Ingestin de Csuticos

Mircea Chirica, Luigi Bonavina, Michael D Kelly, Emile Sarfati, Pierre Cattan

Introduccin

La ingestin corrosiva es un evento raro, pero potencialmente devastador, que induce

cargas significativas en los sistemas de salud modernos en todo el mundo.1,2 La
administracin requiere un enfoque multidisciplinario que abarque una amplia gama de
especialidades incluyendo mdicos de urgencias, cirujanos, anestesilogos,
gastroenterlogos, radilogos, otorrinolaringlogos y psiquiatras .3 La baja incidencia de
lesiones custicas significa que los clnicos suelen tener una limitada experiencia personal y
en ausencia de directrices basadas en la evidencia, persiste la incertidumbre sobre las
mejores prcticas clnicas. Esta incertidumbre se refleja en las variaciones significativas en
el manejo de los pacientes y en los resultados reportados en todo el mundo. El objetivo de
esta revisin es resumir los datos actuales y poner de relieve las controversias existentes
sobre las lesiones del tracto digestivo resultante de la ingestin custica. Segn el informe
anual de 2013 de la Asociacin Americana de Centros de Control de Envenenamiento,
hubo cerca de 60 000 casos de exposicin a agentes corrosivos (48 000 a Blanqueador,
7500 a cidos, 4000 a lcalis), la mayora de los cuales se produjeron por ingestin; 30
muertes podran estar indudablemente relacionadas con la ingestin corrosiva.4 En el Reino
Unido, se registran anualmente 15 000 incidentes de exposicin a corrosin, pero estos sin
embargo, la verdadera incidencia mundial de la ingestin y la prevalencia de lesiones tales
como estenosis, incluyendo pases de alta incidencia y regiones como Francia, India, frica
septentrional y Europa oriental, es Se ha sugerido que la incidencia de lesiones corrosivas
est aumentando, especialmente en los pases de bajos ingresos debido a la falta de medidas
reguladoras efectivas y de programas de prevencin de la salud pblica3. Dos grupos de
edad estn en mayor riesgo: primero, los nios De 2 a 6 aos de edad que ingieren
involuntariamente la limpieza del hogar productos y representan hasta el 80% de los casos
de ingestin custica, pero suelen tener lesiones leves, 6-8 y en segundo lugar, los adultos
de 30-40 aos que normalmente han ingerido corrosivos fuertes con intencin suicida y
presentan graves lesiones potencialmente mortales. , 10

Los agentes corrosivos involucrados incluyen una amplia gama de productos qumicos que
causan dao y destruccin del tejido vivo al contacto. Los cidos fuertes producen una
necrosis coagulante que disminuye la penetracin del tejido y disminuye la formacin de
escaras esofgicas y el tiempo de contacto gstrico prolongado debido al pioraspasmo
explican la participacin estomacal preferente de los cidos. Los alkalis producen necrosis
licuefactiva, lo que de forma inmediata, en todos los niveles del tracto
gastrointestinal.2,3,11,12 La ingestin de cido es ms comn en pases asiticos como la
India 13, Taiwn 10 y Corea del Sur 14, mientras que los lcalis son los causantes ms
graves de las lesiones causantes en Europa occidental1 Y Amrica del Sur.15 No est claro
si la naturaleza de la sustancia corrosiva ingerida (es decir, cido o lcali) afecta los
resultados del paciente en casos de ingestin masiva.2,3,11,16 Los oxidantes (blanqueador)
generalmente causan lesiones leves por transformacin de aminocidos en aldehdos y
desnaturalizacin de protenas. El amonaco induce la gastritis hemorrgica superficial, que
podra progresar 24-48 h despus de la ingestin y requiere vigilancia especfica.

La forma fsica del agente ingerido determina el patrn de dao al tracto gastrointestinal.
Los agentes slidos se adhieren a la boca y la faringe, produciendo el mximo dao en estas
reas, mientras que los lquidos transitan rpidamente e inducir quemaduras del esfago y
del estmago; La aspiracin concomitante de vapor (de amonaco o formaldehdo) puede
causar quemaduras en las vas respiratorias. La cantidad ingerida es un determinante
importante del resultado (en adultos, una Normal es de 30-50 mL, un trago grande es de 60-
90 mL), pero esta informacin es rara vez disponible.2,3 El contacto temprano de los
centros de control de envenenamiento es recomendado17 porque algunos corrosivos
tambin pueden causar efectos sistmicos severos como hipocalcemia (fosfrica, cidos
fluorhdricos), hiponatremia (cidos fuertes o lcalis), hipocaliemia y acidosis.

Se producen daos significativos en los tejidos a los pocos segundos de la ingestin de

agentes corrosivos fuertes18. La hemorragia, la trombosis y la inflamacin con edema son
los procesos dominantes durante las primeras 24 h despus de la ingestin. Las quemaduras
graves pueden progresar a reas focales de necrosis con perforacin, ya que la inflamacin
se extiende a travs de capas musculares con trombosis submucosa e invasin bacteriana.
En el examen anatomopatolgico, la necrosis transmural muestra criterios especficos de
necrosis de la coagulacin (preservacin de la estructura general del tejido, preservacin
del contorno bsico de las clulas coaguladas, presencia de marcada eosinofilia
citoplsmica) y criterios no especficos de necrosis avanzada (alteracin de la arquitectura
de la pared del esfago, , Presencia de clulas anucleadas, desechos necrticos e infiltrados
leucocticos) 19. La colonizacin de fibroblastos, el desprendimiento de mucosas y el tejido
de granulacin aparecen al final de la primera semana; La colonizacin de fibroblastos, el
desprendimiento de la mucosa y el tejido de granulacin aparecen al final de la primera
semana; La reparacin del esfago comienza 10-15 das despus de la ingestin y la
reepitelizacin de la mucosa se completa generalmente a la sexta semana. La retraccin de
la cicatriz, comenzando por la tercera semana y evolucionando durante varios meses,
conduce a la formacin de estenosis. La dismotilidad esofgica debida a la cicatrizacin
puede estar asociada con el reflujo gastroesofgico, que a su vez puede acelerar la
cicatrizacin.20

Si la necrosis es transmural, pueden ocurrir complicaciones inmediatas que ponen en

peligro la vida. La necrosis consiste inicialmente en el esfago y el estmago, pero el paso
transpilrico de corrosivos fuertes puede resultar en una necrosis duodenal o ms distal del
intestino delgado y del colon.21 Ocasionalmente, la extensin directa de las lesiones
gstricas al mesocolon transversal causa necrosis del colon. En ausencia de un manejo
adecuado, la necrosis de los rganos intraabdominales produce perforacin, peritonitis y
muerte.22,23 La extensin transesofgica de la necrosis al mediastino podra involucrar
estructuras adyacentes con efectos dramticos (por ejemplo, necrosis traqueobronquial, 24
fstula aorto-esofgica25 ). Sin embargo, no est claro si el aislamiento de esfago de
espesor completo la necrosis es uniformemente fatal sin ciruga.23,26

Junto con los efectos locales, la ingestin custica puede inducir sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, sepsis y un estado catablico severo, lo que incrementa las
complicaciones sistmicas y la mortalidad.17 administracin

El objetivo principal de la gestin de emergencias es la supervivencia de los pacientes y

todos los esfuerzos deben centrarse en el tratamiento de las complicaciones precoces, la
prevencin de las secuelas retardadas, la preservacin de la autonoma nutricional y la
calidad de vida.

Enfoque inicial Las medidas iniciales tienen por objeto evitar el agravamiento de las
lesiones, la insuficiencia de rganos de control y el tratamiento de posibles efectos
sistmicos. Durante la fase prehospitalaria es fundamental confirmar la ingestin e
identificar el agente corrosivo, evaluar el contexto (accidental vs intencional) y el tiempo
desde la ingestin, detectar la co-ingestin de drogas incluyendo el alcohol e identificar
otros factores de riesgo (embarazo, Edad extrema, comorbilidades mdicas) .17 Maniobras
susceptibles de inducir una repeticin del paso del esfago o riesgo de aspiracin de se
debe evitar el agente corrosivo (posicin supina, lavado gstrico, ingestin de diluyentes)
as como los intentos de neutralizacin del pH, ya que es probable que exacerben las
lesiones existentes2,3,11,12,17,28. (Proteccin de las vas respiratorias, reemplazo de
lquidos intravenosos, analgsicos) durante la gestin del servicio de emergencia junto
evaluacin de la extensin del dao al tracto gastrointestinal. Las lesiones larngeas se
asocian con lesiones esofgicas graves en el 40% de los pacientes29 y alrededor del 10%
requieren intubacin y ventilacin mecnica al ingreso. La traqueotoma se realiz en un
tercio de los pacientes con quemaduras graves en un estudio.1 La eficacia de las sondas
nasogstricas en la prevencin del vmito y la formacin de estenosis es controvertida y la
insercin rutinaria debe evitarse.17 Administracin sistemtica de anticidos,
corticosteroides y antibiticos de amplio espectro No es recomendable debido a su dudosa
eficacia.2,11 Evaluacin de las lesiones del tracto gastrointestinal La evaluacin especfica
del dao gastrointestinal tiene como objetivo distinguir a los pacientes con lesiones graves
que amenazan la vida y que requieren ciruga de emergencia de pacientes con lesin leve
lesiones que son elegibles para el manejo no operatorio. Los signos de perforacin digestiva
(por ejemplo, sensibilidad al rebote, enfisema subcutneo) y la inestabilidad hemodinmica
son raros y deben provocar una ciruga inmediata despus de una evaluacin mnima
preoperatoria.1,30 De lo contrario, los sntomas no se correlacionan fiablemente con el
grado de dao; La ausencia de dolor y las lesiones orales no descartan lesiones
gastrointestinales significativas.2,3,6,8,11,31 Los sntomas especficos pueden sugerir una
afectacin grave de la laringe (ronquera, estridor), esfago (disfagia, odinofagia, babeo) , O
el estmago (dolor epigstrico, hematemesis) .3,5 Las investigaciones podran ser
innecesarias en pacientes asintomticos tras la ingestin accidental de una corrosin
dbil.2,5 Despus de la ingestin masiva, las pruebas de laboratorio de emergencia
Hemoglobina, recuento de plaquetas, pH y lactato srico, concentraciones sricas de sodio,
potasio, cloro, Magnesio, calcio, creatinina de urea, aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa, bilirrubina, niveles de alcohol y medicin de -HCG en mujeres
jvenes.17 Aunque inicialmente los resultados de los anlisis de laboratorio normales no
excluyen necrosis transmural, leucocitosis, , 3 acidosis grave (pH bajo, concentracin
elevada de lactato sanguneo), 32 insuficiencia renal, 26 pruebas de funcin heptica
alteradas32 y trombocitopenia33 pueden predecir necrosis transmural y mal resultado.

La esofagogastroduodenoscopia ha sido el pilar de los algoritmos de gestin de

emergencias en todo el mundo durante dcadas.2,3,5,12,28 La endoscopia flexible
temprana (3-48 h) evala la extensin y la gravedad de las lesiones custicas desde la
perspectiva luminal9,13. , La endoscopia puede ser segura

Se repiti hasta 3 semanas despus de la ingestin sin aumentar el riesgo de

perforacin.2,3,12 Se han propuesto varias clasificaciones endoscpicas de lesiones
corrosivas digestivas superiores.2,13,22,23 La clasificacin de Zargar13 ha ganado amplia
aceptacin y se utiliza en la mayora de los centros : Grado 0 es normal; El grado 1 es
edema e hiperemia de la mucosa; El grado 2a es ulceraciones superficiales localizadas,
friabilidad y ampollas; El grado 2b es ulceraciones circunferenciales y profundas; El grado
3a es ulceraciones mltiples y profundas y pequeas reas dispersas de necrosis; Y el grado
3b es una necrosis extensa.

La clasificacin endoscpica predice complicaciones sistmicas, insuficiencia respiratoria,

mortalidad de emergencia, autonoma nutricional y supervivencia a largo plazo.9,34,35 La
endoscopia inicial es confiable para predecir la futura formacin de estenosis, con

Las lesiones de bajo grado (grados 1-2a) raramente causan estenosis, pero la estenosis
puede ocurrir en el 80% de los pacientes con quemaduras graves (grado 3b) .9

El principal inconveniente de la endoscopia es su incapacidad para predecir con precisin la

profundidad de la necrosis, lo que podra conducir a una gestin no operativa inapropiada
que pone en peligro la supervivencia y la ciruga resectiva innecesaria.

Efectos adversos sobre la supervivencia a largo plazo, la funcin y los costos de

manejo.1,22,23 Adems, la endoscopia es dependiente del observador y si se retrasa ms
all de 24-48 h existe la desventaja potencial de una mala interpretacin debido a
hemorragias submucosas y edema.
Kamijo36 propuso un sistema de puntuacin de ultrasonido endoscpico que sugiere que la
destruccin de las capas musculares del esfago predijo la formacin de estenosis y la
respuesta a la dilatacin. Sin embargo, la ecografa endoscpica no logr mejorar la
precisin de la endoscopia convencional en la prediccin de complicaciones tempranas o
tardas en otro estudio.37 La broncoscopia de fibra ptica es confiable para detectar la
afeccin traqueobronquial y es obligatoria para los pacientes que se consideran para ciruga
de urgencia.24 La esofagectoma transtorcica De la esofagectoma de extraccin
transhiatal si transmural

Se sospecha de afectacin traqueobronquial por broncoscopia. La TC fue la eleccin lgica

para aliviar las deficiencias de la endoscopia debido a su uso generalizado en la evaluacin
de las enfermedades gastroesofgicas.38,39 Ryu y colaboradores14 fueron los primeros en
proponer una clasificacin basada en TC de lesiones corrosivas del esfago y demostraron
que era Mejor que la endoscopia en la prediccin de complicaciones a largo plazo. Lurie40
propuso una emergencia

CT para las lesiones corrosivas, pero sugiri que la endoscopia era mejor que la TC para
guiar las decisiones de emergencia. El poder de discriminacin de este estudio fue limitado
por el tamao de cohorte pequeo y los criterios estrictos

Utilizado para definir necrosis (la categora de grado ms alto inclua slo pacientes con
signos radiolgicos de perforacin). Una revisin5 basada en estos datos concluy que la
TC no puede reemplazar la endoscopia temprana por la emergencia

Evaluacin de lesiones gastrointestinales despus de la ingestin custica.

Estas conclusiones han sido cuestionadas por dos estudios de un centro de alto
volumen.19,33 Un primer anlisis de 72 pacientes con necrosis endoscpica esofgica de
grado 3b mostr que el uso de TC para seleccionar pacientes para esofagectoma de
emergencia mejor la supervivencia del paciente y los resultados funcionales y disminuy
los costos de manejo .19 El anlisis subsiguiente de 120 casos consecutivos de ingestin
custica demostr que la TC superaba a la endoscopia en la seleccin de pacientes para
ciruga o manejo no quirrgico.33 Adems, el alto acuerdo interobservador entre los
sntomas generales y gastrointestinales

Los radilogos al evaluar la necrosis gastroesofgica transmural sugirieron que la

evaluacin por TC de lesiones causticas era reproducible fuera de los centros
especializados. En estos estudios, los criterios de transmisin gastroesofgica

Necrosis se derivaron de los informes radiolgicos sobre la isquemia intestinal39 y se

basaron principalmente en la persistencia de las estructuras anatmicas y el grado de
Pared despus de la administracin del contraste. En 2015, la conferencia de consenso de la
Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia apoy la introduccin de TC de emergencia
en el manejo de la ingestin corrosiva.17

Basndonos en el anlisis retrospectivo de ms de 300 tomografas computarizadas,

proponemos una clasificacin radiolgica simplificada de lesiones corrosivas (figura 1). El
grado 1 es rganos normales que aparecen. Cuando estn presentes, las lesiones suelen
corresponder a quemaduras endoscpicas de bajo grado (0-2a); El grado 2 de peritonitis
custica es alto y la identificacin temprana de pacientes con necrosis digestiva de espesor
total es primordial ya que la reseccin de los rganos afectados puede mejorar la
supervivencia mediante la prevencin del derrame intraperitoneal de agentes
corrosivos.1,22,23,26,30