BAB III

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan
mioma uteri. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kemudian akan dibahas mengenai
diagnosis banding, penanganan, komplikasi, serta prognosis mioma uteri.

A. Tanda dan Gejala Mioma Uteri

Berdasarkan teori, walaupun kebanyakan asimtomatik, mioma uteri dapat
bergejala seperti seperti menoragia, metroragia, nyeri, hingga infertilitas. 6
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan
pasokan darah endometrium, tekanan dan bendungan pembuluh darah di area
tumor (terutama vena) atau ulserasi endometrium di atas tumor. 6 Beberapa
mekanisme yang menjelaskan terjadinya perdarahan yang banyak pada mioma
uteri yaitu berupa anovulasi, perluasan permukaan endometrium, gangguan
kontraktilitas uterus, serta dilatasi vena-vena kecil pada miometrium dan
endometrium yang mengandung fibroid dan mengganggu efek hemostatis
trombosit dan fibrin.7
Keluhan lain yang juga dirasakan adalah dismenorea. Dismenorea
bukanlah gejala khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada
sarang mioma, yang disertasi nekrosis setempat dan peradangan. 8-10 Mioma
yang berukuran besar juga dapat menyebabkan penyempitan pada kanalis
servikalis sehingga terjadi nyeri berupa dismenore.8 Dismenorea juga dapat
disebabkan oleh efek tekanan, kompresi, termasuk hipoksia lokal
miometrium.6
Riwayat sering buang air kecil tidak dikeluhkan oleh pasien. Begitu pula
riwayat sulit buang air besar tidak dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan teori,
hal ini disebabkan adanya efek penekanan yang sering dikaitkan dengan
mioma uteri, namun bila ukuran mioma lebih besar baru dapat menyebabkan
efek penekanan pada ureter, kandung kemih dan rektum.6

B. Faktor Risiko Mioma Uteri

17
 Selain manifestasi klinis, pada kasus juga ditemukan adanya faktor resiko
yang berhubungan dengan terjadinya mioma uteri. Faktor risiko
berkembangnya mioma uteri berupa nullipara, usia menarche dini, riwayat
dismenorea, riwayat keluarga dengan mioma uteri, ras, dan usia.11
Pada kasus ini pasien berusia 48 tahun. Hal ini berhubungan dengan faktor
risiko usia dimana kejadian mioma uteri didapat lebih tinggi pada usia di atas
35 tahun, yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uteri antara
usia 35-50 tahun dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause,
menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen.3 Dengan
adanya stimulasi estrogen, menyebabkan terjadinya proliferasi di uterus,
sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis
endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma. Mioma uteri banyak
ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan
sterilitas.12
Penderita ini memiliki 4 anak. Beberapa penelitian menemukan hubungan
saling berbalik antara paritas dan munculnya mioma uteri. Hal ini disebabkan
besarnya jumlah reseptor estrogen yang berkurang di lapisan miometrium
setelah kehamilan.13 Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan,
jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma
reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi
reseptor tersebut tertekan selama kehamilan. 12 Selain itu, hubungannya dengan
kehamilan, mioma uteri memiliki karakteristik yang sama dengan miometrium
saat hamil, termasuk peningkatan produksi matriks ekstraseluler dan
peningkatan ekspresi reseptor hormon peptida dan steroid. Saat postpartum,
berat miometrium, aliran darah dan ukuran selnya kembali normal melalui
proses apoptosis dan dediferensiasi. Proses ini dapat menyebabkan involusi
mioma uteri. Teori lain mengatakan pembuluh darah yang menyuplai mioma
uteri beregresi saat involusi uterus dan mengurangi sumber nutrisi untuk
mioma.5

C. Pemeriksaan Fisik Mioma Uteri

Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan teraba massa padat setinggi 2 jari
dari simfisis pubis, , mobile, tidak ada nyeri tekan. Sesuai kepustakaan, pada

18
 pemeriksaan fisik ditemukan uterus yang membesar, mobile, dengan kontur
yang ireguler khas pada mioma uteri. Ukuran, kontur dan mobilitas uterus
harus diperhatikan juga dengan temuan lain, seperti massa adneksa dan
serviks. Temuan ini dapat membantu untuk melihat perubahan uterus dan
untuk perencanaan operasi.11,14 Mioma uteri mudah ditemukan melalui
pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila
dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi
sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari
uterus.15

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada mioma uteri berupa
pemeriksaan laboratorium, USG (Ultasonography), histeroskopi, dan MRI
(Magnetic Resonance Imaging).9 Pemeriksaaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap terutama untuk mencari kadar
hemoglobin karena pada mioma uteri sering terjadi anemia akibat perdarahan
uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.16 Pada kasus, kadar
hemoglobin MRS penderita yaitu 12,9 g/dL, karena pasien masuk dengan
keluhan perdarahan sedikit dan datang untuk persiapan operasi.
Ultrasonografi (USG) adalah modalitas yang sering digunakan karena
mudah digunakan, tersedia, dan efektif.12 USG dapat melihat pertumbuhan
mioma dan adneksa untuk konfirmasi diagnosis mioma uteri dan
menyingkirkan kemungkinan massa adneksa lainnya.11,14 Transvaginal USG
memiliki sensitivitas yang tinggi (95-100%) dalam mendeteksi mioma uteri
yang berukuran < ~ 10 minggu, serta dapat menemukan lokasi mioma uteri
yang lebih besar.14 Mioma berukuran besar dapat ditemukan dengan kombinasi
transabdominal dan transvaginal USG. Mioma uteri sering terlihat sebagai
massa yang simetris, mudah ditemukan, hipoekhoik, dan heterogen. Namun,
area yang mengalami kalsifikasi atau perdarahan dapat terlihat hiperekhoik
dan degenerasi kistik dapat terlihat anekhoik. 5 Pada kasus ini pemeriksaan
USG memberikan gambaran kesan mioma uteri.
Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa,
jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat. 12
Sedangkan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) sangat akurat

19
 dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang
diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan
dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil
3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI
dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat
disimpulkan.9,10 Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan histereskopi
maupun MRI karena anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologi,
dan USG yang telah dilakukan pada kasus telah menunjang diagnosis mioma
uteri.

E. Diagnosis Mioma Uteri

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Namun dalam mendiagnosis mioma uteri,
diagnosis banding terkait tumor abdomen bagian bawah atau panggul perlu
dipikirkan. Pada mioma subserosum, harus dibedakan dengan kehamilan.
Mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri.
Mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis,
khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. Dengan
menggunakan USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan
menegakkan dugaan klinis. Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan
waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa
kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak mioma yang menjadi
lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.8
Adanya perdarahan abnormal dan pembesaran uterus pada kasus ini
memungkinkan untuk didiagnosis banding dengan adenomiosis. Adenomiosis
atau endometriosis interna merupakan lesi pada lapisan miometrium yang
ditandai dengan invasi jinak endometrium yang secara normal hanya melapisi
bagian dalam kavum uteri.8 Pembesaran oleh adenomiosis bersifat difus dan
tidak nodular seperti mioma uteri.6 Gejala utama adenomiosis adalah
menoragia dan dismenorea yang semakin lama semakin berat, terutama pada
perempuan usia 40 tahunan.6 Pada kasus ini, pasien pernah dikuretase dan dari
hasil pemeriksaan didapatkan adanya hyperplasia endometrium simpleks
sehingga adenomiosis dapat disingkirkan.

20
 Selain itu, tumor padat ovarium juga dapat merupakan massa yang mirip
dengan mioma uteri, dengan konsistensi padat, permukaan berbenjol dan
mudah digerakkan bila tak ada perlekatan dengan sekitarnya. Tumor ovarium
padat merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering
ditemukan pada penderita pada massa menopause dan sesudahnya. Pada
pemeriksaan, tumor ovarium berada di samping atau diatas uterus dan dapat
ditentukan hubungan dengan uterus. Bila massa abdomen digerakkan atau
ditekan ke bawah maka portio ikut bergerak, ini menandakan bahwa massa
tersebut berhubungan dengan uterus. Sedangkan tumor ovarium, bila massa
abdomen digerakkan ke bawah maka portio tidak ikut bergerak bila tak ada
perlekatan.10 Pada kasus ini kedua adneksa pada pemeriksaan bimanual
maupun USG memberikan kesan normal dan lebih mengarah pada mioma
uteri sehingga diagnosis banding tumor padat ovarium dapat disingkir.

F. Penatalaksanaan
Penanganan mioma uteri adalah berdasarkan gejala, ukuran dan lokasi tumor,
umur penderita, fungsi reproduksi dan fertilitas dari penderita, serta terapi
yang tersedia.
a. Konservatif
Penderita dengan mioma kecil ukuran <12 minggu, tanpa gejala, dan tanpa
disertai penyulit lain, serta usia mendekati menopause tidak memerlukan
pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma
lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat
perlu diambil tindakan operasi.12,16 Pada kasus ini penanganan ini tentu
tidak tepat karena ukuran mioma lebih besar dari 12 minggu disertai gejala
perdarahan haid yang banyak.
b. Medikamentosa
Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan
mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi
medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti
sementara dari operatif.12 Penanganan ini juga kurang tepat karena hanya
bersifat sementara, sementara gejala yang dikeluhkan masih tampak.
c. Operatif
Tindakan operatif dilakukan jika terjadi perdarahan uterus abnormal
dengan anemia, dan tidak respon terhadap hormonal managemen, nyeri

21
kronik dengan dismenore berat, dispareunia, tekanan pada perut bawah,
nyeri akut, torsi pedunculated mioma atau prolapsus submukosal fibroid,
pembesaran uterus yang cepat pada masa premenopause atau
postmenopause, infertilitas dengan leiomioma, dan pembesaran ukuran
uterus > 12 minggu dengan gejala kompresi atau perasaan tidak enak pada
bagian bawah perut.16 Pengobatan operatif meliputi miomektomi,
histerektomi dan embolisasi arteri uterus.
1) Miomektomi, adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa
pengangkatan uterus.12 Miomektomi dapat dilakukan berdasarkan
jumlah, ukuran, dan lokasi dari mioma uteri dengan cara laparatomi,
minilaparatomi, laparoskopi, histeroskopi, atau kombinasinya.
Perencanaan operasi harus dilakukan dengan akurat berdasarkan
lokasi, ukuran, dan jumlah mioma uteri melalui teknik imaging
preoperasi.12 Pada mioma geburt dilakukan dengan cara ekstirpasi
lewat vagina.16 Pada kasus ini juga tidak dilakukan miomektomi
karena ukuran mioma yang besar dan banyak, terjadinya rekurensi
juga lebih tinggi.
2) Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization / UAE), adalah
injeksi arteri uterina dengan butiran polyvinyl alkohol melalui
kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan
menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada
setelah pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi
serta waktu penyembuhannya yang cepat.12 Pada kasus tindakan ini
tidak dilakukan karena jumlah mioma yang banyak.
3) Histerektomi, adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan
terpilih. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.12 Wanita yang
telah memiliki anak dapat dilakukan histerektomi sebagai solusi
permanen untuk mioma uteri yang simptomatik. Indikasinya adalah
untuk mencegah terjadinya keganasan ketika penderita sudah
menopause dan tidak menggunakan hormone replacement therapy
(HRT).11 Histerektomi dilakukan jika fungsi reproduksi tidak
diperlukan lagi, pertumbuhan tumor sangat cepat, terjadi perdarahan

22
 terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan. 16
Pada kasus penanganan yang dipilih adalah histerektomi subtotalis.

Untuk persiapan pra operatif, dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu

periksa darah lengkap, fungsi hemostasis, fungsi ginjal, fungsi hati, gula
darah, EKG dan foto toraks. Maksud pemeriksaan ini untuk mengetahui
penyakit penyerta dan untuk mengantisipasi adanya penyulit disaat tindakan
anestesi saat operasi dan pasca operasi.
Pada kasus ini awalnya akan dilakukan Histerektomi Total mengingat
ukuran mioma yang besar yaitu setara dengan usia kehamilan 12-14 minggu
dan adanya perdarahan yang dapat membahayakan penderita. Namun setelah
dilakukan pemeriksaan USG kembali, tindakan yang dilakukan adalah
Histerektomi Total Salpingo-ooforektomi Bilateral dengan pertimbangan
terdapat kista pada ovarium kanan dan kiri. Setelah histerektomi berhasil
dilakukan, jaringan dibelah dan tampak mioma uteri merupakan mioma jenis
intramural dan subserosa.

Tabel 1. Perbandingan pilihan terapi untuk wanita dengan mioma uteri16

Penanganan Deskripsi Keuntungan Kerugian Fertilitas

Gonadotropin Penanganan Sedikit Biaya besar, gejala Tergantung

releasing preoperatif untuk kehilangan darah menopause, prosedur
hormone mengecilkan tumor dan waktu peningkatan risiko berikutnya
agonists sebelum dilakukan penyembuhan rekuren dan
miomektomi atau cepat miomektomi
histerektomi

23
Histerektomi Pengangkatan uterus Penanganan Risiko operasi Tidak
(transabdominal, definitif untuk
transvaginal, wanita yang
laparoskopi) sudah tidak ingin
memiliki anak

Sedikit
kehilangan
darah, tidak
nyeri, dan
demam serta
pasien lebih puas

Miomektomi Operasi Mirip Peningkatan Ya

pengangkatan mioma histerektomi, kekambuhan 15-30
pasien masih % pada 5 tahun,
dapat prosedurnya
mempertahankan berdasarkan ukuran
fertilitas dan jumlah tumor

Uterine artery Prosedur intervensi Invasif minimal, Gejala dapat Tidak

embolization radiologi untuk tidak perlu berulang >17%
menutup arteri operasi, pada 30 bulan, post-
uterine perawatan di procedure pain
rumah sakit
cepat (24-36
jam)

Penanganan penderita setelah operasi berupa pemberian antibiotik,

analgesik dan anti perdarahan untuk mencegah timbulnya komplikasi pasca
operasi. Penderita kemudian dipindahkan ke ruangan setelah keadaan umum
penderita cukup pulih. Setelah dirawat selama 5 hari pasca operasi tidak
ditemukan adanya komplikasi dan luka operasi baik maka penderita sudah
dapat dipulangkan dan dianjurkan untuk kontrol kembali ke poliklinik
ginekologi RSUP Prof. R.D. Kandou Manado.

G. Komplikasi Mioma Uteri

24
 Bila terjadi perubahan pasokan darah selama pertumbuhannya, maka
mioma dapat mengalami perubahan sekunder atau degeneratif sebagai
berikut.6
a. Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi
kecil.
b. Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor
kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian
besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu
kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
c. Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma
menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi
agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan
limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak
ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
d. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan
dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang
mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto
rontgen.

e. Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan
karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna
merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah
tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus,
sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada
perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor
ovarium atau mioma bertangkai.
f. Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Adapun komplikasi yang terjadi pada mioma uteri sebagai berikut.15
a. Degenerasi ganas

25
 Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus
yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma
uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.
b. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut
tidak terjadi.
c. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya.

H. Prognosis
Prognosis pre operasi pada kasus ini adalah dubia ad dubia dimana waktu
pemeriksaan ditemukan adanya massa yang membesar setinggi 2 jari diatas
simfisis, dan adanya perdarahan abnormal uterus yang sudah berlangsung
lama. Rencana operasi yang akan dilakukan adalah histerektomi totalis
sehingga sudah tidak bisa memiliki anak dan kemungkinan rekurensi sangat
kecil karena dapat terhindar dari komplikasi degenerasi keganasan. Dengan
demikian prognosis post op adalah dubia ad bonam melihat dari keadaan
umum dan tanda tanda vital post operasi baik.

26