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ArtigoAP,

Rodrigues D, Vigan AG, Fagundes FRC, Matos Original


Soares /RS,
Original
Hirata A
T,rticle
et al.

Anlise da Influncia do Alinhamento do P Prottico na Marcha de Amputados Transtibiais

Influence Analysis of Prosthetic Foot Alignment in Transtibial Amputees Gait

Daniel rico Rodriguesa; Amanda Guadix Vigana; Felipe Ribeiro Cabral Fagundesa; Areolino Pena Matosa*;
Renato Jos Soaresa; Tamotsu Hiratab; Alex Sandra Oliveira de Cerqueira Soaresa;
a
Departamento de Fisioterapia, Universidade de Taubat, SP, Brasil
b
Faculdade de Engenharia de Guaratinguet, Universidade Estadual Paulista, Jlio de Mesquita Filho, SP, Brasil
*E-mail: areolino.matos@gmail.com
Recebido: 25 de abril de 2011; Aceito: 27 de junho de 2011.

Resumo
Atualmente o avano na fabricao de componentes protticos proporciona a reabilitao plena do amputado de membros inferiores. Contudo,
alguns fatores relacionados prtese podem influenciar na qualidade da marcha como o alinhamento do conjunto prottico. Assim, este trabalho
teve como objetivo analisar a influncia do alinhamento do p prottico no plano sagital sobre a componente vertical da Fora de Reao do
Solo durante a marcha de amputados transtibiais. Para isto foram selecionados trs amputados os quais foram orientados a caminhar sobre uma
passarela que possua no seu centro uma plataforma de fora sob quatro condies de alinhamento do p prottico realizados aleatoriamente:
1) alinhamento ideal; 2) aumento de cinco graus de dorsiflexo; 3) retorno para o alinhamento ideal e novamente aumento de 5 de flexo
plantar; e 4) retorno ao alinhamento ideal. Foram realizados seis registros do membro inferior protetizado e seis do contra-lateral. A Taxa de
Crescimento da componente vertical da Fora de Reao do Solo foi menor no membro inferior protetizado do que no contra-lateral em todas
as condies testadas. Desta forma, pode-se concluir que as mudanas do alinhamento prottico realizadas no alteraram o comportamento da
varivel estudada, contudo a amputao um fator que altera o padro do movimento resultando na menor sobrecarga do membro protetizado.
Palavras-chave: Marcha. Biomecnica. Membros Artificiais. Amputao.
Abstract
Currently the increase in the manufacturing of prosthetic components provides the full rehabilitation of the amputated lower limbs. However,
some factors related to the stent may influence the quality of gait as the alignment of the prosthetic joint. This study aimed to examine the
influence of prosthetic foot alignment in the sagittal plane on the vertical component of the Ground Reaction Force during the gait of transtibial
amputees. In order to achieve that we selected three amputees who were instructed to walk on a walkway that had in its center a force plataform
under four conditions of prosthetic foot alignment performed randomly: 1) optimal alignment, 2) five degrees increase dorsiflexion, 3 ) return
to the ideal alignment and increased again to 5 of plantar flexion and 4) return to the ideal alignment. Six records were made of the lower
limb prosthetized and six contra-lateral. The growth rate of the vertical component of the Ground Reaction Force was lower in the lower
limb prosthetized than in the contra-lateral in all conditions tested. Thus, one can conclude that the changes made prosthetic alignment did
not change the behavior of the studied variable, but amputation is a factor that alters the pattern of movement resulting in lower overhead
prosthetized member.
Keywords: Gait. Biomechanics. Artificial Limbs. Amputation.

1 Introduo o encaixe e o p, ou seja, por meio do alinhamento procura-


se alcanar o posicionamento ideal entre os mesmos, para
O alinhamento dos componentes protticos exerce
que desta forma, os padres de foras indesejveis no sejam
grande influncia na qualidade da prtese transtibial. Sendo
aplicados ao coto3.
assim pr-requisito para que atividades dirias fiquem mais
Apesar de importante, no h na literatura consenso
confortvel possvel para o indivduo amputado1.
sobre o alinhamento dos componentes e o mesmo deve ser
Ao se contemplar a complexidade da locomoo humana
realizado individualmente de acordo com as necessidades de
nota-se que o avano tecnolgico das prteses de membros cada amputado. H relatos de diferenas em alinhamentos
inferiores tem proporcionado o movimento eficiente do de prteses mesmo quando o procedimento foi repetido
segmento protetizado durante a marcha de amputados diversas vezes e utilizando componentes idnticos no mesmo
transtibiais. No entanto, anlises biomecnicas apontam que amputado4,5.
os componentes protticos, especialmente o encaixe e o p, e Este alinhamento composto por dois momentos: esttico
o alinhamento de todo o conjunto so fatores que influenciam e dinmico. Para realizao do alinhamento esttico deve-se
na locomoo2. utilizar uma bancada e um fio de prumo (linha gravitacional
O alinhamento dos componentes protticos, objeto de que forma um ngulo de 90 com o solo), no caso da prtese
estudo do presente trabalho, estabelece ntima relao entre de amputados transtibiais o fio de prumo dever passar atravs

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Anlise da Influncia do Alinhamento do P Prottico na Marcha de Amputados Transtibiais

do centro do encaixe, levemente anterior ao eixo articular do transtibiais pode auxiliar profissionais da rea na identificao
joelho e rea de suporte de peso do p (entre o meio da de afinidades entre o grau de alterao e a repercusso desta
superfcie de apoio do calcneo e as cabeas dos metatarsos). durante a deambulao14.
Neste ajuste, comumente se posiciona o encaixe prottico em Pode-se esperar que mudanas realizadas no alinhamento
cinco grau de flexo3. prottico aumentem os valores da FRS em funo do aumento
J o alinhamento dinmico realizado durante os dias do estresse imposto ao coto pela alterao do posicionamento
subsequentes. Neste procedimento o prottico, na maior ideal do p prottico.
parte das vezes acompanhado da equipe multidisciplinar, Diante destas consideraes, este estudo tem como
realiza a anlise visual da marcha e somado ao relato do objetivo analisar a influncia do alinhamento na componente
amputado realiza-se novas alteraes. Essas alteraes so vertical da FRS na marcha de amputados transtibiais com
principalmente baseadas no conforto proporcionado pela diferentes alinhamentos protticos.
prtese6. Neste momento o alinhamento esttico pode ser
2 Material e Mtodos
modificado de modo subjetivo, o que no garante que tais
alteraes iro refletir de modo positivo na marcha4,7. 2.1 Amostra
O mau alinhamento prottico pode comprometer a O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
estabilidade do amputado durante a fase de apoio, alterar a Pesquisa da Universidade de Taubat segundo Protocolo CEP/
fase de balano e gerar estresse em diferentes pontos do UNITAU n 245/05. Todo procedimento experimental seguiu
membro residual. Tais desvios podem gerar um padro de os princpios ticos contidos na Declarao de Helsinki,
marcha irregular e potencial dano para as articulaes que alm disso, atendeu as legislaes especficas locais. Todo
suportam peso8-10. procedimento experimental foi realizado no Laboratrio de
Diversos so os parmetros utilizados com objetivo de Biomecnica da Faculdade de Engenharia de Guaratinguet
compreender a influncia do alinhamento prottico na marcha , Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho.
de amputados de membro inferior, entre estes, pode-se Inicialmente foram avaliados cinco amputados transtibiais
destacar a anlise da Fora de Reao do Solo (FRS)11. A FRS unilaterais, contudo, somente trs fizeram parte do estudo.
reproduz os padres de acelerao do centro de gravidade Fez parte dos critrios de incluso: protetizao de no mnimo
e considerada como um dos dados que caracterizam os dois anos, idade entre vinte e sessenta anos, ausncia de leso
mecanismos de controle da marcha12,13. A anlise da influncia osteomioarticular e/ou neuromuscular nos ltimos seis meses.
do alinhamento prottico sobre a marcha de amputados A tabela 1 apresenta as caractersticas da amostra estudada.

Tabela 1: Perfil dos voluntrios


Comprimento do Tempo de Material da
Sujeito Idade (anos) Encaixe P
coto (cm) amputao (anos) prtese
1 57 20 12 Convencional KBM Articulado
2 28 18 1,6 Titnio KBM Dinmico
3 35 11 10 Titnio KBM Articulado
Mdia 40 16,33 7,9 * * *
Desvio Padro 15,13 4,73 5,5 * * *

2.2 Procedimentos experimentais e instrumentos Em seguida, aleatoriamente foram realizadas as modificaes


propostas: aumento de cinco graus de dorsiflexo do p
Inicialmente o procedimento experimental foi explicado
prottico (alinhamento 2); retorno ao alinhamento ideal e, ento
aos voluntrios, aps, estes realizarem a leitura do Termo de
aumento de cinco graus de flexo plantar (alinhamento 3); e,
Consentimento Livre Esclarecido e expressarem sua vontade
retorno ao alinhamento ideal (alinhamento 4) determinado pelo
em participar do estudo.
prottico presente no momento do experimento. A angulao
Para caracterizao da amostra foi utilizada uma anamnese foi alterada por meio da mudana do posicionamento do tubo
ortopdica a qual continha os seguintes itens: histria clnica prottico em relao ao p.
do amputado, caractersticas da prtese e seus componentes e Para realizao das mudanas propostas a angulao entre
eventuais leses. o tubo prottico e o p foi mensurada por um gonimetro,
Inicialmente foi mantido o alinhamento que o voluntrio instrumento composto de duas hastes fixas presas em sua
j vinha utilizando realizado pelo prottico responsvel pela extremidade. Estas giram e percorrem a trajetria total de 360
manuteno de sua prtese, este foi chamado de alinhamento 1. sua marcao vai de zero 180 em cada haste.

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Para realizao das medidas e posterior alterao do Para mensurao da FRS foram utilizados transdutores
alinhamento o conjunto prottico foi posicionado em cima de fora tipo extensmetro dispostos em uma plataforma de
de uma bancada que foi a base de apoio para a haste fixa do fora (450mmx450mm). A plataforma possui quatro anis
gonimetro. A haste mvel foi posicionada na direo do tubo. octogonais instalados nas extremidades desta, cada um
O tcnico realizava as alteraes a partir do acompanhamento formado por oito extensmetros (KYOWA) com resistncia
de 120 OHMS15. Esta fornece medidas das foras no
da medida pelo gonimetro.
sentido vertical (quatro extensmetros) e horizontal (quatro
Para analisar se as medidas estipuladas por meio do
extensmetros), desta forma tem-se total de 32 extensmetros.
gonimetro foram alcanadas as prteses foram fotografadas
O programa utilizado para aquisio de dados foi o CatMan
logo aps cada mudana do alinhamento. Para tal foi utilizada 3.1 (HBM).
uma mquina fotogrfica digital da marca SONY modelo Para posicionamento da plataforma foram utilizados
CYBER-SHOT DSC-P93. O clculo dos ngulos finais foi dois tablados (cada um com 0,80m de largura, 2,20m de
realizado pelo programa de processamento de imagem ANGV1 comprimento e 0,15m de altura, formando uma passarela de
desenvolvido no Laboratrio de Biomecnica da FEG em 4,40m, sendo sua posio dois metros da extremidade inicial
ambiente MATLAB, cujos resultados esto descritos na tabela 2. da passarela15 (Figura 2).

PC Pentium 4
Tabela 2: Valores dos ngulos do alinhamento do p prottico 128 megas de RAM

nas condies analisadas, registrados pela mquina fotogrfica e


calculados por meio da rotina ANGV1
Alinhamento Alinhamento Alinhamento Alinhamento
Plataforma de Fora
1 2 3 4 Analisador
15 cm

de Sinais
Alt

Go ANGV1 Go ANGV1 Go ANGV1 Go ANGV1


Comp 2,20 m Comp 2,20 m
Sujeito
89,5 90,67 * * * * 89,5 90

Larg 80 cm
1 450 x 450 mm
Sujeito de rea PC Pentium 4
88 88,16 82 87,63 96 95,11 88 88,79 128 megas de RAM
2
Sujeito Figura 2: Esquema da plataforma de fora e dos demais
89,5 90,29 84 * 96,5 93,24 89,5 *
3 equipamentos que fazem parte da coleta da componente vertical
(*dados perdidos por problemas tcnicos) da FRS
Plataforma de Fora
Analisador
15 cm

de Sinais
Alt

Convencionou-se como pontos de referncia para anlise A partir da, os voluntrios


Comp 2,20 m
andavam
Comp 2,20 m ao longo da pista
dos ngulos das prteses neste programa os parafusos que continha450ax 450 plataforma de fora em velocidade natural
Larg 80 cm

mm
fixadores da prtese (que fixa o encaixe e outro que fixa o p) de marcha (Figura 3). Os sujeitos foram orientados a andar
de rea

e na direo do quinto metatarso do p prottico (Figura 1). em velocidade semelhante adotada no seu dia-a-dia. Foram
realizadas seis coletas com a perna amputada (PA) e seis
coletas com a perna no amputada (PNA) nos quatro diferentes
alinhamentos totalizando vinte e quatro apoios de cada perna.

Figura 3: Esquema da coleta dos dados da FRS

2.3 Variveis analisadas


Em acordo com as sugestes apresentadas por Serro16, as
Figura 1: Esquema dos pontos de referncia para anlise dos variveis analisadas referentes componente vertical (Fy) da
ngulos das prteses no programa ANGV1 FRS encontram-se descritas no quadro da figura 4.

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Parmetros que definem a 3 Resultados e Discusso


Variveis Sigla
varivel
A anlise estatstica apontou que somente a varivel TC1
Primeiro valor mximo
1. Pico da fora vertical Fy 1 (p=0,04) sofreu efeito dos fatores analisados. Contudo, no
da Fy
Taxa de crescimento 1 TC 1 Razo entre Fy1 e tFy1 teste post-hoc no foram encontradas diferenas ao comparar-
Valor mnimo de Fy se os resultados da PA nos quatro alinhamentos, o mesmo
Fora vertical mnima Fy min
calculado entre Fy1 e Fy2 ocorreu para a perna no amputada PNA (Tabela 3). J ao se
Tempo decorrido entre o comparar a PA e PNA nas quatro condies encontrou-se que
Tempo para Fy mnima t Fy min
incio do apoio e Fy min
os resultados da PA foram menores do que da PNA (em todos
Segundo valor mximo
2 Pico da fora vertical Fy 2 os casos p0,001) (Tabela 3).
de Fy
Razo entre Fy2 e o tempo
Taxa de crescimento 2 TC 2
decorrido de Fy min a Fy2
Tabela 3: Mdia e desvio padro das variveis analisadas
Fonte: Adaptado Serro16
1 2 3 4
Figura 4: Variveis calculadas a partir da componente vertical
PA PNA PA PNA PA PNA PA PNA
da FRS selecionadas para a marcha
Fy 1 1,02 1,11 1,03 1,13 1,01 1,09 1,02 1,12
(PC) 0,07 0,06 0,06 0,05 0,09 0,06 0,06 0,05

2.4 Tratamento matemtico e estatstico dos dados 4,03 5,00 3,91 5,16 4,30 4,94 4,36 5,18
TC1
0,67 0,56 0,55 0,45 0,87 0,43 0,51 0,41
(PC/s)
Para o tratamento dos dados foram utilizados os programas (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)
ORIGIN (6.0 Professional) e MATLAB (Verso 6.1). O Fymin 0,85 0,84 0,84 0,82 0,84 0,83 0,84 0,82
programa ORIGIN foi utilizado para realizao dos grficos. (s) 0,02 0,04 0,02 0,05 0,06 0,05 0,04 0,03
As variveis calculadas a partir da componente vertical da FRS
t
foram determinadas por intermdio de rotinas matemticas 0,43 0,39 0,44 0,42 0,41 0,40 0,43 0,41
Fymin
0,04 0,05 0,09 0,07 0,05 0,06 0,07 0,04
processadas no programa MATLAB (Verso 6.1). (s)
Para a comparao intra e intersujeitos foi necessria a Fy2 0,99 1,05 0,99 1,05 1,00 1,04 0,97 1,04
normalizao da magnitude dos dados da FRS. A intensidade (PC) 0,06 0,03 0,03 0,05 0,05 0,03 0,21 0,03
da FRS foi normalizada em funo do peso corporal dos
voluntrios17. TC2 1,62 1,53 1,72 1,55 1,64 1,54 1,62 1,56
(PC/s) 0,12 0,08 0,29 0,14 0,13 0,10 0,36 0,07
Foi necessria a normalizao na base do tempo, para
permitir comparaes entre diferentes tentativas e sujeitos, no p 0,05 (*)
qual os tempos de contato so diferentes. A normalizao na
base do tempo da FRS segue os procedimentos definidos por
Winter18. Para tal a componente vertical da FRS foi dividida Encontra-se ilustrado a seguir as curvas mdias da
em intervalos de tempo equivalente a 1%, assim o incio do componente vertical nas quatro condies testadas (Figura 5).
apoio foi considerado zero, e o seu final 100%. Desta forma, a O alinhamento um requisito fundamental exigido
interpolao ou normalizao na base do tempo, reduziu todos para que se tenha adequado aproveitamento do conjunto
os pontos de uma passada a cem pontos. prottico no desenvolvimento da locomoo. Existem
Para descrever o comportamento das variveis dinmicas, vrios estudos com relao ao alinhamento do conjunto
citadas anteriormente, inicialmente foi realizada a estatstica prottico1, contudo no h concordncia quanto aos
descritiva dos parmetros propostos. Para tal foram calculadas parmetros biomecnicos que devem ser seguidos durante
as mdias e os desvios padres dos parmetros analisados sua realizao6,19,20.
das PA e PNA de cada um dos voluntrios. A seguir, foram Sabe-se que aps a amputao do membro inferior
calculadas as mdias e os desvios padres de todo grupo um dos principais objetivos do programa de reabilitao
analisado. Por meio do teste de Shapiro Wilk verificou-se que consiste na recuperao da independncia funcional por
as variveis apresentam distribuio normal. Para comparao meio do restabelecimento da marcha. A recuperao da
intersujeitos foi utilizado o teste ANOVA com dois fatores marcha indica a finalizao do processo de incapacidade
(perna, alinhamento) e post-hoc de TUKEY. As diferenas e/ou dependncia e o ponto chave para a realizao
entre as mdias em cada alinhamento foram consideradas das atividades de vida diria21,22. Jia et al.23 apontaram
significativas na situao: p 0,05(*). O tratamento estatstico assimetrias na marcha, perda do conforto e alterao
foi realizado no pacote Statistics verso 5.1. Alm disso, foi do custo energtico em situaes de desalinhamento
analisado o Coeficiente de Variao (CV) nas anlises intra e da prtese (6), fatores que diminuem a eficincia do
inter sujeitos da curva mdia da componente vertical da FRS. movimento.

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Rodrigues D, Vigan AG, Fagundes FRC, Matos AP, Soares RS, Hirata T, et al.

Perna no amputada Perna amputada


C.V. 25,4% C.V. 41%

Componente Vertical (PC)


1,4
1,2
1,0
0,8

Condio 1 0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2

C.V. 34% C.V. 33%


Componente Vertical (PC)
1,2
1,0
0,8

Condio 2
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2

C.V. 31%
Componente Vertical (PC)

C.V. 32%
1,2
1,0
0,8

Condio 3 0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2

C.V. 37%
Componente Vertical (PC)

1,2
1,0 C.V. 34%
0,8

Condio 4 0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

% Ciclo da Marcha % Ciclo da Marcha


Condio 1: alinhamento ideal;
Condio 2: alinhamento 2, aumento de 5 graus de dorsiflexo;
Condio 3: alinhamento 3, aumento de 5 graus de flexo plantar e
Condio 4: retorno ao alinhamento ideal.
Figura 5: Mdia da componente vertical da FRS e coeficiente de variao (CV) das PA e PNA para todos os sujeitos

Por meio dos resultados encontrados no presente estudo, sendo que para que fosse realizado estes procedimentos foi
pode-se notar que o mau alinhamento do p prottico no usado um adaptador para o p que permite ajustes angulares
influencia nem reprime os movimentos compensatrios que do mesmo nos planos coronal e sagital. Da mesma forma
surgem em funo da amputao. Menores valores de Fy1 e Fridman et al.28 realizaram mudanas no alinhamento do p
TC1 na PA so comumente descritos nas anlises da marcha em relao ao tubo s que neste caso foi mudado para dezoito
de amputados transtibiais unilaterais8,24. Tal fato aponta que graus de rotao externa e posteriormente mudou com mais
esse comportamento pode ser uma tendncia desenvolvida dezoito graus num total de trinta e seis graus de rotao externa.
em funo da amputao, ou seja, no sendo resultado do Pinzur et al.2 tambm modificaram o alinhamento prottico,
alinhamento. A TC1 um indicativo da modulao da fora no do encaixe em relao ao tubo em dez graus de varo, dez graus
incio da fase de apoio, e representa a carga mecnica imposta de valgo, dez graus de flexo e dez graus de extenso. Nos
ao aparelho locomotor nesses instantes25, pode-se notar que trabalhos apresentados anteriormente que e no presente estudo
independente do alinhamento houve a tendncia de proteo buscou-se alterar o alinhamento prottico e em seguida foram
da PA nos instantes iniciais do apoio. analisados os parmetros biomecnicos. Entretanto, somente
Hannah e Morrisson26 ao analisar a influncia do este estudo mostra com qual instrumentao se fez a aferio
alinhamento prottico, pontuam que o aumento da dorsiflexo da mudana do alinhamento do p prottico e posteriormente
do p prottico repercute diretamente na marcha de amputados a verificao da preciso do instrumento de medida atravs de
transtibiais. Neste caso, o quadril foi a articulao mais um programa de computador.
sensvel s mudanas. A partir dos resultados do presente Diversos estudos apontam a tendncia para menor
estudo, pde-se notar que a componente vertical no uma magnitude e lento crescimento da componente vertical da
varivel capaz de apontar tal repercusso, fato que aponta a FRS, fato comumente encontrado durante a corrida8,20,24,29,
necessidade de estudos que abordem um maior nmero de como encontrado no presente estudo, contudo, ps de resposta
parmetros biomecnicos. dinmica podem minimizar tais assimetrias e tornar o
Rossi et al.27 realizaram a mensurao de seis ajustes de comportamento da PA semelhante PNA.
alinhamento, ou seja, flexo do p ( 5 graus), inverso e Ao analisar-se a marcha com o p prottico em diferentes
everso do p ( 5 graus) e comprimento da perna ( 2cm), alinhamentos pde-se verificar as compensaes realizadas

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em cada condio e realmente compreender as repercusses 13. Zatsiorsky VM. Kinetics of human motion. Human Kinetics;
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