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Anestesiologa
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CANA DE A
INVESTIGACIN ORIGINAL
Vol. 30. No. 4 Octubre-Diciembre 2007
pp 208-215
SUMMARY
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versus the paresthesia technique for shoulder and proximal humerus surgery.
Methods: A randomized clinical trial with two groups of participants was con-
ducted at the National Center of Rehabilitation; group N stands for the neuro-
stimulation group and group P for the paresthesia group. In both groups we
used the same type, dose and volume of local anesthetic. Quality, success,
latency, duration and complications in shoulder and proximal humerus bone
surgery, were evaluated. Results: Seventy-eight patients participated in the
study (N= 40; P= 38). Both groups were similar in their general characteristics.
The block quality was the same in both groups. The success rate was 90% in
para la prctica de la anestesia regional de plexos y nervios referencias anatmicas de superficie; se identifica el surco
perifricos. Este trabajo permitir demostrar la utilidad de interescalnico por detrs del borde del msculo esterno-
los neuroestimuladores para detectar el plexo braquial por cleidomastoideo a nivel del cartlago cricoides (apfisis
va interescalnica, contra el mtodo tradicional de locali- transversa de C6 o tubrculo de Chassaignac), en intersec-
zacin por parestesias y si la calidad es suficiente para la cin con la vena yugular externa(3). El plexo se encuentra a
realizacin de ciruga de hombro y hmero proximal. menos de 2.5 cm de profundidad; en ambos grupos se prepa-
ra la piel con antisptico, se da latencia y se retira el mismo;
MATERIAL Y MTODOS una vez identificada la zona del bloqueo se infiltra la piel
con lidocana al 1% 0.5 mL. alrededor de la regin, con
El estudio se realiz en los quirfanos del Instituto de Orto- jeringa de insulina de 1 mL y aguja nmero 29G x 13 mm.
pedia del Centro Nacional de Rehabilitacin, del 1 de abril Se da latencia, se procede a realizar la tcnica mencionada.
de 2003 al 29 de febrero de 2004, previa aprobacin del Mediante tablas de nmeros aleatorios (M. G. Kendall y
protocolo por el Comit de Investigacin. B. Babington Smith), y con el programa de Microsoft Ex-
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 aos, cel(12), se integraron los pacientes a cada grupo correspon-
ASA I y II, sexo indistinto, con consentimiento informado diente, N para el grupo de identificacin de plexo mediante
firmado, sometidos a ciruga de hombro y/o proximal de neuroestimulador y P para el grupo con identificacin de
hmero, considerando cirugas de menos de 5 h y que fue- plexo mediante parestesias.
ran candidatos a anestesia regional por bloqueo de plexo Con el grupo N se utiliz el neuroestimulador Stimuplex
braquial va interescalnica, bajo los mismos criterios que Dig RC de B Braun.
normalmente se siguen para la seleccin de los mismos. Se utilizaron agujas para neuroestimulador B Braun, Cali-
Se excluyeron los menores de 18 aos y aquellos pacien- bre 22 x 2 pulgadas (A50) con recubrimiento de tefln, punta
tes con patologa que comprometiera la funcin ventilato- atraumtica, extensin de venoclisis y cable de conexin.
ria; pacientes con coagulopatas, alteraciones del estado de Con la aguja mencionada, conectada al neuroestimula-
conciencia y del estado mental, neuropata manifiesta y/o dor y aterrizada al paciente mediante un electrodo a piel, se
problemas neuromusculares del miembro superior; pacien- identific el sitio de puncin en el surco, se fij el sitio con
tes en tratamiento de quimioterapia con cisplatino, pacien- la mano no dominante y con la extensin de la aguja purga-
tes con malformaciones de cuello y/o topografa de cuello da se realiz la puncin con el neuroestimulador an apaga-
que no permitieran la identificacin de las estructuras ana- do. Una vez traspasada la piel, se encendi el neuroestimu-
tmicas; pacientes que se negaran a participar en el estudio lador a 0.8 mA. Se avanz la aguja en forma caudal, posterior
o que se negaran a recibir anestesia regional para su proce- e interna, perpendicular a todos los planos del sitio de pun-
dimiento. cin y aproximadamente en direccin al codo contralateral,
Se eliminaron del estudio aquellos pacientes a quie- avanzando lentamente no ms de 2.5 cm y evitando la pun-
nes se intent colocar el bloqueo por ms de 15 min o que cin de la vena yugular externa, buscando el plexo con
al momento de la inyeccin del anestsico local presenta- movimientos en abanico en plano anteroposterior hasta en-
ran alguna reaccin secundaria atribuible al mismo y no al contrar contracciones de grupos musculares de hombro, del-
procedimiento, as como aqullos con complicaciones se- toides, pectoral mayor, bceps, antebrazo y mano. Se dismi-
cundarias debidas al procedimiento quirrgico u otros nuy entonces el voltaje a 0.4-0.2 mA, observando si se
frmacos. mantienen las contracciones. Si esto era as, se aplicaba una
A continuacin se describe la tcnica empleada con el dosis de bupivacana al 0.5% a razn de 1.75 mg/kg. En
paciente debidamente identificado, con valoracin preanes- caso contrario, se continuaba la bsqueda de contracciones,
tsica y consentimiento informado firmado, sin medicacin hasta que stas se presentaran con el voltaje mnimo reque-
preanestsica, con catter intravenoso permeable se coloca rido de 0.4-0.2 mA. Se procedi entonces a aplicar la dosis
monitoreo no invasivo de la FC por ECG en DII, pulsoxime- mencionada de anestsico local(13,14).
tra, frecuencia ventilatoria por impedancia, presin arterial Para el grupo P, se realiz la misma tcnica de localiza-
no invasiva, registrando estas variables cada 5 min. Se ano- cin, utilizando una aguja hipodrmica 22 x 3. Se avanz la
tan el peso y talla del paciente. www.medigraphic.com aguja en la forma arriba descrita, avanzando lentamente no
Se corrobora el grado de fuerza del miembro a bloquear ms de 2.5 cm y evitando la puncin de la yugular externa,
en forma basal y su motilidad. hasta encontrar parestesias. La parestesia deba ser persis-
Con el paciente en decbito dorsal, se aplica la tcnica tente, con aguja estable, desencadenada por el toque de la
para bloqueo interescalnico de Winnie modificada: Con la misma, referida al hombro, brazo, codo, antebrazo o mano,
cabeza girada a 45 grados al lado opuesto a la intervencin, momento en el que se aplic la dosis de anestsico local ya
se le pide al paciente que levante la cabeza, lo que marca las descrita(13,14).
Posterior a la aplicacin del anestsico local, en ambos error tipo I del 5% y una potencia estadstica del 80% con
grupos se evalu la fuerza muscular a los 5, 10, 15 y 20 min las tablas de Browers, se deban formar grupos de al menos
con escala de 5 puntos (Cuadro I). 38 pacientes.
La sensibilidad se evalu mediante puncin con aguja Se estudiaron 78 pacientes, 40 para el grupo N y 38 para
27 Ga por dermatomas (C3-C8) a los 5, 10, 15 y 20 min. el grupo P. La distribucin por sexo fue de 68.43% hombres
Se estableci el tiempo de latencia, y de aparicin de y 31.57% mujeres grupo N y 50% hombres y 50% mujeres
efecto mximo anestsico. para el grupo P. Otras caractersticas de la poblacin se resu-
Se anot el uso de frmacos complementarios y la sufi- men en el cuadro III.
ciencia del bloqueo para el procedimiento quirrgico, y la La distribucin por tipo de ciruga se presenta en el
necesidad de infiltracin extra de anestsico local, o cam- cuadro IV.
bio de tcnica a anestesia general, as como la presencia de En cuanto a la fuerza muscular, se obtuvo que en el gru-
efectos secundarios y complicaciones transoperatorias. po N el 60% tuvo disminucin de fuerza hasta grado 0 y
El bloqueo se consider un xito si el paciente toleraba 15% hasta grado 1, en el grupo P el 55.25% tuvo disminu-
la ciruga sin requerir ms de 2 g/kg/h de fentanyl y no cin de fuerza hasta grado 0 y 18.42% hasta grado 1, a los
hubiera necesidad de cambiar de tcnica anestsica o que el
paciente se eliminara del estudio, as como no requerir infil-
Cuadro I. Escala de evaluacin de fuerza motora de
tracin en el sitio quirrgico. Se calific por el anestesilo-
extremidades.
go conforme el cuadro II.
Al salir de quirfano se anot el tiempo de ciruga y la 5 Movimiento normal contra resistencia total
analgesia residual en escala de valoracin de dolor EVA 4 Movimiento contra gravedad y resistencia mnima
de 0-10. 3 Movimiento contra gravedad. No vence resistencia
Se evaluaron las posibles complicaciones postanestsicas 2 Movimiento no vence gravedad
al da siguiente de la ciruga en hospitalizacin y a la semana 1 Contraccin muscular visible sin movimiento
durante la consulta en su Servicio tratante y se cuestion al 0 Parlisis total
paciente sobre su opinin del procedimiento, calificndolo
como: Satisfactorio, tolerable, intolerable o se niega a recibir
anestesia regional para plexo en otra ocasin. Cuadro II. Evaluacin de la suficiencia del bloqueo
El tamao de las muestras se determin mediante las ta- interescalnico en relacin a ciruga.
blas de Browers.
Se utiliza estadstica descriptiva para la presentacin de Excelente Sobrepasa las necesidades de la ciruga
resultados, para el anlisis estadstico se utiliz estadstica Satisfactorio Cubre los requerimientos de la ciruga
no paramtrica (2) y para variables cualitativas se utiliz la Insuficiente* Cubre parcialmente los requerimientos
de la ciruga. Requiere infiltracin o
prueba de t para muestras independientes.
fentanyl > 2 g/kg/h o sedacin profunda
y/o mascarilla larngea
RESULTADOS Fallido* No cubre requerimientos quirrgicos.
Cambio a anestesia general
En base al antecedente de otros estudios que sealan al menos
25% de diferencia de xito entre ambas tcnicas, con un * Bloqueo fallido
Grupo N Grupo P
Evento Promedio Mxima Mnima Promedio Mxima Mnima
Peso (kg)
Talla (m)
68.6
1.62
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95
1.80
50
1.48
68.8
1.64
88
1.80
45
1.40
Tiempo anest. (h) 2:59 4:15 1:30 3:17 4:30 1:40
Tiempo quirrgico (h) 2:14 3:30 1:00 2:40 3:40 1:15
Latencia (min) 0:19 0:30 0:10 0:17 0:30 0:10
Se observan parmetros tomados en ambos grupos, los cuales son: talla, peso, tiempo de anestesia, tiempo de ciruga y latencia del
medicamento.
21
Grupo N Grupo P
Tipo de ciruga (n) (n) 20
Pacientes
Reduccin cerrada de hmero 4 2
proximal (clavo centromedular)
Reparacin de manguito rotador* 12 13 10
Acromiopata de hombro 11 10 7
Estabilizacin Hombro Bankart** 12 6 6
Mumfor*** 0 5 5
5 4
Total 40 38 3
2 2 2
1 1
n = pacientes
* Reparacin msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo 0
menor. 0 1 2 3 4 5
** Insercin tendn bicipital y del labrum glenoideo. Neuroestimulador Parestesia
*** Inestabilidad de la articulacin del hombro. (Tercio distal de
Bloqueo motor
clavcula).
Figura 1. Grado de bloqueo motor segn el tipo de localiza-
cin de plexo braquial va interescalnica.
30 minutos de aplicacin del frmaco (Figura 1). Los der-
matomas alcanzados se presentan en la figura 2.
En el grupo N el sitio de neuroestimulacin ms frecuen- 40
te fue el deltoides con un 52.5%, seguido de pectoral mayor 35
20%, mano 17.5% y bceps 10%.
30
La corriente final mnima de neuroestimulacin fue de
0.29 0.16 mA. 25
Pacientes
En aparente contraste, pero apoyando lo anterior, se ha otros. Sin embargo, no creemos adecuado aplicar este mto-
reportado tambin un porcentaje de pacientes a quienes se do en pacientes previamente sedados o anestesiados, por la
localiza el plexo por parestesia y al aplicar un estmulo elc- posibilidad de complicaciones mayores, como la descrita
trico no hay respuesta hasta en un 30%(4,16). Esto ha sido por Benumof, en su caso reportado(22) con puncin medular
motivo de discusiones. Carlos Bollini en su trabajo explica cervical y hemipleja posterior.
el porqu de estas manifestaciones(18) y cuestionamientos No hubo diferencia significativa entre las complicaciones
en cuanto al origen de las parestesias. William F. Urmey(16) que encontramos en ambos grupos. Cabe mencionar que to-
reporta estos casos y se ha propuesto que el mecanismo de- das fueron controlables, inherentes al procedimiento y no
pende de varios factores; la revisin completa de los mis- dejaron secuelas permanentes(23,24). No omitimos mencionar
mos excede los alcances de este trabajo. que no se present ningn caso de neuropata postbloqueo.
Los pacientes de nuestro estudio refieren que el procedi- La superioridad del mtodo de neuroestimulacin no se
miento es menos molesto cuando se utiliza el mtodo de demuestra en nuestro trabajo ms que en la satisfaccin
neuroestimulacin en comparacin con el de parestesias, del paciente. Llama la atencin que el procedimiento con
debido al dolor y la incomodidad de la aplicacin del anes- parestesias tiene la capacidad de lograr la total aversin
tsico; adems este ltimo mtodo requiere mayor adiestra- del paciente al procedimiento y un alto porcentaje lo cali-
miento para el anestesilogo (Cuadro VI). Concordamos con fica de intolerable. Esto nos debera llevar a pensar: Esta-
Jos De Andres(19), Pelin Karaca(20) y Adimir Hadzic(21), quie- mos tratando a nuestros pacientes con el mejor mtodo
nes reportan que la neuroestimulacin es ms aceptada por anestsico al usar parestesias? El haber usado este mtodo
los pacientes que las parestesias. por aos y que sea efectivo no debera ser la pauta si ya se
Creemos que el anestesilogo debe estar prevenido de cuenta con la posibilidad de disminuir el dolor y molestia
estas posibilidades y considerarlas antes de calificar una producido por las parestesias por medio de la neuroesti-
tcnica como exitosa o no. En otras palabras: El anestesi- mulacin. El uso de tcnicas ms nobles y que hagan sen-
logo puede estar en el sitio correcto de infiltracin de anes- tir mucho menos incomodidad a nuestros pacientes es algo
tsico local sin haber provocado parestesias, lo cual se co- inherente a nuestra especialidad. Nosotros proporciona-
rroborara con neuroestimulacin. La otra posibilidad es que mos alivio a nuestros pacientes y la capacidad de tolerar el
el anestesilogo sea incapaz de lograr neuroestimulacin proceso quirrgico sin daos fsicos ni emocionales de
pero s parestesias, lo cual indica contacto con el plexo, en importancia. El remedio no debe ser peor que la enferme-
cuyo caso se recomienda cesar la bsqueda con el fin de no dad: Baste recordar cuntos pacientes no tienen miedo a la
lastimar la vaina neural y no empearse en encontrar la neu- ciruga sino a la anestesia.
roestimulacin. A fin de cuentas, la idea es encontrar el plexo
sin lastimarlo ni provocar la dolorosa parestesia. CONCLUSIONES
En referencia a los casos que se transformaron a anestesia
general o sedacin profunda con aseguramiento de la va La localizacin de plexo braquial por neuroestimulacin es
area, se reportan slo los considerados como fracasos, pero igual de efectiva que la localizacin por parestesias. La tasa
en 11 pacientes no reportados en este trabajo el bloqueo de de xito, calidad, tiempo de instalacin, relajacin muscu-
plexo braquial fue exitoso, pero por prolongacin de la ci- lar, analgesia postoperatoria y frecuencia de complicacio-
ruga o tomas de injertos de otras reas, o por solicitud del nes son similares en ambos mtodos.
paciente, por cansancio o incomodidad, se procedi al com- La localizacin de plexo con neuroestimulador deja una
plemento de la tcnica. Estos casos no fueron incluidos, mayor satisfaccin en el paciente que el mtodo de locali-
pues no son fracasos de la tcnica, pero tampoco se podan zacin por parestesias.
reportar como bloqueo exitoso, ya que incorporaban una El mtodo puede ser muy provechoso, aun cuando se
variable extraa. Varios anestesilogos actualmente optan piense en complementar con sedacin profunda y asegura-
por esta tcnica desde un inicio (anestesia mixta = bloqueo miento de va area. La prctica y el aumento de la frecuen-
interescalnico + sedacin profunda y aseguramiento de va cia de uso del neuroestimulador por anestesilogos califi-
area o intubacin orotraqueal), manteniendo la sedacin cados y en hospitales escuela, reflejar en los prximos aos
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con halogenado o propofol, pues a veces el mismo cirujano una diferencia en conducta en la realizacin de bloqueos de
prefiere posiciones muy comprometidas. Consideramos que plexo braquial, tanto del mdico anestesilogo como del
es un buen mtodo de manejo anestsico con las ventajas de paciente, y un paso ms en pro de disminuir las molestias
bajo consumo de anestsicos, complementacin analgsica relacionadas a los procedimientos anestsicos y el miedo
trans y postquirrgica, despertar rpido, baja nusea y v- inherente a los mismos.
mito postoperatorio, bajo o nulo consumo de relajantes mus- Adems se deben tener en cuenta los siguientes puntos,
culares, estabilidad hemodinmica transoperatoria, entre las tres P (posicin anatmica, paciencia y pericia).
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