Anda di halaman 1dari 9

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

STATUS PENYAKIT THT


Nomor Rekam Medik
I. IDENTIFIKASI :
1. Nama : Ny. Lasmini (45 tahun)
2. Tanggal Lahir : 13 Oktober 1971
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Asrama grup 1 kopassus, Serang - Banten

II. ANAMNESIS :
Keluhan utama :
Pasien merasa sulit tidur

Keluhan tambahan :
Pasien merasa sering menelan lendir yang turun dari hidung, namun tidak terlalu sering
dirasakan, pasien juga mengaku sering mendengar bunyi sruk.. saat sedang tidur dengan posisi
miring ke satu sisi.

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan sulit tidur sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Kemudian
pasien datang ke poli syaraf lalu dari dokter syaraf merujuk pasien untuk ke poli THT. Pasien juga
mengeluh bahwa sering merasa tertelan lendir yang mengalir ke tenggorokan sejak kurang lebih 1
bulan yang lalu, namun tidak terlalu sering dirasakannya. Pasien mengaku keluhan demam (-)
hidung tersumbat (-), hidung berbau (-), pilek (-), mimisan (-), kehilangan atau penurunan pada
penciuman (-), kemasukan benda asing pada hidung (-), nyeri tenggorokan (-), mulut berbau (-),
nyeri pada wajah (-), keluhan sakit gigi (-). Pasien mengaku baru saja sembuh dari batuk yang
diderita sejak 2 minggu yang lalu. Batuk yang dialami berdahak kental berwarna putih. Pasien
juga pernah mengalami gigi berlubang pada molar 3 kanan dan kiri, namun sudah diekstraksi.
Pasien mengeluh jika sedang tidur dengan posisi berbaring miring maka telinga yang berada di
posisi bawah ketika tertekan menyebabkan berbunyi sruk.., keluhan ini dirasakan sejak 3 tahun
yang lalu namun tidak disertai dengan keluar cairan, kesukan benda asing, maupun rasa nyeri
pada telinga.

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat gigi berlubang (+) molar 3 kanan dan kiri, 5 tahun yang lalu namun sudah di ekstraksi.
Riwayat Asma (-), diabetes mellitus (-), alergi (-), ISPA (-), hipertensi (-).

Riwayat penyakit keluarga :


Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK :

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 81x/ menit
Respirasi : 22x/ menit
Suhu : 36,7 derajat celcius
Fisik :
Kepala : Normocephal
Mata : SI -/- , CA -/-
Leher : Tidak terdapat benjolan
Torak : dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas
THT : (status lokalis)

B. STATUS LOKALIS : Ka Ki

1. TELINGA Daun telinga: N Mikro / Mikrotin/ Fistel preamikules


Liang telinga: lapang / sempit
Fungsi tuba :
Serumen: / debris / bau +/-
Test Valsava : paten/non paten Membran-timpani : utuh/perforasi (central k / s /b.
Marginal,altik, sikatrik:)
Test pelizer : paten/non paten
Sekret : Bau kholeasteatoma-/+/Serons/ Mukus/ Mukopus

Granulasi / polip/ tumor (liang telinga / telinga tengah)


Abses / Fistel retroaurikuler / sikatik
Parase Fasial : ringan / sedang / berat
AUDIOLOGI GARPUTALA AD AS AUDOGRAM/TES SPEECH
R AD AS
W KESAN
S KESEIMBANGAN
TES BICARA Normal/Abnormal

HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS


. Bentuk hidung luar : N / kompresi / saddle oose

. Tanda-tanda fraktur kompresi / dislokasi /bematom

Hidung (Rhinoskopi Anterior):


Hidung dalam:
Vestibulum : N / tanda - tanda radang
Mukosa : N / pucat / hiperemis / livide
Konka media / inferior : N / udem / hipertropi /atropi
Septunasi : deviasi / krista / spina / sinechiae
Sekret : serous/ Mukus/ Mukopurulen/Purulen

SINUS PARANASALIS
Eonoid/frontal/maxilla

Tanda radang : N/ Kemerahan / pembengkakan


Nyeri spontan : -/+/+ (sphenoid/frontal/maxilla)
Nyeri tekan : -/+/+ (sphenoid/frontal/maxilla)
Nyeri alih: -/+

FARING/NASOFARING:
Ka Ka
Faring
Gigi gebgi : N/caries
Gerakan lidah: N/ deviasi
Mukosa : N/kemerahan/merah (hiperemis)
Aircus faring : N / kemerahan / merah/ (hipercuis) ulkus
Pillacoul/post : perlekatan/menebal
Tensil : T1/T2/T3/T4 : Kriptus -/+/+/++; Detitus -/+/+/++
Dinding faring : N/ hiperemis/ menebal/ granuler
Post nasal drip : -/+/++

Nasotaring (Rhinoskopi : posterior)


Mukosa : N/hiperemis
Konka media : N/hipertropi / atropi
Dinding atas nasofaring :N/Licin/Hipertropi/Hiperpiasi/Atropi
Tuba Eustalic : N/terbuka/tertutup/abnormal
Fossa Russenmuller : N/dangkal
Tumor : -/+: .../.../...Cm,ulkus/+

HIPOFARING DAN LARING


Hipofaring
Mukosa : N/ hiperemis/ hipertropi/ masa
Tumor: Ukuran .../.../...cm
LARING : (Laringoskopi Indirek)
Valekula
Fase piriformis
Epiglottis
Parase / Paralise
Pita suara palsu Pita
Sekret
suara asli Gerakan
Tumor
pita suara Subglotik

KEPALA DAN LEHER


KELENJAR LIMFE: Tidak ditemukan
kelainan Melekat/bebas

Lokasi : Subhandibular/Supmental permukaan : rata/berbenjol

Anterior/ Posterrior/ Stemocle trsimus

Supraclavicula

Ukuran : .../.../.../cm
LABORATORIUM
Hb: - Waktu perdarahan: - Radiologi Tgl ..............No............
Lembosit: - Trombosit: -
Waktu pembekuan: - PA

PEMERIKSAAN SARAF
Dalam batas normal

RINGKASAN

RESUME :
Seorang wanita 45 tahun dengan keluhan sulit tidur sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.
Kemudian pasien datang ke poli syaraf lalu dari dokter syaraf merujuk pasien untuk ke poli THT. Pasien
juga mengeluh bahwa sering merasa tertelan lendir yang mengalir ke tenggorokan sejak kurang lebih 1
bulan yang lalu, namun tidak terlalu sering dirasakannya. Riwayat batuk (+) yang 2 minggu yang lalu
dengan dahak kental berwarna putih. Riwayat mengalami gigi berlubang pada molar 3 kanan dan kiri,
namun sudah diekstraksi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukoasa konka nasalis media dan konka
nasalis inferior livide serta edema selain itu ditemukan post nasal drip (+).

DIAGNOSA KERJA:
Suspek sinuisitis ethmoidalis posterior

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.


Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Selama eksaserbasi akut, gejala mirip dengan
sinusitis akut, selain itu gejala berupa suatu perasaan penuh pada wajah dan hidung, dan hipersekresi yang
seringkali mukopurulen. Kadang-kadang hanya satu atau dua dari gejala-gejala dibawah ini yaitu : sakit
kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik
muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), bronkiektasi, dan yang penting
adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati.
Hidung biasanya sedikit tersumbat, dan tentunya ada gejala-gejala faktor predisposisi, seperti rinitis
alergika yang menetap, dan keluhan-keluhannya yang menonjol. Pasien dengan sinusitis kronik dengan polip
nasi lebih sering mengalami hiposmia dan lebih sedikit mengeluhkan nyeri atau rasa tertekan daripada yang
tidak memiliki polip nasi. Bakteri yang memegang peranan penting dalam patogenesis rinosinusitis kronik
masih kontroversial. Organisme yang umum terisolasi pada sinusitis kronik termasuk Staphylococcus aureus,
bakteri anaerob dan gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa.

Sinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selulitis
orbita. Dari anamnesis didapatkan nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-
kadang nyeri di bola mata atau di belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis, post
nasal drip dan sumbatan hidung. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada pangkal hidung.

DIAGNOSA BANDING:

Sinusitis sphenoidalis
Rhinosinusitis

ANJURAN (RENCANA KERJA):


Pemeriksaan radiologik, foto polos dengan posisi:
Waters (sinus maksila, frontalis dan ethmoidalis)
Postero-anterior (sinus frontalis )
Lateral (sinus frontal, Sphenoid, ethmoidalis)
Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada
sinus yang sakit

CT-Scan sinus paranasalis potongan coronal


CT-Scan sinus paranasalis potongan coronal paling baik untuk memberikan visualisasi yang baik
tentang anatomi rongga hidung, komplek osteomeatal, rongga-rongga sinus dan struktur-struktur yang
mengelilinginya seperti orbita, lamina kribiformis, dan kanalis optikus. Obstruksi anatomi pada
komplek osteomeatal dan kelainan-kelainan gigi akan terlihat jelas.

Pemeriksaan mikrobiologik
Sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin dapat ditemukan
bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti
pneumococcus, streptococcus, staphylococcus dan haemophylus influensa. Selain itu mungkin juga
ditemukan virus atau jamur.

RENCANA PENGOBATAN:
Medikamentosa:
Levofloxacin 1x500mg/hari (antibiotik golongan fluorokuinolon yang mempunyai spektrum luas, aktif
terhadap bakteri gram negatif maupun gram positif.)
Klindamisin 1x300 mg/hari
Pseudoefedrin HCL 1x30mg/hari (sebagai dekongestan bersifat vasokontriktor local, bekerja melegakan
pernafasan dengan mengurangi oedema mukosa)

Antibiotik merupakan kunci dalam penatalaksanaan sinusitis supuratif akut. Amoksisilin


merupakan pilihan tepat untuk kuman gram positif dan negatif. Vankomisin untuk kuman S.
pneumoniae yang resisten terhadap amoksisilin. Pilihan terapi lini pertama yang lain adalah kombinasi
eritromicin dan dulfonamide atau cephalexin dan sulfonamide.
Terapi antibiotik harus diteruskan minimum 1 minggu setelah gejala terkontrol. Lama terapi rata-
rata 10 hari. Karena banyaknya distribusi ke sinus-sinus yang terlibat, perlu mempertahankan kadar
antibiotika yang adekuat bila tidak, mungkin terjadi sinusitis supuratif kronik.
Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki drainase dan pembersihan
secret dari sinus. Untuk sinusitis maxillaris dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedangkan untuk
sinusitis ethmoidalis frontalis dan sinusitis sphenoidalis dilakukan tindakan pencucian Proetz. Irigasi
dan pencucian dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 atau 6 kali tidak ada perbaikan dan
klinis masih tetap banyak secret purulen, maka perlu dilakukan bedah radikal.
Antibiotik parenteral diberikan pada sinusitis yang telah mengalami komplikasi seperti komplikasi
orbita dan komplikasi intrakranial, karena dapat menembus sawar darah otak. Ceftriakson merupakan
pilihan yang baik karena selain dapat membasmi semua bakteri terkait penyebab sinusitis,
kemampuan menembus sawar darah otaknya juga baik.
Pada sinusitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob dapat digunakan metronidazole atau
klindamisin. Klindamisin dapat menembus cairan serebrospinal. Antihistamin hanya diberikan pada
sinusitis dengan predisposisi alergi. Analgetik dapat diberikan. Kompres hangat dapat juga dilakukan
untuk mengurangi nyeri.
Untuk pasien yang menderita alergi, pengobatan alergi yang dijalani bermanfaat. Pengontrolan
lingkungan, steroid topical, dan imunoterapi dapat mencegah eksesarbasi rhinitis sehingga mencegah
perkembangannya menjadi sinusitis.

PROGNOSA:
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Sanam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Sinusitis akut memiliki prognosis yang sangat baik, dengan perkiraan 70% penderita sembuh tanpa
pengobatan. Sedangkan sinusitis kronik memiliki prognosis yang bervariasi. Jika penyebabnya adalah
kelainan anatomi dan telah diterapi dengan bedah, maka prognosisnya baik.lebih dari 90% pasien
membaik dengan intervensi bedah, namun pasien ini kadang mengalami kekambuhan.

KOMPLIKASI:
a. Komplikasi orbita
Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Karna berdekatan
dengan mata. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus
frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita.
Terdapat lima tahapan :
1. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis
didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang
memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini.
2. Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus
belum terbentuk.
3. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan
proptosis dan kemosis.
4. Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai
dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot
ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga
proptosis yang makin bertambah.
5. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam
sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.
Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :
a) Oftalmoplegia.
b) Kemosis konjungtiva.
c) Gangguan penglihatan yang berat.
d) Kelemahan pasien.
e) Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II,
III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.

b. Mukokel
Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling
sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak
berbahaya.
Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi
tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi
atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sphenoidalis, kista dapat
menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya.
Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut
dan lebih berat.
Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang
terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus.

c. Komplikasi Intrakranial
1) Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari
sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang
berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat
sistem sel udara ethmoidalis.
2) Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali mengikuti
sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan
sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.
3) Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak.
Gejala yang timbul sama dengan abses dura.
4) Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi
perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak. Terapi komplikasi intra kranial ini adalah
antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan
pencegahan penyebaran infeksi.

d. Osteomielitis dan abses subperiosteal


Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus
frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan
menggigil.

e. Kelainana Paru
Seperti bronchitis kronik dan bronkhiektasis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan
kelainan paru ini disebut sinobronchitis. Selain itu juga dapatmenyebabkan kambuhnya asma bronkial
yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan.

Nama CO Ass : Elva Oktiana Rahmi

Universitas : YARSI

No. MHS : 1102012075

Dokter Pembimbing: dr. Rakhmat H, Sp. THT-KL, M.kes.

Nilai:

TTDPembimbing:

Anda mungkin juga menyukai