Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir KM. 51 Kec. Lumbir Telp . (0281) 5700160
Email : puskesmasndeso@gmail.com Web : puskesmasndeso.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Rini Marwati
Umur : 27 Tahun
Alamat : Desa Parungkamal Rt 3 Rw 1 Kec. Lumbir Kab.banyumas
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan tidak bersedia dan merasa keberatan apabila anak saya di
berikan imunisasi HB 0 di Puskesmas Lumbir. Saya bersedia menanggung segala resiko
apabila di suatu hari kemudian terjadi sesuatu pada anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lumbir, 28 Maret 2017


Saksi Yang membuat pernyataan

Rosmayani Adetiar, Amd. Keb Rini Marwati