PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Jumat, 13 Januari 2017

Oleh : Miftah Farid

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. R
Umur : 66 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Diponegoro No. 9 RT/RW 027/011
Status Perkawinan : Cerai/mati
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : 20 thn
Sumber : Klien

II. Riwayat Keluarga

Jumlah Keluarga yang masih : 10
ada :
Genogram

DIABETES MELITUS | 19
 : meninggal : laki-laki : cerai

: meninggal : perempuan : keturunan

: tinggal
: klien : menikah serumah

III. Riwayat Kesehatan

Alasan datang : -

Keluhan utama saat ini : Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 09

Januari 2013 Ny R mengeluh tinggi gula
darah sudah 5 tahun, merasa lemas, mudah
lelah dan banyak buang air kecil.

Riwayat kesehatan yang lalu : Klien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah
dirawat di RS dengan sakit gastritis.

Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan di dalam keluarga tidak

ada yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, tetapi Ibunya memiliki
penyakit yang sama yaitu Diabetes melitus.

IV. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
: Sebelum sakit Klien mengatakan tidak bisa
menjaga pola makan dan sering sekali
minum minuman yang manis secara
berlebihan. Klien belum tahu mengenai
penyakit diabetes millitus. jika sakit klien
selalu memeriksakan kesehatanya ke rumah
sakit atau klinik terdekat. Selama sakit,
klien mengatakan cemas akan penyakitnya.

2. Pola nutrisi : Klien mengatakan klien biasa makan 3x

sehari dengan menu nasi, lauk pauk, sayur-

DIABETES MELITUS | 20
 sayuran dan buah-buahan, klien menyukai
semua jenis makanan, klien tidak
mempunyai alergi terhadap makanan
tertentu. Klien minum 8-9 gelas per hari
dengan minuman yang bervariasi seperti air
putih, teh manis dan susu dan paling suka
minum minuman manis.

3. Pola elimnasi : Klien mengatakan biasa BAB 1 kali perhari

setiap pagi hari dengan karakteristik feces
lunak berbentuk, warna kuning, bau khas,
klien biasa BAK 13-15 x/hari dengan
karakteristik urine jernih agak kekuningan.

4. Pola tidur dan istirahat : Klien mengatakan biasa tidur 8 jam/ hari,
klien sering terbangun pada malam hari
untuk BAK.

5. Pola aktivitas latihan : Klien mengatakan klien beraktivitas secara

mandiri dan tidak dibantu orang lain.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan
alat, dan
4: tergantung total.

6. Pola peran hubungan : Klien mengatakan perannya saat ini adalah

seorang ibu. Hubungan klien dengan orang

DIABETES MELITUS | 21
 terdekat tidak mengalami masalah. Klin juga
sangat baik saat berinteraksi dengan tetangga atau
masyarakat sekitar.

7. Pola managemen koping stress : Klien mengatakan apabilah ada masalah pasti
didiskusikan dengan keluarganya dan maupun
saudara saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan
masalahnya dengan musyawarah. klien terlihat
cemas dan stress akan penyakit yang di deritanya.

8. Sistem nilai dan keyakinan : Klien mengatakan klien beragama Islam dan
selalu taat dalam menjalankan kewajiban
sholatnya.

9. Pola persepsi diri :

a. Gambaran diri : Klien mengatakan klien bisa menerima dengan
keadaan fisik tubuhnya saat ini.

b. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa

makan sepuasnya.

c. Harga diri : Klien mengatakan harga dirinya bertambah karena

keluarga selalu mendukungnya dalam hal apapun.

d. Identitas diri : Klien mengatakan menyadari identittasnya

sebagai seorang ibu.

e. Peran diri : Klien mengatakan perannya saat ini adalah

sebagai seorang ibu.

DIABETES MELITUS | 22
V. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
TTV : TD :130/90 mmHg
N : 68x/menit
RR : 23x/menit
GDS jam 09.30 : 230 mg/dl jam 14.00 : 200
mg/dl
BB & TB : 155cm & 60 kg sebelum sakit 70 kg
Bagaimana postur : Membungkuk
tulang belakang lansia
Keluhan : -
2. Kepala
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Tidak
Keluhan : Tidak
Jika ya, Jelaskan : -
3. Mata :
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak
Stabismus Tidak
Penglihatan : Tidak
Peradangan : Tidak
Katarak : Tidak
Penggunaan kacamata : Tidak
Keluhan : Tidak
Jika ya, Jelaskan : -
4. Hidung :
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Keluhan : Tidak
jika ya, jelaskan : -
5. Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : Tidak baik/kotor
Mukosa : kering
Peradangan/stomatitis : Tidak
Gigi : Karies dan ompong
Radang gusi : Tidak
Kesulitan mengunyah : Tidak
jika ya, jelaskan :
Kesulitan menelan : Tidak
jika ya, jelaskan : -
6. Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak

DIABETES MELITUS | 23
 Pendengaran : Tidak
jika terganggu, jelaskan : -
Alat bantu pendengaran Tidak
keluhan lain : Tidak
jika ya, jelaskan : -
7. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
JVD : Tidak
Kaku Kuduk : Tidak
Keluhan : -
8. Dada
Bentuk dada : normal chest
Retraksi : Tidak
Suara nafas : vesikuler
Wheezing : Tidak
Ronchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak
Ictus Cordis : ICS teraba normal
Keluhan : Tidak
jika ya, jelaskan : -
9. Abdomen
Bentuk : Distended
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Ada
: Frekwensi 11 kali/menit
Massa : Tidak
Keluhan : Tidak
jika ya, jelaskan : -
10. Genitalia
Kebersihan : Baik
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak
Keluhan : Tidak
jika ya, jelaskan : -

11. Ekstrimitas
Kekuatan Otot : 6
Dapat melawan grafitasi dengan kekuatan
penuh

Rentang gerak : penuh

Deformitas : tidak
Tremor : tidak

DIABETES MELITUS | 24
 Edema : tidak
Penggunaan alat bantu : tidak
Nyeri persendian : tidak
Paralysis : ya/tidak

12. Neurosensory
Tingkat kesadaran :
Disorientasi : Tidak
Riwayat epilepsy/kejang : Tidak

13. Integumen
Warna : Sawo matang
Integritas : kering
Turgor : elastis
Lesi/Luka : Tidak ada
Jika ya, jelaskan : -

Gangguan pada kulit : Tidak ada

Jika ya, jelaskan : -

VI. Obat-Obatan
Tidak mengkonsumsi obat-obatan

DIABETES MELITUS | 25
VIII. Pengkajian Fungsional dan Status Mental
KATZ INDEKS

Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).

Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Tanggal berapa hari ini? B
2. Hari apa sekarang? B
3. Apa nama tempat ini? B
4. Dimana alamat anda? B
5. Berapa umur anda? B
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) B
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? S
8. Siapa presiden indonesia sebelumnya? S
9. Siapa nama ibu anda? B
10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, B
semua secara menurun
Jumlah 8 2
Kesimpulan :
Jumlah salah 2 : fungsi intelektual utuh

DIABETES MELITUS | 26
IX . Analisa data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Ansietas Perubahan besar status
- Klien mengatakan lemas kesehatan
- Klien mengatakan cemas dan stress
- Klien mengatakan sering berkemih
DO :
- Klien tampak gelisah
- Mukosa kering

DS : Resiko ketidakstabilan Kurang pengetahuan

- Klien mengeluh kadar gula darahnya kadar glukosa darah tentang manajemen
tinggi. diabetes
- Klien mengatakan ibunya memiliki
penyakit yang sama yaitu DM
- Klien mengatakan menyukai minuman
yang manis
DO :
- GDS jam 09.30 : 230 mg/dl
GDS jam 16.00 : 200 mg/dl
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N:
RR :
DS : Defisiensi pengetahuan Kurang informasi
- Klien mengatakan tidak tahu mengenai
penyakit diabetes
- Klien mengatakan tidak tahu tentang
makanan yang dapat menyebabkan
diabetes
DO :
- Klien tampak bingung
- Klien tampak apatis

X. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar status kesehatan

2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang manajemen diabetes

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

XI. RENCANA KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS | 27
 DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Ansietas berhubungan TIU : Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan
dengan perubahan besar tindakan keperawatan 1x24 1. Gunakan pendekatan yang tenang
jam tingkat kecemasan klien dan meyakinkan.
status kesehatan berkurang 2. Kaji untuk tanda verbal dan non
TIK: verbal kecemasan.
1. Wajah tidak tegang 3. Dorong verbalisasi perasan,
2. Perasaan tidak gelisah kecemasan dan ketakutan.
3. Dapat beristirahat 4. Berikan informasi faktual terkait
4. Ansietas berkurang diagnosa, perawatan dan
pragnosis.
5. Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi.
Resiko ketidakstabilan Manajemen hiperglikemi
kadar glukosa darah TIU: Setelah dilakukan 1. Monitor kadar glukosa darah
asuhan keperawatan 1 x 24 2. Monitor tanda dan gejala
berhubungan dengan jam diharapkan klien dapat hiperglikemi ( poliuria,
kurang pengetahuan mengontrol kadar glukosa kelemahan, letargis, malaise )
tentang manajemen darahnya. 3. Instruksikan klien dan keluarga
diabetes TIK: mengenai pencegahan,
1. Dapat mengontrol kadar pengenalan tanda-tanda
glukosa darah hiperglikemi, dan manajemen
2. Pemahaman manajemen hiperglikemi
diabetes 4. Anjurkan klien dan keluarga
3. Penerimaan kondisi untuk konsultasi dengan dokter
kesehatan jika tanda dan gejala
hiperglikemi memburuk
Defisiensi pengetahuan TIU : Setelah dilakukan Pengajaran proses penyakit
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1 x 24 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
jam diharapkan tentang penyakit
kurang informasi pengetahuan klien dan 2. Jelaskan tanda dan gejala umum
keluarga meningkat dari penyakit.
TIK : 3. Hindari memberi harapan kosong
1. Memperlihatkan 4. Diskusikan perubahan gaya
pengetahuan diet hidup yang mungkin diperlukan
2. Pemahaman tentang untuk mencegah komplikasi
resiko, tanda dan gejala dimasa yang akan datang
penyakit Pengajaran diet
1. Kaji pola makan klien saat ini
dan sebelumnya, termasuk
makanan yang disukai dan pola
makanan saat ini
2. Ajarkan pada klien nama-nama
makanan yang sesuai dengan diet
yang disarankan
3. Libatkan klien dan keluarga
4. Jelaskan pada klien tentang
kepatuhan terhadap diet yang
dissarankan terkait dengan
kesehatan secara umum.

DIABETES MELITUS | 28
XII. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE -1

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1. Sabtu, 14 Pengurangan kecemasan S:
januari 1. Menggunakan pendekatan 1. Klien mengatakan cemas dan
2017 yang tenang dan meyakinkan. takut terhadap penyakitnya
Jam. 02.00 2. Mengkaji untuk tanda verbal 2. Klien mengatakan takut
WIB dan non verbal kecemasan.
penyakitnya berbahaya
3. Mendengarkan klien.
4. Mendorong verbalisasi
3. Klien mengatakan tidak bia
perasan, kecemasan dan tidur karena memikirkan
ketakutan. penyakitnya.
5. Memberikan informasi faktual 4. Klien mengatkan bisa
terkait diagnosa, perawatan dan melakukan tehnik relaksasi
pragnosis.
6. Menginstruksikan klien untuk O:
menggunakan teknik relaksasi. 1. Klien tampak tegang
2. Klien tampak gelisah
3. Klien terus menanyakan
penyakitnya

A:
1. Masalah belum teratasi

P:
1. Lanjutkan intervensi ke- 1, 2, 3,
4, 5 dan 6
Sabtu, 14 Manajemen hiperglikemi S:
2. januari 1. Memonitor kadar glukosa 1. Klien mengatakan masih
2017 darah belum mengerti tentang tanda
Jam. 02.20 2. Memonitor tanda dan gejala dan gejala diabetes
WIB hiperglikemi ( poliuria,
2. Klien mengatakan nafsu
kelemahan, letargis, malaise )
3. Menginstruksikan klien dan
makan berkurang
keluarga mengenai 3. Klien mengatakan badannya
pencegahan, pengenalan tanda- terasa lemah
tanda hiperglikemi, dan 4. Klien mengatakan belum
manajemen hiperglikemi mengetahui makanan yang
4. Menganjurkan klien dan baik untuknya
keluarga untuk konsultasi O:
dengan dokter jika tanda dan 1. Klien tampak lemah
gejala hiperglikemi memburuk 2. GDS : 210 mg/dl
3. TTV :
TD : 130/90 mmhg
N : 63 x/menit
RR : 23 x/menit
A:
1. Masalah belum teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi ke- 1, 2,
dan 3

3. Sabtu, 14 Pengajaran proses penyakit S:

DIABETES MELITUS | 29
 januari 1. Mengkaji tingkat pengetahuan 1. Klien mengatakan belum
2017 klien tentang penyakit. mengetahui apa itu diabetes
Jam. 02.50 2. Menjelaskan tanda dan gejala 2. Klien mengatakan masih
WIB umum dari penyakit. belum mengerti tentang tanda
3. Menghindari memberi harapan dan gejala diabetes
kosong.
3. Klein mengatakan masih lupa
4. Mendiskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin tentang makanan yang
diperlukan untuk mencegah dianjurkan dan makanan yang
komplikasi dimasa yang akan tidak diperbolehkan.
datang. 4. Klien mengatkan masih belum
Pengajaran diet terbiasa untuk merubah pola
1. Mengkaji pola makan klien hidup/pola makan.
saat ini dan sebelumnya,
termasuk makanan yang O:
disukai dan pola makanan saat 1. Klien bertanya terus tentang
ini makanan
2. Mengajarkan pada klien nama- 2. Klien bertanya terus tentang
nama makanan yang sesuai penyakit dan kemungkinan
dengan diet yang disarankan penyakit bila tidak segera di
3. Melibatkan klien dan keluarga tangani.
4. Menjelaskan pada klien 3. Klien tampak bingung
tentang kepatuhan terhadap
diet yang disarankan terkait A:
dengan kesehatan secara 1. Masalah belum teratasi
umum.
P:
Pengajaran proses penyakit
1. Lanjutkan intervensi ke- 1,2 ,3
dan 4
Pengajaran diet
1. Lanjutkan intervensi ke- 1, 2, 3
dan 4

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE -2

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
DIABETES MELITUS | 30
DX
1. Senin, 16 Pengurangan kecemasan S:
januari 1. Menggunakan pendekatan 1. Klien mengatakan sudah tidak
2017 yang tenang dan meyakinkan. memikirkan penyakitnya
Jam. 09.00 2. Mengkaji untuk tanda verbal 2. Klien mengatakan jarang
WIB dan non verbal kecemasan.
terbangun malam, satu kali
3. Mendengarkan klien.
4. Mendorong verbalisasi
terbangun langsung sholat
perasan, kecemasan dan 3. Klien mengatakan sekali-
ketakutan. sekali menggunakan tehnik
5. Memberikan informasi faktual relaksasi ketika sedang
terkait diagnosa, perawatan dan gelisah
pragnosis. O:
6. Menginstruksikan klien untuk 1. Klien tampak tenang
menggunakan teknik relaksasi. 2. Klien merasa percaya diri
A:
1. Masalah teratasi

P:
1. Hentikan intervensi
Senin, 16 Manajemen hiperglikemi S:
2. januari 5. Memonitor kadar glukosa 1. Klien mengatakan tanda dan
2017 darah gejala diabetes adalah cepat
Jam. 09.30 6. Memonitor tanda dan gejala lelah, mudh lapar, kaki
WIB hiperglikemi ( poliuria,
kesemutan sering buat air
kelemahan, letargis, malaise )
7. Menginstruksikan klien dan
kecil, dan gula darah diatas
keluarga mengenai 200 mg/dl.
pencegahan, pengenalan tanda- 2. Klien mengatakan nafsu
tanda hiperglikemi, dan makan masih berkurang.
manajemen hiperglikemi 3. Klien mengatakan badannya
8. Menganjurkan klien dan sudah segar.
keluarga untuk konsultasi 4. Klien mengatakan makanan
dengan dokter jika tanda dan yang baik adalah makanan
gejala hiperglikemi memburuk yang tidak mengandung gula
tinggi, tidak minum teh
dengan banyak gula.
O:
1. Klien tampak lemah
2. GDS : 200 mg/dl
3. TTV :
TD : 130/90 mmhg
N : 63 x/menit
RR : 23 x/menit
A:
1. Masalah teratasi
P:
2. Hentikan intervensi

3. Senin, 16 Pengajaran proses penyakit S:

januari 5. Mengkaji tingkat pengetahuan 1. Klien mengatakan diabetes
2017 klien tentang penyakit. adalah penyakit dengan kadar
DIABETES MELITUS | 31
Jam. 10.00 6. Menjelaskan tanda dan gejala gula darah tinggi atau diatas
WIB umum dari penyakit. normal
7. Menghindari memberi harapan 2. Klien mengatakan tanda dan
kosong. gejala diabetes adalah mudah
8. Mendiskusikan perubahan gaya lelah, sering lapar, kaki
hidup yang mungkin
kesemutan dan sering BAK
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan 3. Klein mengatakan contoh
datang. makanan yang disarankan
Pengajaran diet adalah nasi merah, sayur
5. Mengkaji pola makan klien bayam, ikan dan air putih.
saat ini dan sebelumnya, 4. Klien dan keluarga
termasuk makanan yang mengatakan akan mencoba
disukai dan pola makanan saat melakukan makanan yang
ini disarankan minimal makan
6. Mengajarkan pada klien nama- nasi merah untuk nenek
nama makanan yang sesuai
dengan diet yang disarankan
O:
7. Melibatkan klien dan keluarga
8. Menjelaskan pada klien
1. Klien tampak tenang
tentang kepatuhan terhadap 2. Klien puas dengan apa yang
diet yang disarankan terkait dijelaskan
dengan kesehatan secara
umum. A:
2. Masalah teratasi

P:
1. Hentikan intervensi

DIABETES MELITUS | 32