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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 34. No. 2 Abril-Junio 2011
pp 91-102

Anestesia para ciruga de hombro


Dr. Gabriel E Meja-Terrazas,* Dra. Guadalupe Zaragoza-Lemus**

* Anestesilogo-Alglogo encargado del Servicio RESUMEN


de Clnica del Dolor.
** Anestesiloga-Algloga Jefe de Divisin de Con los avances en los anestsicos locales y en las tcnicas de anestsica
Anestesiologa. regional como son la neuroestimulacin y ms recientemente la utilizacin
Instituto Nacional de Rehabilitacin del ultrasonido para localizar nervios perifricos, todo esto en su conjunto ha
permitido proporcionar a los pacientes una anestesia segura y confortable, sin
dejar de lado la analgesia postoperatoria. Existen diferentes estudios donde
Solicitud de sobretiros:
podemos considerar a la anestesia regional como de primera opcin para
Dr. Gabriel E Meja-Terrazas
Instituto Nacional de Rehabilitacin. Av. Mxico- este tipo de ciruga, y no hay que olvidar que contamos con una variedad
Xochimilco 289, de procedimientos regionales para producir una adecuada analgesia, tanto
Col. Arenal de Guadalupe, 011400, Delegacin quirrgica como postoperatoria, aunque no estn exentas de riesgos, ni
Tlalpan, Mxico DF, Telfono 59991000 Ext. 11226 complicaciones de las cuales debemos estar pendientes. Adems, durante
y 11219 Fax 5271 6138, la ciruga de hombro es necesario que el paciente se encuentre cmodo y
E-mail: gisibyg@yahoo.com.mx confortable. El objetivo de este trabajo es tener una idea ms clara sobre la
tcnica a utilizar en nuestros pacientes al ser sometidos a ciruga de hombro.

Recibido para publicacin: 05-03-09. Palabras clave: Ciruga de hombro, artroscopa de hombro, anestesia regional,
Aceptado para publicacin: 01-10-10. bloqueo interescalnico, bloqueo paraescalnico, bloqueo epidural cervical,
bloqueo paravertebral cervical.
Este artculo puede ser consultado en versin
completa en
http://www.medigraphic.com/rma SUMMARY

With the advances in the anesthetic premises and the techniques of regional
anesthetic as they are neuroestimulation and but recently the use of the ultra-
sound to locate peripheral nerves, all this as a whole has allowed to provide
to the patients a safe and comfortable anesthesia, without leaving of side the
post-operative analgesia. It exist different studies where we can consider to
the regional anesthesia like of first option for this type of surgery, and is not
necessary to forget that we counted on a variety of regional procedures to
produce a suitable analgesia, surgical as much post-operative. Although they
are not free of risks, no complications of which we must be pending. In addition
during the shoulder surgery it is necessary that the patient is convenient and
comfortable. All this is the objective of this work having an idea but clear on
the technique to use in our patients the being submissive shoulder surgery.

Key words: Shoulder surgery, shoulder arthroscopy, regional anesthesia

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blockade interscalenic, paraescalenic blockade, cervical epidural blockade,
cervical paravertebral block.

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INTRODUCCIN ms de pacientes con algn grado de obesidad, sin olvidar los


pacientes anticoagulados. En esta poblacin, la ciruga debe
La anestesia ha tenido grandes cambios en los ltimos aos posponerse hasta tener una evaluacin mdica completa que
con el mejoramiento de los equipos de monitorizacin de sig- comprenda la valoracin por medicina interna, en su caso
nos vitales, as como mejoras en los anestsicos locales y en cardiologa, neumologa, etc, as como una batera de estudios
las tcnicas de anestsica regional como son la neuroestimu- que comprenda los laboratorios de rutina, electrocardiograma,
lacin y ms recientemente la utilizacin del ultrasonido para radiografa de trax, en pacientes seleccionados pruebas de
localizar nervios perifricos; en su conjunto han permitido funcin respiratoria, heptica o renal(2). En cuanto a la tcnica
proporcionar a los pacientes una anestesia segura y confor- anestsica se debe informar al paciente en cuanto a todo lo
table, sin dejar de lado la analgesia postoperatoria que sigue que se le va a realizar, se le debe explicar claramente lo que
siendo responsabilidad del anestesilogo. En este contexto, va a sentir antes, durante y despus de la anestesia, como por
la ciruga de hombro se convierte en un campo obligado de ejemplo al utilizar un localizador de nervios perifricos ex-
dominio del anestesilogo debido a la mayor frecuencia en plicarle que va a presentar movimientos de la extremidad que
su realizacin, tanto cirugas abiertas como artroscpicas. La van a durar unos momentos y que generalmente no molestan,
ciruga de hombro presenta un nmero de peculiaridades que si utilizamos ultrasonido para localizar el plexo braquial que
en determinados pacientes la pueden convertir en un reto, por probablemente va a sentir una pequea opresin sobre el
lo que todo anestesilogo debe contar con el dominio de las rea en que est colocado el transductor. Debemos recordar
tcnicas, tanto de anestesia regional que ms se utilizan, como que el anestesilogo trabaja con personas cuyas emociones
de las posibles complicaciones dadas por la ciruga misma, facilitan u obstaculizan la eficacia de su prctica, el temor o
la posicin del paciente y las inherentes a la propia anestesia, la angustia son, sin duda, aun cuando no se pueden explicar,
adems de contar con todo el arsenal necesario para poder un inconveniente para el mdico y el paciente(3). El miedo
manejar el dolor postoperatorio durante las primeras 24-48 y la ansiedad son sensaciones inherentes al ser humano, las
horas con lo que el paciente puede iniciar una rehabilitacin que se expresan en general cuando el paciente es sometido a
precoz. Anteriormente se consideraba a la anestesia general ciruga(4); en este contexto, el anestesilogo debe establecer
como la tcnica anestsica de eleccin en este tipo de ciruga; durante la visita preanestsica una relacin estrecha con su
los avances en los anestsicos locales y tcnicas de localiza- paciente; un estudio demostr que si durante esta visita se
cin del plexo braquial han permitido que la anestesia regional le explica al paciente la naturaleza del procedimiento y sus
la desplace en este tipo de ciruga. efectos el 91% de los pacientes argumentan confianza en el
anestesilogo, adems de disminuir la ansiedad y miedo(5).
EVALUACIN PREOPERATORIA
ANATOMA NEUROLGICA DE LA REGIN DEL
Como siempre, antes de cada intervencin quirrgica se debe HOMBRO
contar con una evaluacin preanestsica, en primer lugar para
conocer al paciente, con lo que se inicia la relacin mdico- La articulacin del hombro est inervada por la divisin
paciente, y en segundo lugar para conocer la condicin m- primaria anterior de los nervios cervicales C5, C6 y C7. La
dica del paciente. La poblacin de pacientes que se somete a piel tiene inervacin por C3 y C4; stos pertenecen al plexo
ciruga de hombro se divide en dos grandes grupos etarios. cervical superficial, sus ramas son los nervios supraclavicu-
El primero son pacientes jvenes generalmente deportistas o lares y supraacromiales que son puramente sensitivos. La
con cierto grado de actividad fsica constante que se some- inervacin cutnea de la parte anteroinferior o ventral y de la
ten a ciruga artroscpica o traumatolgica; estos pacientes zona posterior del hombro estn dadas por T2 y T3. La regin
no presentan patologas agregadas en la mayor parte de las del hombro recibe inervacin de los dos plexos adyacentes
veces, por lo que se consideran sanos, estado fsico I, segn el braquial y el cervical superficial. La articulacin acro-
la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists mioclavicular est inervada por los nervios supraclavicular
(ASA), para los cuales el laboratorio de rutina comprendido lateral y externo (C3, C4) que proceden del plexo cervical

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en una biometra hemtica completa, qumica sangunea de
tres elementos y pruebas de coagulacin son suficientes para
superficial. La parte anterior de la articulacin glenohumeral,
los msculos supraespinoso e infraespinoso estn inervados
darnos un perfil adecuado del paciente(1). El segundo grupo de por el nervio supraescapular (C5, C7), el msculo deltoides,
pacientes se someten a ciruga abierta de hombro por patologa la cpsula articular y la articulacin glenohumeral posterior
degenerativa, los cuales generalmente son personas mayores por el nervio circunflejo (C5, C6)(6). El msculo trapecio est
que presentan alguna patologa crnica-degenerativa como inervado por el nervio espinal accesorio (nervio craneal XI),
es la diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial sistmica, el msculo romboides est inervado por el nervio especular
alguna insuficiencia ya sea cardaca, renal, respiratoria, ade- dorsal que deriva directamente de C5, el msculo serrato

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anterior est inervado por el nervio torcico largo (rama de American Society of Anesthesiologist public las Guas
C5, C6 y C7). El rea deltopectoral est inervada tanto por para Monitoreo Intraoperatorio, las cuales se actualizaron
el nervio axilar (deltoides) y por el nervio pectoral medial y en 1996, Estndar 1. Personal calificado en anestesiologa
lateral (pectoral) esta rea es importante ya que el abordaje debe estar presente cuando se administra anestesia general,
para la artroplasta total de hombro se realiza en esta zona(7). regional o sedacin. Estndar 2. Oxigenacin, ventilacin,
circulacin y temperatura deben ser continuamente eva-
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA luados(16).

En diferentes estudios se ha demostrado que la anestesia regio- POSICIN


nal ofrece ventajas sobre la anestesia general en este tipo de ci-
ruga como son: Mejor costo-efectividad al compararlo contra La ciruga de hombro puede ser realizada en dos posiciones;
anestesia general(8), elimina la necesidad de manipulacin de decbito lateral o en posicin sentado, mejor conocida como
la va area, menores cuidados de enfermera postoperatorios, silla de playa. La posicin elegida est dada por la escuela
menor tiempo de recuperacin postanestsica, los pacientes quirrgica y las preferencias del cirujano. La meta es facilitar
estn ms confortables, la relajacin muscular intraoperatoria el abordaje tcnico del cirujano mientras se equilibra el riesgo
es adecuada o equiparable, se realiza monitoreo del estado para el paciente. La postura correcta requiere que el paciente
de conciencia, se mantiene la saturacin cerebral de oxgeno, est seguro, se mantenga el monitoreo y los catteres venosos
lo que se traduce en una adecuada perfusin cerebral durante mantengan un flujo libre y accesible, la ventilacin y la cir-
el uso de la posicin de silla de playa, a comparacin del culacin no tengan interrupciones, se mantenga la seguridad
descenso de sta cuando se utiliza anestesia general;(9) menor y comodidad general del paciente durante el tiempo que dure
impacto sistmico en pacientes con comorbilidades, menor el procedimiento(17).
tiempo de recuperacin, menor frecuencia de nuseas, v- Silla de Playa: Esta posicin presenta ventajas compara-
mito y retencin urinaria postoperatoria(10), menor sangrado da con la posicin en decbito lateral, es de mayor facilidad
transoperatorio en ciruga abierta por ejemplo: artroplastas, sobre todo en pacientes obesos o corpulentos, hay menos
acromioplastas, luxaciones acromioclaviculares(11), disminu- probabilidad de lesiones al plexo braquial por estiramiento
cin significativa del tiempo no quirrgico tanto en ciruga o compresin del lado inferior, se obtiene una excelente
artroscpica como ciruga abierta, 44 minutos con anestesia visin intraarticular, la disminucin de la presin venosa
regional contra 88 minutos con anestesia general(12). Mejor disminuye el sangrado intraarticular, en algunos casos se
control del dolor postoperatorio que va a estar influenciado puede convertir a un procedimiento abierto (17). El paciente
por el anestsico local utilizado(13). se coloca sentado con un mnimo de 60 grados de flexin,
La anestesia general se puede asociar en aquellos pacientes las extremidades inferiores se colocan flexionadas sobre un
en que se espera que la duracin del procedimiento quirr- tope que le permite apoyarlas con la finalidad de disminuir
gico sea mayor a 3 horas, en artroscopa donde se colocan la estasis venosa, se coloca un tope o descanso lumbar a la
en posicin de decbito lateral al paciente, en ciruga abierta altura de la cadera en el lado operatorio para que funcione
ampliada o por falla del bloqueo(14). como sostn ya que le da seguridad al paciente y evita que
se caiga, todas las articulaciones deben estar ligeramente
MONITOREO flexionadas y bien acojinadas, el hombro a operar debe
sobresalir para permitir movimientos libres en los cuatro
Actualmente, las autoridades que administran servicio cuadrantes, la cabeza debe descansar sobre una almohada
de salud evalan la calidad de los servicios otorgados de que no debe sobrepasar la nuca del lado a operar, no debe
diferentes formas; una de stas es a travs de los registros rotarse ni flexionarse hacia ningn lado para lo cual se
anestsicos, por lo que el procedimiento anestsico desde el coloca una careta de hule espuma que se ajusta para no
punto de vista tecnolgico se convierte en un indicador de permitir movimientos de la cabeza, en caso de no contar
calidad en los cuidados otorgados. La anestesia regional en con este dispositivo se puede colocar un collar Filadelfia(18)
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donde utilizamos diferentes agentes anestsicos, adems de
adyuvantes, opioides, agonista de receptores alfa adrenr-
(Figura 1). Las desventajas de esta posicin son: En caso
de requerir anestesia general o una intubacin urgente se
gicos as como sus antagonistas, genera la necesidad de una requiere acostar al paciente, si el paciente est bajo anes-
apropiada monitorizacin de las constantes vitales, para lo tesia general se requiere ayuda para colocar al paciente,
cual se requieren equipos automticos(15). Por esta razn, se debe tener precaucin con los movimientos del tubo
las recomendaciones para generar estndares de monitoreo endotraqueal ya que puede introducirse produciendo una
durante la anestesia regional como para la general han sido intubacin del bronquio derecho o en su caso extubarse(1).
emitidos por muchos pases y organizaciones. En 1986, la Existen 4 reportes sobre la presentacin de embolismo a-

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de lesionar los nervios musculocutneo y axilar al instalar el


portal anteroinferior(30).

SEDACIN

Si se va a realizar la ciruga de hombro con anestesia regional


es necesario brindarle un adecuado estado de sedacin para
que est confortable y seguro. Para mediar dicha sedacin
est descrita la escala de sedacin de Wilson(31), la cual est
validada para el paciente que recibe anestesia regional, por lo
tanto es la escala adecuada para utilizar con estos pacientes.
Lograr el grado de sedacin adecuados depende de dos par-
metros que son por un lado el tipo de ciruga (dolorosa, abierta,
tardada o cerradas poco cruentas y de corta duracin) y por el
otro lado el tipo de paciente (biotipo, condiciones comrbidas
Figura 1. Fijacin requerida para la posicin en silla de playa. agregadas, personalidad y el grado de ansiedad). Debemos
tener precaucin ya que el profundizar el grado de sedacin
puede implicar aumentar el riesgo de obstruccin de la va
reo(19-22) en esta posicin durante artroplasta o artroscopa area con la consiguiente desaturacin de oxgeno y retencin
de hombro, en dichos reportes la insuflacin de la articu- de CO2, por ello siempre debe monitorearse el CO espirado
lacin se realizaba con CO2 o con aire, situacin que era as como la frecuencia ventilatoria y evitar una obstruccin
comn en la dcada de los noventa; con la insuflacin de inadvertida de la va area. Adems, es importante recordar
solucin salina que se utiliza actualmente esta complicacin que la va area debe permanecer al alcance lo que es ms
no se ha reportado nuevamente. La rotacin extrema de la factible cuando se coloca en posicin de silla de playa y la
cabeza est asociada a lesin de nervios superficiales y del conversin a anestesia general es ms factible, situacin que
nervio hipogloso(23,24). Adems, est reportada la hipoten- no sucede en la posicin de decbito lateral. Se pueden utilizar
sin profunda y bradicardia hasta en el 20% de pacientes, frmacos como las benzodiacepinas, los opioides intravenosos
lo(25) que puede producir prdida transitoria de la visin, (Cuadro I), siempre y cuando los frmacos que utilicemos no
oftalmopleja(26) o complicacin catastrfica como la is- aumenten las resistencias vasculares perifricas ya que esto
quemia cerebral y medular e incluso la muerte(27). aumenta la presin venosa intracapsular y el sangrado intrao-
Posicin lateral: En esta posicin generalmente se realizan peratorio que puede no comprometer la hemodinmica pero s
las artroscopas, ya que con la traccin se aumenta el espacio la visibilidad quirrgica(32-34). En centros donde se cuenta con
articular y el espacio subacromial; se debe colocar al paciente ndice biespectral (BIS) para monitorear el nivel de sedacin
con la rodilla inferior flexionada aproximadamente 90 grados se debe tener precaucin cuando se realiza ciruga endosc-
sobre el tronco para dar estabilidad, se debe acojinar la zona pica de hombro debido a que el corte oscilatorio endoscpico
del nervio peroneal para evitar su compresin, la extremidad puede falsear los resultados debido a interferencia elctrica.
superior se extiende sobre una almohada que quede entre Ya que las oscilaciones tienen una velocidad de alrededor de
ambas piernas, la cabeza se sostiene con almohadas para 1,500 revoluciones por minuto y esto produce vibracin la
mantener la alineacin entre sta y la columna cervical y cual interfiere con el monitor del BIS(35).
torcica, se coloca un cojn pequeo bajo el trax para evitar
la compresin del hombro y otro bajo la axila para evitar TCNICAS ANESTSICAS
compresiones a este nivel y con ello se comprometa el flujo
sanguneo del brazo(17). Como es una posicin muy incomoda Bloqueo interescalnico: La tasa de xitos va de 75 a 94%, lo
para el paciente, generalmente se utiliza la anestesia general, que lo convierte en una tcnica ideal y segura(36). Las tcnicas

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donde debemos tener cuidado con el tubo orotraqueal, la
cara y los ojos del paciente; adems de vigilar la traccin
modernas del bloqueo interescalnico se basan en los conceptos
del Dr. Winnie de 1970(37), aunque recientemente se utiliza el
que se realiza al brazo que se est operando, sta nunca debe abordaje longitudinal, tambin llamado abordaje lateral guiado
sobrepasar el lmite del 10% del peso corporal(17), debido a por ultrasonido(38). La imagen de ultrasonido puede mostrar
que existe la posibilidad de lesin al plexo braquial por dis- troncos y races nerviosas en el surco interescalnico y definir
tensin e isquemia, la cual se ha reportado de un 10 a 30% de el sitio de insercin de la aguja sin marcas sobre la superficie
pacientes, as como tambin la lesin de los tejidos blandos de o palpacin manual del surco interescalnico. Se utiliza un
la mano y de los nervios digitales(28,29). Adems existe riesgo transductor de alta frecuencia (> 7 MHz) (Figura 2). Con esto

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Cuadro I. Dosis recomendadas de frmacos analgsicos y sedantes de uso parenteral comn para la sedacin durante la
ciruga de hombro bajo anestesia regional(32-34).

Frmaco Dosis de carga Infusin de mantenimiento


Ansiolticos-sedantes
Diazepam 5-10 mg N/A
Midazolam 2.5-7.5/1-2 mg con propofol 1-2 mg/kg/min
Etomidate 5-15 mg 5-10 mg/kg/min
Propofol 25-100 mg 25-75 mg/kg/min
Tiopental 50-150 mg N/A
Sedantes-analgsicos
Ketamina 10-20 mg 5-15 mg/kg/min
Dexmetomidina 25-75 mg 0.01-0.02 mg/kg/min
Analgsicos
Fentanyl 25-50 mg 0.5-1 mg/kg/min
Remifentanyl 12.5-25 mg 0.02-0.1 mg/kg/h

Figura 2. Escaneo del cuello con transductor lineal de alta Figura 3. Imagen ultrasonogrfica del plexo braquial en
frecuencia previo al bloqueo interescaleno. abordaje interescaleno.
ECM msculo esternocleidomatoideo, EA msculo escaleno
anterior, EM msculo escaleno medio. Plexo braquial circu-
se mejora la calidad del mismo, disminuye el tiempo de la- lado.
tencia a 7 minutos, el tiempo de realizacin a 13 minutos y el
volumen del anestsico local a 10 mL(39). Se palpa y marca el bloquear. Cuando se realiza la tcnica de ultrasonido hay que
borde posterior del esternocleidomastoideo, la vena yugular identificar la anatoma sonogrfica basta para depositar en el
externa y la clavcula. Moviendo el transductor aproximada- eje corto del transductor y verificar la difusin del anestsico
mente 1 cm posterior se estar en contacto con las races de de forma homognea en todos los troncos hipoecoicos de este
C5 o C6 del plexo braquial y se provocar respuesta motora abordaje(40) (Figura 3). El bloqueo interescalnico tpicamente
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del trceps o bceps. Moviendo el transductor a 1 cm ms,
posteriormente se estimular el nervio escapular dorsal, el
bloquea los neurotomas de los nervios axilar, radial, mediano
y musculocutneo. Se debe tener en cuenta que este abordaje
cual inerva el msculo romboides. La imagen sonogrfica no anestesia la parte posterior escapular, por lo que en oca-
del plexo braquial entre los msculos esclenos medio y siones es necesario realizar bloqueo de este nervio o realizar
anterior es fcilmente reconocible. La transicin anatmica infiltraciones locales para la entrada del puerto posterior
entre estos msculos puede ser claramente visualizada. El artroscpico. De igual manera, en la cara anterior de la piel
paciente se coloca en posicin supina con la cabeza sobre la el dermatoma C4 para reparaciones de fractura clavicular es
mesa suavemente girada a 45 sobre el lado que no se va a necesario infiltrar el trayecto del nervio clavicular superficial

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con un habn generoso de anestsico local. Consideraciones Bloqueo supraclavicular: Esta tcnica anestsica se ha
especiales: Es importante recordar que el dolor, la parestesia utilizado durante mucho tiempo para la ciruga de hmero
y la disestesia distal al codo casi nunca son sntomas de pa- principalmente pero no tiene una utilidad en este tipo de ciru-
tologa del hombro. Estos sntomas frecuentemente indican ga debido a que no alcanza a bloquear la totalidad del hombro
plexitis braquial, por lo que los cuidados especiales deben y quedan reas que requieren refuerzos para poder llevar a
ser tomados en pacientes que presenten dolor de hombro y cabo la ciruga(45-47), aunque se ha reportado como una buena
dolor distal al codo y quiz debiera ser juicioso valorar los opcin para el manejo del dolor postoperatorio(48) cuando se
bloqueos nerviosos en estos pacientes(40). Una excepcin a compara contra el bloqueo del nervio supraescapular ya que
la tcnica del bloqueo interescalnico es la plexitis braquial reduce el consumo de opioides(49).
post-descompresin subacromial, la cual es subdiagnosticada Bloqueo epidural cervical: La anestesia epidural cervical
y muchas veces se prefiere manejarla con anestesia general presenta las ventajas ya mencionadas al compararla con
hasta establecer la patologa exacta despus del diagnstico la anestesia general, pero tambin aporta ventajas sobre el
Este documento
artroscpico. es elaborado
Si el paciente pordolor
sufre mucho Medigraphic
en su habitacin bloqueo del plexo braquial para ciruga de hombro, como
despus de una descompresin subacromial est indicado un son: menor tasa de fallos, dosis total de anestsico menor,
bloqueo interescalnico con 20 mL de bupivacana al 0.2 utilizacin de puncin nica sin necesidad de desencadenar
0.5% o en infusin continua a una velocidad de 5 mL/hora movimientos musculares, ms fcil colocacin de un catter
utilizando dosis bajas de ropivacana al 0.2% con analgesia para analgesia postoperatoria; sus principales desventajas, y
anestesia controlada por el paciente con bolos de 10 mL y un que han hecho que no se utilice extensamente, son: riesgo de
tiempo de cierre de 1 hora; esta tcnica puede ser ideal para hipotensin arterial, bradicardia debido al bloqueo simp-
esta aplicacin. La administracin de anestsico local puede tico crvico-torcico y depresin respiratoria. Los cambios
ser reducida despus de 1 2 das de infusin continua, cuando hemodinmicos se presentan debido al bloqueo simptico
la necesidad de la funcin motora incrementa y la necesidad de las fibras cardioaceleradoras (T1 a T5) en conjunto con
de analgesia disminuye. La disminucin progresiva de la tasa una vasodilatacin perifrica. La disminucin en la presin
de infusin y la concentracin del anestsico local disminuye arterial, tanto sistlica como diastlica, es del 10 al 15%. El
el riesgo de toxicidad(37,38,40). gasto cardaco se afecta por la disminucin del retorno ve-
Bloqueo paraescalnico: Descrito en 1979 por Vongvises noso, por el descenso del inotropismo cardaco consecuencia
y Panijayanond,(41) modificada por Monzo en 2004(42): Se directa del anestsico local absorbido y por el menor nivel
coloca al paciente de decbito supino con la cabeza girada de catecolaminas circulantes que es mayor mientras ms
completamente al lado contrario del bloqueo, se identifica extenso sea el bloqueo(50). Tambin se produce un sndrome
el borde posterior de msculo esternocleidomastoideo, los pulmonar restrictivo con descenso de los volmenes y flujos
msculos escaleno anterior y medio as como el surco entre pulmonares aunque no se altera o es mnima afectacin del
ellos. El sitio de puncin se localiza a 3 cm por encima de volumen de reserva espiratoria y de la capacidad residual
la clavcula entre 0.5 a 1 cm por fuera del borde externo funcional, esto es debido al bloqueo motor, a la afectacin del
del msculo esternocleidomastoideo, casi siempre medial diafragma y a la denervacin simptica pulmonar, sin conse-
a la vena yugular externa. La efectividad del bloqueo como cuencias en el paciente sano pero que pueden desencadenar
tcnica anestsica nica en ciruga abierta de hombro en descompensacin en un paciente con patologa pulmonar(51).
posicin sentada fue de bloqueo positivo en 89.82%; de s- Se sugiere utilizar ropivacana al 7.5% ya que este anestsi-
tos, el 76.10% fue excelente, el 11.45% bueno e insuficiente co local produce un bloqueo diferencial sensitivo-motor, se
en el 12.36%, por lo que se concluy que es una tcnica aplica una primera dosis de 15 mg seguidas de 2 dosis de 15
sencilla, eficaz y segura(42,43). Su efectividad en ciruga ar- y 22 mg con un intervalo de 5 min, para valorar el nivel de
troscpica de hombro (acromioplastas, inestabilidad, lisis bloqueo y evitar se difunda ms all del rea quirrgica; cabe
de calcificaciones, sutura de manguito rotador, reseccin sealar que se debe premedicar con atropina y midazolam
de la porcin distal de la clavcula) es la siguiente: bloqueo o alguna otra benzodiacepina antes del bloqueo. Con esta
completo con puncin nica en el 87% de los casos, en el tcnica se obtiene una analgesia quirrgica adecuada y se

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13% se requiri una segunda puncin, en ningn paciente
se requiri anestesia general, el tiempo de latencia fue de 2
puede continuar con analgesia postoperatoria utilizando una
mezcla de ropivacana y sulfato de morfina a travs de una
a 10 minutos, la duracin del bloqueo fue de 438 80 mi- bomba elastomrica durante todo el tiempo que se requiera
nutos, el grado de satisfaccin por parte del paciente y del analgesia como es durante la rehabilitacin y est reportado
cirujano fue mayor, todos estaban muy satisfechos con la que el catter puede permanecer hasta por 45 das(52).
tcnica realizada, as mismo todos los pacientes manifestaron Bloqueo paravertebral cervical: Este abordaje bloquea
su preferencia por esta tcnica en el supuesto de tenerse que todas las ramas del plexo braquial, fue descrito por Kappis
realizar otra artroscopa de hombro(44). en 1920, posteriormente se modific por Pippa en 1990 y ms

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recientemente por Boezaart en 2002(53); est indicado para hasta en un 60%; afortunadamente no presenta ninguna
analgesia en ciruga mayor de hombro en pacientes en los que implicacin clnica para el paciente, ste se presenta por
es difcil el abordaje por la va interescalnica. En algunas bloqueo del ganglio estrellado; la parlisis hemidiafragm-
ocasiones se requiere el bloqueo del plexo cervical superficial tica debida a bloqueo frnico ipsilateral, que anteriormente
en pacientes en que se va a utilizar un portal posterior como se haba reportado con una frecuencia del 100%, hoy en da
en la reparacin de Bankart(54). Esta es una tcnica adecuada sabemos que se da en 25% de casos y la paresia en 25%,
para la colocacin de catteres tunelizados para analgesia independientemente del uso de diferentes anestsicos; se
postoperatoria, as como ambulatoria en ciruga de hombro manifiesta con la disminucin de la funcin ventilatoria del
debido a que al ser un abordaje entre los msculos del cuello 20 al 40%, la cual generalmente es bien tolerada, a excepcin
facilita su permanencia a mediano plazo(53). de pacientes con una muy limitada reserva pulmonar(59).
Anestesia general: La anestesia general se puede asociar Otras complicaciones ocasionales son broncoespasmo,
a bloqueos regionales en aquellos pacientes en que se espera inyeccin intrarterial vertebral, bloqueo espinal o epidural,
que la duracin del procedimiento quirrgico sea mayor a 3 toxicidad por anestsicos locales, lesin del plexo braquial,
horas, en artroscopa, donde se coloca en posicin de decbito plexitis braquial idioptica, hay otras reportadas como casos
lateral al paciente, en ciruga abierta ampliada o como tcnica nicos, por ejemplo la lesin del nervio hipogloso debido
anestsica nica en donde fall el bloqueo(12). Siempre se debe a un mal posicionamiento de la cabeza en posicin de silla
colocar el bloqueo regional antes de inducir la anestesia gene- de playa(23); otra que debemos tener presente es la prdida
ral por el riesgo de complicaciones como es anestesia espinal visual transitoria asociada con oftalmopleja externa del
inadvertida con lesin permanente de la mdula espinal(55). mismo lado quirrgico en un paciente sometido a artros-
Se puede inducir con un inductor como el propofol, as como copa de hombro colocado en posicin de silla de playa,
mantener la anestesia con este mismo frmaco o utilizar un manejado con anestesia regional y general combinada; en
agente inhalado como sevofluorano o desfluorano. Siempre se este caso no se encuentra una relacin clara entre todos
debe mantener la normocapnia y manejar PEEP de 5 cm por los factores de esta complicacin, se sugiere que haya pre-
la posicin del paciente. La ventilacin se debe realizar con sentado embolismo graso, o que fuese una complicacin
intubacin orotraqueal debido a que existen reportes sobre el secundaria a hipotensin(60). Otro sndrome es el de Tapia,
uso de anestesia general manejada con mascarilla larngea en el cual involucra parlisis de los nervios craneales X y XII
la cual se presentaron complicaciones con la va area, debidas que se manifiesta como Horner persistente, desviacin de
a que el lquido de irrigacin se extravas fuera de la articu- la lengua a la derecha, parlisis de cuerdas vocales, sta se
lacin del hombro y produjo compresin de la trquea; todos present posterior a una ciruga de Mumford bajo anestesia
estos casos se efectuaron durante artroscopa de hombro; en regional y general combinada, la cual se debi aparentemente
uno se reporta obstruccin de la misma con imposibilidad para a embolismo de la arteria cartida, lo que produjo lesin
ventilar con mascarilla larngea e intubacin orotraqueal, por cerebral(61). Slo existe un estudio en la literatura sobre la
lo que requiere cricotirotoma de urgencia(56); en otro reporte etiologa y evolucin a corto y largo plazo de las complica-
se presenta imposibilidad para mantener la ventilacin con ciones presentadas al utilizar anestesia regional en ciruga
mascarilla larngea as como para la intubacin orotraqueal, de hombro; este estudio report lo siguiente: dentro de las
por lo que se requiri intubacin urgente con mascarilla la- complicaciones agudas se presentaron neurotoxicidad por
rngea fastrac(57); en otro caso se tuvo que realizar intubacin anestsico local, neumotrax y aspiracin hemtica durante
a ciegas despus de no poder seguir ventilando al paciente el bloqueo en 0.2% (n = 520); las complicaciones crni-
con mascarilla larngea(58). Por ltimo, en pacientes donde cas resultantes fueron: sndrome del tnel del carpo 1.5%,
el bloqueo fall se puede utilizar la infusin intravenosa de sndrome de dolor regional complejo (1%), neuropata del
remifentanyl o sufentanyl para mantener una analgesia tran- plexo (0.2%); estas complicaciones a los 6 meses haban
soperatoria adecuada. desaparecido casi en su totalidad y a los 9 meses no haba
ningn paciente con datos adversos(62).
COMPLICACIONES
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
La anestesia regional para ciruga de hombro puede pre-
sentar efectos adversos o complicaciones como pueden ser Manejo de la presin arterial y sangrado transoperatorio:
bloqueo del nervio larngeo recurrente, que se manifiesta Para una adecuada visualizacin durante las cirugas abiertas
como parlisis de la cuerda vocal del lado bloqueado; esto y aun ms en las artroscopas, se debe mantener controlada
se presenta en el 10 al 17% de casos, aunque se relaciona la presin arterial para evitar el sangrado intraarticular; la
con inyeccin del anestsico fuera del espacio interescaleno, presin arterial media entre 60 y 75 mmHg es suficiente
por lo que se presenta bloqueo fallido, sndrome de Horner para una adecuada perfusin sistmica y evita la prdida de

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visibilidad en el rea quirrgica; para lograr este objetivo En vista de la fisiopatologa del evento la atropina no es el
debemos inicialmente disminuir la ansiedad del paciente agente de primera lnea debido a que la hipotensin persiste
debido al procedimiento anestsico y a la colocacin en po- a pesar de que se resuelve la bradicardia, por lo que no se
sicin quirrgica, para lo cual utilizamos una benzodiacepina recomienda como agente nico; la efedrina es el frmaco de
asociada generalmente a un opioide del tipo del fentanyl; una primera eleccin o que acompae a la utilizacin de atropina
vez hecho esto, pasamos a la utilizacin de frmacos del tipo debido a que sta revierte la hipotensin y disminuye la pre-
de los betabloqueadores como el propanolol, esmolol o labe- sin venosa central y las resistencias vasculares sistmicas,
talol; se pueden utilizar bolos o infusin de propofol a dosis adems de que tiene efecto sobre los barorreceptores; si an
bajas; uno de los frmacos que consideramos ms efectivo con esto no se resuelve, se debe iniciar adrenalina y en caso
para lograr este objetivo es la dexmedetomidina en infusin necesario masaje cardaco externo(67).
continua a dosis de 0.5 mg/kg/hora, con lo que se logra una Lquidos de infusin y presin de la bomba: La presin
adecuada sedacin, sin deterioro de la funcin respiratoria de la bomba de infusin debe mantenerse controlada entre
y adems se obtiene un control satisfactorio de las cifras de los 40 mmHg, con lo cual debe ser suficiente para tener una
presin arterial(63,64). visin clara; cuando tenemos una excesiva presin de salida
Reflejo de Benzold-Jarish: ste es un episodio carac- de la bomba el lquido puede comenzar a disecar los tejidos
terizado por una repentina disminucin de la frecuencia e invadir a travs del tejido celular subcutneo zonas que
cardaca y/o disminucin de la presin arterial, asociada con no estn anestesiadas; las zonas se muestran tumefactas y
nuseas y fosfenos, la cual requiere intervencin mdica, su doloridas, la mayor salida de lquido se presenta cuando se
frecuencia en pacientes anestesiados con bloqueo interesca- realizan acromioplastas debido a que el espacio subacromial
leno y colocados en posicin sentada (silla de playa) es del no est encapsulado, adems del lquido que se infiltra a tra-
17%(65). sta es una forma de sncope vasovagal mediada vs de los portales; debido a esto, el grosor del cuello puede
por el reflejo de Benzold-Jarish, que ocurre cuando la vascu- aumentar hasta 5 cm en una artroscopa de rutina. Cuando
latura venosa y el tono simptico aumentado producen una el lquido diseca la regin posterior del cuello, el paciente
disminucin del volumen circulante con hipercontractilidad presenta una cefalea occipital caracterizada por opresin de
miocrdica; el resultado es una repentina activacin del la zona que aumenta con la flexin y extensin del cuello; si
sistema parasimptico, lo cual produce bradicardia e hipo- el lquido diseca hacia la axila o pectoral el dolor se presenta
tensin. Estas reacciones se producen en primer lugar por en estas reas, si se presenta dolor pectoral transoperatorio
el aumento en la capacitancia del territorio venoso, causado se debe hacer diagnstico diferencial con dolor precordial
por la posicin sentada y por efecto beta2 inducido por adre- de causa isqumica(68). En pacientes con marcapasos se debe
nalina; el incremento del inotropismo cardaco es un efecto tener especial cuidado debido a que si el edema involucra las
beta adrenrgico inducido por adrenalina, este incremento reas pectorales donde est insertado el generador puede ha-
sucede de forma endgena por una disminucin del retorno cer que ste se desplace y produzca traccin sobre los cables
venoso y estimulacin barorreceptora carotdea, de forma que suministran energa al marcapaso y por consiguiente su
exgena por la adrenalina administrada con el anestsico mal funcionamiento con consecuencias graves(69). La prc-
local para el bloqueo regional, por la infiltracin articular tica de colocar una mpula de adrenalina en las soluciones
directa o en la solucin de irrigacin. El sncope se produce de irrigacin debe abandonarse debido a que la adrenalina,
por un bajo volumen ventricular y un incremento del tono una vez absorbida por los tejidos, tiene efecto sistmico con
simptico, esto causa estimulacin de los mecanorreceptores mayor presin arterial y taquicardia, con lo que aumenta el
intramiocrdicos (fibras C), seguido de un abrupto flujo de sangrado articular, adems de que aumenta la incidencia de
actividad parasimptica con vasodilatacin e incremento reflejo de Benzold-Jarish. En su caso se pueden utilizar 2 mg
del tono vagal, lo cual resulta en bradicardia, hipotensin y de noradrenalina por cada 3 litros de solucin salina, con esto
sncope(66). Manejo: En primer lugar se debe tener presente se produce un adecuado control del sangrado articular y no
que es una situacin que se puede presentar, como no es una aumenta los riesgos(70).
situacin realmente prevenible ya que se puede presentar

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CUIDADOS ANESTSICOS POSTOPERATORIOS
aun en pacientes con frecuencia cardaca normal o hasta
con taquicardia; no se recomienda la utilizacin profilctica
de atropina, adems de que el estado cardiovascular de una Una vez terminada la ciruga, se inicia el traslado a la Unidad
buena proporcin de pacientes no lo permite, el primer paso de Cuidados Postanestsicos; siempre debe ir acompaado
es la utilizacin de una carga de lquidos durante la reali- del equipo quirrgico; se debe entregar el paciente al mdico
zacin del bloqueo y la colocacin del paciente en posicin responsable del rea o es su defecto a la enfermera encargada;
de silla de playa, hacer una reposicin adecuada de lquidos se deben notificar todos los pormenores del acto anestsico,
y hemoderivados durante la ciruga. si se presentaron incidentes, su ndole y manejo, as como

98 Revista Mexicana de Anestesiologa


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los antecedentes de importancia del paciente, el monitoreo duracin, la cual est dada por la duracin del anestsico local
utilizado durante la ciruga se debe continuar para controlar utilizado, pero en general si se administran anestsicos de
las constantes vitales, mientras mejora el estado de conciencia larga duracin como bupivacana o ropivacana a concentra-
debido a la anestesia general o la sedacin utilizada durante ciones de 0.25-0.5% la analgesia que proveen va de las 10 a 18
el transoperatorio. Durante este perodo se pueden presentar horas. Con una escala visual anloga de 0 a 3 en las primeras
complicaciones, como son sangrado de la herida quirrgica, 2 horas postoperatorias y sin consumo de otro tipo de anal-
hipotensin arterial, hipotermia; esto principalmente en pa- gsicos durante las primeras 24 horas(72). Para subsanar esta
cientes que se operan en quirfano con flujo laminar, nuseas, limitacin se puede colocar un catter a nivel interescalnico
vmito, dolor, obstruccin de la va area. El delirio, situacin para proveer analgesia continua por ms de 24 horas. Para lo
muy importante en pacientes mayores de 50 aos, se puede cual lo ms recomendable es utilizar un catter continuo esti-
presentar hasta en un 10%; esta disfuncin cognitiva posto- mulante, ya que con l se puede corroborar que est colocado
peratoria puede estar causada por el uso de opioides o ben- a nivel del plexo y esto se puede realizar cada da que dura
zodiacepinas utilizadas para la sedacin o anestesia general colocado. Se utiliza infusin continua de ropivacana o bu-
administrada. Una vez resueltas con posibles complicaciones, pivacana al 0.5% las cuales proveen una analgesia adecuada
recuperado el estado de alerta del paciente y sin dolor o mni- durante el tiempo que est instalado el catter, generalmente
mo se puede dar de alta, ya sea a su domicilio o a su habitacin; 48 horas: el dolor medido a travs de una escala visual anloga
aqu hay que hacer nfasis en que aquellos pacientes donde se encontr entre 1 y 3 durante las 48 horas de infusin, con un
utilizamos bloqueos regionales van a tener efecto residual del volumen total de anestsico utilizado de 300 mL, requiriendo
mismo, lo cual va a producir analgesia postoperatoria, pero analgesia sistmica con tramadol hasta los 150 minutos y
generalmente tambin bloqueo motor, por lo que el paciente slo utilizando una dosis de 50 mg. Todos los pacientes que
no va a poder movilizar la extremidad operada, por lo que se utilizaron esta tcnica la consideraron de buena a excelente y
debe explicar esta situacin ampliamente para que proteja el la utilizaran en caso de tener que ser sometidos a una nueva
brazo adecuadamente; como generalmente al paciente se le ciruga de hombro(73). Tambin se ha estudiado esta tcnica de
coloca un inmovilizador de hombro o un cabestrillo esto nos forma ambulatoria utilizando la infusin continua hasta por 72
ayuda en el cuidado; debemos explicar cunto tiempo va tardar horas posteriores a la ciruga con un tiempo en domicilio de
en recuperar la funcin neurolgica normal que va de 12 a 18 48 horas aproximadamente tanto para reparacin de manguito
horas de acuerdo al anestsico empleado, as como la forma rotador(74) como para artroplastas totales de hombro(75). Se
en que se va a ir recuperando (distal a proximal); por ltimo, utiliza una bomba electrnica administrando ropivacana al
si el procedimiento es ambulatorio debemos utilizar la escala 0.2% con una velocidad de infusin de 10 a 12 mL/h, con
de recuperacin anestsica para ciruga ambulatoria, aunque lo que se tiene una adecuada analgesia durante las 72 horas.
no es especfica para anestesia regional de miembro superior y No se presentaron efectos txicos del anestsico infundidos,
nos ayuda para emitir el alta en el momento ms adecuado(71). se mejor la calidad del sueo durante el postoperatorio
comparado con el preoperatorio, no se present disfuncin
DOLOR POSTOPERATORIO cognoscitiva, slo un episodio de nuseas, todos los pacientes
se mostraron satisfechos con la tcnica utilizada, adems de
El dolor postoperatorio de una ciruga de hombro suele ser que los costos de la atencin no se incrementaron con esta
intenso durante las primeras 48 horas; es necesario un trata- tcnica. Como la rehabilitacin se inicia al da siguiente, se
miento adecuado no slo para proveer confort al paciente, sino requiere una analgesia que facilite la movilidad despus de la
tambin para que pueda iniciar de forma adecuada y fcil la artroplasta total de hombro por lo que un catter en el plexo
rehabilitacin. Para el tratamiento del dolor postoperatorio facilita la movilidad medida como elevacin del hombro y
de la ciruga de hombro se han utilizado diferentes tcnicas rotacin externa; esto fue medido por el cirujano, quien evalu
como son: analgesia continua a travs del bloqueo del plexo el rango de movilidad y lo consider adecuado(76), por lo que
braquial, analgsica intravenosa controlada por el paciente, esta tcnica analgsica consideramos en la de eleccin debido
analgesia interescalnica controlada por el paciente, infiltra- a que proporciona una adecuada analgesia transoperatoria,
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cin de la articulacin del hombro con anestsicos y opioides.
Infusin intrabursa de analgsicos, bloqueos de nervios peri-
como postoperatoria y adems facilita la rehabilitacin y se
puede continuar en domicilio.
fricos como el circunflejo, todas con diferente efectividad. En pacientes que por alguna razn no se coloc bloqueo
Por lo que es ms recomendable una analgesia multimodal. interescalnico se usan otras alternativas que produzcan una
Una de las tcnicas ms utilizadas es el bloqueo interes- analgesia adecuada como es el bloqueo del nervio axilar con
calnico que permite una analgesia transoperatoria adecuada ropivacana al 0.75% con 10 mL, el cual se bloquea con la
y adems la prolongacin del mismo produce una analgesia tcnica de Price donde se aborda a travs el aspecto posterior
postoperatoria adecuada, aunque presenta la limitacin de la del cuello humeral, en asociacin con bloqueo del nervio

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supraescapular con la tcnica del Meier a nivel de la fosa es el anestsico local que ms se utiliza intraarticularmente
supraescapular con otros 10 mL de ropivacana al 0.75%, para producir analgesia postoperatoria, pero en condrocitos
estas tcnicas en conjunto producen una analgesia de 25 horas bovinos presenta toxicidad, debido a esto se estudi su efecto
aproximadamente en pacientes postoperados de artroplasta in vitro sobre condrocitos humanos se compar la viabilidad
total de hombro(77). Para el control del dolor despus del de un cultivo de condrocitos humanos a los que se expuso
reparacin del manguito rotador va artroscpica se puede durante 30 minutos a ropivacana, bupivacana y solucin sa-
utilizar la infusin continua en el espacio subacromial con lina, resultando que la bupivacana produce disminucin de la
ropivacana a 2 mg/mL a una velocidad de 5 mL/h, y bolos viabilidad de los condrocitos, no hubo diferencia en la viabili-
de 5 mL con un tiempo de cierre de 30 minutos durante 48 dad entre ropivacana y solucin salina por lo que se concluye
horas producen una analgesia mejor que el placebo pero no que para uso intraarticular la ropivacana es la eleccin por su
superior al bloqueo interescalnico, aunque puede ser una menor condrotoxicidad para producir analgesia intraarticular
alternativa(78). La infiltracin de anestsicos locales como postoperatoria(81). En caso de no utilizar tcnicas regionales
lidocana, bupivacana o ropivacana dentro de la articula- se puede tratar con opioides intravenosos como es la morfina
cin del hombro provee una analgesia moderada durante la cual utilizamos una dosis de 2 mg al trmino de la ciruga
las primeras 24 horas postoperatorias ya que la evaluacin repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta que el dolor llegue a
del dolor a travs de una escala visual anloga fue de 4 ser leve, en ese momento se inicia una infusin continua para
puntos al compararlo con bloqueo interescalnico que fue 24 a 48 horas de 15 a 25 mg por da, siempre asociado a un
de 1, adems de tener mayor consumo de opioides orales antiemtico, otra alternativa prometedora aunque an no est
como rescate aunque s mejor que el placebo(79). La infusin disponible en nuestro pas son los parches iontoforticos de
continua intrabursa de bupivacana produce mayor analgesia fentanyl los cuales al parecer presentan resultados favorables
que el placebo, disminuye los problemas de sueo durante en este tipo de ciruga debido a que presentan efectividad y
las primeras 24-48 horas postoperatorias(80). La bupivacana seguridad similar a la encontrada con morfina intravenosa(82).

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102 Revista Mexicana de Anestesiologa