Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
TRATADO MAGISTRAL DE GINECOOBSTETRICIA
1. SEMIOLOGA
GLOSARIO DE TRMINOS
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio.
Edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el
primer da de la ltima menstruacin normal hasta el
nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad
gestacional se expresa en semanas y das completos.
Embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que
se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el
nacimiento del producto a trmino.
Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza
o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones
anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que
aumentan los peligros para la salud de la madre o del
producto, o bien, cuando la madre procede de un medio
socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o
intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras
est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin
del mismo, independientemente de la duracin y lugar del
embarazo producida por cualquier causa relacionada o
agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales.
Aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos
de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin.
Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que
permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos
por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin,
expulsin y alumbramiento.
Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que
interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo.
Eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se
presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad de
ayuda artificial a la madre o al producto.
Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en
el cual los rganos genitales maternos y el estado general
vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin
y tiene una duracin de 6 semanas o 42 das.
Nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo
materno del producto de la concepcin, independientemente
de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido
a la placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El
trmino se emplea tanto para los que nacen vivos como para
los mortinatos.
Recin nacido: Producto de la concepcin desde el
nacimiento hasta los 28 das de edad.
Lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la
madre.
Lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con
leche materna sin la adicin de otros lquidos o alimentos,
evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al
nio a base de leche procedente de la madre, ms otro tipo
de leche o alimento protico lcteo.
Sucedneo de la leche materna: Todo alimento
comercializado presentado como sustituto parcial o total de
la leche materna.
Clasificacin del PARTO en funcin de la edad
gestacional:
Parto pretrmino: Expulsin del producto del
organismo materno de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestacin.
Parto con producto inmaduro: Expulsin del producto
del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas.
Parto con producto prematuro: Expulsin del producto
del organismo materno de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestacin.
Parto con producto a trmino: Expulsin del producto
del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de
gestacin.
Parto con producto a postrmino: Expulsin del
producto del organismo materno de 42 o ms semanas
de gestacin.
Clasificacin del RECIN NACIDO en funcin de la edad
gestacional
Recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin
de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin;
Recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de
21 semanas a 27 semanas de gestacin o de 500 gramos
a menos de 1,000 gramos;
Recin nacido prematuro: Producto de la concepcin
de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale
a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500
gramos;
Recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de
37 semanas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un
producto de 2,500 gramos o ms;
Recin nacido postrmino: Producto de la concepcin
de 42 semanas o ms de gestacin;
Recin nacido con bajo peso: Producto de la
concepcin con peso corporal al nacimiento menor de
2,500 gramos, independientemente de su edad
gestacional
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Clasificacin del RECIN NACIDO de acuerdo a su peso
corporal al nacimiento y edad gestacional
De bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta
inferior de la percentila 10 de la distribucin de los pesos
correspondientes a la edad gestacional;
De peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso
corporal se sita entre la percentila 10 y 90 de la
distribucin de los pesos correspondientes a la edad
gestacional;
De peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal
sea mayor a la percentila 90 de la distribucin de los
pesos correspondientes a la edad gestacional;
NOM-035-SSA2-2002. Prevencin y control de enfermedades
en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios
para brindar atencin mdica.
Amenorrea: Ausencia de la menstruacin por 90 das o ms.
Andrgenos: Hormonas esteroides de 19 tomos de
carbono producidas en el testculo, corteza suprarrenal y
ovario. Los principales son la testosterona y la
androstendiona. Estos se biotransforman en estrgenos.
Atrofia urogenital: Disminucin del grosor epitelial y tono
muscular de vulva, vagina y uretra secundarios a la
deficiencia estrognica.
Biopsia de endometrio: Extraccin y examen microscpico
del tejido endometrial con fines diagnsticos.
Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono
que se producen principalmente en el ovario y en menor
proporcin en otros tejidos. Los principales son: estradiol,
estrona y estriol. En la mujer postmenopusica predomina la
estrona, cuya formacin ocurre en tejidos perifricos.
Estrgenos conjugados: Preparaciones farmacolgicas que
contienen una mezcla de diversos estrgenos, siendo sus
principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de
equilina y la 17 dihidroequilina. Segn su origen se
clasifican en equinos y vegetales.
Gonadotropinas: Hormonas de origen hipofisiario o
corinico que estimulan la produccin hormonal en el ovario.
Histeroscopia: Examen de la cavidad del tero con un
instrumento ptico llamado histeroscopio.
Mastografa o Mamografa: Estudio radiolgico de las
mamas.
Menopausia inducida: Cese de la menstruacin debido a
prdida de la funcin ovrica por extirpacin quirrgica de
ambos ovarios (con o sin histerectoma) o dao de la funcin
ovrica por quimioterapia o radiacin.
Menopausia natural: Ultimo periodo menstrual que ocurre
debido a la prdida de la actividad folicular del ovario. Se
diagnostica en retrospectiva, una vez que han transcurrido 12
meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista
ninguna otra causa obvia, patolgica o fisiolgica.
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Menopausia prematura: Cuando el cese de la menstruacin
ocurre a una edad menor a dos desviaciones estndar de la
media estimada para una poblacin de referencia. Se acepta
la edad menor de 40 aos como criterio prctico.
Menopausia tarda: Cuando el cese de la menstruacin
ocurre despus de lo estimado en una poblacin de
referencia. Se acepta 54 aos de edad como criterio prctico.
Miomatosis uterina: Presencia de neoplasias benignas en el
tejido muscular del tero.
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos:
Compuestos hormonales sintticos no esteroidales, que
actan a travs de los receptores de estrgenos produciendo
efectos diversos en los tejidos.
Osteomalacia: Alteracin en el metabolismo seo que
consiste en una deficiente mineralizacin en la matriz sea,
ocasionada principalmente por una deficiencia de vitamina D.
Osteopenia: Disminucin en la densidad mineral sea entre
1 y 2.5 desviaciones estndar por debajo del promedio para
adultos jvenes normales (ndice T entre -1 y -2.4).
Osteoporosis: Disminucin en la densidad mineral sea con
dao a la microarquitectura y aumento en la frecuencia de
fracturas con trauma mnimo. La densidad mineral sea se
encuentra 2.5 o ms desviaciones estndar por debajo del
promedio para adultos jvenes normales (ndice T < a -2.5).
Perimenopausia: Periodo comprendido desde el inicio de
los eventos biolgicos, endocrinolgicos, clnicos y
psicolgicos que preceden a la menopausia hasta la
terminacin del primer ao despus de la misma
Postmenopausia: Etapa iniciada a partir del ltimo periodo
menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural
(apndice A).
Premenopausia: Totalidad del periodo reproductivo, hasta la
ltima menstruacin (apndice A).
Progestgeno o progestina: Esteroide sinttico derivado de
la 19 nortestosterona o de la 17 hidroxiprogesterona que
ejerce accin hormonal similar a la progesterona.
Progesterona: Hormona esteroide de 21 tomos de carbono
que se produce principalmente en el ovario.
Sndrome climatrico: Conjunto de signos y sntomas que
se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, como
consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica
que conlleva a un estado de hipoestrogenismo.
Terapia de reemplazo estrognica: Tratamiento hormonal
que incluye slo estrgenos, encaminado a restablecer el
equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri
o postmenopausia.
Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye
estrgenos ms alguna progestina, encaminado a restablecer
el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en la peri o
en la postmenopausia.
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HISTORIA CLNICA GINECOOBSTTRICA
Ficha de identificacin
AHF
APnP
APP
Antecedentes ginecoobsttricos
1. Historia mensual
- Edad de: menarca, pubarca y telarca.
- Fecha de la ltima menstruacin.
- Nmero de das del ciclo y regularidad.
- Caractersticas del flujo.
- Dismenorrea (caractersticas, duracin,
medidas de alivio).
- Sangrado intermenstrual.
- Dolor intermenstrual.
- Sntomas premenstruales
2. Historia obsttrica
- Nmero de embarazos.
- Nmero de partos.
- Nmero de abortos (provocados o espontneos).
- Nmero de hijos vivos.
- Tipo de partos (espontneo, frceps cesreas).
- Frmula obsttrica.
- Complicaciones
3. Historia anticoncepcional
- Mtodo actual (tiempo de uso, constancia de uso,
efectos colaterales, satisfaccin).
- Mtodos previos (tipos, duracin, efectos colaterales,
motivo de abandono).
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Exploracin fsica
- Signos vitales
- Exmen fsico general
- Exploracin fsica segmentaria
o Exploracin somtica general
o Exploracin de torx y glndulas mamarias
o Exploracin de abdomen
o Exploracin de rganos genitales
Cabeza y Cuello: Observar las caractersticas de la piel y
mucosas como la coloracin (rosada, plida, ictrica), grado
de hidratacin. Exmen bucal, pesquisando la presencia de
caries, sangramiento de las encas y caractersticas de las
piezas dentarias, dicen que cada hijo cuesta un diente. En el
frecuencia,
cuello de la gestante debe palpar la tiroides y ganglios.
Extremidades Superior e Inferiores: Simetra, forma y
movilidad, cicatrices, lunares, vrices, edema, hongos.
Trax: Caractersticas de las mamas (volumen, consistencia,
forma, presencia de red venosa de Haller), caractersticas del
pezn (umbilicado, plano, agrietado, etc.), la areola
(pigmentacin y tamao), presencia de secrecin lctea.
(ver ms adelante).
Abdomen:
- Debemos observar forma, tamao, simetra, cicatrices,
estras, presencia de lnea parda, etc.
- Contracciones uterinas percibidas por la palpacin
(Signo de Braxton- Hicks)
- Auscultacin de soplo uterino: a partir de las 16 semanas.

4. Historia de infertilidad MANIOBRAS DE LEOPOLD

- Historia menstrual. - La palpacin del tero: utilizando toda la mano, palmas y
- Historia obsttrica previa. dedos permite reconocer las caractersticas de este
- Uso de anticonceptivos previos. rgano, contenido uterino desde la segunda mitad del
- Tiempo de suspencin del mtodo. embarazo (32 SDG), a travs de las Maniobras de
- Patrn de actividad sexual. Leopold
- Historia reproductiva del cnyuge.
- Factores que pueden contribuir (estrs, actividad laboral, Primera maniobra
nutricin, medicamentos). - Precisa: Altura uterina y polo fetal que ocupa fondo
uterino.
5. Historia sexual - Ubicarse mirando la cara de la gestante con ambas
- Dificultades, preocupaciones, problemas. manos encorvadas, ubicar el fondo del tero utilizando
- Nmero de parejas sexuales. las palmas y el borde cubital con la punta de los dedos
- Dispareunia. dirigidos a la cara de la gestante.
- Libido.
- Orgasmo.
- Infecciones de transmisin sexual.

Padecimiento actual

EXPLORACIN GINECOOBSTTRICA
Preparacin de la paciente
- Informacin previa.
- Pasar al vestidor
- Vestir bata de exploracin
- Compaa por enfermera o familiar
- Vaciar vejiga urinaria

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Segunda maniobra
- Precisa: Situacin.
- Las manos que exploran, se deslizan desde el fondo del
tero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del
abdomen a la derecha e izquierda del tero.
- Se identifica el dorso del feto (superficie convexa y lisa)
- En el extremo opuesto se sienten ndulos pequeos que
pueden corresponder a miembros inferiores.
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MEDICIN DEL FONDO UTERINO
- Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino,
tomando como punto de referencia el borde superior de
la snfisis del pubis y el fondo uterino.
- La observacin de su evolucin es un parmetro
importante durante el control del embarazo para evaluar
el crecimiento fetal
- Clculo aproximado:
o 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel
de la snfisis del pubis.
o 16 semanas: Punto medio del segmento
puboumbilical.
o 24 semanas: A nivel del ombligo.
o 32 semanas: Punto medio de la lnea xifoumbilical.
o 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio
de dicha lnea.

Altura uterina (en cm) para cada semana de edad

gestacional
PERCENTILES
10 25 50 75 90
SEMANAS
13 8,0 8,0 10,8 11,0 12,0
14 8,5 10,0 11,0 13,0 14,5
15 9,5 10,5 12,5 14,0 15,0
Tercera maniobra 16 11,5 12,5 14,0 16,0 18,0
17 12,5 13,0 15,0 17,5 18,0
- Precisa: El polo fetal inferior, grado de movilidad
18 13,5 15,0 16,5 18,0 19,0
- Colocarse mirando hacia los pies de la gestante y aplicar 19 14,0 16,0 17,5 19,0 19,5
las manos convergiendo hacia la pelvis menor por detrs 20 15,0 17,0 18,0 19,5 21,0
del pubis. 21 15,5 18,5 19,0 20,0 21,5
22 16,5 18,5 20,0 21,5 22,5
23 17,5 19,5 21,0 22,5 23,0
24 18,5 20,5 22,0 23,0 24,0
25 19,5 21,0 22,5 24,0 25,5
26 20,0 21,5 23,0 24,5 25,5
27 20,5 21,5 23,5 25,0 26,5
28 21,0 23,0 25,0 26,0 27,0
29 22,4 24,0 25,5 26,5 28,0
30 23,5 24,5 26,5 28,0 29,0
31 24,0 26,0 27,0 28,0 29,5
32 25,0 26,5 28,0 29,5 30,0
33 25,5 26,5 29,0 30,0 31,0
34 26,0 27,5 29,5 31,0 32,0
35 26,5 28,5 30,5 32,0 33,0
36 28,0 29,0 31,0 32,5 33,0
37 28,5 29,5 31,5 33,0 34,0
38 29,5 30,5 33,0 33,5 34,0
Cuarta maniobra
39 30,5 31,0 33,5 33,5 34,0
- Colquese mirando hacia la cara de la gestante 40 31,0 31,0 33,5 33,5 34,5
colocando la mano ms diestra sobre la snfisis pbica
percibiendo la presentacin fetal, si fuese una ceflica
alta, se podra realizar la maniobra de peloteo. AUSCULTACION DE LATIDOS CARDIACOS FETALES.
- Esta maniobra ayuda a corroborar los signos recogidos La Auscultacin nos permite:
por la maniobra anterior. Esta maniobra es unimanual. - Realizar con certeza el diagnstico de embarazo.
- Verificar la vitalidad fetal.
- Corroborar bienestar fetal.
- Corroborar el diagnstico de presentacin ya hecho por
palpacin.
- Evaluar el progreso del trabajo de parto a travs del
descenso del foco mximo de auscultacin.
- Evidenciar un sufrimiento fetal.

Auscultacin indirecta
Es la tcnica que se realiza con auxilio de diversos aparatos.
Estetoscopio de Pinard, Mtodos electrnicos
( fonocardiografa fetal, USG Doppler)
Caractersticas de los ruidos cardiacos fetales

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- Son percibidos en la segunda mitad del embarazo
alrededor de las 19 - 20 semanas.
- Su frecuencia flucta entre 120 y 160 latidos por minuto.
- No son unsonos con el pulso materno.
- Son rtmicos en condiciones fisiolgicas, es decir, cada
latido tiene dos tonos TIC seguido de una corta pausa
TAC.
- Se auscultan con carcter de embriocardias, es decir, sus
tonos tienen la misma intensidad.
Determinacin del foco de auscultacin mxima
- Es la regin en la cual los latidos se escuchan con mayor
nitidez, sin ruidos agregado (soplo placentario, blabla)
- Este foco se ubica antes de las 24 semanas en la zona
sub- umbilical. En gestaciones ms avanzadas depende
de la ubicacin del polo ceflico, de la posicin y
variedad de posicin.
- En el caso de una presentacin ceflica se ubica bajo la
cicatriz umbilical.
- Dependiendo de la posicin se ubicar bajo la cicatriz
umbilical al lado derecho o izquierdo en el punto medio
de la lnea que une la cicatriz umbilical y la eminencia
ileopectinea para las presentaciones con variedad de
posicin anterior y en el punto medio entre la cicatriz
umbilical y la espina anterosuperior en le caso que se
trate de una variedad de posicin posterior.
- O simplemente ubicas la posicin del hombro anterior
del producto y ah se escucha el foco mximo
- Si la presentacin es podlica el foco se ubica por sobre
la cicatriz umbilical.
- Para mejores resultados, colocar a la gestante en de
cubito dorsal con ligera lateralizacin a izquierda.
EXPLORACIN DE GENITALES EXTERNOS
- Forma, tamao, posicin y relaciones de rganos
genitales, flujo patolgico, lquido amnitico, etc
- Inspeccin de la vulva: Hay que valorar :
Desarrollo.
Trofismo.
Signos de virilizacin (cltoris de >1 cm).
Pilificacin.
Separacin de labios e inspeccin del introito.
Himen.
Perin : Longitud, estado, desgarros, cicatrices,
lesiones, etc.
Palpacin de la vulva :
Labios mayores.
Glndulas de Bartholino.
Regin suburetral.
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- Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson (o
simplemente signo de Chadwick). Color violceo de
vulva, vagina y crvix, notable en 8 semana
TACTO VAGINAL
- Consiste en introducir el dedo medio e ndice para
recoger informacin sobre vagina, tero y anexos
uterinos.
- Segn la poca del embarazo se distingue:
1. Tacto bimanual o ginecolgico se realiza hasta
las 12 semanas
2. Tacto unimanual se realiza en las ultimas
semanas del embarazo
- El tacto vaginal investiga segn la edad de gestacin y
objetivos:
1. Diagnstico de embarazo
2. Diagnostico de trabajo de parto
3. Evolucin del parto
4. Medicin de dimetros de la pelvis (pelvimetra)
5. Compatibilidad feto plvica
6. Diagnstico del periodo expulsivo
7. Evolucin del Puerperio
- Respecto a la Vagina investiga:
1. Ubicar la direccin de la Vagina siguiendo la
curva de Carus (de arriba, abajo y adelante atrs)
2. Evaluar la longitud de la vagina.
3. Amplitud elasticidad y cambios en la
consistencia
4. Estado de la pared
5. Verificar si hay tabiques, lesiones, bridas,
condilomas.
6. El fondo del saco vaginal puede estar libre u
ocupado por cambios de la forma del tero
- Respecto al Cuello Uterino Investiga:
Durante el embarazo
1. Posicin y ubicacin del cuello uterino
2. Longitud que se expresa en centmetros
3. La forma del cuello uterino, cnica en la
nulpara, cilndrica en multpara.
4. La consistencia del cuello uterino, la que
cambia con el embarazo notndose un
resblandecimiento, pudiendo encontrarse en las
multparas cicatrices de desgarros producidas
por partos anteriores.
5. La sensibilidad a la movilizacin.
Durante el Prodromos y Trabajo de Parto:
Podemos distinguir tres tipos de modificaciones del
cuello uterino:
a. Inmaduro: Posicin posterior
Resbladecimiento igual al del embarazo
Longitud de 3 cm.
Espesor 2 cms
Dilatacin cero.
b. Intermedio: Posicin intermedia
Longitud acortada o borrndose
Espesor adelgazndose
Sin dilatacin
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c. Maduro: Posicin central
Resblandecimiento mximo
Longitud cero o borrado
Espesor cero o adelgazado
Dilatacin inicindose

- Respecto al tero, investiga:

1. Posicin
2. Grado de movilidad
3. Tamao - Una vez dentro, valorar si desciende el crvix o se
4. Consistencia desplazan las paredes vaginales al hacer esfuerzo
5. Forma que toma en la gestacin - Grado de tensin muscular (insuficiencia perineal u
6. Sensibilidad descenso uretral, vesical y uterino)

- Respecto a los Anexos Uterinos:

1. Los anexos se palpan slo en condiciones
patolgicas
2. Presencia de tumores

- Respecto al Parto, investiga:

1. Caractersticas de la Vulva, Vagina y Perin.
2. Caractersticas del cuello del tero
Consistencia
Grosor
Grado de borramiento
Grado de Dilatacin
Caractersticas de las membranas
ovulares
Tipo de presentacin, posicin y
variedad de posicin, confirmando la
actitud de la presentacin
Grado de encajamiento y la relacin con
los planos de HODGE
Estudio de la pelvis y su relacin con el
feto.
Tcnica
Exploracin bimanual
- Sigue y complementa el tacto vaginal
- Es el mtodo ms til para la exploracin ginecolgica
pues nos hace accesible el tero y anexos
- Una vez terminado el tacto vaginal y sin retirar los dedos
de la vagina se baja el antebrazo y se giran los dedos
apoyandose en la pared anterior de la vagina hasta
llegar a la profundidad del fondo uterino
- La segunda mano comprime el abdomen a unos 10cm
por encima de la snfisis del pubis
- Despus se dirigen las puntas de los dedos hacia el
ombligo y luego hacia el sacro
- La mano situada encima del abdomen palpa los dedos
colocados en la vagina que sirven de sostn

- Si las manos se mueven de forma sincrnica: se aprecia

forma de cuerpo uterino, tamao, estado de la superficie,
consistencia movilidad o adherencia as como
anormalidades de los anexos y la presencia de dolor

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tero vacuo normal
- Tiene la forma de un ngulo obtuso hacia adelante
- Su consistencia es dura y su superficie lisa
- Resbala de la punta de los dedos
- Tiene gran movilidad en todas las posiciones y regresa a
su posicin inicial al dejarlo suelto
tero grvido
1. Signo de Noble- Budin. El dedo ndice intravaginal,
deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal
lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que ste es
globoso
2. Signo de Hegar I. (6-8 SDG) Practicando el tacto como
indica la imagen, es posible formar un pliegue en la cara
anterior del istmo uterino a causa de su
reblandecimiento
3. Signo de Hegar II. Practicando el tacto bimanual
colocando los dedos como indica la imagen, se puede
pellizcar un pliegue de la cara anterior del tero a la
altura del istmo, debido a su una reblandecimiento.
Maniobra contraidicada por riesgo de aborto.
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4. Signo de OSiander: Captar el latido de la arteria
cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del
fondo de saco lateral.
5. Signo de Holzapfel. Al practicar el tacto bimanual, el
tero no escapa de nuestras manos como cuando no
est grvido, sino que por su consistencia pastosa se
deja pellizcar jajaja
6. Signo de Mcdonald (o de la bisagra). (7-8 SDG) Es
posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y
aumentar a voluntad la apertura del ngulo
cervicocorporal gracias al reblandecimiento del istmo
7. Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el
reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en
el tacto vaginal
8. Signo de Piskacek. crecimiento asimtrico por
abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases
del embarazo.
9. Signo de Goodell. Cianosis y reblandecimiento del
crvix. El cuello uterino tiene la blandura similar a la de
los labios bucales en caso de embarazo, (si tiene la
dureza del cartlago nasal cuando no hay embarazo)
10. Signo de Ladin. (4-6 SDG) Reblandecimiento en la lnea
media anterior o a lo largo de la unin uterocervical
11. Signo de Loenne. al realizar un sondaje vesical, choca
rpidamente con el cuerpo del tero.
12. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos
uterosacros y sacroilacos.
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13. Signo de Braun Von Fernwald. Reblandecimiento
irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado
la placenta.

14. Signo de Pinard: a partir de 16 semana, en el tacto

vaginal se produce peloteo del feto a travs de la pared
uterina.

Tacto rectovaginal
- Permite explorar tabique rectovaginal y parametrios
- Posterior al tacto vaginal, el dedo medio sale y se
introduce en el recto hasta encontrar el intersticio entre - Visualizacin de la superficie externa del cervix y parte
los dos ligamentos uterosacros de la vagina.
o Fondos de sacos posteriores y laterales.

- Valorar cervix uterino

o Tamao, forma, integridad, color , estado de
superficie y forma de orificio externo.

- Al valorar vagina
o Mucosa, apariencia y presencia de secreciones

EXPLORACIN GENITAL INSTRUMENTADA

(ESPECULOSCOPIA)
- Utilizando los dedos pulgar e ndice, se entreabre los
labios vulvares exponiendo el introito.

EXPLORACIN DE LAS GLNDULAS MAMARIAS

- Con la mano izquierda se introduce el espejo, siguiendo
la direccin oblicua del introito, y al mismo tiempo se
gira hasta colocarlo en su posicin normal.
Inspeccin
- Para su exploracin, la mama se divide en 5 sectores:
cuatro cuadrantes y una cola.
- Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior derecha.
- El tejido mamario se extiende desde este cuadrante
hasta la axila, formando la cola de Spence.
- En la axila, el tejido mamario se encuentra en contacto
directo con los ganglios linfticos axilares.

- Se presiona las ramas, para que abra sus valvas y se fija

con el tornillo.

8

Inspeccin esttica
Vello; forma, volumen, superficie y simetra; profusiones;
umbilicacin, depresiones o modificaciones en su eje;
retraccin de piel; cambios de color, tempereatura,
ulceraciones; secreciones; red venosa
Inspeccin dinmica
- Independientemente de la posicin que se adopte para
la exploracin, las mamas deben presentar el mismo
aspecto, tamao parecido, contorno liso sin bultos ni
depresiones
- Las mamas se deben inspeccionar en las siguientes
posiciones:
1. Sentada son los brazos sobre la cabeza: esta postura
aade tensin a los ligamentos suspensores, acenta
cualquier depresin y pone de manifiesto cambios de
contorno y simetra.
- Sentada con los brazos levantados. Permite la mejor
palpacin del huevo axilar y tensa los ligamentos
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Sentada, inclinndose hacia adelante con los brazos
estirados. Esta postura tambin tensa los ligamentos
suspensores. Tiene la ventaja de que las mamas penden
libremente, lo que permite ver deformaciones cuando las
mamas son muy grandes y quedan aplastadas contra la
pared del torax.
- De pie, apretando las manos sobre las caderas (o
alternativamente presionando las manos una contra
otras): esta postura hace que se contraigan los msculos
pectorales, lo que permite poner de manifiesto
anomalas de contorno y simetra.
Palpacin
- Primero con la paciente de pie se presiona la mama
contra el torax con la mano entera para apreciar su
consistencia y homogeneidad.
- Despus se la coloca en decbito supino (dorsal), con un
brazo levantado por encima de la cabeza y con una
almohada o toalla plegada debajo del hombro
correspondiente.
- En estas condiciones, el tejido mamario se extiendo y
queda ms o menos plano con respecto a la pared
torcica.
- La mama de debe palpar comprimiendo el tejido
mamario entre los dedos y la pared torcica
describiendo un movimiento circular con la mano
Palpacin de los cuadrantes externos
9
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero

Palpacin de cuadrantes internos 4. Umbilicacin del pezn

5. Secrecin de sangre o pus por el pezn. Secrecin leche

(si no esta lactando o embarazada)

Palpacin de regin axilar

6. Aumento de la red venosa superficial

Palpacin de axila Palpacin supraclavicular

- Si se detecta una tumoracin es posible determinar su

tamao, su forma y delimitacin de los bordes se
pellizcando la mama entre el ndice y el pulgar.
La movilidad del tumor es un dato importante. Se
determina viendo como se desplaza entre el ndice y el
pulgar cuando se empuja con uno u otro dedo

Signos de alarma

2. Piel de naranja

3. Protrusin local

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EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-OVARIO
c. Progesterona (hipotlamo)
INTERRELACIN HIPOTLAMO-HIPFISIS- i. los pulsos
OVRICA ii. receptores de GnRH
- Anatmica y Fisiolgicamente se puede considerar el
sistema reproductor femenino constituido por tres
elementos bsicos. El Hipotlamo la hipfisis y los
ovarios.
- Estos rganos se interrelacionan y producen diversos
cambios en el ciclo sexual femenino. Este sistema (H-H-G)
est dividido en cinco niveles de integracin
- Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la
integracin se hace por transmisin neuronal, y en los
tres restantes por transmisin hormonal:

Primer Nivel: Radica en el hipotlamo, donde estn las

neuronas esteroidesensibles, que registran la variacin en los
niveles de esteroides sexuales ovricos (Estrgeno y
Progesterona).

Segundo Nivel: Es la regin del hipotlamo denominada

rea hipofisotropica, cuyas neuronas (peptidergicas)
producen pptidos de accin hormonal, entre ellos la - Durante etapas tardas de la fase ltea-folicular, la
hormona GnRH. La integracin entre ambos niveles se liberacin pulstil ms lenta de GnRH (cada 90 a 120 min)
efecta mediante sinapsis entre sus respectivas neuronas. favorece la secrecin de FSH
- En respuesta a la liberacin de FSH, el folculo en
Tercer Nivel: Se sita en la adenohipfisis, cuyas clulas maduracin en el ovario secreta estradiol
(gonadotropas) son estimuladas por la GnRH para producir
- El estradiol inhibe directamente la liberacin de FSH y
las hormonas gonadotropicas LH y FSH. La GnRH llega a la
estimula la frecuencia de liberacin de GnRH a casi 60
adenohipfisis por medio de los vasos de la circulacin portal.
min durante la fase folicular lo que estimula la secrecin
de LH
Cuarto Nivel: Se encuentra en el ovario, donde las
- LH estimula al ovario para incrementar an ms la
gonadotropinas promovern el desarrollo folicular. Las
produccin de estradiol
hormonas ovricas cierran el circulo al actuar sobre el primer
- Hay un incremento en la sensibilidad hipofisaria a la
nivel. Las mismas tambin actan sobre el quinto nivel de
GnRH lo que produce elevacin rpida de LH, el cual
integracin.
estimula la ovulacin
- Despus de la ovulacin el cuerpo lteo secreta
Quinto Nivel: Situado en los efectores perifricos (rganos y
progesterona, la cual participa en el feedback negativo
tejidos). Este es el nivel de integracin.
para reducir la secrecin pulstil de GnRH a cada 3 a 5
horas, con lo que favorece la sntesis de FSH durante la
transicin entre la fase ltea y folicular
Hipotlamo - La liberacin continua de de GnRH desensibiliza las
clulas por internalizacin de sus receptores inhibiendo
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) FSH y LH, provocando un estado de hipoestrogenismo
- La GnRH acta sobre los receptores presentes en las cel
gonadotropas de la hipfisis para estimular la
produccin y liberacin de FSH y LH
Hipfisis
- La accin de la GnRH es mediada por receptores
- Secreta LH y FSH
especificos y el proceso de liberacin es mediante
- Ambas hormonas son sintetizadas y secretadas por las
movilizacin de Ca intracelular
clulas gonadotropas de la adenohipfisis y actan
- Los agonistas adrenrgicos facilitan la liberacin de
sobre el ovario.
GNRH, los opiaceos endgenos la inhiben
- Los estrgenos aumentan los receptores de GnRH y los
Gonadotropinas
andrgenos los reducen
- LH y FSH son glucoproteinas compuestas por
- GnRh se secreta de manera rtmica (pulsos) para regular
clula
la sntesis y secrecin de gonadotropinas
- s confiere su especificidad y actividad
- Reguladores de pulsos de GnRH
biolgica
a. Estrgenos (hipotlamo e hipfisis)
i. Feedback negativo
LH
ii. Feedback positivo
- Sus receptores especficos se hallan en las clulas de la
b. Andrgenos (principalmente hipotlamo)
teca, siendo stos inducidos por la FSH y los estrgenos.
i. Receptores de GnRH

11

- LH estimula la produccin de estrgenos y progesterona
en el ovario
- El pico de LH a mitad de ciclo menstrual causa la ruptura
folicular y la ovulacin.
- En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de
los folculos y es responsable de la secrecin estrognica
en dichas clulas.
- La secrecin continua de LH induce la formacin y
mantenimiento del cuerpo lteo para producir
progesterona e incrementa la conversin de colesterol a
pregnenolona
FSH
- Se encuentran receptores especficos en las clulas de la
granulosa de los folculos preantrales.
- FSH estimula el desarrollo de los folculos ovricos .
Estimula el crecimiento del folculo ovrico
conducindolo hasta los diversos grados de maduracin
(slo uno llegar a la maduracin completa).
- Favorece la mitosis de las clulas de la granulosa y la
formacin de la teca
- Estimula la formacin de nuevos receptores a la propia
FSH y luego de receptores para la LH a nivel del ovario.
Secrecin
- GnRH regula la secrecin pulstil de LH y FSH
a. Feedback positivo
- los esteroides sexuales circulantes afectan la secrecin
de GnRH y por lo tanto la secrecin de LH y FSH
- Durante el ciclo menstrual, los estrgenos proporcionan
influencias positivas
- La elevacin de estrgenos durante la fase folicular es el
estmulo pare el pico ovulatorio de LH y FSH
- La progesterona amplifica la duracion del pico de LH y
FSH y aumenta los efectos de los estrgenos
b. Feedback negativo
- Tambin ocurren efectos de feedback negativo de
esteroides sexuales en las gonadotropinas
- La menopausia y la insuficiencia gonadal primaria en
hombres y mujeres incrementan la LH y FSH
- La inhibina secretada por las cel de Sertoli, es el
principal factor que inhibe la secrecin de FSH por
feedback negativo
Ovario
El ovario sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides
que son:
- Estrgenos: Estrona, Estradiol, y Estriol.
- Progesterona: Producida durante la fase ltea del ciclo
sexual femenino.
- Inhibina: Acta sobre las gonadotropinas hipofisiaria,
suprimiendo la produccin de FSH.
- Activina: Tiene la funcin inversa que la inhibina ya que
sta hormona estimula la produccin de FSH.
Estrgenos
- La fuente productora de los estrgenos son el ovario y la
corteza suprarrenal.
- La accin de los estrgenos es impulsar en la
adolescencia el desarrollo del miometrio. En el
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Alonso Morales Rivero
endometrio aumentan el contenido de agua, electrlitos,
enzimas y protenas. Promueven la regeneracin del
epitelio despus de la menstruacin y producen la fase
de la proliferacin que incluye glndulas, estroma y
vasos.
- Las modificaciones somticas y psquicas producidas en
la adolescencia se deben en gran parte a esta hormona.
Tambin la distribucin del vello pubiano depende de
esta.
Progesterona:
- Acta sobre el aparato genital previamente preparado
por los estrgenos
- Son sintetizadas mayormente por el cuerpo lteo.
La accin de la progesterona es de preparar el tero para
la ovular.
- Cuando la progesterona comienza a actuar, el
crecimiento del endometrio cesa y se inicia la fase
secretora.
- El estroma acumula agua, las glndulas y las arteriolas
espiraladas sufren modificaciones.
- A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo
folculo.
- Inhibe la produccin de LH y estimula la liberacin de
FSH.
- Acta sobre los centros termorreguladores del
hipotlamo provocando un ligero aumento trmico (en
la segunda fase del ciclo).
CICLO OVRICO
- En los ciclos ovricos ovulatorios pero sin fecundidad la
menstruacin corresponde a la descamacin del
endometrio
- Puede iniciarse en cada ciclo un nuevo crecimiento y
desarrollo del endometrio de modo que su maduracin
corresponda con la siguiente implantacin
- Los ciclos menstruales ovulatorios espontneos,
peridicos, regulares y predecibles son regulados por el
eje hipotlamo-hipfisis-ovario y el aparato reproductor
- Duracin 25-32 dias (media: 28 das)
Fase folicular ovrica (preovulatoria)
- Al llegar a la pubertad, el ovario humano tiene 400 000
ovocitos
- Ms del 99.9% de los folculos presenta un proceso
degenerativo (atresia) por apoptosis
- Slo 400 folculos culminan en una ovulacin normal
durante la vida reproductiva de la mujer
- Los factores de crecimiento beta 9 y 10 , participan en la
diferenciacin de crecimiento, proliferacin y
diferenciacin de clulas de la granulosa conforme
crecen los folculos primarios
- Conforme se desarrollan los foliculos astrales se reclutan
clulas del estroma
- La FSH es indispensable para el desarrollo posterior del
folculo hasta un gran folculo antral
- Durante cada ciclo ovrico una cohorte de folculos inicia
una fase de crecimiento semisincrnico dependiendo de
su grado de maduracin al momento de la elevacin de
FSH, este aumento de FSH que lleva al desarrollo
folicular se llama espacio de seleccin del ciclo
12
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ovrico y slo los folculos que llegan a sta etapa - La regresin del cuerpo amarillo y el descenso en las
pueden producir estrgenos cifras de esteroides indican al endometrio que es hora
- Las clulas de la granulosa son el sitio exclusivo de de menstruar
expresin del receptor de FSH
- En la fase folicular los estrgenos aumentan a la par con
el crecimiento del foliculo dominante y su granulosa
- Hiptesis de las dos gonadotropias-dos clulas para
la biosntesis de estrgenos (Short, 1962)
o Las clulas de la teca responden a LH
o Las clulas de la granulosa responden a
FSH
- FSH induce la aromatasa y la expansin del antro del
folculo en crecimiento
- El folculo con mayor respuesta a la FSH en la cohorte
produce estradiol e inicia la expresin de receptores de
LH
- Despus las celulas de la granulosa preovulatorias
empiezan a secretar progesterona que ejerce un
feedback positivo mediante estrgenos sobre la hipfisis
para favorecer la secrecin de LH
- En la fase folicular tarda, LH estimula la produccin de
andrgenos (androstendiona) por la teca y en los
folculos adyacentes se fragmenta para producir
estradiol
- Las cel de la granulosa producen inhibina b que produce
feedback positivo en la hipfisis para inhibir FSH
- Conforme aumentan el estradiol y las inhibinas baja la
FSH, slo un folculo llega a la etapa de folculo de
Graaf y los dems se atrofian

Ovulacin
- El aumento de estrgenos por los folculos
preovulatorios produce la secrecin sbita de
gonadotropinas y ste evento predice la ovulacin, pues
se presenta 34-36 h antes de la liberacin del ovocito
por el folculo
- El pico de LH se presenta 10-12 h antes de la ovulacin
e impulsa el reinicio de la meiosis en el ovocito y la
expulsin del primer cuerpo polar
- Aparece una protrucin estigma en la pared del
folcuilo, se rompe y libera el complejo ovocito-
montculo ovrico

Fase lutenica del ovario (posovulatoria)

- Se llama luteinizacin al proceso de formacin del
cuerpo amarillo a partir de los restos del folculo de
Graaf predomiante
- LH es el principal factor luteotrpico. El cuerpo amarillo
se mantiene por pulsos de LH
- El HDL puede contribuir a la produccin de progesterona
en clulas lutenicas de la granulosa
- La sntesis de progesterona alcanza su mximo de 25-50
mg/da en la fase lutenica media
- En ausencia de embarazo el cuerpo amarillo involuciona
11 dias despus de la ovulacion
- Si se presenta embarazo el cuerpo amarillo contina
produciendo progesterona en respuesta a la hCG
embrionaria
- El decrecimiento de las cifras de estradiol y progesterona
son crticos para permitir el desarrollo folicular del
siguiente ciclo
CICLO UTERINO (ENDOMETRIAL)
Fase proliferativa endometrial (preovulatoria)
- Se descama hasta 66% del endometrio funcional y SE
regenera en cada ciclo ovrico
- La produccin de estradiol en la fase folicular es el
factor ms importante para la regeneracin del
endometrio despus de la menstruacin
- Para el 5 da del ciclo endometrial (el primer da de la
menstruacin equivale al da 1) se ha reestablecido la
superficie epitelial del endometrio y su revascularizacin
est en proceso.
- El endometrio preovulatorio se caracteriza por glndulas
estrechas, tubulares y existe proliferacin de cel
endoteliales, vasculares, del estroma y glandulares.
- El estradiol induce un factor de crecimiento de clulas
del estroma, efecto que se expande por va autcrina o

13

parcrina de stas clulas y factor de crecimiento
fibroblstico 9 local.
- El estradiol aumenta la produccin de factor de
crecimiento endotelial vascular que origina la
angiognesis por elongacin de los vasos basales
- El epitelio se hace alto y seudoestratificado y las
glndulas estan muy separadas entre ellas
- La fase folicular puede ser tan breve como de 5-7 das o
hasta 21-30 das, sin embargo, la fase lutenica o
secretora (posovulatoria) del ciclo es muy constante (de
12-14 das)
Fase secretora del endometrio (posovulatoria)
- Despus de la ovulacin, el endometrio cebado por
estrgenos responde a cifras crecientes de
progesterona
- Para el da 17 se ha acumulado glucgeno en la porcin
basal del epitelio glandular que da lugar a vacuolas y
seudoestratificacin. ste es el primer signo de ovulacin
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- En el da 19 las cl secretoras empiezan a secretar
glucoproteinas y mucopolisacridos hacia la luz por
medio apcrifo
- La actividad del estradiol disminuye por la expresin de
la deshidrogenasa tipo 2 de 17b-hidroxiesteroides
que convierte el estradiol en un estrgeno menos activo:
la estrona
- Del da 20-24 disminuyen el nmero de
microvellosidades y cilios y aparecen protruciones
lamadas pinpodos que preparan al endometrio para la
implantacin del blastocisto que permiten su aceptacin
- En los das 22-25 el endometrio secretor presenta la
transformacin predecidual del 66% superior de la capa
funcional, las glndulas se super enrollan y se hacen
visibles las secreciones en su luz
- El crecimiento contnuo de las arterias espirales
caracteriza a la fase secretora
- Recordar que las a. espirales vienen de las arqueadas
que son ramas de los vasos uterinos del miometrio
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 Paola Bautista Gmez
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Menstruacin - Pptidos vasoactivos

- Si la produccin de progesterona por el cuerpo amarillo
decrece por lutelisis se inician los cambios que llevan a
la menstruacin
- En la fase premenstrual tarda en endometrio se infiltra
por PMN que le da aspecto inflamatorio y el proceso
est mediado por IL-8 y MCP-1
- La infiltracin por leucocitos es clave ara el inicio de la
fragmentacin del endometrio pues segregan
metaloproteinasas para la fragmentacin de la matriz
extracelular
- Conforme se presenta la regresin del endometrio, las
arterias espirales se ensortijan lo suficiente para producir
hipoxi del tejido por estasis y se produce isquemia y
degeneracin endometrial
- Antes de la menstruacin ocurre vasoconstriccin
intensa de las arterias espirales para limitar la prdida de
sangre durante la menstruacin
- Se ha sugerido que las prostaglandinas, en especial la
PGF2 (vasoconstrictor) tiene una funcin especial en el
inicio de la menstruacin mediante constriccin de las
arterias espirales
----------------------------------
o Sistema endoltelina-encefalinasa
o Las endotelinas son pptidos vasoactivos, la ET-1
es un poderoso vasoconstrictor
o La encefalinasa fragmenta las endotelinas y su
actividad aumenta con el incremento de
progesterona tras la ovulacin
- La sangre menstrual es de origen tanto venoso como
arterial (ms arterial que venosa)
- La hemorragia endometrial parece iniciarse por la rotura
de una arteriola de una arteria espiral y formacin de un
hematoma
- El endometrio se distiende y se rompe. Es normal
encontrar sangre con pedazos de tejido endometrial
- La hemorragia se detiene cuando las arteriolas se
constrien otra vez
- Ocurre necrosis tisular parcial para sellar las puntas de
los vasos
- El intervalo medio con el que se repite una menstruacin
es de 28 das

CICLO OVRICO:

FASE FOLICULAR (DA 1 A 13)

Hormonas
Clulas blanco Efecto
gonadotrpicas
Proliferacin
Formacin de receptores a FSH y LH
Sntesis de aromatasa
FSH Granulosa
Maduracin del folculo
Sntesis de estrgenos a partir de andrgenos
producidos en teca int.
Sntesis de andrgenos
Aumento en el nmero de receptores para LH
Terminacin del 1er arresto meitico
Liberacin del 1er cuerpo polar
OVULACIN (DA 14):
Clulas de la teca
LH Cambio de licor folicular (hipertnico)
interna
Aumento de volumen del licor f.
Isquemia
Liberacin de colagenasas
Formacin del estigma
Ruptura del folculo

FASE LTEA (DA 15 a 28)

Hormonas
Clulas blanco Efecto
gonadotrpicas
Clulas del cuerpo
Luteinizacin .
lteo:
Mantenimiento del cuepo lteo
Lteas.- las que
Secrecin de progesterona hasta el da
quedaron de la
LH 26
granulosa
Paralteas .- Las que
quedaron de la teca Secrecin de estrgeno
int.

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 Paola Bautista Gmez
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Hormonas ovricas Clulas blanco Efectos

Endometrio .- Fase Proliferacin ( mitosis)
proliferativa Formacin de vasos y glndulas endometriales
Aumento de movilidad ciliar
Tubas uterinas Aumento de contracciones musculares (peristaltismo)
y del grosor epitelial.
ESTRGENOS
Crvix Moco cervical fludo, filante, cristalizacin en helecho
Fase estrognica temprana.-Clulas basfilas, ncleo
de cara abierta, pocas bacterias y polimorfonucleares
Vagina
Ovulatoria.- Acidfilas, ncleo picntico, sin bacterias
ni leucocitos.
Engrosamiento y tortuosidad de glndulas,
formacin de luz, secrecin de glucgeno.
Endometrio .- Fase secretora
Aumento de calibre y ramificacin de vasos
endometriales.
Disminucin de movilidad ciliar y peristaltismo, y
Tubas uterinas
grosor epitelial.
PROGESTERONA
Crvix Moco cervical espeso, oscuro, cristalizacin amorfa
Progestacional.- Basfilas, delgadas, ncleo de cara
abierta pocas bacterias y leucocitos (aumentan hacia
Vagina el final del ciclo)
Progestacional tarda.- Basfilas, naviculares o
abarquilladas, quebradizas, cornificadas

16

EMBARAZO
DEFINICIONES
1. Se denomina gestacin, embarazo o gravidez (del latn
gravitas) al perodo de tiempo que transcurre entre la
fecundacin del vulo por el espermatozoide y el
momento del parto. Comprende todos los procesos
fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el
interior del tero materno, as como los importantes
cambios fisiolgicos que se producen en la mujer
encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo
del feto.
2. EMBARAZO: parte del proceso de la reproduccin
humana que comienza con la implantacin. (Comit de
Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y la Salud de las
Mujeres de la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) )
3. El embarazo comienza cuando termina la implantacin,
que es el proceso que inicia cuando se adhiere el
blastocito a la pared del tero, unos 5 o 6 das despus
de la fecundacin. (OMS.)
- El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el
primer da de la ltima menstruacin o 38 desde la
fecundacin (aproximadamente unos 9 meses).
ADAPTACIN MATERNA AL EMBARAZO
tero
- En la mujer no embarazada la capacidad del tero es de
10mL aprox. Con un peso de 70g
- Al trmino del embarazo puede alcanzar un volumen de
5L o ms (incluso hasta 20) y con un peso de 1100 g
- El crecimiento se da por distencin e hipertrofia, la
hiperplasia es limitada
- La hipertrofia se promueve por los estrgenos y tal vez
la progesterona
- Se adelgazan las paredes uterinas hasta 1.5 cm.
- El aumento de tamao uterino es asimtrico y ms
pronunciado en el fondo.
- La musculatura uterina se organiza en 3 capas:
o Capa externa: arco sobre el fondo del tero.
o Capa media: Red de fibras musculares
perforadas por vasos sanguneos (capa principal)
o Capa interna: fibras similares a un esfnter
alrededor de los orificios de las trompas y
orificio uterino interno.
- Durante las primeras semanas: piriforme casi esfrico
ovalado.
- Despus de la semana 12 desplaza el intestino hacia
afuera y arriba y sigue ascendiendo hasta llegar casi al
hgado.
- Conforme crece presenta dextrorotacin
- Posicin de pie: la pared abdominal sostiene al tero
- Posicin supina: se desplaza hacia atrs y se apoya sobre
la columna vertebral y los grandes vasos (vena cava
inferior y aorta).
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- A partir del primer trimestre el tero prsenta las
contraciones de Braxton-Hicks que son indoloras, e
irregulares
- En el segundo trimestre se pueden detectar a la
exploracin bimanual
- Estas contracciones carecen de ritmo y su inensidad vara
entre 5-25 mmHg
- En etapas avanzadas, pueden causar dolor y falso
trabajo de parto
- El riego placentario depende del riego sanguneo uterino
total que proviene de las arterias uterinas y ovricas
- El riego sanguneo uteroplacentario aumenta durante el
embarazo
- El flujo alcanza cifras de 450-650 ml/min
- Las contracciones uterinas disminuyen el riego
sanguneo uterino
- El aumento de riego sanguneo maternoplacentario
ocurre por vasodilatacin y el riego sanguineo
fetoplacentario se mantiene por crecimiento de los vasos
de la placenta
- Estradiol y progesterona contribuyen a la disminucin de
la resistencia al flujo sanguneo.
- Adrenalina y noradrenalina inducen reduccin de
perfusin placentaria.
- En el embarazo hay insensibiidad a los efectos de
angiotensina II para aumentar el riego uteroplacentario
- xido ntrico (vasodilatador) mejora el flujo sanguneo
Cuello uterino
- Al mes posconcepcional el cervix presenta
ablandamiento y cianosis por el aumento de
vascularizacin, edema, hipertrofia e hiperplasia de las
glndulas cervicales.
- Las glndulas del cuello proliferan tanto que se
extienden hasta determinar una eversin de las glnulas
endocervicales (presencia de epitelio cilindrico en el
exocervix)
- Las clulas de la mucosa endocervical producen mucho
moco pegajoso rico en inmunoglobulinas y citocinas
que obstruye el conducto del cuello uterino
- Este tapn mucoso es expulsado al comienzo del trabajo
de parto y origina una prdida sangunea escasa
transvaginal
- En la mayora de las embarazadas cuando se exiende el
moco en una laminilla se caracteriza por cristalizacin en
forma de cuentas
- En algunas mujeres se observa cristalizacin en helecho
por la presencia de lquido amnitico
Ovarios y tubas uterinas
- La maduracin de folculos y la ovulacin cesa durante el
embarazo
- Slo funciona el cuerpo amarillo durante las primeras 6-
7 semanas de embarazo con la produccin de
progesterona, pero despus ya no es necesario
- Se observa una reaccin decidual sobre y debajo de la
superficie del ovario similar a la del estroma endometrial
- Aumenta enormemente el calibre de las venas ovricas
- La relaxina es una hormona secretada por el cuerpo
amarillo, la decidua y la placenta durante el embarazo,
remodela el tejido conectivo e induce relajacin uterina
17

- La musculatura de las Trompas de Falopio presenta poca
hipertrofia pero el epitelo se hace ms aplanado
Vagina y perineo
- Aumento de la vascularizacin e hiperemia en la piel y
msculos perineales y vulvares, ablandamiento del tejido
conectivo.
- Hiperemia y color violeta de la vagina (signo de
Chadwick).
- Las paredes vaginales sufren un aumento del espesor de
la mucosa, mayor laxitud del tejido conectivo e
hipertrofia de clulas musculares lisas que las prepara
para la distencin en el trabajo de parto
- Aumento de secreciones cervicales y vaginales de
material espeso color blanco (pH 3.5 6) por accin de
Lactobacillus acidophilus
- En etapas tempranas, las cel del epitelio vaginal son
similares a las de la fase lutenica
- Despus se encuentran celulas naviculares, ncleos
desnudos (sin citoplasma) y muchos lactobacilos
Piel
- Estras rojizas y ligeramente deprimidas en la piel del
abdomen. Lneas plateadas y brillantes (cicatrices de
estras previas)
- Los msculos rectos del abdomen al no tolerar la tensin
se separan en la lnea media (diastasis de rectos)
- Hiperpigmentacin de la lnea alba (lnea media de la
piel abdominal) y constituye la lnea negra
- Cloasma o melasma gravdico = manchas en cara y
cuello que suelen remitir despus del parto
- Telangiectasias en cara, cuello, parte superior de trax y
brazos, eritema palmar.
Mamas
- En las primeras semanas se presenta hipersensibilidad y
hormigueos mamarios.
- Despus del segundo mes aumentan de tamao por
hipertrofia de los alveolos mamarios.
- Pezones ms grandes, pigmentados y erctiles.
- Despus de los primeros meses aparece un lquido
espeso y amarillento (calostro)
- Areolas ms anchas y pigmentadas, crecen las glndulas
de Montgomery (glndulas sebceas hipertrficas)
- Estras y venas tenues.
Cambios metablicos
- Aumento de peso atribuble al tero, mamas, volumen
sanguneo y lquido extravascular. Aumento de peso
promedio de 12.5 kg.
- Aumento de retencin de agua: descenso de
osmolaridad plasmtica 1 mOsm/kg inducido por
reajuste de umbrales osmticos para la sed y secrecin
de vasopresina.
- Acumulacin promedio de 6.5 L
- Aumento de la presin venosa por debajo del nivel del
tero por la obstruccin pacial de la vena cava edema
depresible de tobillos y piernas.
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Protenas
- Al final del embarazo: feto + placenta = 4kg (500g de
protenas).
- Balance nitrogenado positivo
Carbohidratos
- Embarazo = estado potencialmente diabetgeno, hay
una hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia e
hiperinsulinemia posprandial.
o Aumento de la respuesta insulnica a glucosa.
o Captacin perifrica de glucosa reducida.
o Supresin de la respuesta de glucagn
- Existe un estado de resistencia a la insuina inducido por
el embarazo para asegurar un aporte posprandial
sostenido de glucosa para el feto
- El lactgeno placentario humano contribuye a la liplisis
y liberacin de cidos grasos libres que contribuye a la
resistencia a la insulina
- La progesterona induce aumento de concentracin basal
de insulina, el estradiol produce hiperinsulinismo.
- En el ayuno, aumentan los cidos grasos libres,
triglicridos y colesterol, (por accin del lactgeno
placentario) por lo que si estas condiciones se exageran
aparece cetonemia intensa rpidamente.
Grasas
- Aumenta la concentracin de lpidos en el plasma
- Almacenamiento de grasa sobre todo con depsito
central
- Conforme las demandas fetales aumentan, la reserva de
grasa decrece
- LDL alcanza su mximo en la semana 36
- HDL alcanza su mximo en la semana 25
- Durante el embarazo aumentan las cifras sricas de
leptina por el aumento ade la grasa corporal y porque la
placenta tambin la produce, estudios recientes analizan
su relacin con la preeclampsia y restriccin en el
crecimiento fetal
Minerales
- Se retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de
potasio pero su concentracin srica disminuye por
hemodilucin
- La cifra srica de calcio disminuye por la disminucin en
la concentracin de albmina, adems el feto tiene
enormes requerimentos de calcio
- El magnesio tambin baja en el embarazo por deplecin
del magnesio extracelular
- El fosfato se mantiene dentro del lmite, el umbral renal
de excrecin de fosfato inorgnico est incrementado
por el aumento de la calcitonina
- En los dems minerales, el embarazo induce poco
cambio
- El contenido total de hierro en una mujer adulta normal
va de 2 2-5 g. La reserva de hierro en las mujeres
jvenes normales es de slo 300mg.
- Los requerimientos de hierro en el embarazo 1g en total.
Alrededor de 300mg se transfieren activamente al feto y
la placenta.
- Los requerimentos aumentan en la segunda mitad de la
gesacin de 6-7 mg/da, pero no existe suficiente reserva
para el incrementeo deseado en el volumen eritrocitario
y la HB materna, por ello se debe dar aporte exgeno de
hierro.
18

- LA CANTIDAD DE HIERRO ABSORBIDO DE LA DIETA
JUNTO CON EL EXTRADO DE LAS RESERVAS ES
INSUFICIENTE PARA CUBRIR LAS DEMANDAS
MATERNAS EN EL EMBARAZO
- La hemogloibina fetal no se ve alterada aun cuando la
madre tenga anemia grave, pues la placenta contiene
hierro de la madre
- Durante el parto y das posteriores se pierden 500-
600mL de sangre materna (por cesrea 1,000 mL).
Funcin inmunitaria
- Se cree que el embarazo se relaciona con la supresin de
varias funciones inmunitarias para aceptar el injerto fetal
semialognico
- Quimiotaxis y adherencia de leucocitos
polimorfonucleares disminuyen a partir del segundo
trimestre.
- Ahora se sabe que la relaxina modifica la activacin de
los neutrfilos
- Otros parmetros suben como la secrecin de IL-4, IL-6,
IL-13 por las cel Th2 y el incremento de IgA, IgG e IL-
en el moco del cuello uterino por accin de estrgenos y
progesterona
- Recuento leucocitario durante el embarazo: 5,000
- Durante el parto y puerperio hasta 25,000/mL.
- En el tercer trimestre el porcentaje de granulocitos y LyT
CD8 es mayor que los CD4 y monocitos
- Amenta la actividad de la fosfatasa alcalina de leucocitos
- Niveles altos de protena C reactiva,
que aumentan durante el trabajo de parto.
- La velocidad de eritrocedimentacin aumenta por
incremento de globulinas plasmticsa y fibringeno
- C3 y C4 del complemento tambin aumentan
Coagulacin
- En el embarazo normal la cascada de la coagulacin se
encuentra en un estado activado por lo que se produce
un aumento de todos factores de la coagulacin excepto
el XI y XIII
- Aumenta el fibringeno hasta 50%
- El fibringeno de alto peso molecular no cambia, lo que
contribuye al incremento de la velocidad de
eritrosedimentacin
- Aumenta la concentracin sica de dmero D conforme
la edad gestacional
- Los tiempos de coagulacin no difieren mucho
- Las cifras de plaquetas est ligeramente disminuidas por
hemodilucin y mayor consumo
- Aumenta la agregacin plaquetaria (aumenta
tromboxano A2)
- Estado de hipercoagulabilidad.
- Se cree que la actividad del sistema fibrinoltico
disminuye tal vez por una mayor concentracin de
inhibidores del activador de plasmingeno
- Disminucin de la proteina S y proteina C activada
(anticoagulantes)
Cambios hematolgicos
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- El volumen sanguneo materno aumenta de 40-45% en
el embarazo
- La hipervolemia tiene por funcin:
o Cubrir las demandas de un tero grandote y
vascularizado
o Proteger a la madre y al feto de las alteraciones
en el retorno venoso en la posicin supina y
erecta
o Proteger a la madre de la prdida sangunea
durante el parto
- El volumen sanguneo se expande ms rdamente en el
segundo trimestre
- Se da por incremento del plasma y eritrocitos auque
suele haber ms plasma
- Hiperplasia de la serie eritroide y aumenta el nmero de
reticulocitos por incremento de la EPO materna
- Aun as, la concentracin de hemoglobina y hematocrito
decrecen ligeramente y la viscosidad disminuye de 11 a
12.5 g/ 100 ml. Una Hb debajo de 11 suele ser anormal
y secundaria a deficiencia de hierro
Sistema cardiovascular
- Los cambios ms notorios ocurren el las primeras 8
semanas de embarazo
- Gasto cardiaco aumenta por disminucin de la
resistencia sistmica inicial
- En las semanas 10-20 aumenta el volumen plasmtico y
la precarga
- Despus disminuye la resistencia vascular por aumento
de la capacitancia de los vasos y tambin baja la TA
- La FC aumenta 10-15 lpm en reposo.
Corazn
- A medida que el diafragma se eleva, el corazn se
desplaza hacia arriba y la izquierda y rota levemente
sobre su eje longitudinal.
- Aumento de la silueta cardiaca en las RX
- Las embarazadas pueden tener un poco de derrame
pericrdico benigno
- El embarazo no produce cambios electrocardiogrficos
caractersticos, solo un poco de desviacin del eje a la
izquierda por obvias razones
- Alteraciones en los ruidos cardiacos:
o Desdoblamiento exagerado del 1er ruido con
aumento de intensidad de los dos
componentes
o Tercer ruido intenso fcilmente audible.
o Soplo sistlico que se intensifica en la
inspiracin y desparece despus del parto.
o Soplo diastlico suave y transitorio
- Aumento del tamao del VI
- Disminuye la poscarga por disminucin de la resistencia
Gasto cardiaco
- El gasto cardiaco en reposo aumenta mucho con el
embarazo , sobre todo en decbito lateral izquierdo,
cuando la mujer se pone de pie despus de estar
sentada el gasto cardiaco cae hasta el mismo que en la
no embarazada
19
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Circulacin y presin arterial
- La presin de la embarazada se altera con su posicin
- La presin venosa antecubital se mantiene sin cambios
durante el embarazo, pero en la posicin supina la
presin venosa aumenta
- El riego sanguineo se retarda en las extremidades
plvicas, excepto en decubito lateral, el aumento en la
presin venosa por compresin de las venas plvicas y la
cava y el retardo en el riego contribuyen a la aparicin
de venas varicosas en piernas y vulva asi como
hemorroides y predispone a trombosis venosa profunda

- La presin disminuye hasta alcanzar un nadir cerca de la

mitad del embarazo y aumenta a partir de esta.
- A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA
disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de
nuevo en el 3er trimestre.
- Disminucin de la resistencia Perifrica: Vasodilatacin
+ metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos
conducen a la hipotensin.
- Hipotensin supina. Por compresin del sistema
venoso que disminuye el retorno venoso de la mitad
inferior del cuerpo y se reduce el llenado cardiaco y el
volumen minuto
- Embarazadas normotensas se observan aumentos de las
concentraciones de renina, angiotensina II y aldosterona.
- Hay una disminucin de la sensibilidad de los vasos
sanguneos a angiotensina II y sta se recupera entre 15
y 30 min despus de expulsada la placenta
- Se ha sealado a la prostaciclina (PGI2) y a a
progesterona como responsables en la resistencia a la
angiotensina
Aparato respiratorio
- El diafragma asciende 4 cm.
- La circunferencia torcica aumenta 6 cm.
- El volumen corriente, el volumen minuto y la captacin
de oxigeno por minuto aumentan conforme avanza el
embarazo.
- El aumento en el consumo de oxigeno se debe
fundamentalmente al metabolismo del feto, pero
tambin al de la placenta, miometrio y glndula mamaria.
- La capacidad funcional residual y el volumen residual
disminuyen como consecuencia de la elevacin del
diafragma.
- La conductancia en la va area aumenta y la resistencia
pulmonar total disminuye.
- La diferencia arteriovenosa de oxgeno materna
disminuye
- Disnea fisiolgica. El aumento de Vol. corriente conduce
a una disminucin de pCO2. sangunea y aumenta la
disnea
- Para compensar la alcalosis respiratoria resultante cae la
concentracin plasmtica de bicarbonato de 26 a 22
mmol/L
Aparato urinario
- Aumento de tamao renal (1 1.5 cm).
- Dilatacin de la pelvis, los clices renales los urteres.
(aspecto similar a hidronefrosis).
- Aumento de la hemodinamia renal (50% filtracin
glomerular y flujo plasmtico renal). La relaxina y la
sintasa de xido ntrico neuronal pueden ser mediadores
de este aumento
- La posicin materna influye sobre la funcin renal
(igualito que con la presion)
- Aumento de la excrecin renal de aminocidos y
vitaminas hidrosolubles
- Creatinina srica y BUN disminuyen de 0.7 Y 1.2 mg/100
ml a 0.5 y 0.9 respectivamente
- Creatinina de 0.9 y BUN de 1.4 sugieren enfermedad
renal subyacente
- La depuracin de creatitinia aumenta 30%
- Hay nicturia porque en decbito se redistribuye el agua
que se haba estancado en forma de edema en los pies
- La orina es ms diluda
- La glucosuria puede ser normal, pero vigilar siempre en
caso de DM
- Proteinuria por lo general no es evidente
Urteres
- Hidronefrosis e hidroureter. Debido a que el tero se
apoya en los urteres y los comprime a nivel del borde
de la pelvis, tambin por efecto de la progesterona
- Mayor dilatacin del ureter derecho por compresin de
la vena ovrica derecha que est dilatadsima y
apachurra el ureter
Vejiga
- Pocos cambios al inicio. A partir de las 12 SDG existe una
elevacin del trgono vesical y engrosamiento de su
borde posterior por el crecimiento uterino
- La presin vesical aumenta de 8 cmH2O a 20 cmH2O,
- Para compensar la reduccin de la capacidad vesical las
longitudes de la uretra aumentan.
- Para preservar la continencia la presin intrauretral
aumenta de 70 a 93 cmH2O

Aparato digestivo
- El estmago y el intestino son desplazados por el tero.
- El apndice se desplaza hacia arriba y hacia afuera, a
veces hasta puede alcanzar el flanco derecho
20

- El vaciamiento gstrico y los tiempos de transito
intestinales se encuentran retardados.
- La pirosis se debe al reflujo de secreciones acidas hacia
el tercio inferior del esfago por el cambio posicional del
estmago y la disminucin del tono del esfnter
esofgico
- Encas hipermicas y blandas, predisposicin a gingivitis,
periodontitis y pulis (edema focal vascular de las encias)
- Las hemorroides son frecuentes, debidas a la
constipacin y aumento de la presin de las venas
ubicadas por debajo del tero.
Hgado
- No hay alteraciones distintivas de la morfologa heptica.
- El dimetro de la vena porta y el riego sanguneo
aumentan
- Los niveles de fosfatasa alcalina se duplican durante el
embarazo normal pero una gran parte es atribuible a la
presencia de isozimas de fosfatasa alcalina placentarias
termoestables.
- La transaminasa de aspartato, transaminasa de alanina,
glutamiltransferasa gamma y bilirrubina bjas
- Albmina srica disminuye en el embarazo por
hemoilucin
- La aminopeptidaca de leucina estmuy incrementada en
el suero
- Los niveles plasmticos de colinesterasa estn reducidos
durante el embarazo normal.
Vescula biliar
- Disminucin de la contractilidad y aumento del volumen
residual.
- Se cree que la progesterona inhibe la estimulacin del
msculo liso mediada por CCK
- Estasis biliar que se relaciona con el aumento de la
saturacin de colesterol gestacional y generacin de
cogulos
- Propensin del embarazo a colestasis intraheptica y
prurito gravdico por retencin de sales biliares
Sistema endocrino
Hipfisis
- Durante el embarazo crece casi 135%, puede comprimir
el quiasma ptico y causar problemas de visin aunque
estos son mnimos
- El nivel de la hormona de crecimiento aumenta en
escasa magnitud.
- Alrededor de la semana 17 la placenta es la principal
fuente secretora de hormona del crecimiento
- Las cifras de prolactina aumentan hasta 10 veces al final
del embarazo.
- En la fase temprana de la lactancia se observan picos
pulstiles de secrecin de prolactina en respuesta a la
succin
- La principal funcin de la PRL es garantizar la lactancia
pues promueve la sintesis de RNA para las cls
alveolares mamarias, la galctopoyesis, la produccin de
caseina y lactalbmina, lactosa y lpidos.
- La PRL del lquido amnitico probablemente sea
producida por la decidua uterina y se cree que su
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
funcin es hacer el lquido amnitico hipertnico para
evitar la deshidratacin del feto
Tiroides
- Aumento de la globulina fijadora de tiroxina, en
respuesta a la elevada concentracin de estrgenos.
- Produccin excesiva de varios factores estimulantes de
tiroides de origen placentario.
- Disponibilidad reducida de yodo para la tiroides materna
por aumento en su excrecin renal
- Hiperplasia tiroidea moderada y aumento de la
vascularidad
- T3 y T4 aumentan ligeramente
- Hasta 33% de las mujeres presentan hipotiroxinemia
relativa, secrecin preferencial de T3 y cifras aumentadas
de tirotropina srica
- La tasa metablica basal aumenta progresivamente en el
embarazo por incremento en la actividad fetal
Paratiroides
- Hipertrofia creciente debido al incremento de la
demanda por calcio.
- Hiperparatiroidismo fisiolgico para dar al feto una
adecuada cantidad de calcio
- La concentracin plasmtica de PTH disminuye durante
el primer trimestre y luego aumenta progresivamente
durante el resto del embarazo.
- Aumenta la concentracin de calcitonina
- La 1,25- hidroxivitamina D3 est aumentada obviamente.
Suprarrenales
- Hipertrofia particularmente de la corteza que produce
cortisona (debido al que disminuye el ndice de
depuracin metablica de cortisol) y aumento de los
mineralocorticoides (aldosterona) .
- Se cree que el aumento de aldosterona brinda
proteccin contra el efecto natriurtico de la
progesterona y del peptido auricular natriuretico
- Aumentan las cifras de desoxicorticoesterona pero de
origen renal
- Las cifras de sulfato de dehidroepiandrosterona
disminuyen en el embarazo
- Androstendiona y testosterona disminuyen durante el
embarazo
Otros sistemas
Sistema musculoesqueltico
- El embarazo se asocia con una lordosis progresiva.
- Tambin existe mayor movilidad de las articulaciones
sacroilaca, sacrococcgea y pubiana causado por
progesterona y relaxina.
Visual
- Disminucin de la sensibilidad de la crnea
- Opacidades de color pardo-rojizo en la superficie
posterior de la crnea (Husos de Krukenberg)
- Perdida transitoria de acomodacin
SNC
- Problemas de atencin, concentracin y memoria en el
embarazo y puerperio temprano
21

- Se debe a la ligera disminucin del riego anguneo
cerebral durante el embarazo
- Dificultades para dormir, despertares frecuentes y menor
eficacia del sueo
- Tristeza posparto y depresin posparto
UNIDAD FETOPLACENTARIA
Decidua
- Decidua o membrana decidual es la capa funcional del
endometrio altamente modificado y especializado del
embarazo.
- La transformacin del endometrio secretor en decidua
depende de la accin de estrgenos, progesterona, y el
blastocisto que se implanta durante la invasin del
trofoblasto.
- La reelacin entre la decidua y el trofoblasto se
considera un semialoinjerto
- Existen tres tipos de deciduas:
o Decidua basal: Es la porcin directamente bajo el
sitio de implantacin del blastoisto que se
modifica por invasin del trofoblasto. Cubre al
corion frondoso. Forma el componente materno
de la placenta.
o Decidua capsular: En contacto con el corion liso
es la porcin superficial que cubre al blastocisto
sobre el polo embrionario. Con el aumento del
volumen de la vescula corinica esta capa se
estira y degenera.
o Decidua parietal: Est en relacin con el resto de
la pared uterina, es el resto de la mucosa uterina,.
Por lo tanto la nica porcin del corion que
participa en el proceso de intercambio es el
corion frondoso que junto con la decidua basal
forma la placenta. A veces se le llama decidua
vera en la unin de la decidua capsular y decidua
parietal.
- Semanas 14 16 fusin de las deciduas capsular y
parietal que producen una cavidad uterina
funcionalmente obliterada.
Reaccin decidual
- La reaccin decidual se refiere a las modificaciones del
endometrio durante la implantacin
- Muchas de estas clulas deciduales se modifican en la
regin del sincitiotrofoblasto del blastocisto y junto con
la sangre materna y secreciones uterinas proporcionan
una rica fuente de nutrientes para el embrin, tambin
protege los tejidos maternos durante la invasin del
sincitiotrofoblasto y participan en la produccin
hormonal.
- La reaccin decidual se completa slo con la
implantacin del blastocisto.
o Las arterias espiraladas en la decidua parietal responden
a agentes vasoactivos que actan sobre clulas de
msculo liso o endoteliales, la pared de los vasos de
decidua basal est destruida y no responden.
o Los vasos corinicos fetales responden
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Histologa decidual
- En el embarazo temprano la decidua mide de decidua 5
10 mm, conforme el feto crece y lquido amnitico se
expande el espesor de la decidua disminuye.
- Decidua parietal y decidua basal compuestas de 3 capas:
o Capa superficial o zona compacta.
o Porcin media o zona esponjosa con restos de
glndulas y vasos sanguneos.
o Zona basal. Periste despus del parto y da origen
a un nuevo endometrio
- Cuando el trofoblasto invasivo se une con la decidua hay
una zona de degeneracin fibrinoide la capa de
Nitabuch que separa el trofoblasto de tejidos maternos
- Donde quiera que haya defectos de la decidua como en
la placenta acreta, la capa de Nitabuch est ausente
- Tambin ha y depsito superficial e iregular de fibrina
(estras de Rohr) en la base del espacio intervelloso
o La necrosis decidual es normal durante 1 y 2 trimestre
del embarazo
Formacin de la placenta
- La formacin de la placenta inicia con el trofoectodermo
que es el primer tejido en diferenciarse en la etapa de
mrula y da lugar a la capa de clulas del trofoblasto
que rodean al blastocisto:
- La capacidad de invasin del trofoblasto prevee la
adherencia del blastocisto a la decidua
Perodo prevelloso.
- Para el 8 da posfecundacin, despus de la
implantacin del blastocisto, el trofoblasto se diferencia
en:
- Citotrofoblasto est compuesto por clulas de
Langhans con un solo ncleo y en ellas tiene lugar
la sntesis de DNA y la mitosis del trofoblasto.
- Sincitiotrofoblasto: est formado por una masa
protoplasmtica con numerosos ncleos,
originado de la fusin de clulas del trofoblasto.
Este penetra en el estroma decidual y perfora los
capilares sanguneos, formando lagunas de
sangre que aumentan de tamao al fusionarse y
comunicarse entre ellas.
Periodo velloso
22

- Despus de que concluye la implantacin el trofoblasto
se diferencia en dos vias principales que dan origen al
trofoblasto velloso y extravelloso
- El trofoblasto velloso da origen a las vellosidades
corinicas placentarias y acta en el transporte de
oxgeno y nutrimentos entre madre y feto
- El trofoblasto extravelloso emigra a la decidua y el
miometrio y penetra a la vasculatura materna para entrar
en contacto con varios tipos de celulas maternas. Se
clasifica en:
- Trofoblasto intersticial. Invade la decidua
materna y penetra en el endometrio para formar
clulas gigantes en el lecho placentario y
circundar las arterias espirales
- Trofoblasto endovascular. Penetra en las
arterias espirales
Organizacin de la placenta
- La placenta humana tiene una implantacin
hemocorioendotelial o hemocorial
- Hemo: la sangre materna baa directamente al
sincitiotrofoblasto
- Corio: El corion y la placenta estan separados de la
sangre fetal por la pared endotelial de los capilares
fetales que atraviesan los ncleos de las vellosidades
Desarrollo de corion y decidua
- En el embarazo temprano las vellosidades se distribuyen
sobre toda la periferia de la membrana corinica
- Conforme el blastocisto y el trofoblasto crece, un polo
de esta masa se extiende al exterior hacia la cavidad
endometrial
- Las vellosidades corinicas en contacto con la decidua
basal proliferan para formar el corion frondoso,
componente fetal de la placenta
- Las vellosidades en contacto con la decidua capsular
dejan de crecer y degeneran, esa porcion de corion se
convierte en la membrana fetal avascular (corion leve
o liso) que entra en contacto con la decidua parietal
- El corion leve est separado del amnios por la cavidad
extracelmica
- En el ser humano el corion liso y el amnios forman el
amniocorion avascular
- Con la expansin del embrin, la luz uterina se oblitera y
el corion liso se hace contiguo a toda la decicua
paerietal materna no ocupada por la placenta
- Conforme el feto crece la decidua capsular se une con la
pareital
- La zona decidual donde se unen las porciones capsular y
parietal es la decidua verdadera
Invasin del endometrio por el trofoblasto
- Las clulas del trofoblasto extravelloso de la placenta
son muy invasivas, se extienden desde el endometrio
hasta el miometrio
- El desarrollo de la placenta hemocorial requiere la
invasin del endometrio y arterias espirales
- La capacidad invasiva de estas celulas depnde de su
secrecion de enzimas proteoliticas, proteinazas,
secrecin de activador de plasmingeno tipo
urocinasa que convierte el plasmingeno en plasmina
que activa metaloproteinasas
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La metaloproteinasa 9 de la matriz es crtica para la
invasin del trofoblasto
- Las clulas del trofoblasto secretan factor de
crecimiento similar a la insulina II que acta
promoiendo la invasin del miometrio
- Las clulas de la decidua secretan protena tipo 4 de
unin al factor de crecimiento similar a insulina que
bloquean ese estmulo
- Las clulas de trofoblasto tambin forman fibronectina
fetal (flucopptido oncofetal o fibronectina especfica
del feto) que se denomina la goma del trofoblasto
pues tiene una participacin critica en la migracin y
adherencia del trofoblasto a la decidua
Invasin decidual de las arterias espirales
- Existe una amplia modificacin de la vasculatura materna
por las clulas del trofoblasto que por definicin son de
origen fetal
- Estas modificaciones las realizan las cellas del trofoblasto
extravelloso, las cel. inetersticiales que circundan las
arterias espirales y las endovasculares que penetran en
la luz de las arterias espirales
- El trofoblasto endovascular ingresa a la luz de las arterias
espirales formando tapones, despus destruye el
endotelio y modifica la media sustituyendo el msculo y
tejido conectivo por material fibrinoide
- La invasin de los tejidos vasculares slo incluye a las
arterias espirales deciduales y no a las venas
- Se ha descrito la programacin del desarrollo de vasos
uteroplacentarios en varias etapas
- Primera onda. Ocurre antes de las 12 semanas
posfecundacin y consta de invasin y
modificacion de las arterias espirales por la
decidua que alcanza el miometrio
- Segunda onda. Semanas 12-16 posfecundacion,
implica la invasin de partes intramiometriales y
convierte a los vasos uteroplacentarios en
dilatados y de baja resistencia
Establecimiento del riego sanguneo materno
- Casi al mes posconcepcin la sangre materna entra al
espacio intervelloso, baa rpido y directamente al
sincitiotrofoblasto
Ramificacin de las vellosidades
- Conforme se desarrolla la placenta, las vellosidades
tronculares se ramifican y constituyen un lobulillo
placentario o cotiledn
- Cada lobulillo es regado por una sola rama troncular de
la arteria corinica y cuenta con una sola vena
- Los lobulillos constituyen las unidades funcionales de
la estructura de la placenta
Crecimiento placentario
- En el primer trimestre el crecimiento placentario es ms
rpido que el del feto
- Para la semana 17 los pesos fetal y placentaro son casi
iguales
23

- Al trmino el peso placentario es igual a 1/6 del peso
fetal
- La placenta a termino tiene ne promedio 185 mm de
dimetro y 23 mm de grosor, con un volumen de 497 ml
y un peso de 508 g
- Desde la cara materna se observan zonas conexas
llamadas lbulos que varian de 10 a 38 en nmero
- Los lbulos a veces se llaman cotiledones pero sta
denominacin es incorrecta porque los cotiledones o
lobulillos se refieren a la unidad funcional de la placenta
Maduracin placentaria
- Se presentan cambios en el estroma de las vellocidades
- Uno de estos cambios es la infiltracin por clulas de
Hofbauer que representan macrfagos fetales y estan
rellenas de lpidos intracitoplasmticos y marcadores
fenotpicos de macrfagos
- Disminuye el grosor del sincitiotrofoblasto aumentan los
capilares y esto ayuda al mejor transporte e intercambio
placentario-fetal
Inmunidad de la interfase fetomaterna
- Se han propuesto mltiples explicaciones para la
supervivencia del injerto fetal semialgeno
- Por ejemplo, la disminucin de la capacidad de
respuesta inmune de la embarazada o que la deidua es
un sitio tisular privilegiado desde el punto de vista
inmunitario
- La aceptacin y supervivencia del producto de la
concepcin en el tero materno debe atribuirse a una
peculariedad inmunitaria de las celulas del trofoblasto
- Las cel del trofoblasto son las nicas del producto en
contacto directo con los tejidos o la sangre matrernos y
son geneticamente identicas a los tejidos fetales, varias
caractersticas de estas contribuyen a su superviencia en
un ambiente inmunitario hostil
Inmunogenicidad de las clulas del trofoblasto
- Se consideraba que el trofoblasto tena neutralidad
inmunitaria y uqe la placenta era inerte e incapaz de
producir una respuesta inmune materna
- Luego se descubri que los antgenos HLA clases I y II no
se encuentran en las cluls de trofoblasto de las
vellosidades en todas las etapas de la gestacin
- Asi las celulas parecen inertes frente a interacciones
fetomaternas
- Pero ahora se sabe que las cel de citotrofoblasto
expresan molculas HLA I y son motovo de estudio
Expresin de HLA de clase I
- Los genes del HLA son producto de muchos genes del
MHC localizados en el brazo corto del cromosoma 6
- Los genes clsicos del HLA I son HLA-A, B y C
- La implantacin normal depende de la invasin
trofoblastica controlada del endometrio materno, la
decidua y las arterias espirales
- Debe haber un mecanismo para regular la profundidad d
einvasin por el trofoblasto
- Se sugiri que los linfocitos granulosos grandes (LGL)
uterinos y la expresin nica de los tres genes de clae I
de HLA especficos en el citotrofoblasto extravelloso que
actan para permitir y luego limitar la invasin
- Se contribuye a la expresin de HLA-C clasica y Ib no
clasica de HLA-E y HLA-G
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Linfocitos granulosos grandes (LGL) uterinos
- Se cree que estos linfocitos distintivos se originan en la
mdula sea y pertenecen a la familia de las NK
- Participan en la regulacin de la invasin por trofoblasto
- Secretan grandes cantidades del factor estimulante de
colonia de granulocitos y macrfagos (GM-CSF)
- El GM-CSF puede actuar evitar la apoptosis del
trofoblato
- Segn esta teora los LGL tienen la responsabilidad
primaria de la vigilancia inmunitaria en la decidua
Expresin de HLA-G en el trofoblasto
- EL HLA-G slo se expresa en humanos en el
citotrofoblasto extravelloso, la decidua basal y el corion
leve
- El HLA-G se expresa en clulas del citotrofoblasto
contiguas a tejidos maternos (clulas deciduales y LGL)
- Puede ser que el HLA-G fuese inmunitariamente
permisivo de la desigualdad de antgenos entre la madre
y el feto
Hormonas placentarias
Gonadotropina corinica humana (hCG)
- Es una glucoprotena con actividad biolgica similar a la
de la LH
- Se produce casi exclusivamente en la placenta pero
tambin se sintetiza en riones del feto y varios tejidos
fetales
- La molcula de hCG esta constituida por dos
subunidades, una alfa y otra beta
- La subunidad alfa es igual para LH, FSH, TSH y hCG, la
subunidad beta es especfica
- La molcula ntegra de hCG es detectable en el plasma
de embarazadas con cifras mximas entre 8 y 10 SDG
- Las cifras mcimas alcanzan casi 100 000 mUI/ml
- La forma principal de hCG en orina es producto terminal
de la fragmentacin de la hormona, el fragmento
medular beta, sus concentraciones tienen el mismo
patron que en plasma y alcanzan un maximo a las 10
SDG
Cifras mucho mayores
- Fetos mltiples
- Feto nico con eritroblastosis por isoinmunizacin
materna para el antgeno D
- Feto con Sx de Down
Cifras menores
- Embarazos ectpicos
- Aborto espontneo inminente
Funciones biolgicas
- Rescate y conservacin del cuerpo amarillo
(continuacin en la produccin de progesterona)
- La concentracin plasmstica mxima se alcanza
bastante despus de que ha terminado la secrecion de
progesterona por el cuerpo amarillo
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La sntesis lutenica de progesterona comienza a declinar
a la 6 SDG a pesar de la produccin contnua y creciente
de hCG
- La hCG estimula la secrecin de testosterona por el Unidad fetoplacentaria
testiculo fetal - Tambin nombrada como unidad materno-feto-
- Estimula la replicacin de cel de Leydig testiculares y la placentaria. Y es la unidad funcional formada por el feto,
sntesis de testosterona para promover la diferenciacin la placenta y la madre.
sexual masculina

- En algunas mujeres con mola hidatiforme o

coriocarcinoma a veces hay hipertiroidismo pues se sabe
que la hCG se une a receptores de TSH

- Otras funciones incluyen: promocin de la secrecin de

relaxina por el cuerpo amarillo. Promover la
vasodilatacion uterina y relajacin del msculo liso
miometrial

Lactgeno placentario humano (hPL)

- Tambin llamado: hormona de crecimiento corinica o
somatomamotropina corinica
- Es similar a la hormona del crecimiento humana y a la
prolactina
- La tasa de produccin de hPL cerca del trmino es de
- La integridad y el adecuado funcionamiento de la unidad
casi 1g/da y es por mucho la ms alta de cualquier
permite el desarrollo y crecimiento del feto
hormona conocida en los seres humanos
- El hPL es demostrado en la placenta 5-10 das despus
- Compartimento materno: espacio intervelloso (EIV), la
de la concepcin y puede detectarse en suero materno
placa basal y los basos endometriales
incluso a las 3 SDG
- Compartimento fetal: Vellosidades coriales y su
circulacin hacia el feto
Acciones Metablicas
- Liplisis materna y aumento en la concentracin de ac.
- Cuando el trofoblasto comienza la implantacin en el
Grasos libres circulantes que aumentan la fuente de
endometrio se inicia la circulacin de la unidad
energia para el metabolismo materno y nutricin fetal
- La sangre del EIV llega por las arteriolas espirales y de
- Accin diabetgena. Incremento de la concentracin de
aqu es inyectada a la placa corinica,
insulina por resistencia a la misam que favorece la
- La sangre drena por las venas endometriales
sntesis de proteinas y provee una fuente de
aminoacidos disponibles para el transporte al feto
- La unidad fetoplacentaria se utilizaba para explicar la
- Angiognesis. Para la formacin de vasos sanguneso
integracin de la placenta y el feto en la produccin de
fetales
esteroides, pero ahora es un concepto ms dinmico
- Para entenderlo es preciso entender las funciones de la
placenta:
Otras hormonas o Respiratoria
- Adrenocorticotropina corinica o Nutritiva
- Relaxina o Excretora
- Protena relacionada con la hormona paratiroidea o Hgado fetal transitorio
- Variante de la hormona del crecimiento o Endocrina incompleta
- Hormonas liberadoras parecidas a las hipotalmicas o Regulacin y almacenamiento
- Leptina
- Neuropptido Y
- Inhibina y activina
Produccin placentaria de progesterona
- Despus de la semana 8 la placenta sustituye al ovario
como fuente de progesterona y contina aumentando su
produccin
- La tasa de produccin diaria es de casi 250mg en
embarazos tardos normales con prodcto nico
- La progesterona se sintetiza a partir de colesterol en una
reaccin de dos pasos
o Primero el colesterol se convierte a
pregnenolona dentro de la mitocondria
o La pregnenolona sale de la mitocondria y se
convierte en progesterona en el RER

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Alonso Morales Rivero
o La progesterona inmediatamente sale por o La aromatasa de CYP450 convierte la
difusin androstendiona en estrona
- La formacin placentaria de progesterona ocurre por o La -hidroxiesteoides tipo 1
recaptacion y el uso de un precursor circulante materno, transforma estrona en estradiol
el colesterol
- El trofoblasto prefiere el cLDL para la biosntesis de
progesterona
- Este mecanismo es diferente a la produccin placentaria
de estrgenos que depende sobre todo de precursores
suprarrenales fetales

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL FETO

Crecimiento morfolgico
Cigoto (30h)
Mrula (4 dia)
Blastocisto (5 dia)
Embrin (hasta la 8 semana)
Feto

Embrin
Produccin placentaria de estrgenos - El periodo embrionario inicia en la 3 semana despus
- La placenta produce estrgenos a travs de precursores de la ovulacin y fecundacin
esteroides sanguneos provenientes de las suprarrenales - Las pruebas de hCG ya son positivas
maternas y fetales - El saco coronico es de 1cm de dimetro
- La actividad funcional en los ovarios maternos decrece - Para el termino de la cuarta semana el embrin mide
para la septima semana, en ese momento hay una 5mm
transicin luteoplacentaria - 23 das corazn prominente, yemas de brazos y piernas.
- Para entonces la placenta produce ms del 50% de los - 5 semanas 5 a 8 mm
estrgenos circulantes en sangre materna - 6 semanas 22 a 24 mm y el corazn ya se ha formado
por completo
- Los esteroides C19: dehidroepiandrosterona (DHEA) y - 8 semanas 40 a 60 mm
su sulfato (DHEA-S) a menudo se denominan - 10 semanas 70 a 90 mm
andrgenos suprarrenales pero pueden actuar como - El final de la octava semana marca el comienzo del
precursores de estrgenos perodo fetal y el final del perodo embrionario
- Para entonces el feto ya tiene 4cm
- La conversin de DHEA-S en estradiol requiere
expresin de la placenta de varias enzimas que se Feto
encuentran principalmente en el sincitiotrofoblasto:
o La sulfatasa de esteroides convierte la DHEA-S Semanas 9-12
conjugada en DHEA - Los prpados se cierran y no se vuelven a abrir casi hasta
o La -hidroxiesteroides tipo 1 la semana 28
convierte la DHEA en androstendiona - la cara est bien formada

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- las extremidades son largas y delgadas
- los glbulos rojos se producen en el hgado
- el tamao de la cabeza corresponde casi a la mitad del
tamao del feto
- el feto puede empuar los dedos
- aparecen los brotes dentarios para los dientes del beb
Semana 12
- Feto de 6-7 cm de longitud corona-raadilla
- Aparecen centros de osificacin
- Dedos y anejos bien diferenciados
- los genitales aparecen bien diferenciados
- Movimientos espontneos

Semana 16
- Longitud 12 cm y 110 g de peso

Semana 20
- La mxima circunferencia de la cabeza corresponde al
- El trmino de la semana 20 corresponde al punto medio
plano del dimetro occipitofronal (promedio 34.5 cm)
del embarazo calculado a partir de la FUM
- La circunferencia ms pequea es el plano del dimetro
- Feto de 300 g
suboccipitobregmtico de 32 cm
- Crecimiento de cabello y lanugo
- Durante el parto ocurre el proceso de moldeamiento
que es el deslizamiento de los huesos e la cabeza fetal
Semana 24
para adaptarse al tamao y forma de la pelis materna
- Peso 630 g
- Inicia el depsito de grasa en la piel
- Concluye el periodo canalicular del desarrollo pulmonar,
un feto nacido en esta etapa intenta respirar pero casi
todos mueren porque aun no se forman sacos terminales
y no se puede hacer el intercambio gaseoso

Semana 28
- Longitud 25 cm y peso 1100 g
- Piel delgada y roja cubierta de vermix caseosa
- Puede sobrevivir con muchos cuidados, sin alteracin
fsica o neurolgica

Semana 36
- longitud 32 cm y peso 2500g
- cuerpo redondeado por depsito de grasa
- excelentes probabilidades de supervivencia

Semana 40
- Se alcanza el trmino del embarazo
- Longitud 36 cm y peso 3 400 g

Cabeza fetal
- La cabeza fetal esta constituida por un craneo de huesos
firmes separados por espacios membranosos o suturas
- Las suturas ms importantes son la frontal entre los
huesos frontales, la sagital ente los parietales, la coronal
entre el frontal y los parietales y la lambbdoidea entre
los paietales y el occipital
- Cuando se unen varias suturas se forma un espacio
conocido como fontanela
- La fontanela mayor o anterior es romboidal
- La fontanela menor o posterior es triangular

Dimetros
1. Occipitofrontal 11-5 cm
2. Biparietal 9.5 cm
3. Bitemporal 8 cm
4. occipitomentoniano 12.5 cm
5. suboccipitobregmtico 9.5 cm
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Alonso Morales Rivero
- No se requiere el paso de sangre a la circulacin
pulmonada para su oxigenacin por lo tanoto el gsto
cardiaco del VD no pasa a los pulmones
- Las cmaras cardiacas fetales trabajan en paralelo para
aportar ms sangre oxigenada al cerebro
- El oxgeno y nutrimentos llegan al feto desde la placenta
por la vena umbilical nica que se divide en un
conducto venoso y seno portal
- El conducto venoso atraviesa el hgado y desemboca en
la cava inferior y lleva sangre bien oxigenada directo al
corazn
- El seno portal lleva sangre a las venas hepticas donde
se extrae el oxgeno y esa sanggre fluye a la vena caba
- Por lo tanto, la sangre que va al corazn por la VCI
consta de una mezcla de sangre bien oxigenada y sangre
menos oxigenada que retorna de las venas de la part
inferior del cuello
- La sangre bien oxigenada pasa al VI que irriga corazn y
cerebro y la menos oxigenada pasa a la circulacin
general. Este proceso se ve favorecido por la
comunicacin de las aurculas mediante el agujero oval
- 90% de la sangre que salde del VD se desva a travs del
conducto arterioso a la aorta descendente
- slo 15% del gasto del VD pasa a los pulmones
- El resto del gasto ventricular derecho retorna a la
placenta por las umbilicales y en la placenta la sangre
capta oxgeno y nutrimentos y regresa plor la vena
umbilical
- Despus del nacimiento los vasos umbilicales, el
conducto arterioso, el agujero oval y el conducto venoso
se cierran

Sangre fetal

Hematopoyesis
- En el embrin temprano comienza en el saco vitelino,
luego en el hgado y por ltimo en la mdula sea
FISIOLOGA FETAL - Los primeros eritrocitos fetales tienen ncleo y son
macrocticos, luego se componen
Lquido amnitico - El contenido de HB de la sangre fetal va de 12 hasta 18
- En el embarazo temprano es un ultrafiltrado del plasma g/100 ml al trmino
materno - Los eritrocitos fetales tienen una vida mxima de 90 das
- Para el segundo trimestre es lquido extracelular que se por lo que su produccin aumenta
difunde a travs de la piel fetal (refleja la composicin
del plasma del feto) Eritropoyesis
- Despus de las 20 SDG se compone de orina fetal - Controlada por la EPO fetal pues la materna no cruza la
- El feto excreta de 7-14 ml/da de orina para la semana 18 placenta
- El lquido amnitico aumenta 10ml por semana hasta las - Parece que la EPO se produce en el hgado fetal antes de
8 y hasta 60 ml a las 21 para declinar y establecerse a las iniciar su sntesis en rin
33 SDG
Volumen sanguneo fetal
Funciones - 78 ml/kg en neonatos
- Proteccin - volumen de sangre fetal en la placenta: 45 ml/kg
- Permitir el desarrollo musculoesqueletico - Volumen sanguneo fetoplacentario a trmino : 125
- Mantener la temperatura ml/kg de peso fetal
- Contiene factor de crecimiento epidrmico y factor de
transfrormacion de crecimiento beta que con la Hemoglobina fetal
ingestin e inhalacin del lquido promueven el - La sangre fetal se produce primero en el saco vitelino
desarrollo de pulmones y tubo digestivo donde se sintetizan las hemoglobinas Gower 1 (
Gower 2 ( ) y Portland ( )
- La eritropoyesis cambia luego al hgado donde se
Circulacin fetal produce la hemoglobina fetal o HbF ( )

28

- Cuando la hematopoyesis pasa a la mdula (en la
semana 11) se produce la hemoglobina A (HbA2:
HbA: ) y su produccin aumenta conforme el feto
madura y hasta los primeros 12 meses de vida
extrauterina
- La HbF capta ms oxgeno que la HbA, poreque la HbA
se une vidamente al 2,3-DPG que disminuye su afinidad
por oxgeno
- Los glucocorticoides median de forma irreversible el
cambio de hemoglobina feal a la del adulto
Factores de la coagulacin
- Todos menos el fibringeno comienzan a producirse en
su forma adulta cerca de las 12 semanas en
concentraciones bajas
- Sin el tx profilctico los factores dependientes de Vit K
disminuyen mucho en los das posparto, ms en los
nios amamantados y pueden llevar a la hemorragia del
recin nacido
- El fibringeno fetal aparece en etapas tempranas
(semana 5) y tiene diferentes propiedades al fibringeno
adulto. Su tiempo de trombina est alargado por alguna
extraa razn
- Aun con la disminucin de sustancias procoagulantes el
feto parece star protegido contra la hemorragia y sta es
rara
Protenas del plasma fetal
- Las enzimas hepticas y otras protenas son producidas
por el feto sin correlacin con los niveles maternos
- Las concentraciones aumentan conforme la edad
gestacional
Respuesta inmunitaria
- Todos los componentes del complemento se producen
en una etapa temprana del desarrollo fetal
Inmunoglobulinas
- En ausencia de estmulo antignico (infeccin), las
inmunoglobulinas del feto constan casi en su totalidad
de IgG transportadas por la placenta desde la sangre
materna al feto
- El transporte inicia en la semana 16 y luego aument, la
mayora de la IgG se adquiere en las ltimas 4 semanas
- La IgG producida por los recin nacidos no alcanza cifras
de adulto hasta los 3 aos de edad
- Los anticuerpos presentes en el feto y recien nacido son
reflejo de las experiencias inmunitarias de la madre y por
lo tanto lo protegen, salvo excepciones como la
enfermedad hemoltica del feto y recin nacido producto
de isoinmunizacin al antgeno D
- La produccin de IgM en el adulto ante un esmulo
antignico es rebasada en una semana por la produccin
de IgG, pero en el feto la respuesta IgM prdomina por
semanas o meses
- La IgM no pasa de la madre al feto, por lo que cualquier
elevacin en ste es producida por l mismo
- En condiciones normales, el feto produce muy poca IgM,
y sus cifras aumentan con datos de infecciones
congnitas
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La IgA se ingiere mediante el calostro y tal vez un
poquito a travs del lquido amnitico antes del parto
- De esta manera el feto adquiere inmunidad pasiva que
promueve la proteccin de su mucosa de infecciones
enterales.
Linfocitos
- Aparecen linfocitos B en el hgado a las nueve semanas y
estan presentes en sangre y bazo a las 12
- Los linfocitos T empiezan a dejar el timo a las 14
semanas
Sistema nervioso y rganos sensoriales
- Par a la semana 24 la mdula espinal se extiende hasta
S1, al nacer hasta L3 y en el adulto hasta L1
- elctrica cerebral.
- La mielinizacin comienza en segundo trimestre y se
completa en el primer ao de vida extrauterina
- Se registra actividad elctrica cerebral en la 8va semana
- La deglucin inicia a las 10 semanas y los movimientos
respiratorios de la 14-16
- Cierre completo de puo (16 semana). Predominio flexor.
- (Semana 24) Reflejos extrapiramidales positivos (Babinski
y Moro).
- La capacidad de mamar est presenta hasta las 24
semanas
- Vista: Sensibilidad a la luz (semana 28). Reflejo pupilar
(semana 30) y orientacin a la luz (semana 35).
- Odo: Oi y OE bien desarrollados (semana 20). Capaz de
oir sonidos intrauterinos (semana 26)
- Gusto: responde a diferentes sabores (semana 28)
Aparato digestivo
- Deglucin desde la semana 10- 12
- Tambin inicia peristaltismo del I. delgado y tansporte
activo de glucosa
- En etapas tempranas la deglucin sirve para retirar algo
de detritos insolubles del lquido amnitico
- La deglucin tiene poco efecto en el volumen del lquido
amniotico en etapas tempranas pero en etapas
posteriores de la gestacin es el principal regulador del
volumen y cuando la deglucin se inhibe aparece
polihidramnios
- Semana 20, HCL y enzimas digestivos en baja cantidad.
- Factor Intrnseco en la semana 11 y pepsingeno en la
semana 16
- El vaciamiento gstrico es estimulado por el volumen
- El movimiento de liquido amniotico impulsa el
crecimiento del conducto alimentario
Trastornos
- Enfermedad de Hirshprung
- Atresia esofgica
- Fstulas
- Atresia duodenal
- Sndrome de megacisto-megacolon
29

- Ano imperforado
Meconio
- El contenido intestinal fetal consta de glicerofosfolipidos
de pulmon, celulas fetales descamadas, lanugo, cabello ,
vermis caseosa, detritos no digeridos del lquido
amnitico no deglutido y biliverdina
- La expulsin de meconio puede provenir del
peristaltismo normal de un feto maduro o estimulacion
vagal
- Tambien se presenta cuando la hipoxia estimula la
secrecion de argininia-vasopresina por la hipofisis
- La obstruccin del i. delgado puede causar vmito
intrauterino
- Los fetos que sufren diarrea congnita por cloruros
pueden tenerla inutero junto con polihidramnios y parto
pretrmino
Hgado
- Las enzimas hepticas aumentan con la edad gestacional
pero a niveles bajos
- La vida del eritrocito es menor por tanto, la cantidad de
bilirrubina es mayor
- El higado tiene poca capacidad de conjugacin de
bilirrubina y es mayor con el grado de inmadurez
- El higado fetal conjuga un poquito que se excreta en el
intestino y se oxida a biliverdina, la no conjugada se
excreta al liquido amniotico y luego a la placenta
- La mayor parte del colesterol fetal se produce en el
hgado
- vit. K dependiente de bacterias intestinales
Pncreas
- Comienza a producir insulina en las semanas 9-10
- El plasma fetal responde a hiperglucemia con aumeto de
insulina
- Las concentraciones sricas de insulina son altas en
recien nacidos d madres diabticas y en otros lactantes
macrosmicos
- Glucagon en la semana 8
- Para la semana 16 ya estan casi todas las enzimas
pancretias
- La funcin excrina del pancreas fetal es limitada
Sistema urinario
- Pronefros Mesonefros Metanefros
- El pronefros involuciona a las dos semans
- Mesonefros produce orina a las 5 semanas y degenera
entre la 11 y 12
- El metanefros se forma en la semana 9-12 de la yema
ureteral y el blastema nefrtico
- El rion y el ureter se desarrollan de mesodermo
intermedio
- La vejiga y la uretra se desrrollan del seno urogenital y
alantoides
- Puede producir orina pero no concentrarla ni modificar
su pH
- La orina fetal es hipotnica respecto al plasma y tiene
pocos electrolitos
- La resistencia vascular renal es alta y su fraccion de
filtracin es baja
- Sistema renina-angiotensina y eritropoyetina funcionales
semana 20
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- Hemorragia o hipoxia produce disminucin en la
filtracin y gasto urinario
- Los riones fetales prdouducen orina a las 12 sem para
las 18 producen de 7-14 ml/dia y a trmino 650 ml/da
- Los riones no son indispensables para la supervivencia
intrauterina pero s para el control de la composicin y
volumen del lquido amniotico
Sistema pulmonar
Maduracin anatmica
Etapa seudoglandulaar
- De la 5-7 semanas
- Crecimiento del arbol bronquial intrasegmentario
Etapa canalicular
- De las 16-25 semanas
- Las placas de cartlagos bronquiales se extienden
perifricamente
- Cada bronquiolo terminal da origen a varios bronquiolos
respiratorios y ellos se divide para formar los conductos
saculares
Etapa alveolar
- De la semana 24 a los 2 aos de vida
- Los alveolos dan origen a los alveolos pulmonares
primitivos (sacos terminales)
- se desarrolla la matriz extracel , red capilar, sistema
linfatico
- los neumocitos tipo II comienzan a secretar sufractante
- el pulmn contina creciendo y agregando alveolos
hasta los 8 aos de edad
Sufractante
- Despus del nacimiento los sacos terminales deben
mantenerse expandidos y el sufractante evita que
colapsen
- En los neumocitos tipo II los cuerpos laminares
ensamblan el sufractante
- En la etapa avanzada fetal se secretan los cuerpos
laminares por el pulmn y se dirigen al liquido amnitico
durante los movimientos fetales similares a los
respiatorios
- Al nacer se produce una interfase aire-tejido en el
alveolo , el sufractante se desenrolla de los cuerpos
laminares y se extiende en el alveolo
- 90% del sufractante corresponde a lpidos y 10% a
protenas
- 80% de los glicerofosfolpidos corresponde a lecitina
- el principal componente activo del sufractante es la
dipalmitoilfosfatidilcolina (una lecitina especifica)
- el segundo componente es el fosfatidilglicerol pero no
es tan importante
- los lactantes que nacen con una razn madura de
lecitina-esfingomielina pueden evolucionar
satisfactoriamente
Corticoesteroides y maduracin pulmonar fetal
- Los glucocorticoides fetales intervienen en la
maduracin y diferenciacin de los neumocitos II
30

- Los glucocorticoides administrados en mujeres
embarazadas incrementan la tasa de maduracin
pulmonar fetal
- El uso de betametasona y el tratamiento neonatal con
sufractante son ampliamente aceptados
Respiracin
- 2 tipos principales de movimientos, que dependen de la
maduracin neuromuscular, esqueltica y del epitelio:
o Secuencia irregular, pared abdominal hacia delante
y la torcica hacia atrs.
o Secuencia regular, ambas se mueven conjuntamente.
- Diafragma activo solo durante sueo MOR.
- PO2 fetal < que materna, pero es suficiente por Hb F y
GC 3 veces mayor que el adulto.
- CO2 en mayor cantidad que el adulto por tanto, difunde
hacia la madre.
Glndulas endcrinas
Hipfisis
Adenohipfisis
- Se desarrolla de la bolsa de Rathke
- Tipos celulares:
o Lactotropos: prolactina PRL
o Somatotropos: hormona del crecimiento GH
o Corticotropos: corticotropina ACTH
o Tirotropos: hormona estimulante de tiroides TSH
o Gonadotropos: LH y FSH
- GH, ACTH y LH desde la semana 13
Neurohipfisis
- Proviene de neuroectodermo
- Bien desarrollada en la semana 10-12
- Secreta oxcitocina y vasopresina (arginina-vasopresina)
que actan para conservar el agua
Hipfisis intermedia
- Desaparece en la hipfisis adulta
- las 8 SDG
y endorfina beta
Tiroides
- Sintetiza hormonas desde la semana 10-12
- TSH, tiroxina y globulina unidora de hormonas tiroideas
en la semana 11
- De la semana 12 al final del embarazo la tiroides fetal
concentra el yodo ms activamente que la tiroides
materna por lo que la administracin materna de yodo
radioactivo es muy peligrosa en este periodo
- La hormona tiroidea fiel participa en el desarrollo de
todos los tejidos principalmente el cerebro
- Las hormonas tiroideas maternas casi no pasan al feto
pero los anticuerpos antitiroideos pasan fcil y puede
generarse un hipotiroidismo congnito
- Hay que vigilar muy bien los niveles de hormonas
tiroideas por el riesgo de cretinismo y esas cosas
Suprarrenales
- Son mucho ms grande s en los fetos que en los adultos
con respecto al tamao corporal total
- La zona ipertrfica involuciona despus del parto
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Alonso Morales Rivero
- Se encargan del control de la esteroidognesis de sulfato
de dehidroepiandrosterona y cortisol y la sntesis de
aldosterona
Gnero fetal
Gnero cromosmico o gentico
- XX o XY
- Se establece en el momento de la fecundacin
- El desarrollo de las primeras seis semanas para un feto
masculino y femenino es igual
- La diferenciacin de la gnada primordial en testculo u
ovario seala el establecimiento del sexo gonadal
Gnero gonadal
- Ls clulas germinales primitivas se originan en El saco
vitelino y emigran a la cresta genital para formar la
gnada indiferenciada
- Si hay un cromosoma Y la gnada se transforma en
testculo a las 6 semanas
- El desarrollo del testculo es dirigido por un gen en el
cromosoma Y, el gen SRY que codifica para el factor
determinante de testculo
- El SRY slo se expresa en el cigoto humano, no en los
espermatozoides
- El desarrollo del testculo tambin requiere de una
regin DDS (dose-dependent sex reversal) en el
cromosoma X
- La translocacin del gen SRY del cromosoma Y al X
puede resultar en la aparicin de varones 46 XX
Gnero fenotpico
- Despus del establecimietno del gnero gonadal se
desarrolla el fenotpico
- La diferenciacin fenotpica masculina est dirigida por
el testculo
- En ausencia de testculo ocurre diferenciacin femenina
independientemente del sexo gentico, osea que no se
requiere el ovario fetal para la diferenciacin femenina
- El desarrollo de ambos sexos es indistinguible antes de
Testculo y diferenciacin sexual
- En el testculo fetal las cel de Sertoli secretan la
sustancia inhibidora de los conductos de Mller que
imide el desarrollo de tero, tuba uterina y la porcin
superior de la vagina
- La regresin de los conductos de Mller termina 10
semanas antes del comienzo de la secrecin de
testosterona
- La secrecin de hCG y LH fetal estimulan la secrecin de
testotsterona
- sta acta directamente promoviendo el desarrollo del
conducto de Wolff para que forme el conducto
deferente, epiddimo y vesculas seminales
- En los tejidos externos la testosterona se convierte en
-DHT que amplifica el efecto y produce virilizacin de
los genitales externos
Ambigedad genital del recin nacido
OJO :Si el recin nacido es fenotpicamente masculino, con
criptorquidia bilateral o si los genitales son por completo
31

ambiguos se diagnostica hiperplasia suprarrenal congnita
y se trata de manera adecuada al recin nacido hasta
confirmar o descartar el dx porque sta enfermedad pone de
en riesgo la vida. SI no se trata de inmediato produce
nuseas, vmito, diarrea, deshidratacin y shock.
Las anomalas de diferenciacin sexual se dividen en 4
categoras
Categora 1: seudohermafrodiismo femenino
- Cariotipo 46 XX
- No se produce sustancia inhibidora de los conductos de
Mller
- La exposicin del feto o embrin a andrgenos es
excesiva pero est predestinado genticamente a ser
mujer
- Presencia de ovarios, utero, tompas de Falopio
- Dependiendo de la exposicin andrgenos ser el grado
de virilizacin
- Hiperplasia suprarrenal congnita
Categora 2: sudohermafroditismo masculino
- Cariotipo 46 XY
- Produccin de sustancia inhibidora de los conductos de
Mller
- Representacin androgena incompleta pero variable
para un feto predestinado a ser masculino
- Presncia de testculos o ninguna gnada
- Sndrome de insensibilidad a los andrgenos
- Sndrome de Reifenstein
- Deficiencia de 5-alfa reductasa
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o Alteraciones en la miccin
o Fatiga
o Percepcin del movimiento fetal (semana 16 a 20)
Signos probables
Signos :
Crecimiento del abdomen
- A las 12 semanas el tero suele palparse a travs
de la pared abdominal como un tumor situado
encima de la snfisis
- La pared abdominal de algunas mujeres
multparas es tan flcida que produce un
abdomen pndulo (tero abajo y adelante)
Cambios en forma, tamao y consistencia del tero (ah
van ooootra vez porque a mi chiquito le da hueva
regresar a leer lo del principio)
1. Signo de Noble- Budin. El dedo ndice intravaginal,
deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal
lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que ste es
globoso
2. Signo de Hegar I. (6-8 SDG) Practicando el tacto como
indica la imagen, es posible formar un pliegue en la cara
anterior del istmo uterino a causa de su
reblandecimiento

Categora 3: disgenesia gonadal

- Cariotipo variable, por lo general anormal
- No se produce sustancia inhibidora de los conductos de
Mller
- Exposicin fetal a andrgenos variables
- No hay ovarios o testculos normales
- Sx de Turner
3. Signo de Hegar II. Practicando el tacto bimanual
colocando los dedos como indica la imagen, se puede
Categora 4: hermafroditismo verdadero
pellizcar un pliegue de la cara anterior del tero a la
- Cumplen con los requisitos de la categora 3
altura del istmo, debido a su una reblandecimiento.
- Tejido ovrico y testicular
Maniobra contraidicada por riesgo de aborto.
- Se encuentran clulas germinativas de ambos sexos en
gnadas anormales

DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Evidencia presuntiva
- Signos presuntivos:
o Amenorrea secundaria. Sugestiva de embarazo a
slo 10 das o ms del momento del comienzo
esperado.
o Cambios anatmicos en las mamas
o Cambio de color en mucosa vaginal. Se observa
un color azulado oscuro o rojo violceo y est
congestionada (signo de Chadwick)
o Aumento de pigmentacin cutnea y desarrollo
4. Signo de OSiander: Captar el latido de la arteria
de estras abdominales
cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del
fondo de saco lateral.
- Sntomas sugestivos:
o Nuseas con o sin vmitos (semana 6)
32

5. Signo de Holzapfel. Al practicar el tacto bimanual, el
tero no escapa de nuestras manos como cuando no
est grvido, sino que por su consistencia pastosa se
deja pellizcar jajaja
6. Signo de Mcdonald (o de la bisagra). (7-8 SDG) Es
posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y
aumentar a voluntad la apertura del ngulo
cervicocorporal gracias al reblandecimiento del istmo
7. Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el
reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en
el tacto vaginal
8. Signo de Piskacek. crecimiento asimtrico por
abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases
del embarazo.
9. Signo de Goodell. Cianosis y reblandecimiento del
crvix. El cuello uterino tiene la blandura similar a la de
los labios bucales en caso de embarazo, (si tiene la
dureza del cartlago nasal cuando no hay embarazo)
10. Signo de Ladin. (4-6 SDG) Reblandecimiento en la lnea
media anterior o a lo largo de la unin uterocervical
11. Signo de Loenne. al realizar un sondaje vesical, choca
rpidamente con el cuerpo del tero.
12. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos
uterosacros y sacroilacos.
13. Signo de Braun Von Fernwald. Reblandecimiento
irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado
la placenta.
14. Signo de Pinard: a partir de 16 semana, en el tacto
vaginal se produce peloteo del feto a travs de la pared
uterina.
Contracciones de Braxton Hicks
Peloteo
Delineacin fsica del feto (Maniobras de Leopold)
Pruebas hormonales
hCG
- Presencia de gonadotrofina corinica (hCG) en plasma
materno o en la excrecin de la orina.
- La hormona puede ser identificada por distintas tcnicas
de inmunoensayo o bioensayo
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Componente del sistema de reconocimiento materno del
embarazo inducido por el feto, secretado por el
sinciciotrofoblasto.
- La gonadotrofina placentaria acta para rescatar el
cuerpo amarillo
- La produccin empieza casi con certeza el da de la
implantacin, pudindose detectar con una prueba
sensible como radioinmunoensayo con anticuerpos
dirigidos a la subunidad .
- Se puede detectar la hormona hacia el 8 o 9 das.
Signos positivos de embarazo
1. Identificacin de la actividad cardiaca fetal
2. Percepcin de movimientos fetales activos por el
examinador
3. Reconocimiento del embrin y el feto durante cualquier
etapa con mtodos ecogrficos, o feto maduro
radiolgicamente
Auxiliares diagnsticos
Objetivos
- Deteccin de hCG: el test de embarazo tradicional
detecta molculas de HCG en orina. La deteccin en
sangre es el mtodo ms precoz.
- Ecografa Transvaginal: nos permite hacer un diagnstico
de embarazo de certeza y precoz. Es el mtodo precoz
ms preciso.
Controles ecogrficos rutinarios
- Se recomienda hacer tres exploraciones:
- La primera entre las semanas 8 y 12.
- La segunda de la 18 a la 20.
- La tercera de la 34 a las 36 semanas
Objetivos (8-12 semanas)
- Confirmacin de que se trata de una gestacin
intratero .
- Determinacin de la edad gestacional con la mxima
precisin. Medicin del CRL (longitud craneo raquidea o
craneocaudal) es el parmetro ms fiable para datar la
edad gestacional.
- Vitalidad del embrin: el latido cardaco (puede
detectarse a partir de la 6 - 7 semana).
- Detectar gestaciones mltiples y gestacin molar.
- Valorar la morfologa del tero y los anexos.
- Deteccin de marcadores de cromosoopata:
o Translucencia nucal > 3 mm.
o Higroma qustico, caracterstico del sndrome
de Turner.
o Alteraciones del flujo sanguneo en el ductus
venoso de Arancio.
o Valorar la presencia de hueso nasal (ausencia
frecuente en el sndrome de Down).
o Morfologa alterada de la vescula vitelina
Objetivos (18-20 semanas)
- Por el tamao fetal y por la abundancia de lquido
amnitico, se considera el mejor momento para hacer un
diagnstico morfolgico.
- Confirmacin de vida fetal y de embarazo nico/mltiple.
- Biometra fetal: los parmetros fundamentales son el
DBP (dimetro biparietal), longitud femoral y dimetros
33
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
abdominales (transverso, longitudinal y circunferencia - -hCG libre. Elevada en cromosomopatas (Sx. De
abdominal). Down).
- Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones. - PAPP-A (proteina A asociada a embarazo). En el
- Detectar patologa del cordn, de la placenta y del sndrome de Down est disminuida su produccin
volumen de lquido amnitico. (6-11 sem.).
B) Del segundo trimestre.
Objetivos (32-36 semanas) - Alfafetoprotena (AFP). En suero materno. La
- Valorar las alteraciones del crecimiento fetal. produce el feto, pasa al lquido amnitico (mximo
- Si el retraso se produce desde el inicio de la gestacin, en la semana 14) y al plasma materno (mximo en la
los parmetros son armnicos entre s, hay una semana 32). La determinacin debe llevarse a cabo
disminucin de todos los parmetros desde el principio entre la 14 y la 17 semana de gestacin. Los
(cromosomopatas, enfermedades constitucionales, niveles disminuidos de AFP se asocian a un riesgo
infecciones, etc.) incrementado de Sx. de Down.
- Otros controles ecogrficos especiales: Doppler
(sospecha de compromioso vascular fetal), ecografa en - Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin
3 dimensiones (3D) o en 4D (3D en tiempo real). (SP1): elevada en sangre materna en caso de Sx. de
Down.
- Triple test: HCG + AFP + estriol no conjugado.
Estimacin de la edad gestacional Indica un riesgo elevado de cromosomopata (Sx. de
- La edad gestacional o menstrual corresponde al tiempo Down si HCG aumenta y disminuyen AFP y estriol).
transcurrido desde el primer da de la ltima Se usa en el segundo trimestre.
menstruacin, momento que en realidad precede a la - Screening BQ del primer trimestre: PAPP-A + b-
concepcin HCG.
- Ese tiempo de inicio suele ser de casi dos semanas antes
de la ovulacin y fecundacin y casi tres antes de la Marcadores ecogrficos
implantacin del blastocisto A) Del primer trimestre.
- Los embrilogos describen el desarrollo embrionario y - Translucencia nucal: (acumulacin de lquido linftico
fetal en la edad ovulatoria o el tiempo transcurrido a en la nuca). Si mide >3 mm es marcador de
partir de la ovulacin cromosomopata (Sx. De Down). En Sx. De Turner
- Los obstetras suelen calcular la edad gestacional con podemos apreciar una imagen nucal tabicada debida a
respecto a la menstrual un higroma qustico. Debe medirse entre la 10 y la 14
- En promedio pasan 280 das o 40 semanas entre el semanas.
primer da del ltimo periodo mensual y el nacimiento - Flujometra en ductus venoso de Arancio: una
del feto (o sea 9.33 meses o 10 unidades de 28 das cada alteracin en la morfologa de la onda de flujo en este
una) vaso es sugestiva de cromosomopata fetal.
- Una unidad de 28 das es lo que se conoce como mes - Ausencia del hueso nasal.
lunar de gestacin
B) Del segundo trimestre.
- Regla de Nagele: identifica la fecha probable de parto - Fmur corto: aumento del cociente DBP/LF, LF/longitud
- FUM + 7 das 3 meses + 1 ao del pie, braquicefalia, disminucin de la longitud
- Se comprueba mejor con USG humeral.
- Actualmente se acepta sumar de 10-14 das a la FUM y
restar 3 meses
Utilidad
Parmetros clnicos 1. Estigmas y malformaciones. SNC, faciales, torcicas,
- USG digestivas, nefrourolgicas, pared abdominal (onfalocele).
- Tamao uterino 2. Alteraciones de placenta, cordn umbilical, alteraciones
- Movimientos fetales del volumen de lquido amnitico.
- Tonos cardiacos fetales 3. El screening de cromosomopatas se hace con una
combinacin cuantitativa de los factores de riesgo: edad
materna + -HCG + PAPP-A + translucencia nucal.
DIAGNSTICO PRENATAL DE 4. Estudio de clulas fetales presentes en sangre materna,
especialmente de eritroblastos (costoso).
CROMOSOMOPATAS
Indicacin
- Antecedentes familiares o personales de alteraciones Mtodos diagnsticos invasivos
cromosmicas o genticas. Amniocentesis.
- Screening bioqumico. - Puncin transabdominal. Se hace entre las semanas 12-
- Screening ecogrfico. 16. Se obtienen fibroblastos que se cultivan.
- Edad materna > 35 aos - Pueden realizarse estudios celulares (cariotipo fetal) o
bioqumicos (enzimopatas, AFP, etc.).
Marcadores bioqumicos - Est indicada cuando la edad materna es superior a 35
A) Del primer trimestre. aos, si hay anomala cromosmica en gestacin anterior,
o si alguno de los progenitores padecen o son
portadores de defectos genticos.
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Existe una amniocentesis que se realiza a partir de la
semana 32 que se usa para medir la madurez pulmonar
fetal.

Funiculocentesis/cordocentesis (>18 s).

- Se puncionan los vasos umbilicales por va abdominal
bajo control ecogrfico.
- Para cariotipo fetal rpido y para la medida de cualquier
parmetro en sangre fetal (hemograma, enzimas,
anticuerpos, etc.).

Biopsia corial (>8 s).

- Consiste en la obtencin de vellosidades corinicas, a
travs del cuello uterino o va transabdominal.
- Los resultados genticos pueden obtenerse en 48-72
horas.
- Permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas
(de eleccin para diagnstico citogentico prenatal antes
de las 12 sem.)

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Alonso Morales Rivero
CONTROL PRENATAL - La atencin debe iniciar antes del embarazo para
alcanzar el beneficio fsico y emocional de la madre y el
Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993) producto
sobre el control prenatal - Casi la mitad de los seis millones de embarazos que
5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el ocurren anualmente en E.U.A. no son intencionados ni
control prenatal son: planificados
a. Elaboracin de historia clnica - El College of Obtetricians and Gynecologists reporta que
b. Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, las mujeres con embarazos no intencionados a menudo
edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias retrasan la bsqueda de cuidado prenatal
y vaginales)
c. Medicin y registro de peso y talla, as como Terminologa
interpretacin y valoracin - Primpara: todo embarazo completo, ms all del
d. Medicin y registro de presin arterial, as como estadio de aborto
interpretacin y valoracin - Multpara: mujer que ha completado dos o ms
e. Valoracin del riesgo obsttrico embarazos viables
f. Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del - Nuligrvida: mujer que no esta embarazada y nunca lo
feto ha estado
g. Determinacin de biometra hemtica completa, - Grvida: mujer que esta embarazada sin considerar el
glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las resultado de ste
subsecuentes dependiendo del riesgo) - Nulpara: mujer que nunca ha completado un embarazo,
h. Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en ms all del estadio de aborto
embarazadas con Rh negativo y sospecha de riesgo, - Parturienta: mujer en trabajo de parto
determinar Rho antgeno D y su variante dbil D) - Purpera: mujer que acaba de dar a luz
i. Examen general de orina desde el primer control, as
como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36 Consultas mdicas
j. Deteccin del virus de la inmunodeficiencia humana VIH
en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y Intervalos Frecuencia de Consulta Prenatal
prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la
mujer y referir los casos positivos a centros Preconcepcional 1 ao pre emb.
especializados, respetando el derecho a la privacidad y a
la confidencialidad 1. Prenatal 6-8 Sem post FUM
k. Prescripcin profilctica de hierro y cido flico Mensual Hasta las 28 SDG
l. Prescripcin de medicamentos. slo con indicacin
mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 Bimestral Hasta las 36 SDG
semanas del embarazo
m. Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico Semanal Hasta el Parto
rutinariamente, la primera durante el primer contacto de
la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las Tiempo Evaluacin
cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una
reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes Hemograma completo, EGO, examen de sedimentos
o cada cinco aos, en particular en reas rurales y deteccin de infecciones , grupo sanguneo y tipo
Inicial D, titulo de anticuerpos de rubola, deteccin de
n. Orientacin nutricional tomando en cuenta las
sfilis, citologa cervical, deteccin de virus de
condiciones sociales, econmicas y sociales de la hepatitis B.
embarazada
o. Promocin para que la mujer acuda a consulta con su Ecografa, amniocentesis, muestra de vellosidades
8-18 sem
pareja o algn familiar, para integrar a la familia al corinicas.
control de la embarazada
16-18 sem Alfafetoprotena srica materna
p. Promocin de la lactancia materna exclusiva
q. Promocin y orientacin sobre planificacin familiar Deteccin de Diabetes gestacional y repetir
26-28 sem
r. Medidas de autocuidado de la salud hemograma completo.
s. Establecimiento del diagnstico integral
Prueba para anticuerpos en pacientes D-negativas
28 sem no sensibilizadas y administracin profilctica de
Objetivos del control prenatal Inminoglobulina anti-D
- Asegurar tanto como se a posible un embarazo sin
complicaciones y el nacimiento de un feto saludable 32-36 sem Ecografa, hemograma completo e ITS
- Identificar y establecer la atencin de cualquier estado
de riesgo Consulta Inicial:
- Individualizar el nivel de atencin necesaria - Historia Clnica
- Ayudar a la embarazada en su preparacin para el - Historia Catamenial (Menstrual)
trabajo de parto, el parto y crianza - FUM-FPP
- Detectar enfermedades comunes que puedan afectar a la - Antecedentes Gineco-Obstetricos
vida y salud de la madre e hijo - Antecedentes Personales Patologicos
- Historial Familiar
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Alonso Morales Rivero
- Historial Psico-Social-Cultural Incremento Total
IMC Previo al Embarazo
- Historial Gentico (producto nico)
Bajo: <19.8 12.5-18 kg
Exploracin Fsica Generalizada Normal: 19.8-26 11.5-16 kg
- Somatometra: Peso, Talla Alto: 26-29 7-11.5 kg
- Signos vitales de la made y el producto: TA, FC, Temp., Obesidad: >29 6 kg
FR, etc.
- Exploracin abdominal Incremento aproximado de peso por rganos y tejidos
- Exploracin plvica
- Feto: 2.8 - 3.4 kg
Medicin de la altura de fondo uterino (AFU) - Placenta+ Liq Amnitico: 1.5 kg
- Regla de McDonald: - Senos: 1.8 - 2 kg
o Desde la semana 16 a 36 de gestacin - Vol. Sanguneo: 3.4 kg
o SDG = AFU x 8 - Grasa Materna: 3 - 4 kg
7
- El ritmo de crecimiento hasta la semana 36 es de 4 cm
por mes Consultas subsecuentes
- 8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo - Historia Clnica de Intervalo
uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. - Interrogatorio Dirigido:
- 12 14 semanas, cuando esta en el punto medio entre la - Actividad Uterina
snfisis del pubis y el ombligo. - Movimientos Fetales
- 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. - Prdidas Transvaginales
- 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y - Sntomas Neurovegetativos
el apndice xifoides. - Sntomas de Vasoespasmo
- 36 semanas: por debajo del borde costal. - Exploracin Fsica Dirigida:
- En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino - Peso Materno
desciende ligeramente - Verificar Existencia de FCF
- Medicin de AFU, maniobras de Leopold
- Medicon de TA
- Bsqueda de edema

Vigilancia estrecha fetal

- FCF
- Tamao del feto
- Cantidad de liquido amnitico
- Tipo de presentacin
- Actividad fetal
- Ejercicio
- No es necesario limitar el ejercicio
- Estimacin de Johnson de peso fetal - Evitar la fatiga excesiva y el riesgo de lesiones
o Cuando la presentacin est arriba de las - Las mujeres que realizan ejercicio con regularidad tienen
espinas citicas: trabajos de parto activo ms cortos y menor sufrimiento
- Peso fetal = AFU (cm) 12 x 155 fetal
o Cuando la presentacin est a nivel o por
debajo de las espinas citicas: Vigilancia estrecha materna
- Peso fetal = AFU (cm) 11 x 155 - TA actual y rango de variacin
- Peso actual y rango de variacin
- Sntomas (cefalea, alteraciones de la visin, dolor
Recomendaciones para incremento total de peso en abdominal, nausea, vmitos, hemorragias, secreciones
mujeres embarazadas vaginales y disurias)
- Medida de fondo uterino
- El incremento ponderal de peso en el embarazo es - Examen vaginal
amplio y vara desde la perdida hasta la ganancia de o Confirmar presentacin
peso o Colocacin de producto en la pelvis
- A partir de la 20 SDG se ganan aproximadamente 500 g o Medicin de pelvis
por semana o Consistencia, borramiento y dilatacin del
- Se puede considerar como normal un incremento de 12 cuello uterino
kg
- Aproximadamente 9 kg corresponden a placenta, feto,
liquido amnitico Requerimentos dietticos
- Embarazo Gemelar: Aumento de 16-20kg - Ingesta de 2 500 kcal diarias aproximadamente
- 60 g de protenas diarias de preferencia de origen animal

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Alonso Morales Rivero
- El hierro es el nico mineral que necesita ser Yodo 175 mg
administrado por que aun con dieta adecuada no es
suficiente para cubrir los requerimientos. Hierro 30-60 mg
- El hierro es mas til en la segunda mitad del embarazo y Magnesio 320 mg
previene la anemia y el agotamiento de las reservas de la
madre Zinc 15 mg

Minerales Higiene general

- La mayor parte del calcio ingerido se deposita en el feto
- Es importante administrar calcio para que las reservas Ejercicio
seas de la madre no disminuyan y condicionen Contraindicaciones absolutas
descalcificacin importante Hipertensin en el embarazo
Embarazadas con dos o ms fetos
- La deficiencia de zinc puede causar disminucin del Placenta previa despus de la 26 SDG
apetito y crecimiento subptimo del feto Ruptura de membranas
- La deficiencia grave puede causar enanismo e Cardiopata severa
hipogonadismo Contraindicaciones relativas 1
Anemia profunda
- Se recomienda la ingesta de sal yodatada pues la
deficiencia de yodo lleva al cretinismo , ojo porque el Arritmias
exceso puede causar bocio fetal DM 1 o hipertiroidismo mal controlado
Limitaciones ortopdicas
- El cobre es importante para las enzimas del metabolismo
como la citocromo oxidasa
Empleo
- La deficiencia de selenio afecta a la glutatin peroxidasa
Tipos:
y puede causar miocardiopatas
Empleos de pie
- La deficiencia de potasio causa el Sx de Bartter
Trabajos activos
(hiperaldosteronismo y acidosis metablica)
Trabajos sedentarios
Evitar la fatiga laboral excesiva
Vitaminas
Las embarazadas que trabajan de pie por periodos
- Para la prevencin de defectos del tubo neural se
prolongados estn expuestas a mayor riesgo de
recomienda folato preconcepcional a dosis de 4 mg da
parto pretrmino
- Para la prevencin de anemia el folato es til en el
embarazo
Viajes
- El exceso de vitamina a es potencialmente teratgeno
Para la mujer sana los viajes no tienen efectos
por lo que no se recomienda como suplemento de rutina
peligrosos en el embarazo
- La vitamina B12 solo se encuentra en estado natural en
Complicaciones a gran distancia de instalaciones
productos de origen animal
adecuadas para manejarlas
- Se ha relacionado la deficiencia de B6 con alteraciones
Reglas de viajes areos para embarazadas
metablicas de la glucosa y disminucin de accin de la
insulina
Bao
Elemento Requerimento diario No hay restriccin sobre el bao durante el
Kilocaloras 2500 embarazo o el puerperio
Inmersin en agua muy caliente riesgo de aborto
Protenas 60 g espontneo 3
Vitamina A 800 mg Precauciones por riesgo de cada en el tercer
trimestre del embarazo
Vitamina D 10 mg
Vitamina E 10 mg Ropa
Prctica y no ceida
Vitamina K 65 mg Sostn adecuado
Vitamina C 70 mg Evitar el uso de ligas
Fajas de maternidad
Folato 400 mg Calzado de tacn bajo
Niacina 17 mg
Hbitos intestinales
Riboflavina 1.6 mg La constipacin es comn en el embarazo
Tiamina 1.5 mg Fisuras
Hemorroides
Piridoxina 2.2 mg Prolapso de la mucosa rectal
Cobalamina 2.2 mg Ingerir suficiente lquido, realizar ejercicios diarios,
usar un laxante suave si se requiere
Calcio 1 200 mg
Fsforo 1 200 mg

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Alonso Morales Rivero
Coito Drogas
En las embarazadas sanas, las relaciones sexuales no Riesgo inherente al consumo de drogas ilcitas
producen dao alguno Factores de riesgo asociados
Evitar el coito cuando haya amenazas de aborto o Casi todos los frmacos que ejercen un efecto
de parto pretrmino sistmico en la madre atraviesan la barrera
placentaria y llegan al feto
Mamas y abdomen Valorar riesgo-beneficio ante la necesidad de
Ungentos, masajes y traccin de los pezones administracin de cualquier frmaco
El embarazo predispone la aparicin de estras en la
piel.
Uso de cremas corporales antiestras o humectantes Embarazo en adolescentes
En numerosos pases en vas de desarrollo, la mortalidad
materna permanece entre las 3 causas ms frecuentes de
Inmunizaciones muertes adolescentes
Sarampin Contraindicada Las muertes maternas adolescentes se deben
Parotiditis Contraindicada
principalmente a embolia, enfermedad hipertensiva y
embarazos ectpicos
Rubola Contraindicada* La muerte materna en adolescentes en lugares donde el
Contraindicada, aplicar slo en aborto es ilegal, representa la principal causa, debida a
Poliomielitis casos de alto peligro de sepsis y hemorragias
exposicin
Contraindicada. Aplicar solo si Riesgos y consecuencias
Fiebre amarilla se viaja a lugares de alto
Vacunas de virus riesgo
- Riesgo elevado de complicaciones y resultados
vivos atenuados neonatales deficientes
Varicela Contraindicada *
- Preeclampsia
Cualquier mujer que se - Recin nacidos de muy bajo peso al nacer
Influenza embarace em temporada de
- Partos pretrmino
influenza
Profilaxis despus de la - Accidentes e infecciones que aumentan la mortalidad de
Rabia los recin nacidos
exposicin
Hepatitis B
- Mayor propensin a anemia
Exposicin previa y ulterior
para mujeres em peligro de - La frecuencia de ETS es mayor durante el embarazo
Hepatitis A padecer la infeccin - La adolescente con peso normal o bajo debe recibir
No se modifican las orientacin para incrementar 400 kcal/da su ingesta
indicaciones. Vacunar a calrica
Neumococo - Aspectos psicosociales
mujeres sin bazo e
Vacunas de inmunodeficientes o Parto adolescente: iniciacin de un sndrome
bactrias No se modifican las de fracaso: para completar la propia educacin,
inactivadas Meningococo
indicaciones para limitar el tamao familiar y para establecer
Aplicar solo si se viaja a zonas una vocacin y ser independiente (Klein, 1978)
Fiebre tifoidea
endmicas o Seguimientos a los 5 y 15 aos (Furstenberg,
Cuando no se aplic ola serie 1987): lucha para obtener educacin y mtodos
Ttanos- anticonceptivos confiables
Toxoides primaria ni se us un refuerzo
difteria
en los ltimos 10 aos
Embarazo no deseado
- Es particularmente comn no slo entre las mujeres que
Tabaco son jvenes y no estn casadas, sino tambin en las
EVITAR por completo mayores de 40
Las fumadoras embarazadas corren mayor riesgo de - Las jvenes rara vez solicitan asesoramiento previo a la
tener bitos, prematuros o con bajo peso al nacer. concepcin
Sx de membrana hialina
Abortos espontneos
Embarazos ectpicos. Embarazo en la mujer aosa
Aumenta la probabilidad de morbimortalidad pre, Mujer aosa es aquella que cursa con su primera gesta
peri y postnatal. despus de los 35 aos.
10% del total de embarazos son de mujeres aosas
Alcohol Aumenta 5 veces el riesgo de mortalidad materna
EVITAR el consumo de alcohol
Trastorno de espectro alcohlico fetal: problemas Riesgos
asociados con la exposicin al alcohol antes del - Son mayores en mujeres con alguna enfermedad crnica
nacimiento. que las sanas.
Retraso mental; problemas de aprendizaje, - Afectan de manera distinta a los estratos
emocionales o de comportamiento, socioeconmicos.
defectos cardiacos, dismorfias - Aneuploidas fetales (hasta 1/50)
Sndrome alcoholico fetal (FAS) o Sx. de Down

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Alonso Morales Rivero
o Deleciones, inserciones, translocaciones
o Otras cromosomopatas
PARTO
- Parto pretrmino espontneo Definicin y conceptualizacin.
o Hipertensin
- Parto normal: Se aplica al evento obsttrico donde los
o bito
fenmenos locales activos y pasivos, los cambios
o Parto prolongado
anatmicos de los rganos maternos, la dinmica uterina,
la expulsin del feto y anexos ovulares y la prdida
- Alteracin del crecimiento fetal
sangunea ocurren dentro de la secuencia, magnitud,
o Preeclampsia
topografa y duracin aceptada como naturales. Sin
o Aumento de muerte fetal por bajo peso
interferencias, accidentes o complicaciones que ameriten
la intervencin teraputica.
- Embarazo mltiple por tcnicas de reproduccin asistida
o Ruptura uterina - Trabajo de parto: proceso normal de contracciones
o bito uterinas involuntarias, coordinadas y efectivas que
conducen al borramiento y la dilatacin cervicales
progresivos, asi como al descenso y nacimiento del feto
- Aumento de cesreas
y alumbramiento.
- Trombosis
- Hemorragia materna - Trabajo de parto falso: contracciones breves e
irregulares (duracin y tiempo) sin cambios cervicales ni
- La Interrupcin de un embarazo pretrmino debido a descenso.
complicaciones maternas se asocia principalmente a las - Trabajo de parto normal: es el resultado final y sin
siguientes causas complicaciones del nacimiento del feto, membranas y
Hipertensin placenta.
Preeclampsia - Dilatacin: dimetro del orificio cervical expresado en
Diabetes -> Productos macrosmicos cm.
Alteraciones Bajo peso al nacer - Borramiento del crvix: se expresa en % de longitud
placentarias del crvix.

Anatoma de la pelvis.
- Forma el anillo seo por donde se transmite el peso
corporal
- Esta constituida por 4 huesos: sacro, cccix y dos coxales
- Los coxales estan formados por la fusion de ileon,
isquion y pubis
- La pelvis falsa esta por arriba de la cresta pectinea y la
verdadera por debajo
- La importante es la pelvis verdadera limitada por el
promontoriao y las alas del sacro, la cresta pectinea y los
bordes superiores del pubis
- Su pared anterior en la sinfisis del pubis mide 5 cm y la
posterior 10 cm
- Esta delimitada poseriormente por el sacro, lateralmente
por el isquion y las escotaduras sacrociaticas y al frente
por el pubis y las ramas ascendentes de los isquiones
- El diametro mas breve de la cavidad pelvica es el de las
espinas ciaticas (desde el borde superior de cada isquion)

40
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero

Articulaciones
- La sinfisis del pubis es una union fibroccartilaginosa
conocida como el ligamento arqueado del pubis
- La sacroiliacas se unen en diartrosis
- Las articulaciones se tiene que relajar tal vez por efectos
hormonales para poder parir
- La posicin de litotomia mas la laxitud de las
articulaciones pueden aumentar el diametro pelvico
hasta 2 cm

- El transversal esta en angulo recto con el conjugado

obstetrico y representa la distancia mas amplia entre las
crestas pectineas y es de casi 13.5 cm 8diametro sagital
de entrada)
- Los dimetros oblicuos se extienden de cada una de las
sincondrosis sacroiliacas hacia la eminencia ileopectinea
en el lado opuesto y miden 13 cm

Plano de salida o estrecho inferior

- Constitudo por 2 zonas casi triangulares
- La base ES uma lnea entre ls tuberosidades isquiticas
- El vrtice Del triangulo esta em La punta Del sacro y los
limites laterales son ls tuberosidades y los ligamentos
sacrociticos
- Se describen los dimetros, anteroposterior, transversal y
sagital posterior
Plano mdio o de menores dimensiones
- Se mide em nvel de ls espinas citicas y se enciuentra
El dimetro anteroposterior de 11.5 cm
- Esta el dimetro interespinoso de 10 cm
- Es imposibnle el calculo clinico de la pelvis media

Plano de mximas dimensiones sin. importncia obsttrica

Planos y dimetros de la pelvis

Plano de entrada o estrecho superior

- Esta limitado posterior por el promontorio y las alas del
sacro, lateral por la cresta pectinea y delante por el pubis
- El plano de entrada simula mas un circulo que un ovalo y
esto es pelvis ginecoide
- Se describen 4 diametros: anteroposterior, transverso y
oblicuo
- El diametro anteroposterior o conjugado obstetrico se
toma entre el promontorio del sacro y el pubis y debe
medir 10 cm o mas
- Hay otros dos conjugados (diagonal y verdadero) que
son importantes para la pelvimetria pero no se como
explicarlos asi que mejor ve la foto

41
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero

Formas de plvis

- Se clasifican segun Caldwell y Molloy

- Se basa en la medicion maxima del diametro transversal
de entrada y su division anterior y posterior
Pelvimetria clinica
- Se calcula El dimetro congujado obsttrico midiendo El
dimetro congujado diagonal
- Se calcula desde el promontorio hasta el borde inferior
del pubis
- Se meten los dedos hasta tocar el promontorio del sacro
y luego se eleva la mano hasta que la toca el pubis y ah
se pone el dedo de la otra mano y ya se sabe cuanto
mide pero mejor

-
- a esa medida se lerestan 1.5-20 ms
- el descenso del diametro biparietal por debajo del plano
de entrada de la pelvis se denomian encajamiento
- en las nuliparas puede ocurrir semanas antes
- es una manera d epelvimetria interna que indica si es
suficiente la pelvis para la cabeza del feto
42

- se determina el encajamiento por exploracion vaginal o
palpacion abdominal
- se determina vaginalmente la posicin de la cabeza con
respecto a la altura de las espinas ciaticas
- si la parte mas baja del occipucio se encuentra a nivel de
las espinas ciaticas o por debajo la cabeza se dice que
suele estar encajada (pero no siempre, pinche wuilliams)
Mediciones del plano de salida
- diametro biisquiatico entre las tuberosidades isquiaticas
y se hace ponioendo el puo cerrado entre las
tuberosidades isquiaticas contra el perineo
- el puo tiene mas o menos 8 cms
Fisiologa de la contraccin.
- Las ultimas horas del embarazo humano se caracteriza
por la prescencia de contracciones uterinas que dilatan
el cuello y fuerzan al producto a traves del canal del
parto
- Las contracciones del parto son dolorosas
- Desde las priomeras semanas hasta la semana 36-38 el
utero esta en un estado de quietud
- Depuse se requiere una fase transicional para que el
utero responda y el cuello se reblandezca y se borre
Fases del parto
- Comprende todos los procesos fisiologicos que
participan en el nacimiento:
o el preludio, quietud o fase 0
o preparacin, activacion o fase 1
o proceso, estimulacion o fase 2 (en esta
estan las fases del trabajo de parto)
o recuperacion, involucion o fase 3
Fase 0 del parto: quietud uterina
- puede iniciar aun antes de la implantacin
- hay estabilidad del musculo liso uterino e integridad
estructural del cuello
- no responde a ningun estimulo para evitar el
vaciamiento del utero
- el miometrio puede distenderse pero permanece quieto
- si no hay estos mecanismos de control sobre el cervix y
el utero el parto puede ser pretermino
- durante la fase de quietud ocurren las contracciones de
BraxtonHicks, que osn breves con pocas molestias y se
puedne confundir por ser falso trabajo de parto
- esta fase dura el 95% del embarazo
- esta fase se favorece por la accion de estrgenos y
progesterona a traves de receptores intracelulares
- la progesterona disminuye la capacidad del musculo
para reaccionar, ademas de retrasar el parto y aminorar
la ctividad miometrial
- los estrogeno sinducen la formacin de conexina 43
fundamental para los conexones de las uniones
estrechas del miometrio
- por aumento del cAMP y generacion de GMP ciclico
- intervienen la progesterona, las prostaciclinas, relaxina,
oxido nitrico para mantener quieto al utero
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Fase 1: preparacin para el trabajo de parto
- se da activacion uterina
- inicia en las ultimas 6-8 semanas del embarazo
- el cuello y el cuerpo del utero responden de manera
diferente a los estimulos durante el embarazo
- reblandecimiento del cuello del tero
- el cervix se debe de volver dilatable y el cuerpo debe de
ser capaz de desencadenar contracciones
- hay cambios en el tejido conectivo del cervix que se
asocian casi a un estado de inflamacin
- los haces de colagena se hacen menos fibrosos y
disminuyen en fuerza y en numero en el cervix ademas
de cambios en la conformacion y en la cantidad de
glucosaminoglicanos
- incremento en el acido hialurnico y en la capacidad del
cervix de retener agua con decremento de dermatan
sulfato que le daba estabilidad a la colagena
- hay secresion de citocinas que atraen inflamacin y PNM
para la fragmentacion de la colagena
- las prostaglandinas E2 y F inducen maduracion
- los antagonistas de progesterona inducen tambien estos
cambios
- en el miometrio hay transicin de contracciones
esporadicas a un estado contrctil
- incremento de los receptores de oxitocina
- aumenta la irritabilidad del utero ademas de la
formacin del segmento uterino inferior para que
descienda el nio
Fase 2 del parto: proceso del trabajo de parto
- trabajo de parto activo
1. cuando las contracciones ampliamente espaciadas de
suficiente frecuencia e intensidad logran el borramiento
del cervix y termina con la dilatacin completa (10
cm)dilatacin
2. dilatacion y expulsin del feto
3. despus de la expulsin del feto y hasta el
alumbramiento
- la explicaremos mas detalladamente adelantito
Fase 3: puerperio
- despus del parto y acontinuacion de 1 hora mas o
menos el utero permanece en una contraccin rigida y
sostenida que causa compresin y trombosis de los
vasos uterinos
- en esta forma se evita la hemorragia postparto grave
Procesos bioqumicos y fisiolgicos de regulacin
del parto
- hay dos hiptesis del inicio del parto
o retiro del mantenimiento del embarazo:
responde a calcio, prostaglandinas,
endotelinas, PAF, angiotensina II
o induccin por uterotoninas
- el miometrio tiene ciertas ventajas sobre el msculo
estriado por que se acorta mas y puede ejercer fuerza en
cualquier direccion
43

- como todos sabemos tienen actina y miosina que
responden a ATP por medio de fosforilacion de la
cadena ligera de miosina activada por calcio
- el aumento del calcio aumenta la contraccin
- las uniones estrechas del musculo liso tiene conexones y
los hace funcionar como un sincitio causando una
sincronia electrica que coordina las contracciones (eso
no lo dice el Williams pero pa que veas la reata que soy
en biologia celular)
- los receptotes del miometrio son de 3 tipos
o asociados a proteina g
o relacionados con canales ionicos
o relacionados a enzimas
- se llaman heptahelicoidales los que responden por
medio de protena G por medio de fosfolipasa C que
causa elevacin del calcio favoreciendo la contraccin
- los ligandos para esots receptores pueden ser
neuropeptidos, hormonas y autoacoides y pueden actuar
de manera autocrina, paracrina o endocrina
- para la estimulacin del tero participan las
prostaglandinas y la oxitocina
- se cree que en la activacin participan los estrgenos y
la privacin de progesterona
Sistemas para activacin para la contraccin uterina
- aumenta la sensibilidad a uterotoninas
- OJO LA CLASICA DEPRIVACION DE PROGESTERONA NO
ORIGINA EL PARTO HUMANO pero ps si prepara al tero
para el proceso
- Se cree que la privacin funcional de la progesterona
ocurre por
o Cambios en el receptor que causan
disminucionde actividad
o Inactivacion por enzimas de la hormona
- La sintesis de uterotoninas es la causa mas probable de
inicio de trabajo de parto
- Un ejemplo de uterotonina es la oxitocina
- Las prostaglandinas, histamina, PAF angiotensina II se
consideran como activadores del trabajo de parto
Prostaglandinas
- Contribuyen al inicio del trabajo de parto a trmino.
- Aumento en niveles.
- Inducen el aborto o trabajo de parto en cualquier estado
del embarazo.
- A veces puede inducir contracciones miometriales. (en la
fase 2, iniciado el trabajo de parto)
Oxitocina
- Se cree que los receptores de oxitocina aumentan en un
50%
- Se cree que el estradiol es uno de los mediadores de
este aumento
- La oxitocina se sintetiza en la neurohipfisis en los
ncleos supraopctico y paraventricular por neuronas
magnocelulares
- La oxitocina tiene efectos en el inicio e induccin del
trabajo de parto
- Actua en el tejido decidual secretando prostaglandinas
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Se puede sintetizar en tejidos deciduales y
extraembrionarios
Trabajo y atencin del parto.
Periodos del trabajo del parto.
Primer periodo
- puede iniciar espontneamente con el descenso del feto,
la dilatacion
- en otras la expulsin de un tapn mucoso es la seal
- las contracciones se vuelven dolorosas por:
o hipoxia del miometrio
o compresiond e ganglios nerviosos en el
cuello
o distensin del cuello
o distensin del peritoneo
- las contracciones son involuntarias
- la dilatacion del cuello de forma mecanica causa
contracciones uterinas por medio del reflejo de
Fergusson
- el intervalo entre las contracciones disminuye de 10 min
en el primer periodo hasta 1 min en el segundo periodo
- hay lapsos de relajacin entre las contracciones para
evitar problemas fetales
- el feto sobrevive a cada contraccin por la reserva que
tiene ya que en este estado hay hipoxia en cada
movimiento
- el promedio de duracion de las contacciones es de 1
minuto
- se hacen presiones de 20-60 mmHg en cada contraccin
- el segmento superior del utero se hace mas grueso y se
contrae mas fuerte
- el segmento inferior y el cuello son relativamente
pasivos
- el segmento inferior del utero se va adelgazando
conforme avanza el embarazo
- es importante que el utero se contraiga de un solo lado
por que asi aumenta la fuerza de expulsin
- el miometrio del segmento uterino superiro no se relaja
completamente, se torna relativamente fijo y mas lento
- cada contraccin empieza donde termino su
predecesora para tener un efecto de sujetador
44
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- es decir que cada vez que hay una contraccin la cavidad
uterina se hace mas pequea y el segmento activo se va
engrosando
- el segmento superior va haciendo que el feto caiga en el
segmento inferior y el cuello se vaya dilatando
- en cada contraccin las fibras del segmento inferior se
van distendiendo causando elongacion y
adelgazamiento de las paredes
- como consecuencia del engrosamiento superior y el
adelgazamiento inferior se crea un anillo de retraccin
fisiolgica
- si el adelgazamiento del segmento inferior es extremo
como cuando esta obstruido el canal del parto entonces
se forma anillo de retraccion patologica o de Bandl
- cada contraccin produce elongacion ovoide del utero
- el diametro horizontal diosminuye y se endereza la
columna vertebral que hace presion sobre el polo
superiro del feto contra el fondo
- el polo inferior es impulsado mas abajo al interior de la
pelvis
- esta elongacin de 10 cms se conoce como la presin
por el eje fetal
- las nicas partes flexibles del tero son el segmento
inferior y el cuello que cuando se tensan las fibras
longitudinales son jaladas como si se tratara de un
sistema de poleas

- despus de la dilatacion la mayor parte de la fuerza es la
presion intraabdominal
- es lo que llamamos pujar y es lo mismo que si fueras a
cagar un tronco seco pero con mayor intensidad
- es importante que el cuello este dilatado si no no se le
sale nada
Cambios cervicouterinos
- compuesto de colgena, msculo liso y matriz
extracelular
- para la modificacion en el parto los componentes que
mas importan son los glucosaminoglicanos
- estos los reblandecen como ya hemos visto ademas de
que cuando las membranas no estan integras la
presentacion choca contra el cuello y causa dilatacion y
borramiento
- se necesitan minimo 10 cms de dilatacion para que la
cabeza del feto pase sin problemas
- en las nuliparas el descenso es lento y en la smultiparas
puede ser rapidisimo
- el borramiento corresponde a la perdida de grosor
iniciald el cervix de 2 cm hasta convertirse en un orificio
plano con el grosor de una hoja de papel
- el borramiento causa la expulsin del tapon mucoso
- conforme aumentan las contracciones las membranas
ejercen presion hidrostatica al cuello y lo dilatan
funcionando como una cua
- hay dos fases de dilatacion del cuello uterino: latente y
activa
- la fase activa se subdivide en aceleracin, maxima
pendiente y desaceleracion
- la fase latente tiene poco efecto sobre la evolucin del
trabajo de parto
- despus de la dilatacion inicia el 2do periodo de trabajo
de parto

45
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero

Curva de Friedman en el primer periodo

- La curva de Friedman tiene 3 divisiones
- Preparatoria: con poca dilatacin del cuello pero
cambios estructurales importantes con fase latente y de
aceleracin
- La fase dilatacin donde la dilatacin avanza a su tasa
mas rpida
- Fase plvica con desaceleracin de la dilatacin y
mxima tasa de descenso

Fase latente
- Momento en que la madre percibe contracciones
regulares
- Termina entre los 3 y 5 cm de dilatacion en la mayor
parte de las mujeres
- Se puede decir que es prolongada si dura mas de 20 h
en nuliparas y 14 h en multipara
- Esto se puede prolongar por sedacion excesiva o
analgesia epidural, cuello grueso y no dilatable o falso
trabajo de parto

trabajo de aceleracin dilatacin

parto activo de la dilatacin completa

- Friedman dividio la dilatacion en fase latente

(preparatoria) y fase activa
fase latente fase activa
- A su vez la fase activa la dividio en fase de aceleracin,
fase de maxima pendiente y fase de desaceleracion
1a

Fase activa
- Se puede considerar quecon dilatacion de 3 a 5 cm mas
contracciones uterinas es el umbral de trabajo de parto
activo
- La fase activa del trabajo de parto debe durar 4.9 horas
- Las multparas avanzan mas rpido en el trabajo

46

- Puede haber variaciones de 1.2 hasta 6.8 cms por hora
de dilatacin
- El descenso fetal inicia en la ultima etapa de la
dilataciona 7-8 cms
- Los problemas de esta fase se pueden clasificar como
transtornos de retraso y detencion
- El retraso es una velocidad baja de dilatacion o descenso
que en nuliparas es menos de 1.2 cms de dilatacion o
menos de 1 cm de descenso por hora
- En multiparas se define como menos de 1.5 cm de
dilatacion pro hora o menos de 2 cm de descenso
- La detencion de la dilatacion se define como 2 horas sin
cambios cervicales
- La detencion del descenso es 1 hora sin observar
descenso fetal
- Los factores que puedne causar esto son sedacion
excesiva, analgesia vaginal y posicin anomala fetal
- Se debe de realizar una exploracion buiena para
descartar desproporcion cefalopelvica
Segundo periodo
- Se inicia con la dilatacion completa del cuello es
completa y termina con el nacimiento del nene
- Puede durar 50 min en nuliparas y 20 min en miultiparas
- En mujeres con callo bastan 2 o 3 esfuerzos expulsivos y
poc sale el chamaco
- en las multparas el encajamiento ocurre antes del inicio
del trabajo de parto y no hay progreso hasta etapas
avanzadas
- el patron de descenso contra la duracion del trabajo de
parto grafica una curva hiperbolica
- en nuliparas se observa mayores tasas de descenso
durante la dilatacion del cuello y ah la velocidad de
descenso aumenta al maximo hasta que la presentacin
alcanza el piso perineal sobre el musculo elevador del
ano (pubococcigeo e ileococcigeo) y su aponeurosis
- durante el embarazo el musculo levador del ano esta
hipertrofiado (normalmente tiene 3-5 mm de grosor)
sobre todo alrededor del ano y de la vagina
- puede formar una banda gruesa que rodea a la vagina
hasta por 2 cm por arriba del himen
- al contraerse llevan el ano y el recto hacia adelante y asi
cierra la vagina
- cuando esta en este periodo la hipertrofia del musculo
del perineo pasa de ser una masa de 5 cm a una
membrana casi de 1 cm de grosor
- el perineo se distiende al maximo y el ano se dilata de
manera notoria con una abertura de 2 a 3 cm
trabajo de aceleracin dilatacin
parto activo de la dilatacin completa
fase latente fase activa
1a
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Tercer periodo
- inicia despus del nacimiento y es a expulsin de la
placenta y las membranas
- conforme el nio sale el tero se contrae de manera
decreciente
- casi despus del nacimiento el utero esta por debajo de
la cicatriz umbilical
- este reacomodo de espacio uterino forza a que la
placenta se desprenda por su parte mas debil que es la
decidua esponjosa
- conforme se va separando la placenta se hace un
hematoma entre la decidua y puede acelerar el proceso
aunque no es el responsable directo de la separacion de
la placenta
- el amnios y el corion y la decidua parietal se pliegan y
son desprendidos en parte por las contracciones
miometriales y por el efecto de arrastre de la placenta
- cuando todo esto rtermina el utero tiene un grosor de
pared de entre 4-5 cm y sus paredes se oponen por lo
que el utero casi se cierra por completo
- para extraer la placenta se debe ejercer traccion minima
sobre el cordon umbilical y presionar el fondo del utero
- cuando se ve el amnios brillante sobre la vulva y el
hematoma retroplacentario esta despus de la placenta
o en una especie de saco y sale la cara fetal esto es el
mecanismo de Schultze
- si la placenta se desprende primero en la periferia y la
sangre se recolecta en las membranas y la pared uterina
que escapa a la vagina, lo primero que aparece es la cara
materna y es el mecanismo de Duncan
Mecanismo del trabajo del parto.
- Importantsima la orientacin fetal
- Situacin: relacion del eje longitudinal del feto con la
madre puede ser transverso, oblicuo o longitudinal (99%
de los casos son longitudinales)
expulsin
del producto
2a
47
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero

transverso

- Presentacin: parte del feto que se esta mas avanzada Presentacin de nalgas franca
en el canal del parto. Puede ser cefalica o pelvica en
situacin longitudinal
1. cefalica:
- si se presenta la fontanela occipital vertice
u occipucio (A)
- si el cuello esta muy extendido se puede
presentar la cara (d)
- puede presentar la fontanela anterior
grande o bregma y se llama presentacion
de sincipucio(b)
- se puede presentar la frente
- las ultimas dos corrigen a vertice o cara por
que si no lo hacen puede haber distocia

nalgas completa

1. pelvica: es de aproximadamente el 3%
- franca
- completa
- de pies

Nalgas incompleta o pie pendulo

- actitud: la postura que adopta el feto. Como regla forma

una masa ovoide por que todo esta en flexion
- variedad de posicin: relacin de una porcin del feto
con respecto al lado derecho o izquierdo del canal del
parto
con cada presentacin puede haber dos
variedades de posicin: derecha e izquierda
el occipucio, el menton y el sacro son los
puntos toconomicos que determinan la
posicin de cara, vertice y pelvica

48
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
se puedne referir como occipital derecha o
izquierda, mentoniana der o izq y sacra der o
izq

Variedades de posicin y presentacin

- relacin entre una porcin dada y la parte anterior,
transversa o posterior de la pelvis materna mas su
variedad derecha o izquierda
- casi 66% de las presentaciones de vertice se encuentran
en variedad occipital izquierda
- puede haber por ejemploe n presentacion occipital
occipito anterior
occipito posterior:
occipito transversa izquierda
occipito transverso derecho
occipito anterior izquierda
occipito anterior derecha
occipito posterior izquierda Occipito iliaco derecho anterior
occipito posterior derecha
o y asi sucesivamente con cada tipo de presentacion
- para saber como viene el nene se hacen las maniobras
de leopold
- se usa el tacto vaginal para determinar las variedades de
posicin por la palpacion de las fontanelas y los puntos
toconomicos
- las preentaciones de cara y pelvicas se identifican por la
palpacion de cara y sacro
-

Occipito iliaco izquierdo posterior

Occipito iliaco izquierdo anterior

Occipito iliaco derecho posterior

49

Occipito transverso izquierdo
Occipito transverso derecho
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- En la mayor parte de los casos el vertice entra a la pelvis
con la sutura sagital en relacion con el diametro
transversal del segmento corporal
- Es decir el feto entra en variedad occipito transversa
izquierda en aproximadamente 40% de los trabajos de
parto
- , 20% en occipito transversa derecha
- En la occipito anterior la cabeza entra rotada 45 con
respecto ala pelvis
- Los movimientos cardinales del trabajo de parto son:
o Encajamiento
o Descenso
o Flexion
o Rotacion interna
o Extension
o Rotacion externa y expulsin
- Estos movimiento son secuenciales pero mientras uno se
realiza el otro ya esta ocurriendo
- El tero cambia la actitud del feto y entonces el feto
pasa de Ser un ovoide a un cilindro
- Los movimientos cardinales del trabajo de parto ocurren
en la fase plvica de la curva de Friedman
Encajamiento
- Mecanismo por el cual el diametro biparietal que
corresponde a la mayor dimension transversal de la
cabeza pasa a traves del plano de entrada de la pelvis
- Puede hacerlo durante semanas previas al parto o
durante el trabajo de parto
Asinclitismo
- Cuando la sutura sagital del gfeto no esta exactamente a
la mitad del trayecto entre la sinfisis del pubis y el sacro
- Si la sutura esta reflexionada hacia el promontorio o
hacia el pubis adopta una posicin mas anterior o
posterior
- Si la sutura esta mas cerca del promontorio se
presentara mas parietal anterior y se llama asinclitismo
anterior
- Si la sutura esta mas cerca de la sinfisis se presentara
mas parietal posterior y se llamara asinclitismo posterior
Descenso
- Es el primer requisito para el nacimiento
- En nuliparas el descenso puede ocurrir antes del trabajo
de parto y el descenso ocurrir hasta el 2do periodo del
trabajo de parto
- En las multiparas el descenso inicia con el encajamiento
secundario a
o Presion del liquido amniotico
o Presion directa sobre el fondo de la pelvis
durante las contracciones
o Esfuerzos de pujo por accion de los
musculos abdominales maternos
o Extension y enderezamiento del cuerpo
fetal
50
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Expulsin
- Casi inmediatamente despus de la rotacion externa sale
el hombro anterior debajo de la sinfisis del pubis,
despus se distiende el perineo por que viene el otro
hombro
- Despus del nacimiento de los hombros el churrito sale
solo
- Sostener al chamaco con el brazo izquierdo con su
cabeza en la palma de la mano siempre al nivel de la
madre
Flexin
- Cuando la cabeza encuentra resistencia por las paredes o
el piso pelvico o el cervix presenta una flexion
- Asi la cabeza toca el torax para cambiar el diametro
suboccipitobregmatico mas corto por el occipitofrontal
mas corto

Rotacin interna
- Giro de la cabeza de tal manera que el occipital se
mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis
desde su posicin original o en direccion posterior a la
concavidad del sacro
- La variedad transversa rota 90
- La variedad anterior rota 45
- Es indispensable para la conclusin del trabajo de parto
excepto en fetos muy pequeitos
- Ojo si la variedad es occipital posterior la rotacion
intrerna tendra que ser de 135 hasta la sinfisis del
pubis, si no rota habra distocia

Extensin
- Cuando la cabeza roto y llega a la vulva presenta
extension
- Si la cabeza flexionada no se extiende al alcanzar el piso
pelvico, se puede deslizar mas adelante e impactarse en
el perineo y atravesar estos tejidos de manera forzada
- El utero proporciona una fuerza posterior y el piso
pelvico resistente proporciona fuerza anterior dirigiendo
hacia la abertura vulvar el vector
- Asi el occipital hace contacto directo con la sinfisis del
pubis
- La cabeza nace conforme occipucio, Brema, frente, nariz,
boca y el menton pasan por el borde anterior del
perineo
- Aquei se hace la aspiracion de la via aerea, primero boca
luego nariz

Rotacin externa
- Cuando la cabeza nace presenta restitucion
- Si el occipucio se dirigia originalmente hacia la izquierda Duracin del trabajo de parto
se rota la cabeza hacia la tuberosidad isquiatica
- La duracion promedio del 1 y 2 periodo de trabajo de
izquierda, si se dirigia a la derecha ps se rota a la
parto era de casi 9 horas en nuliparas y su limite superior
derecha
era de 18.5 horas
- La rotacion oblicua de la cabeza se termina con la
- Para multiparas casi 6 horas con un maximo de 13.5
rotacion externa hasta que se adopta la variedad de
horas
posicin transversa del cuerpo para llevar el diametro
biacromial en relacion con el diametro anteroposterior
Cambios en la cabeza del feto
del plano de salida de la pelvis
Caput succedaneum.
- Asi un hombro es anterior por detrs de la sinfisis del
- En las presentaciones de vertice por accion de las
pubis y el otro posterior
fuerzas de trabajo de parto, en trabajos prolongados
antes de la dilatacion,
51
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- la porcin por encima del orificio cervical que esta por - Procana de 0.5 a 1%
debajo del cuero cabelludo fetal se edematiza y se - Relajacin flcida y rpida
forma una tumefaccin - 30-60 min
- Suele alcanzar un grosor de apenas unos milmetros
pero en partos prolongados puede ser muy extensa y no
permite la diferenciacin de las suturas o de las
fontanelas
- A menudo el caput se forma cuando la cabeza esta en la
porcion mas baja del canal y cuando hay un plano de
salida vaginal rigido

Moldeamiento
- Cambio de la forma de la cabeza pro fuerzas externas
- Hay cortamiento del diametrosuboccipitobregmatico y
una prolongacin del diametro mentocervical
- Son de importancia maxima en mujeres con pelvis
contraidas o en partos asincliticos Atencin del parto.
- Esta puede ser la diferencia entre un parto y una cesarea
*los nacimientos en casa tienen mas riesgo de complicaciones, como
muerte neonatal y hemorragia

Analgesia obsttrica rapidsimo Ingreso

- Analgsicos: Meperidina 25 a 75 mg IV o IM + - Se debe de distinguir entre trabajo de parto falso y
prometacine 25 mg verdadero
- Amnsicos: Hidroxicina 5-15 mg (1 etapa)
- Bloqueos nerviosos Trabajo de parto verdadero Trabajo de parto falso
- Anestsicos locales bloqueos regionales verdaderos Las contracciones se Contracciones a intervalos
presentan a intervalos irregulares
- Anestesia Regional regulares
1. Comida reciente Los intervalos se acortan de Los intervalos siguen siendo
2. Infeccin respiratoria o asma modo regular prolongados
3. Posibilidad de problemas respiratorios La intensidad aumenta de La intensidad se mantiene sin
- Anestesia General forma gradual cambios
1. Necesidad de un parto rpido, compromiso fetal Las molestias ocurren en la
Molestias en dorso y abdomen
grave porcion inferior del abdomen
El cuello se dilata El cuello no se dilata
2. Hemorragia materna
Las molestias se detiene con Las molestias se alivian por
3. Histeria o ansiedad materna sedacion sedacion
4. Relajacin uterina deficiente coagulopata
5. Neuropata
- Se debe aplicar interrogatorio y toma de signos vitales
6. Bacteremia, viremia
ademas de exploracion fisica para checar cambios en TA,
Temp., FC, FR
Bloqueos
- Se debe vigilar el feto con un tocodinamometro para
- El bloqueo epidural que todos conocemos
cuantificar intensidad y duracion de las contracciones asi
- Bloqueo paracervical como estado fetal
o Dilatacin de 4 cm o ms
- La vigilancia electronica materno fetal se hace de manera
o No > de 10 ml de procana 10%
rutinaria
o Hasta que la parte de la presentacin
o llegue a la vagina - Para los embarazos de alto riesgo desde su ingreso
hospitlario
- Se debe preguntar acerca de salida de liquido o sangre,
y si salio cuando, como y cuanto
- Si no hubo hemorragia vaginal o expulsin de tapon
mucoso se hace un tacto vaginal tener cuidado
- Se debe establecer grado de diltacion, borramiento y
posicin del orificio cervical con respecto a la cabeza
fetal (anterior posterior o intermedio)
- Se debe describir la altura de la presentacin en el
conducto del parto con relacin con las espinas ciaticas
que se encuentran a la mitad del camino entre los planos
de entrada y salida de la pelvis
- Cuando la presentacion esta en la altura dede espinas
Bloqueo pudendo ciaticas se denomina estacion 0 y asi hacia arriba o abajo

52

se van designando numeros negativos o positivos segn
la altura
- La estacion +5 corresponde a la cabeza fetal en el
introito
- Si la cabeza esta en estacion 0 se dice que ya esta
encajada
- Se debe de determinar la Hb, grupo y Rh y hematrocrito
y en algunos lugares mamertos y con dinero les hacen la
prueba para detectar VIH, hepatitis y sfilis
Atencin del primer periodo
- Revisar contracciones cada 30 minutos y si es electronica
valorar un trazo en el mismo periodo de tiempo
- En el 2do periodo sera cada 15 minutos
- En mujeres con embarazos de alto riesgo se valora cada
15 minutos en el primer periodo y cada 5 min en el
segundo periodo (jaja en esos paises aqu es cada que se
puede)
- Si no hay tocodinamometro se pueden valorar de
manera cuantitativa y cualitativa por medio de la mano
apoyada sobre el utero
- La intensidad de la contraccin se sopesa con el grado
de rigidez que alcanza el utero
- Los signos vitales maternos se revisan minimo cada 4
horas
- Si hay ruptura de memmbranas de mas de 18 horas dar
antibichos profilactico
- Exploracion vaginal para cuantificar dilatacion y
borramiento asi como variedad de posicin
- Evitar la ingestin de alimentos durante el parto y el
trabajo departo por el tiempo prolongado de
vaciamiento gastrico
- Soluciones intravenosas para evitar la deshidratacin a
razon de 60-120 ml/hora
- En este primer perido permitir a la mujer adoptar la
posicin donde mas comoda este
- Amniotomia?? El dr ramos decia que no unos residentes
que si, ora si que quien sabe
- Se debe de alentar a la mujer a tener la vejiga vacia
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Atencin del segundo periodo
- Con la dilatacion completa la mujer inicia a pujar y se
manifiesta la urgencia de defecar
- Pueden durar 1.5 cada contraccin y recurrir a intervalos
no mayores de 1 min
- La duracion promedio del segundo periodo de trabajo
de parto es de entre 20 min multiparas y 50 min
nuliparas
- Ya debe de tener las piernas flexionadas y decirle que
haga una inspiracin profunda tan pronto empeice la
contraccin y con la boca cerrada ejercer presion como
si se fuera a surrar y cuando acabe la contraccin que
descanse
- Se debe de estar auscultando la frecuencia acardiaca
fetal para evitar complicaciones
- Unos dicen que estar en cuclicllas asi como los
tarahumaras acortan el 2do periodo del trabajo de parto
- Preparacin para el parto
o Cuando se ve el cuero cabelludo la mujer y
el nio estan listos para el parto
o Se pone a la dama en cuestion en posicin
de litotomia con pierneras o estribos
o No se deben de amarrar las piernas a los
estribos por si hubioera una distocia de
hombros
o Se debe de hacer limpieza vulvar y perineal
y colocar campos esteriles
Parto espontneo
- con cada contraccin se protuye mas la abertura
vuvlovaginal por la cabeza del nene
- cuando se hace una abertura casi circular se llama
coronamiento
- si no se ha hecho episiotomia, el perineo se adelgaza y
puede presentar laceracin espontnea
- el ano cada vez presenta mas distensin y se puede ver
la pared anterior del recto a traves de el
- unos dicen que la episiotomia si sierve otros que
Nelsonquien sabe
Maniobra de Rittgen
- cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo
suficiente para abrir el introito hasta un diametro de 5
cm o mas se puede usar una mano enguantada y ejercer
presion anterograda sobre el menton fetal frente al
perineo frente al cccix
- concomitantemente la otra mano ejerce presion sobre el
occipucio y se llama maniobra de rittgen modificada
- esta maniobra permite el nacimiento controlado de la
cabeza ademas de que favorece la extension de manera
que la cabeza nace con sus dimetros mas reducidos a
traves del introito y sobre el perineo
Nacimiento de los hombros
- despus del nacimiento de la cabeza y queda en
contacto con el ano materno y el occipucio gira a uno de
los muslos maternos
- el movimiento de restitucion o rotacion externa indica
que el diametro biacromial ha rotado hacia el diametro
anteropsoterior de la pelvis
53

- a veces despus del arotacion externa aparecen los
hombros en la vulva y nacen de manera espontanea
- si se retrasan se puede aplicar traccion descendente
suave sobre la cabeza u compresin moderada sobre el
fondo uterino hasta que aparecen los hombros
- generalmente el cuerpo nace espontneamente pero si
hay uin retraso prolongado puede acelerarse el
nacimiento por los mismosmetodos que se acelera el de
lo hombros
- no enganchar los dedos en las axilas por que puede
haber lesion de los nervios de la extremidad toracica
- despus hay un borboton de liquido amniotico
- despus del nacimiento de los hombros debe de
revisarse el cuello cuidadosamente con un dedo para
saber si esta rodeado por una o mas asas de cordon
Pinzamiento del cordn
- se corta eo cordon umbilical entre 2 pinzas colocadas a 4
o 5 cm de distancia del abdomen fetal y despus una
pinza alejada 2 a 3 cm del abdomen fetalojo mucho ojo
con la aloinmunizacion amtern ay el contacto de sangre
materno fetal
- siemrpe al nivel de la madre para no provopcar
sobrecarga hemodinamica del recien nacido
- si esta muy apretada la circular ah mismo se debe de
pinzar y cortar y hacer nacer al bebe de inmediato
Atencin del tercer periodo de trabajo de parto
- despus del nacimiento del producto se revisa e tamao
del fondo uterino y su consistencia
- si el organo se mantiene firme y no hay hemorragias
anormales entonces se hace vigilancia hasta que sale la
placenta
- la separacion placentaria tiene los siguientes signos
clnicos
o el utero se hace globular y como regla mas
firme
o hay borboton de sangre
o el utero asciende hacia el abdomen por
que una vez separada la placentadesceinde
hacia el segmento uterino inferior
o el cordon umbilical sale un poco mas de la
vagina
- a veces aparecen 5 minutos posteriores, pero la placenta
se puede desprender hasta 30 minutos despus de
manera espontanea
- si el utero esta contraido y la placenta no sale entonces
se hace presion sobre el fondo uterino y se tracciona
suavemente la placenta por elevacin del cordn
umbilical
- no debe forzarse la expulsin de la placenta por que si
no el tero se puede evertir y reataaaaa
- aca en el libro no recomiendan la extraccin manual de
la placenta y les haremos caso por que ellos saben mas
que nosotros
- el masaje y la oxitocina se pueden usar para promover la
contraccin del utero y evitar hemorragias
cuarto periodo del trabajo de parto
- revisar placenta, cordon y membranas en busca de
integridad y anomalias
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- lo mas impoertante es la hemorragia por atonia uterina
que se cura con oxitocicos
- la mejor hemostasia es un utero bien contraido, si seor
y se usan oxitocicos como la metilergonovina
- la oxitocina, ergonovina y metilergonovina se usan para
evitar la hemorragia
- se recomienda 20 mU de oxitocina en 1 litro de solucion
a velocidad de 10 ml hora que suman 200 mU por
minuto
- despus la solucion se pasa a un goteo de 1-2 ml por
minuto y ya despus se interumpe la solucion
- ojo con dar oxitocina antes del parto por que es
ESQUISITAMENTE sensible a esta hormona y puede
contraerse tan violentamente que mae al feto y se rompa
el utero o las dos
- tambien se debe de tener cuidado ya que 10 Mu de
oxitocina dadas de chingadazo osea bien rapido pueden
causar descenso transitorio pero importante en la TA
- tambien se recomienda estimulo de pezon para la
secresion de oxitocina
- otro riesgo de la oxitocina es la intoxicacin pro agua
por su poder antidiuretico que puede combinarse con la
administracin de una gran cantidad de soluciones
- es importante mencionar que la ergonovina y la
metilergonovina tienen efetos de tetania en el utero que
evitan su relajacin y son muy poderosos por lo que se
deben de dar solo despues del nacimiento
Laceraciones del canal del parto
- se clasifican como de primer, segundo tercer y cuarto
grado
- las de primer grado afectan la horquilla la piel perineal y
la membrana mucosa vaginal pero no aponeurosis y
musculos subyacentes
- Segundo grado: Piel y membranas mucosas +
aponeurosis y los msculos del cuerpo perineal
- Estos desgarros se extienden en forma ascendente a uno
o ambos lados de la vagina y formar una lesin
triangular irregular
- Tercer grado: Piel + membranas + cuerpo perineal +
esfnter anal.
- Cuarto grado : Mucosa rectal y expone un segmento
intestinal
Episiotomia
- La manera correcta es perineotomia pero ps no importa
- Se puede seguir la linea media y hacer una episiotomia
medial
- Se puede seguir la linea media y luego hacia abajo y
hacia fuera para hacer una episiotomia mediolateral
- Tiene la ventaja de que es mas facil reparar un corte
nitido que un desmadre por laceracion
- Adewmas segn previene de cistocele, rectocele e
incontinencia urinaria
- Segn recomiencan no hacerlo de manera sitematica
pero si en casos de distocia de hombros, parto pelvico,
forceps, varidades de occipucio
- La episiotomia se debe de hacer cuando la cabeza es
visible durante una contraccion
54
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- De manera comun el misoprostol disminuye la necesidad
Tipo de episiotoma de oxitocina
Caractersticas Media Mediolateral
Reparacin Fcil Ms fcil Tecnicas mecanicas
quirrgica - Cateter transcervical con o sin inyeccion de solucion
Cicatrizacin Rara Ms frecuente salina
defectuosa
- Se coloca una sonda foley F26 y se infla el globito para
Dolor posoperatorio Mnimo Frecuente
dilatar el cervix y ademas se inyecta solucion salina
Resultados Excelentes Ocasionalmente extraamniotica para continuar con la dilatacion
antomicos defectuosos
Perdida sangunea Menor Ms - Dilatador higroscopico de laminaria aumentando el
diametro de la varita hasta 4 veces dilatando el cervix
Dispareuna Rara Ocasional
por extraccin de liquidos
Extensones Frecuentes Raras
- El lamicel es un dilatador sintetico de poliacrilato y
polimero de alcohol polivinlico con sulfato de magnesio
- Maniobra de Hamilton que es dilatar con el dedo el
Induccin y conduccin. cervix para ocasionar una reaccion inflamatoria local con
- La conduccin es la estimulacion de las contracciones sntesis de prostaglandinas (despegamiento de
espontaneas que se consideran inadecuadas membranas)
- La induccin es la estimulacion de contracciones antes - Estimular los pezones (mmm!)
del trabajo de parto y antes de que sean espontaneas
- Los autores no recomiendan la induccin electiva pero si Induccin y conduccin con oxitocina
la que tiene indicaciones claras - La vida media es de 2-5 minutos
- Indicaciones: - No dar oxitocina si las contracciones son mas de 5 en 10
o como en la rotura de membranas minutos o 7 en 15 minutos
o la preclampsia - Se suele diluir en 10-20 mU en 1000 ml de solucion
o Corioamnioitis salina (10 000 a 20 000 mU)
o embarazo de postermino - Se usa el esquema de sosis baja que es pasar
o cardiopatia inicialmente 0.5-1 mU/min dando un aumento de 1
o DM mU/min cada 30-40 minutos
o Incompatibilidad Rh - Esquemas de dosis alta con dosis de inicio de 6 mU/min
o Insuficiencia placentaria n
con esquemas de aumento de 6 cada 20 a 40 min
- Las contraindicaciones para induccin de trabajo de - Duracion maxima de la admiistracion 4 horas
parto son las mismas que para parto normal
o Antecedente de RU
o Placenta previa Amniotomia
o Macrosomia - Acelera el trabajo de parto y acorta casi 90 minutos
o Hidrocefalia como conduccion
o Estado fetal no alentador - Se debe de llevar registro directo de FCF y/o
o Talla pequea contracciones
o Distorsin de pelvis - Electiva: 5cm 1-2h
o Infeccin activa por herpes - Induccin: disminuye hasta casi 4 horas el trabajo de
o CaCu parto pero hay riesgo de corioamnionitis y Compresin
- A veces se dice que lo quer pasa es que el utero no esta de cordn
preparado para el trabajo de parto y hay que ayudarle
Manejo del partograma
Maduracin del cuello previo a la induccin - Partograma es el registro grfico de la evolucin del
- Se necesita que el cuello tenga un estado favorable trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatacin
- Con puntuacin de 9 en la escala de Bishopse tiene casi cervical y la altura de la presentacin en funcin del
segura una induccin exitosa tiempo.
- En Parto:
Escala de bishop
Tecnicas farmacologicas Punto Dilatacin Borramiento Altura de la Consistencia Posicin de
- Aplicacin local de dinoprostona 0.5 mg (prostaglandina (cm) (%) presentacin de cuello cuello
E2) gel localmente uterino uterino
0 Cuello 0 a 30 -3 Firme Posterior
- Dispositivo intravaginal Cervidil de dinoprostona de 10 cerrado
mg con liberacion lenta de 0,3 mg/h de medicamento 1 1a2 40 a 50 -2 Media Intermedio
- 2 3a4 50 a 60 -1 Blanda Anterior
mas o menos la misma eficacia que el gel de 3 5 >80 +1, +2
dinoprostona pero es mucho mas barato
- Se puedne aplicar intravaginalmente 25-
misoprostol vaginalmente o Borramiento y dilatacin del cuello
- o Progreso y altura de presentacin

55

o Estado de salud fetal
o Actividad uterina
Utilidad del partograma
- Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal
mediante el diagnstico precoz de las desviaciones en la
evolucin del trabajo de parto y parto.
- 2. Proveer a parteras, personal mdico y paramdico de
un instrumento econmico y asequible, de uso universal,
para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.
- 3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto
prolongado para garantizar una intervencin mdica
oportuna.
- 4. Reducir el ndice de operaciones cesreas y la asfixia,
as como sus secuelas.
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
PUERPERIO
DEFINICIN Y CONCEPTUALIZACIN.
- Periodo de reclusion que transcurre despus del parto y
se refiere a las siguientes 6 semanas
- Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la
expulsin de la placenta hasta el retorno del tracto
reproductivo a un estado normal no grvido.
- Puerperio Clnico 4-7 das posparto.
- Puerperio Anatmico 40 das.
- Puerperio Fisiolgico 6-8 semanas posparto.
ETAPAS DEL PUERPERIO, DURACIN Y
CAMBIOS FISIOLGICOS.
Etapas
- Inmediato o temprano: primeras 24 hrs posparto.
- Mediato o intermedio: 2do. Da al 7o. da posparto.
- Tardo o remoto: 8o. Da a la 6a semana posparto.
Otra clasificacion:
- Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas.
- Puerperio mediato, que abarca los primeros 10 das
- Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42 das y
finaliza muchas veces con el retorno de las reglas.
- Puerperio tardo, desde los 42 hasta los 60 das, aunque
la CIE10- lo ha llevado hasta los 364 das cumplidos
Cambios uterinos
- Disminuye el calibre de los vasos uterinos hasta alcanzar
el tamao que tenan antes del embarazo
- Los grandes vasos se cierran por cambios hialinos se
reabsorben de manera gradual y quedan vestigios que
se cambian por vasitos mas pequeos
Cervix
- Hay laceracion del orificio cervical externo en sus caras
laterales
- Se contrae lentamente y hasta dos dias despus es
permeable a dos dedos
- Al final de la primera semana el diametro se ha reducido
y va aumentando de espesor hasta que se forma de
nuevo un canal
- Hay depresiones tipicas y el cuello cambia su forma para
siempre
- El epitelio cervical cambia considerablemente despus
del parto
- El segmento involuciona y se vuelve casi imperceptible
Cuerpo
- El fonde del utero contraido se encuentra anivel
umbilical
- El cuerpo del utero solo consta de serosa, decidua basal
y miometrio
- El utero es isquemico en comparacin con hiperemico
del embarazo
- A las dos semanas el utero esta en la pelvis verdadera
56

- Inmediatamente despus del parto el utero pesa 1000
gramos
- A la semana pesa 500 mg y a las 2 semanas pesa 300 mg
- El numero de celulas no cambia solo su tamaos
- En la primipara el utero se contrae tonicamente
- En la multipara se contrae vigorosamente a intervalos
generando entuertos y disminuyen al 3er dia
Loquios
- Es la secrecion vaginal puerperal
- Esta lleno de eritrocitos, bichos, , decidua y epitelio
- Los primeros dias deben de ser lochia rubra es decir
rojitos por la sangre
- Despus de 3 a 4 dias deben de ir palideciendo para ser
la loquia serosa
- Al dia 10 deben de ser casi blanco amarillentos por los
leucocitos y se deben de llamar lochia alba
- Puende persistir hasta 4 semanas y desaparecer y
reanudar en ciclos hasta la 8va semana
Endometrio
- Durante los 2-3 dias despus la decidua forma dos capas
- La capa superficial se necrosa y desaparece en forma de
loquios
- La capa adyacente se regenera y da lugar al nuevo
endometrio
- La regeneracion es rapida con excepcin del sitio de
insercin placentaria
- A la 3ra semana ya esta totalmente restablecido el
endometrio
- 5-15 dias hay salpingitis y endometritis fisiologica no
infecciosa para la reparacion
- Puede haber subinvolucion que se refiere al retraso de la
regeneracion, prolongacin de los loquios y hemorragia
irreglular excesiva
o El utero en la exploracion esta mas grande
y blando de lo esperado
o Pueden ser por retencion de placenta o
infeccion pelvica
o Se puede administrar oxitocicos y
antibioticos macrlidos como doxiciclina o
azitromicina por que el 33% de la infeccion
es causada por Chlamidya trachomatis
- La involucin del sitio de insercin placentaria trada
hasta 6 semanas
- Es importante por que su imperfeccin origina
hemorragia puerperal tardia
- Inmediatamente despus del parto el sitio de insercin
placentaria es del tamao de la mano pero disminuyeron
rapidez
- A la segunda semana mide entre 3 y 4 cms de diametro
- La involucin ocurre por exfoliacion que se lleva por la
atenuacin del sitio por el nuevo tejido endometrial
- El crecimiento endometrial se da en los bordes de la
insercin placentaria y a partir de las glandulas que
quedaron en la decidua basal despus de la separacion
placentaria
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Cambios de vas urinarias
- Hay diuresis puerperal para deshacerse del incremento
de agua
- Ocurre entre el 2 y 5 dia
- La vegiga puerperal tiene mayor capacidad y es menos
sensible a la presin de liquido intravesical y es comun
encontrar llenado excesivo, vaciamiento incompleto y
orina residual
- Los procesos de analgesia tambien contribuyen
causando una especie de paralisis
- 2-8 semanas despus del parto los ureteros y las pelvis
renales dilatadas regresan a su estado normal
- Esto ocasiona un riesgo importante para las infecciones
de vias urinarias porla orina residual, vegiga
traumatizada y la dilatacion son el escenario perfecto
para una comedia shakesperiana de bichos inconformes
- La incontinencia tambin es un riesgo en la puerpera
aunque a un ao menos del 50% tenia ya problemas y
los mas graves eran incontinencia de esfuerzo
Relajacin vaginal
- Al principio del puerperio el canal vaginal esta ancho
que rara ez alcanza las dimensiones de la nulipara
- Las rugosidades reaparecen ala tercera semana
- Lo unico que queda del himen son miofibrillas culeras
llamadas carunculas mirtiformes
- Puede haber secuelas de laceracion
- Disminuye la fuerza del piso pelvico y puede
haberprolapdo uterino e incontinencia urinaria de
esfuerzo
Peritoneo y abdomen
- Los ligamentos ancho y redondo tradan en recuperarse
por la distencion y relajacin del embarazo
- La pared abdominal permanece blanda y flacida
- El ejercicio ayuda ala recuperacion
- A veces quedan algunas estrias
- Pueden separarse los rectos ocasionando una diastasis
de los rectos por el trabajo de parto
Cambios en sangre y lquidos
- Durante y poco tiempo despus del trabajo de parto hay
trombocitosis y leucocitosis con predominio de
granullocitos
- Hay variacin en el hematocrito y la concentracin de Hb
- 1 semana despus la volemia llega su estado antes de
embarazo
- La mujer baja despus del parto de entre 5-6 kg porla
evacuacion uterina y la hemorragia normal
- Se agregan 2-3 kg por la diuresis
- La mayoria de las mujeres regresa a su peso antes de
embarazo despus de 6 meses conservando minimo 1 o
1.4 kgs de mas
LACTANCIA MATERNA.
- La glandula madura esta formada por 15-25 lobulos que
se disponen de forma radial y estan separadas por grasa
- Cada lobulo tiene varios lobulillos que a su ves estan
formados por numerosos alveolos
57

- Cada uno de estos recibe un pequeo conducto que se
une para formar conductos mas grandes y llegar al
pezon en forma de conductos lactiferos
- A partir del 2 dia del puerperio se puede extraer un
liquido amarillo llamado calostro
- El calostro tiene mas minerales y proteinas (globulina)
que la leche madura
- La secresion de calostro persiste hasta por 4-5 dias y
gradualmente a lo largo de 4 semanas se va
transformando en leche madura
- El calostro tiene Ig A vs bichos intestinales y ademas
tiene complemento, macrofagos, linfocitos, lactoferrina,
lactoperoxidasa y lisozimas
- La leche humana es una suspensin de grasa y proteinas
en una solucion de carbohidratos y minerales
- La madre lactante produce 600 ml de leche al dia
- La leche es isotonica con el plasma y la lactosa genera la
mitad de la presion osmotica
- Tiene lactoalbumina alfa, caseina, lactoalbumina beta
- Los aa escenciales proceden de la sangre y los no
escenciales los sintetiza la galndula mamaria
- El suero es abundante en interleucina 6, IgA, prolactina,
EGF
- 30 a 40 horas despus de iniciada la produccin lactea
aumenta la concentracin de lactosa en la leche y parte
de la lactosa se absorbe y se excreta en la orina que
puede confundir el dx de DM en las puerperas
- La leche tiene todas las proteinas menos la K
Endocrinologa de la lactancia
- Participan la progesterona, estrgenos y lactogeno
placentario,
- prolactina, cortisol e insulina para estimular el
crecimiento del aparato secretor en la mama
- despus del parto la concentracin de estrgenos y
progesterona disminuye dastricamente y desaparece la
inhibicin de la progesterona sobre la produccin de
lactoalbumina alfa en el RER
- la elevacin de la lactoalbumina alfa estimula la
concentracin de lactosa en la leche
- la ausencia de progesterona permite que la prolactina
actue sin inhibicin
- la energia y duracion de la lactancia son reguladas por
el estimulo de la alimentacin
- las mujeres con Sx de Sheehan no pueden lactar
- la concentracin de prolactina disminuye despus del
parto pero cada vez que el bebe le chupa los pezones se
da un pulso para liberar
- lo mismo pasa con la oxitocina liberada en la
neurohipfisis que causa contraccin de los conductos
galactiferos (celulas no epiteliales)
- incluso el llanto del recien nacido es un estimulo para
oxitocina que se puede inhibir con un susto o tensin
Consecuencias inmunitarias de la alimentacin al
seno materno
- el calostro y la leche tienen anticuerpos pero son mal
absorbidos por el recin nacido
- Sin embargo la IgA protege contra E. coli y rotavirus
- los bebitos que toman su lechita son menos propensos
a infectarse
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La leche contien linfocitos B y T pero los mas
importantes son los T ya que son linfos de memoria y el
neonato se beneficia de la experiencia inmunologica de
la mama
- Los linfocitos t sufren transformacin blastoide despus
de tener contacto con ciertos antigenos
Lactancia
- La leche de papa es el mejor alimetno para la mama
(jajaja mmmm jaja para que te distraigas un rato)
- La leche de mama es el alimento perfecto para el
neonato por que proporciona los nutrientes exactos para
la especie y la edad
- Tiene de todo, antibichos, minerales, factores de
crecimiento y eso
- Hay que exponer a los nios al sol para que no tengan
deficiencia de vitamina D
- Los beneficios de amamantar son muchos
o Reduce la frecuencia y magnitud de la
diarrea
o Disminuye frecuencia de infecciones del
aparato respiratorio bajo
o Disminuye frecuencia de otitis media,
meningitis, bacteremia, botulismo,
enterocolitis necrosante e IVU
o Protege contra el sx de muerte subita
infantil, diabetes, Crohn, linfoma, alergia y
enfermedades digestivas cronicas
o Disminuye el riesgo de cancer mamario
o Aumenta la inteligencia de los nenes
- Solo se necesita higiene del pezon y cuidar las fisuritas
- Se recomienda limpiar la areola con agua y jabon antes y
despus de ofrecer el pecho
- Algunas mujeres experimentan dolor e ingurgitacion de
la leche que se agudiza alos 3-5 dias despus del parto
- Del 25-50% de las pacientes usan analgesico para el
dolor mamario
- Las mujeres que desean inhibir la lactancia pueden
recurrir a la bromocriptina
Anticoncepcin para la lactante
- A las 3 semanas despus del parto existe la posibilidad
de que la ovulacin se reanude incluso en mujeres que
estan lactando
- Se consideran de eleccin los anticonceptivos a base de
progestgenos como la medroxiprogesterona de
deposito o la minipldora por que no afectan la calidad
de la leche
- Los combinados se deben de dar depuse de 6 semanas
cuando ya se establecio la lactancia y el lactante alcanzo
su estado nutricional optimo
Contraindicaciones de la lactancia
- Drogas, alcoholicas y fumarolas no deben de dar lechita
a sus nenes
- Nios con galactosemia tampoco
- VIH y TB tampoco
- Las que toman medicinas (no todas) y las que estan en tx
vs cancer mamario tampoco
- Si la mama tiene CMV si se puede por que la leche tiene
al virus como los Ab
58

- Si la mujer tiene hepatitis b se puede dar la leche
siempre y cuando el nene se inmunice con Ig vs hepatitis
- Si tienen herpes si se puede siempre y cuando el herpe
no este en la ariola y se lave las manoplas antes de darle
de comer al nene
Frmacos secretados en la leche
- Se saca el indice de concentracin farmacologica entre
la leche y el plasma
- La mayoria de los frmacos tienen un indice menor de 1
- Los citotoxicos como doxirrubicina, ciclofosfamida,
m,etrotexato interfieren con el metabolismo celular del
recien nacido y pueden originar supresin inmunitaria e
incluso neutropenia
- Los frmacos que mas toxicidad han mostrado son el
acebutolol, la aspirina, atenolol, bromocriptina,
clemastina, ergotamina, fenindiona, fenobarital, litio,
primidona y sulfasalazina
Fiebre de la lactancia
- Durante las primeras 24 horas puede aparecer fiebre por
la ingurgitacion mamaria (mamas distendidas, duras y
nodulares)
- Rara vez persiste mas de 4-16 horas y siemrpe se debe
de descartar otras causas de fiebre
- Con hielo y analgesico se acaba el problema
Mastitis
- Infeccion parenquimatosa de las mamas que aprece
generalmente entre la 3 y 4 semana despus del parto
- Generalmente es unilateral y antecede a una
ingurgitacion importante
- Hay calosfrios, fiebre y taquicardia con mama
endurecida y roja con un dolor intenso
- 105 de las pacientes con mastitis cursara con absceso
- S. aureus el bicho mas frecuente aunque Staphylococo
coagulasa negativo asi como el streptocco viridans son
frecuentes
- El origen de lso bichos es nariz y garganta del lactante y
entran a la mama por las fisuras que causa el nene al
chupar
- Algunos medicos recomiendan extraer la leche para
someterla a cultivo
- Se debe iniciar Tx antes de que supure
- Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas
- Se puede usar eritromicina en personas sensibles a
penicilina
Absceso mamario
- Cuando la turgencia mamaria no disminuye en 48-72
horas se sospecha
- Se puede usar drenaje qx o con aguja
Galactocele
- Acumulacin de leche que se coagula en alguno de los
conductos
- Cuando la tumoraciones excesiva da datos de
fluctuacin
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Anormalidades de los pezones y de la secrecin
- Si los conductos lactiferos se abren en una depresion de
la areola se puede usar el tiraleche cuando lso pezones
estan retraidos
- Si hay lesiones o fisuritas no deben de alimentar al nene
con esa mama por que puede ser via de entrada para
bacterias piognes
- Se debe de tirar la leche de esa mama para que cicatrice
y ayudarle con cremitas y eso
- Puede existir agalactia o poligalactia y depende del
estadxo de salud de la madre y des porciones
glandulares
VIGILANCIA Y CUIDADOS DEL PUERPERIO.
Intrahospitalaria
- Medir presin arterial y pulso cada 15 min
- Volumen de la hemorragia vaginal y vigilancia del fondo
uterino y si esta relajado dar masaje uterino
- Vigilar el crecimiento uterino por hemorragia que no
drena por la vagina
- Deambulacin temprana para evitar estreimiento y
complicaciones vesicales
- Limpieza de vulva y aplicacionde hielo en el perineo para
reducir edema y dolor
- Vigilar a la mujer en el puerperio para evitar
sobredistension por llenado excesivo de la vegiga por las
cosas que ya habiamos dicho
- Si la mujer no orina despus de 24 horas es probable
que ya no pueda hacerlo asi que se debe de sondar para
ayudarle y resolver las posibles complicaciones como un
hematoma y esas cosas
- Se puede dejar la sonda 24 horas y despus retirar y
vigilarla por 4 horas, si no orina en ese lapso, sondearla
nuevamente
- Vigilar la herida si fue cearea o episiotomia, entuertos e
ingurgitacion mamaria
- Si hay dolor intenso se debe explorar la episiotomia, si el
dolor es moderado se puede administrar paracetamol o
aspirina
Depresin
- Decaimiento emocional por la emocion y lso temores del
parto
- Molestias del puerperio inmediato
- Fatiga por falta de sueo
- Angustia para atender al recien nacido
- Temor a ser menos atractiva
- El transtorno cede por si mismo y suele desaparecer a
l.os 10 dias,
- Si se identifica que es mas grave se manda al especialista
Otras cosas
- Faja para el abdomen flojo o pendulo y hacer ejercicios
para el tono muscular
- No hay limitaciones en la dieta
- Ojo con las tromboembolias ya que el 50% de las
vinculadas al embarazo aparecen en el puerperio
59

- Puede haber neuropatia por compresin del plexo sacro
con neuralgia intensa o calambre que se extiende a lo
largo de una o ambas piernas cuando la cabeza del
producto desciende dentro de la pelvis
- las neuropatias mas comunes son del femoral
musculocutaneo externo y las del n. crural
- separacion del pubis o de la sincondrosis sacroiliacas
solo se detecta cuando hay locomocin
- inmunizacin con la vacuna anti D con una dosis de 300
g para evitar pedos de isoinmunizacion
- despus de un parto el alta se debe de dar a laS 48 hrs si
no hay complicaciones
- en las mujeres que no amamantan la menstruacin
regresa de 6-8 semanas despues
- se les debe de instituir un metodo de anticoncepcin
amamanten o no
Atencin domiciliaria
- No hay contraindicacion para cuando deben de iniciar el
coito, pero si se inica muy temprano puede ser medio
bizarro por hemorragia o la cicatrizacion incompleta de
la episiotomia
- lo mejor es el sentido comun, se puede reiniciar el coito
cuando la pareja tenga el deseo y la sensacin de
bienestar
COMPLICACIONES
Infeccin
- infeccin puerperal se utiliza para describir cualquier
infeccin bacteriana del aparato genital despus del
parto
Fiebre puerperal
- temperatura de 38C o mas durante dos de los primeros
dias del puerperio, excluyendo a las 24 horas con
mediciones mas de 4 veces al dia
- la mayor parte de la fiebre causada en el puerperio es
por infecciones del aparato genital
- las fiebres con picos muy elevados durante las primeras
24 horas son casi siempre causadas por streptococos A y
B
- ingurgitacion mamaria, atelectasias, neumonia,
tromboflebitis y pielonefritis son las otras causas que se
deben desacartar
- las atelectasias son por la hipoventilacion alveolar junto
con la proliferaciond e la flora normal que hace tapones
mucosos
- la pielonefritis se acompaa de fiebre, nauseas vomitos y
sensibilidad costovertebral
Infeccin uterina
- endometritis, endiomiometritis, endoparametritis,
deciduitis
- las infecciones no solo afectan a la decidua si no al
miometrio y al parametrio por lo que se prefiere llamrlas
metritis con celulitis pelvica
- despus del parto la metritis es rara siemrpe y cuando
no hay complicaciones como rotura prematura de
membranas, , exploraciones cervicales multiples, obitos, ,
ajo peso al nacer y prematurez
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- la aplicacin de una dosis de antimicrobiano
perioperatorio ha disminuido la incidencia de metritis en
el nacimiento pro cesarea
- el nivel socioeconomico bajo es factor de riesgo
- la vaginosis bacteriana asi comola colonizacin pro
estreptococo del grupo B, Chalmydia trachomatis,
ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y
gardnerella son factores de riesgo
- embarazo multiple, juventud materna y nuliparidad,
obesidad, liquido amniotico con meconio e induccin
prolongada del trabajo de parto son factores de riesgo
Bacteriologa
- por microflora endogena del aparatogenital
- estreptococo del grupo a que se ha asociado a sindrome
de choque toxico
- aerobios
o estreptococo a,b,d
o enterococo
o E. coli, proteus y Kleibsella
o Staphylococo aureous y epidermidis
o Gardnerella vaginalis
- Anaerobios
o Peptococcus
o Peptoestreptococcus
o Bacteroides fragilis
o Prevotella
o Clostriduim
o Fusobacterioum
o Mobiluncus
- Otros: mychoplasma, chlamidya trachomatis. Neisseria
gonorrhoeae
- Los cultivos carecen de utilidad clinica
Patogenia
- Despus del parto se inicia en el sitio de implantacin de
la placenta, decidua y miometrio adyacente
- La de la cesrea corresponde a una incisin qx infectada
- Los bichos llegan hasta el liquido amniotico y despus
del parto invaden el tejido desvitalizado
- Aprece celulitis parametrial con infeccion de tejido
fibroaereolar retroperitoneal pelvico
- Se limita al tejido paravaginal y rara vez se extiende a
capas mas profundas de la pelvis
Evolucion clinica
- La fiebre es directamente proporcional a la magnitud de
la infeccion
- El criterio de dx mas importante es la fiebre de 38-39C
- Dolor abdominal e hipersensibilidad parametrial
- Algunas veces hay loquios fetidos y leucocitosis de 15
000 a 30 000
Tratamiento
- Cuando esleve basta un antimicrobiano VO
- Si es moderada o grave se da un antibiotico de amplio
espectro intravenoso y casi 90% de las pacientes mejora
de 48-72 horas
60
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Si no es asi hay que buscar infecciones pelvicas Infeccin de anexos y flegmon parametrial
refractarias o complicadas que veremos mas adelante - Absceso ovarico unilateral despus de 1 o 2 semanas
- Se da de alta a una paciente que permanece afebril por postparto
mas de 24 horas sin tx de antimicrobianos - La celulitis paametrial pronunciada con area de
induracion se llma flemn dentro de las hojas del
Esquema comentarios Observaciones ligamento ancho
Clindamicina 900 Piedra angular, eficacia de mas del 97% - Se debe sospechar de este cuando la fiebre no para aun
mg +1.5 mg/kg/8 en una sola dosis con tx intravenosos de antibichos
horas IV Se adiciona ampicilina cuando se
gentamicina + sospecha de infeccion por enterococos o - Generalmente es unilateral y limitadas a la base del
ampicilina septicemia ligamento anchosi se extiende tiene a hacerlo a la pared
La clinda se puede cambiar por plvica lateral y si es posterior lo hace a traves del
metronidazol tabique rectovaginal
Clindamicina mas Cuando las condiciones renales no - La celulitis causa necrosis y separacion y la salida de
aztreonam permiten usar gentamicina material purulento da origena peritonitis
Penicilina de Piperaciclina
amplio espectro Ampicilina sulbactam - Casi siempre hay mejoria con tx antimicrobianode
Cefalosporinas Cefotetan, cefotaxima, cefotixina amplio espectro pero permanencen con fiebre hasta 7
Imipenen + Indicaciones especiales dias o mas
cilastatina - La induracion se absorbe conforme pasan los dias y la qx
solo se reserva para quellas donde se sospecha necrosis
Prevencin de la infeccin de la herida
- Profilaxis perioperatoria con los antibichos que redicen - Se hace el dx con TAC o RM
el reisgo hasta 80%
- Ampicilina y cefalosporina son los ideales para la
profilaxis Absceso plvico
- Buena tecnica y excelente disciplina qx - Si el flemn llega a supurar mucho puede causar un
absceso por el ligamento ancho que sale por arriba del
ligamento de Poupart
Complicacin de las infecciones plvicas - Se pueden disecar o drenarse qx
*solo el 10% de las metritis se complican pesadamente - En algunos casos raros se forma absceso del psoas

Infeccin de las heridas

- La frecuencia de infeccion de herida varia del 3-15% en
cesarea abdominal
- Si se administran frmacos profilacticos la incidencia es
menor del 2%
- Para tener riesgo de infeccion de la herida hay que
padecer obesidad, DM, tx con corticoides,
inmunosupresion, anemia y hemostasia deficiente
- Los abscesos posteriores a herida infectada dan fiebre al
4 dia casi siempre
- Se da tx antimicrobiano y drenaje qx examinando la
fascia abdominal
- Pued ehaber dehiscencia de la herida y la mayoria se
manifiesta al 5to dia
- La infeccion de la herida puede terminar en fascitis
necrozante
o Puede ser causada pro el estreptococo
hemolitico del grupo a pero generalmente
son polimicrobianas
o La clinda con un lactamico son el esquema
antibichos mas efectivo
Peritonitis
- Despus de cesareas complicadas por metritis o necrosis
de la incisin uterina o dehiscencia
- No siemrpe es acentuada la rigidez abdominal por la
flacidez postparto
- Ileo adinamico y distensin intestinal acentuada
- Si hay utero integro basta con antimicrobianos
- Si la cosa se poen pior y hay necrosis y eso hay que
arreglar con qx mas antibichos
Tromboflebitis pelvica septica
- El factor de riesgo mas importante es el nacimiento por
cesarea
- Hay dao en la intima donde ocurre la trombogenesis
- El coagulo se invade por bichos y despus hay pus con
licuefaccin, fragmentacion y embolismo septico
- Se puede extender la infeccin por lo trayectos venosos
y originar trombosis y linfangitis
- Se extieneden haciua las venas ovaricas que son los
sitios mas comunes, drenan el utero y a veces vena cava
y la renal
- La infeccion suele mejorar despus del tratamiento con
antimicrobianos pero la fiebre persiste con picos de
hasta 41 C
- Puede haber dolor abdominal y malestar de la espalda,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis o estar asintomatico
- El sintoma principla es el dolor durante el 2 o 3 dia
despus del puerperio pero se puede presentar hasta 6
semans despus
- El dx se hace con TAC o RM por que la exploraciona
veces es consistente con una exploracion porsparto
normal
- En el 30% de lso casos puede haber venas trombosadas
y dolorosas que pueden ser palpables vaginalmente
- Se debe hacer Dx diferencial entre pielonefritis,
meningitis, LES, Tb, paludismo, tifoidea, crisis falciforme,
apendicitis y torcion de anexos

61

- Se puede complicar con embolismo pulmonar septico,
extension del coagulo en la pelvis, trombosis renal,
obstruccin ureteral y muerte
Tx
- Anticoagulacin y antibioticos de amplio espectro
- La fiebre debe resolver en 48 a 72 horas y se continua el
tx de forma empirica hasta por 7-10 dias
Infecciones del perineo, vagina y cuello
- Las infecciones son mas frecuentes en mujeres con
laceracion de 4to grado
- Dehiscencia en la episiotomia se acompaa de infeccion
y se han encpontrado factores de riesgo como
transtornos de la coagulacin, tabaquismo y papiloma
- Hay dolor, secrecin purulenta y fiebre
- Uno de los riesgos mas importantes es la fascitis
necrosante aunque es una complicacin rara pero tiene
mortalidad del 50% aun con debridacion qx agresiva y
extensa
Tratamiento
- Se deben de drenar las heridas, quitar los puntos y
abrirlas
- Se debe de reparar antes de los 7 dias para tener xito
pero tener perfectamente limpia la herida
- Hay quie debridarla y lavarla dos veces al dia con
yodopovidona
Tromboembolia
- Afecta 1 de cada 1000 embarazos
- Embarazo y puerperio son los de mayor riesgo por que
son estados de hipercoagulabilidad
- Estan todos los elementos de la triada de Virchow
1. estasis circulatoria
2. dao endotelial
3. hipercoagulabilidad
- hay compresin venosa por el utero gravido y dao
endotelial durante el parto (mas aun si es cesarea)
- los estrgenos activan el sistema de coagulacin
disminuyendo la actividad fibrinolitica
- hay trombofilias heredadas como la resistencia de
proteina C activada por deficiencia del factor V de Leiden,
deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteina c y
S y Sx antifosfolipido
- el tromboembolismo previo, tabaquismo y edad
avanzada son otros factores de riesgo
Tromboflebitis superficial
- las pacientes con trombosis superficial del sistema
Safeco presentan aumento en tension de las masas
musculares con dolor y eritema a lo largo de un trayecto
venoso
- se Dx con USG
- el tx es con uso de venas de compresin, levantar
extremidades, marcha asistida, calor local y analgesicos
Trombosis venosa profunda
- 50% ocurre en el periodo posparto
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- 80% se presentan en la extremidad pelvica izquierda
- Hay dolor en la extremidad, con edema, cambios de
color y cordon venoso palpable
- Signo de Homan que se produce con dorsiflexion pasiva
del pie
- Puede haber espasmo arterial reflejo con extremidad
palida y fria
- El Dx se hace con USG, y Doppler y si no se puede ps
entonces IRM
Tx
- Anticoagulacin, reposo en cama y analgesia
- Marcha con calcetines elasticos una vez que se
terminaron los sintomas despus de 7-10 dias
- Heparina de bajo peso molecular si ocurre en el
embarazo y en el puerperio cambiar a warfarina y se
debe de trtar por 3-6 meses
Embolismo pulmonar
- El posparto se asocia a mayores indices de mortalidad
- Puede estar prececido de trombosis venosa profunda
Definicin
Padecimiento vascular obstructivo de las arterias pulmonares
ocasionado por trombos que migran de la circulacin venosa
sistmica
Etiopatogenia
- Obstruccin a consecuencia de sangrita, grasa, medula
sea, liquido amnitico, parsitos
- mbolos solitarios o mltiples
- Puede dar episodios clnicos o subclnicos
- La obstruccin no siempre afecta la circulacin nutricia
del pulmn el infarto pulmonar es menor al 30%
Cmo es un trombo??
- Cabeza de plaquetas adherido a la lesin en el vaso
- Cola de fibrina y eritrocitos
Establecimiento de la tromboembolia
- Menos de 60% de la luz obstruida es favorable aunque
hay carga sistlica aguda
- La obstruccin total es letal sbitamente
- En cavidades derechas hay hipertensin
- Cavidades izq.: de presin sistlica gasto
cardiaco, tensin arterial ins. coronaria
CHOQUE
- Vasoconstriccin por hipoxia
- la taquicardia compensadora agrava la insuficiencia
coronaria
- desequilibrio V/Q, aumento del cortocircuito fisiolgico.
- Perdida de agentes tensoactivos: atelectasia y edema
pulmonar
Cuadro clnico
Sudoracin, angustia y dolor precordial
62
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Dosis 5000 UI de enoxa cada 12 horas o IM como
TEP masiva Cor agudo, muerte sbita prevencion
TEP menor Asintomtico o leve
Cuadro evidente con disnea dolor Heparina:
TEP intermedia torxico, hemoptisis, tos, derrame, 1. Infusin de 20 000 U disueltas en 1000 ml de dextrosa al
taquicardia y cianosis 5 % para 1500 U hora
Disnea progresiva, evolucin lenta. Cor 2. Infusin de 40000 U en NaCl para goteo de 1500 U hora
Microembolia
pulmonale crnico
Un sntoma preponderante sin causa
aparente: taquicardia, taquipnea, Hemorragia
Monosintomatica
sincope, disnea, hemoptisis, I. cardiaca,
dolor - Depende de la hemorragia excesiva desde el sitio de
En pacientes hospitalizados con implantacin de la placenta asi como el tramatismo del
Sntomas varios factor de riesgo es TEP hasta no
aparato genital y de estructuras adyacentes o ambas
demostrar lo contrario
- Se define como laperdida de 500 ml o mas de sangre
despus de que se completa la tercera etapa del trabajo
Exploracin fsica de parto
1. Estertores bronquiales - Los factores predisponentes y causas inmediatas de
2. Sx de condensacin o derrame pleural hemorragia son:
3. Datos de cor pulmonale
4. Complejo de la pulmonar 1. hemorragia desde el sitio de iplantacion de la
- Faja de matidez en el 2do espacio intercostal placenta
- Chasquido de cierre de la pulmonar - atonia uterina
- Reforzamiento del segundo ruido - anestesicos como hidrocarburos halogenados
- Soplo sistlico generalmente - hipotension por miometrio poco prefundido
- hemorragia
Labs:
- analgesia de conduccin
1. leucocitosis y eritrosedimentacion - utero en sobredistension pro feto grande, gemelos,
2. DHL en forma seriada hidramnios
3. Dimero D arriba de 500 - despus de trabajo prolongado
4. Gasometra con hipoxemia, normo o hipocapnia
- despus de trabajo muy rapido
- despus de parto induciodo o aumentado con oxitocina
RX
- paridad alta
- Aumento de imagen hiliar
- atonia uterina en embarazo previo
- Disminucin o ausencia de trama vascular (oligohemia)
- coriomnioitis
- Interrupcin brusca de la luz de un vaso (signo de la
- tejido placentario retenido
joroba de hampton)
- cotiledon arrancado, lobulo succenturiado
- Infiltrado, derrame, atelectasia
- placenta anormalmente aderente, accreta, percreta
- Elevacin del diafragma ipsilateral
increpa
- Arco pulmonar abombado
- O Rx normal
2. Traumatismos el aparato genital
- Gammagrafia ventilacin/perfusin
- episiotomia grande
- desgarros del perineo
Electrocardiograma (S1, Q3, T3)
- utero roto
- Alteracin de ST y Q en D2, D3, AV
- Alteracin del ST y T de V1 a V4
3. Defectos de la coagulacin
- Rotacin S1 Q3
- Eje elctrico a la derecha - el volumen sanguineo para las embarazadas con
- Onda P alta y picuda hipervolemia normal inducida por el embarazo aumenta
- Arritmia y taquicardia casi 30-60%
- ECG normal - las mujeres toleran perdidas de sangre equivalentes alas
que auemnto por el embarzo
Cosas curiosas importantes - esto se puede calcular con el hematocrito, si fue menro
- trombos de piernas en el 95% de los casos que el tomado antes del parto
- disociacin electromecnica: si hay trazo ECG pero no - si el hematrocrito posparto fue menor que el de
pulso por el bloqueo venoso admisin, la perdida de sangre se estima como la suma
- imita el cuadro de un IAM de hipervolemia calculada del embarazo mas 500 ml por
- la anemia depranocitica tambin es causante de trombos cada disminucin de 3 volumenes del hematocrito
- la hemorragia despus de 24 horas se llama hemorragia
postparto tardia
Tratamiento - cerca del termio del embarazo se estima que fluyen 600
ml entre las vellosidades de la placenta
- Anticoagulacion, manejo inmediato
- la hemostasia sin ligadura de las arterias depende de la
- Evitar la estasis y la inmovilida
vasoconstriccin del utero y de la formacin del coagulo

63

- es importante que se contraiga el miometrio para
obliterar la luz de los vasos
- los fragmentos adherentes y los grandes coagulos
alteran la contraccin y por ende la hemostasia
- si no se retrae el utero aunque los mecanismos de
coagulacin sean bueno la hemorragia es letal
- si se contrae el utero no importa que haya defectos de la
coagulacin pues se para la hemorragia
- si la hemorragia no es copiosa, sino moderada pero
constante es igual de grave aun cuando empiece antes
del alumbramiento o inmediatamente despus
- los efectos de la hemorragia dependen de l volumen
sanguineo en ausencia de embarazo, la hipervolemia
inducida y el grado de anemia en el momento del parto
- no es confiable la valoracin de TA y del pulso ya que se
altera hasta que se han perdido cantidades notables de
sangre
- las pacientes eclampticas o preeclamticas no tienen la
expansion normal de la sangre por lo que osn
especialmente sensibles a las hemorragias
- si no se vigila correctamente el fondo es posible que se
acumule la sangre en el utero sin que haya perdida
vaginal
- el diagnostico de hemorragia postparto es obvio y se
correlaciona con los factores de riesgo
- si la hemorragia apersiste a pesar de que el utero esta
bien contraido hay que pensar en desgarros
- para lo cual hay que hacer una inspeccion cuidadosa de
la vagina, cuello y utero postparto antes de cualquier
otra cosa
- a veces las causas estan juntas, atonia y traumatismo
- se debe de inspeccionar el utero con anestesia asi
metiendo la manota
Sx de Sheehan
- Durante el embarazo, la adenohipofisis aumenta casi al
doble de su tamao pero su irrigacin sigue igual porl lo
que fisilogicamente hay una leve anoxia de la hipofisis
- Si se produce hemorragia obsttrica o shock durante el
parto, la hipfisis es muy susceptible al dao isqumico
- Hay fracaso en la lactacin, amenorrea, atrofia mamaria,
perdida de vello pubico y axilar, hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal
Hemorragia durante la tercera etapa
- Conforme la placenta se separa la sangre proveniente
del sitio de implantacin sale por la vagina en el
mecanismo de Duncan o quedarse oculpa por detrs de
la placentan en el mecanismo de Schultze
- Si no esta firmemente contraido el utero hay que dar
masaje
- La traccion del cordon puede causar inversion uterina
sobre todo si hay atonia asi que aguas
Tcnica de extraccin manual
- Analgesia y anestesia obligatoria
- Tcnica quirrgica asptica
- Se detiene el fondo uterino con una mano a traves de la
pared abdominal se introduce la otr amno en la vagina y
se pasa al utero a lo largo del cordon umbilicaltan
pronto como se alcanza la palcenta, se localiza su
margen y se insinua el borde cubital de la mano entre
ella y la pared del utero y se desprende la placenta con
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
los dorses de la mano como si tratar de separar las
hojas de un libro
- Despus e agarra la placenta y sacatelas se extraen de
modo gradual
- Algunos medicos prefieren limpiar la cavidad uterina con
gasas
Atencin despus del alumbramiento
- Masage vigoroso del utero si no esta contraido
- Si son miedosos y les da frio la hemorragia poner 20 U
de oxitocina en 1000 de solucion y pasar 200 mU/10
minutos
Atonia uterina
- Fracaso del tero para contraerse
- El utero distendido en exceso tiene predisposicin a
presentar atonia
- Mujer con feto grande, hidramnios o fetos multiples esta
propensa a presentar hemorragia
- Apretar de manera constante el utero que ya esta
contraido impide el mecanismo fisiologico del
desprendimiento de la placenta
- Se pude dar metilergonovina 0.2 mg IM
- Administracin de oxitocina al esquema antes
mencionado
- Trometamina de carboprost o prostaglandina F2para tx
de atonia a dosis de 0.25 mg Im a intervalos de 15-90
minutos em Maximo de 8 dosis
- 20 mg de misoprostol via rectal
Hemorragia que no responde a oxitocicos
- Puede Haber desgarro genital o rotura de tero y si no
se controla La hemorragia hay que mertele chancla
o Usar compresin uterina bimanual dando
masaje con una mano ene l abdomen al
fondo y con otra masaje a la cara anterior
del utero a traves de la vagina con el puo
o Este procedimiento controla casi todas las
hemorragias
o Ayuda! Urgente por que si no nso carga la
chingada
o Aadir un cateter IV con un cristaloide para
dar oxitocina
o Transfusiones de sangre
o Exploirar manualmente la cavidad para
buscar desgarros o cosas retenidas
o Inspeccionar fondo y vagina
o Sonda foley para medir la perfusion renal
o Si no hay respuesta pues histerectomia
como medida para salvar la vida, o
ligaduras de la uterina, la iliaca interna
colocacion de puntos compresivos en el
utero o embolizacion angiografica
- Se pude poner un taponamiento uterino en las mujeres
que quieren preservar la fertilidad poniendo un globo de
30 ml en una sonda foley de 24 F para ainlfarlo a dentro
del utero
- Si la hemorragia para se quita en 24 horas
- Administrar factor VII activado recombinante
64
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- A veces el legrado pone pior la cosa y caus amas
sangrado por el traumatismo
Hemorragia por fragmentos retenidos de placenta
- Explorar sistemticamente la placenta para ver si falta un Inversin del tero
pedazo - Consecuencia de traccion fuerte sobre el cordon
- La placenta accreta se usa para describir implantaciones umbilical
de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente - Puede ser incompleta o completa
firme a lapared del utero - Un corroen fuerte que nos e desprende con facilidad de
o hay falata parcial o total de decidua basal y
la placenta combinado con presion sobre el utero y
desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide
utero reljado dan inversion uterina
o de nitabuch, las vellosidades placentarias
estan fijas al miometrio - Se relaciona con hemorragia inmediata que puede
resultar letal
- en la placenta increta estan fijas al miometrio
- en la placenta percreta atraviesan el miometrio - El tratamiento es medieval
- esta adherencia puede afectar a todos los cotiledones o Pedir asistensia jajaa mira como dice incluso de
siendo acrreta total, a un grupod e cotiledones siendo un ANESTESIOLOGO si no hay nadie mas jaja ps
accreta parcial o a uno solo siendo accreta focal que osn pendejos o que
- es importante por que aunque es rato puede haber o Utero recieninvertido con la placenta separada se
perforacin uterina e infeccion y es causa en 65% de restituye en su sitio con un moviemiento bestia
hemorragia resistente al tx con el fondo en l apalma y los dedos en direccion
- se eneucnetra asociada la adhgerencia anormal a de la vagina
formacin decidual defectuosa por raspados uterinos o o Administrar soluciones y sangre para hipovolemia
cicatriz qx, ademas de multiparidad de mas de 6 o Si esta fija no quitar la palcenta hasta que ya haya
embarazos y antecedente de placenta previa IV jalando y este anestesiada la paciente
- se asocia a aumento de la alfafetoproteina de mas de 2.5 o Tocoliticos para la relajacin del utero como
terbutalina, ritodrina o sulfato de magnesio
Evaluacin clnica y Dx y atencion o Identificar los margenes del cuello uterino con los
dedos exrtendidos y el fondo en la palma dela
- elevacin de la alfafetoproteina
mano y despus meter el utero por el orifico del
- puede haber rotura del utero por invasin de la palcenta
cuello en un movimiento bestia
en la cicatriz qx
o Iniciar oxitocina tan pronto el utero este en su
- para el dx se prefiere USG doppler por que el otro
lugar haciendo compresin bimanual ademas
nomas sirve en el 33%
- Meterla a cirugia rapidisimo
- se hace el dx USG con distancia menor de i mm entre
interfase utero y vejiga y grandes lagos intraplacentarios
- la manera de atenderlo depende del sitio de
implantacin, profundidad de penetracin en el
miometrio y el numero de cotiledones afectados
- es posible que en la focal sea un mecanismo paa la
formacin de polipo placentario
- con afeccin mas extensa el asunto se pone pior pues
aumenta la hemorragia
- casi siemrpe hay que hacer histerectomia y remplazo de
volumen
- hemostasia por los metdos ligaduras de la uterina, la
iliaca interna colocacion de puntos compresivos en el
utero o embolizacion angiografica
- aunque siemrpe lo mejor es la histerectomia
- otro es dejar la placenta y dar metrotexato para la
reabsorcin y que haya alumbramiento espontanio
despues

Hemorragia puerperal tarda

- Despus de 1 o dos semanas despus del parto
- Es casi siempre consecuencia de la involucin anormal
de la placenta o por retencion de placenta
- Cuando se queda un pedazo de placenta se necroza
deposita fibrina y forma un polipo placentaerio
- Cuando la escara del polipo se separa del miometrio se
produce hemorragia
- Se deben de iniciar oxitocicos y ergonovina y esos para
tratar de frenar la hemorragia pro contraccion
- El legrado inmediato es el Tx de eleccion

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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
PATOLOGA OBSTTRICA Anomalas en las fuerzas de expulsin

Disfuncin uterina
TRABAJO DE PARTO ANORMAL - La dilatacin del cuello y la propulsin y expulsin del
feto ocurren como resultado de las contracciones
DISTOCIAS uterinas reforzadas durante el segundo periodo del
trabajo de parto por el pujo voluntario
- Distocia significa literalmente parto difcil y se
caracteriza por un avance anormalmente lento del - Las contracciones uterinas del trabajo de parto normal se
caracterizan por un gradiente de actividad miometrial
trabajo de parto
con predominio fndico y disminuye en direccin al
- Las distocias son consecuencia de 4 anormalidades
cuello
aisladas o combinadas
o Anomalias en las fuerzas expulsivas, por - El estmulo inicia en un cuerno y varios milisegundos
contracciones insuficientes o incordinadas para despus en el otro
lograr el borramiento y dilatacin uterina, - El lmite mino de presin de la contraccin requerido
disfuncin uterina o un esfuerzo inadecuado de para dilatar el cuello es de 15 mmHg
los msculos voluntarios durante el segundo - Las contracciones espontneas normales suelen ejercer
peridodo del trabajo de parto presiones de 60 mmHg
o Anomalas de presentacin, variedad de
posicin o desarrollo del feto
o Anomalas de la pelvis sea materan, Tipos de disfuncin uterina:
contraccin plvica - Disfuncin uterina hipotnica: no hay hipertona basal
o Anomalas de tejidos blandos del aparato y las contracciones presentan un tipo de gradiente
reproductor que constituyen un obstculo para normal (sincrnicas) pero la presin es insuficiente para
el descenso del feto dilatar el cuello
- Disfuncin uterina hipertnica o incoordinada: el
- De manera simple, se agrupan las anomalias en 3 tono basal est alo o el gradiente de presin tiene gran
categoras: distorsin por contraccin del segmento intermedio del
o Anormalidades de las potencias: contractilidad tero con mayor fuerza que el fondo o asincrona
uterina y fuerza expulsiva materna completa de los impulsos que se originan en cada
o Anormalidades del pasajero: el feto cuerno
o Anormalidades del conducto de paso: la pelvis
Trastornos de la fase activa
Hallazgos clnicos frecuentes en mujeres con trabajo de - Las anomalas del trabajo de parto se dividen
parto ineficaz clnicamente en:
- Dilatacin del cuello uterino o descenso fetal o Avance menor que el normal
inadecuados o Trastoro de retraso
o Trabajo de parto prolongado, avance lento o Cese completo del avance o trastorno de
o Trabajo de parto dentenido, sin avance detencin
o Esfuerzos expulsivos inadecuados, pujo ineficaz - Una mujer debe estar en fase activa del trabajo de parto
- Desproporcin cefaloplvica con al menos 3-4 cm de dilatacin para hacerse el dx
o Dimensiones fetales excesivas
o Cavidad plvica inadecuada - Detencin en fase aciva: ausencia de dilatacin durante
o Presentacin anmala del feto 2 h o ms (Handa y Laros, 1993)
- Rotura prematura de membranas sin trabajo de parto - Contracciones uterinas inadecuadas: contracciones
menores de 180 U Montevideo
- La desproporcin cefaloplvica hoy es rara y casi - Trastorno de retraso como: la presencia de una
siempre resulta de la posicin anmala de la cabeza fetal dilatacin del cuello menor de 1 cm/h durante un
dentro de la pelvis (asinclitismo) o de contracciones mnimo de 4 h (OMS)
uterinas ineficaces
- Las distocias son la indicacin ms frecuente de cesrea, Criterios del American Collage of Obstetricians and
pero estn sobrediagnosticadas Gynecologist
Tipo de trabajo de
- Segn el American Collage of Obstetricians and parto
Nulparas Multparas
Gynecologist, el cuello uterino debe estar dilatado al Trastorno de retraso
menos 4 cm antes de hacer el dx 1.2 cm/h 1.5 cm/h
Dilatacin
Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello 1.0 cm/h 2.0 cm/h
- Descenso
uterino y la presin antergrada ejercida por la cabeza Trastorno de detencin
> 2h >2h
fetal son los factores que influyen en el avance del Sin dilatacin
> 1h >1 h
primer periodo del trabajo de parto Sin descenso
- Despus de la dilatacin completa del cuello la
proporcin cefaloplvica se hace ms clara conforme el - Adems, antes de hacer el dx de detencin durante el
feto desciende y se hacen ms obvias una vez se alcanza primer periodo deben cumplirse los criterios siguientes:
el segundo periodo o Que la fase latente haya concludo con una
dilatacin de 4cm o ms del cuello
66

o Que haya habido un tipo de contracciones
uterinas de 200 U Montevideo o ms en un
periodo de 10 min durante 2 h sin cambios
concomitantes en cuello (actualmente se
proponen al menos 4 h)
Trastornos del segundo periodo
- En este momento ocurren muchos de los eventos
cardinales para que el feto pase a travs del conducto
- Hasta hace poco el segundo periodo se limitaba a 2 h en
nulpaas y se ampliaba a 3h cuando haba anestesia
- En multparas el lmite era de 1 h con ampliacin a 2h
con anestesia
- Despus de transcurrir 3h del segundo periodo, la
expectativa de nacimiento por cesrea u otro mtodo
quirrgico aumenta progresivamente
- Con el logro de una dilatacin cervical completa, la gran
mayora de las mujeres no puede resistir la urgencia de
pujar, la fuerza combinada de las contacciones uterinas y
la musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo
- Las sedacin intesa o anestesia regional , epidular lumar
o raquidea puede disminur el reflejo de pujo y la
capacidad de contraccin abdominal
- En otros casos, la urgecia de pujo es rebasada por el
intenso dolor del pujo
Causas de disfuncin uterina
Analgesia epidural
- Puede hacer ms lento el trabajo de parto
- Se ha vinculado con prolongacin del primer y segundo
periodo y descenso fetal ms lento
Corioamnioitis
- Participa en la aparicin de actividad uterina anormal
Posicin materna durante el trabajo de parto
- No hay pruebas suficientes de que la postura materna
erecta o la ambulacin mejoren el trabajo de parto
- La mayora de las mujeres prefieren el decbito lateral o
sentarse en la cama
- La ambulacin durante el trabajo de parto no es lesiva y
la movilidad puede dar mayor comodidad
- A las mujeres sin complicaciones se les puede dar la
opcin entre el decbito o la ambulacin supervisada
durante el trabajo de parto
Posicin para el segundo periodo
- Silla, posicin de litotoma, posicin de cuclillas, posicin
supina, etc, inmersin en agua
- Bsicamente no se ponen muy de acuerdo, pero no
varan mucho los resultados
- La posicin sentada o en cuclillas durante tiempo
prolongado puede causar neuropata peronea
Altura de presentacin
- Encajamiento: el descenso del dimetro biparietal fetal
hasta las espinas citicas de la pelvis materna (estacin o
altura 0)
- Se han descrito trastornos de retraso y detencin del
trabao de parto en mujeres con estaciones de la cabeza
fetal por arriba de 1 cm
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Alonso Morales Rivero
- A mayor altura de presentacin al inicio de trabajo de
parto en nulparas, ms prolongado el trabajo de parto
- La presentacin fetal al momento de la detencin del
trabajo de parto puede constituir un factor de riesgo de
distocia
- Sin embargo, la falta de encajamiento al inicio del
trabajo de parto no debe considerarse necesariamente
como factor de prediccin de desproporcin
cefaloplvica
Trabajo de parto y parto precipitados
- El trabajo de parto no slo puede ser muy lento sino
tambin anormalmente rpido
- El trabajo de parto y parto precipitados pueden ser
resultado de:
o Una resistencia anormalmente baja de las partes
blandas del conducto del parto
o Contracciones uterinas anormalmente fuertes,
o Rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por
ello, falta de percepcin del trabajo de parto
vigoroso
- El trabajo de parto precipitado se define como aquel que
culmina con la expulsin del fato en menos de 3 h
- Los trabajos de parto breves se definen por una
velocidad de dilatacin del cuello de 5 cm/h o mayor en
nulparas y 10 cm/h en multparas
- El trabajo de parto y parto precipitados rara vez se
acmompaan de complicaciones maternas graves si el
cuello tiene borramiento y distencin normal, la vagina
se ha dilatado y el perineo est relajado
- Las contracciones fuertsimas con un conducto de parto
sin distensibilidad pueden causar rotura uterina o
laceraciones de cuello, vagina, vulva y peritoneo, y
predisponer a una embolia de lquido amnitico
- El tero que se contre con vigor antes del parto puede
presentar hipotona tras el nacimiento o hemorragia del
sitio de insercin de la placenta
- Las contracciones uterinas desordenadas a menudo
tienen periodos breves de relajacin que impiden el
riego uterino y la oxigenacin fetal apropiada
- La resitencia alta del conducto del parto puede causar
traumatismo craneal
- Durante un parto sin atencin el recin nacido puede
caer al piso y lesionarse o necesitar reanimacin
- Cualquier oxitcico administrado debe interrumpirse de
inmediato
67

Desproporcin cefaloplvica
Capacidad plvica
- Cualquier contraccin de los dimetros plvicos que
disminuya la capacidad de este segmento, puede crear
distocias
Contraccin del plano de entrada plvico
- Suele considerarse contrado si su dimetro AP ms
breve es menor de 10 cm o si su dimetro transverso
mide menos de 12 cm
- Suele definirsea a una contraccin del plano de entrada
como la presencia de un conjugado diagonal menor de
11.5 cm
- Antes del trabajo de parto el dimetro biparietal del feto
es en promedio de 9.5 a 9.8 cm por lo que puede ser
difcil o imposible que algunos fetos pasen a travs de
un plano con un dimetro AP menor a 10 cm
- OJO: Una mujer con pelvis pequea puede tener un
producto pequeo, de hecho las dimensiones maternas
ms que las paternas constituyen un determinante del
tamao fetal
- En pelvis contradas, cuando la cabeza se detiene en el
plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el tero
acta de manera directa sobre las membranas que estan
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arriba del cuello en dilatacin y su rotura temprana es
ms probale
- Tambin se sabe que a mejor adaptacin mecnica del
feto al conducto seo mayor ser la eficacia de las
contracciones
- En las presentaciones ceflicas, como la cabeza flota
libremente sobre el plano de entrada, el feto puede
adoptar otras presentaciones
- En mujeres con pelvis contradas hay 3 veces ms
presentaciones de cara y hombros y 4 veces ms
prolapsos de cordn
Contraccin del plano medio de la pelvis
- Ms frecuente
- Produce la detencin transversa de la cabeza fetal, que
quiz conduzca a la aplicacin de frceps o cesrea
- El plano obsttrico de la pelvis media se extiende dede
el borde inferior de la snfisis del bis hacia las espinas
citicas y alcanza el sacro cerca de la unin entre la 4 y
5 vrtebra
- Mediciones promedio:
o Dimetro trnsversal, biciatico o interespinoso: 10.5
cm
o Dimetro AP: 11.5 cm
o Dimetro sagital posterior: 5 cm
- La pelvis media probablemente este contrada cuando la
suma de los dimetros bicitico y sagital posterior es
menor de 13.5 cm (normal 15.5 cm, es decir 10.5 + 5 cm)
- Sospechar de contraccin de pelvis media con un
dimetro bicitico menor a 10, cuando es de 8 el dx es
seguro
Contraccin del plano de salida de la pelvis
- Se define por la presencia de un dimetro biisquitico
menor de 8 cm
- Una contraccin del plano de salida puede causar
distocias, no tanto por s mismo sino a travs de la
contraccin vinculada del plano medio
- Es rara la contraccin del plano de salida sin una
concomitante del plano medio
Clculo de la capacidad plvica
Clnica
- Para esto, mi amor, sirvi que trabajaras tanto con lo de
pelvimetra
- Un arco plvico estrecho menor de 90 puede sealar a
la pelvis estrecha
- Una cabeza fetal no encajada tal vez indique que es de
tamao excesivo o una disminucin del plano de entrada
de la pelvis
Radiolgica
- NO puede establecerse el pronstico de un parto exitoso
slo con base en la pelvimetra radiolgica pues el
resultado al final puede ser muy variable
Otras
- TAC
- Resonancia
- Ni se hacen por el alto costo
68

Dimensiones fetales
- El peso fetal excesivo (4 500 5 000 g o ms) en
presencia de una pelvis de modo normal puede ser
causa de distocia
- Sin embargo, la desproporcin cefaloplvica por lo
general no se relaciona simplemente con un peso fetal
excesivo
- Otros factores como la posicin anmala de la cabeza
parecen tener ms peso
Clculo de las dimensiones de la cabeza fetal
- No se usan mediciones de los dimetros de la cabeza
fetal por tcnicas de RX simple por las distorsiones
- Se pueden medir el dimetro biparietal y la
circunferencia por USG
- No hay un mtodo satisfactorio de prediccin precisa de
la desproporcin cefaloplvica con base en el tamao de
la cabeza fetal
Presentacin de cara
- La cabeza est hiperextendida, el occipucio entra en
contacto con el dorso del feto y el mentn se proyecta
hacia el plano de entrada de la pelvis
- Se puede presentar con el mentn hacia adelante o atrs
en relacin a la snfisis del pubis
- En variedades mentoposteriores el bregma choca con la
snfisis del pubis e impide el trabajo de parto
- La flexin de cabeza y el parto es gralmente satisfactorio
en presentaciones mentoanteriores
Causas
- Cualquier factor que favorezca la extensin e impida la
flexin de la cabeza
- Feto anencfalo
- Mujeres multparas con abdomen pndulo
Diagnstico
- Se diagnostica por tacto vaginal y palpacin de las
caractersticas faciales: boca, nariz, malares, bordes
orbitarios
- Puede confundirse el dx con una presentacin plvica y
confundir el ano con la boca y las tuberosidades
isquiticas con las prominencias malares
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Mecanismo del trabajo de parto
- Por lo general se presenta la frente y suele virar a una
presentacin de cara despus de la extencin adicional
de la cabeza en el descenso
- El mecanismo de trabajo de parto incluye los
movimientos de descenso, rotacin interna y flexin y
los accesorios de extensin y rotacin interna
- El objeto de la rotacin interna es llevar el mentn bajo
la snfisis del pubis, slo de sta forma el cuello puede
atravesar
- En caso de mentn posterior, el parto es imposible
- El nacimiento de la cabeza es imposible a menos que los
hombros ingresen a la pelvis al mismo tiempo, lo que es
super difcil a menos que se a un feto pequeito
- Despus de la rotacin anterior y el descenso, el mentn
y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del
mentn hace presin contra la snfisis y la cabeza nace
por flexin
o Despus el mentn rota de manera externa en
direccin hacia el lado en que originalmente se
diriga y los hombros nacen
Tratamiento
- Suele estar indicada la cesrea porque las presentaciones
de cara son ms frecuentes en caso de contraccin del
plano de entrada de la pelvis
- Los intentos por convertir manualmente una
presentacin de cara a una de vrtice, la rotacin manual
o con frceps de un mentn posterior persistente a uno
anterior son peligrosos y no se intentan
Presentacin de frente
- Es la ms rara
- Cuando se presenta la frente (porcin entre el borde
orbitario y la fontanela anterior) en el plano de entrada
de la pelvis
Causas
- Las mismas que la de cara
- Una presentacin de frente suele ser inestable y a
menudo se convierte en una de cara u occipucio
Diagnstico
- En la palpacin abdominal se perciben el occipucio y el
mentn con facilidad
- Mediante el tacto vaginal se detecta la sutura frontal, la
fontanela anterior, bordes orbitarios y ojos y la raiz de la
nariz
69
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- La posicin de la axila indica el lado de la madre hacia el
que se dirige el hombro
- En etapas posteriores, la mano y brazo a menudo
prolapsan por la vulva

Mecanismo del trabajo de parto

- Con un feto muy pequeo y una pelvis grande, el trabajo
Mecanismo del trabajo de parto
de parto suele ser fcil
- Es imposible el nacimiento espontneo de un producto
- En un feto mayor se sugiere cesrea
en situacin transversa persistente
- El modelamiento indispensable para el parteo en una
presentacin de frente deforma la caracterstica - Despus de la rotura de membranas, puede prolapsarse
el brazo, el hombro se detiene en los bordes del plano
- Se forma un caput succedaneum sobre la frente y
de entrada de la pelvis
puede imposibilitar su identificacin en la palpacin
- Despus el tero se contrae vigorosamente para intentar
- Las presentaciones de frente transitorias tienen un
superar el obstculo
pronstico variable dependiendo de la presentacin final
- Surge un anillo de contraccin cada vez ms alto y
notorio y la situacin se conoce como situacin
transversa desatendida
Situacin transversa
- Si no se resuelve con rapidez, el tero puede romperse
- Ocurre cuando el eje longitudinal del feto es casi
perpendicular al de la madre
- Cuando el eje longitudinal forma un ngulo agudo con
el de la madre se presenta una situacin oblicua o
inestable, pues suele ser transitoria y cambiar a
longitudinal o transversa cuando se inicia el trabajo de
parto
- En la situacin transversa, el hombro est arriba del
plano de entrada de la pelvis, la cabeza en una fosa iliaca
y la pelvis en la otra fosa
- En la presentacin de hombro el lado de la madre en
que yace el acromion determina la designacin acromial
derecha o izquierda

Causas
- Multiparidad (relajacin de la pared abdominal). Las
multparas con 4 o ms partos tienen incidencia 10 veces
mayor en comparacin a las nulparas
- Parto pretrmino
- Placenta previa
- Anatoma uterina anormal
- Polihidramnios
- Pelvis contrada
Diagnstico
- Puede hacerse slo con la inspeccin y maniobras de
Leopold
- Abdomen amplio con fondo uterino corto
- No se detecta el polo fetal en el fondo
- La posicin del dorso es fcil de identificar: cuando es
anterior se encuentra un plano de resistencia dura en el
frente del abdomen. Cando es posterior, se palpan las
pequeas partes fetales sobre la pared abdominal
- Al tacto vaginal en etapas tempranas si se puede tocar el
trax se detecta la parrilla costal , cuando la dilatacin
avanza se distinguen la escpula y clavcula
- Si el feto es pequeo (menor de 800g) y la pelvis grande
es posible un parto espontneo
- La porcin de pare torcica bajo el hombro es la parte
ms descendida y aparece en la vulva
- Luego la cabeza y el trax pasan por la cavidad plvica al
mismo tiempo
- El feto doblado sobre s mismo (conduplicato corpore)
se expulsa
Tratamiento
- En general, se indica cesreea
- Una vez que el trabajo de parto est establecido, los
intentos por convertirlo en una situacin longitudinal no
tendrn xito
- Antes del trabajo de parto los intentos de versin
externa se pueden hacer despus de las 39 SDG y hay

70

conversin espontnea a situacin longitudinal en 83%
de los casos
- Durante etapas teprans del trabajo de parto se puede
mover la cabeza fetal por manipulacin abdominal hacia
la pelis e intentar fijarla ah
- Si nada funciona se hace cesrea por incisin vertical
Presentacin compuesta
- Una extremidad prolapsa junto con la presentacin y
ambas llegan a la pelvis de manera simultnea
Causas
- Es mucho menos frecuente el prolapso de una o ambas
extremidades en la presentacin ceflica
- Las causas son trastornos que impiden la oclusin
completa del plano de entrada de la pelvis por la cabeza
fetal e incluyen el parto pretrmino
Tratamiento
- En la mayor parte de los casos debe dejarse intacta la
parte con prolapso pues lo ms frecuente es que no
altere el trabajo de parto
- Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza debe
vigilarse para determinar si se retrae y permite el
descenso de la presentacin
- Si no se retrae e impide el descenso debe empujarse
suavemente hacia arriba mientras se empuja hacia abajo
la cabeza por compresin fndica
Variedad occipitoposterior persistente
- La mayora de las veces las variedades
occipitoposteriores presentan rotacin anterior
espontnea dando un parto sin complicaciones
- La estenosis transversa de la pelvis en el plano medio
contribuye al fracaso de la rotacin espontnea
- Casi todas las variedades occipitoposteriores al nacer
son resultado de rotacin anmala desde la variedad
occipiotanterior durante el trabajo de parto y en su
mayor parte rotan de manera espontnea hacia adelante
- Posibilidades para el parto:
o Nacimiento espontneo: en multparas
o Aplicacin de frceps con extraccin en variedad
occipitoposterior directa
o Rotacin manual a la variedad anterior, seguida
por parto espontneo o aplicacin de frceps. La
rotacin manual se hace sujetando la cabeza con los
dedos ndice y meique sobre un odo y el pulgar sobre
el otro
o Rotacin con frceps hacia la variedad anterior y
extraccin. Si la cabeza est encajada, el cuello tiene
dilatacin y la pelvis es adecuada se indica rotacin con
frceps
Variedad occipitotransversa persistente
- En ausencia de una anomala de la estructura plvica, la
variedad transversa de occipucio es transitoria, debido a
que tiende a rotar hacia la posicin anterior
- La rotacin espontnea anterior suele ser rpida y
permitir el parto natural o asistido por frceps en el
plano de salida
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Parto
- Se puede rotar de modo manual el occipucio hacia
adelante o atrs y aplicar frceps desde cualquiera de
esas variedades
- Si el fracaso de la rotacin espontnea es producto de
contracciones uterinas hipotnicas en ausencia de
desproporcin cefaloplvica se puede administrar
oxcitocina en solucin bajo vigilancia estrecha
- En presencia de pelvis platipeloide (aplanada en sentido
AP) y androide (con forma de corazn) tal vez no haya
suficiente espacio para la rotacin
- En pelvis androide la cabeza incluso puede no estar
encajada y aun asi se observa el cuero cabelludo por
modelamiento y caput
La maravillosa distocia de hombros
- La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida
de la cabeza fetal, se detiene la progresin del parto.
- Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor
grado, la rotacin externa pero nunca se produce el
descenso con el desprendimiento de los hombros
- La distocia de hombros a veces se diagnostica cuado se
requieren maniobras para la extraccin de los hombros
adems de la traccin descendente y la episiotoma
- Se sabe que los recien nacidos con distocia tienen
desproporciones mucho mayores entre hombros y
cabeza y trax y cabeza que los macrosmicos que
nacen sin distocia
Consecuencias maternas
- El principal riesgo materno es la hemorragia posparto
por atona uterina. Tambin por laceraciones vaginales y
del cuello
- Las complicaciones intraparto vinculadas con la distocia
incluyen: aplicacin de frceps y prolongacin del
primero y segundo periodos del trabajo de parto
Consecuencias fetales
- La distocia de hombros se puede vincular con
morbilidad fetal significativa e incluso mortalidad
- La lesin ms frecuente es la parlisis transitoria de Erb o
Duchenne del plexo braquial (66%)
- Fractura de clavcula 38%
- Fractura de hmero 17%
Lesin del plexo braquial
- Puede localizarse en la porcin superior o inferior del
mismo
- Es resultado de la traccin descendente sobre el plexo
braquial durante el parto del hombro anterior
- Ocurre parlisis de Erb por lesin de los nervios
raqudeos c5-c6
o Brazo pndulo que puede afectar hasta el codo
- La afeccin de nervios bajos de C7-T1 puede producir
mano en garra
Fractura clavicular
- A veces se relaciona con distocia de hombros pero suele
ocurrir sin ningn suceso clnico de sospecha, son
inevitables, impredecibles y carecen de consecuencias
clnicas
71
 Paola Bautista Gmez
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Factores de riesgo
- Obesidad, multiparidad y diabetes que se asocian a
productos macrosmicos, igual con el embarazo
postrmino
- Antecedentes de distocia de hombros en embarazos
previos

Expectativas
- Casi todos los casos de distocia de hombros no pueden
predecirse o prevenirse de manera precisa
- La induccin electiva del trabajo de parto o cesrea
profilctica en mujeres con sospecha de feto
macrosmico son inapropiados
- La cesrea planeada puede considerarse para la paciente
sin diabetes cuyo peso se calcula mayor a 5 000 g o para
la diabtica con un feto mayor de 4 500g

Tratamiento
- La disminucin del intervalo transcurrido desde el
nacimiento de la cabeza hasta el del cuerpo es muy
importante para la supervivencia
- Despus de limpiar la boca y nariz del recin nacido se
pueden usar varias tcnicas para liberar el hombro
anterior de su impactacin bajo la snfisis del pubis
b) Maniobra de Manzzati
Medidas iniciales
- Se realiza de forma simultnea a la de McRoberts,
- Disponibilidad inmediata de un Obstetra, anestesista,
- El asistente tracciona suavemente hacia abajo de la
pediatra y dos ayudantes.
cabeza
- Que la parturienta deje de empujar
- Un ayudante realiza presin suprapbica sobre el
- No realizar ninguna presin fndica (Kristeller) hombro anterior, en sentido postero-anterior del trax
- No efectuar ninguna traccin ni manipulacin fetal,
inadecuada, pues tanto la presin fndica como la - Asi se fuerza el desacabalgamiento de este hombro de la
traccin inadecuada, impactan ms los hombros y snfisis del pubis y disminuye el dimetro biacromial.
aumentan as el dimetro biacromial
- La presin suprapbica muy fuerte o aplicada en el
momento inadecuado da como resultado mayores
complicaciones periparto, asi como lesiones ortopdicas
y neurolgicas fetales

- Lo ms frecuente es que se produzca la expulsin total

de la cabeza con una rotacin parcial de los hombros, y
responde casi siempre a las maniobras de primer nivel.
- Si la expulsin de la cabeza es total pero no hay rotacin,
quiz responda a maniobras de segundo nivel.
- Si la expulsin de la cabeza es parcial, se detiene a nivel
de la boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que
deben de ir realizndose los preparativos de las - El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con
maniobras de tercer nivel estas dos maniobras, que raramente resultan en
morbilidad fetal

I. Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas

que tratan de modificar la esttica (dimensiones) y la dinmica II.- Maniobras de segundo nivel: Manipulaciones internas
(posiciones) de la pelvis y del feto.
c) Maniobra del tornillo de Woods:
a) Maniobra de McRoberts - Se coloca la mano detrs del hombro posterior del feto,
- Es la eleccin primera y su aplicacin, junto a la - Se la articulacin progresivamente 180 a manera de
presinsuprapbica suele solucionar el 60 % de las tornillo, para que se orienten mejor en las dimensiones
distocias de hombros. mayores de la pelvis y liberar el hombro anterior
- Consiste en provocar una hiperflexin de las caderas de impactado
mediante la flexin de las piernas hacia su abdomen
- Produce la apertura del ngulo lumbosacro, con
aplanamiento de la pelvis lo que facilita el descenso del
hombro posterior.

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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
e) Maniobra de Rubin
- Rubin I. Se agitan los hombrso fetales de un lado a otro
aplcando fuerza al abdomen materno
- Rubin II. Si la maniobra anterior no tiene xito, la mano
en la pelvis alcanza el hombro fetal ms fcilmente
accesible y se empuja a la cara anterior del trax para
abducir ambos hombros lo que disminuye el dimetro
interacromial

d) Maniobra de Jacquemier, de Barnum o Nacimiento

del hombro posterior.
- Deslizar cuidadosamente el brazo posterior sobre el
trax del feto y producir su nacimiento
- La extraccin del hombro posterior disminuye en unos 2
cm. el dimetro biacromial
- La articulacin acromioclavicular se rota hacia no de los
dimetros oblicuos de la pelvis y permite el nacimiento
del hombro anterior

f) Maniobra de Gaskin
- Colocar a la parturienta sobre una superficie cmoda,
apoyndose sobre sus manos y sus rodillas.

III. Maniobras de tercer nivel. Muy audaces, para aquellos que

se resisten vehementemente a hacer una cesrea

g) Fractura deliberada de la clavcula fetal:

- Realizada manualmente, mediante la presin digital
sobre la clavcula anterior hacia la snfisis del pubis, lo
que reduce el dimetro biacromial y suele permitir la
extraccin de los hombros.
- No es tan fcil como dicen los libros
- La morbilidad es escasa pero conlleva un riesgo
adicional de parlisis del plexo braquial,

h) Cleidectomia,
- Se provoca la rotura o desarticulacin de la clavcula u
otro instrumento cortante
- Debe reducirse a situaciones en los que el feto est ya
muerto.

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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
lo que puede llevar a una bacteremia y septicemia
i) Maniobra de Zavanelli maternas y fetales
- Supone la reintroduccin de la cabeza en el canal del - La neumona fetal por broncoaspiracin del lquido
parto en su posicin occipitoanterior u amnitico infectado es una consecuencia grave
occipidoposterior si sta ha rotado - Los tactos vaginales para revisar el cuello despus de la
- Despus se hace la extraccin fetal mediante cesrea ruptura de membranas introducen bacterias de vagina al
tero y deben limitarse durante el trabajo de parto, en
j) Sinfisiotomia: especial cuando hay distocia
- Descrita en los tratados obstetricia heroica del mundo
- Alta mortalidad fetal y morbilidad materna plvica que Rotura uterina
necesita cuidados ortopdicos y del sistema urinario - Cuando la desproporcin cefaloplvica es pronunciada y
no hay encajamiento o descenso, el segmento uterino
k) Histerotoma inferior se distiende y puede ocurrir una rotura uterina
- Con la manipulacin superior de los hombros - Se desarrolla un anillo de retraccin patolgica
- Se debe hacer cesrea inmediata

Gua rpida: Qu hacer ante una distocia de hombros? Anillo de retraccin patolgica
1. Buscar ayuda
2. Inicialmente intentar una suave traccin
3. Episiotoma amplia puede dar espacio posterior
4. Compresin suprapbica ligera mientras se aplica
traccin descendente de la cabeza fetal
5. Maniobra de Mc Roberts
6. Maniobra de Woods
7. Nacimiento del hombro posterior
8. Otras maniobras
9. Maniobras de Zavanelli
10. Cesrea
Otras causas de distocias
Hidrocefalia
- Vinculada a trastornos del tubo neural y otros
- Circunferencia fetal normal a trmino 32 y 38 cm
- Con hidrocefalia, la circunferencia es de 50-80 cm
- Volumen de lquido de 500 ml- 5L
- Tratamiento:
o Reduccion Del tamao de la cabeza para que pase
a travs del conducto del parto, inclusive con
cesrea es deceable
o La cefalocentesis se usaba antes pero tiene alta
mortalidad
o Ahora se recomienda cefalocentesis slo oen
fetos con anomalas graves vinculadas y extraer
los dems mediante cesrea
Distocia abdominal fetal
- Aumento del volumen del abdomen fetal
o Vejiga muy distendida
o Ascitis
o Crecimiento de riones
o Hepatomegalia
- El crecimiento del abdomen fetal puede pasarse por alto
hasta que los intentos no exitosos de nacimiento
muestan una obstruccin
Consecuencias de las distocias
Efectos maternos
Infeccin intraparto
- En trabajo de parto prolongado, despus de la rotura de
membranas, las bacterias ingresan al lquido amnitico
- Raras veces aparecen anillos o constricciones uterinas
localizadas en relacin con el trabajo de parto
prolongado
- El tipo ms frecuente es el anillo de retraccin
patolgica de Bandl, una exageracin del anillo normal
- Es resultado de parto obstrudo con distorsin y
adelgaamiento del segmento uterino inferior
- Puede producirse una rotura inminente del yrto
Formacin de fstulas
- Cuando la presentacin est muy impactada en el plno
de entrada de la pelvis pero no avanza los tejidos del
conducto de parto y la pared plvica pueden sufrir
compresin excesiva
- Se produce necrosis que puede hacerse evidente varios
das en posparto
- Aparecen fistulas vesicovaginales, vesicocervicales o
rectovaginales
Lesin del piso plvico
- Lesiones de los msculos del piso plvico o su inervacin
asi como sus aponeurosiss
- Consecuencia inevitable del parto y peor si es distcico
- Producida por la compresin de la cabeza del feto ms
la presin descendente por los esfuerzos expulsivos de la
madre
- Puede derivar a incontiencia urinaria, fecal, de flatos y
prolapso de rganos plvicos
Lesin nerviosa de la extremidad plvica
- Lesin neurolgica que afecta las extremidades plvicas
y se relaciona con el trabajo de parto o parto
- Pie pndulo secundario a lesin de la raiz lumbosacra,
plexo lumbosacro, nervio citico o nervio citico popitleo
externo
- Estos nervios pasan por el plano de entrada de la pelvis y
pueden comprimirse por la cabeza fetal o frceps
- El mecanismo ms frecuente de lesin es la compresin
externa de los nervios citicos poptleos externos
resultado de una posicin inapropiada de las piernas en
los estribos en un trabajo parto prolongado
Efectos Fetales
Caput succedaneum
- Si la pelvis est contrada puede fomarse un caput
succedaneum en la porcin ms baja de la cabeza fetal

74

- El caput puede ser tan grande como para alcanzar el piso
plvico en una cabeza no encajada y un mdico bestia
podra intentar sacar el producto con frceps cuando ni
siquiera est encajado
- Generalmente desaparece en unos cuantos das despus
del parto
Moldeaje de la cabeza fetal (cabalgamiento)
- La cabeza fetal cambia de forma por las fuertes
contracciones uterinas para favorecer el parto
- El modelamiento es un enderezamiento delos huesos
parietales en combinacin con un movimiento interno
de los vrtices occipital y frontal
- Estos cambios a menudo ocurren sin dao fetal
- Cuando la distorsin es notoria, el modelamiento puede
causar desgarros en la tienda del erebelo, laceracin de
vasos y hemorragia intracraneal
- Los huesos del crneo feto se modelan ms fcilmente
cuando su osificacin es imperfecta
- Una cabeza ms osificada conserva su tamao original y
aparece una distocia
- Las marcas visibles en el recin nacido, que son
caracteristicas de compresin aparecen en el cuero
cabelludo en la porcin de la cabeza que pasa sobre el
promontorio del sacro
- En ocasiones ocurren fracturas de crneo despus de
intentos forzados de extraccin fetal.
SUFRIMIENTO FETAL
- El compromiso fetal puede ser definido como un
complejo de signos que indican una respuesta crtica dl
feto a una oxigenacin inadecuada
- Representa un grupo de trastornos metablicos que
fluctan desde hipoxemia hasta acidosis y que afectan
las funciones de rganos vitales hasta el punto de lesin
temporal o muerte
- No existe consenso respecto a una definicin precisa de
Sufrimiento Fetal .
- Se acepta generalmente que es sinonimo de hipoxia
fetal, que se asocia a muchas complicaciones obstetricas
que afectan los procesos normales de intercambio entre
la madre y feto.
- La alteracin del intercambio metablico entre la madre
el feto, trae como consecuencia hipoxemia, acidosis y
otros disturbios homeostticos en el feto.
Sufrimiento fetal crnico
- Cuando la insuficiencia placentaria es secundaria a una
patologa materna previa (hipertensin gestacional,
diabetes, cardiopata, etc.),
- Va asociado a una reduccin total en la superficie vellosa
en la unidad de volumen.
- Produce principalmente acidosis metablica que es
pobremente reversible, ya que el feto se encuentra con
sufrimiento desde antes de iniciarse el trabajo de parto.
Sufrimiento fetal agudo
- Se presenta durante el trabajo de parto o durante el
expulsivo por compresiones del cordn umbilical con lo
que se produce un bloqueo de la circulacin umbilical,
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- La asfixia puede darse desde mltiples y pequeos
episodios que ocurren en el tiempo, hasta un nico
episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia
parcial de O2 (hipoxia).
- De aqu en adelante todo lo que se hable ser sobre el
sufrimiento fetal agudo
Algunas coniciones asociadas:
- Prematurez
- Malformaciones congenitas
- Toxemia
- Diabetes
- Infecci6n
- Trabajo de parto anormal
- Hipotension
- Placenta Previa
- Desprendimiento normoplacentario.
- Prolapso del cordn
Un poco de fisio
- La sangre materna viene por la arteria uterina con una
presin de 75 mm Hg y sale por las venas uterinas con
presin de 5 a 10mm Hg.
- Por el lado fetal, la sangre llega por la arteria umbilical
con una presin de 65 mm Hg y sale por las venas
umbilicales con una presin de 1O a 20mm Hg.
- Si el feto tiene una adecuada oxigenacin, la cual se
manifiesta por una pO2 de 18 a 25 mm Hg, es capaz de
tolerar un estado de alarma intermitente, al cual queda
expuesto por accin de la dinmica uterina fisiolgica.
- Cuando la contraccin uterina es normal, es decir, que
durante un trabajo de parto activo su intensidad sea de
40 a 50 mm Hg, que el tono basal sea de 8 a 12 mm
Hg y la frecuencia no sea mayor a 3 contracciones en
10 minutos, el feto no presentar alteraciones en su
equilibrio cidobase.
- Durante una contraccin uterina, se generan presiones
intramiometrales capaces de ocluir completamente los
vasos sanguneos que pasan por all
- Se disminuye o cesa momentneamente el flujo de
sangre a la placenta.
- Esta disminucin del flujo sanguneo, baja la presin
parcial de oxgeno y los tejidos fetales se encuentran en
hipoxemia.
- La pCO2se aumenta y esta hipercapnia conduce a una
disminucin del pH.
- El intervalo entre una contraccin y la siguiente, debe ser
mnimo de dos minutos y el tono de base debe ser
normal para que el feto tenga tiempo de recuperarse.
- El sufrimiento fetal se puede desencadenar por factores
matemos, placentarios y fetales:
Factores Matemos:
- Las que condicionan una inadecauda cantidad de O2en
la sangre,
- Todas aquellas entidades que causan acidosis matema
merecen especial atencin, ya que en presencia de un
pH cido circundante, ciertos mecanismos funcionan de
manera distinta
o intercambio a nivel de hemate s ,
o disociacin de la hemoglobina,
o paso de oxgeno a nivel del capilar de la
vellosidad
75

o metabolizacin de la glucosa, etc.
Factores placentarios:
- Por lo general, se dan en aquellos casos en los que existe
una patologa matema previa que llevan a una
insuficiencia placentaria.
o diabetes,
o toxemia,
o desprendimientos totales o parciales de la placenta)
Factores fetales:
- Cuando la causa del sufrimiento fetal es dado por el feto,
est includo en el cordn umbilical y sobre ste puede
ocurrir:
o Compresin de los vasos por pinzamientos, nudos,
circulares, prolapsos, etc.
o Por vasoconstriccin de los vasos del cordn.
Signos clnicos
- Presencia de meconio, alteraciones de la frecuencia
cardaca fetal, y desequilibrio cido-base, son signos de
alarma, que nos indican que el feto se encuentra en una
situacin anmala; no obstante, no se dispone en la
actualidad de ningn indicador, que informe sobre el
grado de afectacin fetal
Frecuencia cardaca fetal (F.C.F.)
- FCF normal en el feto a trmino entre 110 y 160 latidos
por minuto
- La FCF depende de la circulacin sangunea fetal y es
necesario para una normal distribucin de la sangre en
su entrada al corazn
- Una FCF inferior producira un reflujo de sangre de la
vena cava superior a la vena inferior. Este reflujo dara
lugar a una cada de la pO2' por la mezcla de sangre
arterial y venosa, con la consiguiente defectuosa
oxigenacin de los tejidos del feto.
- La variabilidad se define como fluctuaciones en la
frecuencia cardiaca fetal de sus parmetros normales
Ausente: rango de amplitud indectable
Mnima (rango 5 lpm)
Moderada (ranto entre 6 y 25 lpm)
Marcada (rango > 25 lpm)
- La variabilidad puede estar asociada a varios factores
que no indican compromiso fetal, la falta de variabilidad
puede indicar un control disminudo del SNC
- En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por
las contracciones, se han identificado 3 tipos de cadas
transitoria de la FCF:
o DIP tipo I o desaceleraciones tempranas,
o DIP tipo II o desaceleraciones tardas
o DIP umbilical o desaceleraciones variables
DIP I
- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor
FCF coincide con la contraccin o se produce menos de
20 segundos despus
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- Se atribuyen a una estimulacin refleja del vago, por
compresin de la cabeza del feto
- Por lo tanto es un patrn relacionado con pH fetal
normal, Apgar normales y sin signos de afeccin fetal si
las membranas estn rotas
- Con membranas ntegras su aparicin se asocia a
oligoamnios, que favorece la compresin del polo
ceflico.
DIP II
- Alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos
despus de la de la contraccin
- Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de
la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm
Hg (nivel crtico de PO2),
- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2
prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de
hipoxia.
- Si la PO2 disminuye aun ms, se produce la estimulacin
de los quimiorreceptores que condicionan
vasoconstriccin inmediata; se produce elevacin
repentina de la presin arterial fetal, estimulando los
barorreceptores que a travs del nervio vago que
desencadenan una respuesta parasimptica,
disminuyendo transitoriamente la FCF
- La FCF comienza a disminuir progresivamente
extendindose durante todo el perodo de relajacin;
- Luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin
siguiente retoma los valores basales
- La presencia de los dip II indica sufrimiento fetal agudo
con certeza
DIP umbilicales (o variables)
- Se atribuyen a la oclusin transitoria de los vasos
umbilicales por el tero contrado.
- Cuando la oclusin es breve menor de 40 segundos, solo
se produce una estimulacin refleja del vago, si duran
ms de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal,
y son signos de sufrimieto fetal agudo
- Otras caracterstica de dips umbilicales con datos de
sufrimiento fetal:
o Aumento de la lnea basal (taquicardia
compensadora).
o Recuperacin en niveles inferiores (bradicardia).
o Lento retorno a la lnea basal.
o Duracin superior a 60 segundos y disminucin de
la FCF por debajo de 70 latidos por minuto
- La hipoxia leve provoca la estimulacin del simptico,
con la consiguiente deplecin de noradrenalina
(responsable ltima de la cardioaceleracin).
- Una hipoxia acentuada, provoca un reflejo vagal y
depresin miocrdica.
- La taquicardia, falta de variabilidad de la FCF y las
desaceleraciones de sta (DIP), juntas significan
sufrimiento fetal
- Las desaceleraciones variables recurrentes o tardas a
pesar de los intentos de tratarlas y las desaceleraciones
prolongadas son signos de sufrimiento fetal y pueden
representar pH fetal menor de 7.1 (academia fetal)
76

- La combinacin del estudio de FCF, ms la valoracin
bioqumica del feto, da los elementos necesarios para
un correcto juicio clnico.
Meconio
- La presencia de lquido amnitico meconiado es un
signo de alerta.
- La mayor parte de los autores la consideran un signo de
alarma que adquiere verdadero valor cuando se asocia
con modificaciones de la FCF .
- Se presenta cuando por alteracin del medio interno
fetal, hay estimulacin de los sistemas simptico y
parasimptico, que produce un aumento del
peristaltismo de la musculatura lisa del feto con
relajacin del esfnter anal
- Puede ser signo de sufrimiento actual o pasado.
- Su existencia puede ponerse de manifiesto con
membranas ntegras mediante la amnioscopa durante
las ltimas semanas del embarazo o durante el trabajo
de parto con membranas rotas, la salida del lquido
amnitico teido certifica su existencia.
- El color vara segn la intensidad de la hipoxia, cuanto
ms espeso aparezca significa que procede de las
porciones ms altas del intestino fetal y por ende ms
grave
- El meconio no debe por s solo ser determinante de
ninguna conducta obsttrica pues puede ser resultado
de:
Respuesta a hipoxia
Maduracion normal de TGI bajo control neural
Estimulacin vagal (Hon y cols., 1961)
Sndrome de aspiracin de meconio
o Acidemia fetal / cesarea / frceps /anormalidades en
frecuencia cardiaca / Apgar bajos / ventilacin
o Hipercapnia = estimulacin centro respiratorio =
aspiracin meconio = lesin parenquimatosa
- No en todos los casos
o Hipercapnia induce jadeo fetal = mayor aspiracin
de meconio.
- Asociado a acidosis
- Impredecible y no prevenible
Otros signos de sufrimiento fetal
- Apagamiento de los tonos cardacos,
- Auscultacin de un soplo ritmado con los latidos
cardacos fetales
- La presencia de arritmia cardaca fetal
Acidosis fetal
Mecanismos de produccin :
1. Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la
concentracin de CO2 cuando el feto encuentra
dificultad para su eliminacin a travs de la placenta.
2. Acidosis metablica que se debe a un incremento en la
produccin de cidos a partir del metabolismo
anaerobio y tambin a la imposibilidad de eliminar
cidos fijos hacia la madre a travs de la placenta.
- Los valores de PO2 y saturacin de la hemoglobina no
nos permiten juzgar el grado de alteracin de la por su
gran variabilidad,
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Alonso Morales Rivero
- La valoracin del pH, que guarda relacin con el estado
del recin nacido.
- En general se est de acuerdo en que valores de pH
inferiores a 7. 20 son francamente patolgicos salvo el
final del perodo expulsivo, en que el pH puede
descender hasta 7.17
Valores bioqumicos en el feto y acidosis
Diagnstico
- Dx difcil de realizar
- Se cae en muchas discrepancias inter e intraobservador
- Gran cantidad de estudios clnicos
- Patrones de frecuencia cardiaca fetal
- La importancia del reconocimiento de SFA radica en que
cuando el problema se detecta rpidamente y se trata de
manera apropiada e inmediata, se impide el dao.
- Mtodos de monitoreo anteparto para evaluar la
vitalidad fetal
o estetoscopio de Pinard,
o Doppler
o cardiotocografa basal y estimulada
Resultados de la PSS
- Prueba reactiva: 2 o ms ascensos de la FCF asociados
a movimientos fetales en un perodo mximo de 20
minutos.
- Prueba no reactiva: 1 o ningn ascenso de la FCF.
- Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no
permite calificar la prueba, caso en que debe
prolongarse el tiempo del mismo.
La cardiotocografa estimulada
- Prueba positiva:
Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud
20 latidos y duracin 3 minutos.
Moderada: taquicardia fetal postestmulo con
amplitud 20 latidos y duracin 3 minutos.
- Prueba negativa:
Ausencia de respuesta.
pH
- Los valores de pH de 7.20 o menos de una toma de
muestra del cuero cabelludo deben considerarse
patolgicos
- Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical
son ms tiles para entender asfixias recientes, sobre
todo las ocurridas durante el parto y su relacin con
problemas en la etapa neonatal.
- Debe hacerse de la oximetra de pulso fetal, que mide el
porcentaje de saturacin de oxgeno (SPO2). La SPO2
varia entre el 30 y el 70 %, una SPO2 menor del 30 %
indica hipoxia
77

Doppler
- El ultrasonido Doppler permite la medicin del flujo
sanguneo en la circulacin fetal y uteroplacentaria.
- La ausencia de flujo telediastlico o la inversin de ste
se relacionan con pronsticos perinatales adversos
FCF
- Criterios diagnsticos de FCF para sufrimiento fetal
o DIP II persistentes,
o DIP umbilicales graves y persistentes (sobre todos
aquellos que muestran un retorno lento a la FCF
basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que
duran al menos 2 minutos)
o La taquicardia puede considerarse el primer signo
de compromiso fetal y se asocia con los DIP II
Profilaxis del sufrimiento fetal agudo
- El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems
normales, por lo que debe prestarse atencin a
circunstancias controlables que pueden reducir la
oxigenacin fetal.
- Evitar la posicin supina al final del embarazo, debiendo
estar la paciente en decbito lateral izquierdo o posicin
Semi-Fowler para impedir la hipoxemia fetal relacionada
con la postura.
- Administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de
la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales
(anestesia de conduccin), porque pueden provocar
bloqueo simptico con hipotensin grave
- Administrar oxitocina slo por va intravenosa con
dispositivos de regulacin de flujo para reducir la
probabilidad de hipertona uterina.
- La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria
durante las contracciones ya que esto puede determinar
hiperventilacin entre las contracciones con el descenso
de PO2 materno y consiguiente dao fetal.
Tratamiento
- Correccin del factor promotor.
- Mejora de perfusin placentaria
o Correccin de hipotensin debido a analgesia
o Descontinuar oxitocina
- Verificar que no exista prolapso de cordn
- TOCOLYSIS.
o 0.25 mg de terbutalina
o Mejora de oxigenacin fetal
- Dosis bajas de nitroglicerina (60 to 180 mg)
- Cuando el SFA persiste o sus causas no pueden
corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento
que corresponda segn las circunstancias
- Algunos autores prefieren la reanimacin fetal in utero
antes de la extraccin del producto
- La reanimacin intratero se logra con drogas
uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la
madre. Este proceso debe mantenerse hasta el parto o
cesrea
- Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son
insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al
trabajo de parto, el parto o cesrea deben realizarse en
forma inmediata
Paola Bautista Gmez
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Asfixia y parlisis cerebral
Hallazgos de laboratorio permiten afirmar que:
- Un episodio anxico de MENOS de 8 minutos, NO
producir dao cerebral,
- Un episodio de MS de 10 minutos, invariablemente
provocar un hallazgo anatomopatolgico,
- El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25 minutos.
- Una hipoxia de 1 a 3 horas provoca invariablemente
dao cerebral,
- Y de 3 a 5 horas induce la muerte del feto.
- La accion para evitar dao cerebral ante hipoxia se
deber tomar antes de 1 a 3 horas.
Paralisis cerebral:
- Es un trmino ranchero que cubre un grupo de
sindromes de alteraciones motoras secundarias a
lesiones o anomalas del cerebro que surgen en estados
tempranos de su desarrollo.
- No define la etiologa (osea, no debe hablarse de
parlisis cerebral casi como sinnimo de hipoxia fetal)
- Generalmente se acompaa de epilepsia, hipotona,
coma y otros trastornos
Cosas importantes
- Un nivel de acidosis alto es ms daino en prematuros.
- En todos los casos, cuanto mayor acidosis, ms
resultados anormales y ms dao cerebral
- Debido a que la mayora de los nios con sufrimiento
fetal en el nacimiento estarn neurolgicamente sanos,
debemos brindar tranquilidad a los padres.
- La mayora de los nios asfcticos no muestran
posteriormente incapacidad neurolgica.
- Asimismo muchos nios con dao neurolgico, no
muestran signos de asfixia importantes en perodo
perinatal.
- Determinar con certeza la causa de dao cerebral en un
nio es particularmente difcil.
- La mayora de los casos de parlisis cerebral tienen una
etiologa gentica, metablica o txica, no relacionada
con la hipoxia fetal
- La morbilidad neurolgica que se observa en el recin
nacida est determinada en gran parte por fenmenos
que ocurren en el perodo INTRAUTERINO.
- La presencia de complicaciones durante el parto o
anormalidades perinatales, no certifica que alguna
intervencin perinatal huibiera evitado los resultados
desfavorables
78

COMPLICACIONES OBSTTRICAS
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Aborto
- Terminacin del embarazo en forma espontnea o
provocada antes de las 20 SDG o cuando el producto
pesa menos de 500 g
Aborto espontneo
- Es el aborto que ocurre sin participacin de mtodos
mdicos o mecnicos para vaciar el tero
Patologa
- El aborto se acompaa de infiltracin de sangre en la
decidua basal, necrosis de tejidos vecinos y expulsin de
sangre al exterior
- El huevo se desprende y estimula las contracciones
uterinas con lo que culmina su expulsin
- Cuando solo se detecta un saco gestacional sin producto
de la gestacin se denomina huevo anembrinico
- En un aborto de un producto con mayor edad
encontramos:
o Feto macerado con colapso de los huesos del
crneo
o Abdomen disetendido con lquido
sanguinoliento y degeneracin de rganos
internos
o Piel reblandecida que se desprende
- Si se absorbe el lquido amnitico el feto queda
comprimido y seco y se conoce como fetus compresus
o feto papirceo cuando recuerda al pergamino
Etiologa
- Ms del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12
SDG
- 50% se atribuyen a cromosomopatas
- El riesgo de aborto espontneo aumenta con el nmero
de hijos procreados y las edades materna y paterna
- La frecuencia tambin aumenta si la mujer concibe en los
siguientes 90 das de haber dado a luz un producto de
trmino
Factores fetales
Desarrollo anormal del cigoto
- Desarrollo anormal del cigoto, embrin o feto en su fase
inicial o a veces en la placenta
- Degeneracin del embrin o inexistencia del mismo
(huevo anembrinico)
Aborto aneuploide
- 50-60% de embriones y fetos abortados contienen
cromosomopatas
- La mayora se aborta antes de las 8 SDG
- 95% proviene de errores de gametognesis de la madre
y 5% del padre
- La trisoma autosmica es la anomala ms frecuente
en abortos del primer trimestre, muchas son
consecuencia de no disyuncin aislada
- Mayor frecuencia de trisomas 13, 16, 18, 21 y 22
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Alonso Morales Rivero
- La monosoma X (45X) ocupa el segundo lugar en
ferecuencia, suele culminar en aborto y con menor
frecuencia con el nacimiento de una Turner
- La monosoma autonmica es incompatible con la vida
- La triploida suele vincularse con degeneracin
hidrpica de placenta (osea una mola)
- Las molas hidatidiformes incompletas pueden contener
tripolida o trisoma slo del cromosoma 16
Aborto euploide
- Los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas
ulteriores en comparacin con los aneuploides
- La mayora se aborta hasta 13 SDG
- La frecuencia de abortos euploides aumenta si la mujer
tiene ms de 35 aos al embarazarse
Factores maternos
Infecciones
- Causas poco comunes de aborto, y los estudios
especficos son poco concluyentes
- Brucilla abortus y Campylobacter fetus aborto en vacas
jaja poca participacin en fetos humanos
- Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum
- Herpes virus
- Toxoplasma gondii
- Vaginosis bacteriana ?
Enfermedades crnicas
- Tuberculosis
- Carcinomatosis
- El esprue celiaco origina infertilidad en el varn y
abortos repetidos
Anormalidades endocrinas
Hipotiroidismo
- La deficiencia de yodo se asocia de un numero excesivo
de abortos espontneos
- Los autoanticuerpos de tiroides se vinculan con mayor
frecuencia de aborto, aun sin hipotiroidismo manifiesto
DM
- Los ndices de aborto espontneo y malformaciones
congnitas graves aumentan en mujeres con DM1
- El riesgo se vincula con el control metablico del primer
trimestre
- Aumenta la frecuencia de resistencia a la insulina en
mujeres con prdidas repetidas de productos
Deficiencia de progesterona
- Se denomna defecto de la fase lutenica a la secrecin
insuficiente de la progesterona en el cuerpo amarillo de
la placenta
- Causa o consecuencia de aborto?
Nutricin
- La deficiencia alimentaria de cualquier nutrimento o la
carencia moderada no parecen ser causantes de aborto
Drogas y factores ambientales
Tabaco
- Aumento del riesgo de aborto euploide
- Mujeres que fuman ms de 14 cigarrillos tienen el doble
de riesgo
79

- Riesgo de 1.2 por cada 10 cigarrillos fumados al da
Alcohol
- Aborto espontneo y sx de alcohol fetal
- Riesgo de aborto incluso bebiendo con moderacin
- Riesgo de 1.3 por cada copa ingerida al da
Cafena
- Riesgo ligeramente mayor en mujeres que consumen al
menos 5 tazas al da
- El riesgo aumenta proporcional al nmero de tazas por
da
- Otros estudios dicen que la relacin no es concluyente
Radiacin
- Es un abortificante comprobado
- No se conoce la dosis que cusa abortos
Anticonceptivos
- Anticonceptivos orales y espermicidas no aumentan la
frecuencia de aborto
- Cuando hay embarazo con DIU aumenta el peligro de
aborto, sobre todo el sptico
Toxinas ambientales
- Arsnico, plomo, formaldehdo, benceno y xido de
etileno pueden ser abortivos
- Exposicin a campos electromagnticos y ultrasonido
no sugieren riesgo de aborto
- Asistentes dentales y mujeres expuestas al xido ntrico
y otros gases anestsicos pueden presentar ms riesgo
de aborto
Factores inmunolgicos
Factores autoinmunitarios
- Actividad inmunitaria contra el propio organismo
- Los anticuerpos anti fosfolpidos se fijan a
fosfolpidos de carga negativa y a las protenas que
los fijan, se reconocen dos tipos: el anticoagulante
lpico y el anticuerpo contra cardiolipina que
intervienen en el aborto espontneo
- Sndrome antifosfolpido puede predisponer a
abortos y el dx se corrobora por el aborto
repetititivo antes de las 12 SDG junto con criterios
de laboratorio en relacin a la presencia de los
anticuerpos antes mencionados
- El mecanismo de aborto incluye la trombosis y el
infarto placentario
- Los anticuerpos quiz inhiban la prostacicilina un
vasodilatador y antiagregante plaquetario
- El tx de aspirina y herparina a dosis baja puede
mejorar la posibilidad de que el producto viva
o Aspirina 81 mg/da
o Heparina no fraccionada 5 000 U subcutnea
dos veces al da
Factores aloinmunitarios
- No s ni para qu lo menciona, no explica ni concluye
nada
Trombofilia hereditaria
- Mutacin del factor V de Leiden y otras trombofilias
hereditarias
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Alonso Morales Rivero
- Trombofilias agregadas por los anticuerpos
antifosfolpidos
Laparotoma
- Al parecer las operaciones abdominales o plvicas sin
complicaciones no incrementan el riesgo de parto
- La extirpacin temprana de un quiste del cuerpo amarillo
o de ovario si se hace antes de las 10 semanas se debe
adminisistrar progesterona suplementaria
Trauatismo fsico
- Los traumatismos leves no desencadenan abortos
- Los traumatismos de abdomen si pueden hacerlo y
precisan vigilancia.
- Y ya
Defectos uterinos
Defectos adquiridos
- Leiomiomas grandes y mltiples no causan abortos
- Sx de Asherman (sinequias uterinas por consecuencia
de destruccin de endometrio por legrado) puede
provocar que el endometrio residual no sea suficiente
para apoyar el embarazo y surja un aborto
Defectos del desarrollo
- La formacin anormal de los conductos de Mller
pueden surgir espontneamente o por exposicin del
producto in utero al dietilestilbestrol
- No se sabe si los teros anormales producen ms
abortos, ni si la correccin quirrgica de los defectos
pueda evitar los abortos
Incompetencia crvicouterina
- Comprende la dilatacin indolora del cervix en el
segundo trimeste, con prolapso y abomabamiento de las
membranas en el interior de la vagina, seguidos por
expulsin del feto inmaduro
Causas
- No se conoce a detalle
- Traumatismos previos de cervix: dilatacin, legrado,
conizacin, cauterizacin o amputacin
- Desarrollo anormal del cervix por exposicn al
dietilestilbestrol
Diagnstico
- Ecografa transvaginal
- Signo del embudo: ensanchamiento de las membranas y
su penetracin en el orificio interno dilatado con orificio
externo cerrado puedede predecir la incompetencia
Tratamiento
- Cerclaje u operacin de Shirodkar o Mc Donald
- La ciruga se realiza para el refuerzo quirrgico del cervix
dbil y en ella se coloca un tipo de material de sutura
en bolsa de tabaco inconsciente
Factores paternos
- Las anormalidades cromosmicas de los
espermatozoides seguro influyen pero no se sabe casi
nada
80

Categoras del aborto espontneo
Amenaza de aborto
- El dx se hace clnico por la presencia de sangre o lquido
hemtico que sale por la vagina a travs del orificio
cervical cerrado en la primera mitad del embarazo
- La mitad de las amenazas terminar en aborto
- Los fetos que se salavan de esa amenaza estn
expuestos a nacer pretrmino con bajo peso y porir en
fase perinatal
Cuadro clnico
- Suele iniciar con el sangrado
- Horas y das despus hay dolor clico en el abdomen,
puede ser en forma de contracciones anteriores y
arrtmicas o lumbalgia persistente con sensacin de
compresin suprapbica
Sangrado benigno
- La expulsin de escasa cantidad de sangre cerca de la
menstruacin prevista puede ser funcional
- Las lesiones cervicouterinas pueden sangrar sobre todo
despus del cito
- Tambien sangran los plipos situados en el orificio
cervical externo y la reaccin decidual del cervix
Dx diferencial
- Embarazo ectpico roto!
- Torsin de ovario
- Otros tipos de aborto
Tratamiento
- No hay un tx eficaz
- Reposo absoluto aunque no suele modificar el cuadro
- Acetaminofn como analgsico
- Se usa la ecografa vaginal, cuanfiricacin de hCG y cifras
de progesterona para saber si el feto est vivo
Aborto inevitable
- Amenaza de aborto com rotura franca de membranas
manifiesta por la expulsin de lquido amnitico em
presencia de dilatacin del cuello uterino
- Sigue inevitablemente em corto tiempo a ls
contracciones del tero que culminan con el aborto
- Rarsima la vez que no termina en aborto
- Si hay expulsin repentina de lquido antes de que surja
dolor, fiebre o expulsin de sangre se indica reposo
absoluto y observacin
- Si despus de 48 h no hay salida ni hemorragia dolor ni
fiebre se pueden reanudar actividades, excepto cualquier
forma de penetracin vaginal
- Cuando hay sntomas el aborto es inevitable y se vaciar
el tero
Aborto completo e incompleto
- Aborto completo: Incluye El desprendimiento completo
y expulsin del producto con cierre del orificio cervical
interno
- Aborto incompleto: El orificio permanece abierto y
permite la expulsin de sangre. En el tero pueden
quedar el feto y la placenta o sobresalir parcialmente por
el orificio cervical dilatado
- El legrado por aspiracin evacua erficazmente el tero
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La hemorragia por abortoincompleto en el embarazo
avanzado rara vez es mortal pero si es profusa
Aborto retenido
- El tero retiene los productos muertos de la concepcin
por detrs del orifico cervical cerrado das o semanas
- En el caso tpico el embarzo es normal, cuando el feto
muere puede haber signos de amenaza de aborto,
- Durante semanas no se modifica el tamao del tero y
poco a poco se torna ms pequeo , hay regresin de
los cambios de las mamas y la mujer suele perder un
poco de peso
- Si termina en forma espontnea el fenmeno de
expulsin es igual que en todos los abortos
- Generalmente termina en aborto resolutivo
espontneamente, pero se pueden tomar edidas
mdicas y quirrgicas
- En ocasiones, despus de la retencin de un feto muerto
se observan casos graves de defectos en la coagulacin
(CID)
Aborto recurrente
- 3 o ms abortos espontneos consecutivos
- La mayora de los casos se debe a fenmenos aleatorios
- Realizar estudios citogenticas y deteccin de sx
antifosfolpido
- La mayora de las mujeres que han intentado
embarazarse despus de un dx de aborto recurrente
logran el embarazo con o sin tx
- El riesgo de abortos recurrentes en mujeres con ste dx y
que tuvieron al menos un producto vivo es del 30%
- El riesgo de nuevo aborto para una mujer con abortos
recurrentes que no haba procreado ningn producto
vivo es de 46%
Aborto inducido o provocado
- Es la terminacin mdica o quirrgica del embarazo
antes de que el feto sea viable
Indicaciones
- Cardiopata persistente despus de descompensacin
cardiaca
- Valvulopata hipertensiva avanzada
- Carcinoma invasor de cuello uterio
- Violacin o incesto
- Malformaciones congnitas comprobadas
- Otras enfermedades especficas de la madre o el feto o
implicaciones legales
Aborto voluntario
- Consiste en la interrupcin del embarazo antes de que el
feto sea viable, a peticin de la mujer pero no originado
por deficiencia en la salud de ella o el feto
- Aqu intervienen las leyes de cada pas, pero lo cierto es
que la intervencin de los cuerpos legisltativos en
decisiones mdicas siempre acarrean un desmadre
porque son unas bestias
- Y no vamos a hablar sobre leyes y cuestiones ticas
morales y filosficas alrededor del tema
81
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Tcnicas quirrgicas - Un signo determinante de terminacin es empapar dos
- Dilatacin cervicouterina seguida de evacuacin del toallas higinicas o ms por hora en las ltimas 2h y en
contenido del tero (Dilatadores higroscpicos o este caso debe avisar al mdico
mecnicos) - El aborto mdico temprano es muy eficaz y la mayora
o Legrado de las mujeres no necesita intervencin quirrgica
o Aspiracin por vaco (legrado por aspiracin)
o Dilatacin y evacuacin (D & E)
o Dilatacin y extraccin (D& X) Aborto del segundo trimestre
- Aspiracin menstrual Prostaglandina E2
- Laparotoma - Se colocan 20 mg en el fondo de saco posterior
o Histerectoma - Es sencillo y eficaz del 80-90%
o Histerotoma - Origina efectos adversos como nusea, vmito fiebre y
diarrea
Tcnicas mdicas
- Oxitocina IV Prostaglandina E1 (misoprostol)
- Lquido hiperosmtico intraamnitico - Se usa de forma ms fcil y barata como agente nico
o Sol salina al 20% -
o Sol de urea al 30%
- Prostaglandinas E2, F2a, E1 y anlogos
o Intraamnitica Consecuencias del aborto provocado
o Extraovular Mortalidad materna
o Pareneral - El aborto realizado por gineclogos expertos en los
o Insercin vaginal primeros 2 meses tiene un ndice de mortalidad de 0.7
o Ingestin oral por 100 000 mujeres
- Antiprogesteronas RU 486 (mifepristona) y epostano - El riesgo relativo de muerte aumenta despus de las 8
- Metotrexato: IM, VO SDG
- Combinaciones
Trascendencia en futuros embarazos
- El aborto planeado al parecer no menoscaba la
Aborto incipiente fecundidad excepto en ocasiones como en caso de
- En casos embarazo menor de 49 das se acepta el aborto infeccin
mdico em ciertas pacientes escogidas - La aspiracin por vaco no incrementa la frecuencia de
- Despus de sta fecha se prefieren mtodos quirrgicos aborto espontneo ulterior ni embarazos ectpicos,
- Se han usado y estudiado slo 3 frmacos: mifepristona excepto tal vez en mujeres con infeccin por clamidia u
(antiprogestgeno), metotrexato (antimetabolito) y otras
misoprostol (prostaglandina) - La prctica de mltiples abortos por legrado puede
- Mifepristona y metotrexato inensifican la contractilidad agravar el riesgo ulterior de placenta previa
uterina al revertir la inhibicin inducida por
progesterona Aborto sptico
- Misoprostol estimula directamente el miometrio para - El aborto ilegal muchas veces causa complicaciones
producir contracciones graves, pero incluso el aborto espontneo y legal
- Se administra inicialmente mifepristona o metotrexato y pueden cursar con infecciones graves e incluso mortales
despus misoprostol - Riesgos:
Hemorragia
Posologa Sepsis grave
1. Mifepristona 100-600 mg VO seguidos de Misoprostol Choque bacteriano
-72 h Insuficiencia renal aguda
Infeccin uterina
2. Metotrexato 50 mg/m2 por vias IM u oral, seguidos de Parametritis, peritonitis, endocarditis y septicemia
-7 das, - Bichos identificados
repetirse si ES necesario uma semana despues de la Bacterias anaerobias y coniformes
aplicacin inicial de metotrexato. H. influenzae,
C. jejuni
Contraindicaciones Estreptococo del grupo A
- DIU
- Anemia grave - Tratamiento: administracin endovenosa inmediata de
- Coagulopata o uso de anticoagulantes antimicrobianos de amplio espectro y medidas de apoyo
- Trastornos graves como hepatopata o cardiopata grave - El aborto sptico puede causara CID
- Trastornos convulsivos no controlados
- Muejes con corticoterapia o enf. suprarrenal

- Si no se logra el aborto, se completa con legrado por

aspiracin
82
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Embarazo molar y coriocarcinoma
- El trmino enfermedad trofoblstica gestacional
denota las anormalidades proliferativas propias el
embarazo
- Esta enfermedad se ha dividio en dos grupos:
La mola hidatiforme y
La neoplasia trofoblstica gestacional posmolar
(tambin llamada enfermedad trofoblstica
gestacional maligna)

Mola hidatiforme (embarazo molar)

- Se caracteriza histolgicamente por anormalidades de
las vellosidades corinicas que incluyen proliferacin
trofoblstica y edema del estroma velloso

Mola hidatidiforme completa

- Degeneracin hidrpica y edema del estroma velloso
- Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades
edematosas
- Proliferacin del epitelio trofoblstico de gado variable
- Ausencia de feto y amnios.
- Cariotipo diploide en ell 85% de los casos es 46 XX y
ambos cromosomas provienen del padre. En el caso
tpico, un vulo ha sido fecundado por un
espermatozoide haploide que duplica sus cromosomas
en la meiosis, los cromosomas de la madre faltan o estn
inactivos
- Tambin puede ser 46 XY por fecundacin disprmica

Mola hidatiforme parcial

- Cambios hidatiformes focales y menos avanzados
- Se identifican algunos elementos fetales
- Edema con evolucin lenta
- Vellosidades corinicas avasculares y otras vellosidades
vasculares con circulacin fetoplacentaria funcional
- Cariotipo triploide: 69 XXX, 69 XXY, 69XYY y cada uno
de ellos est compuesto de un grupo haploide de
cromosomas provenientes de la madre y dos del padre.
- El feto no viable de una mola parcial muestra
malformaciones mltiples
- Dx equivocados:
Gestacin gemelar: como mola completa
Feto y placentas normales: con mola parcial
- Lo que s puede haber es un embarazo gemelar con un
feto normal y una mola completa y esto tiene ms riesgo
de transformacin en neoplasia trofoblstica gestacional
que una mola parcial
Quistes de teca lutenica
- En muchos casos de mola, los ovarios contiene muchos
quistes de teca lutenica
- 25-60% de incidencia conjunta
- resultado de la hiperestimulacin de elementos
lutenicos por las grandes cantidades de hCG por las
clulas trofoblsticas
- La neoplasia trofoblstica es ms comn en mujeres con
quistes de teca
Factores de riesgo
- Edad: mujeres menores de 15 y mayores de 45 aos
- Embarazo molar previo
Cuadro clnico
- Hay mayor posibilidad de que los sntomas sean
mayores con la mola completa
- Hemorragia: desde unas gotas hasta muy abundante,
puede comenzar meses, semanas o justo antes del
aborto
- El tero suele crecer con mayor rapidez de lo habitual y
puede rebasar el tamao previsto para la edad
gestacional
- No se detecta el latido cardiaco fetal
- Rara vez hay mola incompleta con feto vivo
- La preeclampsia- eclampsia que aparece antes de la
semana 24 puede provenir de mola o degeneracin
molar
- Obvio los niveles de hCG sricos son mayores a los
esperados para la edad gestacional
- En ocasiones hay nuseas y vmitos diablicos
- Los niveles de tiroxina en el plasma en mujeres
aumentan y pueden provocar tirotoxicosis por el fecto
tirotrfico de la hCG pero es raro

83

- En el momento de la evacuacin molar pueden salir
celulas trofoblasticas y pasar a la corriente venosa
provocando sntomas de embolia pulmonar aguda o
edema pulmonar, es raro pero peligroso porque adems
el tejido puede invadir el parnquiema pulmonar y
originar metstasis
- El diagnstico de certeza se hace con la imagen
ecosonogrfica caracterstica
Pronstico
- La mortalidad es baja porque actualmente el dx suele ser
temprano
- Sin embargo, aun hay riesgo de evolucin a neoplasia
trofoblstica en el 20% de los casos de mola
Tratamiento
- Dos fases
Evacuacin inmediata
Evaluacn subsiguiete para identificar cambios
cancerosos persistentes o proliferacin
trofoblstica
- No se ha evaluado los riesgos para la gestante ni la
posibilidad de tener hijos sanos en el caso de un
embarazo gemelar con mola completa y un feto
- El legrado por aspiracin es el tx ms indicado,
independientemente del tamao del tero
- Si la mujer no desea procrear se prefiere la histerctoma
al legrado por aspiracin
Vigilancia
- Evitar el embarazo durante 6 meses como mnimo,
utilizando anticonceptivos hormonales que protegen
contra la enfermedad
- Medir cada 2 sem los niveles de hCG que deben ir
disminuyendo hasta ser indetectables
- La quimio no est indicada a menos que persistan
niveles altos, el incremento indica que hay proliferacin
trofoblstica, probablemente maligna
- Una vez que se normalizan los niveles de hCG se vigilan
cada mes durante seis meses y si todo sigue bien se le
permite a la mujer embarazarse
Enfermedad trofoblstica gestacional
- Comprende la mola invasora, el coriocarcinoma y el
tumor trofoblstico de placenta
- Cualquiera de stos puede surgir despus de un
embarazo molar uno normal, abortos culminados y
embarazo ectpico
Causas
- Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o
surge despus de l
- El cncer rara vez se identifica en la placenta de un
embarazo normal
- El dx se hace por la persistencia de niveles altos de hCG
en suero
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Alonso Morales Rivero
Coriocarcinoma
- Es una forma extraordinariamente maligna de neoplasia
trofoblsitica que puede considerarse como carcinoma
del epitelio corinico
- Su proliferacin y metstasis se comporta similar a un
sarcoma
- Es una masa de crecimiento rpido que invade
miometrio y los vasos y origina hemorragia y necrosis
- Si no ataca el endometrio surge hemorragia temprana,
esfacelacin e infeccin superficial
- Las masas en miometrio pueden extenderse hasta el
peritoneo
- Un signo diagnstico importante a diferencia de la mola
hidatidiforme o la invasora es la ausencia de una trama
vellosa
- Las metstasis surgen a menudo en etapas iniciales por
va sangunea debido a la afinidad de stas celulas
trofoblsticas por los vasos
- Sitios ms comunes de mets:
Pulmones 75%
Vagina 50%
Vulva, riones, hgado, ovarios, encralo,
intestinos
- 33% se asocia con quistes de ovario de teca lutenica
Cuadro clnico
- Hemorragia irregular con subinvolucin uterina
- La perforacin uterina por invasin trofoblstica puede
originar hemorragia intraperitoneal
- A veces o primero que aparece es una lesin metastsica
de vagina o vulva
- En ocasiones es imposible localizar el coriocarcionma en
tero o pelvis pues desapareci la lesin original y dej
slo las mets
- Sin tx es invariablemente mortal
Diagnstico
- Investigar cualquier caso de prdida anormal de sangre
despus de embarazo a trmino o aborto
- Cuantificaciones de Hcg
- Identificar ndulos solitarios simples en las rx de trax
- TAC de abdomen y pelvis
- TAC de torax y cabeza si hay anormalidades en la rx de
trax
Embarazo ectpico
- El bastocisto normalmente se implanta en el endometrio
de la cavidad uterina, si se implanta en otro sitio
constituye un embarazo ectpico
- 95% se implantan en los ooviductos
- En Estados Unidos, el embarazo ectpico es la causa ms
frecuente de mortalidad en el primer trimestre de
embarazo
- Las negras tienen 18 veces mayor tasa de mortalidad,
pero intervienen muchos factores de diagnstico y
atencin mdica
Factores de riesgo
- Despus de un embarazo ectpico la probabilidad de
uno nuevo va del 7-15%
- Salpingitis por EPI
84
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Adherencias peritubarias por aborto infeccion, - La implantacin en el segmento tubario origina un
apendicitis o endometriosis embarazo intersticial o del cuerno de la matriz, entre la
- Uso de anticonceptivos a base de progestgeno arteria ovrica y uterina, por lo que la hemorragia es
slamente, la PAE profusa y muchas veces letal
- Mayor frecuencia de implantacin atpica despus de - Rara vez el embarazo abdominal puede llegar a
seguir algn tx de reproduccin asistida y mas riesgo de progresar a etapas fetales posteriores
embarazo heterotpico (combinacin entre uterino y
extrauterino)
Embarazo ectpico heterotpico
Factor Riesgo - Un embarazo tubario mas otro dentro del tero
Alto riesgo - Mayor incidencia por la reproduccin asistida
Ciruga correctiva de trompas 21.0 - Sospechar cuando:
Esterilizacin tubaria 9.3 Despus de un aborto hay nieles de hCG que
Embarazo ectpico previo 8.3
persisten
Exposicin a DES del feto femenino in 5.6
tero El fondo del tero es mayor a la edad gestacional
Uso de DIU 4.2 correspondiente
Alteraciones tubarias 3.8 Hay ms de un cuerpo amarillo
Riesgo moderado Cuando no hay expulsin de sangre vaginal en
Infertilidad 2.5 presencia de datos de embarazo ectpico
Infeccin previa de genitales 2.5 Signos ecosonogrficos de embarazo en tero y
Mltiples compaeros sexuales 2.1 fuera de l
Riesgo levemente menor
Operaciones plvicas o abdominales 0.93-3.8
previas - Tambin hay casos reportados de embarazos gemelares
Tabaquismo 2.3-2.5 en una sola salpinge o un embrin en cada trompa
Duchas vaginales 1.1-3.1
Coito antes de los 18 aos 1.6
Embarazo tubouterino, tuboabdominal y tuboovricoa
- Formas muy raraas
Patogenia de los embarazos ectpicos
- El embarazo tubouterino es consecuencia de la
Embarazo tubario
extensin gradual de los productos implantados
- Puede ser ampular, istmico e intersticial
originalmente en la porcin intersticial hasta llegar a
- Ms frecuente en el mpula y luego el istmo, en casos
cavidad uterina
raros se implanta en la fimbria
- Embarazo tuboabdominal: implantacin cerca de la
- Por lo comn no se detecta el embrin o feto ya que son
fimbra que se extiende
rudimentarios y poco desarrollados
- Embarazo tuboobrico cuando el saco fetal est
adherido en parte a la trompa y en parte al ovario
Aborto tubario
- El aborto es ms frecuente en la porcin ampular
- La ruptura es ms frecuente en la porcin istmica
- Si la separacin de la placenta es completa sale todo a Cuadro clnico
travs de la fimbria a cavidad peritoneal y se acumula en - Actualmente las manifestaciones son sutiles o incluso no
el fondo de saco rectouterino aparecen
- Si hay oclusin del extremo fimbriado, se forma un - Los sntomas varan si es rotura o aborto
hematosalpinx - Con la rotura repentina la mujer siente un dolor intenso
agudo, transfrictivo como desgarro, aparecen
Rotura tubaria alteraciones vasomotoras desde vrtigo hasta sncope,
- Los clulas invasoras y en expansin pueden romper el dolor diablico al tacto bimanual
oviducto - El fondo de saco puede estar pletrico lleno de sangre o
- Siempre que se presente rotura tubaria en laspirmeras palparse a un lado del tero una tumoracin laxa y
semanas, el embarazo est situado en posicin stimica doorosa
hasta probar lo contrario - Si hay hemorragia intraperitoneal importante hay
- La rotura es espontnea, puede ocurrir durante el coito o irratiacion diafragmtica (dolor del cuello o el hombro a
exploracin bimanual la inspiracin)
- La mujer experimenta signos de hipovolemia
- El producto puede permanecer en el fondo de saco Dolor
rectouterino por aos como una masa encapsulado o - Dolor plvico y abdominal 95%
calcificarse y formar un litopedion - Amenorrea con expulsin moderada de sangre por la
vagina 60-80%
Embarazo abdominal - Sntomas gastrointestinales si es ms avanzado el
- Si se expulsa el producto temprano intacto a la cavidad embarazo 80%
peritoneal, pero la placena sigue implantada, el feto - Mareo u obnubilacin 58%
puede reimplantarse, sobrevivir y proliferar en cavidad
abdominal pero es rarisimo
- Si la implantacin original fue en mesosalpinx el Cambios en el tero
contenido gestacional puede salir al ligamento ancho - Amenorrea
85

- Dolor a la exploracin abdominal y vaginal, al movilizar
el cuello uterino
- Tumoracin ectpica que desplaza el tero a un lado
- Crecimiento uterino
- El detectar decidua uterina sin trofoblasto sugiere
embarazo ectpico
Tensin arterial y pulso
- Antes de la rotura los singos vitales son romales
- La respuesat inicial es ligera hipertensin o respuesta
vasovagal con bradiardia e hipotensin
- Signos de hipovolemia si el sangrado persiste
Tumoracin plvica
- En la exporacin bimanual se detecta una tumoracin
plvica de 5-15 cm en 20% de las mujeres
- Un tacto demasiado bigoroso puede producir rotura
yatrgena
Cudocentesis
- Tcnica para identificar hemoperitoneo
- Se desplaza el crvix con una pinza hacia la snfisis del
pubis y se introduce una aguja a travs del fondo de
saco posterior
- En caso de haber lquido debe ser aspirado
- La obtrencin de lquido con fragmentos de cougulos
viejos, lquido sanguinoliento que no coagula es
compatible con dx de hemoperitoneo por embarazo
ectpico
Pruebas de laboratorio y gabinete
- BH
- hCG
- Progesterona mayor a 25 ng/ml descarta la presencia de
embarazo ectpico. Valores menores a 5 ng/ml pueden
ser por feto muerto o embarazo ectpico
- USG
Abdominal
Vaginal: mejor para el dx, los criterios incluyen
identificar un saco gestacional de 1- 3mm o maor
situado excntricamente en el tero y rodeado
por una reaccin deciual
Diagnstico
- La seleccin del algoritmo dx para buscar embarazo
ectpico sin rotura es vlida slo en una mujer
hemodinmicamente estable, en caso de rotura
superpuesta se emprende inmediatamente al tx
quirrgico
1. Ecosonografa vaginal
2. Medicin de hCG seriada en suero
3. Progesterona en suero
4. legrado uterino
5. Laparoscopa y laparotoma en casos raros
Tratamiento
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Las mujeres D- negativas con embarazo ectpico y que
no estn sensibilizadas a dicho antgeno deben recibir
inmunoglobulina anti-D
- Laparoscopa se prefiere a la laparotoma
- Ciruga conservadora
Salpingostoma
Salpingotoma
Ablacin segmentaria y anastomosis
Expulsin del embarazo ectpico a travs de la
fimbria
- Ciruga radical
Salpingectoma
- Tx mdico:
Metotrexato
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Desprendimiento prematuro de placenta
- Tambin llamada abruptio placentae, desgarramiento
en pedazos de la placenta o mejor descrito:
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI)
- Osea, es una placenta por lo dems normal que de
pronto se desprende antes del parto
- al cual se le considera un accidente y urgencia sbita.
- En general la hemorragia propia de esta patologa, se
insina entre las membranas y el tero y se escapa a
travs del crvix (HEMORRAGIA EXTERNA).
- Con menor frecuencia la sangre no escapa por el crvix y
se retiene entre la placenta y las paredes uterinas
dndose (HEMORRAGIA OCULTA).
- El desprendimiento puede se TOTAL o PARCIAL, el cual
va a variar el porcentaje de placenta desprendida.
- Elevado riesgo de mortalidad fetal. Los fetos que
presentan logran sobrevivir frecuentemente presentan
dficit neurolgico significativo
Etiologa
- No se conoce la causa primaria del desprendimiento,
pero la incidencia aumenta con la edad, multpara y de
raza afroamericana.
- Entre los trastornos mayormente asociados con el
padecimiento esta
o Hipertensin crnica o inducida por el
embarazo
o Ruptura prematura de membranas
o Descompresin uterina, ya sea por salida de
liquido amnitico o el producto mismo, cuando
es de manera sbita puede provocar el
desprendimiento, o ente un embarazo mltiple
con el parto de un producto se da la
descompresin comprometiendo a los
productos por nacer.
o Tabaquismo, se reporta su relacin con el 40%
de los desprendimiento.
o Consumo de cocana
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o Leiomioma uterino, especialmente si es - Los signos y sntomas son variables, ya que el sangrado
retroplacentario externo no representa la magnitud del desprendimiento
ni el bienestar del producto.
Recurrencia - Entre los signos y sntomas estn, hemorragia vaginal
- El riesgo de recurrencia de desprendimiento, en un 78%, dolor a la palpacin 66%, sufrimiento fetal 60%,
embarazo posterior, es elevado, aumentando de .4 a 4 % contracciones con alta frecuencia 17%, hipertona 17%,
y el manejo se torna difcil ya que el desprendimiento se Trabajo de parto pretrmino 22% y feto muerto 15%.
pude dar en cualquier momento del embarazo. - Sangrado oscuro de inicio brusco.
- Paciente quejumbrosa refiere dolor en contraccin
Anatoma Patolgica mantenida, polisistola.
- Inicia por una hemorragia que se dirige hacia la decidua - Contractura uterina persistente asociado a LCF alterados.
basal, separndose esta y dejando una delgada capa - Sufrimiento fetal frecuente y depende de la superficie
adherida al miometrio. placentaria desprendida, hipoxia fetal.
- El hallazgo se hace slo por el examen de la placenta, - Ecografa, imagen retroplacentaria ecorefringente
que presenta superficie materna con depresin heterognea, los hallazgos negativos en un USG no
circunscripta de pocos centmetros, cubierta por un hacen el Dx definitivo ni descartan la gravedad del
cogulo oscuro. cuadro.
- En otros casos se rompe la a. espiralada decidual,
causando un hematoma retroplacentario, y a medida
- El Dx se hace 100% clnico.
que se expande ocasiona la ruptura de ms vasos
desprendindose ms la placenta. Diagnstico diferencial
DPPNI Placenta Previa
- Hemorragia oculta: Inicio metrorragia Brusco Insidioso
o Cuando la hemorragia esta por detrs de la Tipo sangrado Interno y externo Externo
placenta pero sus mrgenes se conservan Color del sangrado Oscura Roja
adheridos. Asociacin a SHE Frecuente No relacionado
o Placenta est totalmente desprendida pero las Compromiso hemodinmico Frecuente Ocasional
membranas conservan su adherencia a la pared Dolor hipogstrico Presente Ausente
uterina. Tono uterino Aumentado Relajado
Compromiso fetal Frecuente Ocasional
o Sangre extravasa a la cavidad amnitica a travs
Ecografa No diagnostica Diagnstica
de las membranas.
o La cabeza fetal esta tan encajada por cual la
sangre no puede pasar. Coagulapata por consumo
- El 30% de los DPNP cursa con este cuadro, donde se
halla una hipofirbrinogenemia.
Clasificacin
- Se presenta menos de 150 mg/dL en plasma y niveles
elevados de productos de degradacin de la fibrina,
dmero D y disminucin de factores de la coagulacin.
- Mecanismo de dao es por coagulacin intravascular, la
cual activa el plasmingeno, lisa los microembolos y
mantiene permeable la microcirculacin.

Insuficiencia renal
- Persiste ante desprendimiento severos de placenta
- Alteracin de la perfusin renal por el vol./min reducido
- El vasoespasmo resultante da la hemorragia masiva
- Trastornos hipertensivos agudos o crnicos
coexistentes.

Apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire)

- Extravasacin de sangre hacia la musculatura uterina y
por debajo de la serosa del tero, tubas uterinas,
parnquima de ovarios y ligamentos anchos.

Diagnstico clnico Tratamiento

87

- Si no existe compromiso materno-fetal, puede recurrirse
a la observacin. Siendo mas beneficioso para el feto
inmaduro.
- Toclisis con la adm. de sulfato de magnesio, adems de
ritodina y otros agonistas receptores, causan:
o Vasodilatacin, el dolor y la hipertona
uterina que caracteriza el DP.
o Si hay DP clnicamente evidente se contraindica
la Toclisis.
- Cesrea, se indica cuando el feto se encuentra vivo y
existen datos que orientan al DP y sufrimiento fetal.
Parto
- Con DP, que pueda causar la muerte del feto se prefiere
realizar parto a menos que la hemorragia sea tan grande
que no se pueda manejar.
- Reserva cesreas ya que incisiones abdominales y
uterinas son propensas a sangrado ante coagulacin
alterada.
Oxitocina
- Al existir contracciones alteradas se adm. oxitcica para
lograr el parto que superara los riesgos.
- Se cuestiona su uso ya que aumenta le escape de
tromboplastina a circulacin materna y da una
coagulapata por consumo o Sx del embolia del lq.
amnitico.
Placenta Previa
- Se define como la placenta localizada sobre el orificio
cervical interno o muy cerca de l. Se reconocen cuatro
grados.
o Previa total, el orificio cervical interno est
totalmente cubierto por la placenta
o Previa parcial, el orificio cervical interno est
parcialmente cubierto por la placenta
o Previa marginal, el borde de la placenta esta
en el margen del orificio cervical interno
o Previa baja, placenta est implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el
borde placentario en realidad no llega hasta el
orificio cervical interno pero est cerca de l.
- El grado de placenta previa depende en gran medida de
la dilatacin cervical en el momento de la EF.
- La mayora de la veces sucede cuando el cigoto de
implanta en las porciones bajas y cercano al orificio
cervical.
- No se perciben sntomas hasta fines del segundo
trimestre o hasta el tercer trimestre.
- Clnicamente es una complicacin grave pero poco
comn
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Etiologa
- La multiparidad y la edad avanzada aumentan el riesgo
de PP.
- Cesrea o aborto inducido anteriores aumentan la
probabilidad del cuadro, con dos cesreas previas 1.9% y
4.1% con tres cesreas.
- Ante vascularizacin decidual defectuosa, como
resultado de cambios inflamatorios o atrficos, ha sido
implicada en el desarrollo de la placenta previa
- El riesgo relativo se duplica con el consumo de tabaco y
cocana, mediante la hipoxemia por monxido de
carbono causaba una hipertrofia placentaria
compensadora.
Cuadro clnico
- Hemorragia indolora, y de aspecto rojo rutilante que
comnmente aparece al final del segundo trimestre.
- Hemorragia inicia sin signos de alarma y se presenta si
dolor y en una mujer que no ha presentado
complicaciones durante el embarazo, pero rara vez es
tan abundante como para ser fatal, cesando pero
volviendo a recurrir.
- La hemorragia se incrementa por la incapacidad de las
fibras miometriales del segmento inferior, esto porque
es ms propenso a contraerse mal.
Diagnostico
- Se debe hacer el Dx diferencial con DPPNI
- No se debe descartar una PP, hasta que la ecografa as
lo confirme.
- Es muy difcil establecer el Dx mediante clnica, amenos
de hacer un tacto, pero esto solo se debe de hacer
cuando se tenga previsto una cesrea de urgencia, ya
que puede propiciar una hemorragia que indique la
interrupcin del embarazo de forma inmediata.
- El mtodo ms simple y seguro es localizar la placenta
por USG transabdominal, que permite localizar esta con
una exactitud del 95%.
- El hallazgo principal que da resultados falsos es la vejiga
distendida.
- Si se identifica la PP antes de las 30 SDG, se debe hacer
estudios posteriores ya que se reporta la baja frecuencia
de persistencia de este cuadro.
Tratamiento
- Se deben separa a los grupos de pacientes para su
atencin
- Aquellas donde el feto es pretrmino pero no existe una
necesidad urgente de realzar el parto.
- Aquellas donde el feto es razonablemente maduro.
- Aquellas en trabajo de parto.
- Aquellas en quienes la hemorragia es tan severa que
requiere el parto a pesar de la inmadurez fetal.
- El manejo de un embarazo complicado por PP y un feto
pretrmino pero sin hemorragia activa, debe ser
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
expectante en un ambiente mayor de seguridad para la segmento inferior
madre y el feto, en donde se puede dejar evolucionar el Presin uterina enrgica
Adquirida
embarazo, una vez cesando el sangrado, dejando en
Placenta increta o percreta
claro los signos de alarma. Animalia congnita Neoplasia trofoblastica
- El PARTO por cesrea, es la va obsttrica ms apropiada Embarazo ectpico gestacional
principalmente por el bienestar materno, que subdesarrollado Adenomiosis
Saculacin de tero atrapado en
principalmente se hace incisin trasversa para no incidir retroversin.
en el tero con la placenta.
- Si se complica la PP siendo acreta, se puede hacer - Existen dos tipos de ruptura
hemostasia con sutura o ligando los vasos (a. uterinas o Completa: aquella que comunica directamente
bilaterales o iliacas internas) o en definitiva la con la cavidad peritoneal.
histerectoma o Incompleta: puede estar separada de la
cavidad por el peritoneo visceral que cubre el
tero o por el ligamento ancho.

Ruptura uterina Anatoma patolgica

- Ruptura: disrupcin de una antigua incisin uterina en - La ruptura de un tero intacto a menudo es por el
su totalidad, con ruptura de membranas fetales, segmento inferior adelgazado.
comunicando la cavidad uterina y peritoneal, expulsando - Cuando la ruptura se hacer cerca del cuello, suele
el feto a la cavidad peritoneal, con hemorragia extenderse en direccin transversa u oblicua, y
importante. longitudinal cuando es adyacente al ligamento ancho.
- Dehiscencia: afeccin de incompleta de una antigua - Es usual que suceda en el porcin inferior peor este se
incisin, donde las membranas fetales permanecen puede extender tanto al fondo el tero como a travs del
intactas y no existe comunicacin de cavidades, con cuello hasta la vagina.
hemorragia mnima o nula. - En la ruptura completa se da la salida de todo el
contenido uterino, acompaado de una hemorragia que
Etiologa puede llevar a un choque.
- Se da como resultado de una lesin o una anomala - En la ruptura parcial, el peritoneo parece intacto, la
preexistente, puede asociarse con traumatismos o hemorragia se vuelve mnima, pero esta se extiende al
complicar el trabajo de parto en un tero sano. Con una ligamento ancho dando un hematoma retroperitoneal,
incidencia del .8% que puede romperse y causar la muerte.
- La causa ms comn de ruptura uterina es la disrupcin
de una cicatriz de cesrea previa. Cuadro clnico
- Otras causas de la ruptura son operaciones o - Dolor abdominal severo, frecuentemente referido al
manipulaciones traumatizantes previas, como raspado hombro debido a irritacin subdiafragmtica por la
sangre intra-abdominal.
(Sx de Asherman) o perforacin uterina, estimulacin
- Hipotensin materna.
excesiva o inapropiada con oxitcica. - Desaparicin de la frecuencia cardiaca fetal, as como el
- Existe mayor probabilidad de ruptura de una cicatriz cese de movimiento fetales
clsica (en el segmento superior), que en el segmento - Se demuestra gran sensibilidad a la exploracin
inferior donde es inactivo. abdominal, donde se puede detallar un tero contrado y
firme al costado el feto, siendo ms palpable de lo
Clasificacin de las causas de ruptura uterina habitual
Durante el embarazo - Ecografa.
Antes del embarazo actual
actual
Antes del parto Pronostico
Contracciones espontneas - La mortalidad fetal va de 50 a 75%, si el producto est
QX en el miometrio intensas y persistentes vivo en el momento de la ruptura, se puede salvar por
Cesrea e histerectoma Induccin del trabajo de parto: laparotoma de inmediato, de otro modo la hipoxia y la
Ruptura uterina repara oxitcica y PE2. hipovolemia lo mataran.
previamente Perforacin por catter interno - La mortalidad materna se estima en un 44%, a
Miomectoma Traumatismo externos consecuencia de la hemorragia provocada y por el tipo
Versin externa
de ruptura que se de.
Distencin uterina excesiva
Traumatismo uterino Durante el parto
Aborto instrumentado Versin interna Tratamiento
Traumatismo penetrante o no Frceps - Esta indicada la histerectoma radical por laparoscopia o
penetrante Difcil extraccin plvica bien la ligadura de las arterias iliaca internas que solo
Ruptura saliente durante el Anormalidades fetal que servirn de mtodo para contener momentneamente la
embarazo previo. distiende el hemorragia materna.
89

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.
- El trmino hipertensin gestaciona (antes,
hipertensin inducida en el embarazo) describe
cualquier forma de hipertensin de inicio reciente
relacionada en el embarazo
- El Working Group del nacional High Blood Pressure
Education Program (NHBPEP) clasific los trastornos
hipertensivos que complican el embarazo en cinco tipos
de enfermedad hipertensiva:
Criterios diagnsticos de trastornos hipertensivos en el
embarazo
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Hipertensin gestacional
- Antes, hipertensin inducida por embarazo
- Tambin se denomina hipertensin transitoria si no
aparece preeclampsia y la TA vuelve a la normalidad
hacia las 12 semanas posparto
- Es un dx de exclusin
- Se recomienda vigilancia estrecha de los sntomas
- La proteinuria es un signo de enfermedad hipertensiva
en emperoamiento, especficamente preeclampsia
- Puede incluso llegar a presentar convulsiones (signo de
eclampsia) antes de que se identifique proteinuria
manifiesta

Definicin de hipertensin Preeclampsia superpuesta sobre hipertensin

Leve: TA > 140/90 crnica
Grave: TA > 180/110 - Todos los trastornos hipertensivos crnicos,
independientes de su causa, predisponen a preeclampsia
1. Hipertensin gestacional y eclampsia superpuestas
TA > 140/90 mmHg por primere vez durante el
embarazo Causas de hipertensin crnica
Proteinuria nula Idioptica
La TA se vuelve normal 12 semanas posparto - Hiperensin esencial
El dx final slo se efecta durante el posparto
Puede haber otros signos o sntomas de preeclampsia, Enfermedades vasculares
por ejemplo epigastralgia o trombocitopenia - Hipertnsin renovascular
- Coartacin de la aorta
2. Preeclampsia Trastornos endcrinos
Criterios mnimos - DM
TA > 140/90 mmHg despus de 20 SDG - Cushing
Proteinuria > 300 mg/24 h o > 1+ en pruebeas con tira - Hiperaldosteronismo primario
colorimtrica - Feocromocitoma
- Hipertiroidismo
Certidumbre aumentada de preeclampsia - Hiperparatiroidismo
TA > 160/100 mmHG
Proteinuria de 2.0 g/ 24 h o > 2+ em prueba Enfermedades renales
coorimtrica - Nefropata diabetica
Creatinina srica > 1.2 mg/100 ml a menos que se sepa - IR crnica y aguda
que estaba alta previamente - Necrosis tubular
3
Plaquetas 100 000/ mm - Necrosis cortical
Hemlisis microangioptica (DHL aumentada) - Pielonefritis
ALT o AST alta - Glomerulonefritis aguda y crnica
Cefalea u outra lteracin cerebral o visual persistente - Sx nefrtico
Dolor epigstrico persistente - Rin poliqustico

3. Eclampsia Enfermedades del tejido conectivo

Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras
causas en una mujer con preeclampsia
4. Preeclampsia superpuesta (sobre hipertensin crnica)
Proetinuria de inicio reciente > 300 mg/24 h em mujeres
hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 SDG
Un aumento repentino de la proteinuria, la TA o
3
recuento de plaquetas 100 000/ mm en mujeres con
hipertensin y proteinuria antes e las 20 SDG
5. Hipertensin crnica
TA > 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada
antes de las 20 SDG, no atribuible a enfermedad
trofoblstica gestacional
O, Hipertensin diagnosticada por primera vez despus
de las 20 SDG que persiste despus de 12 semanas
posparto
- LES
- Esclerosis sistmica
- Periarteritis nudosa
Diagnstico
- Indispensable una buena HC
- Buscar datos de dao a rgano blanco
- El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta es
muy aumentado en preeclampsia superpuesta
- Las mujeres con hipertensin crnica tambin tienen
riesgo de restriccin de crecimiento, nacimiento
pretrmino y muerte neonatal
- Se usan los mismos indicadores de gravedad del
cuadrito que ya vimos en preeclampsia

90
 Paola Bautista Gmez
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Preeclampsia Causas de preeclampsia
- Es un sndrome especfico del embarazo - Los trastornos hipertensivos en el embarazo tienen ms
- La proteinuria es un signo importante de preeclampsia, probabilidades de aparecer en:
sin proteinuria el dx de preeclampsia es cuestionable o Mujeres expuestas por primera vez a
- La preeclampsia puede hacerse clnicamente manifiesta vellosidades corinicas
cerca del final del proceso fisiopatolgico o Mujeres expuestas a superabundancia de
- Mientras ms grave es la hipertensin o la proteinuria vellosidades (mola, gemelos)
ms seguro es el dx de la preeclampsia o Mujeres con enfermedad vascular preexistente
- Los datos de laboratorio anormales en la funcin renal, o Muejres con predisposicin gentica a
heptica y hematolgica as como la cefalea y dolor hipertensin en el embarazo
epigstrico aumentan la certidumbre diagnstica - Se genera una cascada de anormalidades que da por
- Se cree que la epigastralgia o dolor en cuadrante resultado dao del endotelio vascular con vasoespasmo,
superior derecho depnede de necrosis hepatocelular trasudacin de plasma y secuelas isqumicas
isquemia y edema que distiende la cpsula de Glisson - Las teorias de la fisiopatologa segn Sibai son las
- El dolor presagia infarto y hemorragia hepticos o rotura siguientes:
de un hematoma subcapsular, la rotura heptica es rara
- La trombocitopenia es caracteristica de preeclampsia
en empeoramiento y tal vez se origina por activacin y 1. Invasin trofoblstica anormal
agregacin de plaquetas asi como hemlisis - En la implantacin normal las asrterias espirales uterinas
microangioptica inducida por vasoespasmo grave sufren remodelado extenso conforme son invadidas por
los trofoblastos
Gravedad de la preeclampsia - En la preeclampsia hay invasin trofoblstica incompleta
- Se valora por la frecuencia e intensidad de las - Los vasos deciduales, no as los miometriales, quedan
anormalidades del siguiente cuadro: revestidos por trofoblasto endovascular
- Cambios preeclampticos tempranos
Indicadores de gravedad en trastornos hipertensivos - Dao endotelial
durante el embarazo - Insudacion de componentes del plas ma hacia
Anormalidad Leve Grave las paredes de vasos
TA diastlica 100 mmHg > 110 mmHg - Proliferacin de celulas de miointima
Proteinuria 1+ Persistente >2+ - Necrosis de la media
Cefalea No Si - Acumulacin de lipido en clulas de miointima
Alteraciones visuales No Si
Epigastralgia No Si
y macrfagos (aterosis)
Oliguria No Si - Dilatacin aneurismatica de los vasos con
Convulsin (eclampsia) No Si aterosis y obstruccin de la luz de las artriolas
Creatinina srica Normal Alta - Disminucin del riego placentario
Trombocitopenia No Si
Aumento de enzimas 2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y
Mnima Notoria
hepticas fetoplacentarios
Restriccin del
No Obvia - Cambios microscpicos en la interfase
crecimiento fetal
Edema pulmonar No Si maternoplacentaria sugieren un rechazo agudo de
inferto
- OJO: la enfermedad leve puede progresar con rapidez - Se cree que no hay inmuizacin eficaz por un embrazo
hacia enfermedad grave previo
- Adems, la TA absoluta no siempre es indicador fiable de - El concepto de inmunizacin previo se ve apoyado por
gravedad, sobre todo en mujeres jvenes que pueden que la preeclampsia es menos comun en multparas con
tener una TA no muy alta (135/85 mmHg) y padecer al menos un embarazo a trmino previo
proteinuria +++ y convulsiones - A partir del segundo trimestre las mujeres destinadas a
tener preeclampsia tienen una proporcin ms baja de
Factores de riesgo para preeclampsia linfocitos TH1
- Edad 20 aos o >35 aos - El desequilibrio TH1/TH2 con dominio el TH2 quiz est
- Nuliparidad mediado por adenosina que est elevada en las
- Embarazo mltiple preeclampticas
- Mola hidatidiforme - Los ly TH secretan citocinas especificas que promueven
- DM la implantacin y su disfuncin tal vez favorezca la
- Enfermedad tiroidea preeclampsia
- Enfermedad renal
- Enfermedades de la colagena vascular
3. Mala adaptacin de la madre a cambios
- Sx antifosfolpido
cardiovasculares o inflamatorios en el embarazo
- Historia familiar de preeclampsia
- En respuesta a factores placentarios liberados por
- Preeclampsia previa
cambios propios de la isquemia u otras causas ocurre
- Obesidad
una cascada de fenmenos
- Grupo etnico afroestadounidense
- las clulas de la decidua pueden liberar mediadores que
desencadenan lesin de cel endoteliales
91

- existe una perturbacin generalizada e la adaptacin
inflamatoria intravascular materna, normal al embarazo
- TNFa e IL, contribuyen al estrs oxidativo relacionado
con la preeclampsia
- Otras consecuencias de estrs oxidativo:
o Macrfagos cargados de lpidos y Cel.
espumosas en la aterosis
o Activacin de coagulacin microvascular que se
observa en trombocitopenia
o Aumento de permeabilidad capilar que se
observa en el edema y proteinuria
4. Deficiencias dietticas
- Exceso de carne, protenas, purinas, grasas, lcteos, sal,
- Muchos estudios con diveresas vitaminas y minerales
- Dietas con alto contenido en frutas y verdiras
(antioxidantes) se relacionan con decrementeo de la TA
- Obesidad es un potente factor de riesgo para
preeclampsia
- La poteina C reactiva est aumentada en obesidad y
preeclampsia
5. Influencias genticas
- La predisposicin a hipertensin hereditaria tiene
relacion con preeclampsia
- La preeclampsia- eclampsia es hereditaria
- Relacin del HLA-DR4 con hipertensin proteinurica
- Mutaciones de gen nico: heterocigotos para una
mutacin del gen de angiotensinoteno tienen una
elevada incidencia de preeclampsia
- Alteraciones Polignicas
- Algunas trombofilias hereditarias predisponen a
preeclampsia
Patogenia
Vasoespasmo
- La constriccin vascular causa resistencia e hipertensin
subsiguiente
- El dao a cel endoteliales causa escape intersticial por el
que los componentes de la sangre se depositan en el
subendotelio
- Alteracin de protenas de unin endoteliales
- Con flujo disminudo por la distribucin inadecuada, la
isquemia de tejidos circunvecinos conduce a necrosis,
hemorragia y otras alteraciones de rgano blanco
Activacin de clulas endoteliales
- Uno o varios factores desconocidos tal vez
provenientes de la placenta, se secretan al la circulacin
materna y desencadenan activacin y disfuncin del
endotelio vascular
- El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes
- El endotelio daado o activado secreta sustancias
procoagulantes y aumentan la sensibilidad a
vasopresores
Respuestas presoras aumentadas
- En circunstancias normales, las embarazadas presentan
resistencia a vasopresores
- Mujeres con preeclampsia tiene aumento del la
reactividad vascular a noradrenalina y angiotensina II
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Prostaglandinas
- La respuesta presora disminuda en el embarazo
normal se debe en parte a la capacidad de despuesta
vascular medidad por la sntesis de prostaglandina en
el endotelio normal
- La produccin de prostaciclina (PGI2) endotelial est
disminuida en la preeclampsia y al mismo tiempo la
secrecin de tormboxano A2 est aumentada
- El resultado es el aumento de la sensibilidad a la
angiotensina II y la vasoconstriccin
xido ntrico
- La preeclampsia se relaciona con decremento de la
expresin de la sintasa de xido ntrico que aumenta la
permeabilidad celular como mecanismo compensador
de la vasoconstriccin
Endotelinas
- Vasoconstrictores
- La ET-1 plasmtica est aumentada en embrazadas
normotensas y aumentadsima en preeclampticas
- El tx de mujeres preeclampticas con sulfato de
magnesio disminuye las concentracines de ET-1
Factores angigenos
- El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el
factor de crecimiento placentario (PLGF) aumentan en el
embarazo normal para promover la angiognesis
- EL VEGF est aumentado en las preeclampticas pero su
disponibilidad es menor
- En la preeclampsia aumenta un gen que codifica la
cinasa de tirosina parecida a fms soluble 1 (sFlt1)
- sFlt1 antagoniza al VEGF y al PLGF e induce disfuncin
endotelial
Fisiopatologa
Cardiovascular
- Las alteraciones graves se relacionan con:
o Aumento de la poscarga cardiaca por
hipertensin
o Precarga muy afectada por hipovolemia
disminuda o aumentada yatrogenicamente poe
administracin de soluciones expansoras de
volumen
o Activacion endotelial con extravasacin
extracelular y a pulmones
Volumen de sangre
- La hemoconcentracin es un dato caracterstico de la
eclampsia
- Las mujeres con talla promedio deben tener un volumen
sanguneo cerca de 5 000 ml durante las ltimas SD, en
comparacin con unos 3 500 ml en las no embarazadas
- Cuando hay eclampsia no ocurre este exceso de 1500 ml
de sangre
- La hemoconcentracin tal vez es consecuencia de
vasodilatacion y disfuncion endotelial con
peremeabildad vascular
- El vasoespasmo y el escape endotelial de plasma
contraen el espacio por llenar
92

- Despus ocurre vasodilatacion y conforme aumenta el
volumen sanguineo el hematocrito disminuye, asi las
mujeres con eclampsia
o Son super sensibles a la terapia vigorosa con
liquido administrada en un intento de expandir
el volumen sanguineo contraido hasta cifras
normales
o Son muy sensibles a la prdida incluso normal
de sangre durante el parto
Sangre y coagulacin
Plaquetas
- La preeclampsia-eclampsia puede inducir
trombocitopenia materna
- La frecuencia e intensidad de la trombocitopenia varian
dependiendo la intensidad de la enfermedad
- Trombocitopenia manifiesta como recuento plaquetario
menor de 100 000/ l indica enfermedad grave
- Despus del parto el recuento aumenta hasta llegar a
niveles normales
- La trombocitopenia depende de activacio, agregacin y
consumo de plaquetas
- Hay incremento del factor activador de plaquetas y
trombopoyetina
- La agregacin est disminuida, quiza por agotamiento
despus de la activacin
- Mientras ms bajo sea el recuento plaquetario ms alta
la morbimortalidad materna y fetal
- La trombocitopenia materna en hipertensas no es una
indicacin feal para cesrea
Coagulacin
- Cambios sutiles concoagulacin itnravascular
- Salvo por la trombocitopenia, las alteraciones en
estudios del laboratorio son leves
- El TP est un poco prolognado
- Las trombofilias (deficiencias de factores de coagulacin
que dan pie a hiperocagulabilidad) se asocian a
preeclampsia de inicio temprano
- En preeclampticas la concentracin de antitrombina es
ms baja
- La fibronectina est alata por lesion del endotelio
vascular
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- En la preeclampsia estos valores disminuyen hasta el
limite normal en ausencia de embarazo
- Con la retencion de sodioo, la hipetension o ambas la
secrecion de renina disminuye
- Con la preeclampsia las concentraciones de angiotnsina
II bajan y baja la aldosterona, ana si todas las mujeres
preeclampticas retiene avidamente el sodio
- Las concentraciones de vasopreseina son normales en
preeclamticas
- La secrecin de peptido natriuretico auricular aumenta
Cambios en lquidos y electrolitos
- En mujeres con preeclampsia grave el volumen de
lquido extracelular que se manifiesta como edema
- En eclampticas: reuccion de la presin onctica
plasmtica con desequilibrio de filtracin y desplaza ms
el lqquido intervascular al espacio intersticial
- Despus de una convulsin de origen eclmptico el pH y
la concentracin de bicarbonato sricos disminuyen por
acidosis lctica y prdida respieratoria compensadora
del C02
Riones
- Durante el embarazo normal, el flujo sanguneo renal y la
filtracin glomerular estn aumentados
- Con la preeclampsia el riego renal y la filtracin
glomerular estn reducidos
- La concentracin de cido rico plasmtico est alta,
sobre todo en enfermedad grave
- Hay excrecin disminuida de calcio en orina por
aumento de resorcin tubullara
- En preeclampsia grave aparece oliguria
- La concentracin durinaria de sodio es alta
- No esta indicada terapia intensiva con liquidos IV para
mujeres preeclampticas con oliguria
Proteinuria
- La proteinuria puede aparecer en tetapas tardias de
mujeres con preeclampsia-eclampsia
- Hay aumento de permeabilidad a proteinas grandotas:
albmina, hemoglobina, globulinas y transferrina y otras
protenas

Hemlisis por fragmentacin Cambios anatmicos

- La hemolisis se indica por concentraciones sricas altas - Las asas capilares muestran dilatacin y contraccin
de deshidrogenasa lctica - Las cel endoteliales estn tumefactas y por dentro y
- Otras pruebas debajo de ellas hay depsito de fibrina
o Esquizocitosis - Estos cambios se denominan endoteliosis capilar
o Esferocitosis glomerular
o Reticulocitosis - Puede aparecer insuficiencia renal aguda por necrosis
- Las alteracione son secundarias a hemlisis tubular aguda. Se presenta con oliguria o anuria e
microangioptica causada por alteracin endotelial con hiperasoemia (aumento de casi 1 mg/100 ml de
aderencia de plaquetas y depsito de fibrina creatinina srica pro da)
- Los cambios en la membrana eritrocitaria, el aumento de
adhesividad y agregacin pueden facilitar un estado Hgado
hipercoagulable - Se observan regiones de hemorragia periporta en la
periferia del hgado
- el infarto acompaa la hemorragia en 50% de los casos
Hemostasia de volumen - en casos no letales rara vez se identifican cambios
Cambios endcrinos anatmicos extensos en la biopsia heptica
- Las concentraciones plasmsticas de renina, - La hemorragia a partir de lesiones extensas puede causar
angiotensina II y aldosterona estan aumentadas en el rotura eptica o formar un hematoma subcapsular y
embarazo normal
93

estos datos son ms frecuentes en mujeres con Sx de
HELLP
- Los factores que contribuyen a la muerte en mujeres con
HELLP es el EVC, coagulopatas, dificultad respiratoria
aguda, insuf renal y sepsis
- Algunos mdicos recomiendnan los corticoesterodies
para aminorar el Sx de HELLP
Cerebro
- Se incluyen hallazgos de necrosis fibrinoide, trombosis,
microinfartos y hemorragias petequiales
- Edema cerebral, manifesto como letargo, confusin,
vision borrosa hasta prdida de senibilidad y coma
- Las mujeres con edema cerebral son muy suscepteibles a
aumentos repentinos y graves de la TA ue emperoan el
edema, se considera tx co manitol o dexametasona
- En la eclampsia tal vez por prdida de la regulacin del
flujo sanguineo cerebral hay hiperperfusin similiar a la
de la encefalopata hipertensiva
Ojos
- Puede haber vasoespasmo de retina, edema de retina y
desprendimiento de retina grave con ceguera cortical
- La ceguera es rara y por lo general transitoria
manifestada por amaurosis
- Se pueden encontrar datos de edema vasgeno extenso
del lbulo temporal
- Por lo general se resuelve en horas o das
Riego uteroplacentario
- Se ve alterado por el vasoespasmo y es una causa
principal de morbimortalidad perinatal aumentada
relacionada con preeclampsia
Prediccin de la preeclampsia
- No se cuenta con pruebas concluyentes de deteccin
temprana
- Prueba del giro. Generar una respuesta hipertensiva al
adoptar una posicin supina despus de estar en
decbito lateral, en mujeres sensibles a angiotensina II
administrada (valor predictivo positivo para
preeclampsia)
- Aumento en las concentraciones sricas de cido rico
- Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. Aumento del
activador de plasmingeno PAI-1 en relacin con el PAI-
2. se cree que la proporcin de PAI-1: PAI-2 es pedictiva
de preeclampsia en mujeres de alto riesgo
- Indicadores de estrs oxidativo
- Identificacin de DNA fetal en suero materno
- Velocimetra Doppler en la arteria uteina: Medicin de la
resistencia vascular uteroplacentaria
Prevencin
bsicamente, ningn intento ha trado beneficios reales
Manipulacin de la dieta
- La restriccin de sal es infeficaz
- Mujeres con bajo calcio en la dieta tienen mayor riesgo
de hipertensin gestacional
- Los complementeos prenatales de calcio disminuyen la
incidencia de preeclampsia
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Aspirina dosis bajas
- Aspirina 60 mg/d
- Reduce incidencia de preeclammpsia atribuible a la
supresin del tromboxano
- Hay otros estudios que no reportan ningn beneficio
pero como el esquema de tratamiento tiene pocos
riesgos, algunos mdicos deciden usarlo
Antioxidantes
- Administracin de vitamina C y E parecen prometedores
Atencin
- Los objetivos son:
o Terminacin del embarazo con el menor
traumatisimo posible por la madre y el feto
o Nacimiento de un lactante que despus
demuestre crecimiento y desarrollo
o Restitucin completa de las salud de la madre
- Es super importante el conocimiento preciso de la edad
del feto prque en muchas mujeres a tmino, la induccin
del trabajo de parto satisface los objetivos de la atencin
Deteccin prenatal temprana
- Las mujeres con hipertensin manifiesta a menudo se
quedan hospitalizadas dos o tres das para valorar la
gravedad de hipertensin de inicio reciente
- Las mujeres con enfermedad grave se observan
estrechamente y a veces se procede al parto
- Las mujeres con enfermedad leve pueden recibir tx
ambulatorio y vigilancia estrecha de la TA, proteinuria y
sntomas
Atencin intrahospitalaria periparto
- Mujeres que deben hospitalizarse: hipertensas de inichio
reciente en especial si hay hipertensin persistente o
empeoramiento o aparicin de proteinuria
- Hacer examen fsico detallado en busca de sntomas de
vasoespasmo y epigastralgia
- Medicion del peso al momento de la admisin y cada dia
a partir de entonces en busca de edema
- Analisis de proteinuria
- Lecturas de TA cada 4h
- Medicion de creatinina, HTO, plaquetas y enzimas
hepticas para determinar la gravedad
- Evaluacion del tamao del feto y volumen de liquido
amniotico con regularidad
- Reposo relativo
- Dieta con contenido alto de proteinas y calorias
- Ingestin de sodio y liquido normal
- El tx adicional depende de:
o La gravedad de la preeclampsia
o La duracion de la gestacion
o El estado del cuello uterino
- La enfermedad casi siempre persiste hasta despus del
parto por lo que requiere vigilancia en el puerperio
Terminacin del embarazo
- El parto es la curacin para la preeclampsia
- Cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia y oliguria son
signos indicativos de convulsiones inminentes
- La preeclampsia grave exige terapia anticonvulsiva y
antihipertensiva seguida e parto
94

- Si se sospecha que el feto es pretrmino se intenta ganar
tiempo para que disminuya el riesgo de muete neonatal
- Se realizan pruebas de bienestar fetal: PSS, Perfil
biofsico
- Con la preeclampasia moderada o grave que no mejora
despus de la hospitalizacin es recomendable el parto a
favor del bienesatar del feto y la madre
- Debe inducirse el parto mediante oxcitocina
- Cuando la induccin falla se indica cesrea
Farmacoterapia antihipertensiva
- La farmacoterapia para preeclampsia leve temprana ha
sido desalentadora
- Los lactantes con restriccin del crecimiento fueron dos
veces ms frecuentes en un estudio de mujeres que
recibieron labetalol en comparacin con las tratadas con
hospitalizacin sola
- Los decrementos en la presin arterial materna
inducidos por tx pueden afectar de manera adversa el
crecimiento del feto
- Durante el segundo y tercer trimestres deber evitarse los
IECAs por riesgo de
o Oligohidramnios
o Restriccin del crecimiento fetal
o Malformaciones seas y en los miembrios
o PCA
o Hipoplasia pulmonar
o Sx de dificultad respiratoria
o Hipotension neonatal prolongada
o Muerte neonatal
Parto tardo
- En mujeres con preeclampsia greave, por lo general se
procede a parto sin retraso
- Las mujeres con sx de HELLP parcial asi como las que
tienen preeclampsia grave pueden traase a la expectativa
pero esta es una prctica de riesgo
- Los resultados de los lactantes se relacionan con la edad
gestacional ms que con el trastorno hipertensivo en si
- La restriccin del crecimiento no se relaciona con la
gravedad en la enfermedad materna
- En casos de prematurez extrema, el feto se puede
beneficiar de un peridodo de manejo expectante durante
el cual se administren corticoesteroides para acelerar la
madurez pulmonar
- la decisin de proceder al parto inmediato o el manejo
expectante se basa en varios factores que incluyen la
gravedad de la enfermedad, madurez fetal, condiciones
maternas fetales y estado del cervix
Tx Preeclampsia leve
- Las mujeres se hospitalizan para realizar la evaluacin
- Si est indicado se procede al parto o su induccin a
partir de las 37 SDG
- Maduracin del cervix si se requiere
- Mujeres con menos de 37 SDG, pueden someterse a
vigilancia expectante, pero si las pruebas prenatales
resultan anormales o hay evidencia de agravamiento se
procede al parto
- Se administran corticoesteroides si la edad gestacional
es menor a 34 semanas
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Reeposo en cama
- Conteo diario de movimientos fetales
- Evaluacion de crecimiento fetal, TA, proteinuria, edema,
reflejos maternos
- Sulfato de magnesio profilactico para preveneir las
crisis convulsivas
Tx Preeclampsia grave
- Hospitalizacin, siempre
- El parto est indicado si la edad gestacional es igual o
mayor a 34 semanas, LO MEJOR ES NO DEJAR PASAR UN
EMBARAZO MS ALL DE LA SEM 34
- Cesrea de la semana 28-32
- Control agudo de la TA con hidralazina, labetalol o
nifedipina
- El control agresivo de la TA materna puede
comprometer la perfusin del espacio intervelloso e
impactar en la oxigenacion fetal
- Hidralazina 5-10 mg IV cada 20-30 min
- labetalol 5-20 mg en bolo IV lenteo cada 10-20 min
- Aqu alfa metil dopa
- nifedipina 5-10 mg VO (NO DAR SUBLINGUAL) cada 20-
30 min
- Sulfato de magnesio profilctico
- Vigilancia del estado fetal
- Vigilancia de la TA para mantenerla menor a 160/105
mmHg
- El manejo expectante est contraindicado en caso de
compromiso fetal, hipertensin incontrolable, eclampsia,
CID, HELLP, edema cerebral o evidencia de EVC o
hemorragia heptica
Manejo durante el parto
- Se prefiere el parto a la cesrea
- Durante el trabajo de parto se usa sulfato de magnesio
para profilaxis contra cisis convulsivas con una dosis de
carga de 4-6 g en 20-60 min y una dosis de
mantenimiento de 1-2 g/h
- Debe disponerse de gluconato de calcio (10 ml al 10%)
para casos de hipermagnesemia
- Para evitar edema pulmonar la administracin de
lquidos no debe exceder los 100 ml/h
- El control del dolor se logra con anestesia regional o
analgesicos IM o narcoticos IV
- Si se requiere cesrea debe disponerese de plaquetas
para una posible transfusin de pacientes con cuenta
plaquetaria 50 000/ mm
3
Pronstico
- Las mujeres que han presentado preeclampsia estn muy
propensas a complicaciones hipertensivas en el futuro
- Mientras mas temprano en la gestacion se diagnostique
preeclampsia, mayor probabilidad de recurrencia
- La tasa de recidibva para mujeres ocn un episodio de sx
de HELLP es de aprox 5%
- En nuliparas con dx de preeclampsia antes de las 30 SDG
el riesgo de recurrencia puede ser hasta del 40%
- Incluso si el sx de HELLP no recurre con lapreeclapsia
subsiguiente hay incidencia alta de parto pretermino,
restriccin del crecimiento, desprendimiento prematuro
de placenta, etc
95

- El pronstico cardiovascular depende de muchas cosas
como si la clampsia ocurr en nuliparas o multiparas y
asi
Eclampsia
- El inicio de convulsiones que no puede atribuirse a otras
causas en una mujer con preeclampsia
- Las crisis convulsivas son generalizadas y pueden
aparecer antes del trabajo de parto, durante le mismo o
despus
- El coma letal sin convulsiones tambin puede
diagnosticarse como preeclampsia aunque algunos
prefieren considerarlo como preeclampsia grave
- Casi sin excepcin, la preeclampsia precede al inicio de
convulsiones eclmpticas
- La eclampsia se observa ms a menudo durante el
ltimo trimestre y su frecuencia aumenta conforme se
aproxima al trmino
- En mujeres con inicio de convulsiones despus de 48
posparto debe considerarse otros diagnsticos
- Los movimientos convulsivos suelen iniciar alrededor de
la boca y con contracciones faciales espasmdicas y de
aqu se generaliza
- A menos que se de tratamiento, la primera convulsion
por lo general es precursora de otras
- Puede haber desde una o dos en casos leves hasta
incluso un estado epilptico e incluso progresar a coma
- La fiebre alta es un signo grave porque tal vez es
consecuencia de hemorragia en el SNC
- En eclampsia casi siempre hay proteinuria y suele ser
pronunciada, asi como el edema
- Si las convulsiones ocurren en el trabajo de parto las
contracciones uterinas pueden aumentar de frecuencia e
intensidad y la duracion del trabajo departo pueden
acortarse
- Debido a hipoxemia y academia lctica maternas
causadas por las convulsiones hay cierta bradiardia fetal
- En algunas mujeres con eclampsia ocurre muerte sbita
sincrnica con una convulsin o sobreviene poco espus
como resultado de hemorragia cerebral masiva
- En alrededor del 10% de las mujeres hay cierto grado de
ceguera despus de una crisis y por lo general es
transitoria
Dx diferncial
- Meningitis
- Encefalitis
- Epilepsia
- Tumor cerebreal
- Cisticercosis
- Aneurisma roto
Pronstico
- el pronostico para eclampsia siempre es grave, es uno de
los padecimientos ms peligrosos del embarazo
- Complicaciones importantes
o Desprendimiento prematuro de placenta
o Deficiet neurolgicos
o Neumona por broncoaspiracion
o Edema pulmonar
o Paro cardiorrespiratorio
o Insuficiencia renal aguda
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o Muerte materna
Tratamiento
- Control de las crisis convulsivas con sulfato de magnesio
- El sulfato de magnesio es mejor para prevenir las crisis
convulsivas eclampticas que la DFH
- Administracin IV de un antihipertensivo SIEMPRE QUE
LA DIASTLICA EST ARRIBA DE 100 mmHg
- Evitar diureticos y limitar la amdmon de liquidos y
agentes hiperosmticos
- Parto
- En la preeclampsia-eclampsia existe una falta de
hipervolemia inducida por el embarazo, en consecuencia
stas mujeres toleran muy poco la prdida de sangre y
debe vigilarse super bien durante el parto
Sndrome de HELLP
- Es una variante de preeclampsia que se caracteriza por
hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y cuenta baja
de plaquetas
- Complica alrededor del 10% de los casos de
preeclampsia grave y hasta 50% de las eclampsias
- Es comun haayar epigastralgia o dolor en cuadrante
superior derecho de abdomen, nausea, vomito y
malestar general
- La hipertensin y proteinuria es variable
- La marca caracteristica es la hemlisis
microangioptica con incrementeo de la
deshidrogenasa lactica y eritrocitos fragmentados en
frotis de sangre periferica
- Las concentraciones s de transamianasas son elevadas,
hay trombocitopenia y puede haber CID
- El manejo es similar a la preeclampsia grave
- Reprotes recientes sugiern uso de dexamentasona para
mejorar el curso de pacientes con HELLP despus del
nacimiento administrando IV 4 dossi de 10 mg, 10 mg, 5
mg y 5 mg en intervalos de 12 h o en dosis de 10mg IV
en intervalos de 12 h hasta que haya mejora
96

PARTO PRETERMINO
- Parto pretrmino: La OMS lo define como la expulsin
del producto del organismo materno entre las 20 y 37
semanas de gestacin
- Otras consideraciones:
o Parto con producto inmaduro: Expulsin del
producto del organismo materno de 21 semanas
a 27 semanas.
o Parto pretrmino: Expulsin del producto del
organismo materno de 28 semanas a menos de
37 semanas de gestacin.
- La morbimortalidad neonatal est influida por la edad
gestacional, la madurez y menos por el peso al nacer
- Se ha considerado el umbral de viabilidad en 24 o 25
SDG o 501 a 750 g de peso (25 SDG para el Amerian
Collage of Obstetricians and Gynecologist) aunque para
Mxico el umbral sea en la semana 25-26
- Puede informarse a los padres de lactantes que nacen
antes de las 24 SDG que sus chamaquitos tienen muy
pocas probabilidades de sobrevivir y los que lo hacen
seguro van a tener algo jodido: problemas del desarrollo
mental, psicomotor, del sistema neuromotor, sensitivo y
de comunicacin
- Algunos estudios indican que el umbral para mortalidad
neonatal es de 1 600 g y de 1 900 g para morbilidad
neonatal
Causas de parto pretrmino
Complicaciones mdicas y obsttricas
- 72% aprox: se debe a trabajo de parto pretrmino
espontneo con rotura prematura de membranas o sin
ella
- Del 28% restante:
o 50% preeclampsia
o 25% sufrimiento fetal
o 25% restriccin del crecimiento fetal,
desprendimiento prematuro de placenta o muerte
fetal
Amenaza de aborto
- La hemorragia leve o copiosa se asocia con prdida
subsitguiente del embarazo antes de las 24 SDG, trabajo
de parto pretrmino y desprendimiento prematuro de
placenta
Factores del estilo de vida
- TABAQUISMO!!
- Consumo de drogas
- Edad materna joven o avanzada
- Pobreza
- Estatura baja
- Deficiencia de vit C
- Factores ocupacionales: caminar o permanecer de pie
durante periodos prolongados, condiciones laborales
extenuantes y horarios de trabajo semanales
prolongados
- Estrs psicolgico y depresin materna
Factores genticos
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Polimorfismos en el gen que codifica para la relaxina
decidual ?
- Defectos de protena trifuncional mitocondrial fetal
- Polimorfismos en el gen de IL-1 o TNF-
Corioamnionitis
- Infeccin de las membranas y el lquido amnitico por
diversos bichos
- El aislamiento de agentes patgenos tiene correlacin
inversa con la edad gestacional
Identificacin de mujeres con riesgo de trabajo de parto
pretrmino espontneo
- No existen sistemas de puntuacin de riesgo confiables
- El parto pretrmino previo se correlaciona fuertemente
con trabajo de parto subsiguiente. Las causas de paro
pretrmino previo tambin recuren
- Incompetencia cervicouterina: dilatacin recurrente e
indolora del cuello del tero y parto espontneo en el
transcurso del segundo trimestre en ausencia de rotura
espontnea de membranas, hemorragia o infeccin
- La dilatacin asintomtica del crvix despus de la mitad
del embarazo puede ser considerada como una variedad
normal en mueres que no han tenido partos, sin
embargo, casi 25% de las mujeres con un cuello a 2-3 cm
de dilatacin da a luz antes de las 34 SDG. La dilatacin
del cuello uterino es un factor predictivo de aumento
de riesgo de parto pretrmino pero los exmenes
prenatales del crvix no muestran ser beneficiosos ni
dainos
- La importancia de medir la longitud del cuello uterino
para predecir parto antes de las 35 semanas solo sirve
para mujeres con un riesgo alto de parto pretrmino
Signos y sntomas
- Contracciones uterinas dolorosas o indoloras, sensacin
de presin en la pelvis, clicos parecidos a la
menstruacin, secrecin acuosa por la vagina y dolor
lumbar
- Algunos autores creen que estos sntomas son
frecuentes en el parto normal
Fibronectina fetal
- Se encuentra en concentraciones altas en la sangre
materna y liquido amniotico y participa en la adherencia
intercelular durante la implantacin y el mantenimiento
de la adherencia de la placenta y las deciduas
- La deteccin de fibronectina en las secreciones
cervicovaginales antes de la rotura de membranas fue un
indicador posible de trabajo de parto pretrmino
inminente
- Los valores que exceden los 50 ng/ml se consideran
positivos
- Un valor positivo es un potente factor predicitvo de
parto pretrmino subsiguiente
- Resultados positivos tambin pueden indicar infeccin
Vaginosis bacteriana
- No es una infeccin sino una disbacteriosis con
intercambio de la flora vaginal normal con lactobacilos
por anaerobios (gardnerella, Mobiluncus y micoplasma)
97

- Se ha asociado con aborto espontaneo, trabajo de parto
pretrmino, rotura de membranas pretrmino,
corioamnionitis e infeccion de liquido amnitico
Infeccin de la parte baja de las vias genitales
- Tricomonas, candida, chlamydia trachomatis, pero el
Williams no dice nada
- Las mujeres no embarazadas con endometritis crnica
interparto tuvieron 2.5 veces ms probabilidades e dar a
luz antes de las 35 SDG en un embarazo subsiguiente
Enfermedad periodontal
- Las bacterias bucales, en particular Fusobacterium
nucleatum y Capnocytophaga se han relacionado con
infeccin de la parte alta del aparato genital en
embarazadas
- Las mujeres con periodontitis tienen riesgo siete veces
mayor de parto pretrmino en comparacin con las que
no tienen la bocina jodida
- Los recien nacidos pretermino de madres con
enfermedad periodontal son 25% mas pequeos
Protestarona
- Se sabe que los antagonistas de la progesterona
administrados al trmino aumentan la tasa de trabajo de
parto espontneo
- La 17a-hidroxiprogesterona administrada semanalmente
va IM a mujeres en riesgo de trabajo pretrmino
disminuye la tasa de parto pretrmno y mortalidad
perinatal
Trabajo de parto pretrmino CON ruptura de
membranas pretrmino
- En ausencia de indicaciones maternas o fetales que
justifiquen parto intencional, las intervenciones tienen el
propsito de prevenir el parto pretrmino
- El periodo que transcurre desde la rotura de membranas
pretrmino hasta el parto es inversamente proporcional
a la edad gestacional en el momento en que se rompen
las membranas
- La mayoria de los mdicos hospitalizan a las mujeres que
presentan la ruptura de membranas y las mujeres entran
en trabajo de parto en el transcurso de una semana o
menos despus de ste evento
- El parto intencional (inducido) reduce la duracion de la
hospitalizacion de la madre y disminuye la tasa de
infeccion tanto para madres como para recien nacidos
- Los partos que se atienden a la expectativa tienen riesgo
de complicarse con sepsis y muerte fetal
- Las mujeres en quienes se practican examen digital
tienen un intervalo de 3 das aprox entre la ruptura y el
parto en comparacin de 5 das en las que no se
examinan, pero esta diferencia no empeora los
resultados del parto
- El volumen de liquido amnitico que queda despus de
ruptura tiene importancia pronostica en embarazos de
menos de 26 semanas
o Mujeres con oligohidramnios dan a luz antes de
las 25 SDG
o 23 SDG o menos es el umbral para la aparicin de
hipoplasia pulmonar
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La ruptura prolongada de membranas se relaciona con
aumento de la morbilidad de origen infeccioso
- Si se diagnstica corioamnionitis se inician esfuerzo por
proceder al parto
- La fiebre es el nico indicador fiable para este
diagnstico, una temperatura mayor a 38 C
acompaada de ruptura de membranas indica infeccin
- Cuando hay corioamnionitis la morbilidad fetal y
neonatal est aumentada
- Los neonatos mueren por:
o Sepsis
o Sx de dificultad respiratorio
o Crisis convulsivas de inicio temprano
o Hemorragia intraventricular
o Leucomalacia periventricular
- La infeccion intraamniotica en recien nacidos pretrmino
se relacion con aumento en las tasas de parlisis
cerebral a los tres aos
Tratamiento recomendado
1. Confirmar el dx de membranas rotas
2. Para embarazos de menores de 34 SDG si no hay
indicaciones maternas o fetales para parto, se indica
observacin y administracin de antimicrobianos de
amplio espectro para prevenir corioamnionitis, vigilar
3. Para embarazos menores de 32 SDG se administra
betametasona (dos dosis de 12 mg IM con 24 h de
separacin) o dexametasona (5 mg IM c/12 h, cuatro
dosis) y se vigila
4. Para embarazos de 34 semanas o ms si el trabajo de
parto no empieza de manera espontnea, se induce con
oxcitocina
5. Durante el trabajo o la induccin se administra
antimicrobiano parenteral para prevenir infeccin por
estreptocococos del grupo B
Trabajo de parto pretrmino con membranas
fetales intactas
- La actividad uterina sola puede ser desconcertante
debido a que las contracciones de Braxton-Hicks son
normales y no indican trabajo de parto
- Criterios que se siguen para documentar trabajo de
parto pretrmino:
o Cuatro contracciones en 20 min u ocho en 60 min
mas cambios progresivos del cuello uterino
o Dilatacin cervicouterina de mas de 1 cm
o Borramiento del cuello de 80% o ms
- El objetivo del tratamiento es evitar el parto antes de las
34 SDG
- Intervenciones para retrasar el parto pretrmino
o Antimicrobianos.
o Cerclaje
o Tx de vaginosis bacteriana
o Reposo en cama
o Hidratacin y sedacin
o En realidad nada de lo anterior ha trado
resultados importantes
- Los tocolticos suspenden temporalmente las
contracciones pero rara vez previenen parto peretermino
- El parto se puede retrasar durante un tiempo suficiente
para la administracin de corticoides
98

- Agonistas beta adrenergicos
o Ritodrina
- Aprobada por la FD
- Retrasa el parto 24 h pero tiene efectos
tocoliticos transitorios
o Terbutalina
- No prolonga de manera significativa el
embarazo, ni previene parto pretermino ni
mejora los resultados neonatales as que digas
wow
- Sulfato de magnesio
o Puede inhibir el trabajo de parto
o Dosis de saturacin de 4 g seguida por admn. IV
lenta y continua de 2g/h suspende el trabajo de
parto
o Se encontr que la tocolisis con sulfato de
magnesio es 87% eficaz
o No se observan resultados superiores al uso de
placebo y est en desuso
o Riesgo de hipermagnesemia
- Inhibidores de prostaglandina
o Indometacina suspende las contracciones y
retrasa el parto pretermino
o Administracin VO o rectal
o 50-100 mg seguida por una dosis total durante 24
h no mayor a 200 mg
o limitar su uso a 24-48 h por riesgo de
oligohidramnios as como enterocolitis
necrosante, hemorragia intraventricular y PCA en
el chamaco
- Bloqueadores de canales de calcio
o En especial la nifedipina, son mas seguros y
eficaces que los beta adrenergicos
o Nifedipina VO no prolonga de manera
significativa el embarazo
o La resistencia vascular disminuida inducida por
nifedipina conduce a hipotensin y decremento
del riego uteroplacentario
o La combinacin de nifedipina con magnesio es
peligrosa
Tratamiento recomendado
1. Confirmacin de trabajo de parto pretrmino
2. Para embarazos de menos de 34 SDG sin complicaciones,
es apropiada la vigilancia estrecha y se administran
glucocorticoides para maduracin pulmonar
3. Para embarazos de menos de 34 SDG que se encuentran
en trabajo de parto avanzado se puede inducir tocolisis,
aplicar glucocorticoides y profilaxis contra estreptococos
del grupo B
4. Para embarazos mayores de 34 SDG con trabajo de parto
pretermno se vigila la progresin del mismo, el bienestar
fetal y se administra antimicrobiano profilctico
Atencin intraparto del parto pretrmino
- La taquicardia fetal, en especial con ruptura de
membranas durante un trabajo de parto es sugerente de
sepsis
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Se recomienda penicilina G o ampicilina IV cada 6 h en
tanto no ocurra parto en mujeres con trabajo de parto
pretrmino
- En casi todos los partos pretrmino es imposible evitar la
fase activa del trabajo de parto porque es imposible
tomar una decisin en cuanto a la va del parto en tanto
la fase activa no est firmemente establecida
EMBARAZO PROLONGADO
- Se define como aqul en que se ha confirmado una edad
gestacional superior de 42 SDG por FUM o a las 40 SDG
desde el momento de la concepcin
- Las 42 semanas deben estar completas (294-295 das) o
ms y se cuentan desde el primer da del ltimo periodo
menstrual
- El trmino posmaturo debe usarse para describir al
lactante con signos de haber sido producto de embarazo
prolongado
Causas
- Etiologia desconocida
- Cambios en el metabolismo placentario de esteroides
por sealizacin hormonal fetal pueden tener un papel
central en el inicio del parto
- Algunos embarazos prolongados estn determinados
biolgicamente y se asocian a partos postrmino previos
y tendencia familiar
- Factores predisponentes (causan falta de
concentraciones elevadas de estrgenos, propias del
embarazo normal):
Anenefalia
Hipoplasia suprarenal
Deficiencia de sulfatasa placentaria ligada a C
- Liberacin uterina reducida de xido ntrico por El cuello
uterino ??
- Problemas de diagnstico
Clculo inexacto por FUM no confiable
longitud variable del ciclo menstrual
Riesgos maternos: se relacionan al tamao fetal anormal
- Trabajo de parto disfuncional
- Despropocion cefalopefvica
- Detencin del progreso del trabajo de parto
- La tasa de cesrea por distocia y sufrimiento fetal
aumenta mucho
Riesgos para el feto:
- Oligohidramnios
- Lesiones al nacimiento
- Mortalidad perinatal aumentada
- Malformaciones
- Crisis convulsivas
- Secuelas neurolgicas
Fisiopatologia
Sndrome de posmaturez
99

- Piel arrugada de color desigual con desamacin
- Cuerpo alargado y delgado, emaciado
- Madurez avanzada se sugiere porque tiene los ojos
abiertos, est extraordinariamente alerta, parece de maor
edad y estar preocupado jaja
- Arrugas en la piel (sobre todo en palmas y plantas)
- Uas largas
- La mayora no tiene restriccin del crecimiento pero
puede haber en casos graves
Disfuncin placentria
- Los cambios en la piel se deben a la prdida de los
efectos de la vermix caseosa
- Se ha atribudo el sx posmaturez a la senescencia de la
placenta
- No se ha comprobado pero aun se cree que el sx
posmaturez se debe a insuficiencia placentaria que causa
oxigenacin fetal disminuda
- El feto postrmino puede seguir creciendo y ser
extraordinariamente grande al nacimiento y estos datos
sugieren que no hay alteraciones en la placenta
Sufrimiento fetal y oligohidramnios
- Tanto el peligro de sufrimiento fetal intraparto como el
peligro fetal preparto son consecuencia de la
compresin del cordn relacionada con oligohidramnios
- Las causas de sufrimiento fetal se asocian a
oligohidramnios y meeonio viscoso
- Oligohidramnios puede ser resultado de una produccin
de orina disminuda por disminucin del flujo urinario
fetal
- Es probable que la liberacin de meconio hacia un
volumen de lquido amnitico reducido cause la mezcla
espesa y viscosa en el sndrome de broncoaspiracin de
meconio
- Obviamente ante cualquier dato de oligohidramnios o
sufrimiento fetal se procede al parto
Restriccin del crecimiento fetal
- Las muertes fetales son ms frecuentes en lactantes con
restriccin del crecimiento que nacen despus de las 42
SDG
- Al menos parte de las muertes fetales relacionadas
con embarazo prolongado estn en el grupo de
lactantes con restriccin del crecimiento
Atencin
- La va de nacimiento ser indicada siempre dependiendo
de la condicin obsttrica
- Se prefiere inducir el parto o practicar cesrea cuando el
embarazo haya alcanzado el trmino y no dejar
evolucionar ms all de las 40 semanas
Cuello uterino desfavorable
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Las mujeres en quienes no hay dilatacin cervical tienen
duplicacin de cesreas por distocia
- Se aplica prostaglandina E2 para maduracin del cuello
uterino
- El barrido o abrasin de membranas para inducir el
trabajo de parto disminuye la frecuencia de embarazos
postrmicos, pero debe vigilarse por el riesgo de
hemorragia transvaginal y contracciones irregulares
Macrosoma
- La incidencia de macrosoma (peso > 4 500 g) aumenta
de la semana 37 a 42
- El riesgo de morbimortalidad materna por macrosoma
puede evitarse con la induccin oportuna del trabajo de
parto
- En ausencia de diabetes materna no hay
contraindicacin de parto en mujeres con un peso fetal
estimado de hasta 5 000 g
- Se recomienda cesrea para un peso fetal estimadote
4500 o ms en presencia de una segunda etapa
proongada de trabajo de parto o un paro en el descenso
durante la segunda etapa
Induccin
- El plan lgico para reducir la morbimortalidad perinatal
relacionada con el embarazo prolongado es terminarlo
antes de que ocurra
- Ni siquiera hay que esperarse a hacer pruebas de
bienestar fetal
- La induccin de trabajo de parto entre la semana 40 y 41
resulta en una tasa ms baja de cesrea en comparacin
con partos atendidos con pruebas preparto
- Las mujeres clasificadas con un embarazo postrmino
dudoso se vigilan cada semana y la intervencin se
practica cuando se sospecha de peligro fetal basado en
la percepcin clnica o USG del lquido amnitico
Atencin intraparto
- El trabajo de parto es un periodo peligroso para el feto
postrmino
- En el momento de su llegada se recomiena vigilancia de
la FCF y las contracciones uterinas para detectar de
inmediato datos de sufrimiento
- La amniotoma ayuda al diagnstico de meconio espeso
que puede ser peligroso para el feto, pero la reduccin
del volumen de lquido despus de la amniotoma
aumenta la posibilidad de compresin del cordn
umbilical
- La identificacin de meconio espeso es preocupante
por el riesgo de broncoaspiracin, disfuncin pulmonar y
muerte neonatal
- Algunos autores recomiendan la inyeccin amnitica
para diluir el meconio disminuye el riesgo de
broncoaspiracin, otros dicen que no sirve
- La broncoaspiracin se minimiza con la aspiracin eficaz
de la faringe tan pronto ocurra el parto de la cabeza
100

- Considerar cerea en caso de nulparas con
oligohidramnios y meconio espeso, desproporcin
cefaloplvica, tero hipo hipertnco y otros signos de
distocia
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Bases para el Dx
- Antecedente de salida de liquido amniotico transvaginal
- Demostracin de perdida de liquido amniotico por el
cervix
Cosas generales
- Se rompen las membranas y el periodo entre ese evento
y el parto se llama latencia
- Puede ocurrir en cualquier momento del parte del
embarazo y es problemtico si el embarazo es
pretermino
- Si pasan 24 horas entre trabajo de parto y ruptura de
membranas hay problemas
Patologia
- Es causa importante de parto prematuro, prolapso del
cordon e infeccion intrauterina
- Coriomanionitis es una consecuencia importante
- El feto puede adquirir aspecto semejante al Sx de Potter
con caracteristicas faciales aplanadas y piel muy
arrugada
- Si la ruptura ocurre antes de las 26 semanas puede haber
hipoplasia pulmonar
- Se asocia a
o Infeccion materna
o Infeccion intrauterina
o Incompetencia cervical
o Embarazos previos multiples
o Hidramnios
o Deficiencias nutricionales
o Disminucin de resistencia de las
membranas
o Antecedentes familiares de ruptura de
membranas
Pruebas y Dx
- Aparicion de fuga o chorro de liquido
- Color y olor Del liquido
- Inspeccion com espejo estril para hacer dx diferencial
entre hidrorrea, vaginitis, incontinncia o secresiones
vaginales
- Buscar estancamiento em El fondo de saco posterior
- Prueba de papel de nitrazina que cambia a color azul
- Se debe de determinar el ph del liquido y si es de 7.0-7.5
quiere decir que es liquido amniotico por que la
secresion vaginal tiene ph de 4.5-5.5
- Vigilar El grado de dilatacion y borramiento
- Que la paciente puje para valorar si hay salida por el
orificio cervical
- Se puede usar la prueba de la ramificacion o
cristalizacion en helecho en un portaobjetos por la
concentracin de cloruro de sodio
- Se puede realizar la prueba de la flama
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Se puede inyectar colorantes como azul de Evans, indigo
carmin y fluoresceina que aparecen en la vagina
- Prueba de la naranja con tricromico de masson
Mas babadas importantes
- Se le debe de decir a la paciente que cualquier salida de
liquido por la vagina o sangre es seal de alarma y tiene
que ir con el medico
- Puede complicarse con prolapso del cordn umbilical si
no esta la presentacin fija en la pelvis
- Si el embarazo es de termino puede iniciar trabajo de
parto
- Si se retrasa mas de 24 horas el parto despus de la
rotura hay mucha probabilidad de infeccin
- Si no hay salida de liquido poner un aposito en el
perineo de la paciente
- Si el feto tiene mas de 32 semanas se manda a estudio
para valorar madurez pulmonar
- No hacer revision digital del cerviz
- Pedir Bh y EGO y USG para valorar niveles de liquido
amniotico no para dx
Corioamnionitis
- Interrupcion del embarazo obligada
- Los bichos mas frecuentes son los que ascienden de la
vagina como E.coli, bacteroides, estreptococos B y D y
otros anaerobios
- Los signos mas confiables son
1. fiebre revisada cada 4 horas
2. leucocitosis materna y cuenta diferencial (subewn los
neutrfilos y los eritrocitos)
3. hipersensibilidad uterina que se revisa cada 4 horas
4. taquicardia materna mas de 100 lpm o fetal mas de 160
plm
- si no se esta seguro Del dx se puede hacer
amniocentesis
Ruptura prematura de membranas pretermino
- Se usa este nombre para denominar a las rupturas que
se presentan antes de las 37 semanas de gestacin
- se cree que la infeccin intrauterina es la principal
causase relaciona con el aumento de la apoptosis y de
las proteasas especificas en las membranas y en el
liquido amniotico
- la fuerza tensil de las membranas esta dada por la matriz
extracelular de las membranas
- las colagenas intersticiales amnioticas I y III son el
componente mas importante
- las metaloproteinasas se encuentran en mayor
concentracin en liquido amniotico en aquellos
pacientes con esta ruptura de membranas
- tambin los mediadores d apoptosis estn aumentados
Tratamiento General
- depende de la edad gestacional y del caso con o sin
corioamnionnitis
- si la paciente tiene corionamnionitis se debe inducir el
parto sin importar edad gestacional con antibioticos
para la infeccion
- en el embarazo a termino de mas de 37 semanas sin
corioamnionitis se puede tratar de forma expectante o
101

inducir el trabajo si tarda mas de 12 horas para disminuir
el riesho de infeccion
- valorar siemrpe la madurez pulmonar con la relacion
lisina/esfingomielina
Embarazo pretermino sin corioamnionitis
- se pueden maneja de manera expectante si el embarazo
es mayor de 34 semanas
- no hay evidencia de que antibioticos, tocoliticos y
corticoesteroides mejoren el pronostico
- si el feto no es viable y se rompen las membranas ps ya
bailo su danzon aqu en mexico(antes de las 25 semanas)
- para los embarazos de 24-32 semanas hay varias
intervenciones para prolongar el embarazo y mejorar el
pronostico siempre y cuando se demuestre que no hay
corionamnionitis
1. antibioticos. Aumentan el periodo de latencia y
disminuyen el riesgo de infeccion
- Al confirmarse la RPM pretrmino iniciar:
Ampicilina 2g IV c/6 h ms Eritromicina
250mg IV c/6 h
- Despus de 48 horas sin parto cambiar a:
Amoxicilina 250mg VO c/8 h ms
Eritromicina 333mg VO c/8 h
- Continuar este tratamiento por 7 das si no
ha terminado el embarazo.
- Px. con cultivos positivos para
Estreptococos del gpo. B profilaxis
intraparto
2. Corticoesteroides antes de las 32 semanas si no hay
infeccion intraamniotica ya que disminuyen la incidencia
de insuficiencia respiratoria, enterocolitis necrozantes y
hemorragia intraventricular
3. Tocoliticos: controversial por que no hay estudios que
digan que mejoran el pronostico fetal, pero si se usan
maximo 48 horas (es mejor un nio prematuro pero sin
infeccion que un nio con mas peso pero infectado)
- el manejo ambulatorio es de cuidado, se puede mandar
a casa pero que siempre vigile su temperatura cada 4
horas y que ademas cheque si hay salida de liquido y
esos
- Cosas de Ramos. 3 veces mas riesgo de presentacion
pelvica (normal 4%, entonces es del 12%) y 5 veces
mas riesgo de prolapso del cordon
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Crecimiento fetal normal
- Sucesos de crecimiento, diferenciacin, maduracin
determinados por
o provisin materna de sustratos
o la funcionalidad de la placenta
o aspectos genticos
- la evolucin ha hecho su trabajo de hacer pelvis mas
grandotas y que los nios nazcan antes
- El crecimiento celular tiene 3 fases consecutivas:
o Hiperplasia (primeras16 semanas) aumento
rpido
o Hiperplasia + hipertrofia (hasta las 32
semanas)
o Hipertrofia (despus de la semana 32)
depsito de glucgeno
- Durante esas tres fases los rangos de crecimiento se
encuentran:
o 5g/da a las 15 semanas
o 15-20g/da a las 24 semanas
o 30-35g/da a las 35 semanas
- El proceso especfico por el cual se da el crecimiento
fetal durante la primera parte del embarazo no se
conoce aunque el principal determinante es el genoma
fetal
- durante etapas ms avanzadas el ambiente, los
nutrientes y la funcin hormonal son muy importantes.
- Insulina, IGF-I, IGF-II tienen un papel en la regulacin del
crecimiento fetal as como la ganancia de peso.
- La insulina se secreta en la segunda mitad de la
gestacion en las celulas beta y estimula el crecimiento y
la adiposidad
- Potentes estimuladores del crecimiento y diferenciacin
celular
- Gen de la obesidad y produccin de leptina.tambien
influyen en el crecimiento
- El aumento en crecimiento del feto aporta evidencia
concluyente de que elementos en solucin pasan desde
la circulacin materna hacia la fetal.
- La transferencia en exceso o disminuida de glucosa
afecta el crecimiento del feto
- La aportacin insuficiente se asocia con restriccin del
crecimiento
- El mecanismo de transferencia materno-fetal de los
aminocidos y lpidos no se conoce y se ha estudiado
menos que los de la glucosa.
Restriccin
- Nios con bajo peso al nacer, que son pequeos para la
edad gestacional
- 1/3 parte de los nios que al nacer pesan menos de 2500
g que se consideran inmaduros y son pequeos
- se presume que la restriccin pudo deberse a
insuficiencia placentaria crnica.
- El peso al nacer no slo depende de la edad gestacional
sino de la tasa de crecimiento fetal.
102

- Retraso en el crecimiento en el primer trimestre se
asoci a restriccin en el crecimiento fetal as como
parto pretrmino entre las semanas 24 y 32.
Definicin
- Un nio pequeo para la edad gestacional es aqul que
se encuentra por debajo de la percentila 10 para la edad
gestacional.
- Tiene riesgo aumentado para mortalidad neonatal
- 25-60% de esos nios concuerdan con el grupo tnico,
paridad, peso y altura maternos asi que si la mama es
chiquita no necesariamente tiene que salir un niote
- Para clasificar como restriccin de crecimiento uterino el
peso estimado debe encontrarse por debajo de la
percentila 3.
- El peso al nacer no es un muy buen parmetro para
revelar la tasa de crecimiento fetal. Por que varia de
acuerdo a la raza y mil cosas
- Podemos quedarnos que los lactantes a termino a nivel
del mar promedian3 400 g y asi como van subiendo la
altura va siendo menos
Anormalidades metablicas
- Se pueden tomar muestras de la vena umbilical para
realizar un cariotipo para fetos con restriccin.
- La hipoxia se relaciona con la hipercapnia, acidosis,
acidemia lctica, hipoglucemia y eritoblastosis
- La causa mayor de hipoglucemia en fetos con restriccin
fue un suministro reducido ms que el aumento en el
consumo fetal o la disminucin de produccin de
glucosa fetal.
- Ms tarde se descubri que esos fetos tambin tenan
hipoinsulinemia e hipoglucemia.
- En nios con Kwashiorkor la relacin de aminocidos
esenciales y no esenciales est aumentada, debido al
aporte disminuido de aminocidos esenciales.
- La privacin de aminocidos se relaciona con hipoxemia.
- Tambien se encontr hipertriogliceridemia y se concluyo
que los fetos afectados mueven grasa para suplir sus
deficiencias anatmicas
- Tambin se han encontrado citocinas aumentadas en
fetos con restriccin. (IL10, peptido atrial natriuretico
placentario, endotelina1) con activacion inmunitaria
anormal
Morbilidad y mortalidad
- Se relaciona con morbilidad y mortalidad perinatal
- Incidencia aumentada de asfixia fetal, aspiracin
meconial, hipoglicemia e hipotermia neonatal as como
desarrollo neurolgico anormal en lactantes pretermino
y a termino
- El crecimiento postnatal en fetos con restriccin
depende de la causa de la restriccin.
- El riesgo de muerte esta aumentado
- Productos muy pequeitos tienen mal pronostico
- Los nenes tardan 2 aos en alcanzar su peso y tall
anormal
- Si los defectos fueron congenitos, viricos o
cromosomicos el feto permanecera pequeito el resto
de su vida
- Lso que nacen en familia con mas dinero tienen menos
complicaciones que los que nacen pobrecitos
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Maduracin acelerada
- Los fetos con restriccin generalmente estn sometidos
a estrs por lo cual hay un aumento en la velocidad de la
maduracin pulmonar
- Ambiente lleno de estrs que aumenta la secrecin de
corticoides suprarrenales, pero la neta es bien terico
Restriccin simtrica vs asimtrica
- Este concepto se basa en la relacin de la circunferencia
de la cabeza y la abdominal.
- Los fetos pequeos son proporcionalmente simtricos y
los asimtricos tuvieron retraso desproporcionado del
crecimiento abdominal
- Los fetos asimetrico tiene mayor riesgo de comlicaciones
como preclampsia, sufrimiento fetal y Aigars mas bajos
que sus compradres simetricos
- Sin embargo este estudio no puede ser usado para
determinar la causa de la restriccin.
- Por ejemplo un fenomeno adverso temprano disminuye
el numero y el tamao de las ceulas dando una
restriccin simetrica
- Un fenomeno adverso en etapas avanzadas del
emabrazo como insuficiencia placentaria por
hipertensin puede afectar el tamao de las celulas por
disminucin de la transferencia de glucosa y su
almacenamiento
- Esto disminuye el tamao del higado que se refleja en la
circunferencia abdominal en comparacin con la
circunferencia de la cabeza
- es posible que suceda asi pero las teorias de crecimiento
fetal son mas complejas
Factores de riesgo
Madres
- las mujeres pequeas tienen nenes mas pequeo
- si pesa menos de 45, 500 Kg antes de empezar el
embarazo tien 2 veces mas riesgo de que salga un
moquito pequeo
- la nutricin no afecta mucho si la mama es grande y
saludable
- Ingesta proteica limitada = Restriccin simtrica
- Ingestrin calrica restringida (600-900 cal) = Efectos
moderados.
- las comodidades y sus factores de bienestar social
tambien inciden sobre el crecimiento fetal
Infecciones fetales
- virus, bacterias, protozoarios y espiroquetas
- la rubeola y el CMV son las mas conocidas
- CMV. Citolisis, prdida de clulas funcionales
- Rubeola. Insuficiencia vascular por dao endotelial
disminucin mitosis
- La hepatitis se relaciona con parto pretermino
- La listeriosis, tuberculosis y sfilis causan restriccin del
crecimiento
- Toxoplasma tambien es medioc abron conlos nios
Malformaciones y aneuplodias
- Si el feto tiene malformacin es mas probable que tenga
restriccin del crecimiento
- Los trisomicos tienen placentas anormales y crecimiento
anormal
103

- Enla trisomia 21 se afecta la longitus del fmur por
hipoplasia de la falange media
- En la trisomia 18 el crecimiento fetal siempre esta jodido,
olas mediciones de los huesos caen por debajo del
percentil 3 para la edad
- Trisomia 13 tiene restriccin pero no asi tan importante
- La trisomia 16 tiene tasas de abroto y generalmente es
letal si no es mosaico por anormalidad placentaria
- Osteogenesis imperfeca y condrodistrofias por obvias
razones
Otros muy variados
- Hipoglucemia
- Ingestin de drogas: Efecto directo sobre el feto +
ingesta inadecuada de alimentos.
- Fumar: Disminucin flujo uterino y alteracion en
oxigenacin fetal.
- Alcohol / cumarnicos / hidantoina: Rasgos dismrficos y
alteracion en crecimiento.
- Cocana: Circunferencia de cabeza.
- Enfermedad vascular cronica
- Preclampsia
- Insuficiencia renal que se relaciona con hipertensin y
enfermedad vascular
- Hipoxia cronica por cardiopatias o por vivir en zonas
muy altas
- No todas las anemias dan restriccin, solola falciforme y
algunas hereditarias
- Desprendimiento prematuro de placenta, infarto,
coriangioma, insercin marginal o velamentosa del
cordonumbilical
- Reduccion del flujo uteroplacentariofetos multiples
- Sx antifosfolipido con anticuerpos anticardiolipina y
anticoagulante de lupus
- Embarazo extrauiterino
Identificacin y Dx
- Establecimiento temprano de edad gestacional
atencin del aumento de peso de la madre
- Historia de factores de riesgo
- Previo feto con restriccin del crecimiento
- Muerte fetal o neonatal
- El dx definitivo casi siempre se hace en el parto
Altura del fondo utrerino
- En serie son una buena manera de detectar restriccin.
- Es impreciso y solo identifica correctamente el 40% de
restricciones
- Se mide de la parte superior de la snfisis a la parte
superior del fondo uterino.
- 18-30 semanas corresponde a los centmetros.
- Desviacin de 2-3 cm. se puede sospechar restriccin.
Mediciones ultrasonograficas
- Inicial entre 16-20 semanas para determinar edad
gestacional e identificar anomalias
- Otra vez entre 32-34 semanas para evaluar crecimiento
fetal
- Circunferencia abdominal es la medida mas aceptada
para estimar el peso fetal.
- Se considera restriccin cuando la circunferencia
abdominal esta por debajo del percentil 5
- Oligodramnios por la produccin fetal disminuda de
orina por hipoferfusion renal e hipoxia
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Velocimetria doppler
- Velocmetro con Doppler.
- Flujo diastlico final en reversa o ausente con
pulsatilidad de la vena umbilical (ICC del feto)
- Deteccin de placenta G III antes de 34 semanas.
Atencin
Restriccin cerca de termino:
- Parto o cesrea lo ms pronto posible
- Si hay oligohidramnios: Despus de 34 semanas.
- No todos los fetos toleran parto y cesrea esta indicada.
- Madurez pulmonar se tiene que determinar.
Restriccin lejos de termino antes de las 34 semanas
- Si hay liquido normal y vigilancia normal se recomienda
observacin
- Amniocentesis para valorar la madurez pulmonar
- Restriccin de actividad fsica
- Dieta adecuada
- Asesoramiento materno de movimiento fetal.
- Asesoramiento sonogrfico de crecimiento fetal cada 3-4
semanas
- Manejo expectante
- El manejo optimo sigue siendo problemtico
Trabajo de parto y parto
- Se prefiere cesrea
- Hay mayor riesgo de tener hipoxia y haber aspirado
meconio
- Es particularmente susceptible a hipotermia,
hipoglucemia, policitemia e hiperviscosidad
- Pueden nacer con restricciones motoras y neurolgicas
DIABETES Y EMBARAZO
y
Generalidades
- La exposicin in utero a hiperglucemia materna da
hiperinsulinemia fetal lo que causa aumento de las
celulas adiposas fetales con obesidad y resistencia a la
insulina durante la niez
- Es la complicacin medica mas comun en el embarazo
- Las mujeres con diabetes gestacional tienen 50% de
riesgo de desarrolar DM 2 en los 10 aos posteriores
- Ofrece riesgos para la madre y el hijo
- Con DM masl controlada el riesgo de aborto es alto y la
incidencia de malformaciones es de 6-12 %
- La cetoacidosis es un estado de riesgo para la madre y el
feto por que el 10% de esta termina en muerte fetal
- Aumenta el riesgo de macrosomia fetal que se asocia a
distocias y nacimiento traumatico
- Las complicaciones neonatales son hipoglucemia, Sx de
insuficiencia respiratoria, hiperbilirrubinemia e
hipoclacemia
- Si una mujer se trata prenatalmente y durante el
embarazo controlando su sniveles de glucemia los
niveles de mortalidad y morbilidad son semejantes a los
de las mujeres normales
Equilibrio entre hormonas y nutrientes durante el
embarazo
104
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La insulina es un ahormona anabolica con funciones 2. glucosa en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl
escenciales en el metabolismo de carbohidratos, grasas y sabiendo que ayuno son 8 horas sin tragar
proteinas 3. concentracin mayor a 200 a las 2 horas despus de
- La falta de insulina da hiperglucemia y lipoilisis y esto da una carga de glucosa
la elevacin de acidos grasos libres que tiene como
consecuencia la produccin de cuerpos cetonicos
- La sensibilidad a la insulina disminuye durante el
embarazo por los mediadores de la placenta Criterios del Diabetes Expert Committee para la valoracin de
la prueba estndar de tolerancia a la glucosa
- La produccin heptica de glucosa se incrementa Tolerancia Intolerancia a
conforme progresa el embarazo Diabetes
normal a la la glucosa
mellitus
- A pesar del incremento de la secrecin de insulina tras la glucosa (prediabetes)
hiperglucemia, hay una menor utilizacin de la glucosa Glucosa
por los tejidos perifericos plasmtica en
ayuno
< 110 110-125 > 126
- El resultado son cifras de glucemia un poco ms
(mg/dl)
elevadas en la sangre materna de mujeres no diabeticas
2 h despus
- La risstencia a la insulina se ha relacionado con el de la admon
lactogeno placentario humano, progesterona, cortisol y de una carga
< 140 > 140-199 > 200
prolactina de glucosa

Diabetes gestacional Screening para diabetes mellitus gestacional

(Test de OSullivan)
Diabetes mellitus gestacional DMG - Carga oral con 50-g de glucosa, administrada entre las
- Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia semanas 24 y 28, sin considerar el horario del da o
o diagnostica por primera vez durante el embarazo tiempo de la ltima comida.
- Medicin de glucosa en plasma venoso 1 hora ms tarde.
Grupos de riesgo - Un valor de > 130 mg/dL indica la necesidad de una
Riesgo bajo: prueba diagnstica completa de tolerancia a la glucosa.
- Edad menor de 25 aos
- Normopeso El diagnstico final
- Ausencia de antecedentes familiares de diabetes - Se basa en una prueba de tolerancia a la glucosa oral
(familiares de primer grado), - Diagnstico de DMG con carga de glucosa de 100 g
- Ausencia de antecedentes personales de alteraciones del (mejor validada) o 75 g
metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes
Valores normales de la prueba de tolerancia a la
obsttricos y que no pertenezcan a un grupo tnico de glucosa oral en embarazadas
alto riesgo. En este grupo no sera necesario realizar OMS,
ningn tipo de screening ADA Consenso
Europeo
Riesgo moderado: Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga
Tiempo
con 100 gr con 75 gr. con 75 gr.
- Edad mayor a 25 aos y ningun otro factor
Basal 95 95
- Hispanas, Africanas, Americanas Nativas, Sur o Este 1 Hora 180 180
Asitico, Islas del Pacfico, o ancestros Indgenas 2 Horas 155 155 140
Australianos. 3 Horas 140
- En este grupo se recomienda hacer un test de O'Sullivan
entre las semanas 24-28 de gestacin. ADA
- Dos o ms concentraciones deben ser elevadas para un
Riesgo alto: diagnstico positivo.
Son aquellas que tienen uno o ms de los siguientes factores - Si una cifra es anormal se repite la prueba en 4 sem
de riesgo:
- Obesidad importante (IMC >30) OMS, consejo europeo
- Glucosuria - Se diagnostica DMG a toda paciente que presente un
- Antecedentes personales de diabetes gestacional o valor de 140 mg/dl o ms a los 120 minutos postcarga
patologa obsttrica
- Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
- En este grupo se recomienda hacer el test de O'Sullivan Tratamietnto con dieta
en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las 1. Valorar el patrn actual de consumo de alimentos
semanas 32-36 del embarazo. 2. Equilibrar las caloras con aumento de peso ptimo
a. Aumento de peso: 0.45 kg por mes en el primer trimestre,
Diagnstico de diabetes mellitus gestacional o.2-0.35 kg por semana durante el segundo y tercer
trimestre
Criterios para Dx antes del embarazo 3. Distribuir calorias y carbohidratos en 3 alimentos y 3
1. sintomas de diabetes mas determinacin al azar con bocadillos
concentracin serica mayor de 200 mg/dl 4. Valorar raciones de carbohidratos, proteinas y grasa:

105
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
a. Carbohidratos: 40-55% de las calorias diarias (>15o fetal intrauterino por perfusion uteroplacentaria
g/dia) inadecuada
b. Protenas: 20% de las calorias (>74 g/dia)
c. Grasa: 25-40% de las calorias e. Muerte intrauterina
- Puede relacionarse con preeclampsia-eclampsia,
pielonefritis
- Tambien se debe a combinaciones de hiperglucemia
fetal e hipoxia que originan acidosis y disfuncin
Tratamiento con insulina miocardica
- Si la glucemia capilar excede de 90-100 mg/dl o si la
glucosa postprandial excede de 130 despues de 1 h o de
105 despues de 2 h se inicia tx con insulina Morbilidad neonatal
- Sndrome de insuficiencia respiratoria
Manejo durante el parto - Hipoglucemia
- Infusin de solucion glucosaza al 55 pasando 125 ml/h - Hipocalcemia
que es una dosis de 6.25 g de glucosa hora
- Hiperbilirrubinemia
- Infusin de insulina en disolucin de 25 U en 250 ml a
pasar 0.5-2 U por hora
- Policitemia
- Mismas indicaciones para induccin conduccin y todo
lo demas
CARDIOPATA Y EMBARAZO
Vigilancia postparto
- Fomentar la lactancia Generalidades
- Vigilar glucosa posprandial ocasional
- Representan el 1% de las complicaciones en el embarazo.
- Que regrese ala dieta
- Realizar prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h con 75g - Antes las cardiopatas reumticas representaban el 90%
en 6-12 semanas despus del parto de los casos.
- Dieta y ejercicio - Actualmente, las cardiopatas congnitas son menos del
- La anticoncepcin es la misma para la mujer normal 50% de los casos, seguido por casos hipertensivos.
siemrpe y cuando la paciente no teng aproblemas - En Latinoamrica, tambien nuestro Mexico
corresponde ms de 2/3 (80%) de los casos a
Desarrollo fetal en mujeres con DM y DMG valvulopatas de etiologa reumtica, siendo el segundo
a. Anomalas congnitas grupo en frecuencia las cardiopatas congnitas (10%).
- Regresin caudal - Las cifras globales muestran una mortalidad materna del
- Anencefalia, espina bifia, hidrocefalia l0% y la fetal 20%.
- Anomalias cardiacas
- Atresia anal rectal, atresia duodenal, onfalocele Cambios cardiovasculares
- Anomalias renales como hidronefrosis, agenesia renal o - Cambios hemodinmicas en el embarazo, tienen efecto
duplicacin ureteral notable sobre la cardiopata subyacente
- Situs inversus - Durante la gestacin el volumen/min aumenta hasta el
- Defectos del tabique auricular y ventricular 30 a 50%, al igual que le gasto cardiaco y volumen
- Transposicin de grandes vasos, coartacion de la aorta, sanguneo.
tetralogia de fallot, tronco arterioso, dextrocardia y - El incremento temprano se da por le aumento en el vol.
cardiomegalia sistlico, que resulta por la RV , as como la PA.
- Defectos del tubo neural, anencefalia y - Inicia a la semana 6 el aumento de volumen y este
holoproscencefalia alcanza su pico junto con la Fc en el 2do trimestre del
- embarazo donde se mantiene hasta el final del embarazo
- La contractilidad miocardica mejora y el volumen de las
b. Macrosoma camaras aumenta
- Mayor tamao que el esperado para su edad gestacional - Hay disminucin de la resistencia periferica por accion
- Aumento de las reservas de grasa, aumento de talla, de la progesterona, prostaglandinas, del pptidos
incremento en la proporcion abdomen/cabeza o natriuretico auricular y oxido nitrico
trax/cabeza - Hay aumento del 50% en el gasto cardiaco con un
incremento de la FC de 10 a 20 lpm
Hiperglucemia materna hiperglucemia fetal
- Hay ligera hipotension en el 1er trimestre que se va
hiperinsulinismo fetal macrosomia fetal
nivelando al final del embarazo
c. Polihidramnios - La reduccion de presion diastolica es mayor que la
reduccion de presion sistolica incrementando la presion
- Por poliuria del feto, disminucin de la deglucin fetal,
de pulsop
etc
d. Retraso del crecimiento - La hipotension en posicin supina o el Sx uterocava se
presenta en el 0.5-11% de lso embarazos y se debe a
- Los fetos de mujeres con diabetes de larga evolucin y
oclusion de la vena cava inferior por el utero gravido en
vasculopata pueden sufrir restricciones del crecimiento
posicin supina
106

- Las pacientes se quejan de nause mareo aturdimiento y
sincope en casos extremos
- Los sintomas mejoran con el cambio de posicin
adecubito lateral izquierdo
- Las contracciones uterinas desplaan aporximadamente
300 a 500 ml con cada contraccin produciendo un
incremento del 20% en el gasto cardiaco
- La mayor parte de los cambios hemodinamicos regresan
al estado previo al embarazo en 2 semanas despus del
parto
Pronostico depende:
- Capacidad cardiaca funcional
- Otras complicaciones que aumenta la carga cardaca
- Calidad en la atencin
- Factores psicolgicos y socioeconmicos (reposo).
Cardiopatia
- Se posicionan como una de las principales causas de
muerte materna
- CF I asintomtica: sin limitacin a la actividad fsica ni
dolor anginoso.
- CF II sintomtica a grandes esfuerzos, compromiso
leve: ligera limitacin fsica que produce fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea y dolor anginoso.
- CF III sintomtica medianos esfuerzos: compromiso
marcada ante actividad fsica, ante mnimo esfuerzo
expresa sintomatologa.
- CF IV sintomtica en reposo: compromiso grave,
incapacidad para actividad fsica mnima, produciendo IC
y dolor anginoso aun y en reposo.
- Las mujeres con clases funcional III y IV son a las que
peor les va
- La estenosis mitral o arotica, el Sx de Eisnemegenget,
hipertensin arterial pulmonar primaria, aorta fragial
como en el Sx de Marfan, lesiones obstructivas de los
ventrculos se pueden poner muy mal
- Las mujeres en maternidad son mas susceptibles a
desarrolar miocarditis, pericarditis o endocarditis
infecciosa
- Las mujeres sanas embarazadas pueden desarrollar
complicaciones cardiovasculares como venas varicosas,
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
preclampsia embolismo pulmonar, amniotico y cxhoque
por diseccion de aorta
- La cardippatia isquemica tambien es iomportante pro
que cada dia hay mas
Embarazo de alto riesgo
- Cuando hay miocardiopatia grave por que falla la bomba
- Con estenosis valvular sintomatica
- Cardiopatias cioanogenas como Fallot
- Ruptura aortica
- Preteis artificial
- Aumento de la presion de la arteria pulmonar
Evaluacion cardiovascular en el embarazo
- Se debe de evaluar cuidadosamente para el riesgo que
tienen de desarrolar fallas durante el embarazo, parto, y
puerperio
- Lo mejor es mandarla al cardiologo y junto con el
obstetra hacer un manejo adecuado de medicamentos y
conductas Tx
Historia clinica
- Reconocer la menor tolerancia al ejercicio y al
afatigabilidad por la ganancia d epeso y la anemia
fisiologica
- Mareo o sincope por compresin de la cava
- Hiperventilacion y ortopnea
- Palpitaciones
- Siemrpe hay que preguntar port la capacidad funcional y
otros estudios que tenga para tener un registro
adecuado asi como historias de Qx y eso
- Antecedentesd de fiebre reumatica sobre todo en
nuestro pasis, problemas de cianosis, prescencia de
enfermedades reumaticas,a rritimias, sincopes, dolor,
edema antecedentes de cardiopatia en la familia
Hallazgos comunes en el embarazo normal
- Fatiga y menor capacidad para el ejercicio
- Mareo sincope, palpitaciones, disnea y ortopnea
- Distensin de venas del cuello
- Hiperventilacion comun en el embarazo
- Estertores bilaterales por atelectasias por compresin
basal de los pulmonaes debido al crecimiento del utero
- Hay edema de miembros inferiores
- Aumento de la intensidad del S1 con desdoblamiento
pronunciado
- Desdoblamiento pronunciado de S2
- Soplo de eyeccion suave mesosistolico en eel area
pulmonar
- Tercer ruido
- Soplos continuos como tarareo cervical o soplo mamario
- Choque de la punta izquierdo desplazado, choquie
derecho palpable con colapsos de pulsos perifericos
ocasionales
- EKG con desviacin de QRS, onda Q pequea e inversion
de P en D III con taquicardia sinusal y arritmias
- RX con posicin horizontal del corazon e incremento en
marcas pulmonares
- Doppler yu eco con aumento de las dimensiones
sistolicas y diastolitas de VI, aumento de AD, VD y AI con
insuficiciencia funcional de las valvulas
Exploracion fisica
107

- Se debe enfocar a buscar alteraciones como
hipocratismo digital, cianosis palides, defectos del pecho
y los signos clasicos de las cardiopatias que mi reina ya
deberias saber!! Pero que no nos acordamos
Signos y sintomas indicativos de cardiopatia
- Disnea progresiva con tos y esputo asalmonado, disnea
paroxistica nocturna, dolor de torax, sincope precedido
de ejercicio o palpitaciones
- Palpitacin venosa anormal, S1 audible, desdoblamiento
paradojido de S2, soplos sistolicos intensos o soplos
diastolicos, clics de eyeccion, clic sistolico tardio
- Chasquidos de apertura, frote, esfuerzo sostenido de VI
o VD, cianosis
- Arritmias significativas y bloqueo en EKG
- Cardiomegalia y edema pulmonar en RX
Prueba de esfuerzo
- Se indica antes del emebarazo para saber si una mujer
tiene reserva miocardida
Cateterismo
- Sin fluoroscopia! Y se supone que es seguro
Enfermedades de las valvulas cardiacas
**las mas frecuentes en mexico son las reumaticas asi que son las
que van, jaja demas son las unicas que vienen en el current
Estenosis mitral
- Es la lesion valvular mas frecuente del embarazo
- Congenita o causada por cardiopatia reumatica, asi
como endocarditis de Libmann-Sahcs por lupus y el Sx
de Lutembacher
- Las complicaciones de estenosis mitral y embarazo se
deben a la disminucin del area valvular en un contexto
de latidos y volmenes mayores
- Aumenta la presion de la auricula izquierda y la paciente
desarrolla disnea, menor capacidad de ejercicio,
ortopnea y disnea paroxistica
- El de precarga del embarazo normal, as como otros
factores que requieren GC insuficiencia ventricular
con edema pulmonar
- 25% de las con estenosis mitral tiene IC por 1 vez
durante el embarazo
- Aparecen sntomas cuando el rea de la VM es < 2.5 cm2
(normal 4 cm2) y son Disnea, fatiga, palpitaciones, tos y
hemoptisis
- Taquicardia mitral presiones de la AI, venosa y
capilar pulmonares Edema pulnonar
- Taquicardia sinusal se da Tx profilctico con -
bloqueadores
- Puede haber fibrilacion auricular que lleva rapidamente a
insuficiencia cardiaca cardioversin si es necesario
- La FA predispone a la formacin de trombo mural y
embolizacin cerebrovascular, lo que causa apopleja
- Ademas hay un estado de hipercoagulabilidad como ya
habiamos dicho
- Los cambios normales del embarazo pornen en riesgo a
las pacientes pata desarrolar sintomas
- El riesgo de insuficiencia cardiaca aumenta en el parto,
trabajo de parto e inmediatamente despues de este
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Si ademas tien otras patologias como tirotoxicosius o
anemia o cosas de esas ps entonces si ya se puso
federica la cosa
Cuadro clinico
- Los sintomas iniciales son los producidos por la
hipertensin venocapilar pulmonar
- Disnea por las alteraciones de la hematosis que se
agrava segn el grado de afeccin
- Si hay disnea de decubito o paroxistica hablan de grave
hipertensin veno pulmonar
- Puede haber tos con hemoptisis
- Si hay edema agudo de pulmn hay disnea intensa
angustia, esputo asalmonado y estertores audibles a
distancia
- En grados jodidos insuficiencia cardiaca derecha
Exploracion fisica
- El apex esta en su sistio normal pero es difcilmente
palpable, solo se siente un fremito diastolico si es
importante la estrechez
- En el borde paraesternal derecho se siente un
levantamiento sistolico que se traduce en crecimiento
ventricular derecho
- En el segundo espacio intercostal izquierdo se siente el
cierre de la pulmonar
- En el foco mitral hay ritmo de Duroziez con un 1er ruido
intenso, sistole limpia y segundo ruido duplicado por un
chasquido de apertura que sigue un retumbo (por
obstruccin al flujo) y termina con un refuerzo
presistolico (por la contraccin auricular)
- En el poco pulmonar se escuecha refuerzo del
componente IIp
- Si la estenosis mitral es apretada y hay hipertensin
pulmonar es comun que haya insuficiencia tricuspidea
- En las estenosis paretadas y antiguas tambien es
comunencontrar signos de ICC derecha
- Cuando aparece fibrilacion auricular se pierde el refuerzo
presistolico
- Cuando el primer ruido se refuerza despus de distoles
cortas y se apaga depues de distoles largas la estenosis
es ligera
- Si el comoportamiento del 1 ruido es al reves la
estenosis es apretada
- Cuando el pirmer ruido es apagado la valvula esta
calcificada
Tx
- Prevencion de taquicardia ay dfe fibrilacion auricular asi
como prevenir sobrecarga de liquidos y aumentos
inecesarios de llos requerimientos de oxigeno
- Actividad fsica limitada
- Sntomas de congestin pulmonar reducir ms la
actividad, restringir sodio en la dieta, iniciar diurticos
- -bloqueador para lentificar la respuesta de la FC a
actividad y ansiedad
- FA de inicio reciente verapamilo I.V. 5 a 10mg o
electrocardioversin
108

- FA crnica digoxina o -bloqueador o bloqueador de
los canales de Ca2+ + heparina
Trabajo de parto y parto
- son muy estresantes para con estenosis mitral estrecha
- Dolor, esfuerzo y ansiedad da taquicardia y Pb IC
- Induccin electiva, anestesia epidural, no sobrecarga de
lquidos I.V.
- repentinos de la precarga puede presin pulmonar
en cua y edema pulmonar
- Estenosis grave o ICC se debe de hacer insercin de
catter en la a. pulmonar; puede requerirse profilaxis vs
endocarditis
Insuficiencia mitral
- Coaptacin inapropiada de las hojuelas de la VM durante
la sstole regurgitacin mitral que da dilatacin del VI
e hipertrofia excntrica
- Causas de regurgitacin mitral crnica
o Frecuentes: fiebre reumtica, prolapso de la
VM, dilatacin del VI (miocardiopata
dilatada, etc.)
o Menos frecuentes: anillo mitral calcificado,
supresores del apetito, cardiopata
isqumica
o Vegetaciones en la VM (endocarditis de
Libman-Sacks) coexisten con LES o no
- Causas de insuficiencia mitral aguda
o Rotura de una cuerda tendinosa, infarto de
un msculo papilar, o perforacin de
hojuela por endocarditis infecciosa
- La regurgitacin mitral se tolera bien durante el
embarazo
- resistencia vascular sistmica y regurgitacin
- Rara vez aparece IC o taquiarritmias
- Profilaxis vs endocarditis bacteriana
INCOMPATIBILIDAD E ISOINMNIZACIN
Bases para el Dx
- Negatividad materna Rh y prescencia de Abs en la
prueba indirecta de Coombs
- Titulo de Rh o Ab que plantea un riesgo para el nene
- Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal
- Datos posnatales de la sangre del cordon fetal de
positividad RH y anemia (Hb menor de 10)
Consideraciones generales
- El feto recibe la mitad de la carag del padre y la maitad
de la madre por lo tanto puede tener grupo sanguineo
diferente al de sumadre
- Estos grupo sanguineos actuan como antigenos en
individuos que nos los poseen y si se fugan eritrocitos
hacia la sangre materna es posible que se hagan Abs
- Cuando estos Abs entran a la circulacin feto materna y
atraviesan la placenta reaccionan con los eritrocitos
fetales causando hemoilisis y desencadenando
respuestas en el feto
- Estas respuestas vs hemolisis se llaman eritoblastosis
fetal
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- El grupo Rh es el que mas puede desencadenar esta
respuesta ya que es elmas complejo y tiene 3 Ags: Dd,
Cc y Ee
- El que mas impota es el Dd
- La mujer que carece de Rh o Rh negativo puede tener en
su uterillo un nene con Rh positivo y si pasan suficientes
eritrocitos del nene a la madre bueno ya entendieron
- La enfermedad hemolitica desencadenada puede ser tan
grave que el nene se muere
- Cuando el padre es Rh positivo se plantean 2
posibilidades: homocigoto o heterocigoto
- Si es homocigoto todos sus hijos seran Rh positivo, si es
heterocigoto seran micha y micha +/-
- El individuo Rh siempre es homocigoto
Incidencia
- En madres sin profilaxis de Ig Rh el riesgo de
isoinmunizacion para un lactante RH + ABO compatible
es de 16%
- En estas mujeres el 1.5 de las reacciones ocurrira antes
del parto, 7 % dentro de los 6 meses despus del parto 7%
al inicio del 2do embarazo
- La incompatibilidad ABO da un cierto grado de
proteccion para la isoinmunizacion Rh ya que la
frecuencia es de 1-2%
- Esto ocurre gracias a que los ABO diferentes se eliminan
rapidamente de la circulacion
- Mujeres con profilaxis tienen 0.2% de riesgo
Patogenia
Isoinmunizacion Rh materna
- Los Rh son lipoproteinas de la membrana eritrocitica
- Ocurre despus de transfusin de sangre incompatible y
despus de hemorragia fetomaterna
- Puiede ocurrir en el embarazo o en el parto
- Sin factores predisponentes manifiestos se ha
encontrado sangre fetal en 6.7% de las mujeres en el
primer trimestre, 16% en el segundo trimestre y 295 en
el tercer trimestre
- La predisposicin a hemorragia fetomaterna puede ser
aborto espontaneo o inducido, amniocentesis,
desprendimientod e vellosidades corinicas, trauma
abdominal, placenta previa, desprendimiento prematuro
de placenta, muerte fetal , embarao multiple y
extirpacin manual de l aplacenta o cesarea
- 0.1 ml de eritrocitos de feto sensibilizana a la madre
- Hay factores que protegen como que el 30% no
responden y no hay sensibilizacion y que la respuesta
inicial de la madre es con IgM que no cruza la palcenta
- Hasta 6 semanas-6 meses se hace detectable la IgG que
si cruza la placenta
109

Sistema ABO
- Es la causa mas importante de hemolisis pero la anemia
y la cosa clinica es leve
- 20% de los fetos tiene incompatibilidad ABO pero solo el
5 % esta afectado en la clinica
- La incompatibilidad ABO es diferente a la Rh por
1. se observa en lactantes primogenitos por que la mayoria
de las mujeres O tiene isoaglutininas anti A y B que
anteceden al embarazo
2. casi todas los antio A y B son Ig M que no cruzan l
aplacenta y no tienen acceso a los eritrocitos fetales
- los eritrocitos fetales son menos
inmunogenicos por que itnen menos sitios
AyB
- no hace falta darles vigilancia
3. la enfermedad es mas leve que la inmunizacin por Rh
D y rara vez da anemia asi cabrona
- si tienen ictericia neonatal se les da
fototerapia y asi pero nunca llegan a
eritoblastosis
4. la inmunizacin ABO es mas pediatrica que obstetrica
Dx
- para establecer el Dx de enfermedad ABO se debe de
o madre grupo O con anti A y anti B en el
suero y el feto es A, B o AB
o ictericia en las primeras 24 h
o grados variables de anemia, reticulosis y a
veces eritoblastosis
o coobs positivo
o exclusin de otras causas de hemolisis
Otras inmunizaciones
- Los que tambien pueden causar hemolisis fetal son los
Kell, Duffy, Kidd, MNss Diego, P, Lutheran y Xg
- Antigeno Kell: 90% de lso caucasicos es Kell negativo y
se necesita sensibilizacion para que te de enfermedad
o El Ag kell no se busca de rutina
o Los Abs antikell se pegan tambien a las
celulas precvursoras de eritrocitos dando
una anemia mas jodida por que evita la
respuesta hematopoyetica tambien
o Hay menos hemolisis y menos bilirrubina
en el liquido amniotico por eso no se
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
puede usar como marcador de Dx y
gravedad
o Usar cordocentesis para la evaluacion
- Hay mas antigenos asi rarisimos pero ps no tiene caso
que los ponga por que es lo mismo si te interesa mil mil
hay una tablota en la 665 del Williams
- Ademas seamos sinceros no ter vas a prender todos los
antigenos eritrocitarios, no eres inmunologa!
Efectos fetales
- Cuando los Abs de la madre destruyen los eritrocitos
hay anemia hemolitica
- Hay estimulacion de la medula para la produccin de
eritrocitos nucleados
- La hemolisis causa que el factor hem se metabolice en
bilirrubina y las dos son neurotoxicas
- Mientras el nene este en utero no importa por que el
hem y la bilirrubina salen por laplacenta y la mama se
encarga de ellas
- Cuando la destruccin supera la produccin hay anemia
severa y eritobrlastosis fetal con eritropoyesis
extramedular, ICC, edema ascitis y derame pericardico,
hipoxia tisular y acidosis
- El higado cambia por la eritropoyesis hepatica extensa y
hay disminucin de proteinas, hipertensin portal y
ascitis
Efectos neonatales
- La anemia y la bilirrubinemia
- El higado inmaduro y alterado no puede con la
bilirrubina (como juan luis guerra)
- La glucoroniltransferasa no puede con ella y aunque le
inyecten suero de colores les da quernictero (kernicterus)
que es deposito de bilirrubina en los ganglios basales
- Aaaaaaaaaaaaaay me sube la bilirrubina, es una mor que
contamina jaja!!
- Le diagnosticaron mal de amores jajaja si
- Que rolota tienes que reconocerlo
Kernicterus
- Hay degeneracion profunda de fganglios basales e
hipocampo
- Si sobreviven hay espasticidad, falta de coordinacin y
grados variables de retraso mental
- Arriba de 18-20 mg/100 ml de bilirrubina no conjugada
puede haber kernictero aunque en nenes pretermino no
se necesitan concentraciones tan altas
- Hipoxia y acidosis, sepsis, hiopotermia, hipoglucemia
predisponen al kernicterus
- El tratamiento es la fototerapia que por alguna extraa
razon causa excresion hepatica de la bilirrubina no
conjugada
Hidropesia
- O hidrops es la acumulacion anormal de liquido en un
area del cuerpo del feto como ascitis o derrame pleural
- Puede ser inmunitaria o no inmunitaria, la que nos
importa es la inmunitaria como la de la isoinmunizacion
- La palcenta esta edematizada, agrandada y esponjosa
con cotiledones grandes y prominentes
- El hidrotorax puede restringir el desarrollo pulmonar
- Las ascitis y la visceromegalia puede conducir a distocias
110
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- No se conoce bien el proceso de la fisiopatologia Parto con hemorragia
aunque hay teorias de que hay Insuficiencia cardiaca por - Pocos casos no se pueden controlar adivinen.. si con 300
la anemia y la hipoxia, hipertensin portal y g de RhIgG
disminuciuon de la presion coloidoncotica por la - Si la hemorragia es bestial se cuantifica con al prueba de
disfuncion hepatica Kleihauer-Bethke (klaijauer-btque) y hay que dar dosis
- Varios estudios confirman que la ascitis y la duracion de adicionales de RhIgG
la misma se relacionan con el grado de anemia
- Se cree que el limite de Hb para presentar hidropesia
Evaluacion del embarazo con isoinmunizacion
esta en 4 mg, ya que por arriba de este valor ningun feto
presenta hidrops - Se basa en 2 factores
- Los feots hidropicos pueden fallecer in utero por la o Antecedente de otro fecto afectado en un
insuficiencia circulatoria y anemia embarazo previo como feto con anemia
- Un signo de anemia grave y muerte es el modelo severa o hidropesia y titulos maternos de
sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal Abs
- Ademas los cambios en la palcenta pueden llevar a
preclampsia que da edema en la madre que imita al del Sin antecedentes de feto previo afectado
feto y se llama Sx del espejo - Si los Abs son positivos se debe de vigilar desde las 20
- El nene hidropico que la libra nace palido, edematoso y semans de embarazo y cada 4 semanas siemrpe que los
flacido y requiere reanimacion. El bazo y el higado estan titulos se mantengan por debajo de 1:32
agrandadosy puede haber equimosis difundida o - Si los abs llegan a 1:16 debe hacerse amniocentesis por
petequias dispersas que los riesgos de muerte fetal son elevados
- La disnea y el colapso circulatorio son frecuentes - Ahora se usa el doppler de la arteria cerebral para
estimar el flujo y hacer un calculo de la anemia
- Si la velocidad es mayor que 1.5 multiplos de la media
Manejo del embarazo Rh negativo no hay anemia grave
sensibilizado - El circulito significa no anemia o anemia leve
- Consulta previa al embarazo o primera prenatal: - El triangulito anemia moderada o grave
examenes para Rh, ABO, prueba de coombs indirecta - El puntro negro o circulo relleno ES hidropesia
(por que los Abs estan libres y no pegados a eritrocitos)
o Si el padre del feto es Rh positivotodas las
madres deben recibir profilaxis
- Consulta alas 28 semanas: deteccion de Ab si es
negativa se le pone vacuna de 300 g de IgRh, si es
positiva se trata con sensibilizada y determinar si son
igM o IgG
- A las 35 semanas hay deteccion de Abs sie s negativa,
basta con observarla, si es positiva se trata como
sensibilizada
- Consulta posparto: si el nene es Rh positio se dan 300
g, mientras los Abs en la madre seannegativos
o Se recomienda aplicar la vacuna entre las
primeras 72 horas -28 dias
o Si los abs son positivos se trata como
sensibilizada
o Recordar que los Abs detectables en el
neonato desaparecen 1 a 4 meses
Antecedente de un feto previo afectado
Estados especiales de riesgo donde se requiere vacuna sin el
- No es necesario vigilar los Ab por que de todos modos
protocolo normal
se le hace amniocentesis que se debe de hacer 4-8
- Aborto por que en el 2% de los espontaneos y 5% de los
semanas antes de que se detecto la enfermedad en el
inducidos hay sensibilizacion
embarazo previo
o Durante el primer trimestre suel bastar con
- Se debe analizar el liqudo amniotico mediante
50 g de vacuna por que hay poquita
espectrofotometria
sangre fetal aunque de rutina se ponen 300
g RhIgG
Evaluacion del liquido amniotico
- Amniocentesis, muetreo de vellosidades,
o la concentracin de bilirrubina en la paciente
cordocentesis por que si la aguja atravieza la placenta
no sensibilizada disminuye gradualmente al
hay riesgo de sensibilizacion del 11% y se deben
avanzar el embarazo
administrar 300 g de RhIgG o la concentracin de bilirrubina en el liquido
- Hemorragia antes del parto y Version cefalica amniotico se relaciona con el grado de
externa tambien reciben 300 g RhIgG hemolisis y asi predice de manera indirecta la
anemia fetal

111
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o la concentracin es demostrable mediante
espectrofotomedria y se ve como un cambio en
la absorbancia de 450 nm que se clasifica como
OD450
o la probabilidad de que el feto tenga anemia se
determina al graficar OD450 contra la edad
gestacional y se llama Grafico de Lilley
o se puede predecir el estado de la anemia segn
caigas en las diferentes zonas de la grafica

Grafico de lilley expandido

o el grafico de liley normal es aplicable solo a
embarazos de 27 semanas o mas por que
en aquellos tiempos esos eran los limites
de viabilidad
o ahora sr tuvoque extrapolar hacia las 18-20
semans por que en USA la viabilidad anda
por esas semanas, de este lado nel
o asi que el ocioso de Queenan hizo una
grafica
o tiene sus defecot spor que a mitad del
embarazo la nilirrubina esta alta asi que
queda una zona indeterminada
o l amatoria de los medicos prefiere la
cordocentesis cuando hay probabilidad de
anemia o hidrops asntes de las 25 semanas

112
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
EMBARAZO MLTIPLE
Generalidades
- La tasa de embarazos multiples ha aumentado por la
terapia de fecundacin entre otras cosas
- Tienen tasa de parto pretermino mas elevada y esto
altera sus oportunidades de sobrevivir y de estar jodidos
en la vida adulta

Causas
- Los gemelos por lo general dependen de la fecundacin
de dos ovulos separados y se llaman gemelos biovulares,
dicigotos o fraternales
- 33% de las veces los gemelos proceden de un solo
huevo que se divide para formar dos estructuras
similares cada una con el potencial de desarrollar un
individuo por separado yu se llaman monoovulares,
monocigotos o identicos
- En la imagen genesis de dicigotos
Otros metodos
- Se usa ademas el doppler de la arteria cerebral media
- El USG se usa para valorar tamao de corazon fetal y
liquido amniotico
- Tambien se usa en la hidropesia y lso signos de USG son
edema, derrame pericardico, ascitis, hepatomegalia

Tx con isoinmunizacion
- Depende de los resultados de doppler y amniocentesis
- Si el feto esta ligeramente afectado por que cae en la
zona 1 de la grafica de lilley y tiene doppler normal se
deben repetir las pruebas cada 3 semanas
o Naciemiento cercano a termino
- El feto con zona 2 en el grafico o doppler con valores de
la media cercanos 1.5 multiplos se debe revisar cada 1-2
semanas y se debe terminar el embarazo en cuento
tenga madurez pulmonar por que el feto esta
moderadamente afectado
- Si el feto cae en zona 3 de lilley y doppler con valores 1.5
multiplos por arriba de la media o franca evidencia de
hidrops en el USG se debe ayudar al feto a alzanzar una
edad gestacional viable
o Si el feto es pretermino se debe tomar
muestras con cordocentesis para evaluar
anemia y hacerle Coombs directo
o y si esta cabron ps se le puede dar una Gemelos fraternales en contraposicion con
transfusin ah mismo identicos
o Se recomienda transfusin con menos de 2 - Los dicigoticos en sentido estricto no son gemelos
g/100 ml de Hb o HTco menor al 30% verdaderos por que son el resultado de la maduracion
o Las transfusiones se hacen con una jeringa de 2 huevos en un ciclo ovulatorio unico
en la vena umbilical - Asi mismo los gemelos monocigticos no son identicos
o Antes se usaba la transfusin
- Una division de un huevo en dos no necesariamente
intraperitoneal pero ahora ya no
reparte de manera equitativa el material protoplasmico
- Es mas se considera un proceso teratogenico la
formacin de monocigotos y tienen incidencia
aumentada de malformaciones

113
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
Genesis de monocigotos
- Retraso del transporte del huevo a travs de la Trompa
de Falopio (como cuando se usan anticonceptivos)

Momento de la divisin
- Si ocurre ern el transcurso de las primeras 72 horas la
morula no se ha formado y la capa externa del blastocito
no se ha prometido para convertirse en corion
o se desarrollan dos embriones, dos
amniones y dos coriones y surge un
embarazo gemelar monocigotico,
diamniotico, dicorionico
o puede haber dos placentas o una
fusionada
- si la division ocurre entre el 4 y el 8 dia la morula se ha
formado y las celulas destinadas a ser corion ya se han
Superfetacin y superfecundacin
diferenciado, pero no las del amnios
o da embarazo gemelar monocigotico, Superfetacin
monocorionico, diamniotico - Hay un intervalo tan prolongado como un ciclo
menstrual o ms prolongado entre las fecundaciones
- si el corion y el amnios ya se diferenciarion despues de
- Exige ovulacin y fecundacin en el transcurso de un
los 8 dias la division da embarazo , monocorionico,
embarazo establecido.
monoamniotico, monocigotico
- Es posible en tanto que la cavidad uterina no quede
- si la division se inicia mas tarde la division es obliterada por la fusin de la decidua capsular a la
imcompleta y da gemelos unidos decidua verdadera.

Superfecundacin
- Fecundacin de dos huevos en el transcurso del mismo
ciclo mentrual pero no en el mismo coito ni
necesariamente por semen del mismo varon

114

Frecuencia
- La frecuencia de gemelos es de 1 par por cada 250
nacidos
- Hay influencioa de la raza, herencia, edad materna,
paridad y frmacos que propician la fecundidad asi
como la reproduccin asistida
- La herencia de la madre tiene mas importancia que la del
padre para formar gemelos
- Va aumentando desde la pubertad hasta los 37 aos la
posibilidad y despus ya al averno por que
probablemente se agotan los foliculos de Graaf
- Mientras mas hijos mas probabilidad de tener un
embarazo multiple
- Si el estado nutricional es bueno hay mas probabilidad
de embarazo multiple
- La induccin de fecundidad con FSH y HCG o citrato de
clomifeno aumenta la probabilidad de ovulaciones
multiples
- La reproduccin asistida tambien es riesgo por que se
induce superovulacin y de los huevos recuperados se
implantan de 2 a 4 embriones
- Si en la reproduccin asistida se da gestacion de orden
superior hay importante riesgo para la madre y para los
nenes y reduce las probabilidades de nacidos vivo y de
nios sin lesiones
Gemelo en desvanecimiento
- La incidencia de gemelos es mayor en el primer trimestre
que al nacimiento
- Los monocorionicos tienen mayor rieasgo de aborto que
los dicorionicos
- A veces hay aborto completo y a veces slo muere un
feto.
- USG del 1er trimestre muestra que se puede perder un
gemelo o se desvanece antes del segundo trimestre en
21 al 63% de las veces
- puede causar una concentracin alta de alfa-
fetoprotena en suero de la madre y en el lquido
amnitico y resultados positivos en una valoracin de
acetilcolinesterasa en el lquido amnitico.
- Se debe de establecer bien el dx por que si no se puede
confundir con Sx de down o defectos del tubo neural
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Tambien puede dar muestras para cariotipo diferentes si
por accidente se agarro al gemelo en desvanecimiento
Proporcion de gnero
- Conforme aumentas el numero de fetos por embarazo
disminuye el porcentaje de varones
- Las causas pueden ser de que la mortalidad en fetos es
menor en mujeres
- Los cigotos geneticamente mujeres tienen mas
tendencia a dividirse
Determinacin de cigocidad
- til para la valoracin del riesgo obsttrico y guiar la
atencin de la gestacin multifetal.
- La tasa de complicaciones varia de acuerdo a la
cigocidad
- Se exigen pruebas geneticas complejas aunque peude
haber discordancia y variabilidad en la expresin
- Si son mujeres puede haber fenomeno de lionizacion
USG:
- 2 placentas separadas y una membrana divisora gruesa
de mas de 2 mm: dicorionicidad
- Si se observa una proyeccin triangular de tejido
placentario que se extiende ms all de la superficie
corinica entre las capas de la membrana divisoria: 2
placentas fusionadas: pico de gemelo (twin peak o
signo de lambda en placenta dicorionica)
- Monocorinicos: membrana < 2mm, ngulo recto entre
las membranas y la placenta: signo de la T
Valoracin de la placenta
- Examen visual detallado de la placenta sirve para
establecer cigocidad en el 66% de los casos
- Lo unico de interesante es que en el nacimiento
poniendo pinzas en cad acordon que va saliendo
Gnero y cigocidad
- Los gemelos del sexo expuesto son casi siempre
dicigotos
- Rara vez son discordantes pata el sexo fenotipico
(ocurriria cuando un gemelo sea Turner 45 X y su
hermano 46 XY
Diagnostico
Interrogatorio y examen clinico
Indicios dbiles
- Antecedente familiar materno/personal
- Edad materna avanzada
- Paridad alta
- Tamao grande de la madre
Indicios fuertes
- Citrato de Clomifeno
- Gonadotropinas
- Embarazo por reproduccin asistida
Jajaj les puede preguntar se ha tirado a dos hombres
diferentes en cierto lapso de tiempo por aquello de la
superfectacion ! Ajua!
115
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Alonso Morales Rivero
Utero grande Malformacin
- Fetos mltiples - Esta aumentada en embarazos de gestacion multiple
- Vejiga distendida - Importantes: 2% de los casos
- Historia menstrual inexacta - Menores: 4% de los casos
- Hidramnios - Causas:
- Mola hidatiforme 1. Por la formacin de gemelos en s: gemelos unidos,
- Miomas acardia, sirenomelia, Defectos del tubo neuralm
- Macrosomia fetal holoproscencefalia
- Masa de anexos estrechamente fija 2. Por el intercambio vascular entre gemelos
monocorinicos que pueden cursar con Anastomosis
- Si con la palpacin se detecta gestacion multifetal es por vasculares y flujo revertido con acardia en un gemelo.
que se han tocado dos cabezas en diferentes cuadrantes o Estas concexiones pueden ocasionar
del utero pero antes del 3er trimestre es difcil dx por Fluctuaciones TA que se manifiestan con
clinica microcefalia, hdranencefalia, atresia
- Fin 1er trimestre USG Doppler: es posible identificar 2 intestinal, aplasia cutiso cmputacion de
latidos cardiacos fetales. miembro
3. Resultado de la aglomeracin: pie equinovaro, luxacin
USG y Auxiliares de Dx congnita de cadera. Gemelos dicigotos tmb expuestos.
- En etapas tempranas: sacos gestacionales separados.
- Segundo trimestre: detectaron 99% de las gestaciones - HIDRAMNIOS persistente se relaciona con anomalias
multifetales antes de las 26sdg fetales
- Las gestaciones multifetales de orden superior son ms
difciles de evaluar. Peso al nacer
- incluso en el 1er trimeste es difcil decir de cuantos - Restriccin del crecimiento fetal: mientras mas # fetos,
perritos viene la camada mas restriccin
- Una Rx de abdomen de la madre puede ser til cuando - Monocigotos mas afectados que dicigotos
hay dudas respecto al nmero de fetos pero pueden - asignacin desigual de blastmeros, anastomosis
conducir a dx incorrecto cuando: vasculares en la placenta que causan desigual
1. la placa es de antes de las 18 semanas por que el feto no distribucin de nutrientes y O2.
es radiopaco aun - Parto pretrmino
2. la placa esta muy o poco penterada - Se han creado curvas de crecimiento para gemelos y
3. la madre es obesa tripletos: tamao del feto esperado para la gestacin
4. hay hidramnios multifetal.
5. uno omas fetos se mueven - DISCORDANCIA de tamao (dicigotos): depende de
- *En la actualidad no hay pruebas bioqumicas fiables. placentacin desigual, un sitio placentario recibe mejor
aporte de sangre que el otro.
Adaptacin de la madre - La aglomeracin por mltiples fetos puede sobrepasar la
- El grado de cambio fisiolgico de la madre es mayor por capacidad de la madre, el tero o ambos, para
razones que no estn claras. proporcionar nutrimentos
- Tienen ms nuseas y vmito. - La restriccin se pone mas brava conforme se acerca el
- Mayor expansin del volumen sanguneo (40-50% feto final del embarazo
nico, 50-60% gemelos)
- + Requerimientos aumentados de hierro y folato = Duracion de la gestacion
predisposicin a anemia. - Conforme aumenta el numero de fetos disminuye la
- Aumenta la masa eritroctica = anemia fisiolgica ms duracion de la gestacion
pronunciada. - El promedio es de 35 semanas para gemelospara trillizos
- Vol. Sistlico mayor = aumento gasto cardiaco 20% es de 32 semanas
- Modelo cambio TA: ms baja a las 20sdg pero aumenta
ms hacia el parto (aumento de 15mmHg). Parto pretermino
- Utero y su contenido NO fetal: vol= +10L, w= +9080g - Es la principal razn del aumento del riesgo de muerte y
- Hidramnios agudo con alteracin renal de la madre por morbilidad neonatal.
uropata obstructiva - Causas del parto pretrmino en gemelos y nicos son
- Si hay hidramnios (mucho liquido amnioticos) se puede diferentes, una vez ocurrido el parto, el resultado
proceder a amniocentesis terapeutica neonatal en general es el mismo a edades gestacionales
- Mayor estrs propios del embarazo y probabilidad de similares.
complicaciones maternas graves. - La discordancia del peso al nacer se correlacion de
manera directa con el riesgo de muerte fetal.
Resultado del embarazo
Aborto Embarazo prolongado
- El aborto espontaneo es mas probable cuando hay - Despus de las 39 semanas el riesgo de mortalidad es
multiples fetos mas grande que el neonatal
- Los abortos monocorionicos son 18:1 en comparacin
con los dicorionicos
116
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Alonso Morales Rivero
Desarrollo subsiguiente
- Noruega; 2x NO aptos desde el punto de vista fsico para Ceflico (Cranepago)
el servicio militar: secuelas del parto pretrmino. La
inteligencia no pareci diferir.
- El desarrollo fsico a largo plazo podra ser diferente.
- Gemelos monocigotos discordantes, peso al nacer difiri
35%: el gemelo ms pequeo al nacimiento permaneci
as hasta la adultez.
- La talla, peso, circunferencia de la cabeza y la inteligencia
permanecieron mayores en el gemelo ms grande.
- A veces el gemelo grandote va apermancer grandote el
resto de su vida y el pequeo asi por el desarrollo de los Caudal (Isquipago)
adipositos

Complicaciones singulares (no mames Williams)

Gemelos monoamnioticos
- 1% de los gemelos
- Los gemelos diamnioticos pueden ser monoamnioticos
si se rompe la membrana divisioria ya agarran los
mismos riesgos
- Hay mortalidad fetal alta
- El entrelazamiento de los cordones es una causa
frecuente de muerte
- Si el cuerpo esta duplicado la fijacion es lateral
Enmaraamiento de cordones
- El Dx con USG se puede hacer a la mitad del embarazo
- Ocurre en etapas tempranas y si el emabrazo llego a las
donde los padres deciden si continuar o no
30-32 semanas y aun no pasa nada ya casi la libran
- Si no hay organos vitales compartidos se puedne separar
- Valoracin fetal 2 veces por semana a partir de las 28
exitosamente
semanas.
- Se recomienda cesarea
- Amniocentesis para valorar madurez pulmonar a las 34
semanas.
- Cesrea a las 36 semanas Gemelo acardiaco
- Secuencia de Riego Arterial Revertido de Gemelo o
Gemelos unidos Secuencia TRAP (Twin Reversed-Arterial-Perfusion).
- Siameses - Complicacin Grave de la gestacin mltiple
monocorinica, monocigota (1/35 000 nacimientos).
- 1811: Chang y Eng Bunker (Siam, Tailandia) y un hijo de
su puta madre cirquero PT Barnum LOS ANDUVO - Gemelo Receptor que carece de corazon y otras
EXHIBIENDO estructuras que vive de su gemelo (Donador, pump o
- Divisin incompleta del disco embrionario bomba) a travs de una anastomosis placentaria
superficial arterio-arterial. Con cortocircuito
Anterior (Toracpago) que son la mayoria - La presion de riego del donador domina a la del receptor
y asi recibe flujo inverso
- La sangre arterial usada le llega al gemelo y
generalmente llega alos iliacos irrigando solo la parte
inferior
- El fracaso del crecimiento de la cabeza los llama acrido
acefalo, si la cabeza tiene algunas partecillas se llma
acrido mielacefalo y si tiene algo que parece una
cabeza se le llama acrido amorfo
- Sin Tx el gemelo bomba o donador muere en el 75% de
los casos
- - El tx es deshacerse del mostro sin corazon

Posterior (Pigpago)

117

Anastomosis vasculares entre fetos
- Generalmente estan presentes em placentas de gemelos
monocorionicos
- Casi 100% de las placentas monocorionicas tiene
anastomosis vasculares pero hay variaciones em el
numero y direccion de estas
- Se han encontrado anastomosis arterioarteriales en las
placentas monocorionicas y pro lo general son las mas
comunes
- Le siguen vena vena y arteria vena
- Un vaso puede tener varias conexiones tanto arteriales
como venosas
- Las comunicaciones arteria vena se extieneden sobre el
lecho capilar del tejido velloso de la placenta creando un
compartimento velloso comun o tercera circulacion
- Casi todas las comunicaciones estan equilibradas
hemodinamicamente pero en otras puede haber cortos
circuitos como en TRAP o el Sx de tranfusion
intergemelar
Sindrome de transfusion intergemelar
- La sangre se transfiere de un feto donador a su hermano
receptor de modo que el donador tiene anemia y
crecimiento restringido
- El receptor tiene sobrecarga, policitemia y puede tener
hidrops
- El donador esta palido y el receptro pletorico
- En el periodo neonatal se puede complicar con ICC por
la hipervolemia, asi como trombosis por viscocidad e
hiperbilirrubinemia por la policitemia
- Tienen anastomosis solitarias y profundas en los lechos
capilares del tejido velloso
- Hay dao cerebral con paralisis, microcefalia,
porencefalia y encefalomalacia poliquistica por lesiones
isquemicas
- En el gemelo donador la isquemia aparece por
hipotension y anemia
- En el receptor la isquemia aparece por inestabilidad de
TA y crisis de hipotension aguda en la muerte de uno de
los gemelos
- Si hay esta hipotension aun actuando inmediatamente
despues de la muerte de uno de los muchachos las
carytas estan echadas y peliquin!
Dx
- El dx es problemtico
- Posnatal se hacia clasicamente con discordancia entre el
15 y 20% del peso entre gemelos y diferencia entre la
concentracion de Hb de mas de 5 g/100 ml
- Feto donador oligurico por riego renal disminuido que
se manifiesta con oligodramnios
- Feto receptro tiene hidramnios grave
- La falta de liquido amniotico que evita el movimiento del
feto da lugar al termino feto atascado
- La combinacion hidramnios-oligodramnios puede cursr
con restriccion del crecimiento, contracturas e hipoplasi
apulmonar en un gemelo y ruptura de membranas e
insuficiencia cardiaca en el otro
- Los criterios prenatales aceptados para el dx son
1. Fetos del mismo gnero.
2. Monocorionicidad con anastomosis vasculares
placentarias.
3. >20% Peso entre gemelos.
4. Hidramnios en el gemelo ms grande.
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Alonso Morales Rivero
5. Oligohidramnios o gemelo atascado en el gemelo ms
pequeo.
6. Hb >5 g/100 mL.
- El tx consiste en amniorreduccion, septostomia, ablacion
com laser de las anastomosis o feticidio selectivo
Gemelos discordantes
- Gemelo ms grande: se utiliza como ndice de
crecimiento.
- Diferencia de peso mas acentuada, mas mortalidad
perinatal.
- Crecimiento restringido: finales de 2 trimestre y
principio del
- 3er trimestre y casi siempre es asimtrico.
- + temprano y simtrico= alta mortalidad fetal
- Las causas son diferentes en dicorionicos que en
monocorionicos
- En monocorionicos se atribuye a anastomosis vasculares
placentarias con Desequilibrio Hemodinmico.
- En dicorionicos hay diferente potencial gentico de
crecimiento, sitio de implantacin subptimo de alguna
de las placentas y aglomeracin in utero.
DX
- Circunferencia del Abdomen : ndice + til y se toma
como dx cuando difieren mas de 20 mm.
- Discordancia de peso > 25-30% : habla del restriccin de
crecimiento intrauterina
- Vigilancia Ultrasonogrfica. (Oligohidramnios).
Muerte de un feto
- Uno muere lejos del parto pero el outro queda vivo
- Despues de la muerte de un gemelo el reisgo de muerte
en el gemelo delmismo sexo es 6 veces mayor
- En el momento del parto el feto muerto con membranas
puede estar comprimido o muy aplanado por perdida de
tejido y liquido (papiraceo)
- El pronostico del sobreviviente depende de la edad
gestacional en el momento de la muerte, la corionicidad
y el tiempo entre la muerte y el nacimiento
- Si la muerte es temprna es gemelo en desvanecimiento
- A veces hay coagulopatia por consumo, reversible y
transitoria con decremento inicial de fibrina que se
deposita donde esta el muertito pero despues regresa a
sus concentaciones normales
- Las decisiones de tx se basan en causa de muerte y
riesgo para el feto vivo
118

- Pedejos mil hojas para decir atencion conservadora no
mames!! Y que es conservadora!!!
Mola hidatiforme completa y feto cexistente
- Dos productos de concepcin separados
- No saben cual es el tx optimo
- Lo que si es que si la moal es completa hay riesgo de
neoplasia asi que yo diria que mejor pa fuera
Atencin preparto
Para reducir morbimortalidad:
- Se previene el parto de lactantes pretrmino
- Se identifiquen diferencias de crecimiento y se atienda al
feto afectado.
- Se evite traumatismo fetal en el trabajo de parto.
- Este disponible cuidado neonatal por expertos.
Dieta
- Aumento de requerimientos de calorias, proteinas
minerales
- + 300 kcal/dia
- 60 a 100 mg/dia de hierro
- 1mg de cido flico
Hipertensin materna
- + Probabilidad (incidencia incierta)
- cuadruplica el riesgo de preeclampsia,
independientemente de raza y paridad.
- Aparece en edades ms tempranas y es + grave
- Los sintomas como Dolor epigstrico, trombocitopenia,
hemlisis son mas graves
Vigilancia preparto
- Crecimiento + lento y desigual (USG)
- Valoracin de lquido amnitico
- Pruebas de bienestar fetal: Perfil biofsico noe s muy util
- Evaluar por separado a cada feto
Velocimetria doppler
- Proporciona una medida de bienestar fetal
- Crecimiento bajo se relaciona con aumento de
resistencia con velocidad de flujo diastlico disminuida.
- Falta de flujo al final de diastole significa bajo peso y
muerte perinatal.
Prevencion del pato pretermino
- No sirve el reposo en cama
- La actividad fisica limitada, ioncapacidad en el trabajo,
USG y control estricto de lamadre eso si sirve
- Los tocoliticos no sirven
- El cerclaje no sirve
- El uso de corticoersteroides es igual
Prediccion para el trabjo de parto pretermino
- Solo sirve la longitud del cuello uterino y la
determinacin de la fibronectina fetal
- A las 24 semanas la longitud del cuello de 25 mm o
menos es el mejor valor predictivo
- 28 semanas la concentracin de fibronectina fetal fue el
mejor factor predictivo.
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Maduracion pulmonar
- Es sincronica en los gemelos segn la
leptina/esfingomielina * por alla ariba me equivoque
esta es la buena leptina/esfingomielina
- La proporcion excede 2 a las 36 semanas, pero en
gemelos a las 32 semans ya esta el pan
- Generalmente el feto mas pequeo y estresado es el mas
maduro
Rotura de membranas
- Lo mismo y se maneja igual que en el mebarazo unico
Retraso del nacimiento del 2do gemelo
- A veces sale un chamaco y los demas o el otro deciden
quedarse por que les comviene permanecer in utero
- Se deben de dar tocoliticos, antibioticos y cerclaje para
retrasrlo por lo menos 36 dias
Parto de gemelos
- Hay un monton de complicaciones como parto
pretermino, disfuncion contrctil uterina, presentacion
anormal, prolapso de cordon, separacion prematura de
placenta y hemorragia
- Se recomienda
1. Vigilancia estrecha.electronica y de cmo va el trabajo
de parto
2.- Productos de transfusin disponibles.
3.- Va intravenosa continua.
4.- Identificacin intrauterina de partes fetales y en la
manipulacin intrauterina de un feto.
5.- USG (posicin y estado).
6.- Anestesilogo por si se necesitamanipulacin intrauterina
o cesrea
7.- Personal adiestrado en reanimacin .
8.- rea adecuada y apropiadamente equipada
- Se puede inducir y conducir el parto
- La anestesia ps es cosa del anestesiologo
Presentacion
- Ceflica ceflica (42%)
- Ceflica de nalgas (27%)
- Ceflica transversa (18%)
- De nalgas de nalgas (5%)
- Otras (8%): cara, frente y pies.
- Prolapso de cordn + frec.
Parto
- Si el feto viene cefalico aunque la verdad se prefiere
cesarea
Terminacion o reduccion selectiva
- Bsicamente consiste en deshacerse de un chamaquito
para que queden 2 o 3 es gestaciones de orden superior
para mejorar la supervivencia
- Reduccin: intervencin temprana.
- Terminacin: intervencin ms tarde.
- Embarazo mltiple dicorinico.
- Reduccin de uno o varios fetos seleccionados
- (10 a 13 semanas)
- Mejora supervivencia de los otros fetos.
- Va transcervical, transvaginal y transabdominal.
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Se escogen Fetos ms pequeos y anmalos. - Sulfonamidas evitar enmadres con deficiencia de
- Reduccin a gemelos. Glucosa 6 Fosfatasa y en etapas avanzadas del embarazo
para evitar hiperbilirrubinemia
Terminacion selectiva
- Por Anomalas estructurales o genticas Cistitis y uretritis
- Anomala muy grave no letal, requerira - Es rara durante la gestacion
cuidado de por vida o riesgo elevado de - Los bichos son semejantes los vistos en la bacteriuria
continuacin del embarazo. - Sntomas son frecuencia, Disuria, urgencia y dolor
- Feto anormal pone en riesgo al otro. Suprapbico
- Con inyeccion de KCl guiada USG se hace la matazon - Orina turbia y ftida que se manda a cultivo y a
antibiograma
- Mismo TX que bacteriuria

Pielonefritis
INFECCIONES Y EMBARAZO - 1 al 2 % embarazadas
- Causa comn de hospitalizacin
Infeccin de vas urinarias. - Los efectos en la madre son Fiebre, Endotoxemia, Shock,
- Son las infecciones bacterianas que mas se encuentran Insuficiencia renal, Anemia, Leucocitosis,
en el embarazo Trombocitopenia
- La bacteriruria asintomatica es la mas frecuente aunque - Puede haber parto pretrmino y muerte fetal en casos
tambien pouede haber cistitis, uretritis y pielonefritis extremos
- Los microorganismos que causan infecciones sonlos de - Los factores de riesgo son antecedente de
la flora perineal normal pielonefritis,malformaciones en el tracto urinario co
- Ya habiamos visto por que en el puerperio la vejiga es calculos
un caldo de cultivo - Se ha desccrito disfuncion pulmonar en algunos casos
que varian de tos a sintomas liogeros hasta insuficiencia
Bacteriuria asintomatica aguda
- Bacterias persistentes en multiplicacin activa dentro de - Los sintomas de la pielonefritis son Fiebre,
las vias urinarias sin sintomas Escalofros y temblor, Dolor en flanco(s), Nausea y
- Misma incidencia que en no embarazadas vmito, cefalea, Disuria, aumento de la frecuencia
urinaria
Factores de riesgo
- Diabeticas Diagnstico
- Con carcter falciforme - Bacteriuria, piruria y cilindros en el examen de orina
- Estatus socioeconmico bajo - 1-2 bacterias por campo o mas de20 bacterias en
- Paridad sedimento
- Edad - Cultivo es confirmatorio
- Actividad sexual
- Comorbilidades Tx
- Evaluacin hospitalaria
Cosas importantes - Antibioticos parenterales y corregir hipovolemia
- Sin TX. El 40% se volvera sintomticas - Cefalosporina de primera generacincomo cefazolina
- 25-30% desarrolaran pielonefritis aguda 1g/8h o ceftriaxona 1 g cada 24 horas por 14 dias
- Relacin con parto pretrmino, prdida fetal - Acetaminofen como antipirtico
Preeclampsia - Cuando el paciente este Afebril 48 h se debe considerar
-
5
El dx se basa en mas de 10 organismos/ml en muestras la via oral
de orina limpias - No respuesta en 48-72 h agregar aminoglucsido como
- El bicho mas frecuente es E. coli en el 80% de los casos y gentamicina 3 a 5 mg/kg en 24 horas dividido en 3 dosis
le sigue Klebsiella, Enterobacter, Serratia, S. aureus, - Si aun asi falla el tx puede haber urolitiasis o
Enterococos, Streptococos gpo. B y Proteus malformaciones
- Absceso perinfrico son causados por obstruccin y se
tx identifican por USG cuandola paciente tiene dolor y
- En cada consulta se haran evaluaciones con tiras fiebre persitente
reactivas - Nitrofurantona 100 mg VO profilactica hasta por 6 sem
- Cultivo a las 12 - 16 SDG para evitar recada o reinfeccin
- Recomendar consumo abundante de lquidos y orinar - Se considera recaida a la infeccion por el bicho de la
frecuentemente misma cepa y la reinfeccion cuando recurre un bicho
- Antibioticoterapia emprica (E. coli) con Sulfonamidas, pero de cepa diferente
nitrofurantona, cefalosporinas
- Esquema de 10-14 das Cervicovaginitis.
- Repetir urianalisis 1-2 semanas post. Tx.
Estreptococos del grupo B
- 15-30% portadoras asintomticas

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Alonso Morales Rivero
- S. agalactie que habita en la vagina
- Se relaciona con
o Parto pretrmino
o Corioamnionitis
o Infecciones fetales y neonatales
o Metritis postparto
o Osteomielitis
o Ruptura de membranas
o Mastitis
- El tx es penicilina G 5 millones de unidades IV en dosis
inicial y despus 2.5 millones IV cada 4 horas hasta el
parto
- Ampicilina 2 g IV como dosis inicial y despus 1 g cada 4
horas hasta el parto
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
- Eritromicina 5000 mg IV cada 6 horas

Tricomonosis
- Secresion amarilla verdosa, olor espantoso y comezon
- Tiene eritema vuvlovaginar y cuello en fresa o colpitis
macularis
- Se ven fcilmente en preparacin de fresco de secresion
vaginal
- Se asocia a parto prematuro, ruptura prematura de
membranas y recien nacidos de bajo peso
- Metronidazol 2 g dosis unica es el tx o 500 mg cada 12
horas por 7 dias
Vaginosis bacteriana
- No es una infeccion si no un sx clinco resultantes de la
sustitucin de lactobacilos productores peroxido por
bichos anaerobios como prevotella, mobiluncus,
gardnerella y mycoplasma
- Es causa de mal olor pero la mayoria es asintomatica
- Se ha asociado a rotura prematura de membranas, parto
pretermino, corioamnionitis e infeccion pelvica psoparto
- Se puede dx con criterios de tincion de gram
- Se dx por criteriso de Amsel
1. secresion blanca homogenea no inflamatoria que cubre
suavemente las poaredes vaginales
2. prescencia de delulas clave en el estudio
3. pH vaginal de mas de 4.5
4. secresion com olor a aminas, antes o despues de agregar
hidroxido de potasio al 10% para realizar la prueba del
tufo jajaja
**noma le podrias decir como te ruge el tobillo
Tx
- metronidazol 500 mg VO c/12 hpor 7 dias
- clindamicina VO 300 mg cada 12 horas 7 dias
- Gel de metronidazol al 0.75% 1 aplicacion diaria por 5
dias
- Crema de clindamicina al 2% 1 aplicacion al acostarse
por 7 dias
TORCH.
Toxoplasmosis
- Toxoplasma gondii
- Invade las celulas como taquizoito y se replica en su
interior
- Como bradizoito forma quistes latentes tisulares
- Como esporrozoito se encuentra en oocistos y es
resistente al medio ambiente
- La infeccion materna inicia por carne mal cocida o curda,
contacto con oocistos en heces de gato, agua o asi
- Los adultos rara vez tienen sintomas pero hay
parasitemia temporal por taquizoitos
- En las embarazadas hay lesiones focales de la placenta y
el feto puede infectarse
- La incidencia y gravedad de la infeccion congenita
depende del momento de lagestacion en la que se da la
infeccion primaria materna
- El riesgo de infeccion aumenta conforme avanza el
embarazo de 6% alas 13 semanas a 75% a las 36
- Les va mejor a lso fetos que se infectan despus
- Casi todas las infecciones son asintomaticas pero puede
haber fatiga, dolor muscular y a veces linfadenopata en
la madre
- En adultos inmunocompetentes la infeccion primaria
confiere inmunidad
- La mayoria de los fetos afectados tiene bajo peso,
hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia calcificaciones
intracraneales, hidrocefalia o microcefalia y convulsiones
- A veces hay coriorretinitis
- La triada clasica es coriorretinitis, calcificaciones
intracraneales e hidrocefalia
Atencin
- Si se confirma IgG antitoxoplasma antes del embarazo la
mujer no tiene riesgo
- Se puede demostrar infeccion aguda por seroconversion
de IgM-IgG o por incremento en los titulos 4 veces en
muestras pareadas
- igG puede permanecer alta por aos
- tambien se utilizan pruebas inmunologicas de avidez de
IgG para detectar el tiempo de infeccion
- se puede prevenir la infeccion
o coc iendo la carne a buena temperatura
o pelando o lavando frutas y verduras
121
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Alonso Morales Rivero
o limpiando superficies y utensilios de cocina Citomegalovirosis
que tienen carne cruda, aves, frutas y cosas - DNA virus
no lavadas
- Causa mas frecuente de infeccion perinatal en paises
o usar guantes para cambiar la caca de gato
desarrollados
o evitar alimentar al gato con carne cruda o
mal cocida y mantenrlosen el interior de la - La transmisin es por conmtacot sexual, intimo o
casa cercano
- espiramicina, pirimetamina y sulfonamidsas es el tx - Puede haber infeccion intrauterina, intra o posparto

Infeccion materna
Rubeola
- Solo 15% de los infectados presenta un sindrome similar
- Durante el embarazo es importante por el riesgo de
a la mononucleosis con fiebre, faringitis, linfadenopata y
malformaciones congenitas
poliartritis
- Se recomienda inmunizacin como metod de prevencion
- Despus de la infeccion primaria el virus se vuelve
- La vacunacin debe de ser parte de la atencin medica
latente y hay reactivaciones periodicas
general, ocurrir en contextos de planificacin familiar y
- La inmunidad vs CMV no protege de la recurrencia,
ser provista a mujeres no inmunizadas despus de parto
reactivacion o reinfeccion
o aborto
- El 85% de las madres de estrato bajo estan inmunizadas
- Tambien se recomienda la vacunacin del personal
- La infeccion es mas probable si ocurre el contacto en la
hospitalario que puediese estar expuesto a pacientes con
primera mitad del embarazo
rubeola
- Debe evitarse la vacunacin 1 mes antes o durante el
Infeccion congenita
embarazo por que triene virus vivos atenuados
- Bajo peso al nacer
- Microcefalia, calcificaciones intracraneales
Dx
- Coriorretinitis
- Es una enfermedad febril leve en los adultos con
- Retraso mental y motor con deficit neurosensorial
exantema maculopapular generalizado con artritis o
artralgias en algunos casos - Hepatoesplenomegalia, icteriacia, purpura y anemia
hemolitica
- Puede haber linfadenopata suboccipital, retroauricular y
cervical o conjuntivitis - No hay tx ni profilaxis dice el Williams otros que se de
ganciclovir 6 semanas quien sabe tu..
- El periodo de incubaciones de 12 a 23 dias y 20-50% de
las infecciones cursan asintomaticas
Atencin
- La viremia precede a los signos clinicos por casi una
- No se recomienda estudio serologico de la madre por
sewmana
que no hay prediccion de las secuelas de la infeccion, no
- Los adultos son infecciosos durante la viremia en los 5 a
hay tx y es difcil identificar y aislar al bicho
7 dias del exantema
- Se dx seroconversion primaria por sueros pareados de
- Se pueden detectar IGM 5 dias despus del brote pero
infeccion aguda y convalecencia con IgM aunque esta
pueden persistir 6 semanas despus del exantema
puede estar presente en recurrencia, reactivacion o
- Las personas no sensibilizadas muestran IgG despus de
pirmoinfeccion
dos semanas del exantema pero estos anticuerpos
- USG para detectar fetos con infeccion y dao
permanecen
Dx prenatal
Sx de rubeola congenita
- TAC y RM donde se demuestra microcefalia,
- Solo el 50% de los afectados tiene antecedente de
ventriculomegalia o calcificaciones cerebrales
exantema durante el embarazo
- Tambin puede haber ascitis, hepatopmegalia,
- Las secuelas de la infeccion son peores durante la
esplenomegalia, hidrops, intestino hiperecoico y
organognesis
oligodramnios
- Hay defectos coulares que oincluyen catarata y
- Buena higiene y lavado de manos es la prevencion
glaucoma
- Cardiopatias sobre todo persistencia del conducto
arterioso y estenosis periferica de la pulmonar
- Sordera neurosensorial que es el defecto aislado mas Herpes
frecuente Virologia
- Microcefalia, retraso del desarrollo, retraso mental y - HSV 1. infecciones no genitales jaja aunque esto ya no es
meningoencefalitisa tan cierto
- Retinopatia pigmentaria - HSV 2. infecciones genitales, pero tambien en la boca
- Purpura quien sabe como jaja
- Hepatoesplenomegalia e ictericia - No exmenes diagnsticos.
- Enfermedad de radiolucidez osea - Anticuerpos contra HVS 1 y 2. Confirmacin de infeccin
- Los neonatos son infectantes por meses y de pacientes asintomticos
- La ruebeola ampliada incluye panencefalitis y DM 1 y - Screening. Detectar riesgo en parejas para comenzar
aparece hasta los 20-30 aos de vida manejo
- No forma de estimar riesgo en producto

122

Infeccion clinica
- Depende de si hubo Infeccin previa o no
- Reaccin cruzada
- Infeccin por HSV 2 puede modificar la infeccion por
HSV 1
Infeccin primaria. No anticuerpos previos
- 33% casos nuevos HSV 2. produce sintomas
- Periodo de incubacin 3-6 das
- Erupcin papular acompaada de prurito --- aparicin
de vesculas y dolor predominantemente en regin
perineal y vulvar que pueden confluir
- Adenopata inguinal
- Otros sntomas generales como gripales
- Infeccin cervical comn pero no aparente
- 2-4 semanas remisin
Primera crisis no primaria
- HSV 2 recin adquirido + HSV 1 preexistente
- Pocas lesiones, menos manifestaciones sistmicas, poca
duracin
- Inmunidad previa (reaccin cruzada)
Infecciones recurrentes
- Reactivacin del virus.
- Periodo latente. Estmulos desconocidos
- Casi todas sonpor el virus tipo 2
- Menos lesiones, menos dolorosas y por periodos cortos
de tiempo (2-5 das).
- Compromiso cervical menos frecuente
- Generalmente mismo sitio
Dx
- Cultivo,Tsank y papanicolao
Tx
- Acyclovir, famciclovir y valacyclovir.
- VO y parenteral.
- Disminuyen duracin de episodios
- Limitar infecciones recurrentes y reducir transmisiones
- Acyclovir. Seguro en pacientes embarazadas Analgsicos
y anestsicos tpicos
- Para la infeccion recurrente se puede dar aciclovir
Evolucion clinica durante el embarazo
- 80% con infeccin reciente por HSV tienen un promedio
de recurrencia sintomtica de 2 a 4 durante el embarazo .
- 15% de pacientes embarazadas con infeccin clnica
(vulvar) tienen compromiso cervical.
Enfermedad fetal y neonatal.
- Infeccin primaria en embarazo temprano no aumenta el
riesgo de aborto
- Infeccin primaria en embarazo tardo. Aumento de
parto pretermino
- El riesgo de adquisicin de HVS es del 0.34%.
- Formas de adquisicin de la infeccin neonatal (
o Intrauterina 5%
o Periparto 85%
o Postnatal 10%
- Tambien se afecta pro virus de Cervix o tracto genital.
- Invasin por parte del virus al tero por rotura de
membranas o contacto durante el parto
- Infeccin en recin nacido.
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o Piel, ojo o boca localizada 45%
o Sistema nervioso central (encefalitis con o
sin compromiso en piel, ojo o boca) 30%
o Infeccin diseminada con compromiso en
organos multiples importantes (25%)
- Riesgo de infeccion neonatal se relaciona con que sea
sea primaria o recurrente.
- 50 % de riesgo de infeccion neonatal con infeccin
primaria
- 4-5% de riesgo de infeccion neonatal con infeccin
recurrente
- Menor carga viral en secreciones / presencia de
anticuerpos
- Infeccin localizada = buen pronstico.
- Infeccin diseminada aun con tratamiento. 30 % de
mortalidad
Tx
- Cesarea si hay lesiones activas
- Solo si se visualizan lesiones cerca del trabajo de parto o
cuando exista ruptura de membranas
- Reduccin de riesgo de infeccin neonatal por cesrea
comparando mujeres con infeccin activa y sintomticas
Acyclovir a las 36 SDG en pacientes con infecciones
recurrentes durante el embarazo
VIH/SIDRAL
Patogenia
- No se ni por que lo vemos si no existe, yo la neta nunca
he visto el virolo ninadie que tenga un sidral
- Retrovirus VIH 1 y 2 que se transmiten en ocito ,
productos sanguinios y feto materna
- Hay inmunosupresiponpor que atacan CD4 y todo lo que
ya sabemos
Manifestaciones clinicas
- Periodo de incubaciond e dias y semanas
- Sx gripal que dura como 10 dias y ya
- Cuando hay hallazgos serologicos mas sintomas
entonces se dx sidral
- Linfadenopata generalizada, leucoplasia vellosa oral,
aftas y trombocitopenia
- 1001 infecciones oportunistas
- En las mujeres puede haber anomalias menstruales
- El embarazo repetido no tiene influencia en el curso
Pruebas serologicas
- ELISA y confirmatoria Western-blot
- El Williams no se poned e acuerdo pero yo digo que si
eres sujeto de riesgo ps mejor te la hagas y si estas
embarazada ps conmas razon. Ya dije
Infeccion materna y fetal neonatal
- La transmisin madre hijo constituye el principal modo
de infeccion pediatrica
- Puede haber transmisin trasnpalcentaira
- Generalmente el virus se transmite periparto y casi el 40%
de nenes de mamis infectadas sin tx y que no
amamantan estan infectados
- 20% de las infecciones ocurren antes de 36 semanas
- 50% dias previos al parto
- 30% durante el parto
123
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- La transmisin vertical se asocia mas en parto - Efavirenz
pretermino y mas aun con ruptura prematura de - Nevirapina
membranas
- La infeccion sifilitica tambien es factor de riesgo para la Inhibidores de proteasa
infeccion vertical - Amprenavir
- La infeccion perinatal se relaciona con el numero de - Atazanavir
copias de bixho que se relaciona con un riesgo del 30% - Fosaprenavir
si las copias son mas de 100 000 y si hay menos de 400 - Indinavir
se relaciona con 1% de riesgo - Lopinavir/ritonavir
- Obviamente las complicaciones y el curso del - Nelfinavir
- Ritonavir
embarazops va de la mano con el estadoclinico de la
- Saquinavir
paciente
Inhibidores de fusion
Atencion durante el embarazo
- Efuvirtide
- Asesoramiento obligado
- El objetivo del tx es la supresin maxima y duradera del
Prevencion de la transmision
viro
- Evitar la exposiciona sangre y a liquidos corporales
- En embarazadas se ofrece tx cuando la cuenta es de 350
3 - Tx reovirico durante el parto
CD4+/mm o cifras de mas de 55 000 copias RNA del
- El riesgo de transmision despues de exposiciona sangre
virolo
percutanea es de 0.3% y 0.09% despues de exposiciona
- Pero luego el puto libro de mierda corrije y dice que
membranas mucosas
debe ofrecerse tratamiento a todas las pacientes
embarazadas por VIH para aminorar riesgo de infeccion
Prevencion de la transmision vertical
perionatal valiendo madre lo que te dije en el parrafo
- Tx antireovirico materno y cesarea
anterior
- El problema es la resistencia que desarrolla el bicho
- Las pautas perinatales recomiendan cuantificacion de
linfos cada 3 meses y viogila cifras de RNA cada 4 - Las pruebas de rsitencia son fracaso virologico,
semanas despus de un cambio de tx para empezarf a supresion sboptima del virus
planear el nacimiento - Las muejres aun con mucha resistencia documentada ala
- 80% de las mujeres tx con antriretrovirales tiene mares zidovudina deben de recibirla intravenosa y sus RN via
posibilidades de complicaciones y el 50% de los nacidos oral (tablita para profilaxis)
tiene problemas - Si las mujeres reciben tx combinado deben suspenderlo
- Se deben de usar los esquemas recomendados. Si te temporalemte y luego reiniciarlo para evitar resistencia
interesa asi mil como seon los esquemas combinados de - Si la cifra materna es de mas de 1000 copias esta
frmacos estala tablota de la 1315 williams pero ojo no indicado tx combinado
se san en embarazadas - Cuando es menor de 1000 se peude dar mooterapia con
- Se debe vigilar la toxicidad de los medicamentos zidovudina
- Cuando la cifra de celulas es menor a 200 CD4/mm se - En muejres sin tx previo se recomienda zidovudina, sola
recomienda profilaxis con TMP sulfametoxazol para o combinada con nevirapina o nevirapina sola
evitar oportunismo - Si el parto ocurre antes del tx profilactico al nene se le
debe de dar profilaxis pro 6 semans
Cifra RNA VIH adultos y - Prohibido el amamantar, segune el williams es tan
Categoria embarazo inseguro como que dos homosecuales le den por el culo
CD4/mm3 plasma posparto
Sintomatica y no es mentira asi dice en la 1317
Cualquiera Cualquier tx Tx
o SIDA grave
SIDA Menos de Tiempo de Esquema de zidovudina
Cualquier Tx Tx
asintomatico 200 administracion
Asintomatico 200 a 350 Cualquier Tx Tx Preparto 100 mg cinco veces al dia, 200 mg cada 8 h o
Mas de Mas de 300 mg cada 12 h con inicio a las 14-34
Asintomatico Tx Tx
350 100 000 semanas y continuacion por el resto del
Mas de Menos de Retrasar embarazo
Asintomatico tx
350 100 000 el tx Intraparto Durante el trabajo de parto zidovudina
Intravenosa 2 mg/kg en 1 hora seguida de
Frmacos antireoviricos solucion continua de 1 mg/kg/h hasta el parto
Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosidos Neonatal 8-12 h despues del parto y jarabe de 2 mg/kg
cada 6 horas por 6 semanas
- Abacavir
IV 1.5 mg/kg en los que no toleran VO
- Didanosina
- Emtricitabina
Cesarea
- Estavudina
- Laimivudina - Se debe de dar zidovudina intravenosa 3 horas antes de
- Tenofovir la intervencion, si hay rotura de membranas puede darse
- Zalcitavina 30 minutos antes
- Zidovudina - Es 50% mas seguro que el parto
- Si se combian con tx antireocirico la tasa de infeccion
Inhibidores dela transcripatasa inversa no nucleosidos disminuye 87%
- Delavirdina
124
 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
PLANIFICACIN FAMILIAR - orales, inyectables, parche, y transvaginal

Mtodos e indicaciones. Estrgenos y progestgenos

Importancia de la anticoncepcin - son combinaciones donde se toman por 3 semanas y se
suspenden por una semana donde hay hemorragia
- el ndice de embarazos en mujeres que no usans ningn
uterina por supresin
anticonceptivo es de 90% al ao
- sus efectos mas importantes son el de suprimir la
- es importante decirle a las mujeres que no desene
ovulacin por medio de la inhibicin de los factores
embarazarse lo importante del uso de algun
hipotalamicos liberadores de gonadotropinas que
anticonceptivo cuando inicien su vida sexual
impiden la secresion hipofisiaria de LH y FSH
- asi pues la oligomenorrea o los ciclos prolongados se
- el progestageno impide la ovulacin por medio de la
acompaan de ovulacin menos frecuente pero al fin
supresin de LH, aumenta el espesor del moco cervical y
ovulacin
hacen que el endometrio sea poco favorable para la
implantaron
Mtodos anticonceptivos
- los estrgenos previenen la ovulacin al bloquear FSH y
- Existen muchos los que estan en uso son estabilizan al endometrio
1. esteroides orales
2. esteroides inyectables - hay preparaciones mono, bi y trifasicas. Aunque el dr
3. DIU calvo nos dijo que los que se prefieren son los
4. esteroides transdermicos y vaginales monofasicos asi que eso diremos
5. tecnicas fisicas quimicas y de barrera - farmacologicamente los entrogenos disponibles son el
6. coito interrumpido etinilestradiol y el mestranol
7. abstinencia sexual durante la ovulacin
8. alimentacin al seno materno - casi todos los progestgenos son derivados de la 19-
9. esterilizacin definitiva nortestosterona y uno es derivado de la aldosterona
- los progestgenos reducen la testosterona serica liobre e
Fracaso de anticonceptivos inhiben la 5 alfa reductasa por eso son beneficos para el
Mtodo
% embarazadas % embarazadas acne
mnimo esperado tpico -
Ninguno 85 85
estradiol o menos
Pildora combinada 0.1 7.6
Pildora de - la cantidad de progestageno varia en 2 formas
0.5 3.0 1. la dosis de progestageno permanece igual y es
progestgenos
DIU mirena con monofasica
0.1 0.1
levonogestrel 2. en preparaciones mas modernas el progestageno y
DUI paragard T 0.6 0.8 algunos el estrogeno varia haciendo bi y trifasico
Parche 0.05 0.2
- lo ideal es que la mujer inicie el primer dia del ciclo
Progestageno
0.3 3.1 menstrual pero algunas prefieren empezar el primer
inyectable
Nuvaring o anillo domingo de su ciclo y usar inm metodo de barrera la
0.7 primera semana
vaginal
Esterilizacin
0.05 0.05 - viene en empaques de 21 con 7 tabletas inertes para
femenina tomar una a la misma hora por la maana o por la noche
Esterilizacin
masculina
0.1 0.15 - en caso de olvido el efecto no disminuye si se toman
Espermicidas 6.0 25.7 pastillas monofasicas, y se debe duplicar la dosis en la
Abstienecia de siguiente toma para evitar hemorragia intermenstrual
9.0 25.7
Calendario - en caso de olvidar varias dosis o usar pldoras con dosis
Abstinecia en menores se debe de usar mtodo de barrera e iniciar de
3.0
Ovulacin nuevo el tratamiento
Abstinencia con
metodo 2.0 - los anticonceptivos fasicos se disearon para ir
Simptotermico modificandola dosis total de progestageno que se le
Abstienencia daba a la paciente
1.0
Postovulacion - Uno de los inconvenientes mas importantes de los
Coito interrumpido 4.0 23.6 trifasicos es el sangrado intermesntrual
Diafragma en
20.0 40.0
multiparas
Diafragma en Interacciones
9 20 - Interfieren con la eficaca de algunos frmacos
nuliparas
Esponja en o Paracetamol
20 40
multiparas o Aspirina
Esponja en o Meperidina
9 20
nuliparas o Morfina
Difragma con
6 12.1 o Dicumarol
espermicida
Condon masculino 3 13.9 o Warfarina
Condon femenino 5 21 o Imipramina
PAE Mas del 75% o Diazepam
Anticonceptivos hormonales o Alprazolam
125

o Temazemap
o Otras benzodiacepinas
o Corticoesteroides
o Aminofilina, teofilina y cafeina
o Ciclopentiazida, guentinidaq, metopolol
o Trolendomicina, ciclosporina
- Frmacos que intervienen con la eficacia de los
anticonceptivos
o Rifampicina
o Griseofulvina
o Fenitona, fenobarbital
o Primidona, carbamazepina, etosuximida
o Tetraciclina, doxiciclina
o Penicilina, ciprofloxacina, ofloxacina
Efectos beneficos
- Producen ovuilacion rapida y reversible
- Aumentan la densidad osea
- Educen la hemorragia menstrual y la anemia
- Reduce el riesgo de embarazo ectopico
- Mejoran dismenorrea por endometriosis
- Menos molestias premenstruales
- Reducen cancer endometrial y ovarico
- Reducen transtornos benignos de la mama
- Inhiben el hirsutismo
- Mejoran el acne
- `previenen aterogenesis
- Reducen la frecuencia e intensidad de salpingitis
- Mejorar artritis reumatoide
Efectos adversos
- Aumentan triglicridos y colesterol total
- El estrgeno disminuye la concentracin de LDL y
aumenta HDL, algunos progestgenos ocasionan efectos
inversos.
- Probablemente ser relacionen con el progestgeno
especfico, el tiempo y sus dosis.
- HDL total, HDL2, HDL3
- Pueden modificar el riesgo cardiovascular.
- Metabolismo de los carbohidratos:
- Disminuyen la tolerancia a la glucosa en una proporcin
significativa, aparentemente como consecuencia de la
dosis de estrgeno empleada.
- Los progestgenos por lo general aumentan la secrecin
de insulina y producen resistencia a la insulina.
- Los efectos se revierten cuando se suspende el uso de
anticonceptivos.
- La incidencia de diabetes en mujeres normales que
consumen anticonceptivos es casi idntica a la
observada en la poblacin general.
- Los estrgenos aumentan la produccin heptica de
varias globulinas.
- Aumento de la produccin de angiotensingeno.
Hipertensin inducida por la pldora.
- Auemtnodel fibrinogeno y de factores de coagulacin
que podria relacionarse con trombosis venosa
- La colestasis e ictericia colestasica son raras
Cancer
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Se ha encontrado que los anticonceptivos orales no
favorecen la aparicion de cancer jaja quein sabe pinches
estudios maosos
- Lo que si es que tiene efecto protector vs cancer ovarico
y endometrial
- Se han relacionado de forma indirecta con el desarrollo
de hiperplasia heptica focal nodular y desarrollo
tumoral (generalmente benigno).
- Altas dosis de estrgeno durante periodos prolongados.
- OMS.- no existe aumento del riesgo de cncer heptico
- Algunas lesiones hepticas parecen desparecer en forma
espontnea al suspender los anticonceptivos.
- Los nuevos anticonceptivos con dosis bajas parecen
haber disminuido la incidencia de esta afectacin
infrecuente
- Crvix.- existe una correlacin entre el riesgo de cncer
cervical preinvasor y el uso de anticonceptivos orales, y
el riesgo de cncer invasor aumenta luego de 5 aos.
- No se sabe si hay relacion causal o no por que las
mujeres que usan anticonceptivos no usan condon y
entonces no se sabe si es por eso o por que usan
anticonceptivos
- Cncer de mama.- no queda claro si existe asociacin.
- No existe evidencia de que los anticonceptivos orales,
incluso aquellos con dosis elevadas de estrgeno o
progesterona, aumentaran el riesgo de cncer de mama,
incluso con el consumo prolongado.
- Jaja pero quien sabe aqu se traen un pinche desmadre
entre las compaas farmacuticas
- Mi recomendacin es si tiene cancer de mama o riesgo
ps mejor vigilar
- Se han descrito alteraciones de los niveles de varios
nutrientes:
- Deficiencia de piridoxina vit B6, vitamina C, acido folico,
vit B12, niacina riboflavina y zinc
Riesgo cardiovascular
- Tromboembolia.- el riesgo de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar aumenta de 3 a 11 veces
pero va en funcion de la dosis usada
-
etinilestradiol
- El riesgo disminuye despus de dejar de usar los
anticonceptivos
- Aumenta el reisgo de tromboembolia en el embarazo y
en el puerperio
- Se ha descrito el desarrollo de lesiones vasculares
caractersticas de la ntima y la media con trombos
oclusivos asociados.
- Agregacin plaquetaria acelerada.
- Disminucin de la actividad de la antitrombina III
- Accidente cerebrovascular y trombosis arterial.- se
concluy que en mujeres sanas no fumadoras no se
asocia con un mayor riesgo.
- La hipertensin, DM tabaquismo y sedentarismo tambien
intervienen y en estas si aumenta el riesgo
- En respuesta al estrgeno hay aumento de los niveles
plasmticos de angiotensingeno como en el embarazo
- La mayora presentan cambios (que se normalizan al
suspender el farmaco) pero no desarrollan hipertensin
126

- Bajas dosis de estrgenos y progestgenos en mujeres
no fumadoras, no se asocian con mayor riesgo de IAM
- En mujeres fumadoras el riesgo es sinergico con los
anticonceptivos orales. Sobre todo despus de los 35
aos de edad
Efectos en la reproduccin
- Amenorrea pospldora: por lo general la ovulacin se
reanuda con rapidez. Y el 90% de los pacientes esta
normal a los 3 meses.
- Defectos congnitos: no se hall asociacin.
- Lactancia: disminuye la cantidad de leche materna.
Pequeas cantidades se excretan en la leche.
- Los anticonceptivos orales a base de progestgenos
tienen pocos efectos en la lactancia
Otros efectos
- Mucorrea cervical en respuesta al componente
estrogenico
- Vaginitis (candida)
- Cloasma
- Acne puede mejorar.
- Miomas uterinos con frecuencia no aumentan
- Aumento de peso
- 50g o ms de estrgenos se asoci con depresin. - Alcanza su concentracin maxima alos 4 dias de la
- Riesgo de muerte: muy bajo en mujeres no fumadoras, <
35aos y sin enfermedades sistmicas.
Contraindicaciones
- Tromboflebitis o alteraciones tromboemblicas
- Antecedente de trombosis venosa profunda o
transtornos tromboticos
- Problemas vasculares cerebrales o coronrios
- Vasculopatias cardacas trombognicas
- Arritmias trombogenas
- DM com lesion vascular
- HAS descontrolada
- Ca de mama
- Ca endometrial o neoplasias estrgenos dependientes
- Hemorragia genital anormal sin diagnostico
- Ictercia colestasica Del embarazo
- Adenomas o carcinomas heptico o hepatopatia siempre
y cuando l prueba funcional no se hayan restablecido
- Embarazo conocido o sospechado
- Ojo con el tabaquismo ya que sinergiza con el uso de
anticonceptivos orales
- 15 cigarrillos o mas aumenta le riesgo y se acentua en
las mayores de 35 aos
- Jaja el emabrazo es mas peligroso que usar
anticonceptivos
Parche transdrmico
- Gluteos, 1/3 superior del brazo, abdomen, torso
- 150 g de progestageno norelgestromin y 20 g de
etinilestradiol diariamente
- Se cambia cada parche a la semana durante 3 semanas y
la ultima seman no se pone parche para causar
hemorragia por supresin
- Algunas mujeres se quejan de dismenorrea y dolor
mamario con hemorragia intermenstrual
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Las nenas que pesan mas de 90 kg deben de usar otro
metodo que no sea este
Administracin intravaginal
- 54 mm de diametro externo por 50 mm de diametro
interno
- El centro Del anillo libera diariamente etinilestradiol 15
g y etonogestrel 12 g con inhibicon total de la
ovulacin
- Se coloca los primero 5 dias de iniciada la menstruacin
y se extrae despus de 3 semanas para causar
hemorragia por supresin
- Unos dicen que se siente rico el anillo otros que no asi
que se puede quitar pero se debe reinstalar antes de 3
horas
Inyectables combinados
- Como ene l williams el que viene es el lunelle que es
acetato de medroxiprogesterona con cipionato de
estradiol usaremos ese como modelo
- Contiene 25 mg de medroxiprogesterona mas 5 mg de
estradiol
- Inhibe la ovulacin y suprime la proliferacin
endometrial
inyeccion y despus disminuye a los 20-25 dias cuando
hay sangrado
- Para este tipo de anticonceptivos la eficacia es similar a
la esterilizacin quirurgica!!!! Wow si seor!
- El restablecimiento de la fertilidad es mas rapido que
con los progestgenos solos y a los 12 meses el 855 de
las mujeres que queiren concebir lo logran
- Hay hemorragia intermesntrual menos frecuente pero la
amenorrea es mas frecuente
- El inconveniente es el piquete mensual y el incremento
ponderal de 1 a 4 kg
- No hay variaciones simportantes con el sistema de
coagulacin ni con los lipidos
- Mismas contraindicaciones que los anticonceptivos
orales combinados
Progestgenos
Orales
- No inhiben de manera confiable la ovulacin
- Su eficacia se basa en el espesor del moco cervical y las
modificaciones del endometrio
- Se debe de tomar siemrpe a la misma hora por que los
cambios en el moco no duran mas de 24 hrs
- incidencia mayor de sangrado irregular y tasa de
embarazo ms elevada.
Beneficios
- No han demostrado aumentar el riesgo de enf
ermedadcardiovascular o neoplasias.
- Menor probabilidad de aumentar la T/A.
- Efectos mnimo sobre el metabolismo de los
carbohidratos, ocasionan menos depresin, dismenorrea
y sntomas premenstruales.
127

- Mujeres con alteracin de la tolerancia a la glucosa.
- Fumadoras > 35 aos. Los pueden tomar
- Combinados con la lactancia tiene eficacia del mas del
100% jaja acabron como es eso
Desventajas
- Fracaso anticonceptivo
- Mayor incidencia de embarazo ctopico
- Sangrado uterino irregular como amenorrea o
manchado o asi
- Quistes de ovario funcionales mas frecuentes
- Tomar en el mismo horario cada da
- Disminuye eficacia con carbamazepina, felbamato,
fenitona, oxcarbamazepina, primidona, rifabutina,
rifampicina, topiamato, posiblemente, etosuximida,
griseofulvina y trosiglitazona
- Se contraindican en mujeres con hemorragia uterina
inexplicable sobre todo en mujeres de edad avanzada,
antecedente de embarazo ectpico previo y quistes de
ovario funcionales previos.
Inyectables
- Acetato de medroxiprogesterona y enantato de
noretindrona con mecanismos de accion similares a los
de los progestgenos orales
- Inhibir ovulacin, aumentar espesor de moco cervical y
endometrio no favorable
- La medroxiprogesteona se administra IM 150 mg cada 90
dias y se usa un metodo de barrera por lo menos 15 dias
despus de la primera inyeccion
- La eficacia es similar o mayor a la de los anticonceptivos
orales combinados
- La principal desventaja es el manchado o sangrado
intermesntrual asi como la anovulacion prolongada
- Disminucin de triglicridos y HDL (LDL no aumentan).
- Modificaciones leves en el metabolismo de la glucosa
Sistema norplant ya no existe
Mtodos mecnicos de anticoncepcin
DIU
- Popularidad : reversibles, eficaces, reemplazo cada 10 y 5
aos.
- Embarazos durante el 1er ao:
o T de cobre (Cu T) 0.6%
o Progestasert 1.5%
o DIU con Levonorgestrel Mirena (LNg 20)
0.1%
- Son anticonceptivos no abortivos
- Se ha reducido la tasa de infecciones
- Si hay ectopicos
- Riesgo de infecciones ha disminuido con el uso de un
cordn monofilamento y nuevas tcnicas para asegurar
insercin correcta.
- malas candidatas: mujeres con salpingitis, embarazo
ectpico o ciruga tubaria previas.
- Qumicamente inertes: material no absorbible
(polietileno) impregnado con sulfato de bario. No
disponibles actualmente.
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Qumicamente activos: cobre o agente progestacional.
PROGESTASERT
- Copolmero de acetato de vinilo de etileno con forma de
T + 38mg progesterona + sulfato de bario en una base
de silicona.
- 65g/da durante un ao.
- No altera los valores plasmaticos de progesterona
- Un cordn.
- Endometrio atrfico.
Mirena
- Similar a PROGESTASERT pero contiene levonorgestrel.
- Reemplazo cada 5 aos.
- 20g/da y reduce efectos sistmicos del progestgeno.
Y tiene membrana que controla la liberacion del farmaco
T de COBRE 380 o paragard
Polietileno + sulfato de bario
Dos cordones.
Este dispositivo no debe ser cargado dentro del
tubo de insercin durante ms de cinco minutos
antes de ser colocado los brazos maleables
tienden a conservar la forma que adquieren en le
tubo de insercin.
Mecanismos de accion y beneficios
- Intensa respuesta inflamatoria local
- acciones espermicidas e interferencia con la
implantacin del vulo fecundado.
- Si hay implantacin la respuestas inflamatorias hacia el
blastocisto.
- Aceleracin de motilidad tubaria.
- Progestgeno hace moco cervical ms viscoso.
- Segundo lugar en eficacia (despus de implantes),
similar a anticonceptivos orales.
- Dispositivos con progesterona y levonorgestrel
disminuyen prdida sangunea menstrual y la
dismenorrea.
- DIU con LNg disminuye infecciones y es til en mujeres
con leiomiomas uterinos.
- Fertilidad no afectada al suspender.
- Espasmos dolorosos y sangrado uterino: despus de
la insercin AINES 1hr antes.
Efectos adversos
- No se aconseja en mujeres menores de 25 aos por
riesgo a la subfertilidad
- Hipermenorrea: sangrado menstrual por lo general se
duplica con Cu T 380 y anemia por deficiencia de hierro
- Del 10-15% de los DIU puestos se retiran por la
hipermenorrea
- Perforacin uterina y aborto: incidencia de perforacin
0.6/1000 (Cu T 380A ) y 1.1/1000 (Progestasert).
- Migracin espontnea dentro de y a travs de pared
uterina.
- Infeccin: infecciones pelvianas, aborto sptico,
abscesos tuboovricos.
- Sospecha de infeccin se debe de retirar dispositivo +
antibitico.
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 Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
- Primeros 20 das despus de la insercin leve riesgo de o Despus del parto la tasa de expulsin es
infeccin pelviana. mucho mas alta (8 semanas)
- Cualquier infeccion despus de los 45-60 dias se debe o Sin infeccin, despus de un aborto
de considerar de transmisin sexual y se debe tratar temprano
como tal
Tecnica
- NO emplear en mujeres VIH-positivas.
- Determinar contraindicaciones y obtener consentimiento.
- Se ha encontrado que el bicho Actinomyces tiene una
- Administrar aspirina o codena antes de la insercin para
incidencia de 7% con DIU contra el 1% en mujeres sin
aliviar espasmos dolorosos
DIU.
- Exploracion ginecologica completa con examen de pelvis
- Asegurarse que el DIU no va apermancer cargado en el
Embarazo y DIU
tubo mas de 5 min
- Si se ven los hilos en un periodo de 14 semanas debe de - Limpiar crvix y paredes vaginales con solucin
extraerse antisptica.
- Si se deja se asocia con bajo peso al nacer, - Visualizar crvix y sujetarlo con un tenculo. Y ejercer
principalomente por parto pretermino traccion para rectificar al posicin del utero y hacer la
- Los abortos con DIU del segundo trimestre tienen mas medicion indirecta con un histerometro
peligro de hacerse septicos - Ajustar la pestaa movil en el tubo introductor hasta la
- Dentro del tero grvido: peligro para madre y feto. marca de profundidad del utero desde el orificoio
- Fuera del tero: peligro para la madre. cervical hasta el fondo y se introduce suavemente
- El DIU impide la mayoria de los embarazos extrauterinos - El dispositivo no es empujado fuera del tubo sino es
pero su proteccion es menor contra los ectopicos mantenido en su lugar por el bastn mientras el tubo de
insercin es retirado
Contraindicaciones - Cortar los hilos a 2 cm despus del orifico externo,
Generales extraer pinza y observar si hay hemorragia
Embarazo o sospecha de embarazo - Explciar ala paciente si hay cualquier molestia
Anormalidades del tero que lo deformen
EIP aguda o antecedentes
Endometritis posparto o aborto sptico en
los ltimos 3 meses
Neoplasia maligna uterina o cervical
Sangrado genital de etiologa desconocida
Cervicitis o vaginitis aguda no tratada
Alergia al cobre
Paciente o pareja de la paciente con
mltiples parejas sexuales
Inmunodeficiencias
Actinomicosis genital
Insercin previa de DIU que no ha sido
retirado
Consumo de drogas intravenosas

Especificas:
- T de cobre cuando hay alergia al cobre, enfermedad de
Wilson
- Mirena cuando hay hipersensibilidad a los componentes
del producto, carcinoma mamario concoido o
sospechado y antecedente de embarazo ectopico o
situacin que predispone
Tcnicas de insercin
- La FDA exige la entrega de un folleto con los efectos
colaterales y riesgos evidentes del uso del DIU.
- La mayora de los dispositivos tienen un accesorio
especial para su insercin.
- El momento de insercin influye en la facilidad de
colocacin, como en las tasas de embarazo y expulsin.
o Al final de menstruacin por que el cuello
esta mas blando y dilatado, se puede
facilitar la colocacin y descartar un
embarazo incipiente.
Expulsin
- Es ms frecuente durante el primer mes.
- Ensear a la mujer a palpar los cordones sentada en una
silla o en cuchillas metiendo el dedo medio en la vagina.
- Es recomendable el uso de mtodos de barrera durante
este periodo.
- Las revisiones se recomiendan el primer mes y despus
cada 6 meses
DIU perdido
- Puede haber sido expulsado o perforado el tero.
- La cola puede estar en la cavidad junto con el dispositivo
en posicin normal.
- Por medio de unas pinzas de Randall o un bastn con un
gancho terminal se recuperar el cordn

129

- No debe suponerse que ha sido expulsado a menos que
se haya visto
- Para confirmar que el dispositivo sigue dentro de la
cavidad se realiza ecografa
- Si los hallazgos son negativos o no concluyentes
entonces, radiografa simple de abdomen y pelvis
- Histerografa e histeroscopa
- Un dispositivo de material inerte fuera del tero puede
ocasionar daos, son generalmente retirados con
facilidad por laparoscopia
- Un dispositivo que contiene cobre, produce una reaccin
inflamatoria importante, creando adherencias, a veces
requieren laparotoma
- Puede presentar grados variables de la penetracin de la
pared uterina
Mtodos de barrera
Condn masculino
- Anticoncepcin eficaz y tasa de fracaso 3 o 4 por cada
100 parejas.
- Mujeres de >30 aos menos embarazos no deseados
que las <25aos
- Cuando se emplean de forma adecuada protegen
considerable pero no absolutamente contra un amplio
espectro de enfermedades de transmisin sexual: VIH,
gonorrea, sfilis, herpes, Chlamydia, tricomoniasis
- Posiblemente evitan y mejoran los cambios premalignos
en el crvix.
- Eficacia anticonceptiva aumenta con uso de preservativo
con reservorio en el extremo y agregado lubricante
espermicida
- Eficacia anticonceptiva, antibacteriana y antiviral
aumenta an ms con adicin de un espermicida
intravaginal.
- Estos as como los empleados solo para lubricacin
deben tener base acuosa.
- Tasa de deslizamiento 8%
- Ya saben hay de poliuretano para los alergicos
- No hay mucho mas que decir
Condn femenino
- Vaina de poliuterano con anillo flexible en cada extremo
- Anillo abierto permanece fuera de la vagina y el cerrado
se ajusta bajo la snfisis como un diafragma.
- Tasa de rotura 0.6%
- Deslizamiento 3%
- Aceptabilidad masculina 80% y femenina 60%
- Tiene proteccion contra ETS
Espermicidas
- Cremas, jaleas, supositorios, espuma,
- aerosol.
- Son tiles en especial en proteccin temporaria
- Producen accin espermicida qumica (nonoxinol 9 o
octoxinol 9)
- Para eficacia elevada deben colocarse en la parte
superior de la vagina en contacto con el crvix un poco
antes del coito.
- Las altas tasas de embarazo no son por fallas en el
mtodo sino al empleo inconstante. En forma adecuada
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Alonso Morales Rivero
y constante producen de 5 a 12 embarazos por cien
mujeres al ao
- Proteccin para algunas enfermedades.
- Si hay varios coitos ps hay que poner varias vece la
cremita
Diafragma y espermicidas
- Cpula circular de goma de dimetro variable, sujetada
por un resorte metlico localizado en su circunferencia
- Muy eficaz cuando se emplea junto con jalea o crema
espermicida
- El dispositivo se coloca en la vagina de modo que el
crvix, las cpulas vaginales y la pared vaginal anterior
quedan separados de hecho del resto de la vagina y el
pene.
- Deben ser colocados horas antes del coito pero si
transcurren mas de 2 hrs debe colocarse en la parte
superior de la vagina espermicida adicional y en cada
episodio de coito para mejor eficacia.
- No debe ser retirado por lo menos 6 hrs despus del
coito.
- Se ha descrito el sndrome del shock txico por su uso
por eso debe retirarse a las 6 hrs o a lo mucho a la
maana siguiente.
- Tasa de fracaso 1.9 a 2.4 por cada 100 (Vessey y
col.1982). 12.3 por cada 100 (Bounds y col 1995)
- Disminuye la transmisin de enfermedades de
transmisin sexual
- Se a asociado un aumento leve de infecciones de vas
urinarias
Diafragma cervical
- Se llama Prentif
- Dispositivo flexible de caucho natural que semeja a una
taza y se ajusta alrededor del crvix
- Junto con espermicida, aplicado una vez al momento de
la colocacin
- Mximo 48 hrs
- Su costo es elevado
Esponja
- Disco de poliuretano impregnado de nonoxinol que se
pone 24 horas nates del coito que despus de
humedecerse se coloca en el cervix
Mtodos ridculos
Abstinencia peridica
- En condiciones ideales la abstinencia durante y en el
periodo prximo a la ovulacin debe evitar el embarazo
ya que es viable solo de 12-24 horas en teoria
- Tasa de embarazo no deseado 25%
Ritmo segn calendario
- Se tienen relaciones sexuales con la cancion calendario
de amor de la onda vaselina (original de Paul Anka)
- El ovulo sufre un transformacin horrible por la musica
puesta
- La ovulacin ocurre 14 das antes del siguiente periodo
menstrual pero lamentablemente no necesariamente 14
das despus del comienzo del ltimo periodo menstrual
Ritmo segn la temperatura
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- Se basa en cambios leves (aumento sostenido de 0.4 C)
de la temperatura basal corporal matinal, que por lo
general ocurre despus de la ovulacin jaja pinche
Williams dice ke 17.5 grados jaja se ekivoco el traductor
- Se debe evitar el coito desde el inicio de la menstruacin
hasta 3 das despus del aumento de temperatura
- Si se sigue ocurre embarazo en 2% durante el primer
ao de uso
Ritmo segn moco cervical
- Mtodo Billings
- Depende del reconocimiento de la sequedad y humedad
vaginal consiguientes a cambios de la cantidad y tipo de
moco formado en distintas etapas del ciclo
- Abstinencia desde el inicio de la menstruacin hasta 4
das despus de la identificacin del moco resbaladizo
- Tasa de fracaso con uso preciso es de 3% en el primer
ao
Ritmo simptotermico
- Combina el empleo de los cambios del moco cervical y
los cambios de temperatura
- As como clculos para estimar el momento de la
ovulacin
- Complejo de aprender y aplicar.
Consideracin de la anticoncepcin
Adolescentes
- La menarca ha disminuido de los 17 aos en el siglo XIX
a los 12 aos en el 2001.
- Esto significa que se alcanza antes la funcin
reproductiva que la comprensin psicolgica de las
consecuencias de la actividad sexual
- Provoca muy frecuentemente encuentros espontneos
intermitentes y una percepcin del riesgo de embarazo y
enfermedades de transmisin sexual.
- Jaja la falta de dinero y de cofindecialidad impiden que
los chamacos busquen anticonceptivos
- La mayor parte se busca anticoncepcin un ao despus
de haber iniciado vida sexual.
- Indicados
o Orales combinados pro que mejoran el
acne, aumentan densidad osea y los mil
beneficios
o Metodos de accion prolongada
einyectabnles por que son comode uso y
olvido
o Los de barrera se deben de considerar
como refuerzo para las infecciones
Mayores de 35 aos
- Anticonceptivos orales combinados
- Medroxiprogesterona de liberacion lenta
- DIU
- Metodos de barrera
Anticoncepcin de emergencia
- Pildora del dia siguiente o metodo Yuzpe
o o Methylcyanoacrylate
y 0.25 mg de levonogestrel
Paola Bautista Gmez
Alonso Morales Rivero
o Ingerir dos tabletas dentro de la primeras
72 horas postcoito y luego otras 2 a las 12
horas
- Progestgenos solos o plan B con dosis de levonogestrel
de 0.75 mg con una dosis a las 72 horas postcoito o
antes y la otra 12 horas despus de la primera
o Monodosis de 150 mg de levonogestrel
o Dos dosis de 0.75 mg de levonogestrel
Metodo ovrette
- 20 pldoras dentro de las 72 hrs del coito sin proteccin
- Seguidas a las 12 horas por una segunda dosis de 20
pldoras ha mostrado eficacia
- Puede ocasionar vmitos y nuseas
- Cada dosis de 20 pldoras contiene 0.75 mg de
levonogestrel
- Se puede usar DIU como metodo anticonceptivo
emergente
- Vienen medicamentos en el Williams que no hay en
mexico que son mas bien como abortos farmacologicos
Esterilizacin
Femenina
Oclusin tubaria
- OTB puerperal
- Despus del parto/cesrea las trompas uterinas se
encuentran alcanzables a la altura de la cicatriz umbilical.
- 12-24 hrs
- Irving:
- Pomeroy
- Parkland
- Puede fracasar por mala tecnica o por fistulizacion entre
los muones de la trompa
- Efectividad del 99%
- Indicaciones:
o Paridad satisfecha
o Que hayan recibido una amplia consejera
previa a su realizacin.
o Que su condicin de salud contraindique
un nuevo embarazo
o Que sepan que es un mtodo permanente
irreversible.
o Que tengan retraso mental.
- En caso de que se lleve a cabo no en el puerperio la
incisin no es infraumbilical.
- Se puede hacer por laparotoma, laparoscopa.
- Las principales complicaciones de estas son las
anestsicas y errores en la tcnica qx
Otras
- Histerectoma
o Para la paciente que ya o quiere ms hijos
- Esterilizacin transcervical
o Histeroscopa para ocluir las trompas.
- Mtodos qumicos intratubarios
o Silicn lquido
o quinacrine pellets
o Eritromicina pero haymuchos fracasos
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Alonso Morales Rivero
Masculina
- A travs de una incisin en el escroto se corta el
conducto deferente.
- Menos costoso que la OTB
- No hay esterilidad inmediata.
- Se deben hacer conteos, hasta que salgan 2 seguidos
con cuenta de cero.
- Irreversible
- Las complicaciones a largo plazo

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