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Fascculo segundo: T R A N S O P E R A T O R I O

CAPTULO 8

Anestesia quirrgica
Dr. Salvador Martnez Dubois

El trmino anestesia fue acuado por el Dr. Wen- Lograr los objetivos de la anestesia clnica con
dell Holmes el 21 de noviembre de 1846 al unir una sola sustancia requiere una dosis elevada que
las races griegas an, que significa sin, y estesia, pone en peligro la vida del enfermo, por lo cual
sensibilidad. Desde entonces, el concepto se rela- conviene asociar dos, tres o ms medicamentos
ciona con la tcnica empleada para evitar el do- en dosis seguras, a fin de sumar sus efectos; as,
lor durante las intervenciones quirrgicas, aunque el empleo de anestsicos generales con narcticos,
etimolgicamente el bloqueo del dolor se ajusta al anticolinrgicos, analgsicos potentes y relajantes
trmino analgesia, an, sin, algia, dolor. del msculo estriado permite lograr esa finalidad
Actualizando el trmino, anestesia puede defi- con mayores mrgenes de seguridad.
nirse como la prdida reversible de la sensibilidad Los objetivos farmacolgicos de la anestesia
por empleo de agentes qumicos y con fines de te- clnica son:
raputica quirrgica. De acuerdo con la extensin
de la anestesia, se divide en: a) general, cuando su Analgesia
efecto se ejerce a nivel del sistema nervioso cen- Narcosis
tral, que se asocia a prdida reversible de la con- Abolicin de los reflejos del sistema nervioso
ciencia y es extensiva a todo el cuerpo; b) regional, autnomo
cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y Relajacin muscular
ocasiona prdida de la sensibilidad en una regin
anatmica, y c) local cuando por depsito de los
Fases de la anestesia
agentes anestsicos en un sitio o rea determinada
se bloquean las fibras nerviosas terminales. Induccin. Precipitacin sbita al estado de
anestesia al administrar un frmaco por va
intravenosa.
ANESTESIA GENERAL Conduccin. Mantener el estado de anestesia por
va inhalatoria o parenteral.
Implica la abolicin de toda sensacin de tacto,
postura, temperatura y dolor, y es el trmino nor-
Caractersticas del anestsico ideal
malmente reservado para estados en los cuales
el paciente se encuentra inconsciente de mane- Latencia breve
ra temporal por la administracin de sustancias Baja toxicidad
qumicas, sea por va intravenosa, intramuscular, Reversibilidad
inhalatoria o una combinacin de stas. Amplio margen de seguridad

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Fcil administracin Anestsicos voltiles


Sin efectos residuales Halotano. Introducido en 1956 en Inglaterra
Versatilidad y en 1958 en Estados Unidos, es el ms aceptado
Econmico de los anestsicos voltiles. No es irritante, explo-
No inflamable sivo ni inflamable en mezclas con oxgeno. Es muy
No irritante soluble en tejidos. Es un agente muy potente que
De fcil eliminacin produce con facilidad niveles muy profundos de
anestesia. Es broncodilatador. Se administra me-
Clasificacin de las tcnicas anestsicas diante un vaporizador (Fluotec).
El halotano deprime la ventilacin y la circu-
Inhalatoria lacin, y ejerce efecto directo sobre el miocardio.
Endovenosa Se ha llegado a producir paro cardiaco debido a
Intramuscular
la inyeccin de adrenalina en pacientes que esta-
Balanceada (inhalatoria y parenteral)
ban recibiendo halotano; casi en forma invariable,
su inhalacin se acompaa de disminucin de la
presin arterial.
AGENTES ANESTSICOS Puede producir relajacin muscular, pero s-
Anestsicos por inhalacin lo si se administran concentraciones elevadas. Es
mal analgsico.
Hay dos grupos, los que existen como gases a la La recuperacin de la anestesia por halotano
temperatura ambiente y se almacenan a grandes es agradable y sin complicaciones, aunque ms
presiones en cilindros y los que son lquidos a la lenta que la recuperacin con xido nitroso. Des-
temperatura ambiente y se vaporizan en un gas pus de exposicin al medicamento puede ocurrir
transportador. aumento del consumo de oxgeno, por lo que se
Gases anestsicos aconseja administrar este gas mediante puntas na-
xido nitroso. Se conoce desde hace ms de sales en la sala de recuperacin.
200 aos. Su inhalacin es agradable (olor dulce), Debido al peligro que entraan para el pacien-
no es irritante y carece de efectos adversos sobre te concentraciones inadvertidas elevadas de vapor
los rganos vitales. Es un gas inorgnico muy ver- de halotano, resulta esencial que el medicamento
stil (capacidad de asociacin con otras sustan- se administre a partir de un vaporizador con gran
cias), pero no es relajante muscular. No es infla- precisin de liberacin. Se requiere una concen-
mable ni explosivo cuando se mezcla con oxgeno. tracin de halotano de 2.5% para la induccin y de
Es compatible con la infiltracin de adrenalina. Se 0.5 al 1% para la conduccin de la anestesia.
envasa en cilindros de color azul y es el gas anes- A pesar del gran margen de seguridad, debe
tsico por inhalacin que se emplea con ms fre- mencionarse la rarsima complicacin de hepatitis
cuencia. Es mal solvente, asegura una induccin qumica por halotano (1 en cada 20 000 aneste-
rpida y gran velocidad de recuperacin; la caren- sias); por ello, se contraindica su uso en pacientes
cia de efectos secundarios lo hace de gran valor. ictricos o su administracin repetida en lapsos
Debe administrarse con oxgeno a una concentra- inferiores a 60 das.
cin que no baje de 30% y esta mezcla puede em- Hasta 20% del contenido tisular de halotano
plearse como gas transportador. El xido nitroso puede metabolizarse, lo que suele originar pro-
constituye un excelente analgsico. ductos metablicos atxicos (metabolismo por
A pesar de sus ventajas, no es recomendable oxidacin). En ocasiones se presenta una va al-
su uso en pacientes con distensin abdominal o terna (reductora), que origina productos hepato-
neumotrax. txicos.

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Su uso est contraindicado en pacientes con ble en grasa, y por tanto el tiempo de captacin
hipoxia tisular preexistente, en los que ingirieron hasta el equilibrio de la anestesia y la recupera-
medicamentos que inducen enzimas microsoma- cin de la misma son prolongados, sobre todo en
les hepticas (barbitricos), en pacientes obesos y pacientes obesos.
en quienes hayan recibido halotano en los ltimos La anestesia profunda con metoxiflurano ori-
dos meses y en pacientes en los que se requerir gina hipotensin moderada y un grado aceptable
usar adrenalina (p. ej., rinoseptoplastia). de relajacin muscular.
El diagnstico de hepatitis por halotano se Una considerable proporcin se metaboliza
efecta slo despus de descartar otras causas en el cuerpo y produce iones libres de fluoruro.
de hepatitis posoperatoria, como septicemia, in- Si estos iones se acumulan como resultado de la
fecciones virales concomitantes, etc. Este padeci- exposicin prolongada al medicamento, hay un
miento tiene alto ndice de mortalidad y la demos- riesgo establecido de dao a los tbulos distales
tracin histolgica de necrosis heptica mediante del rion, que resulta en insuficiencia renal de
biopsia es imprescindible para la confirmacin gasto elevado (polirica).
diagnstica. La toxicidad renal ha determinado que dismi-
Enflurano. Es un ter fluorado que se utili- nuya la aceptacin del metoxiflurano, aunque en
za desde principios de 1970, de olor agradable y algunas unidades obsttricas se usa como analg-
no inflamable. Las concentraciones elevadas de sico por inhalacin.
enflurano quiz produzcan depresin respirato- Sevoflurano. Anestsico halogenado de uso
ria y del miocardio; esta ltima se presenta como actual muy difundido.
hipotensin arterial. Todos estos agentes anestsicos halogenados
El enflurano no origina arritmias cardiacas se administran mediante vaporizador individual,
graves y es seguro al asociarlo con infiltracin de de tipo especfico para cada uno de ellos.
adrenalina en los tejidos.
En ocasiones produce movimientos muscu-
Anestsicos intravenosos
lares involuntarios asociados a un patrn de ti-
po epileptiforme en el EEG (electroencefalogra- Tiopental sdico. Es el anlogo sulfurado del
ma) por lo que no se recomienda en enfermos pentobarbital. Se administra en solucin al 2.5%.
con epilepsia. El tiopental, como otros barbitricos, produce se-
Se utiliza en obstetricia por su efecto relajante dacin e induce sueo, pero no tiene actividad
en la musculatura uterina. analgsica y se ha demostrado que, en dosis pe-
Alrededor del 4% del contenido corporal de queas, tiene efecto antianalgsico; a ello se debe
enflurano se metaboliza y el nico producto me- algo de la inquietud posoperatoria que se encuen-
tablico que puede producir toxicidad es el flor tra en los pacientes inducidos con tiopental. Por
inorgnico. esta razn resulta inconveniente emplearlo como
Se recomienda que el enflurano no se admi- el nico anestsico en una intervencin, limitn-
nistre en sujetos con nefropata, ya que puede pro- dose su utilidad como agente inductor.
ducir dao renal. El tiopental deprime el centro respiratorio
Isoflurano. Es un ismero del enflurano. Es y disminuye la presin arterial, aunque puede
vasodilatador, estable y no inflamable; tiene ac- evitarse este efecto indeseable administrndolo
cin parecida a la del enflurano, con la notoria lentamente. Otra accin farmacolgica de impor-
excepcin de que casi no se metaboliza. Por ello tancia es que el sistema nervioso autnomo se de-
se le considera con menor probabilidad de pro- prime, el simptico ms que el parasimptico, lo
ducir toxicidad. que produce hiperactividad parasimptica, la cual
Metoxiflurano. Es un ter halogenado. No es ocasiona espasmo larngeo, broncospasmo, tos y
explosivo ni inflamable con oxgeno. Es muy solu- arqueo durante la induccin anestsica. Por este

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motivo, siempre hay que estar prestos para aspirar con lo que se logra un sueo de aproximadamente
y asistir mecnicamente la ventilacin. cinco minutos en el adulto. No deprime el centro
La recuperacin de una sola dosis de tiopental respiratorio ni el cardiovascular, aunque en oca-
es rpida, debido a la redistribucin del medica- siones produce hipotensin arterial y retencin de
mento en el cuerpo. Despus de la recuperacin dixido de carbono.
de la conciencia, el medicamento ya distribuido Tras la induccin de la anestesia con etomida-
regresa de manera gradual a la sangre y se meta- to se procede a la etapa de conduccin anestsica
boliza en el hgado. con otros agentes, analgsicos potentes, hipnticos
Hasta 24 horas despus de la administracin y miorrelajantes, segn el caso clnico.
se pueden detectar cantidades pequeas del bar- Durante el periodo de recuperacin se pueden
bitrico en la sangre, que pueden llegar a causar presentar nusea y vmito e inhibir la secrecin
depresin en el posoperatorio en la sala de recu- suprarrenal de cortisol.
peracin. Clorhidrato de ketamina. Este producto se
Los productos metablicos de este frmaco se utiliza para la anestesia disociativa en dosis de 1
eliminan por el rion, y en los enfermos con insu- a 2 mg/kg de peso como inductor por va intrave-
ficiencia renal, el medicamento se debe emplear nosa y de 6 a 13 mg/kg de peso por va intramus-
con precaucin. cular; en 15 segundos se obtiene una sensacin de
La solucin de tiopental es muy alcalina; si se disociacin y a los 30 segundos la inconsciencia,
infiltra en tejido subcutneo, o peor en una arte- que dura 10 a 15 minutos; la analgesia persiste
ria, puede originar dao grave, como trombosis, 40 minutos.
isquemia y necrosis. La amnesia puede presentarse una a dos horas
El tiopental es todava el agente de ms am- despus de la inyeccin inicial. Se pueden utilizar
plio uso en la induccin de anestesia; es un de- dosis suplementarias de un tercio o la mitad de la
presor del centro cardiorrespiratorio y se utiliza dosis inicial.
en una dosis de 4 a 10 mg/kg de peso, de acuerdo Este frmaco produce mala relajacin mus-
con la respuesta del paciente durante su admi- cular, y en ocasiones origina respuestas violentas
nistracin. e irracionales a los estmulos, por lo que se re-
Metohexital sdico. Oxibarbitrico mezcla- quiere su empleo en un ambiente tranquilo. Su
do que se utiliza al 1%. El tiempo para despertar uso se aconseja bsicamente en nios y no se re-
y de recuperacin completa es corto, y el enfer- comienda en adultos, sobre todo en aquellos que
mo se despierta con un efecto muy leve de resa- tienen algn trastorno psiquitrico o hipertensin
ca. Algunos pacientes que reciben inyecciones de arterial.
metohexital por va intravenosa pueden quejarse El medicamento acta sobre la corteza cere-
de dolor. bral y el sistema lmbico. Debe ser aplicado por
Algunos anestesilogos han hallado una fre- expertos, ya que su uso indiscriminado ha causado
cuencia elevada de hipo y de movimientos y sa- muertes transoperatorias.
cudidas musculares despus de la administracin Propofol. Sedante hipntico para adminis-
del metohexital. Puede ser que la frecuencia del tracin intravenosa, que se utiliza desde fecha re-
movimiento muscular se disminuya con la admi- ciente para induccin y conduccin de la anestesia
nistracin de un analgsico del tipo de la meperi- general como parte de la anestesia balanceada.
dina como medicacin preanestsica. Qumicamente se trata del 2-6-diisopropilfe-
Etomidato. Es un hipntico potente, no tiene nol. Mediante la administracin intravenosa se
acciones analgsicas y su presentacin comercial pierde la conciencia en un minuto y la duracin
es de 2 mg/ml. del efecto persiste tres a cinco minutos; por ello
Se utiliza como inductor de la anestesia en se utiliza en forma de bolo para la induccin y
dosis de 0.3 mg/kg de peso por va intravenosa, en goteo continuo para el mantenimiento de la

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anestesia. Sus efectos secundarios son mnimos y NEUROLEPTOANALGESIA


la recuperacin anestsica es satisfactoria.
Igual que los barbitricos, durante la induc- Los medicamentos empleados para este procedi-
cin puede causar depresin cardiorrespiratoria, miento anestsico comprenden analgsicos poten-
por lo que se debe estar presto para ventilar al tes y neurolpticos.
paciente. La dosis usual es de 2 a 2.5 mg/kg de Los medicamentos neurolpticos producen
peso, pero en ancianos se recomienda utilizar 20% un estado de disociacin, por lo general una sen-
menos. sacin placentera, pero algunas veces asociada a
El vehculo de los modernos preparados de ansiedad aguda.
propofol es aceite de soya con fosftico de huevo El mejor conocido es el dehidrobenzoperi-
purificado, lo cual en ocasiones produce flebitis dol (droperidol), un agente antiemtico potente
del sitio en el cual se administr. que deprime la zona quimiorreceptora desenca-
Propanidida. Se utiliza en obstetricia em- denante del mesencfalo y tiene un leve efecto
pleando mpulas de 10 ml que contienen 500 mg, bloqueador adrenrgico que se piensa protege la
a razn de 7 mg/kg de peso. Es un anestsico muy circulacin perifrica contra el choque quirrgico.
rpido y fugaz, su efecto dura tres a seis minutos La dosis es de 5 a 10 mg/kg de peso. Puede provo-
y se usa fundamentalmente como inductor; entre car parkinsonismo y sensacin de desorientacin
otros efectos indeseables que lo han relegado es- temporal.
t el que puede producir reacciones de alergia e En el otro grupo de medicamentos estn los
hipersensibilidad. analgsicos potentes como fentanilo, alfentanilo,
Una ventaja es que produce menor depresin sulfentanilo y meperidina o demerol (morfina sin-
respiratoria que los barbitricos, de ah su utilidad ttica), todos ellos de uso restringido y controlado
en obstetricia. por la Secretara de Salud por ser narcticos.
Gammahidroxibutirato de sodio. Polvo blanco El citrato de fentanilo se relaciona qumica-
soluble en agua, se administra por va intravenosa; mente con la petidina y 0.1 mg es casi equipotente
produce inconsciencia pero escasa analgesia, por con 10 mg de morfina. La duracin de la analge-
lo que debe asociarse con un analgsico potente. sia con fentanilo es aproximadamente de 20 a 40
Apenas deprime las funciones respiratoria, circu- minutos. Comparte con la petidina la desventaja
latoria, heptica y renal. Se indica en dosis de 60 de producir nusea y vmito, depresin cardio-
mg/kg de peso y est contraindicado en eclamp- respiratoria y, a la larga, acostumbramiento.
sia, hipertensin arterial, bradicardia, epilepsia y La fenoperidina tiene efectos farmacolgicos
delirium tremens (alcohlicos). muy semejantes a los del fentanilo, excepto que la
Se clasifica dentro del grupo de gabamim- duracin de la analgesia de 2 mg del medicamento
ticos, como el etomidato y las benzodiacepinas. es alrededor de 90 minutos.
Los gabamimticos actan a nivel del sistema in- En fecha reciente apareci el alfentanilo, que
hibidor reticular ascendente, simulando la accin tiene relacin con el fentanilo pero su tiempo de
del mediador fisiolgico cido gammaaminobu- accin es menor. Es til en especial para mante-
trico. ner la anestesia por va intravenosa en combina-
Flunitracepam. Utilizado como sedante e in- cin con medicamentos como althesin, etomidato
ductor de la anestesia, en dosis de 20 a 50 g/kg o propofol.
(microgramos/kg) de peso. Sus efectos secunda- Las mezclas de fentanilo con droperidol pue-
rios son miastenia grave, vmito e hipotensin ar- den emplearse para inducir un estado de incons-
terial por depresin circulatoria. ciencia con analgesia profunda y conducir la anes-
Tiene efecto sinrgico con derivados morf- tesia; es la llamada neuroleptoanalgesia.
nicos. Su presentacin es en ampolletas de 2 mi- La anestesia perdura despus con xido nitro-
ligramos. so, oxgeno y un relajante muscular; al utilizar esta

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combinacin el procedimiento suele denominarse Teora de la fase acuosa


neuroleptoanestesia.
Es la teora de los microcristales de Pauling; pro-
Se afirma que una presin arterial estable y al-
pone que la narcosis es producida por aumento
go de proteccin contra el choque es proporciona-
de la impedancia elctrica debida a formacin de
da por los neuroleptoanalgsicos, en la opinin de
microcristales hdricos.
muchos anestesilogos. Adems de la duracin
de accin de fentanilo y meperidina, las venta-
jas de la neuroleptoanalgesia sobre el uso de los Teora de la fase hidrfoba
analgsicos tradicionales como la morfina en el
mantenimiento de la anestesia es notoria y prc- Mullins y Miller suponen que la anestesia sobre-
ticamente los han desplazado. viene cuando una molcula del anestsico se fija
Estos medicamentos son muy econmicos, pe- en la parte hidrfoba de una lipoprotena de la
ro deben utilizarse con recetario de narcticos y membrana celular.
permiso especial de la Secretara de Salud, as co-
mo resguardarse en cajas de seguridad con estricto Teora neurofisiolgica
control para su utilizacin.
Los anestsicos disminuyen la transmisin sinpti-
ca en el ganglio cervical superior; al mismo tiempo
la conduccin axonal queda intacta.
TEORAS SOBRE EL MECANISMO
DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS
Teora fsica
Teora coloidal
Supone que la potencia anestsica se relaciona con
Propuesta por Claude Bernard en 1875, constituye la actividad termodinmica o el tamao de las mo-
quizs el primer intento para explicar la causa del lculas del agente.
estado de anestesia y sugiere una aglomeracin
reversible de los coloides celulares a nivel del sis-
tema nervioso central. Teora de los inhibidores del SIRA
Otros agentes actan a nivel del mesencfalo so-
Teora de los lpidos bre la sustancia reticular, emulando la accin del
mediador qumico del sistema inhibidor reticu-
Basada en la ley formulada por Meyer y Overton lar ascendente, es decir, el cido gammaamino-
en 1901, atribuye la accin anestsica a la afinidad butrico.
de los anestsicos por los lpidos.

Teora de la tensin superficial o de la absorcin APARATOS DE ANESTESIA


Traube y Lillie atribuyeron la potencia de los
anestsicos a su propiedad de abatir la tensin Todos los aparatos de anestesia constan de cuatro
superficial. partes: fuente de oxgeno, fuente de gases anest-
sicos, vaporizador para anestsicos voltiles y el
circuito de respiracin (fig. 8-1).
Teora de la permeabilidad celular
Numerosos autores opinan que los anestsicos
Fuente de oxgeno y de gases anestsicos
alteran la permeabilidad de la membrana de las
clulas del SNC, modificando sus propiedades de El oxgeno puede llegar intubado de un depsi-
despolarizacin. to central en el hospital o tomarse de un cilindro

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 117

espirados, por lo que en la actualidad est proscri-


to y su inters es meramente histrico.
Circuito cerrado. Todo el volumen de gases
espirados pasa a la bolsa de mezcla o bolsa de rein-
halacin, de donde vuelven a ser inhalados; este
circuito no tiene comunicacin con el ambiente
exterior. Para mantener este circuito es indispen-
sable cumplir con dos requisitos fisiolgicos: agre-
gar oxgeno a la mezcla del circuito para satisfacer
el consumo de oxgeno y eliminar el dixido de
carbono espirado.
Para ello se interpone en el circuito un de-
psito que contiene cal sodada, cuyos principios
Fig. 8-1. Aparato de anestesia con ventilador. activos son el hidrato de sodio y el hidrato de cal-
cio; stos reaccionan con el dixido de carbono
formando carbonatos y agua. La cal sodada se de-
adaptado al aparato. Tiene un regulador de presin be cambiar cada 2.5 h de uso efectivo. La seal de
y un aformetro que mide la cantidad de oxgeno que su utilidad se ha agotado es cuando cambia
que llega al aparato en la unidad de tiempo. del color blanco al color azul violceo.
Otros aformetros regulan el paso de los gases Circuito mixto. El circuito mixto, tambin
anestsicos. Los ms conocidos son los rotmetros, llamado semiabierto o semicerrado, es aqul en
en los que la corriente de gas que pasa por un tu- el que los gases se eliminan en forma parcial y
bo suspende un flotador cilndrico y ste indica la mezcla que contiene la bolsa est compuesta
su contenido. en parte por los gases que espira el paciente y en
Los vaporizadores son depsitos en los que parte por gases an no inhalados que provienen
se volatilizan los anestsicos lquidos y se pue- del aparato de anestesia, conectado a la fuente de
den situar en cualquier punto del circuito res- suministro (fig. 8-2).
piratorio.
Existen muchos diseos, que pueden ser de go-
teo, de burbujeo, de gasa o mecha y otros ms.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Circuito de respiracin Consiste en la introduccin de un tubo de hule en
Constituye la parte relacionada con el aparato res- la trquea por va bucal. Como alternativa, en ci-
piratorio del paciente y tiene por objeto eliminar ruga de boca se puede usar la va nasal, como en
el CO2. Se conocen tres tipos de circuitos: abierto, la amigdalectoma. La intubacin de la trquea
mixto y cerrado; estos ltimos emplean el mto- en los pacientes bajo anestesia general es una ne-
do de la reinhalacin parcial o total de los gases cesidad y se debe efectuar en forma sistemtica
respirados. a fin de evitar un grave riesgo de accidente por
Circuito abierto. En este mtodo, el gas anes- hipoxia.
tsico mezclado con el aire ambiente o con oxge- Su empleo conlleva las siguientes ventajas:
no llega directo al paciente, que lo inspira para
eliminarlo en forma total al exterior en cada es- 1. Reduce el espacio muerto, disminuyendo la
piracin. posibilidad de hipoxia
Es un procedimiento que produce gran con- 2. Asegura el control de la respiracin y remo-
taminacin del ambiente con los gases anestsicos cin de secreciones

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Vaporizador para
agentes lquidos 02
A
C02
Sistema venoso:
CO2 + anestsico
Flujmetro
Flujmetro
02 C02
Cal sodada TEJIDOS CORPORALES
Utilizan O2
Anestsico

Producen CO2
Conservan el anestsico
Oxgeno

PULM 02
ONES
Vlvula inspiratoria
unidireccional Aparato arterial : anestsico + 02
Vaporizador para
agentes lquidos
02
B Anestsico + 02 Sistema venoso:
C02 CO2 + anestsico

Flujmetro C02
Flujmetro
02 C0
02
2 TEJIDOS CORPORALES
Cal Anestsico Utilizan O2
Producen CO2
sodada
Anestsico

Conservan el anestsico
Vlvula PULM 02
ONES
espiratoria
Oxgeno

unidireccional Aparato arterial : anestsico + 02

Fig. 8-2. Esquema de los circuitos de anestesia

3. Garantiza la permeabilidad de las vas respi- ria en circunstancias difciles. Si el paciente anes-
ratorias superiores en cualquier posicin que tesiado yace de lado sobre su cara o con la cabeza
se encuentre el paciente hacia abajo, puede resultar imposible mantener
4. Facilita el control de los anestsicos una va respiratoria permeable empleando slo la
5. Permite efectuar respiracin asistida con pre- va area bucofarngea. En los individuos obesos,
sin positiva en trax abierto y en pacientes en particular en aquellos que carecen de dientes,
curarizados o con parlisis respiratoria por el puede ser difcil mantener la va area durante la
empleo de relajantes musculares anestesia, aun en decbito supino.
En la mayor parte de los procedimientos qui-
La tcnica de laringoscopia y de intubacin de rrgicos de cabeza, cuello, boca, garganta y nariz,
la trquea es esencial en la prctica de la aneste- el anestesilogo y el cirujano pueden estorbarse
sia; sin embargo, estas simples habilidades son de para tener acceso al campo operatorio, y el uso
valor fuera del quirfano en toda una gama de cir- de una mascarilla facial no resulta prctico; una
cunstancias, que oscilan desde la reanimacin de sonda traqueal y su conexin resulta mucho ms
un recin nacido hasta el tratamiento de urgencia cmodo.
del sujeto que ha sufrido paro cardiaco (fig. 8-3). La presencia de una sonda traqueal con globi-
to evita que materiales como sangre, moco, pus o
vmito tengan acceso a la trquea y los pulmones.
Indicaciones
Esto es de particular importancia en operaciones
Su uso est indicado en pacientes bajo anestesia sobre la nariz y la boca, y en pacientes capaces de
general y en el mantenimiento de la va respirato- vomitar o de regurgitar durante la anestesia, sobre

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 119

Epiglotis

Msculo
aritenoepigltico
vula

A B

Cuerdas
vocales
vula Epiglotis

La lengua
se rechaza
hacia el lado Pliegue aritenoepigltico
izquierdo Msculo Msculo
aritenoepigltico aritenoide

Pliegue Cartlago aritenoide


intraaritenoide
C D
Fig. 8-3. Ilustracin que muestra la secuencia de la intubacin endotraqueal.

todo en la prctica obsttrica y en los enfermos tiva intermitente, es esencial la presencia de una
con obstruccin intestinal. sonda traqueal. Sin embargo, estos comentarios
Por otra parte, la presencia de una sonda tra- no se aplican al uso de la ventilacin con presin
queal reduce el espacio funcional muerto en 30 a positiva durante algunos minutos en la reanima-
40%. Esto es de gran importancia en el lactante, en cin del paciente apneico. En estos pacientes la
quien el uso de una mascarilla facial podra aadir aplicacin de gas bajo presin mediante mascarilla
espacio respiratorio muerto, al grado de producir facial (p. ej., con el empleo de una bolsa amb)
insuficiencia respiratoria e hipoxia. constituye el primer tratamiento esencial y debe
Adems, en la mayor parte de las circunstan- proporcionarse la oxigenacin satisfactoria de la
cias en las cuales se intenta emplear la ventilacin sangre arterial antes de que se intente una intu-
artificial de los pulmones mediante presin posi- bacin traqueal (fig. 8-4).

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120 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

Las complicaciones de la anestesia se pueden


dividir en inmediatas (aquellas que tienen lugar
durante el acto anestsico) y mediatas o tardas
(aquellas que se presentan una vez que finaliza
la anestesia).

Complicaciones inmediatas
Respiratorias. Aspiracin bronquial, larin-
gospasmo, broncospasmo, paro respiratorio refle-
jo, obstruccin respiratoria y trastornos del ritmo
respiratorio.
La prevencin y solucin de estas complica-
A
ciones radica en la intubacin endotraqueal y la
ventilacin asistida, precedidas de una adecuada
aspiracin bucal y farngea, y en la preparacin del
enfermo, cuyo estmago debe estar vaco antes de
iniciar la anestesia, adems del uso de anticolinr-
gicos en la medicacin preanestsica.
Cardiovasculares. Depresin miocrdica,
arritmias cardiacas (de origen vagal o simptico),
vasodilatacin perifrica e hipotensin arterial.
En este rubro, tambin una adecuada oxige-
nacin del enfermo y una correcta medicacin
preanestsica ayudarn a prevenir estas compli-
caciones.
Neuromusculares. Rigidez muscular e hiper-
termia maligna, a la que temen los anestesilogos
por su alto ndice de mortalidad; para fortuna, su
B presentacin es excepcional. La rigidez muscular
se trata con relajantes por va intravenosa, en cuyo
Fig. 8-4. Respirador de fuelle o bolsa amb.
caso se requiere asistencia ventilatoria mediante
cnula endotraqueal.

COMPLICACIONES Complicaciones tardas


DE LA ANESTESIA GENERAL
Gastrointestinales. Vmito e leo paraltico;
El enfermo que se somete a anestesia general se tratan con parasimpatomimticos.
puede sufrir complicaciones. Como ninguna tc- Metablicas (hepticas y renales). Deben
nica anestsica es inocua, siempre se debe contar prevenirse conociendo la farmacologa de los
con todos los recursos materiales, instrumentales, anestsicos y as utilizar los idneos en cada pa-
equipos y medicamentos que en cualquier mo- ciente, en dosis y combinaciones adecuadas. Se
mento puedan utilizarse para ayudar a resolver remite al lector al captulo sobre el posoperato-
un problema que pone en riesgo la vida del en- rio para obtener informacin completa de estas
fermo. complicaciones.

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 121

VALORACIN PREANESTSICA Anticolinrgicos


Los anticolinrgicos disminuyen las secreciones
Es objetivo fundamental que todo paciente que
del rbol respiratorio, estimuladas por la capaci-
se somete a anestesia sea medicado previamente;
dad irritante de los anestsicos, reducen la secre-
para ello el anestesilogo debe conocer con anti-
cin salival y estimulan el centro respiratorio. El
cipacin al enfermo y realizar una historia clnica
ms representativo de estos frmacos es la atro-
anestsica, as como revisar los estudios de labo-
pina, como sulfato o clorhidrato de aminxido de
ratorio y gabinete preoperatorios.
atropina, y es con mucho el ms usado. Se pue-
Con base en el conocimiento del enfermo se
den mencionar tambin la hioscina y la escopo-
seleccionan la tcnica anestsica y los mtodos
lamina.
ms apropiados para cada paciente. En funcin
de ello, tambin se escoger la medicacin pre-
anestsica ms apropiada, tomando en cuenta que Opiceos
los objetivos de sta son:
Los opiceos, aparte de tranquilizar al paciente,
Sedar al paciente para evitar ansiedad, miedo reducen la dosis del anestsico debido a su efecto
y excitacin analgsico, modifican el curso de la anestesia y
Antagonizar o prevenir los efectos txicos de deprimen el centro de la tos. Efectos indeseables
los anestsicos y medicamentos utilizados de estos frmacos son estreimiento, broncocons-
Disminuir las secreciones respiratorias triccin y espasmos de vas biliares. Los de uso ms
Bloquear reflejos del sistema nervioso aut- comn son la meperidina y el citrato de fentanilo.
nomo Requieren para su uso receta de narcticos.
Procurar efectos posanestsicos indeseables
mnimos
Potenciar la anestesia, y con base en ello uti- PERIODOS DE ANESTESIA
lizar la menor cantidad posible de anestsico,
con la finalidad de que los efectos indeseables I. Analgesia
se reduzcan Abarca desde la induccin de la anestesia hasta
la prdida parcial de la conciencia y de la sensi-
La medicacin preanestsica comprende esen-
bilidad al dolor, con reflejos de defensa presen-
cialmente cuatro clases de frmacos: neurolpti-
tes. Antes de la analgesia hay un corto periodo
cos, ansiolticos, anticolinrgicos y opiceos.
de hiperestesia. No hay cambios circulatorios ni
respiratorios.
Neurolpticos Es de utilidad en partos, expulsiones fetales,
Los neurolpticos potencian los anestsicos y los desbridamiento de abscesos, punciones, etc. En
analgsicos, y disminuyen el vmito posoperato- ocasiones los enfermos hablan o se quejan, pero
rio. Son ejemplos las fenotiacinas (con efecto blo- al despertar no lo recuerdan.
queador alfa y anticolinrgco) y el dehidroben-
zoperidol. II. Delirio o excitacin
Desde la prdida de la conciencia hasta la pr-
Ansiolticos
dida del reflejo oculopalpebral, hay agitacin y
Reducen la ansiedad y producen amnesia; los ms midriasis.
utilizados son las benzodiacepinas (diacepam, mi- Puede prolongarse por premedicacin excesi-
dazolam y loracepam) y los que menos se usan, va que origina depresin respiratoria; la induccin
barbitricos e hidroxicina. es lenta y se acompaa de gritos y de agitacin.

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122 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

Si se administran pequeas concentraciones de Cuarto plano


dixido de carbono y oxgeno se estimula la res- Inminencia de paro respiratorio
piracin y se acorta este periodo. Midriasis acentuada
Por otro lado, los narcticos voltiles originan Abolicin de reflejos
tos, apnea, espasmo larngeo y vmito. En el ca- Relajacin muscular total
so de utilizar tiopental (IV) y xido nitroso, este Prdida de funcin esfinteriana
periodo pasa con rapidez y sin sntomas desagra- Bradicardia, arritmia y fibrilacin
dables.
La excitacin es prolongada en alcohlicos, En este plano de la anestesia se deben tomar
toxicmanos, sujetos con mala premedicacin o las siguientes medidas:
angustiados.
La respiracin se torna irregular, pudiendo 1. Suspender la administracin de frmacos
cursar con periodos de apnea; hay aumento de la anestsicos
frecuencia cardiaca y de la presin arterial. Tam- 2. Administrar oxgeno por ventilacin asistida
bin pueden presentarse arritmias. con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por
minuto
III. Quirrgico 3. Si persiste la bradicardia se administra sulfato
de atropina
Incluye desde prdida del reflejo oculopalpebral 4. Si es necesario, efectuar maniobras de reani-
hasta parlisis de los movimientos respiratorios. macin cardiaca (masaje)
El paciente se halla inconsciente, no experimenta
dolor ni reacciona al estmulo.
Se divide en cuatro planos. IV. Parlisis bulbar
Primer plano Ocurre paro cardiorrespiratorio.
No hay relajacin muscular
Los movimientos oculares persisten
No hay parlisis de los msculos respiratorios BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
El pulso y la presin arterial son normales
Al inicio del captulo se plantearon los objetivos
Segundo plano farmacolgicos de la anestesia clnica, entre los
Hay relajacin muscular que se encuentra la relajacin muscular. Cuando
Se inicia la parlisis subcostal surgi la era de la anestesia en el siglo XIX y aun
Disminuyen los movimientos oculares en los primeros decenios del siglo XX, la relaja-
La inspiracin es ms corta que la espiracin cin muscular requerida por el cirujano para el
abordaje quirrgico, sobre todo de cavidades co-
Es el plano ideal para efectuar apendicecto- mo trax y abdomen, se obtena profundizando
ma, hernioplastia, operaciones urolgicas y gine- la anestesia en el paciente. Para lograrlo se em-
colgicas, colecistectoma y ciruga torcica, entre pleaban dosis elevadas de anestsicos generales
otras. y en esas condiciones el riesgo de parlisis bulbar
cardiorrespiratoria era constante; por ello no es
Tercer plano de extraar que a menudo se provocara la muerte
La respiracin es muy corta transoperatoria.
Se acenta la parlisis intercostal Con el advenimiento de los bloqueadores neu-
Las pupilas pierden el reflejo a la luz romusculares, cuyo estudio inicial se debe a Clau-
Hay abolicin del tono muscular de Bernard en sus investigaciones sobre el curare,

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 123

se logr un muy significativo avance, ya que el Pancuronio


empleo de estos frmacos permite obtener la rela- Vecuronio
jacin muscular necesaria, en tanto se utiliza una
dosis menor de anestsicos. Lo anterior incluye a El prototipo de este grupo es la tubocurarina,
la ciruga mayor, ya que posibilita procedimientos cuya estructura aclar King en 1935. A partir de
de este tipo, al tiempo que se mantiene al paciente entonces se han sintetizado nuevos agentes que
en el primer plano del tercer periodo (quirrgico) la desplazaron.
de la anestesia. Por su utilidad en el quirfano, en la actua-
El empleo de bloqueadores neuromusculares lidad sobresalen vecuronio, atracurio y pancuro-
es exclusivo del anestesilogo y slo pueden uti- nio, los cuales se administran en bolos cada 20 a
lizarse bajo estricto control respiratorio con asis- 30 minutos en el transoperatorio, que es su du-
tencia ventilatoria mecnica manual con mquina racin.
de anestesia o mediante un ventilador automti- Como estos frmacos se eliminan parcialmen-
co a travs de una cnula endotraqueal. Lo ante- te como metabolitos inactivos por bilis y orina, de-
rior es necesario, dado que la parlisis muscular ben emplearse con especial precaucin en pacien-
producida incluye los msculos respiratorios, y el tes con colestasis, cirrosis y neuropata, ya que en
paciente se encontrar en paro respiratorio peri- stos su efecto y el tiempo de recuperacin pueden
frico, esto es, en apnea, y si su respiracin no se prolongarse.
asiste morir. Antibiticos como estreptomicina, ampicilina
El mecanismo de accin de los bloqueadores y tetraciclina potencian su efecto.
neuromusculares se verifica a nivel postsinptico Los antagonistas de los bloqueadores compe-
y acontece en dos formas: titivos son neostigmina, en dosis de 1 a 3 mg, IV,
o edrofonio, en dosis de 10 mg, IV. Ambos deben
1. Estableciendo competencia con la acetilcolina asociarse a un vagoltico como la atropina para
por el receptor de la placa terminal y despla- contrarrestar los efectos muscarnicos indeseables
zando a este mediador a nivel de la membrana de la neostigmina.
neuromuscular; por este mecanismo actan
los agentes bloqueadores no despolarizantes Posologa
o competitivos Cloruro de tubocurarina:
2. El mecanismo de accin consiste en causar adultos: 10 a 15 mg, IV, en dosis sucesivas hasta
despolarizacin inicial de la placa terminal; 40 mg
son los bloqueadores despolarizantes o no nios: 0.33 mg/kg de peso para dosis inicial;
competitivos, que son de corta duracin 0.11 mg/kg de peso en las dosis subsecuentes
Cloruro de alcuronio:
adultos: 0.20 a 0.25 mg/kg, IV
Bloqueadores neuromusculares
nios: 0.125 a 0.20 mg/kg, IV
no despolarizantes o competitivos
Bromuro de fazadinio:
A este grupo pertenecen: adultos: 0.75 a 1 mg/kg, IV en dosis inicial
0.25 mg/kg, IV, en dosis subsecuentes
Alcuronio Bromuro de pancuronio:
Atracurio adultos: 0.04 a 0.1 mg/kg en dosis inicial 0.01
Dimetiltubocurarina a 0.04 mg/kg en dosis subsecuentes
d-tubocurarina nios: 0.08 mg/kg en dosis inicial 0.01 a 0.02
Fazadinio mg/kg en dosis subsecuentes
Galamina Atracurio: 0.2 a 0.6 mg/kg, IV
Metocurina Vecuronio: 0.08 a 0.1 mg/kg, IV

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124 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

Agentes despolarizantes (no competitivos) para inyectar. La procana fue el anestsico ms


usado hasta la introduccin de la lidocana en
A este grupo pertenecen:
1946, que en la actualidad se considera el agente
ms recomendable para infiltracin. La lidocana,
Decametonio
adems de ser un anestsico local de importan-
Benzoquinonio
cia, es muy usada como agente antiarrtmico en
Succinilcolina
cardiologa.
Otros importantes anestsicos locales son: te-
La succinilcolina es el prototipo de este grupo;
tracana, mepivacana, prilocana y bupivacana.
es el bloqueador de accin ms breve debido a su
Estos compuestos difieren entre s en su toxicidad,
rpida y masiva hidrlisis por la seudocolineste-
metabolismo, latencia y duracin de accin.
rasa plasmtica y heptica. Su efecto desaparece
Los anestsicos locales son sustancias qumi-
a los cinco minutos y por eso se utiliza en especial
cas que bloquean la conduccin nerviosa de ma-
para relajar al paciente inmediatamente despus
nera especfica, temporal y reversible, sin afectar
de la induccin anestsica para efectuar la intuba-
la conciencia del paciente, ya que slo se aplican
cin endotraqueal. Tambin en este caso, despus
en determinada regin (bloqueo troncular) o en
de administrar el bloqueador neuromuscular debe
un rea limitada del cuerpo (bloqueo de ramifi-
brindarse asistencia ventilatoria al enfermo.
caciones nerviosas terminales).
Los efectos secundarios de la succinilcolina
Los anestsicos locales se diferencian entre s
son fasciculaciones de alta frecuencia, dolor y ri-
por el tiempo que tardan en actuar (periodo de
gidez muscular posoperatoria en nuca y trax.
latencia), duracin de accin, potencia, selectivi-
Posologa dad de accin y toxicidad. Una vez inyectado, el
Succinilcolina: 1 mg/kg como dosis nica para in- anestsico acta sobre todos los tipos de fibras ner-
tubar la trquea. viosas; sin embargo, las de menor dimetro (fibras
C) son ms sensibles a su accin que las de ma-
yor dimetro (fibras A), pudiendo bloquearse las
fibras conductoras del dolor sin llegar a afectarse
ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL otro tipo de fibras.
Este fenmeno se denomina bloqueo nervio-
Concepto general
so diferencial y es posible obtenerlo en la clnica
La anestesia locorregional es el bloqueo reversible con base en la concentracin del anestsico y el
y transitorio de la percepcin y transmisin del volumen inyectado (cuadro 8-1).
dolor por la accin directa de un frmaco sobre De acuerdo con la regin del cuerpo y el mto-
troncos o races nerviosas terminales. do de administracin del anestsico local, se pue-
den bloquear zonas ms o menos extensas en fun-
cin de las siguientes tcnicas de aplicacin:
Historia y mecanismo de accin
de los anestsicos locales
1. Tpica o de contacto, para piel y mucosas
En 1884, Karl Koller, quien haba estudiado la co- (fig. 8-5)
cana junto con Sigmund Freud, introdujo el uso 2. Local por infiltracin o bloqueo de campo
de esta droga como anestsico tpico en oftalmo- (figs. 8-6 y 8-7)
loga. Esto constituy el comienzo de la anestesia 3. Bloqueo nervioso de conduccin: troncular,
local. de plexos, regional intravenosa (figs. 8-8
La segunda era de la anestesia comenz en y 8-9)
1904, con la introduccin de la procana por Ein- 4. Hemicorporales, como el bloqueo epidural
horn. ste fue el primer anestsico local seguro o peridural y subaracnoideo, de aplicacin

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 125

Cuadro 8-1
Clasificacin de fibras nerviosas
Tipo de fibra Dimetro en micras Mielina Velocidad de conduccin (m/s) Funcin nerviosa bloqueada
A alfa 12 a 20 +++ 70-120 Motora
A beta 5 a 12 +++ 30-70 Tacto-presin
A gamma 3a6 +++ 15-30 Propiocepcin
A delta 2a5 +++ 12-30 Dolor-temperatura
B Menor de 3 + 3-15 Vasoconstriccin
C 0.3 a 1.3 - 0.5-2.3 Dolor y temperatura

mucho ms frecuente a nivel lumbar (L3-L4 o Los anestsicos locales reducen la velocidad
L4-L5) (figs. 8-10 a 8-13) de conduccin del potencial de accin del nervio,
aumentan el umbral para la estimulacin elctri-
El mecanismo ntimo de accin de los anest- ca y tambin incrementan el periodo refractario;
sicos locales todava se desconoce; hay varias teo- todo ello se debe a que los anestsicos locales ejer-
ras, de las cuales la ms aceptada es la relativa cen una accin fundamental al disminuir la per-
al bloqueo del intercambio de sodio-potasio, que meabilidad de la membrana a los iones de sodio,
interfiere con la conduccin del estmulo a travs que produce bloqueo de la conduccin nerviosa.
del axn. Este efecto requiere un lapso determinado para
Casi todos los anestsicos locales se presen- ejercer su accin, denominado periodo de laten-
tan en soluciones ligeramente cidas y bajo las cia, que en trminos generales oscila entre tres y
formas catinica y no ionizada; por ello, la forma cinco minutos desde que el anestsico se pone en
ms habitual del preparado es el clorhidrato, que contacto con la fibra o fibras nerviosas, tiempo
le confiere mayor estabilidad. La forma no ioniza- que el cirujano debe esperar antes de proceder a
da se difunde con mayor facilidad a travs de la la incisin; de hacerlo antes, causar dolor y des-
membrana del nervio, y la forma catinica se une ilusionar al enfermo acerca del procedimiento
al receptor de la membrana, situado en la parte anestsico local.
interna axoplsmica. Esta interaccin anestsico- Los factores que determinan la variedad del
receptor da lugar a un bloqueo de los canales de periodo de latencia son:
sodio, lo que produce disminucin de la entrada
de sodio e inhibe la despolarizacin de la mem- 1. Concentracin del anestsico
brana, bloqueando la transmisin del impulso a 2. Caractersticas mielnicas o amielnicas del
travs del nervio. nervio
Los anestsicos locales (forma catinica) com- 3. Tipo de nervio
piten con el calcio para fijarse en los lugares estra- 4. Tipo de anestsico utilizado
tgicos de la membrana donde el calcio controla 5. Distancia entre el lugar de la aplicacin del
la permeabilidad al sodio. anestsico local y del nervio a bloquear
Algunos anestsicos locales, como la benzo-
cana, penetran en forma no ionizada a la zona A su vez, la absorcin del anestsico local de-
lpida de la membrana celular, desorganizan los pende de varios factores: a) vascularizacin del
fosfolpidos, producen una expansin de la mem- tejido donde se administra, b) dosis y concentra-
brana y disminuyen su conduccin al comprimir cin del anestsico, c) caractersticas fisicoqumi-
los canales del sodio y el potasio. cas del anestsico (pH, ionizacin) y d) vasocons-

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126 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

trictor agregado al anestsico local. El autor no 1. Corta duracin y potencia baja: procana y
recomienda usar anestsicos locales con vasocons- clorprocana
trictor, salvo en piel cabelluda. De hecho, el uso de 2. Duracin media y potencia intermedia: lido-
adrenalina y noradrenalina junto con el anestsico cana, mepivacana, prilocana
est formalmente contraindicado en regiones de 3. Duracin prolongada y elevada potencia: tetra-
circulacin terminal, como dedos, pene, pabello- cana, bupivacana, etidocana y ropivacana
nes auriculares, lengua y otros.
La difusin del anestsico local en el tejido El tiempo de accin de los anestsicos es una
acelera su efecto y lo hace ms eficaz, por lo que caracterstica propia, aunque tambin influyen la
se aconseja dar un masaje leve con una gasa des- vascularizacin del tejido donde se aplican, la con-
pus de ser inyectado, lo que favorecer su infil- centracin del anestsico y si se adiciona vasocons-
tracin. trictor (cuadro 8-3).

Distribucin de los anestsicos locales Acciones generales de los anestsicos locales


Depende de las caractersticas fisicoqumicas de Al ser aplicados en los tejidos bloquean la conduc-
los anestsicos, en especial coeficiente de solu- cin nerviosa; si su absorcin hacia la circulacin
bilidad y grado de unin a las protenas plasm- sistmica alcanzara niveles importantes, pueden
ticas. bloquear la transmisin o conduccin nerviosa en
La lidocana tiene un coeficiente de solubili- algunos rganos, en particular la conduccin au-
dad elevado, lo que permite que se distribuya en riculoventricular.
el tejido infiltrado, y como su capacidad de unin As, en el sistema nervioso central pueden te-
con las protenas es bajo, su concentracin plas- ner accin sedante y anticonvulsiva; por ejemplo,
mtica es menor. en dosis teraputicas, la lidocana se ha empleado
Los anestsicos locales atraviesan las barreras para controlar estados epilpticos. Sin embargo, a
hematoenceflica y placentaria por simple difu- mayores dosis puede causar accin estimulante,
sin, de all su uso restringido en pacientes em- caracterizada por nusea, vmito, agitacin psi-
barazadas. comotora, confusin, verborrea, temblores y con-
vulsiones, que deben tratarse con barbitricos o
sedantes (benzodiacepinas) intravenosos.
Clasificacin de los anestsicos locales
En dosis teraputicas en el aparato cardiovas-
El tipo de unin entre la cadena intermedia y la cular se comportan como reguladores del sistema
regin lipoflica permite clasificar a los anestsicos de conduccin auriculoventricular, por lo que se
locales en dos grandes grupos: steres y amidas. utilizan como antiarrtmicos.
La capacidad alergnica y el metabolismo de Son vasodilatadores efectivos por accin di-
los anestsicos locales dependen, en parte, de su recta sobre el msculo liso arteriolar, lo que clni-
estructura qumica. camente se traduce en hipotensin, cuya magni-
steres. La seudocolinesterasa los hidroliza tud se relaciona en forma directa con la extensin
en el plasma. Ejemplos de ellos son: cocana, pro- del rea bloqueada, pudiendo llegar al choque;
cana, clorprocana, tetracana. este efecto se suma a la depresin que producen
Amidas. Se degradan y metabolizan ms en la funcin cardiaca. Este estado debe tratarse
lentamente en los microsomas hepticos. Ejem- con la administracin de lquidos intravenosos a
plos de ellos son: lidocana, prilocana, mepivaca- goteo acelerado.
na, bupivacana, etidocana y ropivacana. Los anestsicos locales pueden comportarse
Tambin se pueden clasificar por su accin y como curarizantes por su accin presinptica al
potencia (cuadro 8-2) como sigue: impedir la liberacin de la acetilcolina.

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 127

Cuadro 8-2
Anestsicos locales
Frmaco Potencia anestsica Toxicidad Dosis (mg/kg peso)
steres
Procana + + 10
Tetracana ++++ ++++ 1
Amidas
Lidocana ++ ++ 5
Mepivacana ++ ++ 5
Prilocana ++ + 5
Bupivacana ++++ ++++ 1
Etidocana ++++ ++++ 1

La incidencia de reacciones txicas generales espinal. Hoy en da su uso hospitalario es ocasio-


oscila de 0.2 a 1.5%, que en general se deben a nal, ya que ha sido sustituido por las amidas. La
inyeccin vascular accidental. dosis mxima recomendada es de 500 a 750 mi-
Como cualquier frmaco, pueden producir re- ligramos.
acciones alrgicas que se manifiestan desde urti- Clorprocana. Del mismo modo, se presenta
caria y prurito hasta verdaderos estados de ede- al 1% para infiltracin y al 2% para bloqueo tron-
ma angioneurtico, con broncospasmo y choque cular y anestesia epidural. Tiene su mxima utili-
anafilctico, por lo que se debe estar siempre pre- dad en anestesia obsttrica.
parado con corticoides parenterales que se utili- Tetracana. Se usa en forma de clorhidrato,
zarn como medida heroica, adems de asistencia al 1 y 2% en anestesia raqudea.
ventilatoria. Benzocana. Su utilidad principal es como
anestsico tpico en afecciones bucofarngeas.
Presentaciones para uso clnico
de los anestsicos locales Amidas
Se presentan qumicamente como clorhidratos.
steres Lidocana. Es el anestsico local de uso ms
Cocana. Est en desuso en clnica. difundido y est disponible en solucin inyecta-
Clorhidrato de procana. Se utiliza al 1% pa- ble, gel, pomada y aerosol en concentraciones al
ra infiltracin y al 2% para bloqueo troncular o 1, 2, 5 y 10%. Ello motiva que se debe precisar la

Cuadro 8-3
Efecto comparativo de los anestsicos
Anestsico Concentracin (%) Potencia relativa Latencia (min) Duracin (min)
Procana 1 1 7 19
Lidocana 1 4 5 40
Mepivacana 1 4 4 99
Prilocana 1 4 3 98
Tetracana 0.25 16 7 135
Bupivacana 0.25 16 8 415

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128 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

dosis farmacolgica en funcin de la presentacin do en mucosas o en piel excoriada, ya que la piel


con objeto de evitar sobredosis, pues como todo indemne es impermeable.
frmaco, se debe dosificar en miligramos por ki- Para anestesia tpica, las presentaciones de
logramo de peso del paciente y no en funcin de anestsico local pueden ser en forma de solucin,
mililitros, pues esta forma de clculo es impreci- pomada, gel o aerosol con atomizador y el uso ms
sa hasta no conocer la concentracin exacta del comn es en conjuntivas, cavidad bucofarngea,
medicamento. proctologa, uretra y vagina (fig. 8-5).
Se utiliza al 1 o 2% para infiltracin, bloqueo Se debe considerar que las mucosas tienen
troncular, anestesia epidural, y al 5% (lidocana gran rapidez y capacidad de absorcin, y en esa
pesada) para bloqueo subaracnoideo. medida hay que ser muy precavido al emplear pre-
La presentacin en aerosol al 10% se utiliza sentaciones muy concentradas como el aerosol,
para administracin tpica, pues como tiene ab-
sorcin masiva, el abuso en la cantidad nebuli-
zada puede causar reacciones txicas sistmicas
graves.
La dosis mxima es de 300 a 500 mg. En car-
diologa se usa como antiarrtmico.
Prilocana. Se utiliza poco en la actualidad
por ser causa de metahemoglobinemia en algu-
nos pacientes. La dosis mxima recomendada es
de 400 a 600 miligramos.
Mepivacana. Se emplea en anestesia por in-
filtracin, bloqueo troncular y subaracnoideo; se
presenta para inyeccin al 1, 2 y 3%. La dosis mxi-
ma recomendada es de 300 a 500 miligramos.
Bupivacana. Se expende en soluciones al
0.25, 0.50 y 0.75% para anestesia por infiltracin,
bloqueo troncular y anestesia epidural, caudal y A
subaracnoidea.
Tiene amplias indicaciones en anestesia obs-
ttrica por sus mnimos efectos sobre el feto y fal-
ta de bloqueo motor (trabajo de parto). La dosis
mxima es de 300 miligramos.
Etidocana. Inyectable al 0.5% para infiltra-
cin o bloqueo troncular, y al 1 o 1.5% para anes-
tesia raqudea (epidural, caudal o subaracnoidea).
La dosis mxima es de 300 miligramos.

PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS
LOCALES
B
Anestesia tpica
Fig. 8-5. Anestesia tpica de crnea y conjuntiva. A, Anestesia
Tambin llamada anestesia local por contacto, se del saco conjuntival inferior. B, Anestesia del saco conjuntival
realiza aplicando directamente el agente sobre to- superior.

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 129

que tiene 10% de anestsico, ya que una absorcin sodio en una proporcin de 5:1, y con ello elevar
masiva puede tener efectos sistmicos txicos, que el pH y de esta forma no causar ardor al paciente
ya se describieron. al momento de la infiltracin.
Otro tipo de anestesia local tpica que acta
mediante hipotermia se logra con el cloruro de Problema
etilo, solucin comercial que viene al vaco con Ejemplo para calcular la cantidad por administrar
un atomizador; su uso predomina en medicina de- de un anestsico local. Paciente de 70 kg al que se
portiva para lesiones musculares y articulares agu- va a resecar un lipoma dorsal y en quien se utili-
das. Igual que con los dems anestsicos locales, zar anestesia local por infiltracin con lidocana
se restringe su empleo en dedos, ortejos, genitales simple al 1%.
y pabellones auriculares. Cul es la cantidad mxima, en mililitros, de
lidocana que se puede administrar?
Anestesia por infiltracin (fig. 8-6) Dosis mxima farmacolgica de lidocana:
5 mg/kg de peso
Se obtiene al depositar el frmaco en el mismo
tejido que se va a explorar y en el tejido supraya- 70 kg 5 mg = 350 mg, como dosis total mxima
cente que debe incidirse para abordar la lesin.
Concentracin del clorhidrato de lidocana: 1%
La finalidad de este procedimiento es baar las
ramas nerviosas terminales para bloquear in situ (1 g en 100 ml de diluyente = 1 000 mg en 100 ml)
la transmisin, en especial la de percepcin del
Regla de tres:
dolor (fig. 8-6, A-F).
1 000 mg en 100 ml
Casi todas las intervenciones de ciruga me-
350 mg en 35 ml
nor se pueden practicar mediante anestesia por
infiltracin; por ejemplo, extirpacin de pequeos Resultado: 35 ml de lidocana al 1% contienen
tumores de piel, quistes sebceos, sinoviales o li- 350 mg del frmaco.
pomas, sutura de heridas superficiales o desbrida- Si el anestsico tiene una concentracin al 2%
miento de abscesos (fig. 8-6, G). se podrn utilizar slo 17.5 ml como mximo.
La solucin anestsica se inyecta con direc-
cin angulada al plano cutneo (160) desde dos
Anestesia por bloqueo de campo
puntos de penetracin, uno por encima y otro por
debajo del tumor, o bien a los lados de ste. Como en el caso anterior, se infiltra el anestsi-
La infiltracin en tejido infectado, de pH ci- co en el tejido, con la diferencia de que aqu se
do, bloquea el efecto del anestsico, por lo que no inyecta circundando el sitio donde se encuentra
se recomienda su utilizacin en estos casos. la lesin, es decir, por fuera de los mrgenes de la
Primero se realiza un botn intradrmico con zona que va a ser intervenida. En general, una tc-
aguja fina (nm. 25) para anestesiar el punto por nica til es el bloqueo romboidal, el cual es factible
donde penetrar la aguja hipodrmica que infil- llevar a cabo a travs de dos puntos de penetra-
trar propiamente el anestsico en el tejido (fig. cin, por medio de los cuales se pueden infiltrar
8-6, H-I). las cuatro ramas del rombo. Con ese fin, resultan
En algunos casos puede combinarse la anes- tiles las agujas hipodrmicas largas similares a las
tesia local con anestesia general superficial para de raquia, pero de calibres menores (20, 21, 22);
potenciar el efecto. La dosis del anestsico y la con- se forma as el llamado rombo de Hackenbruch
centracin que se use dependen de la magnitud de (fig. 8-6, G).
la intervencin (vase ms adelante Problema). Otra tcnica de bloqueo de campo es la lla-
En casos peditricos se suele mezclar la anes- mada en polgono, cuando el campo operatorio es
tesia local (que tiene pH cido) con bicarbonato de ms extenso y ms profundo (fig. 8-7).

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A B

Fig. 8-6. Tcnicas de infiltracin anestsica. A, Oblicua; B, en abanico; C, en piel cabelluda; D, lineal subcutnea; E, lineal en
sentidos opuestos. (Contina)

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 131

Fig. 8-7. Anestesia por bloqueo de campo para hernia


inguinal.

La tcnica de bloqueo de campo en abanico


consiste en penetrar por un punto y luego inyectar
en forma radiada (fig. 8-6, B).
La tcnica en canoa se utiliza para tejidos
ms profundos, infiltrando el lquido a los lados
del sitio de la lesin, penetrando en direccin para-
G lela a la piel y buscando la confluencia del lquido
inyectado por ambos lados (fig. 8-6, E).
Debe recordarse que independientemente
de la tcnica empleada ha de respetarse la dosis
mxima de anestsico. De hecho, si antes de ini-
ciar esta tcnica se calcula que por la extensin de
la lesin tal vez la dosis recomendada sea insufi-
ciente, conviene someter al paciente a otro tipo
de anestesia.
El cirujano que administra la anestesia local
siempre debe considerar el tiempo de latencia, es-
to es, el lapso que el medicamento tarda en ejer-
cer su accin, que en trminos generales oscila
entre tres y cinco minutos; durante este tiempo
el procedimiento quirrgico no debe iniciarse, ya
H
que el bloqueo nervioso an no se ha obtenido y
Fig. 8-6 (continuacin). Tcnicas de infiltracin anestsica. el paciente sentir dolor.
F, En saco conjuntival; G, puntos para herida de piel (rombo); El tiempo de accin de los anestsicos loca-
H, botn intradrmico. les se relaciona directo con el tejido en el que se

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132 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

infiltran; cuanto ms vascularizado sea el tejido, tremidad torcica, recurso muy utilizado en ciru-
la absorcin ser ms rpida. En trminos gene- ga de la mano.
rales, la duracin de accin de los anestsicos lo-
Anestesia regional intravenosa
cales oscila entre 45 y 90 min, tiempo suficiente
para realizar el procedimiento y despus, antes de Se aplica un brazalete en la parte proximal de la
que se disipe el efecto, es recomendable prescribir extremidad torcica, con presin superior a la ten-
analgsicos por va oral. sin arterial media del paciente, luego de lo cual se
Debe comentarse al paciente que el uso de procede a inyectar el anestsico local en una vena
estos anestsicos implica estrictamente ausencia distal a la oclusin para que ejerza accin segmen-
de dolor, no as del tacto, sin que esto le repre- taria durante un lapso de 45 a 60 min. ste es un
sente dolor: Va a sentir que lo toco pero no le tiempo que se considera suficiente para realizar
va a doler. operacin de mano, mueca o antebrazo, e incluye
el beneficio de la isquemia temporal, que no de-
be prolongarse ms all del tiempo citado, con el
Anestesia regional riesgo de causar parlisis isqumica (Volkmann).
Es la infiltracin de uno o varios troncos nervio- Este tipo de procedimiento es muy comn en el
sos con un anestsico local con la finalidad de rea de ortopedia, y de ciruga plstica y recons-
bloquear la conduccin del tronco nervioso y, en tructiva (fig. 8-9).
consecuencia, de la sensibilidad al dolor en un seg- Las concentraciones y tipo de anestsicos
mento corporal. El segmento anestesiado puede utilizados en estos procedimientos ya se comen-
ser un dedo, una extremidad e incluso la mitad taron.
inferior del cuerpo.
Se utiliza cuando es aconsejable que el pacien- Anestesia raqudea
te permanezca consciente durante la intervencin Existen dos tipos: epidural y subaracnoidea.
quirrgica, lo cual supone la seleccin del enfer- Anestesia epidural o peridural. Consiste en la
mo, quien luego de explicarle los beneficios del inyeccin del anestsico local en el espacio de
mismo debe brindar una aceptacin inequvoca, ese nombre con la finalidad de bloquear los tron-
requisito indispensable en la indicacin de este cos nerviosos provenientes de la mdula espinal.
mtodo. De esta manera se interrumpe temporalmente la
Existen varias tcnicas para producir aneste- transmisin de los impulsos nerviosos aferente y
sia regional: eferente, y se bloquea tanto la sensibilidad del est-
mulo doloroso como el tono muscular y simptico,
Bloqueo troncular incluso el vascular. Este ltimo efecto se expresa
Es la infiltracin que se realiza en un tronco ner- por dilatacin arteriolar y secuestro perifrico de
vioso para bloquear la sensibilidad de todo el seg- volumen circulante que se traduce en hipotensin
mento que inerva. Ejemplo de este mtodo es el arterial, que en la gran mayora de los casos se re-
que se lleva a cabo en los nervios interdigitales, suelve administrando solucin salina por venocli-
el bloqueo del pie al infiltrar los nervios tibial y sis y slo en casos excepcionales llega a requerir
peroneo, el mismo bloqueo citico cuando este vasopresores.
nervio se infiltra en la parte media del pliegue Los espacios interlaminares estn cubiertos
glteo inferior, con lo que se produce anestesia por el ligamento amarillo, que a su vez es una re-
en la extremidad plvica (fig. 8-8). ferencia muy importante para la puncin y abor-
daje del espacio epidural.
Bloqueo de plexo El saco dural termina en medio del conducto
Es el caso de la infiltracin axilar del plexo bra- sacro a la altura de S2-S3 y la mdula espinal en el
quial, con lo que se obtiene la anestesia de la ex- adulto, a nivel de L1-L2, dato de suma importan-

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 133

A
B

Fig. 8-8. Anestesia por bloqueo troncular.

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134 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

siarse, como las simpticas, y las de mayor calibre,


mejor mielinizadas, se anestesian ms tarde, como
las motoras y tctiles.
Todo esto hace suponer que debe preservar-
se el periodo de latencia, que en el caso de blo-
queo peridural es como mnimo de cinco minutos.
En caso de requerirse efectos ms prolongados,
el anestesilogo o la persona que infiltra el anes-
tsico dejar en dicho espacio un dispositivo (je-
ringa y catter epidural) para inyectar dosis sub-
secuentes.
Equipo
Campos estriles
Jeringas desechables de 5 y 10 ml
Pinzas de anillos
Flanera y gasas
Fig. 8-9. Bloqueo regional intravenoso. Agujas hipodrmicas para piel de los nmeros
20, 21 y 25
Aguja de Tuohy-Flower de calibre 17 o 18 (fig.
8-10)
cia, por lo que se recomienda en la gran mayora Catter epidural
de los casos realizar la puncin lumbar con fines de Anestsico local
bloqueo peridural o subaracnoideo en los espa-
cios intervertebrales L3-L4 o L4-L5. De esa manera La aguja de Tuohy-Flower es de punta roma,
se evita el riesgo de lesin medular, sobre todo lo que disminuye el riesgo de perforacin de la du-
si la persona que efecta el procedimiento tiene ramadre, y bisel lateral para dirigir el catter peri-
poca experiencia. De hecho, se pueden aplicar dural (tubo de polivinilo con conductor, cuerda de
bloqueos epidurales a niveles dorsales o incluso guitarra con luz marcada cada 5 cm) en direccin
cervicales, pero ello exige experiencia y extremar ceflica o caudal, segn la altura anestsica que se
precauciones. pretenda obtener (fig. 8-11).
No se sabe exactamente a qu nivel actan El procedimiento se lleva a cabo con tcnica
los anestsicos locales cuando se depositan en el asptica y se comprueba que se penetr en el es-
espacio peridural, para lo cual se han propuesto pacio epidural; adems del conocimiento anatmi-
diversas hiptesis. Se ha dicho que el anestsico co, se basa en la presin negativa caracterstica de
acta en el espacio subaracnoideo previa difusin este espacio. Para confirmar la presin negativa se
a travs de la duramadre. Segn otras teoras, la dispone de diferentes pruebas y maniobras, como
solucin anestsica contina por las races nervio- la de la prdida de resistencia del mbolo de la
sas y pasa a travs de los agujeros intervertebrales, jeringa o la de la gota suspendida en el extremo
causando de esta manera bloqueo paravertebral, proximal de la aguja, que ser absorbida al pe-
o bien, que el anestsico, despus de penetrar las netrar en el espacio, o bien, la de colocar un peque-
vainas durales, sigue a los nervios raqudeos por o globo en el extremo proximal de la aguja, que se
debajo de la pa hacia la mdula en forma retrgra- colapsar por la presin negativa al llegar la punta
da, difundindose al mismo tiempo por los nervios de la aguja al espacio peridural (fig. 8-12).
que acompaa; as, las fibras de menor calibre y La posicin que se recomienda para el pacien-
menos mielinizadas son las primeras en aneste- te es decbito lateral con flexin de muslos hacia

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CAPTULO 8: ANESTESIA QUIRRGICA 135

Fig. 8-10. Aguja de Tuohy-Flower.

el tronco y de la cabeza al trax, para abrir los


espacios intervertebrales. Este tipo de bloqueo es Fig. 8-11. Anestesia regional. Instalacin de catter en espacio
de utilidad diaria en los hospitales y est indicado epidural.
sobre todo para efectuar intervenciones de pared
abdominal, ginecoobsttricas, proctolgicas, uro-
lgicas, angiolgicas y ortopdicas de miembros
plvicos.
Su gran ventaja es que el paciente permanece
consciente durante la intervencin y colabora con
las indicaciones que le da el mdico. Desde luego,
se debe seleccionar al enfermo candidato para es-
te procedimiento y explicarle las ventajas que el
mismo representa para determinada operacin,
comparada con la anestesia general. Se debe evitar
usarla en pacientes ancianos o en nios, aunque
esta decisin no es estricta. Es importante recor-
dar que no se deben efectuar comentarios durante
la operacin, ya que el paciente est consciente, y Fig. 8-12. Mtodo de la gota suspendida.

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136 FASCCULO SEGUNDO: TRANSOPERATORIO

or ciertos detalles puede infundirle miedo o in-


cluso otras complicaciones.
Anestesia subaracnoidea. En la actualidad se
utiliza menos que la epidural. Se trata de deposi-
tar el anestsico local en el espacio subaracnoideo,
directo en el lquido cefalorraqudeo, utilizando la
misma posicin y tcnica, con excepcin de la agu-
ja; en este caso se indica la aguja de raquia y el anes-
tsico local hiperbrico al 5 por ciento (fig. 8-13).
Las indicaciones quirrgicas son en general
las mismas, con el inconveniente de que en este
caso el bloqueo puede diseminarse con mayor fa-
cilidad a niveles superiores por el propio vehculo Fig. 8-13. Puncin del espacio subaracnoideo.
en el que se deposit (LCR), con los riesgos que
esto representa. Otra desventaja estriba en que
con esta tcnica no se usa catter y as la dosis cin y estado de desequilibrio emocional. Por tan-
de administracin es nica; en consecuencia, si to, el mtodo ha de apegarse estrictamente a las
el procedimiento quirrgico se prolonga hay que indicaciones y recomendaciones sealadas.
recurrir a otra tcnica anestsica, quiz la general, La cefalea posterior al bloqueo se trata man-
para continuar la intervencin. teniendo al paciente en reposo, en decbito dorsal
Entre las complicaciones de este procedimien- sin almohada, y con analgsicos orales cada seis
to se hallan hipotensin arterial, que puede lle- horas. El parche hemtico, inyectando sangre del
gar a ser muy grave; alteraciones de la respiracin propio enfermo en el sitio del bloqueo para sellar
por parlisis de msculos respiratorios; cefalea pos- la duramadre, se efecta en caso de persistir el
operatoria, complicaciones neurolgicas por infec- cuadro clnico.

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