STATUS UJIAN CBD Kepada Yth.

Madya : Fahreza Aditya Neldy

Periode : Maret hingga Maret 2017 Dr. dr. Teny Tjitra Lestari Sp.A (K)
Kamis, 23 Maret 2017

IDENTITAS

Nama : An. RDLS Nama ayah : Tn. O

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta
Usia : 11 tahun 6 bulan Pendidikan :
Tanggal lahir : 4 September 2005 Usia ayah : tahun
Rekam medis : 420 85 77 Nama ibu : Ny. R
Alamat : Jalan Langgar Bogor Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 18 Maret 2016 Pendidikan :
Usia ibu : tahun

Tanggal masuk : 18 Maret 2017, pukul 23.00 WIB melalui instalasi gawat darurat (IGD)
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM).

ANAMNESIS
(Aloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien, dan berdasarkan data rekam medis)

Keluhan utama
Benjolan di kaki yang muncul semakin banyak.

Riwayat penyakit sekarang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan timbul benjolan di kaki kiri
pasien. Benjolan tidak membesar, tidak nyeri saat ditekan, dapat digerakkan, tidak ada
kemerahan pada kulit di area yang teraba benjolan dan tidak ada riwayat trauma pada saat
benjolan muncul. Benjolan di rasakan semakin banyak menjadi 3 buah. Pasien berobat ke
dokter, dikatakan terdapat hangat pada perabaan kesan peradangan dan diberikan racikan
puyer anti inflamasi.

1
Berselang satu hari bejolan baru muncul di bagian kaki kiri bawah dengan karakterisktik
yang sama seperti dengan benjolan di kaki kanan. Ibu pasien juga menyadari terdapat
kebiruan seperti memar di paha kiri atas yang cukup luas. Riwayat terbentur atau terjadi di
daerah yang kebiruan disangkal pasien. Ibu pasien kembali membawa pasien berobat ke
dokter. Kali ini dokter mengatakan ada pembesaran limpa di perut dan pasien dirujuk ke RS
Citama Bogor. Berdasarkan pemberiksaan darah di RS Citama dikatakan sel darah putih
pasien tinggi hingga 200.000an. Pasien pun dirujuk ke RSCM.

Hari masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan benjolan kembali bertambah kali ini di lengan
kanan. Benjolan berukuran lebih besar dari kelereng, tidak nyeri, tidak bewarna merah atau
kebiruan. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, rasa sesak ataupun nyeri saat berkemih.
Fungsi defekasi atau berkemih normal, tidak ada riwayat sembelit pada pasien. Riwayat
demam tanpa sebab yang jelas ada sebulan sebelum muncul benjolan di kaki.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien jarang sakit. Tidak terdapat riwayat berobat atau pun riwayat rawat inap sebelum
terkena panyakit ini. Riwayat demam berulang tanpa sebab yang jelas tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga

Paman dari ibu pasien dikatakan mengalami kanker tulang.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien adalah anak ke 3 dari ketiga bersaudara. Tidak ada masalah selama kehamilan dan
persalinan.

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Frekuensi
Hepatitis B 3 kali
Polio 3 kali
BCG 1 kali
DPT 3 kali
Campak 1 kali

Riwayat nutrisi
Pasien makan biasa seperti makanan anggota keluarga lainnya.

2
Riwayat tumbuh kembang
Kenaikan berat badan pasien baik dalam satu tahun pertama. Berat badan pasien saat usia
satu tahun adalah 10 kg. Pasien mulai dapat duduk saat usia tujuh bulan, mulai berdiri saat
usia satu tahun dua bulan tahun dan dapat berjalan dengan mantap pada usia satu tahun
sembilan bulan. Pada saat usia delapan bulan pasien dapat memanggil papa dan mama secara
spesifik, dan pada saat usia dua tahun pasien sudah dapat berkomunikasi dua arah. Saat ini
pasien direncanakan untuk bersekolah.
Kesan: tumbuh kembang anak dalam batas normal.

Riwayat sosial ekonomi

Saat ini pembiayaan kesehatan menggunakan jaminan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS). Ayah pasien meninggal 3 tahun yang lalu.
Kesan: pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi menengah.

PEMERIKSAAN FISIS
(Lantai 1 Zona A Gedung A RSCM tanggal 22 Maret 2017)
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : Glasgow coma scale (GCS) E4V5M6, kontak adekuat.

Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg (antara persentil 50 hingga persentil 90)
Persentil tekanan darah berdasarkan jenis kelamin & usia:
P5 : 85/48 mmHg
P50 : 96/59 mmHg
P90 : 106/67 mmHg
P95 : 109/69 mmHg
P99 : 115/74 mmHg
P99+5 : 120/79 mmHg
Laju nadi : 90 kali/menit, teratur, isi cukup.
Laju napas : 18 kali/menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu : 37,7 C (aksila)
Saturasi oksigen : 98 -99 % (udara ruang)

3
Status gizi dan antropometri (kurva Centre for Disease Control and Prevention (CDC))
Berat badan (BB) : 37 kg
Tinggi badan (TB) : 147 cm
Lingkar lengan atas (LLA) : 20.2/22.9 cm ( P25)
BB menurut umur : 37/38 x 100% = 97.3%
TB menurut umur : 147/148 x 100% = 100.7%
BB menurut TB : 37/39 x 100% = 94.8%
Luas permukaan tubuh : m2
Height age : 4 tahun 6 bulan
Potensi tinggi genetik : 160-178 cm (TB ibu 152 cm, TB ayah 175 cm)
Status Gizi : Gizi kurang, perawakan normal.

Pemeriksaan fisis pada tanggal 22 Maret 2017

Sistem Deskripsi
Kulit Warna sawo matang, tidak ditemukan lesi atau deskuamasi.
Kepala Deformitas tidak ada.
Rambut Hitam dan tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia.
Wajah Tidak dismorfik.
Mata Konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat edema
palpebra. Pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke segala arah.
Kontak visual baik. Tidak ditemukan adanya papil edema. Fungsi
penglihatan kesan baik.
Hidung Kavum nasi lapang, tidak ditemukan sekret atau perdarahan, tidak
tampak tanda radang, tidak terdapat deviasi septum.
Telinga Liang telinga lapang, tenang. Tidak ada nyeri tekan preaurikular.
Mulut Tidak ada halitosis, mukosa lembab, tidak terdapat lesi.
Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, tidak hiperemis, tidak ada
hiperginggiva.
Leher Tidak terdapat kaku kuduk. Tidak terdapat massa pada perabaan leher
Dada Tidak tampak adanya deformitas, pergerakan simetris statis dan dinamis.
Tidak terdapat retraksi dinding dada.
Paru Bunyi napas vesikular di kedua lapang paru, tidak terdengar ronki atau
pun mengi.
Jantung Iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 garis mid-klavikularis kiri, bunyi
S1 dan S2 normal, tidak ada bising jantung, tidak terdengar irama derap.
Abdomen Datar, lemas, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar tidak teraba, limpa teraba
membesar Schufner VI. Bising usus terdengar normal.
Punggung Tidak terdapat deformitas, tidak teraba adanya massa.
Anus Tidak terdapat fisura ani.
Genitalia Laki-laki, testis teraba dalam kantong skrotum keduanya. Tidak ada
pembesaran buah zakar.
KGB Tidak teraba pembesaran KGB.

4
 Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik.
Refleks fisiologis normal, tidak ditemukan refleks patologis.
Terdapat massa di anterior tibia, ukuran 1 x 1 x 1 (kesan mengecil
dibandingkan sebelumya), konsistensi kenyal, mobile, tidak ada nyeri
tekan. Bagian pada dalam kana nada bekas memar yang sudah cenderung
memudar, Di lengan kanan atas terdapat 2 benjolan, satu benjolan
berukurang 2 x 2 x 2 cm, konsitensi kenyal, mobile, tidak ada nyeri saat
digerakkan, tidak ada kebiruan. Terdapat benjolan dengan karakteristik
yang sama di lengan kiri.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium 18 Maret 2016 Nilai Rujukan
Hemoglobin (g/dl) 5.4 12.5-16.1
Hematokrit (%) 20.4 36-47
Leukosit (/UL) 670000 4000-10500
Trombosit (1000/UL) 383500 150000-400000
Basofil (%) 3 0.5-1
Eosinofil (%) 0 1-4
Netrofil batang (%) 7 1-3
Netrofil segmen (%) 45 52-76
Limfosit (%) 7 20-40
Monosit (%) 0 2-8
Blast (%) 32 Tidak ada
mielosit 6 Tidak ada
MCV (fl) 87.8 80-95
MCH (pg) 23.2 27-31
MCHC (g/dL) 26.4 32-33
SGOT (U/L) 48 <51
SGPT (U/L) 19 <38
Ureum (mg/dL) 23.2 <49
Kreatinin (mg/dL) 0.778 0.8-1.3
Natrium (mEq/L) 140 132-147
Kalium (mEq/L) 3.6 3.3-5.4
Klorida (mEq/L) 110 94-111

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DAFTAR MASALAH
1. Hiperleukositosis
2. Anemia normositik normokrom.
DIAGNOSIS KERJA
1. Hiperleukositosis pada leukemia kronik.

5
TATALAKSANA
Nutrisi adekuat Makan biasa 2500 kkal.
Hidrasi dan alkalinisasi IVFD Ka-EN 1B + bicnat 30 mEq 95 ml/jam
Atasi anemia tranfusi PRC 10 ml/kgBB
Atasi hiperuricemia Allopurinol 100 mg per 8 jam
Eradikasi tumor Hydrea 1 x 500 mg
Monitor dan Diagnostik DPL per 24 jam dan UL per 12 jam
Awasi sindrom tumor lisis
Rencanakan BMP dan Immuophentyping
Periksa BCR-ABL
Balans dan diuresis per 12 jam
Rawat pediatric intensive care unit

6
Rekapitulasi Laboratorium

Laboratorium 19 Maret 2016 20 Maret 2016 21/03/16 22/3/2016

Hemoglobin (g/dl) 6.8 12.5-16.1
Hematokrit (%) 18.5 36-47
Leukosit (/UL) 468000 4000-10500
Trombosit (1000/UL) 315000 150000-400000
Basofil (%) 3 0.5-1
Eosinofil (%) 0 1-4
Netrofil batang (%) 7 1-3
Netrofil segmen (%) 45 52-76
Limfosit (%) 7 20-40
Monosit (%) 0 2-8
Blast (%) 32 Tidak ada
mielosit 6 Tidak ada
MCV (fl) 87.8 80-95
MCH (pg) 23.2 27-31
MCHC (g/dL) 26.4 32-33
SGOT (U/L) 48 <51
SGPT (U/L) 19 <38
Ureum (mg/dL) 23.2 <49
Kreatinin (mg/dL) 0.778 0.8-1.3
Natrium (mEq/L) 140 132-147
Kalium (mEq/L) 3.6 3.3-5.4
Klorida (mEq/L) 110 94-111
Asam urat 10
pH urin