KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jln. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Gedung D Lantai 14, Jakarta Pusat, 10270
Telepon/Fax. (021) 57974124

FORMULIR TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap(TanpaGelar) :
:
2 NIK/ No. Passport (Untuk WNA) :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /
6 NamaIbu Kandung :

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

8 RT :
9 RW
10 NamaDusun :
11 Desa/ Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 KodePOS :
14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

15 Status Perkawinan : Kawin BelumKawin Janda

16 NamaSuami/Istri :
17 NIPSuami :
18 PekerjaanSuami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain

19 NPWP : - - - - -

20 NamaWajib Pajak :

21 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing(WNA) : NamaNegara

KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNSDiperbantukan 03)PNSDEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTTProvinsi 06)GTT/PTTKabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya

23 NIP :
24 NIY/NIGK
25 NUPTK :
: 04)Kepala Tenaga Administrasi Sekolah 05) Tenaga AdmSekolah
26 Jenis PTK 01) Pengawas Sekolah 02) Kepala Sekolah 03) Wakil Kepala Sekolah
06)Kepala Laboran 07)Tenaga Laboran 08) Kepala Pustakawan 09) Tenaga Pustakawan 99) Lainnya

27 SKPengangkatan :
28 TMTPengangkatan / /
29 LembagaPengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Skolah
e
06) Komite Sekolah 07) Lainnya

30 SKCPNS
31 TMTPNS / /
32 TMTPNS / /
33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d
09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e
34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBDProvinsi 03)APBDKab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya

Septygar1976
KONTAK

35 Nomor telepon rumah : *) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)

36 Nomor HP :

37 Email :

38 Id Bank :

39 Nomor RekeningBank :

40 Rekeningatas nama :

PENUGASAN
41 Nomor Surat Tugas :
42 Tanggal Surat Tugas :
43 TMTTugas :
44 Jumlah GuruDi Bina :
45 JumlahSekolahDi Bina :

Di Isi Saat Keluar

44 Keluar Larena :
45 Tanggal Keluar : / /

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukumterhadap kebenaran data yang tercantum(data PTKdan data rincian PTK)

Mengetahu: Pendidik/TenagaKependidikan
KepalaInstansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2016

................................................. ...........................................

Septygar1976