ManualPrctico

deVentilacinMecnicaNoInvasiva
enMedicinadeUrgenciasyEmergencias
MANUALDELALUMNO

MINAYAGARCAJA,ARTACHORUZR,
AYUSOBAPTISTAF,CABRIADANUOV,
ESQUINASRODRGUEZAM

GrupodeTrabajodeVMNI
Ttulooriginal:
ManualPrcticodeVentilacinMecnicaNoInvasiva
enMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Delosautores,2007

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 ndice de contenidos

Editores, autores y colaboradores ............................................................................................................ 9

Abreviaturas ........... 15

11. Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria aguda ........................................................................... 21

12. Concepto de VMNI ........................................................................................................................... 31
13. Metodologa de la VMNI ................................................................................................................... 37
14. Indicaciones, contraindicaciones, ventajas e inconvenientes de la VMNI ............................................... 45
15. Modos ventilatorios y dispositivos empleados en VMNI ....................................................................... 49
16. Interfases. Fundamentos de la interfase. Mascarillas nasales, oronasales y modelos alternativos.
16. Seleccin de la interfase .................................................................................................................... 63
17. La VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxmico ............................................................................ 75
18. La VMNI en el fallo respiratorio hipercpnico ..................................................................................... 87
19. Cuidados de enfermera y monitorizacin en VMNI ............................................................................ 99
10. La VMNI en el mbito extrahospitalario: Guas Clnicas ...................................................................... 111
11. Organizacin hospitalaria de la VMNI .............................................................................................. 119
12. La VMNI en pediatra ........................................................................................................................ 125
Ejercicios de autoevaluacin .................................................................................................................... 135

Apndices
Apndice 1. Fundamentos bsicos en oxigenoterapia y aerosolterapia ...................................................... 141
Apndice 2. Gases medicinales ............................................................................................................... 147
Apndice 3. Equilibrio cido-base ........................................................................................................... 153
Apndice 4. Indicaciones de la IOT y VM ................................................................................................ 163

13
 Abreviaturas

Anhdrido carbnico (CO2) Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

Aporte de oxigeno (DO2) Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC)

reas de Urgencias (UCIAS) Intubacin endotraqueal (IET)

Capacidad residual funcional (CRF) Intubacin orotraqueal (IOT)

Contenido arterial de oxigeno (CaO2) Lesin aguda pulmonar (LAP)

Curva de disociacin de la oxihemoglobina (CDO) Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM)

Edema agudo de pulmn (EAP) Oxgeno (O2)

El modo BIPAP tiene una presin la inspiracin (IPAP) y
otra durante la espiracin (EPAP)
Electrocardigrama (ECG)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Fraccin inspiratoria de oxigeno (FiO2)
Frecuencia cardiaca (FC)
Oxigenoterapia con alto flujo (OAF)
Oxigenoterapia de bajo flujo (OBF)
Pneumocystis carinii (PCP)
Presin arterial de dioxido de carbono (PaCO2)
Presin arterial de oxigeno (PaO2)
Presin de soporte (PS o PSV o ASB)

Frecuencia respiratoria (FR) Presin positiva (PP)

Gasometra Arterial (GA) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

Gasometra Venosa (GV) Presin positiva continua en la va area (CPAP)

Gasto Cardaco (GC) Presin Venosa Central (PVC)

Glasgow Coma Score (GCS) Relacin ventilacin / perfusin (VA/Q)

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 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Resucitacin cardiopulmonar (RCP) Unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP)

Saturacin de oxigeno en sangre (SatO2) Ventilacin alveolar (VA)

Saturacin perifrica de oxigeno en sangre (SpO2) Ventilacin mecnica convencional (VMC)

Sndrome de hipo ventilacin-obesidad (SAOS) Ventilacin mecnica endotraqueal (VMET)

Sindrome del Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) Ventilacin mecnica invasiva (VMI)

Sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

Sonda nasogstrica (SNG) Ventilacin no invasiva con presin de soporte (NIPSV

o BIPAP)
Tensin arterial (TA)
Ventilacin/perfusin (V/Q)
Tratamiento mdico convencional (TMC)
Va area (VA)
Ulceras por presin (UPP)
Vas areas superiores (VAS)
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
Volumen minuto (Vm)

16
 Captulo 1

Fisiopatologa de la Insuficiencia
Respiratoria Aguda
Valencia Gallardo JM*, Hurtado Ruiz B*, Faleh Prez L*, Lpez Mederos O**,
Artacho Ruiz R***, Blasco Morilla L****.

*Servicio de Urgencias-Unidad de Crticos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ** Servi-
cio de Medicina Interna. Clnica Sta. Catalina. Las Palmas. ***Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital
de Montilla. Crdoba. ****Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del Hospital de Antequera. Mlaga.

1. OBJETIVOS hipoxemia secundaria a comunicaciones intracarda-

Conocer las bases siopatolgicas de la insu-
ciencia respiratoria identicando los mecanismos
de hipoxemia arterial e hipercapnia.
Armar el papel imprescindible de la gasometra
arterial en el diagnostico, valoracin de la gravedad
y evolucin de la insuciencia respiratoria.
Reconocer las manifestaciones clnicas asociadas
a la hipoxemia e hipercapnia.
2. INTRODUCCIN Y CONCEPTO
La funcin principal del aparato respiratorio es garan-
tizar la oxigenacin ptima de la sangre y eliminar el
desecho voltil de metabolismo celular, el dixido de
carbono (CO2), Por tanto, para que este intercambio
gaseoso sea adecuado, los mecanismos que participan
en el mismo ventilacin, difusin alveolo-capilar y
perfusin sangunea deben actuar y coordinarse de
forma adecuada. Cualquier alteracin en uno o en
varios de estos factores intrapulmonares origina inevi-
tablemente una insuficiencia respiratoria.
sta describe un estado o situacin en el que los
valores en sangre arterial de la presin parcial de
O2 (PaO2) estn reducidos (hipoxemia, excluyendo la
cas de derecha a izquierda) con o sin aumento de la
presin parcial de CO2 (PaCO2) (hipercapnia, excepto
la hipercapnia compensadora de una alcalosis meta-
blica).
Comnmente, la existencia de una PaO2 inferior
a 60 mmHg y/o una PaCO2 igual o superior a 50
mmHg, en reposo, respirando aire ambiente y al nivel
del mar, caracteriza al fracaso respiratorio. Se trata de
un concepto biolgico no clnico que depende exclu-
sivamente del valor de los gases en sangre arterial.
Por tanto, definir la insuficiencia respiratoria en estos
trminos, aunque til, puede ser demasiado simplista
para la comprensin y manejo de la misma.
Adems de los factores intrapulmonares que regu-
lan el intercambio gaseoso existen otros de origen
extrapulmonar (presin inspiratoria de O2, gasto car-
daco, concentracin y tipo de hemoglobina, tempera-
tura corporal o equilibrio cido-base) que influyen en
la fisiologa de la oxigenacin y eliminacin de CO2.
Por tanto y, aunque este tema se centrar en el fallo
del intercambio gaseoso, debe entenderse el fracaso
respiratorio como un problema que puede afectar a
uno o ms de los pasos necesarios para mantener la
disponibilidad de oxgeno para la produccin celular
de energa.

21
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Un concepto relacionado con esta visin ms
amplia es la hipoxia o situacin de incapacidad para
atender los requerimientos oxidativos de los tejidos.
Aunque es evidente que toda hipoxemia implica
hipoxia (hipoxia hipoxmica), no toda hipoxia se debe
a hipoxemia.
El aporte de O2 (DO2) a los tejidos depende del
gasto cardiaco (GC) y del contenido de O2 en sangre
arterial (CaO2) segn la frmula:
DO2 (ml/min) = GC (l/min) x CaO2 (ml/100 ml)
A su vez, la cantidad de O2 que puede llevar la
sangre viene determinada por:
CaO2 = O2 combinado a la Hb + O2 disuelto
CaO2= [Hb x 1.38 x SatO2/100] + [0.003 x PaO2]
Dado que la cantidad de O2 disuelto en plasma
(0,003 x PaO2) es prcticamente despreciable (repre-
senta aproximadamente 1% del transporte de oxgeno)
el contenido de O2 en sangre arterial depender casi
exclusivamente de la concentracin de la hemoglobina.
La curva de disociacin de la oxihemoglobina
(CDO. Fig 1.1) representa la relacin entre el contenido
de O2 (saturacin de oxgeno) y la tensin de oxgeno.
Ciertos efectores secundarios (hidrogeniones, CO2, 2,3-
DPG eritrocitario) modulan la funcin de la hemoglobi-
na mediante cambios en afinidad de sta por el O2.
Determinadas situaciones (hipertermia, hipercapnia o
acidosis) contribuyen a mejorar el aporte perifrico de
O2 (Tabla 1.1) aunque la trascendencia fisiopatolgica
de estos mecanismos es limitada.
Tabla 1.1 Factores externos que desplazan la curva de disociacin de la hemoglobina.
Factores que desplazan a la derecha
Disminucin de pH
Aumento de PaCO2
Aumento de la temperatura
Aumento de 2-3 DPG
22
Ello explica que los principales mecanismos de
hipoxia dependan del dficit local o generalizado del
flujo sanguneo (hipoxia circulatoria), del dficit cuan-
titativo o cualitativo de eritrocitos y/o hemoglobina
(hipoxia anmica) o de la utilizacin celular inadecua-
da de O2 (hipoxia disxica).
La morfologa sigmoidea de la CDO determina que,
una vez que la Hb est completamente saturada con O2,
aumentar la tensin alveolar de O2 (PAO2) y por ende
la PaO2 no tenga impacto significativo en el transporte
de oxgeno. Por esta razn, la hipoxemia asociada a
unidades alveolares con cocientes V/Q bajos, en las que
la hemoglobina no se satura no pueden ser compensa-
das por aquellas unidades con relaciones V/Q altas
Respecto al CO2, la alteracin en sus valores no
siempre van ligadas a los cambios del O2 y es til
evaluar los factores que puede causar dichos cambios.
S resaltar que el contenido de ste en sangre
vara con el grado de saturacin de oxgeno como lo
demuestra la curva de disociacin de del CO2, de tal
manera que la sangre oxigenada trasporta menos CO2
para la misma PCO2 (Fig. 1.2).
El CO2 difunde rpidamente a la sangre y, a dife-
rencia del O2, su cuanta aumenta casi de forma lineal
con el aumento de la PaCO2. La mayor parte de la
produccin tisular de CO2 (aproximadamente 80%) se
transporta en forma de bicarbonato, slo un 10% va
unido a la Hb (carbaminohemoglobina) y otro 10% se
transporta disuelto en plasma.
Es por esto que las unidades alveolares con
cocientes V/Q normales o altos pueden compensar el
aumento de PCO2 asociado a aquellas con relaciones
V/Q bajas, gracias a la existencia de una relacin
Factores que desplazan a la izquierda
Aumento de pH
Disminucin de PaCO2
Disminucin de la temperatura
Disminucin de 2-3 DPG
 Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda

Figura 1.1Curvadedisociacindelaoxihemoglobina.LaHbseencuentrasaturadaal50%paraunaPO2de27mmHg,
(esdecirlaP50es27mmHg).Nteselosdesplazamientosdelacurvaaizquierdaoderechasonmspronunciadosen
PO2msbajas.EldesplazamientoalaizquierdasignificaunamayorafinidaddelaHbporeloxgenoliberandosoloun
35%deloxgenofijadoaPO2de27mmHg.Porelcontrario,eldesplazamientoaladerechapuedeliberarcasiel70%
deloxgenotrasportado.NagelRL.Structureandfunctionofnormalhumanhemoglobins.En:UpToDate,RoseBD
(Ed).UpToDate,Wellesley,MA,2002.

lineal entre la ventilacin alveolar (VA) y PaCO2, la cual
queda definida por la ecuacin:
VA = k x VCO2/PaCO2
Desde un punto de vista prctico y dado que la
ventilacin alveolar suele ser paralela a los cambios
en la actividad metablica del organismo (VCO2), los
cambios en la PaCO2 son excelentes indicadores de lo
adecuado de la VA.
3. VALORES NORMALES
EN SANGRE
Los valores normales de PaO2 se sitan entre 80 y 100
mmHg, con escasas variaciones. Tienden a reducirse a
medida que avanza la edad y con la posicin supina,
aunque no deben estar por debajo de 80 mmHg. Por
el contrario, los valores de PaCO2 no varan con la
edad ni la posicin corporal y son de 40 5 mmHg.
Igualmente el pH normal est prximo a 7.40 y, al igual
que la PaCO2, no declina con la edad.
4. FISIOPATOLOGA
DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dado que la insuficiencia respiratoria (IR) se define
en trminos gasomtricos, la medicin del pH, de la
presin parcial de O2 (PaO2) y de la presin parcial
de CO2 (PaCO2) en sangre arterial constituye una
tcnica esencial para el diagnstico y el control
teraputico de la insuficiencia respiratoria. Los meca-
nismos que definen la hipoxemia y la hipercapnia, as

23
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Figura 1.2CurvasdedisociacindelCO2parasangrecondiferentesaturacindeO2.Lasangremsoxigenada(lnea
azulinferior)trasportamenosCO2paraunmismovalordePCO2quelasangremenosoxigenada(lneaazulsuperior).
Curvafisiolgica(lneadepuntos)entelasangrearterial(a)yvenosamixta(v).

como las alteraciones asociadas, vienen recogidos en
la tabla 1.2.
Slo tres son clnicamente relevantes: los desequili-
brios V/Q, cortocircuito de derecha a izquierda (shunt)
y la hipoventilacin. Ntese que los desequilibrios V/Q
y la hipoventilacin alveolar pueden causar hipoxemia
e hipercapnia.
4.1 Reduccin de la pO2 en el aire inspirado
La reduccin de la PO2 en el aire inspirado (PIO2)
como potencial causa de hipoxemia, es una situacin
que se produce en las grandes alturas donde la presin
atmosfrica est reducida o en circunstancias acciden-
tales (p.e. intoxicacin por monxido de carbono) por
lo que, excepcionalmente, se incluye como diagnstico
diferencial en el manejo clnico inicial.
4.2 Limitacin de la difusin alveolo-capilar de O2
El deterioro de la difusin puede interferir el completo
equilibrio de gas alveolar con la sangre capilar pul-
monar aunque su importancia como mecanismo de
hipoxemia sea limitada, ya que en condiciones norma-
les, el oxgeno se equilibra completamente entre el gas
alveolar y la sangre capilar en una pequea fraccin

Tabla 1.2 Causas de hipoxemia e hipercapnia. Caractersticas diferenciales. Gradiente: diferencia alveolo-arterial de O2; VE: ventila-
cin minuto; : aumento; : descenso; : sin cambios.
Causas PaO2 PaCO2 Gradiente VE
Hipoventilacin alveolar
Limitacin de difusin alveolo capilar de O2
Shunt
Desequilibrio en las relaciones VA/Q

24
 Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda

de tiempo1. En ciertas enfermedades en las que existe
engrosamiento de la membrana alveolar (p.e. fibrosis
pulmonar difusa) la difusin puede ser incompleta
aunque slo desarrollan hipoxemia cuando se asocien
otros factores que influyan de forma adversa en la difu-
sin (acortamiento del tiempo de trnsito capilar por
el ejercicio, cada del gradiente de difusin de O2 por
descenso de la PIO2 en grandes alturas).
4.3 Desequilibrios ventilacin/perfusin
El desequilibrio ventilacin/perfusin (VA/Q) es el
responsable ms frecuente y clnicamente importante
de las alteraciones del intercambio gaseoso. Toda
enfermedad pulmonar cursar con desequilibrios ms
o menos acentuados de las relaciones VA/Q.
Las unidades pulmonares con cocientes VA/Q redu-
cidos (mal ventiladas en relacin a su perfusin) causan
desaturacin mientras que las unidades con relaciones
V/Q altas (mal prefundidas respecto a su ventilacin)
contribuyen al aumento del espacio muerto fisiolgico
(volumen de pulmn que, al no participar en el inter-
cambio de gases, no elimina CO2) (Fig. 1.3).
Esto es debido a que la relacin CaO2/PaO2, al
igual que la relacin PaO2/saturacin de hemoglobi-
na, es sigmoidea (Fig. 1.4). Un sujeto con IR respirando
aire ambiente (FiO2 21%) slo puede conseguir un
pequeo incremento adicional del contenido de O2 en
la sangre ya saturada, por mucho que pueda aumentar
la PAO2 en los alvolos sobreventilados. Dado que se
mezcla el contenido de O2 (no las presiones parciales)
de la sangre que abandona las diferentes unidades pul-
monares, la sobreventilacin como compensacin de
aquellas infraventiladas no normaliza la PaO2. De ah,
que cuando se mezclan volmenes iguales de sangre
procedentes de unidades bien y mal ventiladas (VA/Q
altas y bajas, respectivamente) la mezcla tendr un
contenido de O2 a medio camino entre ambos pero con
un valor desproporcionadamente bajo de la PaO2 por
las unidades con relaciones VA/Q bajas. Aunque VE
y GC sean absolutamente normales, los desequilibrios
regionales VA/Q sern responsables del descenso de
la PaO2.
Los desequilibrios VA/Q en grados leves o mode-
rados slo causarn hipoxemia mientras que formas
ms graves de desequilibrio VA/Q suelen asociar-
se a hipoxemia e hipercapnia. Este mecanismo de
hipoxemia cursa con gradiente alveolo-arterial de O2
aumentado y la administracin de O2 al 100% reverti-
r la hipoxemia ya que la PAO2, an en unidades mal
ventiladas, se incrementa lo suficiente para lograr la
saturacin completa. Slo aquellas unidades perfundi-
das y no ventiladas unidades de shunt contribuirn
a la hipoxemia2.
En la prctica clnica, la hipoxemia arterial puede
tener ms de un mecanismo patognico. As como ejem-
plo, una hipoventilacin alveolar secundaria a la admi-
nistracin de sedantes o fatiga muscular respiratoria
puede complicar la hipoxemia en enfermos con obstruc-
cin crnica al flujo areo, cuyo sustrato fisiopatolgico
bsico es la alteracin en las relaciones VA/Q.

1
Tiempo de trnsito capilar: tiempo durante el cual el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar permanecen
en contacto. Su valor es aproximadamente 0,75 seg. en un individuo sano en reposo aunque slo se precisa
0,25 seg., si la difusin alveolo-arterial es normal, para que PAO2 y PO2 capilar alcancen el equilibrio
completo.
2
El O2 suplementario revertir la hipoxemia cuando su causa sea desequilibrios V/Q, hipoventilacin
o deterioro de difusin (la PAO2 de unidades an mal ventiladas se incrementa lo suciente para lograr
la oxigenacin completa). Tras un intervalo de tiempo respirando O2 al 100%, slo aquellas unidades
perfundidas y no ventiladas (las unidades de shunt) contribuyen a la hipoxemia. Sin embargo, cundo la
hipoxemia sea debida a unidades alveolares con relaciones VA/Q muy bajas, deben administrase mezclas de
O2 relativamente concentradas antes de que se observe un cambio substancial en la PaO2.

25
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Figura 1.3DiagramaO2-CO2.RepresentacinlinealVA/Q:cambiosenlacomposicindelgasalveolar(ysangrecapilar
pulmonar).LaPO2yPCO2deunaunidadalveolarsemuevealolargodelalneaqueunelospuntosdelagrfica(V:
sangrevenosamixta,A:normal,I:gasinspirado).ElpuntoArepresentaelgasalveolardeunaunidadpulmonarcon
unarelacinVA/Qnormal.AmedidaqueVA/Qdisminuye,caelaPO2yaumentalaPCO2aproximndosealosvalores
desangrevenosamixta(V).ElaumentodelaVA/QapartirdelpuntoAoriginaelaumentodelaPO2yeldescenso
delaPCO2hastaaproximarseavaloresdelgasinspirado.WestJB.Relacionesventilacin-perfusin.En:WestJB,ed.
FisiologaRespiratoria.6ed.EditorialPanamericana.2002.49-6.

4.4 Cortocircuito de derecha a izquierda (shunt)
El trmino shunt se refiere a la proporcin del flujo
sanguneo venoso sistmico que evita la membrana
de intercambio gaseoso y se transfiere sin cambios al
sistema arterial.
Se observa cuando determinadas reas del pulmn
presentan unidades alveolares con relacin VA/Q nula.
La PO2 de la sangre que pasa a travs de las reas no
ventiladas es igual a la PO2 de la sangre venosa mixta,
por lo causa descenso de la PaO2. El grado de disminu-
cin de la PaO2 es proporcional a la fraccin del gasto
cardiaco desplazada a travs del cortocircuito (shunt).
Los pacientes con hipoxemia por shunt suelen tener
hipocapnia debido al incremento de la actividad venti-
latoria inducida por el estmulo hipxico.
Por el contrario, ni la sobreventilacin compensado-
ra de las unidades alveolares normales ni la adminis-
tracin suplementaria de oxgeno consigue aumentar la
PaO2 hasta valores observados en sujetos sanos. Esto
ocurre porque el oxgeno inspirado no puede alcanzar
las reas que no estn ventiladas. Gracias a ello, el
cambio de la PaO2 durante la respiracin de O2 al
100% permite diferenciar el shunt de otros mecanismos
de hipoxemia.
Constituye una situacin relativamente frecuente en
pacientes con patologa respiratoria crtica y se obser-
va en todas las enfermedades pulmonares que cursan
con acumulo extravascular de agua (edema pulmonar),
pus (neumona), sangre (hemorragia intrapulmonar)
o con ausencia completa de ventilacin (atelectasia).
Quedaran excluidas ciertas malformaciones congni-
tas o adquiridas que incluyen un sustrato anatmico
(fstulas arteriovenosas, ductus arterioso persistente,
defectos cardiacos septales u otras cardiopatas cian-
ticas), ya que el concepto de insuficiencia respiratoria
no engloba al shunt de causa extrapulmonar.

26
 Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda

Figura 1.4CambiosenlaPO2,PCO2ycontenidodeoxgenodeunaunidadpulmonarenrelacinaloscambiosVA/Q.
KufelTJ,GrantBJB.Arterialblood-gasmonitoring:respiratoryassessment.En:TobinMJ,ed.Principlesandpracticeof
intensivecaremonitoring.NewYork:McGraw-Hill1998.197-215.

En esta ecuacin, PIO2 es la presin parcial de

4.5 Hipoventilacin alveolar
La ventilacin alveolar (VA) se define aquella parte de la
ventilacin minuto (VE) que realmente interviene en el
intercambio gaseoso, en contraposicin con la que no
lo hace o ventilacin del espacio muerto, y que corres-
ponde a la trquea y a las grandes vas respiratorias.
La hipoventilacin causa la cada de la presin
parcial de oxgeno alveolar (PAO2) debido a que el
oxgeno alveolar no se renueva tras su captacin pro-
gresiva por la sangre capilar pulmonar. Durante la fase
inicial de hipoventilacin o apnea, el descenso de la
PaO2 suele ser ms rpido que el aumento PaCO2. En
fase de estado, la PAO2 predicha por la ecuacin del
gas alveolar es:
PAO2 = PIO2 PaCO2/R
oxgeno inspirado a nivel traqueal (corregida para la
presin del vapor de agua a temperatura corporal)
y R es la ratio de intercambio respiratorio, es decir,
proporcin entre produccin CO2 (VCO2) y consumo
del oxgeno (VO2) en situacin estable. Este valor se
aproxima generalmente 0,8 dado que, normalmente,
la tasa de O2 consumido por los tejidos excede a la de
CO2 producido3.
Como anteriormente se describi, existe una rela-
cin hiperblica entre la VA y los valores de PaCO2,
definida por la ecuacin:
VA = k x VCO2/PaCO2
donde k es una constante. Si VCO2 no vara y
habitualmente no lo hace la reduccin de la VA

3
El CO2 producido por las clulas es transportado a los pulmones por las venas sistmicas a razn de 40 ml de
CO2 por litro de sangre. Por tanto, en condiciones normales la diferencia arterio-venosa de O2 es de 50 ml/litro y

27
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

(hipoventilacin) se asocia al aumento de la PaCO2
(hipercapnia). La hipoxemia secundaria a hipoventila-
cin alveolar, adems de corregirse fcilmente con la
administracin de O2 al 100%, se acompaa siempre
de hipercapnia, VE reducida y gradiente alveolo-arte-
rial de O2 normal. Ejemplos clnicos representativos de
esta entidad son las enfermedades neuromusculares, la
sobredosis por sedantes del SNC o la obstruccin de la
va area principal.
5. MECANISMOS DE HIPERCAPNIA
Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilacin
alveolar y los desequilibrios en las relaciones VA/Q,
siendo ste ltimo el mecanismo ms comn. Para (IRC), segn la forma de presentacin clnica y las carac-
diferenciarlos, basta con medir la VE y calcular la
diferencia alveolo-arterial de O2. En la hipercapnia
secundaria a hipoventilacin alveolar, este gradiente
est conservado (si el parnquima pulmonar est
indemne) y la VE se halla reducida; por el contrario, si
la causa de la hipercapnia reside en un trastorno de la
relacin VA/Q, la VE est conservada o aumentada y
el gradiente tiende a ser elevado.
Hay que resear que, para un mismo grado
de deterioro en las relaciones VA/Q, solo algunos
pacientes desarrollan hipercapnia especialmente un
subgrupo de pacientes con EPOC. Este fenmeno
puede explicarse por diferentes mecanismos que inclu-
yen alteraciones en el control ventilatorio y patrn
respiratorio del paciente o disfuncin de la musculatura
respiratoria. Los enfermos que desarrollan hipercapnia
tienen una menor respuesta ventilatoria al incremento
de la PaCO2, la mecnica del diafragma est compro-
metida y adoptan un patrn ventilatorio con volmenes
corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas a fin
de evitar la sobrecarga de los msculos respiratorios.
6. CLASIFICACIN
DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La clasificacin de la insuficiencia respiratoria puede esta-
blecerse atendiendo a la evolucin clnica (aguda o crni-
ca), mecanismo patognico subyacente o a sus caracters-
ticas gasomtricas (hipercpnica o hipoxmica).
De acuerdo con la evolucin de la insuficiencia respi-
ratoria, sta puede clasificarse en aguda (IRA) y crnica
tersticas individuales de cada paciente. La IRA suele
presentarse en pacientes previamente sanos y su ejemplo
ms representativo lo constituye el edema pulmonar
no cardiognico o sndrome de distrs respiratorio del
adulto (SDRA), en el que una amplia variedad de enfer-
medades extrapulmonares o intrapulmonares causan
alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar.
Sin embargo hay que considerar la posibilidad de
una insuficiencia respiratoria aguda, aunque los signos
y sntomas de deterioro clnico sean inespecficos o
sutiles, en pacientes con enfermedades respiratoria cr-
nicas con afectacin predominante pulmonar (EPOC,
bronquiectasias, paquipleutis postuberculosa extensa)
o con afectacin extrapulmonar (enfermedades neuro-
musculares o patologa de la caja torcica).
No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria
se define por las anomalas en la PaO2 y/o PaCO2, se

la diferencia venosa-arterial de CO2 es de 40 ml/litro. Con un gasto cardaco de 5 l/min., la produccin de CO2
[VCO2] es de 200 ml/min y el consumo de oxgeno [VO2] de 250 ml/min. La razn del intercambio gaseoso es:

VCO2/VO2 = 200/250 = 0,8

Ocasionalmente R puede tener valores muy bajos cuando la captacin de O2 es ms rpida que la entrega
de CO2 en el alveolo. Tal mecanismo explica la hipoxemia post-hiperventilacin y la hipoxemia que puede
acompaar a la hemodilisis.

28
 Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda
la ha clasificado en dos grandes grupos, segn que la
hipoxemia se asocie o no a hipercapnia (Fig. 1.5).
Adems de los hallazgos exploratorios asociados a
la IRA (taquipnea, aleteo nasal, tiraje de musculatura
auxiliar, incoordinacin toraco-abdominal, etc.) existen
otras manifestaciones atribuibles a la hipoxemia y/o
hipercapnia acompaante.
7. EFECTOS DE LA HIPOXEMIA
Los signos de hipoxemia aguda se relacionan funda-
mentalmente con trastornos de los sistemas cardiovas-
cular y nervioso central (SNC).
Las manifestaciones cardiovasculares ms frecuen-
tes en fases iniciales son la taquicardia y la hipertensin
arterial. A medida que disminuye PaO2 pueden apare-
cer bradicardia, depresin miocrdica y shock. Entre
los signos neurolgicos pueden apreciarse incoordina-
cin motora, somnolencia, confusin mental o irritabili-
dad; la progresin de la hipoxemia puede abocar a la
depresin de los centros respiratorios y muerte sbita.
Figura 1.5Clasificacindelainsuficienciarespiratoriaaguda.SDRA:sndromededistrsrespiratoriodeladulto.EPOC:
enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
A diferencia de la cianosis perifrica o acrocia-
nosis, resultado de la disminucin del flujo sanguneo
perifrico y de vasoconstriccin, la cianosis de origen
respiratorio es hmeda, caliente y apreciable en muco-
sas. Su reconocimiento clnico a veces es difcil, ya que
depende de otros factores asociados, como el color de
la piel, anemia o pobre iluminacin, por lo que debe
tenerse en cuenta ante la sospecha de una enferme-
dad pulmonar grave. Por el contrario se exagera en
presencia de poliglobulia o presencia de cantidades
significativas de metahemoblobina o sulfohemoglobina.
En general, slo se observa cuando la concentracin
de la hemoglobina reducida es superior a 5 g/dl o con
SatO2 <85% (PaO2 < 53 mmHg).
8. EFECTOS DE LA HIPERCAPNIA
Las manifestaciones de la hipercapnia dependen de la
rapidez de su instauracin. Mientras que la hipercapnia
de evolucin crnica puede presentarse sin apenas
manifestaciones clnicas, cuando lo hace de forma
29
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

aguda, la rpida acumulacin del CO2 y la acidosis
acompaante puede ocasionar a nivel del SNC un
cuadro denominado encefalopata hipercpnica, que
incluye desorientacin temporospacial, somnolencia,
asterixis, convulsiones, coma e incluso la muerte. Las
manifestaciones cardiovasculares son mucho ms varia-
bles y estn condicionadas por el grado de vasocons-
triccin, secundaria a la activacin generalizada del
sistema simptico, o de vasodilatacin, propia de los
efectos locales de la acumulacin del CO2. En general
son evidentes la sudacin antetorcica y facial profusa,
habitualmente con taquicardia y cifras de tensin arte-
rial elevadas.
9. PUNTOS CLAVE
Los mecanismos fisiopatolgicos clnicamente
relevantes en la mayora de los casos de insufi-
ciencia respiratoria aguda son los desequilibrios
VA/Q, la hipoventilacin y el shunt.
Dado que es imposible predecir la PaO2 y PaCO2
utilizando nicamente criterios clnicos, el diag-
nstico de insuficiencia respiratoria depende del
anlisis de los gases arteriales en sangre.
Los signos clnicos y sntomas, incluyendo aque-
llos que son el reflejo de los efectos de hipoxemia
o hipercapnia en el sistema nervioso central y sis-
tema cardiovascular, pueden llevar a un diagns-
tico de sospecha, pero precisa de la gasometra
arterial (GA) para su confirmacin.
A partir de la GA disponemos de una serie de
herramientas tiles que nos permitirn analizar y
diferenciar estas posibilidades [D(A-a)O2] cono-
cer su gravedad (p.e. ratio PaO2/FiO2), ayudar a
determinar la evolucin del trastorno (p.e. relacin
H+/PaCO2) y, finalmente, llevar a un intento por
definir el proceso responsable de la enfermedad y
adoptar decisiones teraputicas especficas.

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30
 Captulo 2

Concepto de VMNI

Esquinas Rodrguez A, Minaya Garca JA*, Gmez Grande ML**,

Folgado Prez MA***, Llorente Rojo A***, Almela Quilis A****.

UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas. **UCI Hospital
General de Ciudad Real. Ciudad Real. ***Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial de Zamora. ****Servi-
cio de Urgencias Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

1. OBJETIVOS mecnica invasiva en la Unidad de Cuidados

Que se entiende por VMNI y cuales son los efec-
tos esperados.
Dar a conocer las alternativas de tratamiento con
VMNI en la IRA.
Conocer las medidas de oxigenoterapia as como
los criterios clnicos de aplicacin y sus resulta-
dos clnicos en la IRA hipoxmica.
Y como controlar la fatiga muscular respiratoria.
2. INTRODUCCIN
Se define la Ventilacin Mecnica No Invasiva
(VMNI), como una tcnica ventilatoria sin intubaci-
n orotraqueal, que produce varios efectos bene-
ficiosos derivados de la presin positiva en varios
niveles del sistema respiratorio, clnicos y pronsticos.
Se pueden considerar los siguientes efectos asociados
a la VMNI:
1. Intercambio de gases: Oxigenacin-Ventilacin.
2. Control de sntomas y signos: Disnea.
3. Msculos respiratorios: Mecanismos de fatiga y
reposo muscular respiratorio.
4. Reduccin de la morbimortalidad, estancia
hospitalaria, costes econmicos y prevalencia
de complicaciones respecto a la ventilacin
Intensivos (UCI).
5. Mejora de la calidad de vida y pronstico.
3. ALTERNATIVAS
DEL TRATAMIENTO
CON VMNI
EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Las opciones posibles de tratamiento y control
en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
se establecen en funcin de cuatro elementos, que
deben valorarse en la toma de decisin del empleo
de VMNI:
Situacin clnica.
Grado deterioro del intercambio de gases.
Objetivos clnicos planteados: p Ej. evitar intu-
bacin orotraqueal.
Respuesta de los efectos clnicos alcanzados.
4. MEDIDAS DE
OXIGENOTERAPIA
Las medidas encaminadas clsicamente en el
control, y mejora de la hipoxemia comprenden dos
posibles alternativas de tratamiento.

31
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
a. Oxigenoterapia con alto flujo:
Se definen, como dispositivos que aportan
oxigeno adicional con un flujo total que suple
en su totalidad la necesidad de flujo del pacien-
te. Se incluye en esta modalidad de oxigenote-
rapia, la mascarilla venturi.
Actan, desde una fuente de oxgeno a la
que se aade aire ambiente por efecto venturi
basado en el principio Bernoulli, dependiendo
del grado de apertura del sistema.
b. Ventajas y desventajas de la OAF:
Los sistemas de oxigenoterapia, se caracterizan
por su fcil aplicacin, y estn estandarizadas
en el inicio del tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda hipoxmica, siendo los ms
ampliamente utilizados.
Como desventajas, estos sistemas de OAF en
pacientes con hipoxemia refractaria, se dife-
rencian de otros sistemas como la VMNI, en
dos aspectos:
1. Posibles efectos que pueden ser alcanzados
sobre el sistema respiratorio y el intercambio
de gases. Pueden considerarse dos planos
de accin, a nivel alveolar y msculos respi-
ratorios:
1. Unidad alveolar. Efectos sobre las unidades alveo-
lares o fenmenos de reclutamiento alveolar.
1. Msculos respiratorios. Efectos sobre los
mecanismos de fatiga muscular respiratoria.
2. Fraccin inspiratoria de oxgeno: aspecto esen-
cial, es el nivel y estabilidad de la fraccin
inspiratoria de oxgeno aportada. Estas
diferencias, bsicamente se establecen por
la ausencia de aplicacin de una presin
positiva por los dispositivos de oxigenotera-
pia, que hacen los posibles efectos sobre el
control de la fatiga muscular y el intercambio
de gases sean diferentes y ms limitados en la
oxigenoterapia. Sin embargo, si actan mejo-
32
rando los sntomas y signos de insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), disnea, oxigenacin,
frecuencia respiratoria , y en menor medida
el grado de respiracin abdominal, con una
limitada o escasa accin sobre los fenmenos
de reclutamiento alveolar, y control de la fatiga
muscular. Estas limitaciones, son de gran
importancia en los objetivos planteados en el
tratamiento de pacientes con IRA hipoxmi-
ca, acompaados de signos de fatiga muscu-
lar, para establecer una adecuada y precoz
estrategia de tratamiento y resultados.
1. Efectos sobre unidades alveolares: Los siste-
mas de OAF, carecen de accin directa
sobre las unidades alveolares, que estn
hipoventiladas o colapsadas, y no pro-
ducen por lo tanto una apertura o fenme-
no de reclutamiento alveolar. nicamente,
estos sistemas son tiles en el intercambio
de gases en alvolos ya abiertos, y no
afectados por la etiologa de la IRA (agua,
sangre, infiltrado bacteriano). Este aspecto
sobre las unidades alveolares, es esencial
en la evaluacin de una adecuada selec-
cin de estrategia de tratamiento.
1. Aumento de la fraccin inspiratoria de oxigeno:
Un aumento de la fraccin inspiratoria de oxi-
geno (FiO2), slo actuara sobre las unidades
abiertas, y con una perfusin capilar pulmo-
nar conservada. No permitira una captacin
total de todo el oxgeno administrado, si
existe colapso alveolar, no sera captado todo
el oxigeno aplicado por el hemate y en una
mejora final del transporte de oxigeno a los
tejidos. Adems de esta limitacin de la
FiO2, debe ser estable durante el tratamiento,
y adaptada a las ms altas demandas de
situaciones de hipoxemia grave.
1. Los sistemas de OAF (mascarilla tipo venti-
mask): tienen limitado el mximo nivel de

aplicacin de una fraccin inspiratoria de
oxgeno (FiO2), a un rango de 0.5, en con-
diciones ptimas de un aporte de flujo de
oxgeno de no ms de 15 l/min.; por otro
lado al ser sistemas abiertos, pueden estar
asociados a una leve prdida de FiO2,
limitando el aporte real final.
4. CONTROL DE LA FATIGA
MUSCULAR RESPIRATORIA
La fatiga muscular respiratoria, en sus mecani-
smos fisiopatolgicos desencadenantes, slo es efec-
tiva su control, cuando se aplican medidas como
la presin positiva (o negativa) sobre los msculos
respiratorios, mediante sistemas no invasivos como
mascarilla (facial, nasal, o total) o invasivos median-
te intubacin orotraqueal o traqueotoma en la VMI.
Esto se ha determinado a partir de estudios fisiol-
gicos experimentales y clnicos, donde se evalan
mediante factores de respuesta de ndices de trabajo
y mecnica respiratoria.
Los dispositivos de oxigenoterapia sin presin
positiva, no mejoran los mecanismos de fatiga muscu-
lar de forma tan efectiva como la aplicacin de
presin positiva, por lo tanto, el control de la fatiga
muscular slo puede desde un punto de vista clni-
co y fisiolgico ser alcanzado por la aplicacin de
dispositivos no invasivos o invasivos que incorporen
una presin positiva (o negativa).
5. RESULTADOS CLNICOS
DE LA OXIGENOTERAPIA
EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
HIPOXMICA
El nmero de ensayos clnicos y experimentales
publicados respecto a la utilizacin de la OAF en
la IRA hipoxmica, a pesar de las limitaciones ante-
riormente sealadas, es superior, siendo considerada
Captulo2:ConceptodeVMNI
como opcin inicial ms frecuentemente utilizada,
sin embargo, actualmente el tratamiento con VMNI
es una opcin menos utilizada en la prctica
clnica. Su implantacin est siendo ms exten-
dida en los ltimos aos, especialmente en el edema
pulmonar cardiognico, y en algunas formas selec-
cionadas de neumona y lesin pulmonar, como se
describe y analiza ms adelante.
6. CRITERIOS CLNICOS
DE APLICACIN
DE LA OXIGENOTERAPIA
Los criterios clnicos utilizados para la indicacin
de oxigenoterapia con mascarilla tipo venturi o de
reservorio, se fundamentan tras una evaluacin de la
gravedad de los sntomas y signos que acompaan
a la IRA hipoxmica. Puede considerarse en la
evaluacin y medida los siguientes aspectos:
6.1 Evaluacin y medida
Su medida y graduacin, puede establecerse en
base a la severidad de la IRA hipoxmica, median-
te scores generales, como los ndices de SAPS II,
APACHE II, y/o scores especficos que evalan la
disnea [Escala de Borg, Visual Analog Scale (VAS)],
nivel de hipoxemia (PaO2), ndice de oxigenacin
(PaO2 /FiO2) o acidosis respiratoria (pH/PCO2).
6.2 Los sntomas y signos ms frecuentes
considerados son:
Sntomas: disnea, taquipnea, respiracin abdo-
minal, empleo de musculatura accesoria.
Signos: Hipoxemia.
Sntomas acompaantes o indirectos: taquicar-
dia, diaforesis, hipertensin y arritmias.
Si con el empleo de medidas de oxigeno-
terapia, el control de los sntomas/signos es
insuficiente, existe una incapacidad para man-
tener un adecuada presin parcial arterial de
oxigeno (PaO2), y control de sntomas, debe
33
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

considerarse el empleo de procedimientos, que 2. Reposo muscular en la musculatura respiratoria:

permitan aplicar sistemas de ventilacin mec-
nica con presin positiva.
7. PUNTOS CLAVE
Ventilacin mecnica no invasiva a presin posi-
tiva: La aplicacin de presin positiva mediante
VMNI, con mascarilla facial o nasal, surge
actualmente como una nueva alternativa a la
oxigenoterapia convencional y la ventilacin
mecnica con intubacin orotraqueal.
Ventajas de la VMNI:
1. Fraccin inspiratoria de oxigeno(FiO2): Respecto
a los sistemas de OAF, la FiO2 aportada por
los ventiladores mecnicos de no invasiva ini-
ciales, eran menos estables, que los actuales
ventiladores mecnicos no invasivos de nueva
generacin o especficos. Su rango de FiO2, es
superior al alcanzado por los mecanismos de
oxigenoterapia convencional, rango del 0.21
al 1.0. Este aspecto es esencial en pacientes
con IRA hipoxmica grave y refractaria, permi-
tiendo una FiO2 estable y ms elevada.
Los estudios realizados sobre la evaluacin de
la ventilacin mecnica y la fatiga muscular
determinan que los mecanismos de fatiga mus-
cular y su recuperacin son potencialmente
controlables tras la aplicacin de presin positi-
va, mediante sistemas de ventilacin mecnica
no invasiva.
Desventajas de la VMNI:
1. Ausencia de aislamiento y proteccin de las vas
areas: No permiten un adecuado control de
las secreciones bronquiales, especialmente en
estados hipersecretivos. Igualmente, en situa-
ciones en los que por alteraciones neurolgicas
(coma, convulsiones, accidente cerebro vas-
cular, etc.), reflejo de tos disminuida, etc. sea
insuficiente, el aislamiento de la va area es
esencial, y ms efectivo respecto a la VMNI,
necesitndose en este segundo caso sistemas
complementarios adicionales para el control
de secreciones respiratorias como sistemas de
percusin intrapulmonar y tos asistida.

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 Captulo2:ConceptodeVMNI

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TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;67:509-517.

35
 Captulo 3

Metodologa de la ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI)
Esquinas Rodrguez A, Minaya Garca JA*, Gmez Grande ML**,
Folgado Prez MA***, Llorente Rojo A***. Carratal Perales JM****.

UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas. ** UCI Hospital
General de Ciudad Real. Ciudad Real ***Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial de Zamora. ****Servicio
de Urgencias Hospital Universitario de Alicante. Alicante

1. OBJETIVOS del tratamiento con VMNI por la propia patologa de

La aplicacin, mantenimiento y retirada de la ventila-
cin mecnica no invasiva (VMNI) en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) requiere de una valoracin
de unos objetivos clnicos y gasomtricos o parmetros
gua:
1. Aspectos fisiopatolgicos (hipoxemia, y/ o hiper-
cpnia, grado de fatiga o debilidad muscular).
2. Evaluacin de elementos tcnicos disponibles
(mascarillas, tipo de ventilador, aspectos de
interfase).
3. Etiologa de la IRA (edema pulmonar, neumona,
insuficiencia respiratoria post extubacin).
4. Tipo de comorbilidad. (EPOC, Cardiopata,
obesidad, etc.).
La valoracin de estos cuatro aspectos, esquemti-
camente determinan la estrategia o protocolo clnico de
inicio, mantenimiento y retirada de la VMNI. La efica-
cia de la VMNI radica en alcanzar los efectos positivos
sealados; debe tenerse en cuenta que stos objetivos
pueden verse alterados por otros factores que deben
monitorizarse y controlarse precozmente que pueden
aadirse de forma intercurrente durante la evolucin
base (broncoespasmo, control de secreciones) aspectos
teraputicos (aplicacin de frmacos, nutricin), o com-
plicaciones intercurrentes del proceso inicial.
2. ELEMENTOS Y ASPECTOS
TCNICOS
Los elementos y aspectos de la tcnica que deben ser
evaluados y monitorizados son:
1. Ventilador mecnico (trigger, fugas, curvas de
monitorizacin (presin, flujo volumen), cicla-
do, etc.
2. Interfase (mascarilla-paciente): adaptacin, fija-
cin y estabilidad de la mascarilla, complicacio-
nes de interfase (lesiones cutneas).
3. Paciente Ventilador mecnico: Sincronizacin
paciente respirador, fugas.
4. Efectos del modo ventilatorio sobre los parme-
tros clnicos y gasomtricos.
Otro aspecto esencial, es la existencia de la iden-
tificacin de los factores de fracaso precoz y tardo, y
necesidad de indicacin de soporte ventilatorio mecni-
co no invasivo crnico tras una fase aguda, en formas

37
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
de insuficiencia respiratoria crnica restrictiva, apnea
del sueo, etc.
3. RECOMENDACIONES
DE INICIO
Los objetivos de inicio de la VMNI son los siguientes:
Disnea.
Confort.
Fatiga muscular.
Frecuencia respiratoria.
PRIMARIOS:
Parmetros gasomtricos:
Intercambio gases - acidosis respiratoria.
Parmetros clnicos:
Reduccin de la intubacin orotraqueal.
SECUNDARIOS:
Reduccin de complicaciones asociadas a la IOT
(Neumona nosocomial, weaning difcil, etc.).
Estancia en UCI.
Estancia hospitalaria - morbimortalidad.
4. CRITERIOS INICIO
DE LA VMNI
Los criterios inicio de la VMNI en la insuficiencia respira-
toria aguda incluyen las siguientes variables clnicas:
IRA refractaria a tratamiento combinado con
medidas convencionales con oxigenoterapia (ven-
timask, mascarilla reservorio) y farmacolgicas
especificas diurticos, broncodilatadores, etc.).
Disnea no controlada (utilizar escalas de disnea
Borg, Visual Analog Scale. Criterios de contrain-
dicacin de la VMNI.).
Aumento de la frecuencia respiratoria.
38
Hipoxemia refractaria medida por deterioro de
la presin arterial de oxigeno o proporcin de la
fraccin inspirada de oxigeno (PaO2 : FiO2)
Hipercapnia elevada y progresiva acompaada de
acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de la contraccin de los
msculos respiratorios accesorio.
5. CONTRAINDICACIN
DE LA VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
Necesidad de una intubacin orotraqueal urgente
por reanimacin cardiopulmonar (Paro cardio/
respiratorio).
Inestabilidad hemodinmica TAS < 90 con signos
de hipoperfusin sistmica tras establecer medi-
das de reanimacin (fluidoterapia, vasoactivas).
Encefalopata grave (Glasgow bajo 9).
Insuficiencia respiratoria secundaria a enfer-
medad neurolgica (p.ej. epilepsia, accidente
cerebrovascular).
Fracaso de dos nuevos rganos (p.ej. presencia
simultnea de insuficiencia renal o cardiovascu-
lar, que requieren tratamiento especifico).
Deformidad facial.
Ciruga oral, esofgica o ciruga gstrica recien-
te, intestinal (< 15 das) (no se contraindica la
ciruga de pared abdominal o va biliar).
Hemorragia digestiva alta activa.
6. MONITORIZACIN
EN VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
Monitorizacin electrocardiogrfica continua, y
estricta de los parmetros cardiorrespiratorios
bsicos (disnea, frecuencia respiratoria).
Ventilador mecnico (presiones vas areas, flujo,
volumen, nivel de fugas).
Grado de sincronizacin paciente-ventilador.
 Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)
7. VENTILADOR MECNICO
Y MASCARILLA. SELECCIN
DEL VENTILADOR MECNICO
1. Debe realizarse en base a las caractersticas de
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) apli-
cada, y con la incorporacin de un mnimo de
monitorizacin, niveles de presiones alcanzados,
compensacin de fugas y necesidad de aporte de
oxgeno estables.
2. El circuito puede ser nico o doble; en el caso
inicial debe tenerse en cuenta la posibilidad de
fenmenos de rebreathing o reinhalacin de CO2
exhalado, especialmente en la insuficiencia res-
piratoria hipercpnica, con niveles elevado de
PCO2, y bajos volmenes tidal espiratorios; en
estos casos debe seleccionarse conectores espirato-
rios con baja resistencia, cmo sistemas de vlvula
plateau o similares, y mascarilla facial o nasal de
bajo espacio muerto. Se recomiendan mascarillas
faciales en el inicio, especialmente en pacientes
con respiracin bucal o muy disneicos; deben
tener una mxima adaptacin anatmica, escaso
nivel de fugas, mxima tolerancia y confort.
3. Deben evitarse siempre las fugas, pero entender-
se que es factible la existencia de un nivel mni-
mo de fugas, que no debe ser igual o superior
a dos veces el volumen minuto del paciente, o
aquellas que afecten la sincronizacin paciente-
ventilador.
4. La posicin en VMNI es esencial el eje cabeza
trax abdomen, especialmente en pacientes
con aumento basal de la resistencia de vas res-
piratorias altas SAOS y elevacin del diafragma
(obesidad hipoventilacin, posquirrgico abdo-
men. Se recomendada mantener una posicin
semisentada y un eje trax-abdomen de 45 y
evitar la flexin de la cabeza sobre el eje torci-
co, y su hiperextensin.
5. Prevencin de lesiones de interfase, especialmen-
te cutneas mediante un sistema de almohadilla-
do tipo hidrocoloide o similares es recomenda-
ble precozmente en zonas de mxima presin
(puente de la nariz).
6. En pacientes portadores de tubo nasogstrico, es
recomendable para nutricin en pacientes con
largo tratamiento, La nutricin, debe ser precoz,
especialmente en desnutricin crnica. Indicar
sonda nasogstrica (SNG) en formas de largo
tratamiento ms de 2 das de VMNI.
7. Otras indicaciones en fases iniciales cuando
existe distensin gstrica clnica, que limita la
movilidad diafragmtica y favorece la bronco-
aspiracin.
8. Es recomendable mantener un sellado del tubo
nasogstrico en el borde de la mascarilla, para
minimizar las fugas.
9. En pacientes con VMNI hipoxmica de ms
de 12 horas y en los que existe necesidad de
PEEP/EPAP elevadas y son portadores de SNG
es recomendable utilizar modelos de mascarilla
total o recientemente modelos Helmet.
8. METODOLOGA MODOS
VENTILATORIOS. CPAP-PS-BIPAP
(IPAP/EPAP)-PAV
Tras una fijacin de la mascarilla, y posicin correcta
el nivel de presin con el mejor modo seleccionado
CPAP, PS, BiPAP y PAV obtener, los siguientes par-
metros:
Nivel de PS, IPAP, PAV (algoritmo comn para
modos ventilatorios. Detalles especficos de aplica-
cin y retirada se detalla en guas de modos ven-
tilatorios. Los parmetros del ventilador deben ser
ajustados en base a los valores obtenidos mediante:
pulsioximetria continua, nivel de fugas, volumen
tidal espiratorio, volumen minuto, curvas de flujo,
presin y volumen identificando sincronizacin
paciente-ventilador y de la gasometra arterial.
Prevencin de complicaciones):
39
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Volumen tidal exhalado:
8 a 10 ml/Kg. (hipoxmicos)-6 ml/Kg. (obstruc-
tivos).
Frecuencia respiratoria menor de 25 resp/min.
Desaparicin de actividad de los msculos acce-
sorios.
Mejora del confort y disnea.
Nivel de CPAP / EPAP cmH2O (en la EPOC y asma
deben utilizarse el menor nivel de CPAP /EPAP.
Hipercapnia elevada, y bajos volmenes tidal consi-
derar EPAP y vlvula plateau en tubuladura nica):
Presin positiva continua o nivel de presin positiva
espiratoria en las vas areas.
Aumentar en incrementos de 2 a 3 cmH2O hasta
requerimientos de FiO2 menor acompae (PaO2:
60 mmHg o SatO2 > 90%).
9. SINCRONIZACIN
PACIENTE-VENTILADOR
La VMNI est esencialmente indicada en pacientes
que presentan hipoventilacin alveolar, tanto en situa-
cin aguda como crnica. En la utilizacin de modos
ventilatorios espontneos o parcialmente espontneos,
uno de los objetivos principales es el de aumentar
la ventilacin alveolar disminuyendo en lo posible el
trabajo respiratorio y aumentando el volumen corriente
del paciente.
La sincronizacin debe responder a la demanda
del paciente con una presurizacin adaptada a sus
necesidades. El concepto de sincronizacin est bien
definido en lo que respecta a la ventilacin por presin
de soporte (PS) a lo largo de 4 fases elementales del
ciclo respiratorio.
Trigger, es la condicin que debe cumplirse y que
ser detectada por el ventilador para pasar de espi-
racin a inspiracin. Puede ser un trigger de tiempo,
de presin o de flujo; ellos son evaluados segn su
magnitud es decir la cantidad de esfuerzo que tiene que
realizar el paciente y segn el retraso (delay) es decir
40
el tiempo transcurrido entre la iniciacin del esfuerzo y
la respuesta por parte del ventilador.
De esta manera el trigger ms sensible sera el de
flujo, que permite una respuesta ms rpida con menor
esfuerzo por parte del paciente.
Sin embargo, en ciertas situaciones el esfuerzo
respiratorio del paciente puede ser insuficiente para
disparar el ventilador y permitir el paso de espiracin
a inspiracin. Ello ocurre en el caso de obstruccin de
las vas areas superiores o en presencia de una PEEP
intrnseca, como por ejemplo, en pacientes con EPOC,
que presentan una hiperinsuflacin dinmica con auto
PEEP. En estas dos circunstancias es necesario agregar
una PEEP extrnseca para contra balancear esta carga
respiratoria.
Presurizacin de vas area, condiciona la adecua-
cin entre la demanda del paciente y la capacidad de
respuesta del ventilador (valor de la presin inspiratoria
mxima). Ella depende de la velocidad de presuriza-
cin o tiempo de subida en presin.
Ciclaje o paso de inspiracin a espiracin. Corres-
ponde a la interrupcin de la presin de soporte, que
ocurre cuando el ventilador puede detectar una seal
de presin o de flujo permitindole identificar el final
del esfuerzo inspiratorio del paciente.
Las fugas excesivas debido a las altas presiones,
pueden impedir que el ventilador reconozca el final
de la inspiracin, habitualmente realizado por una
disminucin en el flujo. De esta manera se prolongar
la fase inspiratoria pudiendo provocar una disociacin
entre los ciclos respiratorios del paciente y el ventilador.
Este problema puede solucionarse fijando un tiempo de
inspiracin mximo.
Limitar la inspiracin, asegura tambin un tiempo
espiratorio suficientemente prolongado, en pacientes
con EPOC que presentan habitualmente una importante
resistencia en las vas areas superiores (VAS) e inspi-
raciones demasiado largas que facilitan la insuflacin
pulmonar.
A la inversa en pacientes restrictivos que terminan
prematuramente la inspiracin; poder asegurar un
 Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)
tiempo mnimo inspiratorio mejora la ventilacin y la
sincronizacin paciente/ventilador.
Fase espiratoria, pasiva: en el caso de ser demasia-
do corta provoca hiperinsuflacin tpica de pacientes
obstructivos, pudiendo observarse tambin en caso de
resistencias aumentadas del circuito espiratorio.
La calidad de la sincronizacin entre el perfil venti-
latorio del paciente y la actividad del ventilador es uno
de los factores determinantes del xito de la VMNI.
La serie de VPAP II de ResMed responde a las nece-
sidades de cada fase del ciclo respiratorio mediante:
Un trigger de flujo muy sensible (20ml/s) y un
delay de trigger bajo de 89 ml/s.
Un tiempo de subida en presin variable entre
100-900 ml/s (90 - 900 ml/s en la VPAP II ST-A).
El sistema Vsync. de compensacin automtica de
fugas y correccin del nivel de referencia en cada
ciclo respiratorio.
El sistema Ti CONTROL: ventana de tiempo inspi-
ratorio permitiendo la determinacin de un tiem-
po inspiratorio mnimo (IPAP min.) y un tiempo
inspiratorio mximo (IPAP mx.).
De esta manera se obtiene una sincronizacin
adecuada; permitiendo una correccin de fugas, una
mejora de la ventilacin, del sueo y del confort del
paciente, aumentando as la adaptacin y el cumpli-
miento a la VMNI.
10. DURACIN Y VALORACIN
DE LA RETIRADA DE LA VMNI
La duracin de la VMNI ms estandarizada sigue las
recomendaciones del protocolo de Wysocky et al publi-
cadas en sus primeras descripciones, y que posteriormen-
te han sido seguidas por otros autores. Es recomendable
que durante las primeras 24 horas, las ventilacin sea
mantenida de forma continua, hasta que la oxigenacin
/ ventilacin y el estado clnico mejore, acompaado
de una valoracin del grado de resolucin del proceso
inicial desencadenante (edema pulmonar, broncoespas-
mo). Posteriormente, los pacientes deben ser evaluados
diariamente, en periodos de respiracin espontnea con
mascarilla venturi durante periodos de 15-30 minutos,
segn estado clnico y criterios del mdico, valorando
el estado respiratorio (frecuencia respiratoria, disnea,
gasometra arterial y pulsioximetra).
Empeoramiento de estas variables reducirn los
periodos de respiracin espontnea, y se ampliaran los
periodos de VMNI hasta una nueva periodo. Durante
los periodos de reinicio de la VMNI, debe seguirse una
estricta monitorizacin clnica, gasomtrica y parmetros
ventilatorios, hasta conseguir una estabilidad de los par-
metros gua. En pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica (EPOC, SAOS, insuficiencia respiratoria crnica
restrictiva o neuromusculares) y en algunas formas de
IRA hipoxmicos, es recomendables mantener siempre
los periodos nocturnos de VMNI, debido a los meca-
nismos de hipoventilacin nocturna, que se producen
durante la fase REM del sueo, y que empeora durante
la reagudizaciones de la insuficiencia respiratoria crni-
ca. Un pequeo subgrupo de pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica tras la fase de agudizacin, pueden
necesitar VMNI nasal durante su estancia hospitalaria
fuera de UCI, secundarios a la combinacin de factores
como debilidad muscular, hipoventilacin, hipercapnia y
alteraciones durante el sueo. Suponen una poblacin
de alto riesgo de reingreso en UCI o readmisin en el
hospital, y deben ser precozmente identificados en UCI
y Neumologa (estudios de sueo) porque asocian una
morbimortalidad elevada.
Criterios de retirada:
Control factor desencadenante (edema pulmonar,
resolucin neumona, etc.).
Ausencia de disnea.
Frecuencia respiratoria < 30 resp/min.
PaO2 > 75 mm Hg. con una FiO2 de 0.5 sin
ventilacin mecnica.
Nivel de PS, IPAP, PAV.
PH 7,35.
41
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Volumen tidal exhalado:
8 a 10 ml/Kg. (hipoxmicos), 6 ml/Kg. (obs-
tructivos).
Frecuencia respiratoria < 25 resp/min.
Nivel de CPAP / EPAP cmH2O.
Presin continua en las vas areas < 2 a 3 cm.
H20 hasta requerimientos de FiO2 menor acom-
pae (PaO2= 60 mm Hg. o SatO2 > 90%) (los
parmetros del ventilador deben ser ajustados en
base a los valores obtenidos mediante: pulsioxime-
tra contina SatO2, nivel de fugas, volumen tidal
espiratorio = VT, volumen minuto = VM, curvas de
flujo V, presin vas areas Paw, identificando sin-
cronizacin paciente-ventilador y de la gasometra
arterial).
12. CAUSA DE FRACASO
El fracaso de la VMNI, se define como la necesidad
de IOT tras un periodo de VMNI, que puede ser cort
(menos de 24 horas) fracaso precoz o tras un periodo
largo (ms de 72 horas) fracaso tardo. Su etiologa
clnica, es conocida y multifactorial. Su importancia
radica en que la morbimortalidad y complicaciones se
incrementan notablemente, y adems conocemos que
el fracaso de la VMNI y la prolongacin de la VMNI,
en situaciones inadecuadas (hipoxemia/acidosis limite,
disnea no controlada, etc.) se ha podido observar que
conllevan un aumento de la mortalidad.
Causas de fracaso de la IRA hipoxmica (parecen
asociarse con una mayor reduccin en la frecuencia
de intubacin orotraqueal):
1. Hipoxemia refractaria.
2. Inestabilidad hemodinmica.
3. Disnea no controlada.
4. Intolerancia a la mascarilla.
5. Incapacidad controlar secreciones bronquiales
6. Nivel de nivel de PaCO2 superior a 45 mmHg
(recientemente los factores de riesgo indepen-
dientes asociados de fracaso de la insuficiencia
42
respiratoria hipoxmica han sido evaluados. Pre-
sencia de SDRA. (Pulmonar y extra pulmonar),
Presencia de Neumona. ndice de oxigenacin
PaO2: FiO2 igual o inferior a 146 tras 1 hora
de VMNI, Frecuencia respiratoria basal igual
o superior a 37 respiraciones/ min. ndice de
Severidad SAPS II igual o superior a 35).
Causas de fracaso insuficiencia respiratoria hiper-
cpnica:
1. SAPS I elevado.
2. Grado o score de encefalopata bajo
(P=0.007).
3. Grado de hipoxemia.
4. Grado de hipercapnia/pH.
5. Edad mayor (P=0.006).
6. Otros (Modos BiPAP (Bi-level Positive Airway
Pressure) para pacientes con hipoxemia compa-
rados con los pacientes con insuficiencia respira-
toria hipercpnica).
13. XITO DE LA VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Respecto al xito de la VMNI, se conoce por los estu-
dios publicados que existe una estrecha relacin con las
variables, relacionada con la experiencia y metodolo-
ga de la VMNI:
1. Seleccin del paciente.
2. Precocidad en el tratamiento.
3. Interfase.
4. Monitorizacin.
5. Equipo adecuadamente entrenado.
14. PUNTOS CLAVE
Consideramos que la aplicacin de VMNI debe seguir:
Las recomendaciones generales de la indicacin, man-
tenimiento y retirada de la VMNI en pacientes con IRA
hipoxmica/hipercpnica anteriormente comentadas:
 Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)

Deben ser adecuadamente seleccionados, y
monitorizados si se considera como tratamiento
inicial.
La decisin de iniciar la intubacin orotraqueal en
VMNI, debe considerarse siempre como opcin,
y bajo supervisin de equipo entrenado en la
tcnica y adecuada formacin en VMNI.
Es esencial una estricta monitorizacin de los
signos de respuesta, e identificacin de signos o
factores de mal pronstico.
Los objetivos al inicio y mantenimiento de la
VMNI son la optimizacin del estado respiratorio,
correccin de las alteraciones fisiopatolgicas,
que se desarrollan en etapas iniciales de la
insuficiencia respiratoria con un nivel optimo de
presin positiva (CPAP, PS, PAV, PEEP).
Otros factores que pueden influir en la respuesta
al tratamiento con VMNI son la naturaleza de las
complicaciones, y la severidad de las alteraciones
del intercambio gaseoso.
Los resultados alcanzados con VMNI, fueron
sealados esenciales significativamente, cmo
fueron el grado de tolerancia y el nivel de fugas
influyeron en el xito de la VMNI. Ambos factores,
pueden en parte ser controlados mediante una
adecuada seleccin del paciente, tipo material,
tipo de interfase y caractersticas del ventilador
mecnico utilizado que mejore la sincronizacin
paciente-ventilador.
Las fugas son permisibles, en un margen no supe-
rior al doble del volumen minuto del paciente o
nivel que afecte la sensibilidad del trigger del
ventilador mecnico. Debe vigilarse la toleran-
cia, fugas y la eficacia de la tcnica mediante la
monitorizacin estricta de los signos clnicos (con-
fort, disnea, frecuencia respiratoria, signos de
trabajo muscular accesorio, etc. y repercusin en
la gasometra arterial), grado de desplazamiento
de mascarilla y nivel de adaptacin paciente-
mascarilla-ventilador.

BIBLIOGRAFA
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deVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;151:1137-1140.

43
 Captulo 4

Indicaciones, contraindicaciones,
ventajas e inconvenientes de la VMNI
Marrero Valenciano JL, Minaya Garca JA, *Sim Gisbert J, *Piera I Olives J.
**Lpez Mederos O, ***Guerrero Arrate D.

Servicio de Urgencias Canario (SUC).Las Palmas. *Servicio de Urgencias Hospital de Ontinyent. Valencia. **Servi-
cio de Medicina Interna Clnica Santa Catalina. Las Palmas. *** Servicio de Urgencias y Unidad de Crticos Hospi-
tal Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas.

1. OBJETIVOS 3. GENERALIDADES

El propsito de este capitulo se centra en los
siguientes objetivos:
1. Identificar a los pacientes que se pueden benefi-
ciar de la VMNI.
2. Conocer las entidades clnicas en las que se pue-
de aplicar la VMNI.
3. Conocer las limitaciones que tiene la VMNI.
2. INTRODUCCIN
En los pacientes que necesitan asistencia ventilatoria,
la creacin de una va area artificial y la ventilacin
mecnica invasiva (VMI) han constituido los mtodos
teraputicos tradicionales para garantizar la super-
vivencia de un gran nmero de pacientes que sufren
un fallo respiratorio agudo o la reagudizacin de una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sin
embargo, dada la agresividad y potenciales compli-
caciones de esta teraputica, la ventilacin mecnica
no invasiva (VMNI) se ha convertido desde hace unas
dcadas en una alternativa eficaz en el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
El xito de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
radica en gran parte en la correcta seleccin de los
pacientes. La indicacin principal es la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) global, es decir, la que cursa
con hipoxemia e hipercapnia (fundamentalmente la insu-
ficiencia respiratoria crnica reagudizada). As, en los
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) descompensados se ha demostrado que disminu-
ye la necesidad de intubacin y la morbimortalidad cuan-
do se compara con series tratadas nicamente con terapia
convencional (O2, fisioterapia y frmacos). Otras indica-
ciones en este grupo incluyen a pacientes con alteraciones
del control de la respiracin (sndromes de hipoventilacin
alveolar central, apnea del sueo, de obesidad-hipoventi-
lacin) o con patologas restrictivas (enfermedades torac-
genas o neuromusculares) y parcialmente compensados,
en los cuales la VMNI se utiliza como apoyo ventilatorio
nocturno, cuando el sueo reduce el estimulo ventilatorio
o la actividad muscular respiratoria. Actualmente tambin
est indicada en pacientes recin extubados y <al limite>,
para impedir la reintubacin, y de modo compasivo, en
pacientes no candidatos a ventilacin mecnica conven-
cional (VMC), no estando indicado obviamente en la
resucitacin cardiopulmonar (RCP).

45
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
En la IRA parcial, en la que hay hipoxemia sin reten-
cin de CO2, los resultados son ms inciertos. Mientras
que en algunos trabajos parece que disminuye las compli-
caciones y la estancia en la UCI en relacin con la VMC,
otros autores encuentran un aumento de la mortalidad
cuando se aplica VMNI en estas circunstancias, motivada
por un retraso de la IOT y el comienzo de la VMC.
En cualquier caso, la tcnica es ms eficaz en pacientes
moderadamente enfermos (si estn graves no colaboran,
hecho imprescindible para el xito, y si no estn suficiente-
mente graves no se obtienen ventajas clnicas significativas)
y en fases precoces de patologas rpidamente reversibles
que motiven IRA, como en los casos de edema pulmonar
cardiognico, IRA postoperatoria, intoxicaciones, etc.
Las reas de aplicacin de la VMNI se extienden,
por tanto, desde las UCI convencionales a las reas de
Urgencias, salas de hospitalizacin, sistemas de trans-
porte o el propio domicilio del paciente.
En el tratamiento de la VMNI, la limitacin ms impor-
tante es la necesidad de colaboracin por parte del pacien-
te, no obtenindose el xito esperado en enfermos agitados,
comatosos, con enfermedades avanzadas, inestabilidad
hemodinmica, malformaciones faciales que impidan la
aplicacin correcta de las mascarillas, as como con los que
retienen secreciones sin capacidad tusgena o cuando no es
posible una correcta y estrecha monitorizacin.
4. CRITERIOS DE INCLUSIN
Y EXCLUSIN EN VMNI
Ver tabla 4.1
5. INDICACIONES
DE LA VMNI
Ver tabla 4.2
6. CONTRAINDICACIONES
DE LA VMNI
Ver tabla 4.3
46
7. VENTAJAS DE LA VMNI
Ver tabla 4.4
8. INCONVENIENTES DE LA VMNI
Ausencia de aislamiento y proteccin de las vas
areas:
No permiten un adecuado control de las
secreciones bronquiales, especialmente en esta-
dos hipersecretivos (excepto con la mascarilla
nasal).
Igualmente, en situaciones en los que por
alteraciones neurolgicas (coma, convulsiones,
accidente cerebro vascular, etc.), reflejo de tos
disminuida, etc. sea insuficiente, el aislamiento
de la va area es esencial, y ms efectivo res-
pecto a la VMNI, necesitndose en este segun-
do caso sistemas complementarios adicionales
para el control de secreciones respiratorias
como sistemas de percusin intrapulmonar y
tos asistida.
9. PUNTOS CLAVE
El xito de la VMNI radica en gran parte en la
correcta seleccin de los pacientes.
Los mejores resultados se obtienen en los pacien-
tes con EPOC agudizado.
En la IRA parcial, en la que hay hipoxemia sin
retencin de CO2, los resultados son ms inciertos.
La VMNI tambin est indicada en pacientes en
fallo respiratorio agudo postextubacin, para
impedir la reintubacin y, de modo compasivo,
en pacientes no candidatos a ventilacin mecni-
ca convencional (VMC).
En el tratamiento de la VMNI, la limitacin ms
importante es la necesidad de colaboracin por
parte del paciente.
 Captulo4:Indicaciones,contraindicaciones,ventajaseinconvenientesdelaVMNI

Tabla 4.1 Criterios de inclusin y exclusin en VMNI.

Criterios de inclusin:
Paciente colaborador.
Disnea de moderada a grave, con signos de aumento del trabajo. respiratorio.(frecuencia respiratoria > 25
rpm, uso de msculos respiratorios accesorios, paradoja abdominal, etc.
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada (pH< 7,35, PaCO2 >45 mmHg, PaO2 < 55mmHg con
FiO2 = 0,21) en fase precoz de enfermedad rpidamente reversible.
Criterios de exclusin:
Indicacin de IOT.
Traqueostomia.
Agitacin intensa.
Obnubilacin profunda o coma (en enfermos estuporosos es una contraindicacin relativa, puesto que se puede
usar de prueba durante 30 min. - 1 hora y valorar respuesta).
Inestabilidad cardiovascular o hemodinmica.
Traumatismos o malformaciones faciales importantes.
Ciruga facial, esofgica o gstrica recientes.
Dificultad para eliminar secreciones, riesgo de aspiracin, tos dbil.
Asma grave, neumotrax importante, traumatismo torcico severo.
Obesidad mrbida extrema.
Imposibilidad para una vigilancia o monitorizacin estrecha.

Tabla 4.2 Indicaciones de la VMNI

En la IRA Mielomeningocele
EPOC reagudizado Siringomielia
Edema agudo pulmonar (EAP) Atrofia muscular espinal
Crisis asmtica grave (verdaderamente es una con- Poliomielitis
traindicacin: la crisis moderada, sera indicacin Esclerosis lateral amioatrofica
de CPAP + aerosolterapia) Enfermedades neuromusculares:
Destete de la ventilacin mecnica convencional Miastenia gravis
Neumona Distrofias musculares
Bronquitis o bronquiolitis agudas Miopatias
Parlisis frenica posquirrgica Alteraciones de la caja torcica:
Enfermedad intersticial aguda pulmonar Cifoescoliosis
Malformaciones costales
Sndrome de Guillen Barr
En la insuficiencia respiratoria crnica (IRC) Hiper- Sndrome de hipo ventilacin-obesidad
crbica (SAOS)
Sndromes de hipoventilacin alveolar por afecta-
cin del SNC: Sndromes craneofaciales
Malformacin de Arnold-Chiari
Sndrome de Ondine Puente al transplante pulmonar
Tumores cerebrales
Hidrocefalia Neumopatas crnicas
Alteraciones de la medula espinal EPOC
Seccin medular Fibrosis quistica

47
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Tabla 4.3 Contraindicaciones de la VMNI. Tabla 4.4 Ventajas de la VMNI.

Coma o alteracin bulbar grave

En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA):
Parada cardiorrespiratoria, shock o alteracin
Mejor tolerada; requiere menor o ninguna seda-
hemodinmica grave
cin.
Vmitos incoercibles
Evita la atrofia muscular al permitir al paciente
Expectoracin muy abundante (es posible usar una
seguir utilizando su musculatura respiratoria y no
mascarilla nasal)
ser sometido a relajantes musculares.
Enfermedad terminal
Permite la tos y eliminacin de secreciones as
Ciruga digestiva reciente
como una movilizacin ms activa del paciente.
Facilita el destete ms precoz del ventilador debido
a que se pueden hacer intentos de retirada con
menor riesgo.
Menor riesgo de complicaciones: compromiso
hemodinmico, neumona nososcomial, barotrauma-
tismo, lesin pulmonar producida por el ventilador.

En la insuficiencia respiratoria crnica (IRC):

Mejora la calidad del sueo.
Menor numero de hospitalizaciones por descom-
pensacin respiratoria.
Mejora la supervivencia y la calidad de vida.

BIBLIOGRAFA

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48
 Captulo 5

Modos ventilatorios. Dispositivos

utilizados en VMNI
Artacho Ruiz R*, Salguero Piedras M**, Gmez Rivera MI*, Del Campo Molina E*,
Suero Mndez C**, Garca Delgado F*.

*Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba.

**Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital General Universitario Carlos Haya de Mlaga.

1. OBJETIVOS esttica ejercida por la pared torcica y el pulmn. Las

El objetivo de este captulo sera el acercamiento
del sanitario a los distintos Modos Ventilatorios
utilizados en VMNI, indicaciones, beneficios y
problemas de los mismos, con especial atencin a
los ms utilizados en Urgencias y Emergencias.
Conocer los distintos dispositivos empleados para
ventilar en VMNI, tanto mecnicos, como no
mecnicos.
2. GENERALIDADES
Cmo respiramos? (Fig. 5.1). Para inspirar efectua-
mos una contraccin de la musculatura inspiratoria
(diafragma y msculos accesorios) y, como consecuen-
cia, creamos una presin negativa en el interior de la
va area con respecto a la presin atmosfrica. Esta
diferencia de presin (P) genera flujo de aire desde
el exterior hacia nuestros alvolos. Este flujo tiene que
vencer unas resistencias en la va area y unas resisten-
cias elsticas para expandir el pulmn.
En la (Fig. 5.2), con el sujeto sano y en posicin
de sentado, vemos la curva de la presin esttica del
pulmn (Pl), de la pared torcica (Pw) y del sistema res-
piratorio (Prs). Las flechas largas representan la fuerza
lneas punteadas horizontales corresponden al volumen
pulmonar en cada situacin. La capacidad residual
funcional (CRF) corresponde al estado de equilibrio
(Punto 0 en las presiones). A volumen residual (figura
de abajo e izquierda), la caja torcica tiende a abrir el
sistema respiratorio. A capacidad pulmonar total (TLC,
figura de arriba a la derecha) el sistema respiratorio
(pulmn y caja torcica) tiende a cerrarse (las presiones
de retroceso elstico del pulmn y de la caja torcica
se dirigen en el mismo sentido, hacia dentro). En CRF
(figura de la derecha, abajo) el sistema respiratorio
est en equilibrio, es decir, la presin de retroceso els-
tico del pulmn y de la caja torcica son de la misma
magnitud pero de sentido contrario.
La CRF es la suma del volumen residual ms el
volumen de reserva espiratorio. En ese punto de
reposo (al final de la espiracin), iniciamos el volu-
men corriente. Cuando por cualquier circunstancia se
modifican las fuerzas resistivas o elsticas, el sistema
respiratorio necesita generar ms presin para obtener
el mismo volumen. Esto se traduce en mayor trabajo
para respirar y fatiga de los msculos respiratorios.
En estos casos la aplicacin de una presin positiva en
la va area, aumenta la CRF y disminuye el trabajo
respiratorio.

49
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 5.1 Respiracin.
3. MODOS VENTILATORIOS
En Urgencias se utilizan con ms frecuencia los siguien-
tes modos ventilatorios de VMNI:
3.1 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
3.2 BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
3.3 PSV (Pressure Support Ventilation)
Figura 5.2 Respiracinenrepososanoysentado.
50
3.1 Modo CPAP
3.1.1 Introduccin
La aplicacin no invasiva de una presin positiva se
remonta a la dcada de los treinta, cuando Barach et
al. demostraron que en el tratamiento del edema agudo
de pulmn poda utilizarse una presin positiva conti-
nua en las vas respiratorias (CPAP). Pero fue Gregory
en 1971 quien le da nombre y describe inicialmente
aplicndola en distrs respiratorio del recin nacido.
Poco despus Civetta y Falke describen sus ventajas en
el adulto con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en
1972. De los mencionados es el modo ventilatorio ms
antiguo. El ms utilizado, por su sencillez de aplica-
cin, en pacientes con hipoxemia. Consiste en aplicar
una presin continua en la va area en centmetros de
agua (cmH2O) sobre la presin atmosfrica y dejar al
paciente respirar espontneamente.
La CPAP no se debe confundir con otros conceptos
parecidos. La EPAP (Expiratory Positive Airway Pressu-
re), que se ver ms adelante, aplicada de forma ais-
lada administrara presin solo durante la espiracin,
mientras que en la CPAP, la presin positiva se aplicara
durante todo el ciclo respiratorio.
 Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Bsicamente, el sistema de flujo continuo que
emplearon es igual a los utilizados en la actualidad:
Una fuente de oxgeno y aire que proporciona un dbi-
to gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias
del paciente, un mezclador, una bolsa reservorio de 5 l.
y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua
para generar la presin positiva deseada.
La CPAP fue diseada para elevar la presin en la
va area (Paw) por encima de la presin atmosfrica
y as aumentar el volumen pulmonar y la oxigenacin.
Una presin positiva constante en la va area admi-
nistrada durante todo el ciclo respiratorio durante la
respiracin espontnea. Se propuso para disminuir
el gradiente de presin entre la boca y el alveolo en
pacientes con atrapamiento areo. Se dise para
ayudar a la respiracin espontnea en pacientes que
conservan intacto el drive inspiratorio.
La aplicacin de CPAP no es una modalidad ventila-
toria en s misma, aunque est extendida su utilizacin
en pacientes con ciertas formas de insuficiencia respira-
toria, fundamentalmente con edema agudo de pulmn.
3.1.2 Principios y fundamentos fisiopatolgicos de la
VMNI-CPAP en la IRA Hipoxmica:
Es el modo ventilatorio inicialmente descrito y actual-
mente el ms frecuente utilizado en el tratamiento de
pacientes con hipoxemia.
Pueden determinarse los siguientes efectos en la
mejora del control de la hipoxemia:
3.1.3 Efectos sobre la oxigenacin y ventilacin:
La CPAP se aplica en pacientes con fallo respira-
torio agudo para corregir hipoxemia.
Permite un mayor aporte de oxgeno durante la
inspiracin que otros mtodos de oxigenacin
suplementaria.
Aumenta la presin media de la va area.
Puede mejorar la ventilacin en reas pulmonares
colapsadas. El reclutamiento del pulmn infra-
ventilado (Se denomina reclutamiento alveolar al
aumento de la CRF secundaria a la ventilacin de
alvolos previamente colapsados), es parecido
al aportado por la PEEP (Positive End Expiratory
Pressure) en los pacientes ventilados mediante
intubacin endotraqueal, (la aplicacin de pre-
sin positiva al final de la espiracin asociada
a ventilacin con presin positiva en pacientes
intubados se denomina PEEP).
La CPAP descarga la musculatura respiratoria y
reduce el trabajo respiratorio.
La utilizacin de la VMNI-CPAP se apoya sobre
el hecho de que el cierre progresivo de los alvolos,
y el shunt alveolo-capilar ocurren esencialmente al
final de la espiracin, cuando la capacidad residual
funcional (CRF), y la presin transpulmonar es baja.
La aplicacin de una presin positiva mantenida al
finalizar la espiracin (PEEP), permite:
Reducir el grado de colapso alveolar.
Apertura de los alvolos parcialmente colapsados.
Mejora consecuentemente la oxigenacin, espe-
cialmente en pacientes que no mejoraron inicial-
mente con tratamiento inicial con oxigenotera-
pia a alto flujo (OAF).
La presin positiva provoca un aumento de la CRF,
estabilizacin de alvolos ya abiertos, y apertura de
las unidades alveolares parcialmente colapsadas. Debe
considerarse como un fenmeno dependiente del factor
tiempo, y del nivel de presin positiva clnicamente
eficaz aplicado. El reclutamiento alveolar, descrito en
el apartado anterior, es uno de los objetivos principales
de la utilizacin del modo CPAP en VMNI, tanto a nivel
extrahospitalario, transporte sanitario, Urgencias-Emer-
gencias, y Unidades de Cuidados Crticos. Su aplica-
cin bsicamente permite aumentar el nmero de alvo-
los disponibles, tiles para el intercambio de gases,
adems de una mejora de la compliance pulmonar.
3.1.4 Efectos hemodinmicos
La redistribucin del agua extravascular pulmonar es el
mejor mecanismo por el que la CPAP mejora la funcin
51
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
pulmonar. En presencia de edema pulmonar cardio-
gnico, o no cardiognico, mejora la oxigenacin y la
funcin pulmonar gracias a los efectos de distribucin
del agua pulmonar. As disminuye el fluido intraalveolar
favoreciendo el paso de lquido al espacio intersticial
perialveolar (entre el alveolo y el capilar donde se produ-
ce el intercambio gaseoso) y de ah a zonas intersticiales
peribronquiales y perihiliares que durante el aumento de
la presin alveolar ofrecen menos resistencia siendo ms
distensibles. De esta forma mejora la oxigenacin, la
compliance pulmonar y la relacin ventilacin perfusin.
El corazn funciona como una cmara de presin
dentro de otra cmara de presin. El aumento de la
presin intratorcica comprime la vena cava y reduce el
retorno venoso. La distensin alveolar comprime los vasos
alveolares con el aumento consecuente de las resistencias
vasculares pulmonares y la poscarga del ventrculo dere-
cho. El aumento de la presin en el VD empuja al septum
interventricular que junto al aumento existente de la pre-
sin yuxtacardiaca del VI reduce la distensibilidad del VI.
La poscarga del VI disminuye como consecuencia
del aumento de la presin intratorcica. Puesto que los
pacientes estn en respiracin espontnea, la presin 3.1.5 Efectos especficos sobre los msculos
media intratorcica es menor y en consecuencia da
lugar a una menor disminucin del retorno venoso y
del gasto cardiaco que los inducidos por ventilacin
mecnica a presin positiva (Tabla 5.1).
La presin positiva con VMNI y modo CPAP
aumenta la presin intratorcica, y presin pleural,
lo que se traduce en una disminucin potencial del
retorno venoso, precarga de ambos ventrculos y gas-
to cardiaco (GC). Sobre el GC, los efectos son deri-
vados de una disminucin del volumen de eyeccin
sistlico del ventrculo izquierdo, presin de llenado y
del volumen tele-diastlico. La precarga ventricular, y
el gasto sistlico del ventrculo izquierdo disminuyen
por el descenso del retorno venoso.
En pacientes con edema pulmonar cardiognico
con baja fraccin de eyeccin ventricular izquierda
y presiones de llenado elevadas, la CPAP aumenta
el gasto cardiaco al disminuir la poscarga de VI, ya
52
Tabla 5.1 Resumen.
Retorno venoso
Precarga VD
RVP
Poscarga VD
Vol. VD
Presin yuxtacardiaca VI
Compliance VI
Precarga VI
Poscarga VI
que el corazn insuficiente es poscarga dependiente,
mientras que el corazn sano es precarga dependien-
te. De ah el hecho de disminuir el gasto en sujetos
con corazn sano y aumentarlo en pacientes con
disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo.
respiratorios
Los efectos sobre los msculos respiratorios (diafrag-
ma, msculos accesorios, esternocleidomastoideo),
han sido descritos en estudios fisiolgicos en pacien-
tes con insuficiencia respiratoria crnica restrictiva
con VMNI (insuficiencia neuromuscular, patologa de
caja torcica, cifoescoliosis).
Los mecanismos de accin de la VMNI sobre
los msculos respiratorios podemos resumirlos de la
siguiente manera:
Reducen el trabajo de los msculos respiratorios
inspiratorios-espiratorios.
Mejora el patrn respiratorio (actividad registra-
da por los msculos respiratorios por electromio-
grafa de superficie), frecuencia respiratoria,
volumen corriente, curvas de flujo, presin en
vas areas.
Alivia los signos de fatiga muscular.
 Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Estos efectos alcanzados son proporcionales al
nivel de presin positiva aplicada y al grado de sincro-
nizacin paciente-ventilador alcanzado. La valoracin
clnica determina la evaluacin del grado de control de
estos parmetros, nivel de presin, tipo de interfase,
modo ventilatorio, y tiempo de aplicacin y retirada de
la VMNI. La CPAP descarga la musculatura respiratoria
y reduce el trabajo respiratorio, aunque en pacientes
con atrapamiento areo por obstruccin de la va area
cualquier incremento en el volumen pulmonar podra
provocar efectos adversos en la funcin de la musculatura
inspiratoria. En los fallos respiratorios debido a EPOC
reagudizado, la anulacin de la PEEP intrnseca mediante
la aplicacin de CPAP puede reducir el trabajo respira-
torio reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando
la ventilacin alveolar con el descenso consecuente de
la PCO2. Aunque estos efectos podran considerarse
resultado de la asistencia respiratoria, la CPAP conven-
cionalmente no se considera un soporte respiratorio y su
principal indicacin es la correccin de la hipoxemia.
En pacientes con insuficiencia respiratoria secun-
daria a edema pulmonar cardiognico, el trabajo
respiratorio est aumentado debido a una reduccin
de la distensibilidad y un incremento de la resistencia
de la va area, junto a una reduccin del aporte de
oxgeno a los msculos respiratorios. El grado de des-
censo de la compliance est correlacionado con el
grado de deterioro del intercambio de gases (hipoxe-
mia/hipercapnia). En pacientes con isquemia miocr-
dica, donde existe un incremento de las demandas de
oxigeno con una reduccin en el aporte, se produce
un crculo vicioso: aumento de la demanda de oxi-
geno-aumento de la actividad de los msculos respi-
ratorios aumento de la isquemia cardiaca fatiga
muscular. Existe adems una correlacin con el grado
de disnea y la actividad de los msculos inspiratorios
y espiratorios. Consecuentemente, el grado de fatiga
muscular, respiracin abdominal, grado de actividad
de msculos accesorios, y finalmente hipoxemia con
hipercapnia, es un hecho clnico final en pacientes
con edema pulmonar cardiognico.
Los msculos respiratorios en pacientes con IRA,
pueden tener un patrn de afectacin aguda (edema
pulmonar, neumona) por fenmenos de afectacin
directa o indirecta de mediadores spticos o con
caractersticas crnicas con deterioro en las reagu-
dizaciones, como ocurre en el EPOC reagudizado
por fenmenos de miopata crnica (esteroides,
desnutricin).
En un aspecto temporal, podra clasificarse el
proceso de fatiga muscular en agudo (minutos, horas)
o subagudo (das, semanas) o crnico (meses, aos).
Esta clasificacin de afectacin temporal de los
msculos respiratorios, es til desde el punto de vista
clnico en varios aspectos:
Metodolgicos: Definir estrategia metodolgica
adecuada de los msculos respiratorios y meca-
nismos de fatiga implicados en VMNI. Periodos
de desconexin a la VMNI, cundo se decide
la retirada, para evitar fenmenos de retirada
ineficaz.
Necesidad de niveles de presin aplicados.
El grado de deterioro de la musculatura respi-
ratoria y severidad de la fatiga muscular son
determinantes de los niveles de presin apli-
cada. Su optimizacin viene determinada por
la respuesta y objetivos definidos al considerar
el empleo de la VMNI en pacientes con IRA
hipoxmica.
Organizativos-asistenciales de la VMNI: Esta-
blecer y clasificar qu pacientes pueden reque-
rir tratamiento tras la fase aguda, especialmente
en pacientes con insuficiencia crnica restricti-
vos, neuromusculares, etc., o pacientes en los
que se emplea VMNI tras weaning difcil en los
que predomina un disbalance importante entre
las demandas musculares.
3.1.6 Parmetros que podemos pautar
Los parmetros que podemos pautar en el modo CPAP
son la presin, sensibilidad del mecanismo de trigger,
en caso de estar empleando un sistema mecnico y
53
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
el flujo aplicado al sistema. Adicionalmente adminis-
traremos humedad, en caso necesario, y oxgeno que
podemos controlar mediante un sistema analizador de
oxgeno aportado.
3.1.7 Tipos de aplicacin
Hasta hace relativamente poco tiempo se han utilizado
dos tipos principales de sistemas de CPAP. Uno utilizaba
una vlvula de demanda que necesitaba abrirse para
administrar gas al paciente. Esta vlvula de demanda
es abierta mediante trigger de presin o de flujo. Otro
sistema especialmente diseado utiliza un circuito exter-
no en el que circula de forma continua, gas presurizado
a alto flujo desde el cual el paciente puede inspirar de
forma espontnea. La ventaja del primer sistema es la
mayor monitorizacin por parte del ventilador pero
a costa de un mayor trabajo respiratorio para abrir
la vlvula de demanda. El sistema de flujo continuo
fue incorporado a diferentes ventiladores con la idea
de combinar las ventajas de los sistemas previos. As
mediante un flujo constante ajustable de gas circulan-
do por un circuito externo el respirador era capaz de
medir el flujo tanto en la fase inspiratoria como en la
espiratoria y calcular la diferencia entre ambas lo que
le permita saber en que fase del ciclo respiratorio se
encontraba y ajustar el flujo administrado.
3.2 Modo BiPAP
3.2.1 Principios y fundamentos
fisiopatolgicos
En pacientes con IRA hipoxmica, los efectos de la
EPAP (Expiratory positive Airway Pressure) o del modo
CPAP, fueron ms investigados, como se ha determi-
nado en el apartado anterior, que los estudios reali-
zados sobre la aplicacin de ayuda inspiratoria (PSV)
o (IPAP) o doble nivel de presin (BiPAP) combinado
con un nivel de EPAP variable.
Bsicamente los respiradores actuales utilizados en
BiPAP constan de una turbina que al girar aporta un flu-
jo de aire continuo hasta alcanzar un nivel de presin
54
en la tubuladura. La presin ser controlada por una
vlvula que permite modificar las distintas presiones
en inspiracin y espiracin y que nosotros podremos
graduar. Este flujo (flujo total) se repartir entre el
administrado al paciente (flujo paciente) el perdido por
fugas perimascarilla (flujo fugas) y el que se pierde por
el orificio (flujo orificio).
En inspiracin la vlvula de presin permanecer
cerrada, abrindose para permitir la espiracin hasta
los niveles deseados de EPAP. El ventilador pide un che-
queo inicial para calcular el flujo orificio y compensar
las fugas esperadas (Fig. 5.3).
3.3 Modo presin soporte
Mtodo de ventilacin limitada por presin y ciclada
por flujo, en la cual cada inspiracin debe ser dis-
parada por el paciente, venciendo con su esfuerzo
inspiratorio el nivel de trigger establecido. En VMNI se
denomina presin de soporte (PSV) a la diferencia entre
IPAP y EPAP. Cuando esta diferencia es cero, estamos
ventilando en CPAP. Cuando la EPAP es cero, estamos
ventilando en PSV pura. En un ciclo volumtrico lo que
pautamos es el volumen y la presin depende de las
caractersticas fisiopatolgicas del paciente. En un ciclo
presumtrico lo que pautamos es la presin y el volu-
men depender de las caractersticas fisiopatolgicas
del paciente. La presin de soporte, por tanto, ser la
diferencial entre la IPAP y la EPAP.
3.3.1 Caractersticas:
Presin soporte. (MacIntyre 1986).
El flujo es desacelerado y servocontrolado.
El trigger es por presin o flujo. (Mnimo que evite
autociclado).
El ciclado es por flujo.
Limitada por presin. Paw Cte.
Frecuencia controlada por paciente.
Volumen dependiente de la mecnica del sistema
respiratorio.
Sincrona.
Disminuye WOB.
 Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Figura 5.3 SistemaBiPAP.
3.3.2 Parmetros que podemos pautar:
Nivel de presin.
Frecuencia mnima.
Trigger inspiratorio.
Trigger espiratorio o ciclado.
Velocidad de presurizacin (Rampa).
Lmite de tiempo inspiratorio.
FiO2.
Alarmas sobre parmetros monitorizados.
4. VENTILADORES
EN VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
Para la ventilacin no invasiva pueden emplearse
desde los ventiladores convencionales y sofisticados de
la UCI hasta los pequeos aparatos porttiles que, a
pesar de su sencillez, ofrecen un rendimiento satisfacto-
rio. Lo que hace que la ventilacin sea no invasiva no es
el ventilador, sino la interfase. Clsicamente hablamos
de ventiladores limitados por volumen y ventiladores
limitados por presin.
4.1 Ventiladores volumtricos
En este tipo de ventiladores se programa un volumen
determinado para administrar en cada ciclo ventilato-
rio, independientemente de la presin que este volumen
alcance en la va area. Son aparatos ms pesados y
caros que los de presin, si bien estn dotados de un
sofisticado sistema de alarmas, opciones ventilatorias,
etc. No son los ms utilizados en VMNI.
4.2 Ventiladores de presin:
Estos dispositivos de soporte ventilatorio, diseados
para la aplicacin de VMNI, son generadores de flujo
continuo cuya principal ventaja es la de compensar
las fugas que pudieran ocurrir en el sistema. En estos
equipos, una turbina produce el flujo, tomando aire
del ambiente para que varen las presiones inspiratoria
y espiratoria (IPAP y EPAP respectivamente), segn la
demanda del paciente. Debido a su tamao, portabi-
lidad, eficacia y bajo coste, se han convertido en los
ventiladores ideales en VMNI. En este tipo se programa
la IPAP, generalmente entre 10 y 20 cmH2O, y la EPAP,
habitualmente por debajo de 6 cmH2O. Cuando el
55
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
paciente inicia la inspiracin, el ventilador aporta aire
hasta alcanzar la IPAP prefijada, sin que tengamos
informacin del volumen real que estamos aportan-
do, ya que ste depende del patrn ventilatorio del
enfermo. Es el propio paciente el que determina la fre-
cuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio, siendo el
ventilador capaz de detectar dicha actividad ventilato-
ria mediante un trigger de flujo muy sensible. La mejor
sincrona entre el paciente y el ventilador que consigue
el ventilador de presin facilita la reduccin del trabajo
diafragmtico y aumenta el bienestar del enfermo.
El circuito estndar de este tipo de ventiladores es
muy simple ya que no disponen de vlvula espiratoria.
Para evitar fenmenos de reinhalacin de CO2 se
aade a la tubuladura una vlvula antireinhalacin
que, conjuntamente con la existencia de una presin
positiva espiratoria, permite la salida continua de aire
al exterior y la eliminacin de anhdrido carbnico. Los
parmetros a fijar son los siguientes:
IPAP: los lmites de presin inspiratoria de los dife-
rentes modelos se sitan entre 20 y 40 cmH2O,
aunque la mayora de los pacientes suelen recibir
entre 10 y 20 cmH2O de IPAP, presin que com-
plementa la generada de forma espontnea por
el paciente. Presiones superiores a 20 cmH2O
pueden hacer que el paciente inicie espiraciones
activas antes del final de la insuflacin del venti-
lador, circunstancia que favorece la aparicin de
asincronas entre el enfermo y la mquina y el
aumento del trabajo respiratorio. Normalmente
se empieza a ventilar con presiones bajas (8-10
cmH2O), incrementndose posteriormente segn
la tolerancia del sujeto.
EPAP: suele prefijarse una presin espiratoria
para evitar la reinhalacin, mantener abiertos los
alvolos en las patologas con tendencia al colap-
so y, sobre todo, para contrarrestar la autoPEEP
de los enfermos con EPOC. Se ha demostrado
que una EPAP de hasta 6 cmH2O no tiene efectos
hemodinmicas deletreos, siendo este, habi-
tualmente, su valor mximo utilizado. Algunos
56
ventiladores, como la BiPAP VISION Respironics,
tienen un nivel mnimo de EPAP de 4 cmH2O,
nivel que evitara la reinhalacin de carbnico.
Trigger: estos ventiladores suelen tener un trigger
sensible a variaciones en el flujo. El flujo inspi-
ratorio del paciente acciona la liberacin de la
IPAP mientras que la reduccin del flujo indica el
paso a la espiracin. El trigger de flujo presenta
ventajas respecto al trigger de presin de los
ventiladores volumtricos. Se requiere un menor
esfuerzo para abrir las vlvulas de demanda, lo
que conduce a una clara disminucin del tiempo
y del esfuerzo necesario para disparar el ventila-
dor. El rendimiento ptimo del ventilador precisa
una rpida capacidad de respuesta al trigger
inspiratorio y al ciclado espiratorio, y un flujo
inspiratorio elevado que sacie el hambre de aire
del paciente. Para el ciclado espiratorio resulta
til poder elegir el punto de corte en la cada
del flujo inspiratorio, as como poder disponer
de ciclado automtico tras un tiempo inspiratorio
predeterminado.
Rampa o Rise Time: la posibilidad de modificar el
pico de presin durante la inspiracin slo existe
en los ventiladores de presin que incorporan
la funcin Rise-Time o posibilidad de seleccio-
nar diferentes tiempos requeridos para alcanzar
dicho pico de presin. Cuanto menor sea el tiem-
po para alcanzar el pico de presin selecciona-
do, ms elevado ser el flujo administrado. Esto
es importante porque muchos enfermos con fallo
respiratorio agudo tienen una gran necesidad
de flujo y es conveniente que el ventilador sea
capaz de suplir dicha necesidad con un aporte
de flujo elevado. En el modelo BiPAP VISION
Respironics, una rampa de 0,1 suele ser eficaz
para suplir la necesidad de flujo del paciente en
fallo respiratorio agudo.
Los ventiladores de presin son aparatos ms lige-
ros y econmicos que los volumtricos, por lo que su
 Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
uso se ha ido generalizando en los ltimos aos. Los
equipos ms utilizados en nuestro pas son la BiPAP
VISION Respironics, VPAP III Resmed y el Eole
Helia Saime S.A., aunque en el mercado no cesan de
aparecer ventiladores ms completos que subsanan sus
deficiencias incorporando alarmas, batera, mezclado-
res de oxgeno o la posibilidad de conocer el volumen
corriente suministrado. Estos ventiladores tienen una
serie de ventajas que los hace ser ideales para tratar a
los pacientes con fallo respiratorio agudo. Las podemos
esquematizar como sigue:
Son capaces de compensar fugas.
Tienen una buena sensibilidad para activar la
inspiracin.
Proporcionan rpidamente la presin y el flujo
prefijados.
Tienen la posibilidad de ciclar a espiracin por
tiempo, solucionando as el problema de las
fugas sobre el ciclado por flujo a espiracin.
Son capaces de seguir al enfermo con taquipnea
y aseguran un nmero determinado de ciclos si el
enfermo no dispara la inspiracin.
Su utilizacin disminuye el trabajo respiratorio,
aumenta el bienestar del paciente y consigue un
notable alivio de la disnea.
Las causas ms frecuentes de fallo de estos instru-
mentos estn relacionadas con defectos en la respuesta
a las demandas ventilatorias del enfermo (en general,
tanto ms complejas cuanto mayor sea la gravedad de
la situacin, bien por problemas derivados de la capa-
cidad de rendimiento del ventilador (generacin de flu-
jos, volmenes, ciclado y coordinacin con el enfermo)
o bien por fugas de la mscara. Fugas significativas
pueden provocar la incapacidad del ventilador para
detectar el final de la inspiracin del enfermo y retrasar
el inicio del tiempo espiratorio del ventilador.
Recientemente ha aparecido en el mercado el
modelo BiPAP VISION Respironics de creciente utili-
zacin en reas de crticos, que junto a la posibilidad
de realizar VMNI con doble presin incorpora la
opcin de aplicar ventilacin asistida proporcional.
Este equipo cuenta con alarmas, incorpora un mezcla-
dor de aire y oxgeno y dispone de una pantalla para
despliegue de curvas de presin, flujo y volumen. En
sta se pueden distinguir tres reas de informacin (Fig
5.4). La primera muestra el modo en funcionamiento,
identifica la pantalla activa y los mensajes de alarma
cuando alguno de stos se activa. La segunda muestra
simultneamente las curvas de presin, flujo y volumen,
incluyendo la escala y unidades de tiempo, y los grfi-
cos pueden ser en forma de ondas o barras. Por ltimo,
una tercera zona de la pantalla muestra valores num-
ricos calculados, que reflejan la informacin relativa al
paciente y al funcionamiento del ventilador.
5. DISPOSITIVOS NO MECNICOS
DE CPAP
La CPAP es un modo ventilatorio espontneo mediante
la cual el paciente respira con presin positiva continua
no mecnica. Idealmente son sistemas de presin cons-
tante. Las nicas variables que manejamos son el nivel
de CPAP y el flujo, aadiendo oxgeno al sistema para
conseguir una SpO2 superior a 90%. Los elementos
esenciales son el generador de alto flujo y la vlvula
Figura 5.4 Ventilador BiPAP VISION Respironics:
Pantallademonitorizacin
57
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

de PEEP. Otros elementos son: interfase, tubuladura,

humidificador (opcional), manmetro y monitor de
FiO2, vlvula unidireccional de entrada, vlvula unidi-
reccional de salida.
Aunque en este apartado nos vamos a referir a los
sistemas no mecnicos de CPAP, debemos recordar que
los sistemas de CPAP pueden ser de flujo a demanda o
los de flujo continuo no mecnicos.

5.1 Sistemas de Flujo a demanda

Son los incorporados a los ventiladores mecnicos.
Tienen una vlvula, dispositivo mecnico, que se abre
cuando se detecta un esfuerzo inspiratorio. Estas vl-
vulas pueden ser disparadas por modificaciones en la
presin de las vas areas o en el flujo, o ambos, cuan-
do se alcanza un umbral (sensibilidad de la vlvula);
en ese momento se entrega el gas en la va area del
paciente. Estos sistemas plantean los siguientes pro-
blemas: flujos inspiratorios inadecuados, insuficiente
presin positiva inspiratoria y/o sensibilidades inade-
cuadas con inapropiados tiempos de respuesta.
Figura 5.5 SistemadeCPAPnomecnico.CPAPCF-
800Drger.
la misma magnitud, indican resistencia al flujo espira-
torio a travs de la vlvula de PEEP.
De los sistemas no mecnicos de CPAP, nos centra-
remos en dos, el sistema Whisperflow Caradyne y la
CPAP Boussignac-Vygn.

5.2 Sistemas de Flujo contino 5.2.1 Caradyne WhisperFlow

Son los empleados por los sistemas no invasivos no
mecnicos. Estn diseados para minimizar el trabajo
respiratorio impuesto por las vlvulas a demanda. Estn
compuestos por un sistema mezclador de alto flujo que
permite seleccionar el nivel de FiO2, conectado o no a
un humidificador de gran volumen y baja resistencia
(Fig. 5.5). El resto del sistema es similar a una EPAP,
es decir, nicamente un umbral de resistencia. El flujo
requerido para mantener constante la presin en el sis-
tema entre 2 y 4 veces el volumen minuto del paciente,
o como mnimo, el flujo pico inspiratorio del enfermo.
La presurizacin debe ser constante (Fig. 5.6). No
deben producirse oscilaciones en la presin basal del
sistema mayores a 2 cmH2O, que podra reflejar tra-
bajo impuesto, ya sea durante la inspiracin o en la
espiracin. Fluctuaciones mayores a 2 cmH2O durante
la inspiracin pueden ser compensadas aumentando el
flujo del sistema. Cambios en la presin espiratoria de
Dispone de dos tipos de generadores de flujo:
Generador variable: le permite variar el valor de
FiO2 del 28 al 100%, siendo el tipo ms utilizado
(Fig 5.7).
Generador fijo: suministra una fraccin inspirada
de oxgeno del 28 al 33%.
El sistema Caradyne WhisperFlow es un disposi-
tivo venturi de precisin que utiliza un suministro de
oxgeno junto con aire de entrada para generar un flu-
jo de salida. Puede generar flujos de ms de 150 lpm.
Las vlvulas de PEEP de WhisperFlow utilizan muelles
de fuerza constante para mantener la presin positiva
establecida a velocidades de flujo de 10 a 150 lpm.
5.2.2 CPAP Boussignac-Vygn
Es un sistema basado en la utilizacin de una vlvula
de PEEP virtual que genera una presin continua por

58
 Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Figura 5.6NiveldepresinidealmenteconstantedurantelaCPAP.
el efecto generado al inyectar un gas en el interior de
un cilindro a travs de 4 microcanales existentes en su
pared (Fig 5.8). El gas que penetra en estos microcana-
les sufre una marcada aceleracin transmitiendo parte
de la energa cintica a las molculas de gas que hay
en el cuerpo de la Boussignac, crendose en su interior
un efecto de diafragma por presin positiva igual que
el generado por una turbina en el interior de un tnel.
Figura 5.7 CaradyneWhisperFlow.
Para modificar el nivel de CPAP, es suficiente con variar
la cantidad de gas inyectado en los microcanales. A
mayor cantidad de gas inyectado, mayor ser la pre-
sin generada.
La FiO2 aportada podemos estimarla con la siguien-
te frmula:
Litros de O2 a aportar = [(litros de aire inyectado x
FiO2 del aire ambiente) FiO2 deseada] / 1 FiO2
deseada
Ventajas de la CPAP Boussignac-Vygon:
Es un dispositivo de manejo sencillo, muy ligero y
muy cmoda de instalar (Peso: 10 g Medidas:
Longitud 50 mm /Dimetro 20 mm).
Posibilidad de monitorizacin del CO2.
Presenta un espacio muerto y un volumen suma-
mente bajo.
Sistema abierto: Proteccin contra la intoxicacin
por CO2 (rebreathing) en caso de avera de la
fuente de O2 o de aire medicinal. Posibilidad
de hacer pasar una sonda de aspiracin o de
realizar una broncoscopia bajo CPAP. Permite al
59
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

No hay barrido permanente.

No hay calentamiento de los gases.
Volumen reducido.
No hay necesidad de un sistema electrnico-bajo
coste.

4. PUNTOS CLAVE

La VMNI reduce el trabajo de los msculos

Figura 5.8 VlvuladeBoussignac-Vygon.
paciente toser y comunicarse, lo que contribuye a
disminuir el estrs.
La conexin a la fuente gaseosa se hace con la
ayuda de un simple prolongador (como las man-
gueras de las mascarillas de oxigenoterapia de
bajo o alto flujo).
La regulacin de la presin se realiza aumentan-
do o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso
(depende del flujo de gas).
Si el gas suministrado al paciente es aire se puede
aportar oxgeno a travs de la conexin distal
translcida incolora, empleada tambin para
monitorizacin de la presin.
Flujo mximo: 30 lpm.
Flujo pico: 180 a 300 lpm.
Consumo de aire u oxgeno reducido.
Humidificacin fisiolgica de los gases (mscara).
respiratorios, aliviando o haciendo desaparecer
los signos de fatiga muscular.
En VMNI se denomina presin de soporte (PSV)
a la diferencia entre IPAP y EPAP. Cuando esta
diferencia es cero, estamos ventilando en CPAP.
Cuando la EPAP es cero, estamos ventilando en
PSV pura.
En PSV o en BiPAP la presin durante la inspira-
cin se mantiene constante gracias a la entrega
de un flujo desacelerado.
La IPAP descarga al msculo de trabajo, mientras
la EPAP recluta alvolos colapsados y contrarres-
ta la autoPEEP de los enfermos obstructivos.
Los ventiladores ms utilizados en VMNI son los
presumtricos diseados para el uso de VMNI.
Los sistemas no mecnicos de CPAP, de flujo con-
tinuo, minimizan el trabajo respiratorio impuesto
por la vlvula de demanda de los sistemas mec-
nicos de CPAP incorporados a los ventiladores
convencionales, siendo los ms utilizados para
administrar esta modalidad ventilatoria.

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61

Interfase. Fundamentos de la
interfase. Mascarillas nasales,
faciales y modelos alternativos.
Seleccin de la interfase
Cabriada Nuo V, Camino Buey J*, Gutirrez Herrador G, Garca Montero MI,
Lpez Roldn L, Garmendia Zallo M.
Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. *Servicio de Urgencias.
Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia.
1. OBJETIVOS
Conocer los diversos tipos de interfase que
podemos emplear durante la VMNI, as como sus
ventajas e inconvenientes en cada situacin.
Conocer los principales problemas asociados a
las interfases.
Conocer la importancia que una correcta
eleccin y colocacin de la interfase tiene para
el xito de la VMNI.
Mencionar otros aspectos relacionados con la
interfase, como son la conexin al ventilador,
la administracin de broncodilatadores o la
oxigenoterapia.
2. DEFINICIN DE INTERFASE
E INTRODUCCIN
Entendemos por interfase el sistema mediante el cual
aplicamos la tubuladura del ventilador al paciente,
Captulo 6
facilitando as la entrada del gas presurizado en la
va area durante la VMNI.
Se han propuesto diferentes tipos de interfase
para su utilizacin en VMNI: mascarilla nasal, masca-
rilla facial (u oro-nasal), mascarilla facial total, olivas
(pillow) nasales, pipeta bucal, y sistemas Helmet.
Dentro de cada uno de estos tipos existen, a su vez,
mltiples modelos comerciales.
La correcta eleccin de una adecuada interfase
pacienteventilador es esencial para el xito de la
VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes
hipercpnicos estables, en los que el uso de diversas
interfases produjo diferencias significativas en el des-
censo de la PCO2 y en el volumen minuto obtenido,
hecho que no se observ con los diferentes modos
ventilatorios empleados.
El confort del paciente durante la VMNI es un fac-
tor clave para el xito de sta, y viene determinado
en gran medida por la interfase utilizada. En varios
estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita
63
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
como una de las principales causas de fracaso de
la VMNI, mientras que una buena adaptacin del
paciente a sta se ha relacionado con una respuesta
favorable.
Para conseguir la tolerancia y el confort del
paciente tambin es imprescindible contar con per-
sonal adecuadamente formado y entrenado en la
aplicacin de la tcnica. Se ha conseguido disminuir
la tasa de intolerancia a la VMNI mediante pro-
gramas de formacin y entrenamiento del personal
implicado, mientras que la severidad o el tipo de
insuficiencia respiratoria no parecen influir sobre esta
tasa. Una adecuada metodologa de inicio (explica-
cin, posicin, ajuste) y una correcta seleccin de la
interfase son mecanismos que mejoran la tolerancia
a la tcnica.
3. INTERFASE IDEAL
No existe por el momento una interfase ideal
universal, variando entre los distintos pacientes e
incluso para un mismo paciente en diversos momentos
evolutivos de la aplicacin de la VMNI. Se necesitan
mejoras en el diseo de las interfases que aumenten
el confort y reduzcan las complicaciones, y que,
en consecuencia, permitan disminuir la tasa de
intolerancia y de fracasos de la VMNI. Existen
una serie de caractersticas idneas, hacia las que
deberan dirigirse los nuevos modelos de interfase
que vayan apareciendo:
Escasas fugas, incluso con altas presiones.
Estable, permitiendo los movimientos del pacien-
te.
Poco traumtica sobre la piel.
Poco distensible, estructura no deformable.
Ligera.
Poco espacio muerto.
Poca resistencia al flujo del gas.
Sin ltex.
Reutilizable (fcil de limpiar) y duradera.
Diversos tamaos.
64
Mecanismo anti-asfixia.
Permite interaccin con el medio.
Econmica.
Buen sellado sobre la piel, sin requerir excesiva
tensin.
Adaptador para sonda naso-gstrica.
La interfase lleva asociado un sistema de fijacin,
que tambin debe cumplir unos requisitos:
Estable.
Fcil de colocar y quitar.
Transpirable.
Diferentes tamaos.
Ligero.
Poco traumtico, agradable al contacto.
Reutilizable.
Antes de describir los diferentes tipos de interfase,
hay que mencionar dos aspectos que van a ser claves
a la hora de seleccionar un tipo u otro: las FUGAS, y
las LESIONES CUTANEAS.
4. FUGAS
Por definicin, en la VMNI carecemos de aislamiento
y proteccin de la va area. Debido a esto, parte
del flujo de gas suministrado por el ventilador no
llega a la va area del paciente, producindose las
FUGAS.
Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la efi-
cacia de la VMNI, siendo los ms evidentes la dismi-
nucin de la ventilacin alveolar efectiva, la ausencia
del apoyo deseado a los msculos respiratorios y la
interferencia en el ciclado del respirador, pudiendo
dar lugar a asincrona paciente-ventilador. Son una
de las principales causas de fracaso de la tcnica.
En el paciente agudizado son de especial impor-
tancia las fugas ORALES. A ellas se debe el que las
mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas
habitualmente en la ventilacin domiciliaria crnica
y en el Sndrome de Apnea del Sueo) tengan poco
 Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situa-
cin, los pacientes, con gran trabajo respiratorio
y poco colaboradores, tienen habitualmente una
respiracin bucal, producindose una elevada fuga
oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincro-
nizacin. Por otro lado, el paso de un alto flujo de
aire por la orofaringe, produce una gran sequedad
mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a
la VMNI.
Tambin existen las fugas PERIMASCARILLA, que
se producen en la zona de contacto entre la mas-
carilla y la piel. Dependen en gran medida de una
correcta eleccin del tamao de la mascarilla y una
adecuada fijacin. Adems del impacto sobre la efec-
tividad de la VMNI, pueden ser tambin responsables
de problemas de asincrona y de tolerancia, especial-
mente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el
ojo, originando conjuntivitis.
5. LESIONES CUTNEAS
Son debidas a la presin mantenida de las zonas de
contacto de la interfase sobre la piel del paciente.
En ocasiones pueden llegar a producirse autnticas
lceras cutneas, siendo la zona afectada con mayor
frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina,
se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza
de traccin del arns se ejerce sobre una superficie
muy pequea. Estas lesiones pueden obligar a
suspender la VMNI. Son ms frecuentes en pacientes
que usan la VMNI de forma crnica, o por lo menos
prolongada ms de 48-72h, pero tambin pueden
aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h.
En pacientes agudizados es habitual que la duracin
de la VNI no sea tan larga como para llegar a
ocasionar estas lceras, pero se recomienda prevenir
la aparicin de estas lesiones, cubriendo la zona
de contacto con sistemas de proteccin cutnea
local (Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares).
Otra estrategia preventiva que se puede emplear es
alternar diversas interfases, con distintos puntos de
apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los
que la VMNI se prolongue.
Los factores que influyen en la aparicin de
lesiones cutneas durante la VMNI son:
La correcta higiene y conservacin de las
mascarillas.
La tensin del sistema de fijacin. Debe ser firme
pero sin apretar excesivamente. Una exagerada
tensin, con la finalidad de eliminar al mximo
las fugas perimascarilla, facilitar la aparicin
de lesiones y ser perjudicial para el xito de
la tcnica. Es preferible transigir con una fuga
tolerable, que no comprometa la ventilacin
ni la sincronizacin con el ventilador, y evitar
lesiones cutneas que imposibiliten seguir con
la VMNI.
El material de la mascarilla; ms importante en
la VMNI crnica.
La calidad de la piel del paciente; los
ancianos, con la piel ms fina, o los pacientes
malnutridos tienen ms posibilidades de
desarrollar lesiones.
La colocacin correctamente alineada, que
implica una adecuada distribucin de la
presin.
El tamao adecuado de la mascarilla; una
mascarilla demasiado grande obliga a una
sujecin excesivamente firme para que no haya
fugas. Se elegir el menor tamao posible que
resulte confortable al paciente.
En los ltimos aos se estn comercializando siste-
mas alternativos a las clsicas mascarillas, que apenas
presentan problemas de lesiones cutneas, como pue-
den ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas
nasales.
6. TIPOS DE INTERFASE
Clsicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados:
nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido
65
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
apareciendo sistemas alternativos para superar los
problemas que presentan los modelos tradicionales.
No existen trabajos que realmente hayan probado
de forma concluyente que un sistema sea superior a
otro o que el xito de la VMNI dependa de una u otra
interfase. Es posible que un mismo paciente requiera
diversos tipos de interfase en su evolucin.
6.1 Mascarillas nasales
Estas mascarillas se caracterizan por abarcar
nicamente el contorno nasal del paciente, desde
el borde superior del labio superior hasta el puente
nasal. Tienen un armazn rgido triangular-cnico,
de material plstico transparente, y posteriormente
una estructura blanda que puede ser de diversos
materiales y que forma un sello de aire sobre la piel
del paciente. En la parte superior tienen un sistema
de almohadillado o espaciador, para adaptarse
correctamente a la anatoma de la zona y evitar en lo
posible la aparicin de lceras cutneas (Fig. 6.1).
Son las que se utilizan para tratamientos crnicos
domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria
Hipercpnica y, sobre todo, en el Sndrome de Apnea
del Sueo. La alta prevalencia de esta patologa ha
ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas,
de las que existen multitud de modelos comerciales.
Tambin se han empleado mascarillas nasales
confeccionadas artesanalmente a medida para
Figura 6.1 Mascarillanasal.
66
cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel
(especialmente en agudizaciones), debido a la gran
variedad y calidad de los productos comerciales.
Los modelos clsicos (Ej. Contour, Respironics;
Mirage, Resmed, etc.) son de policarbonato, y el
sellado lo realizan mediante una estructura de silicona.
En los ltimos aos se estn empleando materiales
ms caros, de mejor calidad y ms confortables, que
minimizan las lesiones cutneas, como gel de silicona
(Gold- Seal, Respironics) (Fig. 6.2) o incluso gel
termomoldeable (Profile-Light, Respironics) que
se adapta a la cara del paciente tras un proceso de
calentamiento-enfriamiento. Debido a su coste, estos
materiales no se suelen emplear en una situacin
aguda, y se reservan para tratamientos crnicos
domiciliarios.
Existen tambin mini mascarillas nasales (Fig.
6.3), que se caracterizan por un volumen muy
reducido y que engloban nicamente la nariz del
paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia
el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso
permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia
Figura 6.2 GoldSealRespironics.
 Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
con estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia
Respiratoria Aguda.
Las mascarillas nasales tienen una serie de
ventajas con respecto a las oro-nasales:
Ms confortables y mejor aceptadas por el
paciente.
Menor espacio muerto (aproximadamente 100
cc de media, para un tamao mediano).
Menos superficie de contacto con la cara (y por
tanto menos fugas peri-mascarilla).
Permiten la comunicacin verbal, la eliminacin
de secreciones bronquiales y el vmito.
Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas
por su gran limitacin para el uso en agudizaciones:
las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados,
disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con
alteracin del nivel de conciencia, tienden a un patrn
de respiracin bucal. Se produce una gran fuga oral
que compromete el xito de la VMNI al disminuir
el volumen minuto alveolar efectivo, no dar reposo
a los msculos respiratorios y generar asincrona
paciente-ventilador. Existen factores anatmicos como
el edentulismo que tambin favorecen la fuga oral. Se
ha demostrado que la incapacidad de minimizar la
fuga oral, ya sea por el patrn respiratorio bucal, por
edentulismo o por exceso de secreciones, predice el
fracaso de la VMNI nasal.
Otro factor que limita su uso en un contexto de
fracaso respiratorio agudo es el elevado flujo que
se requiere en las agudizaciones y que produce
a su paso por las fosas nasales, un aumento
de la resistencia nasal, dificultando la ventilacin.
Problemas anatmicos a nivel nasal (desviacin
tabique, plipos, sinusitis etc.) pueden tambin
imposibilitar la ventilacin nasal, porque producen
una gran resistencia al paso del gas. En general se
considera que una resistencia nasal >5 cm./l/seg.
hace ineficiente el uso de este tipo de interfases.
Pese a todo esto, en el nico ensayo clnico
comparativo nasal versus oro-nasal en fracaso respiratorio
agudo, no se
encontraron
diferencias
significativas
en cuanto a
mejora de
signos vitales,
mejora
gasomtrica,
necesidad de
intubacin o
mortalidad.
La tasa de
intolerancia Figura 6.3 Minimascarillanasal.
a la interfase
fue mayor en
las nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que
una de las principales ventajas tericas de las nasales
(confort) desaparece en el contexto de una agudizacin.
Por el contrario, en pacientes hipercpnicos
estables (estudio en el que tambin se comparaban
las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas
nasales consiguen un peor manejo del volumen
minuto y menor descenso de la PaCO2 que las
faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones
de estabilidad.
En cualquier caso, no existe evidencia firme que
nos avale la superioridad de un tipo de interfase
sobre otro. Las bases tericas fisiopatolgicas y
los datos que se disponen hasta ahora apoyan el
concepto de que las oro-nasales son preferibles en
una situacin aguda. Las nasales pueden ser idneas
en casos muy seleccionados, menos graves, con buen
nivel de conciencia y capacidad de colaboracin.
Otra posible indicacin de estas interfases es la
VMNI prolongada, en la que los modelos arriba
mencionados son mal tolerados.
6.2 Mascarillas oro-nasales (o faciales)
Preferimos emplear el trmino oro-nasal para as
distinguirlas claramente de la facial total, que ser
67
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
descrita ms adelante. Su diseo y estructura es
similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo
tanto nariz como boca del paciente (Fig. 6.4).
Son las que con ms frecuencia se han empleado
para la VMNI en fase aguda. Su mayor ventaja
es que superan el problema de las fugas orales,
y adems tampoco se ven comprometidas por las
elevadas resistencias nasales. Sin embargo presentan
mayor espacio muerto (250 cc para el tamao
mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo
en pacientes edentleos), generan ms claustrofobia,
imposibilitan la expectoraracin, y aumentan el riego
de aspiracin en caso de vmitos (aunque algunos
modelos incorporan sistemas de seguridad que
permiten una retirada inmediata en caso necesario).
Esta ltima posibilidad debe ser especialmente tenida
en cuenta si usamos presiones mayores de 20 cmH2O,
que abren el cardias. Son muy poco recomendables
para la ventilacin crnica, por mala tolerancia a
largo plazo. Al hablar de las mascarillas nasales ya
se han comentado los resultados de los estudios en
los que se han comparado ambos modelos, tanto
en fracaso respiratorio agudo, como en pacientes
hipercpnicos estables.
En la (Tabla 6.1) se presenta un resumen de
las caractersticas principales de estos dos tipos de
interfase:
Figura 6.4 Mascarillaoro-nasal(facial).
68
6.3 Mascarilla facial total
Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner
en 1994, es en los ltimos aos cuando se est
difundiendo su uso. Se dise con la intencin
de superar los problemas de tolerancia y lesiones
cutneas de las oro-nasales, manteniendo las ventajas
ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el
permetro facial del paciente, sellndolo mediante
una fina membrana laxa, sin ningn contacto directo
de estructuras rgidas con la piel de la cara del
paciente (Fig. 6.5). Presentan un sellado muy bueno,
sin apenas fugas peri-mascarilla, incluso con una
sujecin bastante tolerante. Si se coloca bien, no
debe haber puntos de contacto con la cara, y por
tanto no produce lesiones cutneas. En contra de
lo que pudiera parecer, los pacientes la notan
ms confortable, menos claustrofbica y la toleran
mejor que las oro-nasales. Como puntos negativos
hay que mencionar el mayor espacio muerto (que
puede generar importantes problemas de asincrona,
adems de favorecer el rebreathing), el peligro de
aspiracin en caso de vmitos y la imposibilidad de
expectorar.
6.4 Olivas nasales
Consisten en 2 pequeas piezas de goma o material
siliconado, que se introducen directamente en las
fosas nasales. El circuito continua por encima del
tabique nasal siguiendo la lnea media hacia le
regin posterior de la cabeza (Fig. 6.6). Hay poca
experiencia con su uso en VMNI en agudizaciones.
Se han empleado mucho ms para el tratamiento
crnico con CPAP en el Sndrome de Apnea del
Sueo. En pacientes hipercpnicos estables han
demostrado disminuir la PaCO2 en mayor medida que
la mascarilla nasal. Tienen como principales ventajas
el mnimo espacio muerto, la ausencia de lesiones
cutneas faciales (ya que no apoyan sobre la cara)
y la poca sensacin de claustrofobia que generan.
Permiten incluso portar gafas y la lectura. Presentan
los mismos problemas que la mascarilla nasal (fugas
 Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
Tabla 6.1 Comparacin mascarillas nasales vs. Oro-nasales.
Confort
Claustrofobia
Espacio Muerto
Descenso CO2
Permite expectoracin
Eficaz si obstruccin nasal
Riesgo broncoaspiracin
Fugas orales
Fugas perimascarilla
orales, edentulismo, problemas anatmicos), as como
una sujecin menos estable.
6.5 Pipetas bucales
Se han usado clsicamente para ventilacin crnica
diurna de enfermos neuromusculares. En estos casos
se usan modelos tipo pipeta de nebulizador que
permiten un uso intermitente, y que puede combinarse
con la ingesta, comunicacin etc. El propio pacien-
te lleva la pipeta anclada a la silla de ruedas y la
introduce en la boca segn sus necesidades. Estos
sistemas no son vlidos para su uso nocturno o en
fracaso respiratorio agudo. En estas situaciones se
emplean otros modelos, con boquilla tipo lip-seal
Figura 6.5 Mascarillafacialtotal(Idealparaeledentu-
lismoyparalanecrosiscutnea).
NASAL ORONASAL
+++ ++
+ ++
+ ++
+ ++
++ +
- +
- +
+++ -
+ ++
(Fig. 6.7), que incluye un sello de material siliconado
alrededor de la boquilla, para proporcionar un ajuste
hermtico, y que es sujetada por un arns. Es nece-
sario adems cerrar las fosas nasales del paciente
con tapones de algodn. Evidentemente, no permiten
un uso a demanda de las necesidades ventilatorias
del paciente. Se han empleado fundamentalmente en
enfermos neuromusculares, pero en general existe
poca experiencia en agudizaciones. Presentan pro-
blemas importantes de hipersalivacin y deformidades
orales (uso crnico).
Figura 6.6 Olivasnasales.
69
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 6.7 Pipetabucalconboquillatipolip-seal. desincronizacin paciente-ventilador y la posibilidad
6.6 Sistema Helmet
Consiste en un casco transparente de PVC que
engloba la totalidad de la cabeza del paciente, sin
ningn contacto directo con la piel de la cara. Es
sujetado por dos cintas que se cruzan por debajo
de las axilas y se unen a sendos ganchos situados
anterior y posteriormente en un anillo rgido en la
porcin inferior del Helmet. Este mismo anillo integra
las conexiones para la tubuladura del ventilador y
por su parte interna une el Helmet con una membrana
laxa fenestrada, por la cual se introduce la cabeza
del paciente. Al presurizar el sistema, esta membrana
sella el Helmet en torno al cuello y hombros del
paciente, evitando las fugas (Fig. 6.8).
Est generando enorme inters fundamentalmente
en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria
Hipoxmica con CPAP. Los primeros estudios muestran
mejor tolerancia, menos complicaciones locales y la
posibilidad de un tratamiento ms prolongado que
la mascarilla oro-nasal. Tiene por el momento menor
papel en el fracaso hipercpnico, en el que parece
ser menos efectivo que sta (correccin de la acidosis
y descenso de la hipercapnia ms lentos).
Permite una gran interaccin del paciente con
el medio: hablar, leer, toser e incluso alimentacin
a travs de sonda naso-gstrica (que cuenta con
una conexin especfica para su paso en el anillo
70
rgido). Facilita una mejor relacin entre el paciente
y el personal mdico. No hay problemas de fugas
(si se ha elegido el tamao adecuado) ni de lesiones
cutneas ni conjuntivitis, es bien tolerado y apenas
precisa colaboracin por parte del paciente, ni se ve
inutilizado por anomalas crneo-faciales. Tiene como
principales inconvenientes el ruido (aunque se van
aadiendo dispositivos ideados para minimizarlo)
y la elevada temperatura que se generan en su
interior, el elevado espacio muerto (superior a 10 l,
con la cabeza del paciente dentro), problemas de
de claustrofobia. Se han descrito lesiones de odo
medio, as como lesiones nerviosas y vasculares de
EESS (por los arneses de fijacin).
7. CONEXIN
CON EL VENTILADOR
Dependiendo del tipo de equipo que utilicemos
empleemos, la tubuladura que conecta el ventilador
a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria
y espiratoria) o de una sola rama. Si es doble
(ventiladores clsicos de UCI por ejemplo), las
interfases que usemos no deben tener orificio
espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado
por la rama espiratoria del circuito, y un orificio en la
mascarilla solo nos ocasionara una mayor fuga.
Sin embargo los equipos diseados especficamente
para VMNI tienen un circuito con un solo tubo que
ejerce de rama inspiratoria y espiratoria. En este
caso, ya sea en la propia mascarilla (la facial total
por ejemplo, a ambos lados de la conexin para
el circuito), o ya sea en el circuito (integrada de
fbrica o acoplando una pieza especfica), debe
haber una salida espiratoria para el aire exhalado
por el paciente. Lo ideal es que esta salida se
encuentre lo ms cerca posible del paciente, para
minimizar la reinhalacin de CO2. Se ha demostrado
menor reinhalacin de CO2 con una mascarilla
oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en
 Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...

Figura 6.8 SistemaHelmet(Idealparaeledentulismo,paralanecrosiscutneayposibilidaddealimentaralpaciente)

Rsch4VentCPAP.

ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; momentos de descanso de la VMNI para nebulizar
a su vez ambas posibilidades producen menos los frmacos. Pero inicialmente, no se debe suspender
reinhalacin que la mascarilla facial total (debido a el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la
su elevado espacio muerto). Existen comercializadas VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos
conexiones espiratorias con un mecanismo anti- frmacos, podemos recurrir a la va parenteral,
reflujo especfico para disminuir esta posibilidad de pero tambin es posible seguir empleando la ms
reinhalacin vlvula Plateau (Fig. 6.9). En pacientes recomendable va inhalada. Para ello se inserta entre
con ventilacin domiciliaria crnica, esta vlvula no mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se
parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos acople el depsito de nebulizacin o el cartucho MDI
espiratorios tradicionales. Puede ser de ms utilidad
en situaciones agudas.
Algunas mascarillas diseadas para VMNI solo
sirven para sistemas de flujo continuo, ya que
presentan una vlvula que en caso de no haber
flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el
paciente respire aire ambiente. No sirven por tanto
para sistemas de flujo a demanda.

8. BRONCODILATADORES
Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados
fundamentalmente) precisan adems seguir con
tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente
ha pasado la fase crtica, se deben aprovechar Figura 6.9 VlvulaPlateau.

71
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
del broncodilatador (Fig. 6.10). Hay que accionar el
cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiracin
del paciente. La dosis que llega a va area distal es
muy errtica y difcilmente cuantificable, pero permite
un efecto broncodilatador. No existe una dosificacin
concreta recomendada en esta situacin.
9. OXIGENOTERAPIA
Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una
FiO2 regulable (como la BiPAP VISION Respironics),
pero muchas veces trabajamos con sistemas que
funcionan con aire ambiente. En este caso, para
enriquecer la mezcla gaseosa con oxgeno, se
conecta un tubo de oxgeno a una toma que muchos
modelos de mascarilla llevan incluidas y que tambin
pueden servir para la monitorizacin de las presiones.
Otros sistemas llevan la toma de oxgeno incorporada
a la tubuladura, o requieren que se acople un tubo
en T a sta (algunos puertos espiratorios llevan
incluida una toma para oxgeno, de forma que una
misma pieza cumple las dos funciones). Tericamente
sera aconsejable aadir el oxgeno lo ms prximo
posible al equipo, de forma que el circuito haga
funcin de reservorio.
10. RECOMENDACIONES PRACTICAS
Pese a la ausencia de evidencia firme en
este sentido, las opciones ms recomendables
inicialmente para tratar una situacin aguda
son las mascarillas oro-nasal y la facial total.
En los pacientes en los que se prolongue
la ventilacin, hay que intentar pasar a
mascarilla nasal. Un pequeo porcentaje de
casos podran usar esta interfase de inicio.
Los sistemas Helmet probablemente vayan
ganando importancia, sobre todo en el fracaso
respiratorio hipoxmico.
En la eleccin del tipo de interfase hay que
tener en cuenta:
72
Figura 6.10 CartuchoMDIdelbronco-dilatador.
La severidad del cuadro clnico.
El nivel de conciencia y grado de cooperacin.
La posibilidad de fugas orales.
Edad.
Factores anatmicos: edentulismo, obstruccin
nasal, alteraciones crneo-faciales, calidad
de la piel (estado nutricional).
La tolerancia y comodidad del paciente con la
interfase elegida.
La sincronizacin paciente-ventilador.
Usar el tamao adecuado: una interfase muy
pequea ser mal tolerada por incomodidad;
una muy grande tendr ms fugas, requerir
apretar ms el arns y producir lesiones
cutneas.
Un mismo paciente puede beneficiarse de
usar distintos tipos de interfase en diversos
estadios evolutivos de la reagudizacin. (Por
ejemplo para evitar lesiones cutneas, o ante
una mejora que posibilite pasar a mascarilla
nasal).
Debemos disponer de un mnimo abanico
de posibilidades diferentes y estar bien
familiarizados con las que tengamos a nuestra
disposicin.
 Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...

La sujecin de la interfase debe ser adecuada: ni
muy laxa, ni muy apretada. Adems debe estar
colocada simtrica y sin producir incomodidad.
El confort del paciente con la interfase es
esencial para el xito de la VMNI.
11. PUNTOS CLAVE
Una correcta eleccin y colocacin de la
interfase es vital para el confort del paciente
durante la VMNI y por tanto para su xito.
Existen pocas evidencias que avalen el uso de
un tipo u otro de interfase, pero en general
para el paciente agudizado, las fugas orales
invalidan el uso de mascarillas nasales.
Son preferibles las oro-nasales o la facial total.
Se estn diseando sistemas nuevos (Facial Total,
Helmet, etc.) con la intencin de superar las
limitaciones de las interfases ms tradicionales como
lesiones cutneas, problemas de tolerancia etc.

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73

La VMNI en el fallo respiratorio
agudo hipoxmico
Artacho Ruiz RA*, Gmez Rivera MI*, Guzmn Prez JA*,
Lpez Obispo M*, Ayuso Baptista F**, Guerrero Arjona A***.
*Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba. AUCI Hospital Cruz Roja. Crdoba.
**EPES S.P. 061 Crdoba. ***UCI Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
1. OBJETIVOS
El objetivo principal de la VMNI es prevenir la intu-
bacin orotraqueal (IOT), no sustituirla, ya que sta
conlleva una serie de riesgos tanto al inicio (aspiracin,
traumatismos, hipotensin, arritmias), como durante la
ventilacin (por la incapacidad de toser y expectorar
que favorece la neumona nosocomial) y tras la extuba-
cin (disfona, edema de laringe, granuloma, etc.).
En la prctica, la clave del xito en la aplicacin
de la VMNI pasa por conseguir una buena adaptacin
de-la mascarilla que permita mantener presiones posi-
tivas sin fugas significativas.
La VMNI aadida al tratamiento mdico conven-
cional beneficia a los pacientes con fallo respiratorio
agudo hipoxmico, especialmente el edema agudo de
pulmn cardiognico (EAP), al mejorar el intercambio
de gases y disminuir la necesidad de IOT. Refirindonos
al EAP, la CPAP es el modo ventilatorio ms ampliamen-
te utilizado.
2. INTRODUCCIN
El trmino ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
se aplica a la administracin de soporte ventilatorio
sin intubar al paciente. Las primeras experiencias con
Captulo 7
VMNI y presin positiva provienen de los aos treinta,
cuando se utiliz en pacientes con edema agudo de
pulmn (EAP). Posteriormente desechada, no es hasta
la dcada de los ochenta cuando se vuelve a utilizar,
en la modalidad de presin positiva continua en la va
area (CPAP), en los pacientes con apnea del sueo.
En el fallo respiratorio agudo hipoxmico, no
hipercpnico, hay que distinguir diferentes patologas
con distintas respuestas al tratamiento con VMNI. Nos
referiremos en este captulo principalmente al soporte
ventilatorio no invasivo del EAP, por ser la patologa
ms tratada en el mbito de la urgencia y emergencia
mdica, para comentar finalmente otras patologas,
que cursan igualmente con fallo hipoxmico, que tam-
bin se pueden beneficiar del uso de esta tcnica.
3. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
DEL EAP
En el EAP se produce un incremento del agua pulmonar
extravascular y de la resistencia de la va area, reduccin
en la distensibilidad y en el volumen pulmonar. Es frecuen-
te observar en estos pacientes fatiga muscular y retencin
de anhdrido carbnico (CO2). La fatiga muscular se debe
al aumento del trabajo respiratorio como consecuencia del
incremento de la resistencia de la va area (por edema
75
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

bronquial) y disminucin de la distensibilidad pulmonar 4. EFECTOS DE LOS DIFERENTES

por el acmulo de lquido en el intersticio del pulmn. Los
msculos inspiratorios, bajo estas condiciones, generan
grandes oscilaciones negativas de presin pleural, pro-
vocando aumento de la presin transmural (diferencia
de la presin intracavitaria menos la presin intrator-
cica) del ventrculo izquierdo, es decir, de la poscarga
ventricular, as como incremento del retorno venoso con
empeoramiento de la congestin pulmonar. La reduccin
del gasto cardiaco que se produce compromete el aporte
de oxgeno a los msculos respiratorios, generando un
desequilibrio entre aporte de energa y demanda que
conduce a la situacin de fatiga muscular. La dificultad
respiratoria observada en el EAP no est directamente
relacionada con la hipoxemia, y no puede ser revertida si
solamente administramos oxgeno (Fig. 7.1).
MODOS DE VMNI APLICADOS
EN EL EAP
4.1 CPAP
El colapso de la va area aparece cuando la presin
transpulmonar cae por debajo de la presin de cierre,
hecho observado en aquellas patologas que alteran
el surfactante o que disminuyen la distensibilidad del
pulmn, y cuando la presin transpulmonar aplicada
durante la inspiracin es incapaz de superar la presin
crtica de apertura de la va area (Fig.7.1). La con-
secuencia es hipoxemia por alteracin de la relacin
ventilacin / perfusin (VA/Q) o por efecto shunt. La
administracin de oxgeno, por s sola, logra mejorar
la hipoxemia slo en las unidades con alteracin de la

Figura 7.1 Enelfallorespiratorioagudohipoxmicoseproducecolapsodelavaareaquedeterminaalteracionesderelacin

VA/Qyshunt.LahipoxemiaresultantelapodemostrataraumentandolaFiO2queestamosadministrandoalpaciente(no
corregirlahipoxemiadebidaashunt)oreclutandoalvolosmediantelaaplicacindeunapresinpositiva(IPAP,CPAP-
PEEP). International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in
AcuteRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed2001;163:283-291.

76
 Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
Figura 7.2 LaCPAPconsisteenelestablecimientoenlavaareadeunapresinpositivasobrelaqueelpacienterespira
espontneamente.TomadodeMasip.
relacin VA/Q, pero no lo consigue cuando hay shunt.
En estos casos slo mejoraremos la oxigenacin reclu-
tando alvolos colapsados con la aplicacin de presin
positiva en la va area.
La CPAP, aunque no asiste activamente la inspiracin,
se utiliza en ciertas formas de fallo respiratorio agudo
como es el caso del EAP cardiognico. Establece en la
va area una presin positiva constante tanto durante la
inspiracin como la espiracin (Fig.7.2), por medio de la
cual aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y se
reclutan alvolos previamente colapsados o pobremente
ventilados, disminuyendo el grado de shunt y mejorando
la oxigenacin. El incremento de CRF aumenta la dis-
tensibilidad del pulmn y disminuye el trabajo elstico.
Adems, al disminuir la presin transmural de ventrculo
izquierdo, puede reducir la poscarga e incrementar el
gasto cardiaco (Fig.7.3). Las presiones utilizadas oscilan
entre 5 y 12,5 cmH2O.
Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden
ser mecnicos, con vlvula de demanda, o sistemas no
mecnicos de flujo continuo. Independientemente del
sistema escogido, es importante que administre un flujo
lo suficientemente elevado como para suplir la demanda
de flujo del paciente con EAP y fallo respiratorio agudo,
el cual puede respirar con tasas de flujo inspiratorio
muy altas. Es importante, as mismo, que la presin se
mantenga constante durante todo el ciclo respiratorio,
permitindose oscilaciones de 2 cmH2O tanto en la
inspiracin (deflexiones negativas), como en la espira-
cin (deflexiones positivas). Deflexiones superiores a 2
cmH2O durante la inspiracin implican trabajo impues-
to al paciente por flujo escaso, mientras que elevaciones
superiores a 2 cmH2O durante la espiracin traducen
resistencia excesiva al flujo espiratorio de la vlvula de
PEEP y trabajo espiratorio impuesto al paciente.
La British Thoracic Society dice que la CPAP es el
mtodo de eleccin inicial para tratar a los pacientes
con EAP, reservndose la BiPAP para los pacientes con
EAP e hipercapnia o cuando la CPAP no es capaz de
revertir los signos de trabajo respiratorio.
4.2 Ventilacin No Invasiva con Presin
de Soporte (NIPSV o BiPAP)
Mediante la presin de soporte (PS) se administra un flujo
de gas en la va area del paciente, asistiendo la inspira-
cin, hasta alcanzar el nivel de presin seleccionado por
77
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Ppl cm H2O

CPAP cm H2O

Figura 7.3 EfectodelaCPAPsobrelaposcarga:alrespirarsinCPAP,estepacientetieneunapresinintrapleuralde20cmH2O

loquesuponeunaposcargaventricular,asumiendounapresinintraventricularde120mmHg,de140mmHg.ConCPAPde
15,lapresinintratorcicaesde5,porloqueenestecaso,laposcargadeventrculoizquierdoesde125mmHg.

el operador. Una vez alcanzada esta presin durante la
inspiracin, se mantiene constante gracias a la entrega
de un flujo desacelerado. El descenso gradual de flujo
durante la fase inspiratoria se mantiene hasta que llega a
alcanzar un determinado valor, el 25% del mximo flujo,
o flujo pico, entregado al inicio. En este momento se pro-
duce el ciclado a espiracin (Fig. 7.4). De esta forma el
paciente regula, respiracin a respiracin, el tiempo ins-
piratorio, lo que permite una mejor interaccin paciente-
ventilador. El esfuerzo inspiratorio del paciente es captado
por el ventilador (trigger) iniciando la entrega de gas. El
ciclado a espiracin se produce, como se ha comentado,
al alcanzarse un tanto por ciento del flujo pico inicial o
un nivel preestablecido de flujo. El modo PS permite al
paciente controlar la duracin del tiempo inspiratorio y
la frecuencia respiratoria, permitiendo una adecuada sin-
cronizacin con el ventilador y una reduccin del trabajo
respiratorio. Si a la PS se aade PEEP se est ventilando
con dos niveles de presin, y a la ventaja de la asistencia
inspiratoria se aaden los beneficios de la PEEP.
El modo BiPAP tiene una presin durante la inspi-
racin (IPAP) y otra durante la espiracin (EPAP). La
diferencia entre ambas, IPAP menos EPAP, es la presin
de soporte. Es conveniente recalcar que los cambios en
la EPAP sin modificar la IPAP, variarn la PS.
Los equipos porttiles de BiPAP tienen la desventaja
de utilizar un solo tubo para la inspiracin y espiracin,
lo que puede producir reinhalacin de CO2. Este efecto
puede ser minimizado con un nivel correcto de EPAP (3-
5 cmH2O) o empleando vlvulas espiratorias diseadas
para evitar la reinhalacin de CO2, si bien en pacientes
excesivamente taquipneicos la EPAP comentada puede
ser insuficiente para prevenirla.
La BiPAP puede mejorar la ventilacin y los signos
vitales ms rpidamente que la CPAP sola y adems
puede reducir el trabajo respiratorio con mayor grado
de eficacia, si bien, en la actualidad, no existen traba-
jos que demuestren claramente la superioridad de la
BiPAP sobre la CPAP en el EAP cardiognico.
Un estudio reciente compara el tratamiento con
BiPAP o CPAP en pacientes con EAP e hipercapnia, no
encontrando diferencias entre un modo ventilatorio u
otro en cuanto a la resolucin de los sntomas, necesidad
de intubacin o mortalidad en el hospital. La CPAP y

78
 Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico

Figura 7.4 Aestepacienteselehaaplicadounapresindesoportede12cmH2Oqueasistesuinspiracin.Siaestapresin

seleaadeunaPEEPde10cmH2Oestamosventilandocon2nivelesdepresin(BiPAP).LaIPAPserlasumadelaPEEP
(EPAPenlanomenclaturadeventilacinenmodoBiPAP)mslapresindesoporte.TomadodeMasip.

la BiPAP mejoraron el intercambio de gases en tiempos Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones.

similares, sugiriendo que el mecanismo responsable de la
mejora de la hipercapnia es la aplicacin de una presin
positiva en la va area. El mecanismo principal de fallo
ventilatorio en el EAP est relacionado con un aumento
de la carga de los msculos inspiratorios por el aumento
del agua pulmonar y la consiguiente reduccin de la
distensibilidad, por lo que la aplicacin de una presin
positiva, al mejorar la congestin pulmonar y mejorar la
distensibilidad pulmonar, reduce el trabajo respiratorio y
mejora la hipercapnia.
5. INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
PARA EL USO DE VMNI
Los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamen-
te, estando indicada la VMNI en los siguientes casos:
Uso de musculatura accesoria.
Paradoja abdominal.
PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35.
Cociente PaO2/FiO2 < 200.
Las contraindicaciones, o criterios de no inclusin
son:
Parada respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica (presin arterial
sistlica < 90 mmHg a pesar de adecuada repo-
sicin con fluidos o inotropos), isquemia miocr-
dica o arritmias no controladas.
Imposibilidad para proteger la va area.
Secreciones respiratorias excesivas.
Paciente agitado y poco colaborador.
Trauma facial, quemaduras, ciruga o defecto
anatmico que interfiera con el ajuste de la mas-
carilla.

79
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
6. EVIDENCIA CIENTFICA
DE LA VMNI EN EL EAP CARDIOGNICO
En una revisin sistemtica, Pang et al, concluyen que
el uso de la CPAP en el EAP cardiognico aplicada
con mscara facial disminuye la necesidad de IOT y se
observa una tendencia, aunque no significativa, a una
menor mortalidad intrahospitalaria.
Lin et al, randomizaron 100 pacientes con EAP a
recibir CPAP ms tratamiento convencional frente a
oxigenoterapia. El tratamiento con CPAP se asoci a
mejora significativa del ndice de volumen sistlico,
frecuencia cardiaca, saturacin arterial de oxgeno y
menor tasa de IOT que el grupo de oxigenoterapia ms
tratamiento convencional.
En un reciente estudio multicntrico llevado a cabo
en el servicio de urgencias en pacientes de ms de 75
aos de edad, LHer et al, randomizan 89 pacientes a
tratamiento con CPAP o terapia con oxgeno ms trata-
miento convencional.
El estudio fue suspendido al comprobarse una dis-
minucin significativa de la mortalidad en las primeras
48 horas en el grupo CPAP (11 muertes en el grupo
oxigenoterapia frente a 3 en el grupo CPAP; p<0,017).
A la hora de tratamiento los pacientes del grupo CPAP
tenan un cociente PaO2/FiO2 ms elevado que el gru-
po de oxigenoterapia sola (30614 frente a 19985;
p<0,001).
La frecuencia respiratoria y cardiaca fueron signifi-
cativamente ms bajas en el grupo CPAP a la hora de
tratamiento (p<0,001 y p<0,004). Las complicaciones
graves (necesidad de IOT y muerte en las primeras 48
horas) fueron significativamente inferiores en el grupo
CPAP (p<0,002). Sin embargo, al evaluarse la morta-
lidad global de los pacientes de ambos grupos, no se
encontraron diferencias significativas. Los autores del
estudio concluyen que el empleo de CPAP con mscara
facial mejora la supervivencia precoz (primeras 48
horas) en los pacientes ancianos atendidos por EAP
en el servicio de urgencias hospitalario y mejora los
parmetros clnicos y de intercambio de gases de
80
forma precoz, aunque la falta de beneficios sostenidos
pueden hacer disminuir el entusiasmo al recomendar
rutinariamente el empleo de la CPAP.
Nava et al, en un estudio multicntrico, randomi-
zan 130 pacientes atendidos en el departamento de
emergencias a tratamiento con NIPSV (65 pacientes)
frente a oxigenoterapia (65), ms tratamiento mdico
convencional.
Se evaluaron la necesidad de IOT, mortalidad
hospitalaria y cambios en variables fisiolgicas. La
necesidad de IOT disminuy de manera significativa
en el subgrupo de pacientes con hipercapnia (PaCO2
> 45-mmHg) tratados con NIPSV (9 de 31 en el grupo
estndar frente a 2 de 33 en el grupo NIPSV; p<0,015).
No hubo diferencias significativas en cuanto a morta-
lidad. Se encontr una mejora precoz, significativa,
en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
escala de disnea y presin arterial en el grupo NIPSV.
No se observaron diferencias entre ambos grupos en
la estancia hospitalaria, incidencia de infarto agudo
de miocardio (IAM) o complicaciones infecciosas y no
infecciosas.
Mehta et al, comparan, en un estudio prospectivo y
randomizado, la BiPAP y la CPAP con mscara nasal
en el EAP cardiognico. 13 pacientes fueron randomi-
zados a recibir CPAP y 14 a recibir BiPAP. A ambos
grupos se aadi tratamiento mdico estndar. A los
30 minutos de tratamiento se produjo una mejora
significativa en la frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, presin arterial, PaCO2, pH y escala de dis-
nea en el grupo BiPAP. Slo la frecuencia respiratoria
mejor significativamente en el grupo CPAP. La apari-
cin de IAM fue ms elevada en el grupo BiPAP (71%)
que en el grupo CPAP (31%), por lo que el estudio fue
detenido. Los autores atribuyen esta mayor incidencia
de IAM en el grupo BiPAP al mayor incremento de la
presin intratorcica con el empleo de la BiPAP y, con-
secuentemente, menor presin de perfusin coronaria.
Nava opina sobre este trabajo que los equipos
utilizados por Mehta en su estudio no estaban dota-
dos de los sofisticados sistemas de trigger espiratorio
 Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico

disponibles en la actualidad, por lo que la fuga area, de la presin de enclavamiento, aumento de la presin
cuando estaba presente, prolongaba excesivamente el arterial (110 mmHg y 123 mmHg), disminucin de la
tiempo inspiratorio, con el consiguiente incremento en frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca y
la presin intratorcica. mejora de la saturacin arterial de oxgeno en ambos
Adems, haba ms pacientes con dolor torcico pacientes.
en el grupo BiPAP que en el de CPAP al comienzo del
estudio, por lo que se puede especular que la isquemia 7. GUAS DE USO CLNICO
miocrdica precediera, y no siguiera, al empleo de la
DE LA VMNI-CPAP
VMNI.
En este sentido, Masip et al, no encuentran diferen-
EN EL EAP CARDIOGNICO
cias en la aparicin de IAM entre el grupo que ellos
Los objetivos de la aplicacin de CPAP son:
tratan con NIPSV y el de oxigenoterapia y tratamiento
Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5.
convencional.
Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones /
Estos autores recuerdan que el incremento de la
minuto.
presin intratorcica en enfermos con disfuncin ven-
Desaparicin de la disnea y actividad de mscu-
tricular izquierda y presin de enclavamiento elevada,
los accesorios respiratorios.
como es el caso de los pacientes con EAP cardiognico,
Confort.
es beneficiosa, ya que mejora la poscarga y aumenta el
ndice de volumen sistlico.
Iniciaremos la CPAP en 5 cmH2O e iremos incre-
Por ltimo, en un reciente meta-anlisis llevado
mentndola de 2,5 a 5 cmH2O hasta conseguir los
acabo por Masip et al, se concluye que la VMNI
objetivos indicados.
reduce la necesidad de intubacin y la mortalidad en
pacientes con EAP, siendo la evidencia superior para
Suprimiremos la CPAP cuando:
la VMNI-CPAP. La importancia de este estudio radica
Se haya controlado el factor desencadenante.
en la constatacin de que la VMNI reduce significati-
No exista disnea.
vamente la mortalidad en los pacientes con EAP, hecho
La frecuencia respiratoria sea < 30 respiracio-
que no haba sido demostrado hasta ahora en ninguna
nes/minuto.
revisin sistemtica previa.
La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin
En los criterios de no inclusin de todos los estudios
ventilacin mecnica.
publicados se excluye a los pacientes con inestabilidad
Para ello, iremos disminuyendo la presin positiva
hemodinmica.
de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una
Nosotros hemos observado en dos pacientes ingre-
SaO2 > 90% con FiO2 < 0,5 (Algoritmo 7.1).
sados en nuestra Unidad por IAM en situacin de shock
cardiognico, una evolucin favorable con el empleo
de CPAP con mscara facial. Los dos enfermos tenan
8. VMNI EN OTRAS PATOLOGAS
una presin arterial sistlica de 90-95 mmHg (medida CON FALLO RESPIRATORIO AGUDO
invasivamente), ambos con apoyo de aminas vasoacti- HIPOXMICO
vas, presin de enclavamiento elevada y saturacin de
oxgeno de 83% y 85% mientras respiraban con ven- Si bien la eficacia del tratamiento con VMNI del fallo
timask al 50%. Tras aplicar CPAP con mscara facial respiratorio agudo del EAP est bien establecida, existe
observamos disminucin de las presiones pulmonares, controversia en cuanto a la efectividad en otras patologas

81
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Algoritmo 7.1 ActuacinconVMNI.
que cursan con fallo respiratorio agudo hipoxmico. Esta
diferente respuesta se puede explicar por la forma de
responder de las distintas patologas que cursan con fallo
hipoxmico. As, mientras el EAP puede evolucionar favo-
rablemente en horas, otras patologas, como la neumona,
son de ms lenta resolucin, lo que puede justificar el
diferente resultado de la aplicacin de VMNI.
Un reciente meta-anlisis de Keenan et al, establece
que la VMNI disminuye la necesidad de intubacin,
estancia en UCI y mortalidad en UCI, siendo esto
especialmente cierto en algunos subgrupos como son
los inmunodeprimidos y los sometidos a ciruga de
reseccin pulmonar.
8.1 Neumona
La presencia de neumona se ha asociado a mal pronstico
en diversos estudios, tanto en pacientes con EPOC e insufi-
ciencia respiratoria hipercpnica en que la neumona era
la causa de la exacerbacin, como en pacientes con insufi-
ciencia respiratoria hipoxmica de diversas etiologas.
Ferrer et al, estudian el efecto que la VMNI tiene en
diferentes patologas que cursan con fallo respiratorio
agudo hipoxmico severo, y observan que el grupo de
pacientes con neumona era de los que ms se bene-
ficiaban del empleo de VMNI, con disminucin de la
tasa de intubacin y mortalidad en UCI.
82
Con los datos disponibles en la actualidad, debera
intentarse la aplicacin de VMNI en pacientes con neu-
mona y fallo respiratorio agudo, fundamentalmente si
la afectacin no es excesivamente grave. La aplicacin
debe realizarse en la UCI para una exhaustiva monito-
rizacin y, ante la ausencia de mejora significativa de
los parmetros clnicos, deber procederse a la intuba-
cin urgente del paciente, no ms tarde de 48 horas
despus de iniciada la terapia ventilatoria.
8.2 Pacientes inmunodeprimidos
Un tipo particular de pacientes que se solapa con
los grupos de neumona e insuficiencia respiratoria
hipoxmica y que ha recibido considerable atencin
son los pacientes inmunodeprimidos. Dado que uno de
los beneficios tericos de la VMNI puede ser una dismi-
nucin de las complicaciones infecciosas, los pacientes
con elevado riesgo de infeccin nosocomial como estos,
pueden beneficiarse de forma especial con la VMNI.
El uso de VMNI para evitar la intubacin orotraqueal
en estos pacientes tiene otro atractivo considerable ya
que, adems, al evitar los traumatismos de la va area
alta, podra reducir la incidencia de complicaciones
hemorrgicas.
Varios estudios clnicos controlados demuestran
beneficios en la utilizacin de la VMNI como medida
 Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
preventiva durante episodios de insuficiencia respirato-
ria aguda hipoxmica en pacientes con diversos tipos
de inmunodepresin. Con esta informacin, se puede
recomendar el uso de VMNI como tratamiento de
primera lnea en pacientes inmunodeprimidos con insu-
ficiencia respiratoria aguda hipoxmica que, por otro
lado, son buenos candidatos a las medidas de soporte.
La VMNI debera utilizarse durante el tiempo que fuera
necesario junto con una monitorizacin estrecha que
permita que, en caso de fracaso clnico de la VMNI, la
intubacin traqueal se aplique sin retraso.
8.3 Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria
La aplicacin de la VMNI en la insuficiencia respiratoria
aguda postoperatoria no est totalmente establecida,
dado que se dispone de escasos estudios publicados
sobre el tratamiento de pacientes con complicaciones
respiratorias despus de ciruga mayor.
El fallo respiratorio agudo postoperatorio puede
ocurrir hasta en un 8-10% de pacientes intervenidos
de ciruga de abdomen superior. Tras la ciruga de
abdomen superior se observa una reduccin del volu-
men pulmonar, elevacin de ambos hemidiafragmas y
atelectasias de lbulos inferiores. La disfuncin diafrag-
mtica observada en este tipo de ciruga contribuye a
la aparicin de atelectasias.
En un estudio de Jaber et al, los pacientes sometidos
a ciruga abdominal que se trataron con VMNI por fallo
respiratorio postoperatorio, tuvieron menor estancia
en UCI y mortalidad en UCI al compararlos con el
grupo de pacientes que tuvieron que ser intubados. A
destacar en este estudio que se incluyeron pacientes
sometidos a ciruga esofgica y gstrica, sin mostrar
complicaciones. Squadrone et al, demuestran que el
tratamiento precoz con CPAP por fallo respiratorio agu-
do tras ciruga abdominal, reduce la estancia en UCI,
necesidad de IOT y la incidencia de complicaciones
graves como neumona, infeccin y sepsis.
En un grupo de enfermos sometidos a ciruga torcica
(ciruga de derivacin coronaria, reemplazo valvular y
aneurisma de aorta torcica) y abdominal (gastrectoma,
aneurisma de aorta abdominal y colectoma) que desa-
rrollaron en el postoperatorio fallo hipoxmico severo, la
aplicacin de CPAP nasal redujo la necesidad de intuba-
cin y ventilacin mecnica. La mortalidad hospitalaria
en este grupo de pacientes fue menor a la esperada.
Todava queda por determinar de forma definitiva
el papel de la VMNI en las complicaciones atribuibles
al acto anestsico-quirrgico, as como si la ventilacin
binivelada (BiPAP) o la CPAP seran las medidas de
soporte idneas en estas situaciones.
8.4 Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxmica debida a
otras causas
Una parte importante de los primeros estudios que
evaluaron la eficacia de la VMNI y que incluyeron a
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipox-
mica, ofrecieron resultados dispares, fundamentalmen-
te debido a la propia heterogeneidad de esta condicin
clnica, ya que se incluyeron, entre otros, pacientes
con neumona, edema agudo de pulmn, sndrome de
distrs respiratorio agudo y traumatismo.
Alguno de estos primeros estudios observaron que
la VMNI tena, comparada con el fallo hipercpnico,
una eficacia muy limitada en pacientes con insuficien-
cia respiratoria no hipercpnica de causas variadas. En
el estudio de Ferrer, en enfermos con fallo respiratorio
agudo hipoxmico por diversas patologas, entre las
que se incluyeron neumonas, EAP, trauma torci-
co, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA),
agudizacin grave del asma, fallo respiratorio posto-
peratorio y neumonitis intersticial, la VMNI demostr
ser eficaz en la prevencin de la intubacin traqueal
y redujo la mortalidad en la UCI. En este estudio, los
pacientes con EAP y SDRA presentaron una tasa de fra-
casos muy baja y alta, respectivamente, sin diferencias
entre los pacientes tratados con VMNI y los del grupo
control. En los pacientes con trauma torcico haba una
tendencia no significativa a una menor tasa de fracaso
en el grupo tratado con VMNI. El estudio de Antonelli
sobre predictores de fracaso de la VMNI en el fallo
respiratorio agudo hipoxmico, incluye el SDRA entre
83
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

dichos predictores, lo que concuerda con la tasa de
fracasos observada por el grupo de Ferrer.
Delclaux et al, evaluaron el efecto de la VMNI-CPAP
en pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxmico
de diversas etiologas (incluan EAP, SDRA, neumona,
lesin pulmonar aguda (ALI), entre otras). Tras una
mejora inicial en el intercambio de gases en el grupo
CPAP, no se encontraron posteriormente diferencias sig-
nificativas en las necesidades de intubacin traqueal,
mortalidad hospitalaria y estancia en UCI. Es ms, en
el grupo tratado con CPAP hubo un mayor nmero de
eventos adversos.
En definitiva, aunque la evidencia en el uso de
VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo hipox-
mico es mayoritariamente favorable, se necesitan ms
estudios para establecer la eficacia y definir mejor qu
subgrupos con tan amplio espectro diagnstico son los
que ms se pueden beneficiar.
9. PUNTOS CLAVE
En el EAP se produce un incremento del agua
pulmonar extravascular y de la resistencia de la
va area, reduccin en la distensibilidad y en el
volumen pulmonar.
La dificultad respiratoria observada en el EAP no
est directamente relacionada con la hipoxemia,
y no puede ser revertida si solamente administra-
mos oxgeno.
La CPAP, aunque no asiste activamente la ins-
piracin, se utiliza en ciertas formas de fallo
respiratorio agudo como es el caso del EAP car-
diognico. Establece en la va area una presin
positiva constante tanto durante la inspiracin
como la espiracin.
Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden
ser mecnicos, con vlvula de demanda, o siste-
mas no mecnicos de flujo continuo.
El modo PS permite al paciente controlar la
duracin del tiempo inspiratorio y la frecuencia
respiratoria, permitiendo una adecuada sincro-
nizacin con el ventilador y una reduccin del
trabajo respiratorio.
La BiPAP puede mejora la ventilacin y los signos
vitales ms rpidamente que la CPAP sola y
adems puede reducir el trabajo respiratorio con
mayor grado de eficacia.
En el fallo respiratorio agudo hipoxmico la evi-
dencia es favorable al empleo de la VMNI. Dada
la heterogeneidad de patologas que se incluyen
en este tipo de insuficiencia respiratoria, queda
por definir mejor qu subgrupos de pacientes
son los que ms se benefician del empleo de esta
tcnica.

10. BIBLIOGRAFA

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85
 Captulo 8

La VMNI en la EPOC
reagudizada
Cabriada V, Camino J*, Temprano M**,
Fernndez A, Shenguelia L, Aretxederreta J***.

Servicio de Urgencias, Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia. *Servicio de Urgencias, Hospital de San Eloy,
Barakaldo. Bizkaia. **Servicio de Neumologa, Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia. ***Atencin Primaria
Comarca Interior. Bizkaia.

de manera ms sucinta, el papel que puede jugar la

1. OBJETIVOS
Conocer las bases fisiopatolgicas que subyacen
en la agudizacin de EPOC.
Conocer los mecanismos por los cuales acta la
VMNI en este contexto.
Afirmar de forma rotunda el papel absolutamente
demostrado que juega la VMNI en el tratamiento
de las agudizaciones graves de EPOC.
Saber en qu agudizaciones de EPOC debemos
utilizar VMNI.
Aportar una serie de recomendaciones prcticas
que faciliten una VMNI exitosa de estos pacientes.
Conocer otras causas de fracaso hipercpnico
que tambin pueden beneficiarse de VMNI.
2. INTRODUCCIN
Actualmente la indicacin ms rmemente establecida
para el uso de Ventilacin Mecnica No Invasiva
(VMNI) es la agudizacin de EPOC que cursa con
fracaso respiratorio hipercpnico. En dicho contexto
existe una evidencia cientca de primer nivel
que apoya el uso de esta tcnica. Debido a esto
dedicaremos la mayor parte del actual captulo a esta
patologa; al nal del captulo tambin se mencionara,
VMNI en el fracaso hipercpnico que puede aparecer
en la agudizacin de a otras patologas respiratorias
crnicas, sin tocar el que puede aparecer en el EAPc
(que ya ha sido tratado en el captulo anterior).
3. REAGUDIZACIN DE LA EPOC
La EPOC representa una enfermedad con alta preva-
lencia en nuestro entorno, cercana al 10% de la pobla-
cin entre 40 y 69 aos. Su curso clnico se asocia
frecuentemente con exacerbaciones de los sntomas,
cuyo impacto econmico y social es muy elevado. La
agudizacin grave de la EPOC es un proceso que
implica mal pronstico, con una mortalidad variable
del 626%, que se incrementa con las sucesivas hos-
pitalizaciones.
En esta situacin de agudizacin grave el soporte
ventilatorio es una tcnica en ocasiones imprescindible
para la supervivencia del paciente. Tradicionalmente
este soporte se ha realizado con mtodos invasivos
(IOT), pero el pronstico de los pacientes EPOC que
precisan IOT es bastante decepcionante, con una
tasa de xito entre el 20 y el 50%, y hasta un 20% de
pacientes con dificultad para el destete. Este mal prons-
tico se asocia fundamentalmente a las complicaciones

87
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
derivadas de la intubacin, sobre todo cuadros infeccio-
sos como la neumona asociada al ventilador y neumo-
trax por barotrauma. Como ya se ha comentado, con
la VMNI se evitan estas complicaciones, y actualmente
existe evidencia cientfica de nivel I para su uso en
la agudizacin grave de EPOC, siendo considerado
en todas las normativas y consensos, un estndar de
cuidados que debe ofrecerse a estos pacientes. Proba-
blemente esta indicacin, que a da de hoy no ofrece
ningn atisbo de duda, haya posibilitado el definitivo
asentamiento de esta tcnica.
En este texto en primer lugar se van a describir los
aspectos fisiopatolgicos ms relevantes de la EPOC
para comprender las claves de una VMNI exitosa;
posteriormente expondremos la evidencia existente,
con las principales indicaciones y contraindicaciones
aceptadas hoy en da; a continuacin nos centraremos
en la metodologa de trabajo para conseguir una VMNI
efectiva en este paciente con EPOC grave.
4. BASES FISIOPATOLOGICAS
DE LA EPOC
El humo del tabaco es sin lugar a duda el factor de
riesgo ms importante para el desarrollo de la EPOC.
Las sustancias oxidantes presentes en l, desencadenan
un proceso inamatorio crnico que afecta tanto a las
vas areas, como al parnquima y a la circulacin
pulmonar. Dicha reaccin inamatoria es la que nos
conduce a la principal caracterstica funcional de la
EPOC: la limitacin de los ujos espiratorios. Se debe
principalmente a dos circunstancias:
1. La prdida de retraccin elstica del pulmn
producida por la destruccin de los tabiques
alveolares (enfisema). En condiciones normales,
las fibras elsticas presentes en estos tabiques
generan una fuerza de retraccin que contribuye
a la movilizacin del aire durante la espiracin.
Adems esta disminucin de la retraccin els-
tica origina un aumento de la distensibilidad
pulmonar o compliance.
88
2. El estrechamiento de la va area producido por el
engrosamiento de la pared bronquial, la constric-
cin del msculo respiratorio y la hipersecreccin de
la mucosa bronquial (bronquitis crnica). Adems,
el propio enfisema favorece an ms este estrecha-
miento, debido a que las estructuras alveolares en
el pulmn normal ayudan a mantener abierta la
pequea va area mediante un efecto de traccin
de la misma, que se pierde cuando stas se destru-
yen, llegando a colapsarse durante la espiracin.
El estrechamiento de la va area condiciona un
aumento de las resistencias de la va area (RVA).
Debido a todo esto, en la EPOC existe una tenden-
cia al aumento de la capacidad pulmonar total (CPT)
y la capacidad funcional residual (CFR), que en fases
iniciales slo se objetiva en el esfuerzo, pero que en
fases ms severas de la enfermedad aparece incluso en
reposo. Esto se conoce como hiperinsuflacin y produce
una alteracin de la funcin muscular, en especial del
diafragma, con gran relevancia clnica durante las agu-
dizaciones como se comentar ms adelante.
Estas alteraciones morfolgicas y funcionales implican
tambin unas anomalas del intercambio gaseoso. La
hipoxemia se debe fundamentalmente a alteraciones en la
relacin ventilacin/perfusin, producidas fundamentalmen-
te por la presencia de alvolos mal ventilados (debido a las
lesiones de sus vas areas) pero normalmente perfundidos
y, en menor medida inicialmente, por alvolos correctamen-
te ventilados pero no perfundidos (por la destruccin de los
tabiques alveolares). La hipercapnia aparece en fases ms
evolucionadas como consecuencia de la hipoventilacin
alveolar efectiva (debida a un gran aumento del nmero
de alvolos no perfundidos, que se comportan como
espacio muerto) y como reflejo de una disfuncin muscular.
5. FISIOPATOLOGA DE LA EPOC
AGUDIZADA
Las exacerbaciones de la EPOC son aquellas situacio-
nes dentro de la evolucin de la enfermedad en las

que aumenta la sintomatologa de base, sobre todo la
disnea. Las causas de una exacerbacin pueden ser
mltiples aunque la mayora de ellas son de origen
infeccioso y de stas, dos tercios son bacterianas.
Durante una exacerbacin se produce un aumento
de la RVA como consecuencia de una mayor reduccin
del calibre de la va area por broncoespasmo, ede-
ma mucoso y exudados de clulas inflamatorias en el
interior de la va area. El paciente EPOC con una exa-
cerbacin responde a este incremento con un aumento
de la frecuencia respiratoria y, como consecuencia de
sta, un acortamiento del tiempo espiratorio. De este
modo, cada espiracin es insuficiente para expulsar
todo el aire antes de que comience la siguiente ins-
piracin, y el volumen de aire intratorcico va siendo
progresivamente mayor. Este fenmeno se conoce como
hiperinsuflacin dinmica. De igual manera, la presin
en la va area al final de cada espiracin no llega a
ser 0 (igual a la atmosfrica) como sucede en el indi-
viduo normal, sino que se torna positiva. Esta presin
positiva al final de la espiracin se conoce como PEEP
intrnseca o auto PEEP.
Estos hechos producen dos consecuencias inmediatas:
1. Asincrona entre la actividad muscular y el inicio
de la inspiracin. Los msculos inspiratorios
tienen que vencer la PEEP intrnseca para que la
presin alveolar sea negativa y comience el flujo
inspiratorio. Se produce una fase inicial de con-
traccin muscular sin que se genere flujo areo
hacia los alvolos, hasta que se vence la PEEP
intrnseca. De este modo se aade una carga
inspiratoria a los msculos respiratorios aumen-
tando su trabajo de manera significativa
2. La situacin de desventaja mecnica a la que se
ven sometidos los msculos respiratorios, como
consecuencia de la hiperinsuflacin. En estas
circunstancias se produce una alteracin de la
geometra de la caja torcica y un aplanamiento
del diafragma que altera las propiedades de lon-
gitud-presin del mismo, disminuyendo su fuerza
de contraccin.
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
En definitiva, en la EPOC agudizada el diafragma
se ve sometido a un gran aumento de su actividad,
debido al aumento de la RVA y la PEEP intrnseca,
y adems en una situacin poco favorable, por la
hiperinsuflacin. Esto genera una disociacin entre el
esfuerzo y la ventilacin alveolar, lo que da lugar a la
disnea que presenta el paciente con EPOC agudizada.
Gasomtricamente aparece la hipoxemia o la insufi-
ciencia respiratoria y si la situacin se mantiene el tiem-
po suficiente, aparece fatiga muscular, hipoventilacin
alveolar, hipercapnia y acidosis respiratoria.
6. MECANISMO DE ACCIN
DE LA VMNI EN LA EPOC
AGUDIZADA
El objetivo principal de la VMNI en la EPOC agudizada
es corregir las alteraciones gasomtricas que se produ-
cen como consecuencia de la hipoventilacin alveolar,
es decir la hipercapnia y la acidosis respiratoria, as
como proporcionar descanso y facilitar el trabajo de
la musculatura respiratoria. Los ventiladores que se
emplean generalmente en la agudizacin de la EPOC
son ventiladores de presin conocidos como BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure) ya que generan dos
niveles de presin, uno inspiratorio (IPAP) y otro menor,
espiratorio (EPAP). Esta presin se transmite desde el
ventilador hasta el paciente gracias a una tubuladura y
una mascarilla que se adapta al paciente.
Gracias a la IPAP se proporciona descanso a la
musculatura respiratoria (especialmente al diafragma),
liberndola parcialmente de la sobrecarga de trabajo
a la que est sometida y produciendo un incremento
de la ventilacin alveolar efectiva. Se ha demostrado
mediante estudios electromiogrficos un descenso de
la actividad muscular del diafragma en pacientes con
EPOC agudizada y VMNI.
La EPAP por una parte, resuelve pequeas atelec-
tasias pulmonares mejorando la relacin ventilacin-
perfusin. Por otro lado, y este mecanismo es exclusivo
de la EPOC, ayuda a vencer la PEEP intrnseca, dado
89
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
que la existencia de una presin positiva durante la
espiracin en la mascarilla, hace que los msculos
respiratorios tengan que vencer un umbral menor para
que la presin en el alvolo sea menor que la presin
en boca y as producir un flujo inspiratorio (y disparar
el ciclado del respirador). De este modo tambin consi-
gue disminuir el trabajo respiratorio. La EPAP debe ser
igual o menor a la PEEP intrnseca para mantener este
efecto positivo. Si se sobrepasa dicho nivel nicamente
conseguiremos empeorar la situacin aumentando la
hiperinsuflacin.
Como consecuencia de estos cambios citados, el
esfuerzo respiratorio del paciente disminuye, descien-
de la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen
corriente. Se consigue mejorar la ventilacin alveolar
y gracias a todo esto se corrigen progresivamente las
anomalas gasomtricas, en especial la hipercapnia y
la acidosis respiratoria.
7. EVIDENCIA CIENTFICA ACTUAL
DE LA VMNI EN LA EPOC
Actualmente existe suficiente literatura que apoya el
empleo de la VMNI en el paciente EPOC agudizado
de forma precoz. Se escapa de los objetivos de este
manual el pormenorizar los trabajos publicados que
han terminado por confirmar la indicacin de la VMNI
en la agudizacin de la EPOC. Si merece la pena
comentar los 2 meta-anlisis publicados con la inten-
cin de hacer una sntesis de la evidencia existente
para el uso de la VMNI en la agudizacin de EPOC.
Lightlowler et al, (BMJ 2003;326:185) concluye-
ron que los pacientes que recibieron VMNI tuvieron
menor riesgo de fracaso del tratamiento que quienes
fueron tratados con terapia convencional y que la
VMNI disminua significativamente el riesgo de mor-
talidad.
Fernndez-Guerra et al, (Med Clin 2003;120:281-
6) concluyeron que la VMNI es una tcnica eficaz en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hiper-
cpnica en pacientes con EPOC en trminos de reduc-
90
cin de mortalidad y necesidad de intubacin, tanto en
estudios realizados en UCI como fuera de ella.
Como resumen final merece la pena remarcar
que en las guas de la British Thoracic Society sobre
VMNI en fracaso respiratorio agudo (Thorax 2002;
2002;57(3):192-211.), se otorga a la VMNI el nivel A
de recomendacin (mximo) para la EPOC agudizada.
Igual recomendacin se le otorga en la revisin del
2003 de la Global Initiative For Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD). Con todo esto hay que conside-
rar a la VMNI un estndar de cuidados en la agudiza-
cin de la EPOC.
8. INDICACIONES
La ventaja principal de este soporte ventilatorio es que
se puede administrar de una forma precoz sin esperar
un ulterior deterioro que comprometa todava ms al
paciente. En esa fase de fracaso grave resulta mucho
ms difcil romper el crculo vicioso de deterioro pro-
gresivo, por lo que no se debe esperar a esta fase para
iniciar la VMNI. Existe una falta de homogeneidad a
la hora de establecer los criterios para la indicacin de
la VMNI. Como ejemplo podemos citar que la BTS en
sus guas sobre VMNI publicadas en el ao 2002 esta-
blece que la VMNI debe ser considerada en pacientes
con exacerbacin aguda de la EPOC en los cuales
la acidosis respiratoria (pH<7,35 mmHg, HCO3>45
nmol/l) persiste a pesar de tratamiento mdico mximo
y oxigenoterapia, con un nivel de recomendacin A.
La gua GOLD habla de disnea moderada-severa con
uso de msculos accesorios, pH7,35 y pCO2>45 mm
Hg, y Frecuencia Respiratoria >25. Estos ltimos son
los criterios que ms se estn utilizando en la prctica
clnica habitual actualmente, aunque algunos autores
usan pH menores (<7.33).
A pesar de la heterogeneidad en los criterios para
iniciar la VMNI s se pueden establecer unos criterios
de seleccin, referidos a condiciones que deben reunir
los pacientes para lograr una VMNI exitosa. Tambin
se han estudiado algunos factores que son capaces de

predecir el fracaso o la mala evolucin de la VMNI, y
criterios para la suspensin de sta tcnica.
8.1 Criterios de seleccin
Paciente despierto y colaborador, excepto en la
encefalopata Hipercpnica; en esta situacin se
acepta un periodo de prueba, tras el cual, si el
paciente no ha mejorado, debiera suspenderse,
Estabilidad hemodinmica.
No existencia de trauma facial ya que sera impo-
sible colocar al paciente una mascarilla sobre la
cara, o alteraciones faciales anatmicas severas
que impidan un ajuste correcto de la mascarilla.
8.2 Factores predictivos de fracaso
La no mejora del pH y de la frecuencia respiratoria tras 1
2 horas de VMNI, es el criterio ms importante. Parece que
la respuesta al tratamiento con VMNI no se puede predecir
en funcin de la severidad de la enfermedad subyacente.
Otras factores que han sido descritos en varios
trabajos incluyen puntuaciones del score APACHE II
altos, imposibilidad para minimizar la fuga area,
secreciones excesivas, incapacidad para coordinarse
con la VMNI, existencia de neumona o comorbilidad
importante asociada, peso bajo, coma o depresin del
nivel de conciencia, acidosis e hipercapnia severas y
dificultad para revertir rpidamente la causa desenca-
denante de la reagudizacin.
8.3 Criterios para la suspensin de la VMNI
o contraindicaciones
La mayora de los supuestos includos en la lista de
contraindicaciones viene derivada de que han formado
parte habitual de los criterios de exclusin de los ensa-
yos controlados. Las contraindicaciones de esta tcnica
son relativas, ya que van a depender de cada caso en
particular, por ejemplo se podra ensayar si se tratase
de la nica intervencin susceptible de aplicar o si se
contemplase como tratamiento techo de un determi-
nado paciente, que de otro modo no tuviera ningn
tratamiento efectivo.
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
Aunque los conceptos de contraindicacin o sus-
pensin de VMNI no son iguales, en el contexto del
paciente candidato a VMNI o en el que ya se ha ini-
ciado existen una serie de condiciones que nos van a
obligar a suspender este soporte ventilatorio o que nos
van a impedir iniciarlo. Dado que estas condiciones
son muy similares en ambos casos hemos decidido
agruparlas bajo el mismo epgrafe:
Imposibilidad para tolerar las diversas interfases
que se puedan aplicar.
No mejora de la disnea o del intercambio gaseo-
so tras un periodo de prueba de 1-2 h.
Fracaso para mejorar el status mental tras 30
minutos de VMNI efectiva en el caso de la ence-
falopata hipercpnica.
Necesidad de IOT.
Alteraciones en el ECG fundamentalmente en
forma de isquemia miocrdica o arritmias.
Inestabilidad hemodinmica, incluyendo aquellos
casos con hemorragia digestiva alta.
Alto riesgo de aspiracin.
Traumatismo facial o quemaduras.
Obstruccin fija de va area superior.
Alteracin del nivel de conciencia .
Vmitos.
Obstruccin intestinal.
Secreciones respiratorias abundantes.
Neumotrax no drenado.
Algunas de estas condiciones mencionadas son con-
traindicaciones tericas como la situacin de coma, arrit-
mia e inestabilidad hemodinmica ya que la aproxima-
cin tradicional con IOT y ventilacin mecnica standard
no ha demostrado que sea superior en estas situaciones.
9. METODOLOGA DE LA VMNI
EN LA AGUDIZACIN DE LA EPOC
En el siguiente apartado van a ser tratados una serie
de aspectos prcticos relacionados con la aplicacin
de la VMNI en la agudizacin de la EPOC.
91
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
9.1 El ventilador
En los estudios publicados se han empleado con mayor
frecuencia ventiladores clsicos de UVI, que incluyen
modalidad de Ventilacin No Invasiva en su funciona-
miento. Sin embargo en la prctica diaria habitual se
estn imponiendo cada vez ms los sistemas especfi-
camente diseados para VMNI. Las principales desven-
tajas que tenan estos equipos es que funcionaban con
aire ambiente, y no podan aportar concentraciones
altas y exactas de oxgeno, as como una capacidad de
monitorizacin muy limitada. Sin embargo actualmente
existen modelos que permiten regular la FiO2 con pre-
cisin y con unos niveles de monitorizacin idneos,
superando por tanto estas limitacines. Mantienen ade-
ms sus ventajas respecto a los respiradores clsicos,
como son el tamao y la sencillez, posibilitando as su
uso fuera de una UCI. En nuestra opinin, sin disponer
de una evidencia cientfica concluyente, estos ventilado-
res especficos son ms adecuados.
En la bibliografa existente hasta la actualidad
podemos comprobar que han sido varios modos ven-
tilatorios empleados, algunos limitados por volumen
y otros por presin. Actualmente se estn utilizando
de forma casi universal ventiladores de presin, a
los que se suele llamar genricamente con el trmino
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Siendo
estrictos, este trmino es errneo, ya que se refiere
nica y concretamente a una gama de ventiladores
especficos de VMNI de la marca Respironic (BiPAP
VISION Respironics), muy difundidos (Fig. 6.1). Estos
equipos pueden programarse en modo Espontneo,
que es el ms habitual. En esta modalidad, el ciclado
depende del paciente en todo momento y programa-
mos el respirador para que suministre unas presin en
la fase inspiratoria (IPAP) y otra en la fase espiratoria
(EPAP). La diferencia entre IPAP y EPAP es la Presin
de Soporte (PS). El trmino ms exacto para referirnos
a este modo ventilatorio es Presin de Soporte (PSV;
Pressure Support Ventilation) con CPAP (Continous
Positive Airway Pressure) o con PEEP (Positive End
Expiratory Pressure). Podemos programarlo tambin en
92
modo Espontneo/Controlado, fijando una Frecuen-
cia Respiratoria (FR) mnima y un porcentaje de tiempo
inspiratorio (%IPAP), de forma que si la Frecuencia
Respiratoria del paciente es menor que la programada,
es el respirador el que hace el ciclado (PCV; Pressure
Controlled Ventilation, con CPAP). Esta terminologa y
los parmetros programables pueden sufrir variaciones
dependiendo de la marca y modelo del equipo, pero
los concepto son bsicamente similares. Existe final-
mente la posibilidad denominada Ventilacin Asistida
Proporcional (PAV) muy poco difundida por el momento
y con tericas ventajas en cuanto a tolerancia. Pocos
equipos son por el momento capaces de funcionar en
este modo ventilatorio.
9.2 Qu tipo de interfase?
Este aspecto ya ha sido desarrollado con detalle en
su captulo monogrfico correspondiente. Unicamente
remarcar que el tipo ms usado en los estudios
publicados es la oro-nasal (Fig. 6.2); aunque no est
firmemente establecido que sean superiores a las
nasales, conceptualmente parecen ms adecuadas.
La facial total puede ser tambin muy adecuada.
9.3 Preparativos
Una vez establecida la indicacin y preparado el material,
no debemos empezar la VMNI sin ms prembulos. Hay
que colocar al paciente tumbado en un ngulo de unos
30, lo ms cmodo posible. Es muy recomendable
una explicacin al paciente de lo que vamos a hacer,
en qu consiste, qu pretendemos, etc. En cualquier
caso estas explicaciones deben ser ajustadas al estado
clnico del paciente. Debemos colocarle la mascarilla
suavemente sobre la cara con nuestras propias manos,
sin fijar el arns, para que se familiarice con ella,
e incluso mantenerla as en los primeros minutos de
ventilacin. Todos estos detalles, que a veces pueden
parecer innecesarios, son claves a la hora de conseguir
el confort del paciente, clave para el xito de la tcnica.
Dado que es probable que inicialmente el
paciente precise la VMNI durante gran nmero de

Figura 8.1 BiPAPVISIONdeRespironics.
horas seguidas, es recomendable colocar parches de
proteccin cutnea en las zonas de la cara sobre las
que va a hacer presin la mascarilla, para prevenir
las lesiones cutneas.
9.4 Modo de funcionamiento y parmetros
El modo ventilatorio habitual es el Espontneo, permi-
tiendo al paciente gobernar su patrn respiratorio. Se
puede utilizar el Espontneo/Controlado, pero fijando
una frecuencia de rescate inferior a la del paciente, y
una relacin Inspiracin/Espiracin de 1:2, para dejar
un tiempo ms prolongada a la espiracin dificultada
que presentan estos pacientes.
El ajuste de la IPAP y la EPAP debe hacerse de
una forma totalmente emprica, ya que no existen
normativas ni protocolos aceptados de forma general.
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
Habitualmente se suele empezar con IPAP de unos 10
cmH2O y una EPAP de 4 cmH2O (es el mnimo para
impedir la reinhalacin de CO2 en circuitos de una
sola rama). Posteriormente se va subiendo la IPAP en
funcin de la respuesta clnica (descenso de la Frecuen-
cia Respiratoria, alivio de la disnea y disminucin del
trabajo respiratorio), del aumento del volumen tidal (en
los aparatos que la miden) de la tolerancia y la adap-
tacin al ventilador. Se puede llegar hasta niveles de
20-25 cmH2O, pero habitualmente suele ser suficiente
con valores de 14-18 cmH2O. Los enfermos con EPOC
pueden beneficiarse de subir algo la EPAP para vencer
as la Auto-PEEP que presentan. Hay que ser prudente
para subir ms all de 6 cmH2O y en ningn caso supe-
rar 8 cmH2O, ya que si sobrepasamos la Auto-PEEP
podemos producir un empeoramiento del paciente. En
cualquier caso, se considera que el nivel de Presin de
Soporte mnimo para una ventilacin efectiva es de 10
cmH2O. En nuestra experiencia personal hemos obteni-
do buenas respuestas en ocasiones con cifras levemente
menores. Valores mayores de 20 cmH2O se asocian a
mayores fugas y desincronizacin.
9.5 Monitorizacin de respuesta
El principal mtodo de monitorizacin debe ser la res-
puesta clnica: disminucin de la Frecuencia Respirato-
ria y del trabajo respiratorio (tono de msculos acceso-
rios como el esternocleidomastoideo), mejora del nivel
de conciencia y de la sensacin de disnea, y correcta
sincronizacin paciente/ventilador. Este ltimo aspecto
es de gran importancia y hay que fijarse especialmente
en el inicio y el fin de la fase inspiratoria. Ante una
asincrona evidente debemos valorar la presencia de
fugas y replantearnos los parmetros programados.
Tambin se emplea la pulsioximetra continua,
aunque es un mtodo con limitaciones porque no nos
informa sobre los cambios del CO2, que son los que
verdaderamente reflejan el xito de la ventilacin.
Adems hay que tener en cuenta que la mayora de
los respiradores funcionan con aire ambiente y vamos
suplementendo el oxgeno a la mascarilla o al circuito
93
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 8.2 PacientesadaptadosalaBiPAPVISION,RespironicsInterfaseoro-nasal.
hasta conseguir saturaciones en torno al 90%, con FiO2
muy variables y errticas y sin conocer la verdadera
respuesta a la ventilacin. Por todo esto se hace nece-
sario complementar la pulsioximetra con gasometras
arteriales. No est uniformemente protocolizada la
secuencia, pero es prctica comn extraer una gaso-
metra tras 1-2 horas del inicio de la VMNI y posterior-
mente otra 4-6 horas despus.
La capnografa en aire espirado no es un mtodo
fiable y la determinacin de CO2 transcutneo est
disponible en pocos centros y tiene problemas (calibra-
cin, quemaduras por electrodos, etc.).
Adems podemos obtener informacin de gran uti-
lidad suministrada por algunos modelos de ventilador
(Vt, fugas, presiones, etc.). Especialmente importante es
el Volumen Tidal (estimado), que debe ser de al menos
7 ml/kg peso.
9.6 Oxigenoterapia
La mayor parte de los ventiladores especficos de
VMNI funcionan con aire ambiente. Para enriquecer la
concentracin de oxgeno de la mezcla suministrada
debemos conectar un tubo de oxgeno a la mascarilla
mediante unas tomas destinadas expresamente a tal
efecto, a la tubuladura o a un tubo en T. El caudal de
oxgeno se debe subir hasta conseguir una saturacin
94
en torno al 90-92%, evitando el excedernos en este
sentido, ya que puede empeorar la hipercapnia.
Mediante este mtodo no sabemos la FiO2 exacta que
estamos suministrando. Como ya se ha comentado
previamente, esta forma de aportar oxgeno puede
hacer que en ocasiones la pulsioximetra contnua
nos de informacin equvoca. Afortunadamente los
equipos ms modernos estn ya preparados para
suministrar gas con una FiO2 regulable lo cual nos
facilita controlar la respuesta a la VMNI.
9.7 Broncodilatadores
El hecho de que decidamos aplicar VMNI en el tra-
tamiento de una reagudizacin de EPOC no debe
hacernos olvidar el resto del tratamiento habitual,
especialmente los broncodilatadores. En los cuadros de
mayor severidad podemos recurrir a administrar beta
agonistas por va parenteral. No obstante, con frecuen-
cia es posible seguir empleando la ms recomendable
y segura va inhalada. Cuando el paciente ha pasado
la fase crtica, se deben aprovechar momentos de
descanso de la VMNI para nebulizar los frmacos.
Pero inicialmente, no se debe suspender el apoyo
ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con
el tratamiento convencional. Para ello se inserta entre
mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se aco-

ple el depsito de nebulizacin o el cartucho MDI del
broncodilatador (Vase Figura 6.10 Cartucho MDI del
bronco-dilatador).
Hay que accionar el cartucho coincidiendo con
el inicio de la inspiracin del paciente. La dosis que
llega a va area distal es muy errtica y difcilmente
cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador.
No existe una dosificacin concreta recomendada en
esta situacin.
9.8 Tiempo de tratamiento
Como en otros apartados que han sido tratados ante-
riormente, tampoco en este aspecto existe un claro
consenso sobre la duracin del tratamiento. Tras la
primera hora, y una vez comprobada una buena res-
puesta clnico-gasomtrica inicial, debemos mantener
la VMNI de forma casi continua hasta corregir la aci-
dosis respiratoria, permitiendo pequeas pausas que
se pueden aprovechar para la ingesta, humidificacin
de mucosas y nebulizacin de broncodilatadores. Una
vez corregida la acidosis, existen diferentes opciones.
Algunos autores apuestan por la retirada de la VMNI,
con un seguimiento clnico-gasomtrico estrecho. Otros
en cambio recomiendan seguir con la VMNI durante
3-4 das ms, pero no de forma continua. Una orien-
tacin vlida sera aplicar la VMNI 2-3 horas por la
maana y otras 2-3 horas por la tarde y toda la noche
el 1er da, y luego solo nocturna un par de das ms.
En cualquier caso en este aspecto es importante indi-
vidualizar cada caso acorde a las circunstancias del
paciente y a la infraestructura de hospital (disponibi-
lidad de equipos, de camas monitorizadas, etc.). Hay
que tener en cuenta que algn subgrupo de pacientes
EPOC (gran hipercapnia, sntomas de hipoventilacin,
trastornos del sueo asociados, etc.) son candidatos a
VMNI domiciliaria crnica, aunque esta alternativa no
ha mostrado tan buenos resultados en esta patologa
como en pacientes restrictivos toracgenos o neuromus-
culares. Esta decisin debe ser tomada por el Servicio
de Neumologa que posteriormente vaya a ser el res-
ponsable del seguimiento del paciente.
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
10. VMNI EN AGUDIZACIN DE
OTRAS PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Al margen de la EPOC, existen otras patologas res-
piratorias potencialmente susceptibles de la VMNI en
caso de agudizacin.
10.1 Enfermedades restrictivas de origen extrapulmonar
Se incluyen en este epgrafe entidades como la
hipoventilacin primaria, las enfermedades neuro-
musculares y las alteraciones de la caja torcica
(cifoescoliosis, secuelas post-TBC...). El papel de la
VMNI domiciliaria de forma crnica en estas enferme-
dades est firmemente establecido desde hace aos en
aquellos pacientes que presentan hipercapnia basal,
agudizaciones hipercpnicas frecuentes o hipoventi-
lacin nocturna significativa. La afectacin del sistema
neuromuscular o de la caja torcica en cualquiera
de sus puntos da lugar a hipoxemia e hipercapnia a
travs de un mecanismo de hipoventilacin alveolar
pura, manteniendo la diferencia alveoloarterial de
oxgeno normal. Con frecuencia no obstante estos
pacientes (sobre todo los portadores de patologa de
la caja torcica) aaden adems algunas alteraciones
parenquimatosas (microatelectasias etc...) que ocasio-
nan disbalance de la relacin Ventilacin/Perfusin
y con ello cambios en la diferencia alveoloarterial de
oxigeno. No existen estudios que hayan abordado la
VMNI en la agudizacin de estos pacientes aunque se
asume que pueda ser til en pacientes con este tipo de
enfermedades que presenten un fracaso respiratorio
hipercpnico agudo. Es difcilmente esperable que se
realicen estudios en este sentido, dado que la eviden-
cia del beneficio de la VMNI en fase de estabilidad es
firme y realizar un ensayo clnico con grupo control
podra implicar importantes problemas ticos. Desde
un punto de vista prctico merece la pena destacar la
necesidad de utilizar cifras ms elevadas de IPAP para
conseguir una VMNI efectiva. Esto es debido a que son
trax muy poco distensibles, por la propia naturaleza
de la enfermedad. Otro punto a tener en cuenta en
95
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
algunos de estos pacientes (nos referimos a pacientes
con enfermedades neuromusculares rpidamente pro-
gresivas) son los aspectos ticos implicados en iniciar
una VMNI que pueda llegar a ser necesaria las 24 h
y abocar a una traqueotoma definitiva y ventilacin
invasiva perpetua.
10.2 Agudizacin grave del asma
Otra patologa en la que no existe una evidencia
firme del uso de la VMNI es el asma bronquial. El
asma se caracteriza por ser un proceso inflamatorio
crnico de las vas areas que produce una limita-
cin variable al flujo areo. En las agudizaciones, la
hipoxemia debida fundamentalmente a desequilibrios
en la ventilacin perfusin pulmonar, de modo que
zonas bien perfundidas sufren un descenso de la
ventilacin debido al broncoespasmo que se produce.
La hipercapnia es un signo de gravedad que indica la
claudicacin de los msculos respiratorios y en la que
debe considerarse la intubacin orotraqueal (IOT) si
adems aparecen otros signos a la exploracin como
el silencio auscultario, la alteracin del nivel de con-
ciencia, la respiracin paradjica o la bradicardia.
Hasta el momento existen pocos estudios publicados
que analicen el efecto de la VMNI en el asma agudi-
zado y slo un ensayo clnico aleatorizado, en el que
se incluyeron 30 pacientes con agudizaciones severas
de asma. En este estudio se demostr que la VMNI
en el modo BIPAP aadido a la terapia convencional
con broncodilatadores, esteroides y oxigenoterapia,
mejor de forma significativa la funcin respiratoria y
los parmetros clnicos y disminuy la estancia hospi-
talaria de los pacientes. Existen otros estudios publi-
cados, de tipo retrospectivo, y que tambin refieren
buenos resultados con el uso de la VMNI en pacientes
con crisis severas de asma ingresados en UCI y que
no precisaron IOT, mejorando parmetros clnicos y
gasomtricos. Sin embargo, se necesitan ms ensayos
clnicos aleatorizados para confirmar estos resultados
y en la actualidad no se recomienda el uso generaliza-
96
do de la VMNI en el asma agudizado, si bien podra
tener utilidad en agudizaciones severas que no tengan
criterios de IOT.
10.3 Bronquiectasias-Fibrosis Quistica (FQ)
Las bronquiectasias son dilataciones anormales y per-
manentes de uno o ms bronquios y sus causas son
mltiples: infecciones virales o bacterianas, tuberculosis,
trastornos mucociliares genticos, inmunodeficiencias,
etc. El mecanismo por el que producen la hipoxemia es
al igual que en el asma es el desequilibrio ventilacin-
perfusin, mientras que la hipercapnia se restringe a
estadios ms avanzados de la enfermedad o a agu-
dizaciones severas. A pesar de que existen estudios
a cerca de la VMNI en pacientes con bronquiectasias
en fase estable, fundamentalmente con FQ, no existen
estudios que hayan analizado en las agudizaciones de
estos pacientes, en los que el tratamiento antibitico es
sin duda el pilar fundamental. An as, se asume que la
VMNI pueda ser til en este tipo de pacientes en caso
de fracaso ventilatorio hipercpnico con criterios simi-
lares a los que se siguen en la EPOC. Es frecuente que
estos pacientes tengan hipersecreccin lo que puede
dificultar el xito de la VMNI.
11. PUNTOS CLAVE
Actualmente la VMNI es un estndar de cuidados
en la agudizacin de la EPOC que cursa con
acidosis respiratoria.
Su papel beneficioso est actualmente fuera de
toda duda.
Una adecuada comprensin de los mecanis-
mos fisiopatolgicos subyacente y una correcta
metodologa ayudarn a conseguir una VMNI
exitosa.
Existen otras patologas respiratorias que pueden
abocar a fracaso hipercpnico y en las que la
VMNI puede tener un importante papel.
 Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada

BIBLIOGRAFA
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97
 Captulo 9

Cuidados de enfermera
y monitorizacin en VMNI
Gmez Rivera MI, *Medina Estvez FJ, **Gonzlez Ros G, **Cribeiro Gonzlez M,
***Gonzlez Centeno S, ****Bardanca Varela E.

Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba. *Servicio de Urgencias Hospital Gral. de
Gran Canaria Dr. Negrin. Las Palmas. **Servicio de Urgencias Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
A Corua. *** Servicio de Neumologa Hospital Gral. de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ****Servicio de
Urgencias Hospital Gral. de Fuerteventura. Las Palmas.

1. OBJETIVOS nia, y/o disminuyendo el trabajo respiratorio en los

Recuperar la situacin del paciente previo al epi-
sodio respiratorio agudo, evitar la IOT y mejorar
la fisiopatologa respiratoria de los pacientes
hipoxmicos e hipercpnicos, reduciendo el tra-
bajo respiratorio y disminuyendo la sensacin
de disnea de la manera ms confortable posible
para los mismos.
Adquirir los conocimientos y entrenamiento
necesarios sobre los dispositivos de VMNI ade-
ms de conocer los cuidados de enfermera que
precisan los pacientes con este tipo de terapia
respiratoria.
Establecer las pautas y sistematizacin de dichos
cuidados y abordar la tcnica de forma metodo-
lgica.
2. INTRODUCCIN
La VMNI constituye una tcnica de soporte ventilado en
los pacientes que cursan con IRA o crnica reagudiza-
da, con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso,
revirtiendo la hipoxemia o disminuyendo la hipercap-
pacientes con fatiga muscular.
Son varios los factores que hacen que el resultado
final sea satisfactorio, como son una adecuada selec-
cin de los pacientes, eleccin correcta de la inferfase,
colaboracin del enfermo, etc. De entre ellos, los cui-
dados de enfermera son particularmente importantes
en el xito de la tcnica. De hecho, es el enfermero/a
quien ms tiempo consume a la cabecera del paciente
y quien con ms facilidad podr detectar los efectos no
deseados de la misma.
El personal de enfermera realizar el control con-
tinuo de la situacin clnica del paciente; siendo ms
intenso en las primeras horas de la aplicacin de la
VMNI.
Por todo esto, es necesario que el personal de
enfermera reciba los conocimientos y entrenamiento
necesarios para el empleo de este tipo de terapia res-
piratoria.
Los criterios de inclusin y exclusin, los tipos de ven-
tiladores, interfases, ventajas y desventajas de la CPAP y
BiPAP as como las complicaciones y condiciones para
la retirada de cada modo ventilatorio en concreto, se
tratan en captulos especficos de este manual.

99
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
3. CUIDADOS PREVIOS
A LA VMNI
Comprobar el funcionamiento y conexiones del
ventilador, realizando prueba y fijando lmites de
alarma; se recomienda no apagarla nunca sin
antes averiguar la causa que la activ.
Revisar y conectar las tubuladuras, el filtro anti-
bacteriano y la interfase seleccionada, la cual
tiene que ser transparente para poder ver si el
paciente vomita o tiene secreciones que no termi-
na de expulsar y revisar el funcionamiento de la
vlvula antiasfixia de la mscara.
Comprobar el funcionamiento del monitor de cons-
tantes estableciendo lmites y pruebas de alarma.
El aspirador de secreciones tiene que estar mon-
tado, comprobado y con sonda de aspiracin de
varios tamaos a mano.
La intervencin y cuidados de enfermera se esta-
blecen explicndole el procedimiento al paciente para
aumentar su colaboracin, colocndolo en posicin de
Fowler, evitando la flexin de la cabeza sobre el eje
torcico y su hiperextensin para lograr que su poten-
cial de ventilacin sea el mximo posible. Monitoriza-
remos sus constantes vitales. A continuacin se selec-
cionan el tipo y tamao adecuados de la interfase y se
realiza el ajuste manual inicialmente para evitar fugas
en la medida de lo posible y disminuir su ansiedad; lue-
go se coloca el arns para evitar los desplazamientos
de la mscara. Si el paciente fuera portador de prtesis
dental permanecer con ella para minimizar fugas
4. FUNCIONES Y ACTIVIDADES
DE ENFERMERA DURANTE
LA VMNI
Las primeras horas son esenciales para el xito de la
tcnica, siendo fundamental la presencia a pie de cama
del mdico y/o enfermera/o familiarizados con este
tipo de soporte ventilado para ajustar correctamente
100
la interfase y parmetros del ventilador a los objetivos
marcados, por tanto, en el inicio de VMNI el paciente
demanda mucha atencin de enfermera. En cambio,
segn algunos estudios, pasadas las 8 primeras horas
de VMNI no complicada el tiempo consumido de enfer-
mera se ve reducido hasta la mitad.
El personal de enfermera realizar el control conti-
nuo de la situacin clnica del paciente y deber preve-
nir, minimizar y corregir, en la medida de lo posible la
aparicin de efectos no deseados.
4.1 Monitorizacin
Los pacientes en situacin de fracaso respiratorio agu-
do deben estar monitorizados, siendo valorados con-
tinuamente y registrando lo expuesto a continuacin.
(Tabla 9.1, Fig. 9.1).
4.1.1 Monitorizacin respiratoria
a) Patrn respiratorio
Evaluaremos la funcin respiratoria observando prin-
cipalmente la existencia de una buena excursin tor-
cica y simetra del trax buscando datos de deterioro
respiratorio:
Aumento del trabajo respiratorio con utilizacin
de musculatura accesoria y signos de fatiga
muscular.
Aumento de la disnea.
Presencia de cianosis perifrica o central.
Respiracin paradjica.
Vigilancia de hipoxemia e hipercapnia.
Control de la presin en la va area.
Control del flujo, volumen y fugas.
Grado de sincronizacin paciente-ventilador.
b) Saturacin de oxgeno
El estado de oxigenacin arterial que se obtiene por el
anlisis de gases en sangre o por oximetra de pulso,
debe siempre interpretarse dentro del contexto del esta-
do clnico general del paciente.
Pulsioxmetro: La oxigenacin arterial debe medirse
peridicamente en pacientes con un patrn respira-
 Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI

Tabla 9.1 Hoja de enfermera.

INICIO
P(+)cm.H2O
VMNI
FiO2
RETIRADA VMNI
T. ARTERIAL
PATRON F. CARDIACA
HEMODINAMICO TEMPERATURA
SpO2 (PULSIOXIMETRO)
F. RESPIRATORIA
MUSCULOS ACCESORIOS (S/N)
PATRON RESPIRATORIO
RESPIRACIN PARADOJICA (S/N)
CIANOSIS (S/N)
GLASGOW COMA SCORE
PATRON NEUROLOGICO ANSIEDAD (1/5)
TOLERANCIA/COLABORACION (1/5)
PO2
PCO2
PATRON GASOMTRICO
pH
HCO3

FARMACOS

DIURESIS
DISTENSIN GASTRICA
(medir permetro abdominal)
COMENTARIOS DE ENFERMERA

**Gonzlez Ros, G, **Cribeiro Gonzlez, M.

torio ineficaz. La estimacin y control de la oxigena-
cin arterial se realizar bien por medio de anlisis
de gases sanguneos arteriales (tcnicas invasivas) o
a travs de la pulsioximetra (tcnica no invasiva).
La oximetra del pulso es una tcnica no agresiva
que no provoca gran incomodidad al paciente;
sin embargo, la pulsioximetra slo es fiable si los
valores de SpO2 se encuentran entre el 65 y 90%.
Al mismo tiempo, ciertos factores como esmaltes
de uas de colores marrn, rojo, etc., o valores
altos de bilirrubina, hipotermia en zonas distales
y la anemia, alteran su lectura.
Mediante este mtodo tampoco se detecta la presen-
cia de carboxihemoglobina ni metahemoglobina,

101
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 9.1 CuidadosdeenfermerayMonitorizacin(InteriorASVAYAS-SUC)
por lo que la saturacin de oxgeno en los casos de
envenenamiento por monxido de carbono o meta-
hemoglobinemia se encuentra sobreestimada.
Gasometra arterial y gasometra venosa. GSA/
GSV: Junto al uso de la pulsioximetra, podemos
valorar el estado ventilatorio mediante la extrac-
cin de muestras sanguneas. La determinacin
de los valores gasomtricos es de gran impor-
tancia en la asistencia primaria de los pacientes
con alteracin del patrn respiratorio. El control
del estado ventilatorio del paciente conlleva la
necesidad de valorar las presiones parciales de
gases sanguneos y el equilibrio cido-base de
una forma peridica. Es aconsejable que las
primeras extracciones o muestras sean arteriales,
sin embargo, stas suelen ser dolorosas para
el paciente pudiendo incrementar su estado de
ansiedad, adems de las posibles complicaciones
derivadas de la tcnica, por lo que la valoracin
del patrn respiratorio podra efectuarse median-
te la extraccin de muestras venosas posteriores
junto con el uso de la pulsioximetra. No est uni-
formemente protocolizada la secuencia, pero es
prctica comn extraer una gasometra tras 1-2
horas del inicio de la VMNI y posteriormente otra
102
4-6 horas despus. La mejora del intercambio
de gases en la primera hora de VMNI tiene valor
predictivo en el xito de la tcnica.
Segn Garca Alarcn et al, las diferencias fisio-
lgicas entre ciertos valores gasomtricos arteria-
les y venosos son insignificantes desde un punto
de vista clnico, describiendo la diferencia media
entre el pH arterial y venoso entorno a 0,040 y
la diferencia entre la PCO2 arterial y venosa se
estima entorno a 6 mmHg.
De esta forma, en la asistencia a los pacientes con
patrn respiratorio ineficaz y tras el comienzo de
la VMNI, el control del estado ventilatorio, salvo
las primeras extracciones que se recomiendan
ser arteriales, podra realizarse mediante extrac-
ciones de muestras venosas junto con el uso de
la pulsioximetra, evitando aumentar el grado
de ansiedad del paciente con la realizacin de
tcnicas invasivas y dolorosas.
c) Frecuencia respiratoria
El centro respiratorio se ubica en el tallo enceflico y
recibe continuamente informacin de la situacin respi-
ratoria del sujeto. Esta informacin le llega por aferen-
cias de los sensores de intercambio gaseoso (pH, PaO2,
 Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
PaCO2), los receptores de estiramiento de los pulmones
y de la caja torcica, los receptores irritantes, las influen-
cias corticales y otros factores, como el gasto cardiaco.
La respuesta del centro respiratorio incluye el crono-
metraje (tiempo inspiratorio y espiratorio, frecuencia res-
piratoria) y la intensidad de la seal del nervio frnico.
El objetivo global de dicho sistema de control es
generar un patrn respiratorio que proporcione el
mejor intercambio de gases con la utilizacin de la
mnima energa de los msculos respiratorios. Este es el
concepto de trabajo mnimo. En el fallo respiratorio,
conforme los msculos se sobrecargan o los receptores
irritantes se vuelven ms activos (disnea), la frecuencia
respiratoria aumenta sobrepasando el trabajo mni-
mo. Al aplicar la VMNI el centro respiratorio tambin
reacciona a sus efectos. Por ejemplo, a medida que los
msculos respiratorios se van descargando de trabajo,
debido a una VMNI adecuada, la informacin recibida
por el centro respiratorio se modifica en sentido favo-
rable, con lo que se consigue revertir el patrn respira-
torio anmalo por uno ms normal.
La mejora de las variables respiratorias, por lo
general, se producen en la primera hora de aplicacin
de la VMNI. Meduri et al, observaron que una reduc-
cin significativa de la hipercapnia en esta primera
hora en pacientes con fallo respiratorio agudo hiper-
cpnico, era un buen predictor del xito de la tcnica.
As mismo, la disminucin de la frecuencia respiratoria
y el aumento del volumen corriente, son tambin bue-
nos predictores del xito de la VMNI.
En resumen, una vez que los msculos se descargan
y el trabajo respiratorio del paciente disminuye, des-
ciende la frecuencia respiratoria, aumenta el volumen
corriente y mejora la ventilacin alveolar, observando
una mejora progresiva de la hipercapnia y acidosis
respiratoria.
d) Niveles de CO2
El aumento de la PaCO2 por encima de su valor
normal o hipercapnia puede ocurrir en las siguientes
situaciones:
Aumento de la produccin de CO2 sin aumento
paralelo de la ventilacin alveolar.
Disminucin de la ventilacin alveolar.
Aumento del espacio muerto sin un aumento
concomitante de la ventilacin alveolar.
Aunque la produccin de CO2 se vea aumentada
por fiebre, ejercicio y otros estados metablicos,
la mayora de las personas, incluidas aqullas con
problemas respiratorios, pueden aumentar su volumen/
minuto para eliminar ms CO2 y as mantenerse dentro
de los lmites normales. Sin embargo, los enfermos que
no pueden aumentar dicho volumen/minuto, o en los
que el que el aumento es ineficaz, pueden desarrollar
un fracaso respiratorio provocado por un aumento en
la produccin de CO2. Esto suele ocurrir con relativa
frecuencia en enfermos con problemas respiratorios
graves, especialmente asma y EPOC, enfermedades
pulmonares restrictivas, enfermedades vasculares
pulmonares (TEP), sobredosis farmacolgicas, etc.
Un aumento sbito de la PaCO2 puede deprimir
la funcin cardiaca y disparar arritmias letales,
producir vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo
sanguneo cerebral, y causar trastornos neurolgicos
que van desde la inquietud y confusin a la letargia.
Si el fallo ventilatorio no desencadena una situacin
crtica y la PaCO2 alcanza un plateau de 70 a 90
mmHg, el cerebro y el organismo podrn adaptarse a
dichos niveles de PaCO2 . Antn et al aplicaron VMNI
a 36 enfermos hipercpnicos con EPOC y concluyeron
que la mejora del pH y de la PCO2 despus de la
primera hora de VMNI fue altamente predictiva del
xito (el 95% de los casos).
Podemos obtener informacin sobre los niveles de
CO2 a travs de muestra de sangre (arterial o venosa)
o con el capngrafo.
Capnografa: El CO2 al final de la espiracin
esta relacionado con el PaCO2 arterial, y se
utiliza para dirigir la eficacia de la ventilacin
cuando el volumen corriente y el tiempo
espiratorio se mantienen casi constantes.
103
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Si medimos el end-tidal de CO2 en la propia
mascarilla durante la ventilacin no invasiva,
debemos saber interpretar el resultado, ya que
el CO2 exhalado es diluido con el flujo de gas
del ventilador y esto ha de tenerse en cuenta.
Por este motivo no se considera una medicin
fiable y la determinacin de CO2 transcutneo,
a travs de electrodos, es un mtodo disponible
en pocos centros y tiene problemas de aplicacin
(calibracin, quemaduras de la piel, etc.).
4.1.2 Monitorizacin hemodinmica
No slo hay que controlar el patrn hemodinmico por la
delicada situacin propia del paciente con fallo respirato-
rio agudo, sino que tambin lo hace necesario el empleo
de VMNI por los cambios hemodinmicos que son con-
secuencia de su empleo. Recordemos que este tipo de
soporte ventilatorio disminuye el retorno venoso (precar-
ga) y postcarga del corazn. Se debe monitorizar:
PA
FC
T y presiones de llenado elevadas, la CPAP aumenta
ECG (si fuera preciso)
PVC (si fuera preciso)
Es necesaria la canalizacin de una va venosa
perifrica. En ciertas ocasiones, se puede precisar
del catter arterial tambin. La canalizacin de va
venosa central no es estrictamente necesaria, slo en
algunos casos.
a) Presin arterial (PA):
La aplicacin de presin positiva repercute sobre el gasto
cardiaco, como se explica a continuacin, por lo que
estos efectos los veremos reflejados en la presin arterial.
El corazn funciona como una cmara de presin dentro
de otra cmara de presin. El aumento de la presin
intratorcica comprime la vena cava y reduce el retorno
venoso. La distensin alveolar comprime los vasos
alveolares con el aumento consecuente de las resistencias
vasculares pulmonares y la poscarga del ventrculo
104
derecho. El aumento de la presin en el VD empuja al
septum interventricular que junto al aumento existente de
la presin yuxtacardiaca del VI reduce la distensibilidad
del VI. La poscarga del VI disminuye como consecuencia
del aumento de la presin intratorcica. Puesto que los
pacientes estn en respiracin espontnea, la presin
media intratorcica es menor y en consecuencia da
lugar a una menor disminucin del retorno venoso y
del gasto cardiaco que los inducidos por ventilacin
mecnica a presin positiva.
La presin positiva con VMNI y modo CPAP aumenta
la presin intratorcica y presin pleural, lo que se tradu-
ce en una disminucin potencial del retorno venoso, pre-
carga de ambos ventrculos y gasto cardiaco (GC). Sobre
el GC, los efectos son derivados de una disminucin del
volumen de eyeccin sistlico del ventrculo izquierdo,
presin de llenado y del volumen tele-diastlico. La pre-
carga ventricular, y el gasto sistlico del ventrculo izquier-
do disminuyen por el descenso del retorno venoso.
En pacientes con edema pulmonar cardiognico
con baja fraccin de eyeccin ventricular izquierda
el gasto cardiaco al disminuir la poscarga de VI, ya
que el corazn insuficiente es poscarga dependiente,
mientras que el corazn sano es precarga dependien-
te. De ah el hecho de disminuir el gasto en sujetos
con corazn sano y aumentarlo en pacientes con
disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo.
b) Frecuencia cardiaca (FC):
La hipoxemia y la acidosis respiratoria provocan una
sobreestimulacin simptica dando lugar, entre otros
efectos, a taquicardia.
Por otro lado, la VMNI reduce la frecuencia
cardiaca como consecuencia de la estimulacin de
aferencias pulmonares vagales debido a la insuflacin
pulmonar inducida por la presin positiva.
c) Electrocardiografa (ECG):
No todo enfermo con VMNI precisa monitorizacin
electrocardiogrfica pero s es necesario en pacientes
 Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI

con fallo respiratorio agudo, y ms an, si su estado con un GCS de 15 (4/5/6) y agitado o nervioso,
es crtico y dependiente de la VMNI. pudiendo disminuir la puntuacin si el episodio
Es relativamente frecuente que los pacientes en no se resuelve favorablemente y el enfermo acaba
situacin de fracaso respiratorio, sobre todo los de claudicando (Tabla 9.2).
naturaleza hipoxmica, presenten taquiarritmias, ya El aumento de la PCO2 puede ocasionar trastornos
que la hipoxemia severa puede inducir la aparicin de neurolgicos que van desde la inquietud y confusin
focos automticos ectpicos. a la letargia. Si el grado de hipercapnia es severo
puede llegar al coma o narcosis hipercpnica.
d) Presin venosa central (PVC): Una de las causas de hipercapnia no controlada
Al igual que la monitorizacin electrocardiogrfica, es la que se produce como consecuencia de la
la PVC slo ser necesaria en el enfermo crtico y reinhalacin del CO2 espirado (rebreathing). El
dependiente de VMNI. parmetro a modificar en este caso sera la EPAP, ya
El uso de presin positiva en la va area tiene que se ha comprobado que con una EPAP mayor o
efectos hemodinmicos que obviamente afectarn a igual a 4 cmH2O es poco probable que se presente
la PVC (ver apartado de PA). este fenmeno.
La PVC se encuentra sobreestimada por el uso de
PEEP/CPAP ya que la presin se transmitir desde la b) Grado de ansiedad/ Tolerancia del enfermo:
va area al resto de estructuras intratorcicas, y la Es importante llevar un control del grado de ansiedad
magnitud de esta transmisin est determinada por la y tolerancia del paciente as como del grado de
distensibilidad pulmonar y de la caja torcica.
La curva de PVC nos puede proporcionar
informacin acerca del grado de esfuerzo inspiratorio
Tabla 9.2 Escala de Glasgow.
del enfermo. As, grandes deflexiones negativas con
la inspiracin en la curva de PVC indican que ste MEJOR
ACTIVIDAD
est realizando un gran esfuerzo inspiratorio. RESPUESTA
De la misma manera, a medida que los msculos Apertura de Ojos:
se descargan y el esfuerzo inspiratorio va cediendo, Espontnea: 4
observaremos que las deflexiones negativas sern Al hablarle: 3
cada vez menos pronunciadas. Al dolor: 2
Ausencia: 1
Verbal:
4.1.3 Patrn neurolgico
Orientado: 5
Confuso: 4
a) Escala de Glasgow: Palabras inadecuadas: 3
Para valorar el nivel de conciencia utilizaremos como Sonidos inespecficos: 2
herramienta la escala de Glasgow (Glasgow Coma Ausencia: 1
Score). Motora:
Obedece rdenes: 6
El nivel de conciencia en un enfermo con
Localiza dolor: 5
fallo respiratorio agudo puede ser muy variable Retirada al dolor: 4
dependiendo, entre otros, de la naturaleza del Flexin al dolor: 3
fracaso respiratorio (hipercpnico o hipoxmico). En Extensin anormal: 2
el hipoxmico lo ms usual es encontrar al paciente Ausencia: 1

105
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
confort o claustrofobia (por la interfase), ya que
ste puede ser un motivo de fracaso de la tcnica.
Debemos tranquilizarle, en la medida de lo posible,
informndole en todo momento, transmitindole
seguridad y confianza.
4.2 Controlar las fugas y desplazamientos de la interfase
El nivel de fugas no debe ser superior a dos veces el
vol. /min.
Para minimizar las fugas, en primer lugar, se debe
utilizar una interfase de tamao adecuado y si el
paciente es portador de prtesis dental le aconsejamos
que permanezca con ella.
Vigilaremos que la posicin de la interfase y la del pro-
pio paciente sea la ms adecuada (Fowler o semifowler).
Comprobaremos peridicamente que no existe dis-
torsin del almohadillado, ya que en este caso, podra
originar un punto de fuga.
Por otro lado, el verificar las presiones aplicadas
con un manmetro (cuando utilicemos ventiladores
no mecnicos) nos orientar si el nivel de fugas es
excesivo.
Existen ventiladores de VMNI con la capacidad de
compensar las fugas como es la BiPAP VISION Respiro-
nics (compensa hasta 20 l/min.).
4.3 Intentar conseguir una buena adaptacin
paciente-ventilador
Una adaptacin eficaz y sincrona es esencial para el
xito de la tcnica. Para ello podemos recurrir a la
medicacin pautada para disminuir la sensacin de
disnea, ansiedad o realizando una buena comunica-
cin verbal y no verbal con el paciente.
4.4 Mantener la integridad de la piel
Antes de iniciar la VMNI o cuando la situacin del
paciente nos lo permita, es aconsejable proteger las
zonas de mximo apoyo de la interfase seleccionada
para prevenir la aparicin de lceras por presin (UPP).
A modo de sugerencia, se puede utilizar material
de proteccin tipo apsitos hidrocoloides, tambin
106
llamados antiescaras. stos los colocaremos en la zona
frontal y puente de la nariz si estuviramos utilizando
una interfase oronasal o en el hueco supraesternal si la
interfase elegida fuera la facial total (total face). Con el
casco, las zonas de mayor riesgo en este sentido seran
las axilas, ya que son las zonas de anclaje del arns.
A veces, es inevitable la aparicin de UPP debido
a no aplicar proteccin de una forma precoz, a VMNI
prolongada o debido tambin a factores intrnsecos
como pacientes ancianos que tienen la piel muy fina,
pacientes malnutridos, etc. En estas situaciones debe-
mos plantearnos un cambio de interfase para variar las
zonas de mxima presin.
No olvidemos aplicar tambin algn tipo de almo-
hadillado en las orejas para que no molesten determi-
nados tipos de arneses. Tampoco es necesario que la
tensin del sistema de fijacin sea demasiado elevada,
ya que disminuira el nivel de confort y tolerancia.
Algunos afirman que la tensin del arns sera la ade-
cuada si nos permite introducir al menos un dedo entre
ste y el paciente.
4.5 Asegurar la permeabilidad de la va area
Para ello se aspirarn las secreciones, si lo precisa,
siempre y cuando el paciente no pueda expulsarlas por
s mismo. Ser favorable incentivar una tos efectiva.
Tambin nos ayudar el uso de humidificadores para
fluidificar las secreciones y facilitar su eliminacin.
4.6 Administracin de medicacin, incluida
la aerosolterapia
Se pueden administrar aerosoles durante la VMNI
utilizando adaptadores especficos para el sistema
sin necesidad de interrumpir la tcnica. El adaptador
(pieza en T) se colocara entre la interfase y la tubu-
ladura, buscando siempre la zona ms prxima al
paciente (Fig. 9.2.1 y 9.2.2). Es en dicho tubo en T
donde acoplamos el depsito de la nebulizacin. En
la base del nebulizador conectaramos la alargadera
que nos suministra el aire u oxgeno (segn proceda)
de la red central ya que los ventiladores de VMNI no
 Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
Figura 9.2.1 CPAPdeBoussignac-Vygon+Piezaen Es necesario utilizar los humidificadores ya que el
T+aerosol.
Figura 9.2.2 HELMET,Rsh4VentCPAP+Pieza manteniendo la permeabilidad de la va area y com-
enT+aerosol.
llevan integrada la posibilidad de nebulizar aerosoles,
a diferencia de algunos ventiladores de VM invasiva,
precisando para ello una conexin externa a la red
central para su administracin (en pacientes con fallo
respiratorio hipercpnico, los aerosoles se aplicarn
con aire medicinal en lugar de oxgeno).
Tambin podemos conectar, en el tubo en T, el car-
tucho MDI del broncodilatador para inhalacin (Vase
Figura 6.10 Cartucho MDI del bronco-dilatador).
Para su administracin accionamos el cartucho
coincidiendo con el inicio de la inspiracin del pacien-
te. La dosis que realmente llega al enfermo es variable
y difcil de calcular, por lo que no existe hoy da una
dosis concreta recomendable.
4.7 Comunicacin con el paciente
Una gran herramienta es la comunicacin con el paciente
transmitiendo en todo momento seguridad y confianza. A
su vez, al explicarle la tcnica y sus ventajas conseguimos
aumentar su grado de implicacin y colaboracin.
4.8 Mantener la hidratacin de piel y mucosas
flujo continuo de aire reseca la mucosa del paciente.
Est demostrado que a partir de la primera hora de
aplicacin de VMNI existe disfuncin de la mucosa res-
piratoria y, por definicin, la aplicacin de esta tcnica
con una duracin superior a seis u ocho horas precisa
uso de humidificador.
Los niveles de humedad y temperatura en el aire
inspirado son aspectos fundamentales en las tcnicas
de ventilacin artificial. Estos niveles ptimos de tempe-
ratura y humedad son imprescindibles para mantener
un adecuado mantenimiento del epitelio respiratorio,
esencial para evitar complicaciones respiratorias (man-
tiene ntegro el sistema de transporte mucocilial).
Por otra parte, el uso del humidificador, evita
alteraciones de la mecnica del sistema respiratorio,
pliance pulmonar ya que al fluidificarse las secreciones
se facilita su drenaje y eliminacin.
Todo esto es de esencial consideracin en relacin
a la VMNI puesto que el uso del humidificador no slo
evita las complicaciones antes mencionadas sino que
permite un alto grado de confortabilidad para el pacien-
te, lo cual es determinante en el xito de la tcnica.
Actualmente disponemos de sistemas que propor-
cionan una humedad calefactada controlada.
Podemos encontrar pacientes que no toleren el uso del
humidificador debido generalmente a una temperatura
107
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

excesiva, esto se puede solventar aadiendo al sistema

(entre la tubuladura con resistencia y la interfase) unos
treinta o cuarenta centmetros de tubuladura corrugada
sin resistencia.
El humidificador slo est contraindicado cuando
se est aplicando VNMI con el Helmet, Rsch 4Vent
CPAP, ya que su uso aumentara demasiado la T y
humedad en el interior del mismo.
Cuando la situacin del paciente lo permita, tam-
bin podremos aprovechar los periodos de desconexin
programados para que ste pueda beber lquidos.
Si el paciente est en dieta absoluta podemos apli-
car vaselina (o similar) en labios y mucosa oral para Figura 9.3 Helmet,Rsch4Vent-CPAP.
paliar la sensacin de sequedad bucal.

4.9 Nutricin del paciente con VMNI

En VMNI, esto se traduce en que en aquellos casos
Si el paciente tolera las desconexiones del ventilador,
en los que se apliquen presiones positivas elevadas,
ser en esos momentos en los que el paciente realice la
existe la posibilidad de que el aire pase a la cavidad
ingesta. Se aconseja que hagan varias comidas al da
gstrica, dando lugar a distensin gstrica (favorecin-
y no demasiado abundantes.
dose tambin el riesgo de broncoaspiracin). Nosotros
Si es posible, intentaremos no conectar al paciente
lo detectaremos al observar un abdomen ms globulo-
nuevamente a VMNI inmediatamente despus de comer.
so y timpanizado. En tal caso, se valorar la colocacin
Existe un tipo de interfase, el Helmet, Rsch 4Vent
de una SNG.
CPAP (Fig. 9.3), que presenta un puerto en el anillo rgido
del mismo, cuya finalidad es posibilitar la hidratacin
4.11 Vigilar la aparicin de irritacin ocular
y/o nutricin del paciente sin necesidad de interrumpir la
En ocasiones aparecen puntos de fuga con el aire pro-
VMNI. A travs de dicho puerto, se puede introducir una
yectado hacia la zona ocular, lo cual mantenido en el
cnula cilndrica (o una pajita) para que pueda beber lqui-
tiempo, puede llegar a producir una conjuntivitis. Para
dos o una SNG para nutricin enteral, si fuera necesario.
evitarlo, debemos procurar la no existencia de fugas
Con los dems tipos de interfases tenemos que recu-
en esta zona. Es importante tambin verificar que el
rrir a la imaginacin, aprovechando por ejemplo, los
aire que es expulsado por los orificios espiratorios no
orificios de la vlvula antiasfixia para introducir momen-
se dirija hacia aqu.
tneamente la pajita para que pueda beber lquidos y
En el caso de presentar irritacin y sequedad ocu-
paliar tambin as la sequedad de las mucosas.
lar, podemos humedecer los ojos con suero fisiolgico.
De igual modo, con la CPAP de Boussignac-Vygon
podemos introducir, a travs del cilindro o vlvula, una
pajita con el mismo fin. 5. DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
4.10 Controlar la aparicin de distensin gstrica
En condiciones normales, el esfnter esofgico inferior Angustia/ ansiedad o temor.
(cardias) es incompetente ante presiones superiores a Patrn respiratorio ineficaz.
25 cmH2O aproximdamente. Dficit de autocuidado: alimentacin e higiene.

108
 Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI

Deterioro del patrn del sueo.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Deterioro de la movilidad fsica.
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea.
Riesgo de alteracin de la mucosa oral.
Riesgo de limpieza ineficaz de la va area.
Riesgo de estreimiento.
6. CONSEJOS PRCTICOS
Antes de iniciar la tcnica, explicarle al paciente
indicndole sus ventajas e inconvenientes.
Elegir el tipo de interfase adecuada y colocarla
correctamente.
Comprobar la vlvula antiasfixia.
No es imprescindible la ausencia total de fugas.
Cuidado con la desconexin del ventilador.
Vigilar el estado de la batera o conexin elctrica.
Chequear el ventilador antes de conectarlo al
paciente.
Conocer el funcionamiento del ventilador.
Revisar la fuente y reserva de oxgeno previo al
traslado.
Comprobar la presin administrada, con man-
metro, en los dispositivos de CPAP no mecnicos.
Aprovechar los periodos de desconexin para
la higiene, hidratacin, nutricin y determinadas
tcnicas de terapia respiratoria.
Registrar siempre (adems de las constantes vita-
les, signos y sntomas) el modo ventilatorio con
las presiones programadas y FiO2 administrada.
7. PUNTOS CLAVE
Las primeras horas son fundamentales para el
xito de la VMNI.
Es fundamental la colaboracin del paciente.
Es conveniente y necesario el entrenamiento y la
experiencia as como la disponibilidad del perso-
nal encargado de la vigilancia de los pacientes
sometidos a este tipo de terapia respiratoria.
Se debe abordar la tcnica de forma metodol-
gica.
Es esencial:
La comunicacin con el paciente
Vigilar las constantes vitales y signos de deterioro
respiratorio
Asegurar una correcta aplicacin de la tcnica y
sincronizacin con el ventilador
La coordinacin del equipo asistencial
La mejor respuesta a la VMNI es la disminucin
de la sensacin de disnea, la disminucin de la
FR por debajo de 25 rpm, disminucin del trabajo
respiratorio y mejora de los valores gasomtricos
en sangre.

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110
 Captulo 10

La VMNI en el mbito
extrahospitalario: Guas Clnicas
Minaya Garca JA, Ayuso Baptista F*, Lora Martnez JF**, Artacho Ruz R***,
Esquinas Rodrguez AM****, Purrios Gonzlez A*****.

Servicio Urgencias Canario. Las Palmas. *EPES S.P. 061. Crdoba. **Servicio de Urgencias Complexo Hospitala-
rio Universitario Juan Canalejo. A Corua. *** Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital de Montilla.
Crdoba.****UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *****Servicio de Urgencias Hospital Universi-
tario Insular de Gran Canaria. Las Palmas.

1. OBJETIVOS y Pediatra de nuestro Centro Hospitalario de

Si se realiza una correcta seleccin de los pacien-
tes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
hipoxmica, en los que no exista contraindicacin
de uso de la CPAP, conseguiremos:
Mayor beneficio del paciente, al aplicarse con
ms precocidad una terapia til:
Reduciendo la necesidad de intubacin
Disminuyendo significativamente la mortalidad
de los pacientes con EAP
Disminucin de pacientes potencialmente sub-
sidiarios de prolongada estancia intubados
con VMI
Debe implicarse tambin cualquier punto de Asis-
tencia Urgente Extrahospitalaria:
Servicios Normales y Especiales de Urgencias de
Atencin Primaria.
Equipos Asistenciales de Urgencias y Emergencias
tipo 061 (Transporte Sanitario)
Garantizar una continuidad en dicha terapia
mediante:
Consenso en cuanto a criterios de aplicacin de
VMNI con los Servicios de Urgencias, UCI, Anes-
tesia y Reanimacin, Neumologa, Cardiologa
Referencia.
Dotacin de dispositivos mecnicos y/o no mec-
nicos de VMNI en los puntos donde realicemos la
transferencia de los pacientes.
Si fracasa la VMNI procederemos a la intubacin
orotraqueal (IOT) y VMI en cualquiera de los
puntos.
El tiempo de asistencia con el paciente en el mbi-
to extrahospitalario no se debe prolongar ms de
lo necesario conseguir la estabilizacin y es por
lo que no debemos tener ms objetivo que:
Evitar la IOT en esos primeros momentos,
consiguiendo una buena adaptacin sin esperar una
rpida mejora clnica.
2. INTRODUCCIN
La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) debe ini-
ciarse cuanto antes en el mbito extrahospitalario, tras
realizar una adecuada seleccin del paciente:
Con la CPAP optimizamos la ventilacin del pacien-
te en IRA hipoxmica, sin invadir su va area. Si apli-
camos CPAP en el mbito extrahospitalario, ganaremos

111
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Tabla 10.1 Modos ventilatorios mbito extrahospitalario.
Qu modo ventilatorio emplearemos para el inicio y
manejo de la VMNI en el mbito extrahospitalario?:
CPAP: En la IRA hipoxmica e hipercpnica reagudiza-
da (en lugar pblico, domicilio, Centro de Salud, etc.)
Qu otros modos de VMNI debemos conocer y
manejar en nuestro mbito de actuacin?
BiPAP: Tambin en aquellos pacientes con IRA
hipoxmica e hipercpnica ya adaptados a la
VMNI (domicilio, Hospital General, etc.) para los
que se les solicite transporte secundario a otro nivel
asistencial de (inferior o superior nivel ya sea por
altas hospitalarias o por falta de medios diagnsti-
cos y/o teraputicos) y cuyo motivo de traslado no
tiene porque ser su fallo respiratorio
Presin de soporte (ASB)
tiempo al aplicarse en el primer nivel asistencial, de la
manera ms precoz posible y ello redundar en bene-
ficio del paciente.
En el mbito extrahospitalario donde hoy por hoy
no disponemos de gasometra, aplicaremos CPAP a
pacientes con taquipnea >25 respiraciones por minuto
(rpm), respiracin paradjica saturacin perifrica
de oxgeno (SpO2) menor de 90 % tras aplicar oxgeno
(O2) mediante mascarilla OAF (Ventimask) al 50 % (0,5
FiO2) durante al menos 5 minutos (min.).
Condiciones bsicas que deben cumplirse en nues-
tro mbito de actuacin:
Pacientes con respiracin espontnea, lcidos y
ansiedad moderada.
Pacientes con capacidad para expectorar y toser.
3. EVIDENCIA CIENTFICA
SOBRE LA EFICACIA DE LA VMNI
EN MBITO EXTRAHOSPITALARIO
3.1 Son escasos los estudios cientficos publicados a
este respecto en los timos diez aos que avalen la
112
eficacia y el uso de la VMNI en el mbito extrahospi-
talario (prehospitalario) predominando los aleatorios.
En un reciente meta-anlisis llevado acabo por Masip
J y cols., JAMA 2005; 294: 3124-3130 se concluye
que la VMNI reduce la necesidad de intubacin y la
mortalidad en pacientes con EAP, siendo la evidencia
superior para la VMNI-CPAP. La importancia de este
estudio radica en la constatacin de que la VMNI
reduce significativamente la mortalidad en los pacientes
con EAP, hecho que no haba sido demostrado hasta
ahora en ninguna revisin sistemtica previa. NIVEL
EVIDENCIA A.
3.2 Mas A, y cols. PROYECTO FIS 99/0415:
Se incluyeron 56 pacientes con IRA (FR > 28 rpm
SpO2 < 92%).
Se distribuyen aleatoriamente en dos grupos:
1. Tratamiento mdico convencional (TMC)
2. TMC + VMNI
Se diferencian pacientes con EPOC reagudizado
EAP.
De los ingresados en UCI los que recibieron VMNI
extrahospitalaria precisaron menos das de ingre-
so en UCI (0.8 -1.8 / 1.6 -7 das).
De los que iniciaron VMNI extrahospitalaria la
duracin de esta terapia fue menor (0,1 - 2,9 /
1,2 - 21,4 horas), tanto en EPOC como en EAP.
NIVEL EVIDENCIA C
4. CONDICIONES DEL PACIENTE
CON EAPC SOMETIDO A VMNI
EN EL MBITO EXTRAHOSPITALARIO
Ausencia de contraindicaciones para aplicar
VMNI.
Presencia de respiracin espontnea.
Paciente con nivel de conciencia suficiente que le
permita expectorar y toser.
IRA hipoxmica establecida que no responde
inicialmente a tratamiento convencional:
a. FR > 25 rpm.
 Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas
b. Uso de musculatura accesoria y/o paradoja
abdominal.
c. SpO2 < 90 % tras aplicarse FiO2 > 0,5.
5. PACIENTES QUE SE BENEFICIAN
DE LA VMNI EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO
Patologa potencialmente recuperable.
Situacin basal desaconseja medidas agresivas.
Enfermedad crnica muy evolucionada.
6. CUANDO RETIRAREMOS LA CPAP
QUE HEMOS INICIADO EN
NUESTRO MBITO
DE ACTUACIN
Aparicin de algn motivo que la contraindique,
incluyendo obviamente su deterioro clnico si se
presentase (Vase Algoritmo 7.1).
No aconsejamos retirar la CPAP durante el tras-
lado aunque el paciente mejorase clnicamente
durante el mismo (ya sea porque no estaba
correctamente indicada la CPAP o bien porque
mejorase durante el transporte. Por lo que debe-
mos continuar con dicha terapia hasta transferir
al paciente en hospital receptor, quedando esta
accin supeditada al mismo):
a. FR < 20 rpm.
b. FC < 100 lpm.
c. SpO2 > 92 % con gafas nasales a 2 l/min.
7. DISPOSITIVOS MECNICOS
Y NO MECNICOS DE VMNI
IDNEOS PARA EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO:
7.1 Dispositivos mecnicos
7.1.1 Tipo Oxylog 3000 Drger (Fig. 10.1)
Su diseo lo hace ligero, compacto y fcil de
llevar gracias a su magnfica relacin peso-ren-
dimiento.
El nuevo ventilador de Drger est equipado
con todos los modos ventilatorios convencionales
incluye presin de soporte (ASB), BiPAP y ventila-
cin no invasiva (NIV):
Compensacin automtica de fugas.
Alarma de fugas no est activada.
Activa en BiPAP, BiPAP/ASB, CPAP y CPAP/
ASB.
FiO2 multiconfigurable desde 0,4 a 1,0.
7.1.2 Tipo BiPAP Harmony S/T (Fig. 10.2.1) o BiPAP
Synchrony AVAPS (Fig. 10.2.2)
Ms ligeros (2,6 kg) y ms fcil manejo.
Ms cmodo y verstil (29 x 18 x 14 cm.).
Posibilidad de altos flujos (> 80 l/min.).
IPAP (4-30 cmH2O). EPAP (4-15 cmH2O). FR 4-
30 rpm.
T inspiratorio 0.5 - 3 seg.
Trigger inspiratorio y espiratorio automtico.
Compensacin automtica de fugas.
Batera externa / sistema monitorizacin carga.
Autonoma a plena carga 90 min.
Figura 10.1 Oxylog3000Drger.
113
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Figura 10.2.1 TipoBiPAPHarmonyS/T.

Figura 10.3 KnightStar330.

7.2.2 Tipo Caradyne WhisperFlow

Especificaciones y caractersticas ya descritas en
el captulo 4 (Fig. 10.5).

8. COMPLICACIONES
Figura 10.2.2 TipoBiPAPSynchronyAVAPS. DE LA CPAP EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO EN LA IRA
HIPOXMICA
7.1.3 Tipo KnightStar 330 (Fig. 10.3)
Peso 1,23 kg. Distensin gstrica.
Medidas 21 x 14 x 9,5 cm. Barotrauma.
Muy ligero y verstil. Claustrofobia, agitacin o ansiedad.
Muy silencioso. Sequedad de mucosas.
CPAP, I/E y A/C. Sequedad de ojos (conjuntivitis).
Rango de presiones 3 - 30 cmH2O. Fuga excesiva del sistema.
Funcin de rampa con presin ajustable de inicio Agotamiento de la fuente de suministro de gases.
de rampa.
Visualizacin de FR, Vt, P, V fugas y relacin I:E. 9. CONTRAINDICACIONES
DE LA CPAP EN EL MBITO
7.2 Dispositivos EXTRAHOSPITALARIO
no mecnicos
Imposibilidad de adaptacin del paciente al dis-
7.2.1 Tipo CPAP Boussignac-Vygon positivo (estrs, agitacin).
Especificaciones y caractersticas ya descritas en Disminucin del nivel de conciencia.
el captulo 4 vase (Fig. 10.4). IRA que no responde a TMC ni a VMNI.

114
 Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas

Figura 10.4 CPAPBoussignac-Vygon.EPES-061. Figura 10.5 CaradyneWhisperFlowPrehospitalEMS.

Parada respiratoria. EKG.

Inestabilidad hemodinmica (arritmia, HDA acti- Relleno capilar.
va, shock). Diuresis/h.
Neumotrax no resuelto (Fig. 10.6). Valoracin neurolgica (GCS).
No permeabilidad va area.
Riesgo broncoaspiracin. Descartar presencia de contraindicaciones.
Si el paciente porta dentadura postiza (No re-
10. MANEJO DE LA CPAP tirar).
EN EL MBITO Seleccionar la interfase ms idnea para el
EXTRAHOSPITALARIO paciente, as como su tamao.

Informar al paciente, sobre la tcnica y el sistema

seleccionado para aplicar la misma (aportando
confianza).
Iniciar la tcnica preferentemente con el paciente
en posicin de Fowler.
Aplicacin de oxigenoterapia con FiO2 > 0,5.
Canalizar VVP (obtener muestras para labora-
torio).
Cuidados de enfermera: Relacin paciente:enfer-
mero 1:1 (recomendado en fase aguda).
Monitorizar y registrar:
Grado de disnea (leve, moderada o grave).
FR y trabajo respiratorio.
Pulsioximetra (SpO2 y FC).
Figura 10.6 Neumotraxnoresuelto.
PAS.

115
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Almohadillar previamente el puente nasal entre
otros puntos anatmicos (dependiendo de la
interfase seleccionada).
Comprobar previamente la presin del sistema de
gas (oxgeno y/o aire medicinal).
Fijar el caudalmetro de 30 l/min. al sistema de
gas (toma rpida), as como la manguera al cau-
dalmetro y esta a la vlvula (conexin verde).
Conectar la vlvula a la interfase.
Abrir la llave del caudalmetro (flujo de gas inicial
de 10 a 15 l/min.).
FiO2 de 1.0, recomendada inicialmente (reduc-
ciones posteriores en hospital).
Aproximar el sistema en funcionamiento a la cara
del paciente sin ajustar el arns inicialmente (fase
de confianza).
Fijar la mascarilla con el arns (recomendado
entre 2 personas).
Comprobar fugas perimascarilla, del sistema de
gases y caudalmetro.
Ajustar la CPAP inicialmente a 5 cmH2O (instalar
manmetro a la vlvula).
Ir incrementando la CPAP de 2 en 2 cmH2O, segn
las necesidades del paciente (registrar incremen-
tos). Riesgo de hipotensin > 12,5 cmH2O.
En transporte sanitario control exquisito de la
reserva, consumo y fugas de gases.
En el mbito extrahospitalario y durante el trans-
porte sanitario no se retirar la CPAP si mejora
(quedando tan slo relegada al fracaso o compli-
cacin de la tcnica).
11. FRACASO DE LA CPAP
EXTRAHOSPITALARIA
Deterioro clnico del paciente.
Identificar la causa y/o problema de forma
precoz.
Indicacin de IOT y VMC (secuencia rpida IOT).
Informar de la situacin actual del paciente una
vez controlada la emergencia.
116
12. PROBLEMAS
DE LA VMNI
EN TRANSPORTE SANITARIO
Adaptacin del paciente a VMNI.
Inestabilidad del paciente (fracaso de la VMNI).
El vuelo per se en Transporte Sanitario Areo
(TSA) se incrementa la ansiedad.
Alto consumo de gases medicinales a tener en
cuenta en TSA y en traslados terrestres de larga
duracin.
Humidificacin de los gases.
Fugas (del sistema y peri mscara).
Tiempo de traslado (problemas de logstica).
Meteorologa (imposibilidad del traslado).
Averas mecnicas del medio de transporte.
La expansin de los gases en TSA origina mayor
distensin gstrica.
Personal no cualificado, no entrenado.
13. PUNTOS CLAVE
Con la CPAP, tratamos de optimizar la ventilacin
del paciente hipxico en EAP cardiognico, sin
invadir su va area.
Si utilizamos CPAP precozmente, en el primer
nivel asistencial, los beneficios sern mayores
que si inicialmente instauramos VMC. Los escasos
estudios desarrollados sobre el tema coinciden en
este punto.
La VMNI es menos agresiva, ms cmoda, menos
costosa y con menos complicaciones (neumona
nosocomial y todas las complicaciones de la
VMC, IOT, traqueostoma y sedorrelajacin).
Es importante en la situacin de hipoxemia ligada
al EAP cardiognico una buena seleccin de los
pacientes, que deben tener ausencia de com-
promiso hemodinmico, a pesar de tener fallo
cardiaco congestivo.
El planteamiento inicial no debera ser la rpida
mejora del enfermo, sino la adaptacin y sin-
 Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas

crona de este con el ventilador. Si no se consigue
esta meta no alcanzaremos el objetivo funda-
mental que es la normalizacin progresiva de los
parmetros gasomtricos.
Es fundamental en el nivel prehospitalario identi-
ficar precozmente el fracaso de la VMNI y reali-
zar de inmediato intubacin orotraqueal (IOT)
apoyada con VMC. Es por lo que se precisa de
una estrecha vigilancia por personal de enfer-
mera perfectamente entrenado.
El ventilador mecnico ideal de transporte sera
aquel que fuera ms portable, de menor coste
econmico, con todos los modos ventilatorios
convencionales habituales y en lo referente a
VMNI con al menos CPAP y BiPAP.
Adems del ventilador mecnico todo equipo
sanitario de Emergencias y Transporte Sanitario
debera disponer de un dispositivo no mecnico de
fcil manejo, para los traslados primarios, inter-
hospitalarios (secundarios) e intrahospitalarios.

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118

Organizacin hospitalaria
de la VMNI
Camino Buey J, Cabriada Nuo V*, Ruiz Iturriaga LA, Zabala Bayon I,
Etxeberria Salutregi A**, Gaztaminza Santacoloma AM***
Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia* Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Atencin
Primaria Comarca Margen Izquierda-Encartaciones. Bizkaia**. Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia***
1. OBJETIVOS
Describir de una forma global la organizacin ideal
terica de la VMNI en un Servicio de Urgencias.
Prestar especial atencin a la necesidad de
formacin de todo el personal implicado y a las
relaciones interservicios.
Descripcin de las necesidades de material.
2. INTRODUCCIN
La organizacin intrahospitalaria de la VMNI es un
tema complejo y que actualmente no est claramente
establecido. Esto es debido por una parte a la idiosin-
crasia de cada hospital en cuanto a disponibilidad de
personal entrenado y material, y por otra parte a la
multitud de distintas patologas y situaciones clnicas
en las que se puede utilizar. Es factible que la VMNI se
aplique en varios entornos de un hospital en funcin de
la situacin clnica del paciente. Existen determinados
factores que nos pueden ayudar a decidir dnde sera
ms adecuado realizar esta tcnica:
Severidad de la insuficiencia respiratoria.
Presencia de otro fracaso orgnico.
Comorbilidad importante.
Posibilidad de xito de la VMNI.
Captulo 11
Indicacin y posibilidades de realizar una intuba-
cin orotraqueal (IOT) si la tcnica fracasa.
Necesidades y disponibilidad de adecuados
recursos de enfermera.
Capacitacin el personal mdico.
El objetivo de este tema no va a ser tratar la correc-
ta organizacin terica de la VMNI en todas las situa-
ciones posibles en cada contexto, ya que estara fuera
de lugar. En este texto nos vamos a ceir a la estructu-
racin de la VMNI en un Servicio de Urgencias comn,
situado en un hospital que disponga de una planta de
hospitalizacin de pacientes neumolgicos y cardiol-
gicos, y que tenga acceso a un Servicio de Cuidados
Intensivos Reanimacin o a una Unidad de Cuidados
Intermedios. En el resto del texto nos referiremos por lo
tanto a un entorno de un Servicio de Urgencias hos-
pitalario que probablemente vaya a aplicar VMNI a
pacientes cardiorrespiratorios descompensados.
La estructuracin de la VMNI en un Servicio de
Urgencias no puede dividirse en fases ni etapas ya que
su xito radica en la implicacin de todo el personal
que la realiza a lo largo del paso del paciente por los
distintos Servicios hospitalarios. No obstante, con el fin
de aportar orden a un entramado complejo, podra
dividirse en los siguientes apartados:
119
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Identificacin del paciente candidato a VMNI.
Disponibilidad de personal mdico en el S de
Urgencias implicado, entrenado y capacitado
para poder iniciar esta tcnica.
Disponibilidad de personal mdico en otros entor-
nos del hospital, tales como UCI, Reanimacin,
Cuidados Intermedios y plantas de hospitaliza-
cin, que estn asimismo entrenados y que se
impliquen en el proceso de la VMNI, tanto si
evoluciona satisfactoriamente como si fracasa.
Disponibilidad de enfermera entrenada y afian-
zada en la tcnica, as como personal auxiliar
familiarizado.
Existencia de suficiente aparataje relacionado
con la VMNI, tanto en cantidad como calidad.
Disponibilidad de material de monitorizacin.
3. IDENTIFICACIN DE PACIENTES
Este es un punto clave y de l va a depender el xito
de la VMNI, tanto por la correcta seleccin de aquellos
pacientes que vayan a ser candidatos a esta tcnica
(que debe estar consensuada con el resto de los Servi-
cios mdicos implicados), como por la precocidad de
la identificacin, que va a influir en la tasa de xito.
Debe valorarse de forma cuidadosa el tipo de paciente
candidato a VMNI, ya que las necesidades van a ser
distintas en cada caso.
El pronstico del paciente es fundamental. En fun-
cin de ste, graduaremos nuestro nivel de agresividad
en el tratamiento. As, la VMNI puede contemplarse
como un paso ms del tratamiento global en un tipo
de pacientes, o en otros casos ser la ltima tcnica
que se aplique (por ejemplo pacientes terminales sin
posibilidades de recuperacin que precisen soporte
ventilatorio).
La IOT debe contemplarse como tcnica de rescate
a priori en todos los pacientes con fracaso de VMNI. En
todos aquellos servicios o departamentos donde se lleve
a cabo VMNI deben estar preparados para practicar
una IOT.
120
4. DISPONIBILIDAD DE MDICOS
La existencia de personal mdico debidamente entre-
nado y con experiencia en los Servicios de Urgencia es
fundamental. Estos son los que van a dar impulso a la
tcnica, realizan su indicacin y establecen y modifican
los distintos parmetros ventilatorios en funcin de cada
tipo de paciente. Asimismo son los encargados de la
toma de decisiones sobre la evolucin del paciente, ya
evolucione ste satisfactoriamente, pudiendo retirar la
VMNI, o fracase, adoptando las medidas alternativas
pertinentes. Sera aconsejable la designacin de una
persona que lidere la tcnica y pueda actuar como
consultor y motor de la tcnica dentro del Servicio.
La disponibilidad de mdicos de otros servicios
implicados en el desarrollo de la tcnica tales como
UCI, Reanimacin, Neumologa o Cardiologa es
muy importante. El inicio de la VMNI se produce en
un entorno de Urgencias, pero a veces el paciente
precisa de este apoyo durante un tiempo prolongado.
Dado que la permanencia en el S de Urgencias
es limitada nos veremos obligados a traspasar
este paciente a Unidades de Cuidados Intensivos
o Intermedios o a planta de hospitalizacin. La
continuacin de cuidados en estos entornos se
convierte en esta situacin en algo clave, ya que
sino se acta de forma coordinada y con un cuidado
constante es posible que la tcnica fracase. Esta
situacin debe evitarse a toda costa ya que el mayor
esfuerzo se produce en el inicio de la tcnica, y
cuando el paciente ha mejorado de forma evidente
lo derivamos a otro servicio. El fracaso en la
continuacin de cuidados puede provocar la retirada
de la VMNI o incluso que el paciente se deteriore
hasta una situacin irreversible que precise medidas
ms agresivas.
Por todo esto es fundamental una buena coordina-
cin de la VMNI entre todos los Servicios del Hospital
donde se vaya a aplicar, con protocolos consensuados
y aceptados por todas las partes. La existencia de per-
sonal mdico implicado en la tcnica y en su desarrollo

facilita enormemente que la continuacin de cuidados
se produzca de forma satisfactoria tanto para pacientes
como para profesionales sanitarios.
No se pueden establecer protocolos generales
para la coordinacin interservicios, ya que cada
hospital es nico y distinto a todos los dems.
Es responsabilidad de cada hospital establecer
sus propios sistemas organizativos y protocolos
de actuacin individualizados, que adems estn
consensuados por todos los servicios implicados.
La elaboracin de un protocolo de flujo del paciente
a lo largo de los distintos servicios hospitalarios,
teniendo en cuenta la patologa de base, el tipo de
ventilacin empleada, los requerimientos del paciente
y la evolucin sufrida, se convierte en una herramienta
muy til. Nos va a ayudar en la toma de decisiones,
tanto respecto a los servicios de destino del paciente,
como para evitar ambigedades a la hora del manejo
clnico-administrativo, que en ocasiones descansan en
opiniones personales.
Sera deseable que todo el personal mdico impli-
cado en el cuidado de estos pacientes poseyera una
formacin especfica en VMNI. Dado que esta es una
tcnica innovadora e incipiente, esto puede resultar dif-
cil en algunos contextos. El Mdico de Urgencias puede
jugar un papel como coordinador-consultor respecto a
VMNI en el resto del hospital, ya que por una parte
nosotros vamos a ser los principales implicados en el
inicio de la tcnica y por otra parte los encargados de
resolver las situaciones ms difciles. Esto nos convierte
probablemente en los mdicos que pueden acumular
mayor experiencia en su uso. Este bagaje puede servir
como punto de apoyo para el desarrollo de la tcnica
en el resto del hospital as como para fomentar nuestro
liderazgo.
5. DISPONIBILIDAD
DE ENFERMERA
Es imprescindible disponer de enfermera bien formada
en VMNI. Ellos van a ser los responsables del manejo
Captulo11:OrganizacinhospitalariadelaVMNI
de los pacientes en lo referente a nutricin, hidratacin
y aplicacin de aerosolterapia. Asimismo deben cono-
cer las diversas interfases que se pueden emplear en
cada paciente, y ayudar en la seleccin de aquella ms
adecuada. La deteccin de problemas o intolerancia
relacionados con las interfases o con los parmetros
ventilatorios es una labor crtica que descansa en el
apoyo constante de la enfermera.
Es importante que el entrenamiento especfico en
esta tcnica sea universal en toda la enfermera de
Urgencias. La organizacin del trabajo a demanda en
funcin de la llegada de los pacientes y la estructura en
turnos son limitaciones para una correcta continuidad
de cuidados. No se puede consentir que la tcnica
se pare o fracase por un cambio de turno o porque
el volumen de la demanda de atencin sobrepase la
capacidad del personal sanitario. Debemos contemplar
ya la VMNI como un standard en el cuidado de deter-
minados tipos de pacientes, y no podemos renunciar a
ello por limitaciones administrativas en lo que se refiere
a disponibilidad de personal o material.
Tradicionalmente se ha descrito que sta es una
tcnica que consume muchos recursos de enfermera.
Sin embargo se ha observado que en aquellos servicios
en los que ya existe una cierta tradicin en el uso de la
VMNI, con un afianzamiento importante, el consumo
de recursos disminuye de una forma patente, siendo
similar al de cualquier otro tipo de paciente. Es difcil
establecer el ratio de personal de enfermera por cama
preciso para garantizar el xito de la VMNI. No parece
prudente escoger un ratio de UCI como 1 enfermero: 2
camas, pero en el contexto de Urgencias, en nuestra
opinin s sera aconsejable un ratio de 1 enfermero:
4 camas, al menos mientras se pone en marcha la tc-
nica. Una vez ya afianzada y con amplia experiencia,
quizs pudiera reducirse algo dicho ratio.
Tambin es precisa la implicacin del personal
auxiliar que colabora en las tareas de mantenimiento
y limpieza del material en los distintos servicios del
hospital para evitar prdidas de material y limpiezas
no adecuadas. El manejo de las secreciones de algunos
121
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
tipos de pacientes es asimismo una labor bsica. El
personal auxiliar debe estar bien formado para asumir
la realizacin de estas maniobras de forma cmoda
y sin riesgos para el paciente. Debe conseguirse que
valoren este trabajo como parte importante de la VMNI
y que no lo consideren simplemente una sobrecarga de
sus funciones.
6. DISPONIBILIDAD
DE VENTILADORES
Para la aplicacin de la VMNI necesitamos: 1) Ventila-
dores, 2) Accesorios para transmitir esa ventilacin al
paciente, que comprenden circuitos, conectores, ms-
caras y arneses. Ahora vamos a desglosar brevemente
lo ms importante de cada apartado.
6.1 Ventiladores
Tradicionalmente los ventiladores son aparatos que se
utilizan en salas especiales como UCI o Reanimacin
para pacientes intubados. Hoy en da existe una nueva
generacin de ventiladores especficos para su uso en
VMNI. Dentro de este tipo existen algunos modelos
diseados para el tratamiento crnico domiciliario,
mientras que otros van enfocados a un uso hospitalario
para pacientes agudos.
Fundamentalmente existen 2 grandes tipos de ven-
tiladores en VMNI: sistemas de presin y de volumen.
Bsicamente los ventiladores de volumen envan un
volumen predeterminado de aire al paciente y la pre-
sin que se produce en la va area es variable. Los
sistemas de presin, a travs de un sistema de turbina,
consiguen una determinada presin en la va area,
pero el volumen de aire que insuflan es variable. La
ventaja de este ltimo sistema es la capacidad de com-
pensar un cierto grado de fuga area.
Ya sean de presin o volumen, lo ideal sera poder
disponer de ambos sistemas, pero en el contexto de
Urgencias y en el momento actual de precariedad de
material y disponibilidad tecnolgica sera ms acon-
sejable disponer de sistemas de presin por la mejor
122
tolerancia y aumento de confort del paciente. Sera
igualmente preferible que el ventilador que emplee-
mos sea apto para un paciente agudizado como el
que vemos en nuestro entorno (muchos ventiladores
estn diseados para apoyo ventilatorio domiciliario).
Debera disponer de: 1) varios modos ventilatorios
que nos permitan escoger el ms adecuado a cada
paciente, 2) un sistema de alarmas como por ejemplo
de desconexin de la red elctrica y de fuga area, 3)
capacidad para monitorizar las presiones que estamos
administrando y 4) idealmente deben ser capaces de
proporcionar un amplio rango de fracciones inspirato-
rias de oxgeno fijas y exactas.
Es muy importante que dispongamos de un nmero
suficiente de ventiladores ya que en el futuro se ir
ampliando el nmero de pacientes candidatos a esta
tcnica. Es ticamente imprescindible que seamos
capaces de poder ofertar esta tcnica a todo aquel que
la precise.
6.2 Circuitos, conectores, mscaras y arneses
Debe existir una cantidad suficiente de estos sistemas,
ya sea para permitir su adecuada limpieza y secado
entre varios usos y su reposicin en caso de rotura si
son reutilizables, como para satisfacer las necesidades
diarias en el caso de que fueran desechables.
Existen conectores para diversas funciones: permitir
la aplicacin de frmacos broncodilatadores, la admi-
nistracin de oxgeno (la mayora de los ventiladores
solo permiten la adicin de oxgeno a travs de la
mascarilla o circuito) y funcin de vlvula espiratoria
para evitar la reinhalacin de CO2. Algunos conectores
pueden estar preparados para realizar varias de estas
funciones en una misma pieza.
Hay que tener en cuenta que tanto los circuitos
como los conectores suelen ser propios de cada sistema
ventilatorio. De esta forma, si disponemos de varios
tipos de ventiladores, habr que tener en cuenta que
cada uno de ellos precisar tu tipo especial de tubula-
dura y conectores, ya que la mayora de ellos no son
intercambiables.

Asimismo debe establecerse el personal encargado
de la limpieza y desinfeccin de este material y de que
no se produzcan prdidas de material por fallas en la
cadena de responsabilidad del cuidado de los sistemas
ventilatorios.
Tambin debe establecerse el nmero de usos que
es posible emplear todo el material fungible, antes de
que su deterioro afecte a la calidad del soporte ventila-
torio que se aplique.
Debemos disponer de una amplia gama de inter-
fases, tanto respecto a tamao como a diversidad de
tipos (faciales, nasobucales, nasales, olivas) y modelos.
De esta forma garantizamos poder atender a varios
pacientes, as como proporcionar la mascarilla ms
adecuada a cada paciente o incluso emplear varias
mascarillas para un mismo paciente con el fin de
optimizar el soporte ventilatorio administrado. Este
mismo concepto se debe aplicar a la disponibilidad de
arneses.
7. DISPONIBILIDAD
DE MONITORIZACIN
Para la realizacin de una VMNI exitosa es impres-
cindible contar con un cierto grado de monitorizacin.
Cuando nos enfrentamos a un paciente agudizado,
en el que no sabemos cul va a ser la respuesta a la
VMNI, el control evolutivo mediante la monitorizacin
es crtico, sobre todo en las fases iniciales. Esta moni-
torizacin debera mantenerse de forma constante
al menos en estas primeras horas, por lo que resulta
imprescindible la existencia de varios equipos en
Urgencias.
Cada hospital debe determinar en funcin de sus
posibilidades qu sistemas y cuntos puede adquirir.
Captulo11:OrganizacinhospitalariadelaVMNI
En nuestra opinin el monitor debe incluir como mnimo
EKG y saturacin de oxgeno, aunque tambin sera
deseable mdulos para monitorizar la frecuencia respi-
ratoria y la tensin arterial.
Iniciar una VMNI sin la monitorizacin adecuada
basndonos en el aspecto del enfermo y la exploracin
fsica puede ser peligroso ya que en ocasiones
pueden producirse desadaptaciones, retiradas
inadvertidas de la ventilacin, con desaturaciones
profundas o cuadros de hipotensin por exceso
de presin en la va area. Sin el control que nos
brindan los monitores podemos colocar al paciente
en una situacin peligrosa sin que nosotros seamos
conscientes de esa situacin y adems con la falsa
impresin de que se est actuando de forma correcta.
Por todo esto creemos que no se puede iniciar una
VMNI sin una monitorizacin correcta.
8. PUNTOS CLAVE
La organizacin de la VMNI debe individualizarse
en funcin de cada hospital.
Las necesidades ms importantes radican en la
existencia de profesionales bien formados en todos
los estratos de atencin al paciente, as como en la
universalizacin de la formacin en VMNI.
Una buena coordinacin entre todos los servicios
mdicos implicados en la VMNI es importante
para el correcto desarrollo de la tcnica.
La disponibilidad de un equipo ventilatorio
especco para VMNI as como sistemas de
monitorizacin son imprescindibles para llevar
a cabo una VMNI exitosa.
123
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

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124

La VMNI en pediatra
Vassallo JC, Landry LM.
Docentes adscritos de Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefes de Clnica de la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires Argentina.
1. OBJETIVOS
Enumerar las indicaciones de la VMNI en pedia-
tra.
Conocer los fundamentos y las aplicaciones de la
VMNI en pediatra.
Conocer los distintos modos ventilatorios as
como la eleccin y los parmetros de inicio de
la VMNI.
Enumerar las modalidades de monitorizacin
para los pacientes bajo VMNI.
Entender el manejo del oxgeno suplementario y
humidificacin as como los requerimientos nece-
sarios de sedacin.
Reconocer las complicaciones de la VMNI as
como la retirada de la misma en pediatra.
2. INTRODUCCIN
Una de las indicaciones ms claras y tal vez ms fre-
cuentes de la ventilacin mecnica invasiva (VMI) es
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), donde puede
constituirse en la herramienta fundamental del trata-
miento de aquellos enfermos donde la oxigenoterapia,
la fisioterapia respiratoria y el tratamiento farmacol-
gico resultan insuficientes.
Captulo 12
La VMI reemplaza la funcin del aparato respira-
torio como bomba de movilizacin de gases hacia los
pulmones donde se realizar la hematosis. La aplicacin
de la VMI no est exenta de riesgos y complicaciones. El
requerimiento de un acceso artificial a la va area del
paciente no es inocuo y puede desencadenar problemas
derivados de la presencia del tubo endotraqueal por s
mismo (lesiones larngeas, edema, hemorragias, esteno-
sis) y/o de la apertura de la va area, saltando meca-
nismos de defensa naturales del organismo, pudiendo
resultar en una neumona asociada a VMI. Si a esto se
suma que frecuentemente es necesario el uso de seda-
cin profunda y relajantes musculares, se concluye que
tambin la estancia en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) podr prolongarse elevando los costos de la inter-
nacin. (Tabla 12.1). El uso de la ventilacin mecnica no
invasiva (VMNI) adquiri particular importancia durante
la epidemia de poliomielitis de la dcada de los 60,
donde su aplicacin a travs de pulmones de acero que
generaban presin negativa sobre el trax del paciente,
permita la entrada de gases al pulmn. Pero la VMNI con
presin negativa puede presentar algunas desventajas
como la obstruccin de la va area y el acceso dificultoso
al paciente lo cual deriv en el desarrollo de tcnicas de
VMNI con presin positiva, a la cual nos referiremos en
este captulo. La VMNI con mascarilla fue descrita a fines
125
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Tabla 12.1 Ventajas de la VMNI sobre la ventilacin
convencional.
En insuficiencia respiratoria aguda:
Menor resistencia de la va area.
Menor empleo de sedantes y/o relajantes muscu-
lares.
Menor parlisis intestinal.
Mayor alternancia con perodos de ventilacin
espontnea.
Menor duracin del tiempo total de ventilacin.
Menor riesgo de neumona nosocomial y/o aso-
ciada a ventilador.
En insuficiencia respiratoria crnica:
Permite hablar y comunicarse.
Permite la expectoracin.
No presenta lesiones de la va rea secundaria a
la traqueotoma.
Permite mayor movilidad.
Evita o retrasa la traqueotoma
de la dcada del 50 y ofrece la posibilidad de mejorar
la ventilacin alveolar en ciertos pacientes, manteniendo
la capacidad de alimentarse por va oral, deglutir y
hasta hablar, preservando el mecanismo natural de la
tos y humidificacin del gas inspirado. La aplicacin
de VMNI se limit inicialmente a pacientes crnicos y
posteriormente comenz a utilizarse en el tratamiento de
pacientes adultos respiratorios crnicos con intercurren-
cias e incapacidad ventilatoria aguda hipercrnica e
hipoxmica, disponindose hoy de estudios randomiza-
dos y controlados que avalan su utilidad en adultos con
EPOC reagudizado. No existen en cambio publicaciones
de este tipo en la literatura peditrica, donde la eviden-
cia solo muestra el uso de VMNI en el reporte de casos,
series de pacientes y estudios no controlados.
3. FUNDAMENTOS DE LA VMNI
Constituyen una modalidad ventilatoria efectiva y segu-
ra para los pacientes con IRA, de los cuales el fallo
agudo es solo uno (Fig. 12.1). En aquellos pacientes con
126
patologa restrictiva la aplicacin de presin positiva
(PP) en la va area resulta en reclutamiento alveolar,
aumentando la capacidad residual funcional (CRF), con
el consiguiente impacto favorable en la oxigenacin. Los
efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes adultos
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
parecen estar fundamentalmente determinados por su
capacidad de disminuir el trabajo respiratorio, mejo-
rando la ventilacin alveolar y poniendo as en reposo a
los msculos respiratorios. Paralelamente la mejora en
el intercambio de gases observado con el uso de pre-
sin positiva Bi-level podra deberse al aumento de la
ventilacin alveolar sin grandes cambios en la relacin
ventilacin perfusin. En enfermos con incapacidad
ventilatoria obstructiva, el flujo espiratorio est limitado,
lo cual genera atrapamiento areo (auto-PEEP), produ-
ciendo fatiga muscular con claudicacin respiratoria. La
aplicacin de VMNI favorece el esfuerzo inspiratorio a
travs de la PP que tiende a compensar la auto-PEEP,
disminuyendo la carga de los msculos respiratorios.
Debemos resaltar la utilidad de la VMNI en pacientes
con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar cardio-
gnico, lo cual se debe fundamentalmente a su accin
beneficiosa sobre el CO2, a travs de la disminucin del
retorno venoso sistmico y de la poscarga del ventrculo
izquierdo como consecuencia de la reduccin de la pre-
sin transmural. Adems al favorecer el reclutamiento
alveolar disminuye la resistencia vascular pulmonar y
por ende la poscarga del ventrculo derecho, mejoran-
do as su funcin y en consecuencia la del ventrculo
izquierdo (interdependencia interventricular).
4. INDICACIONES DE VMNI
EN PEDIATRA
Entre las indicaciones ms frecuentes para el uso de la
VMNI en la IRA podemos mencionar: Exacerbaciones
agudas de enfermedad respiratoria crnica (displasia
broncopulmonar y fibrosis qustica). Insuficiencia res-
piratoria postoperatoria (atelectasias, disfuncin dia-
fragmtica e hipoventilacin). Enfermedades neuromus-

Figura 12.1 VMNIenpediatra.Mascarillanasal.Hos-
pitaldePediatraJuanP.Garrahan estrecha monitorizacin del enfermo.
culares o deformidades torcicas con exacerbaciones
agudas. Lesin pulmonar aguda (atelectasias, edema
pulmonar cardiognico o insuficiencia cardiaca sin esta-
bilidad hemodinmica). Insuficiencia respiratoria post
extubacin endotraqueal (o su presuncin). Pacientes
en los cuales se ha decidido no realizar IOT (terminales,
severo dao neurolgico, otros) Tabla 12.2. Es evidente
que como casi todas las indicaciones teraputicas, la
VMNI en el nio con IRA tienen tambin contraindica-
ciones absolutas y relativas, las cuales estn descritas en
detalle en otro captulo de este manual.
5. APLICACIN DE LA VMNI
EN PEDIATRA
El xito de la tcnica de VMNI se basa en contar
con el equipamiento adecuado, una indicacin acerta-
da y oportuna, las condiciones inherentes al paciente
en cuestin y la participacin de un equipo multidis-
ciplinario de mdicos, fisioterapeutas respiratorios, y
enfermeros cualificados que trabajen conjuntamente,
con objetivos teraputicos claros para ayudar al pacien-
te. Son virtudes esenciales de este equipo aistencial la
experiencia y habilidad en el uso del mtodo, la capa-
cidad para comunicarse con el paciente y la paciencia
necesaria para buscar las alternativas ms apropiadas
Captulo12:LaVMNIenpediatra
para cada caso en particular. Pensamos que es un error
creer que la VMNI resulta una variante tcnica menos
compleja y ms sencilla que la VMI. Probablemente
exija al equipo asistencial ms horas bedside, y su
ajuste sea ms lento y engorroso que la VMI, donde la
posibilidad de una sedacin prolongada, as como la
rutina ms frecuente de su aplicacin, la convierten en
un procedimiento ms familiar y fcil de aplicar para
el personal de la mayora de las unidades de cuidados
intensivos peditricas (UCIP). La utilizacin de la VMNI
en el fallo respiratorio agudo fuera de este mbito,
debe estar muy bien indicada, dado que la dinmica
de la insuficiencia respiratoria aguda requiere una
6. ELECCIN DEL EQUIPO
Existen en el mercado generadores de flujo exclusi-
vos para VMNI habitualmente ms econmicos que los
ventiladores a presin positiva utilizados para VMI. Sin
embargo la mayor parte de estos equipos de VMI hoy
por hoy disponibles en las UCIP pueden ser utilizados
para VMNI. Entre los primeros se enumeran aquellos
equipos de BiPAP o Bi-level, transportables, elctricos
y de flujo continuo, que generan presin a travs de
un compresor (BiPAP Respironics STD-20 y STD-30,
Quantum, Knightstar Puritann-Bennet, DP-90, Sullivan,
Bi-level y otros). La mayora de estos equipos son inca-
paces de recibir gas a altas presiones lo cual los hace
inadecuados para entregar valores de FiO2 mayores
a 0,40. Casi todos ellos utilizan un circuito simple de
tubuladuras con una sola rama, sin una vlvula espira-
toria unidireccional verdadera. La espiracin se realiza
a travs de sitios de escape de gas en la interfase, o
cercana a su conexin, que no deben ser obturadas.
Los fabricantes definen la forma de brindar gases como
IPAP (presin positiva inspiratoria) y EPAP (presin
positiva espiratoria), aunque en realidad la mayora
de estos ventiladores utilizan presin de soporte (PS) o
presin asistida / controlada, adems de la posibilidad
de CPAP. Otros modelos son capaces de entregar un
127
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Tabla 12.2 Indicaciones de VMNI en Pediatra.

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda

Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crnica (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica)
Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfuncin diafragmtica, hipoventilacin).
Enfermedades neuromusculares o deformidades torcicas con exacerbaciones agudas.
Injuria pulmonar aguda (neumona, ALI, ARDS).
Crisis asmtica severa o bronquiolitis aguda.
Injuria inhalatoria en pacientes quemados.
Atelectasias recurrentes.
Edema pulmonar cardiognico o insuficiencia cardaca.

2. Insuficiencia Respiratoria Crnica

2.1 Hipoventilacin Central

Sndromes de Hipoventilacin central
Primaria: sndrome de Ondine.
Secundaria: Obesidad, Sndrome de Prader-Willi, Arnold-Chiari, Enfermedades neuromusculares con compro-
miso de tronco enceflico.

2.2 Enfermedad pulmonar crnica

Enfermedad pulmonar restrictiva crnica:
Por compromiso torcico primario: escoliosis.
Por compromiso torcico secundario: distrofia muscular, fibrosis pulmonar, etc.
Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (FQP, Bronquiolitis obliterante post-infeccin viral).

3. Apneas obstructivas durante el sueo

3.1 Insuficiencia cardiaca crnica

Fallo cardiopulmonar crnico, puente para el transplante.

3.2 Destete de la Ventilacin Convencional

Fracaso de extubacin endotraqueal.
Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubacin endotraqueal (terminales, severo dao neurolgi-
co, cuidados paliativos).
Weaning postoperatorio en pacientes de alta riesgo.
Weaning terminal.

volumen corriente previamente seleccionado. Algunos
de ellos cuentan con sensibilidad inspiratoria mediada
por flujo, y poseen sistema de back-up. La frecuencia
respiratoria puede ser determinada manualmente o
establecida por el paciente al gatillar el ventilador. Los
generadores de flujo porttiles tienen en general capa-
cidad para proveer al paciente de elevados picos de
flujo inspiratorio inicial, an superiores a los de muchos
ventiladores utilizados para VMI. Contrariamente a
estos ltimos, muchos ventiladores BiPAP o Bi-level
transportables no tienen alarmas de desconexin, pre-
sin y sistemas de monitorizacin, y algunos autores no
los consideran lo suficientemente seguros para ventilar
pacientes con fallo respiratorio agudo en la UCI.

128
 Captulo12:LaVMNIenpediatra

Eleccin de la interfase: resulta evidente que la indi-

cacin adecuada de un dispositivo aplicador del flujo
o interfase (con su correspondiente sistema de fijacin
o arns), es esencial para realizar una VMNI exitosa.
Para ello se cuenta con diferentes tipos de interfases
entre las cuales las ms frecuentemente utilizadas en
pacientes peditricos y adultos son las mscaras nasa-
les o faciales (Fig. 12.2). Estas se comercializan en dis-
tintos tamaos y modelos, para lograr una adecuada
adaptacin a la superficie cutnea del paciente. Las
mscaras nasales parecen minimizar el riesgo de aspi-
racin, a la vez que permiten al paciente alimentarse
por va oral y expectorar. La ventaja de las mscaras
faciales reside en ofrecer menor resistencia al flujo de
gases, permitiendo una mejor ventilacin en algunos
enfermos, pero con mayor riesgo de aspiracin. As
algunos autores han recomendado el uso de VMNI
con mscaras nasales en insuficiencia respiratoria ms
leve, con el uso de mscaras faciales en cuadros de Figura 12.2VMNIenpediatra.Interfasenaso-faringea.
mayor importancia o ante el fracaso de las primeras.
Tambin se han utilizado con xito tubos nasofarngeos
de apsitos de material de siliconas auto adhesivos en
y piezas nasales de silicona en lactantes pequeos, con
ciertos sitios propensos a este tipo de lesiones (puente
las cuales hemos observado menos lesiones de los car-
nasal, pabellones auriculares, etc.), es til para preve-
tlagos del ala de la nariz y una excelente tolerancia a
nirlas.
las mismas. El uso del Helmet y o aplicadores totales no
cuentan con una amplia experiencia peditrica como
para ser recomendados, no obstante su utilidad poten- 7. ELECCIN DEL MODO
cial se mantiene intacta. Los arneses u otros mtodos VENTILATORIO
de fijacin de la interfase son un elemento fundamental
Tres son los modos ventilatorios ms utilizados para la
en la VMNI, ya que un buen anclaje de la misma
aplicacin de VMNI, su eleccin depender de cada
resulta esencial para evitar prdidas de flujo. De todas
paciente en particular. Ellos son:
formas muchos de los generadores de flujo porttiles
cuentan con la posibilidad de detectar y compensar
dichas prdidas. Los arneses pueden ser tiras elsticas 7.1 CPAP
o cabezales de polister, con Velcro o fijacin mediante Corresponde a la presin positiva continua en la va
cintas. Encontramos particularmente tiles en los lactan- area. En este modo el paciente respira espontnea-
tes cabezales tipo gorro que permiten una adecuada mente con una presin positiva continua sobre la va
fijacin y confort para el paciente. Cabe recordar que area lo cual intenta asegurar una capacidad residual
las prdidas mnimas de flujo son aceptables, y que no funcional adecuada en pacientes con patologa restric-
se debe ajustar en forma desmedida la interfase, ya tiva, y compensar la auto PEEP ms la apertura de la
que puede causar lesiones cutneas necrticas. El uso va area en los obstructivos.

129
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
7.2 BiPAP genuino
En este modo ventilatorio el ventilador ofrece 2 niveles
de presin, uno inspiratorio (IPAP), y otro espiratorio
(EPAP). El paciente respira espontneamente en ambos
niveles de presin cuya duracin est predeterminada.
Recomendamos utilizar una diferencia de presiones no
menor a 5 cmH2O.
7.3 BiPAP espontneo o presin de soporte
nasal
Aqu el paciente tambin regula su propia frecuencia
respiratoria, pero al iniciar el esfuerzo inspiratorio
gatilla el flujo que eleva la IPAP hasta alcanzar el valor
predeterminado. Luego, al caer el pico mximo de
flujo inspitatorio a un porcentaje fijo (y variable segn
los diferentes fabricantes, usualmente cercano al 25%
del inicial), se interrumpe para alcanzar el valor de
EPAP indicado, producindose as la espiracin. Estos
ventiladores porttiles suelen contar con un sistema de
back-up que asegura una frecuencia respiratoria
mnima en caso de no detectar esfuerzo del paciente.
En estos casos el ventilador asumir espontneamente
el modo ventilatorio de presin control.
8. OXGENO SUPLEMENTARIO
Y HUMIDIFICACIN
En aquellos ventiladores porttiles alimentados con
aire ambiental el oxgeno suele administrarse a travs
de la entrada que a tal fin traen incorporadas las
mscaras. Tambin se puede aportar a travs del uso
de cnulas nasales por dentro de la mscara o piezas
en T incorporadas a la tubuladura. Cabe aclarar
que es difcil determinar con exactitud la FiO2 que
recibe un paciente que respira espontneamente con
flujos altos, aunque difcilmente se alcancen valores
0.6. Suele no ser necesario calentar y humidificar
el sistema con el uso de mscaras nasales, pero en
caso de altos flujos o en lactantes puede ser conve-
niente hacerlo con calentadores humidificadores en
cascada.
130
9. SEDACIN
Existen pacientes, especialmente los ms pequeos,
que requerirn cierto tipo de sedacin para disminuir
el grado de ansiedad y adaptarse a la VMNI. En este
sentido las drogas utilizadas debern brindarnos el
mayor grado de seguridad posible para no producir
depresin del centro respiratorio. As benzodiacepinas
como el lorazepan en dosis bajas pueden resultar muy
tiles. Tambin el hidrato de cloral al 5% logra una
sedacin adecuada con bajas dosis que no deprimen
el centro respiratorio. Algunos autores prefieren utilizar
una sedacin disociativa con ketamina (0,5-1 mg /Kg)
al iniciar la VMNI, reservando el uso de goteos (0,25
mg / Kg / hora) para aquellos enfermos que no logran
una adecuada adaptacin a la VMNI, con la salvedad
de que los reflejos de proteccin de la va area se sue-
len mantener conservados, la ketamina es una droga
anestsica disociativa y debe utilizarse extremando la
monitorizacin del paciente.
10. PRCTICA DE LA PUESTA
EN MARCHA DE LA VMNI
Cuando la indicacin de la VMNI resulta clara y apli-
cable a nuestro paciente, y habindose elegido ya tanto
el equipo como la interfase que se han de utilizar, se
deben tomar algunas precauciones para comenzar su
aplicacin prctica en el nio (Fig. 12.3). Siempre que
esto sea posible se debe explicar al paciente lo que se
va a hacer y como lo vamos a poner en marcha. Es
importante ofrecerle la mscara al paciente para que
la vea, la toque y compruebe as que no tiene elementos
punzantes que puedan daarlo.
Luego se encender el equipo para que pueda sen-
tir el flujo de aire a travs de la interfase, y se invitar a
que lo coloque sobre la nariz en forma suave y lo man-
tenga en posicin. Si el nio se alarma con el alto flujo
de gas, le sugerimos que abra la boca, permitiendo as
el escape de gas. Posteriormente explicamos al pacien-
te que debe intentar mantener la boca cerrada y respi-

Figura 12.3 VMNIenPediatra.Interfasenasal.Pieza de las veces internados en la UCIP. Este concepto est
desilastic
rar tranquilamente, confirmndole siempre que estamos
a su lado y que lo vamos a acompaar y ayudar a
que se recupere. Recin entonces fijamos la mscara
con el arns adecuado, cuidando de no ajustarla de
forma excesiva para prevenir la formacin de escaras
por decbito de la interfase. En nuestra prctica y la de
otros autores en la UCIP, comenzamos con presiones
bajas que permitan al paciente una adaptacin gradual
a la VMNI. Una IPAP de 6 - 7 cmH2O y una EPAP de
3 - 4 cmH2O suelen resultar valores iniciales suficien-
tes. Luego se van aumentando paralelamente ambos
valores en incrementos de 2 cmH2O IPAP hasta llegar
a la presin programada o necesaria para la mejora
del nio. La EPAP se va ajustando paralelamente si
el tipo de patologa del enfermo as lo sugiere. Cabe
mencionar que valores de EPAP de ms de 15 cmH2O
es raramente necesario, pero que al utilizar mscaras
y una sola rama (generadores de flujo porttiles) el uso
de valores de EPAP < a 4 cmH2O se han relacionado
con retencin de CO2, por lo cual no se aconseja
utilizar presiones por debajo de este nivel de EPAP o
CPAP con relacin al aporte nutricional es conveniente
realizarlo en forma lo ms precoz posible. La VMNI
puede producir cierto grado de distensin gstrica y
dificultar los aportes por va oral o sonda nasogstrica.
Captulo12:LaVMNIenpediatra
En esos casos se puede utilizar alimentacin nasoyeyu-
nal o, si la condicin clnica del enfermo as lo permite,
suspender transitoriamente la VMNI y realizar aportes
por va oral. Es aconsejable que la sonda no afecte el
anclaje de la mscara. En cualquier caso limitar la IPAP
a < 25 cmH2O suele prevenir la aparicin de distensin
gstrica, dado que esta es la presin crtica de apertura
del esfnter esofgico inferior.
11. MONITORIZACIN
Es nuestro criterio que los pacientes con IRA que van
a ser tratados con VMNI se encuentren la mayor parte
basado en la posibilidad de contar con los sistemas de
monitorizacin y el personal ms capacitado para su
atencin y control. Dada la dinmica de la enfermedad
estos nios estn frecuentemente inestables, lo cual obli-
ga a extremar el control de la monitorizacin, especial-
mente durante las primeras 24 - 48 horas de estabiliza-
cin, cuando estn en especial riesgo de poder requerir
IOT y VMI. El control clnico es muy importante, nada
reemplaza la presencia del personal sanitario al lado
de la cama del enfermo. Los signos vitales (frecuencia
respiratoria y cardiaca, temperatura y tensin arterial)
y la pulsioximetra continua con oxmetro de pulso son
los parmetros a controlar de forma permanente hasta
la estabilizacin completa del enfermo. Los scores res-
piratorios (Silverman, etc.) tambin pueden colaborar
con el seguimiento, y especialmente sirven para evaluar
la respuesta del paciente a la VMNI, aunque cabe
aclarar que un terapista acostumbrado a este tipo de
asistencia ventilatoria sabr reconocer en poco tiempo
si el impacto de la VMNI ha sido positivo. Esto se tradu-
cir en la disminucin de la frecuencia respiratoria, un
paciente adaptado a la misma, menos taquicrdico, sin
sudoracin y con mejor aspecto general. Los controles
de gases en sangre son importantes aunque pueden
ser diferidos por una o dos horas si la mejora clnica
del paciente as lo permite. Ciertos autores describen el
mayor impacto gasomtrico en la mejora de la PaCO2
131
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
y pH a las 4 horas de haber comenzado la VMNI.
12. RETIRADA DE LA VMNI
EN PEDIATRA
No existen publicaciones en la literatura peditrica
que definan concluyentemente la forma en la cual los
enfermos en VMNI deben ser destetados. Pero los prin-
cipios elementales de retiro de la VMI son aplicables
al destete de la VMNI. Es decir que se considerar
cuando la causa que motiv su indicacin haya sido
superada o al menos controlada y mejorada. Igualmen-
te la mayora de los autores y nuestra propia prctica,
sugieren ir disminuyendo las presiones inspiratorias
en forma progresiva y de acuerdo a la tolerancia de
los enfermos. Los tiempos se irn adaptando en forma
individual y teniendo en cuenta tanto la patologa del
enfermo en cuestin, como los das en VMNI, edad y
otras variables relacionadas muchas veces tambin a
la experiencia del personal de la UCI. Si el paciente
tolera 6-12 horas de respiracin espontnea sin VMNI
es probable que su capacidad de sostener la ventila-
cin espontnea sea adecuada y se mantenga en el
tiempo. Es obvio que durante el retiro de la VMNI la
monitorizacin del paciente deber extremarse para
poder detectar cambios clnicos o de laboratorio que
sirvan como indicadores de una mala tolerancia a la
disminucin en el uso de VMNI (taquipnea, sudora-
cin, taquicardia, etc.). En nios con edema pulmonar,
insuficiencia cardiaca o atelectasias se mantendr un
nivel de 4 - 5 cm.H2O de EPAP o CPAP para mantener
el reclutamiento alveolar y/o disminuir la poscarga al
ventrculo izquierdo, hasta estar lo ms seguros de que
su retiro es factible, sin mayor riesgo para el paciente.
Tambin se podr realizar perodos de desconexin de
la VMNI y evaluar la tolerancia del enfermo a perodos
cada vez ms largos de respiracin espontnea, hasta
llegar a el uso nocturno de VMNI, lo cual es particular-
mente til en enfermos que permanecern utilizndola
para dormir (mipatias, respiratorios crnicos, etc.).
Por ltimo es conveniente mencionar un estudio ran-
132
domizado, recientemente publicado, sobre mtodos
de extubacin en recin nacidos pretrmino de 34 o
menos semanas de gestacin. En el mismo se compara
VMNI con presin de soporte nasal versus CPAP nasal,
determinndose una significativa ventaja del primero
sobre el segundo mtodo.
13. COMPLICACIONES
Si bien la VMNI no requiere la apertura de la va area
lo cual hace improbable una de las complicaciones ms
temibles de la VMI como lo es la neumona nosocomial,
su aplicacin no est fuera de riesgos.
Las complicaciones de la VMNI pueden clasificarse
en mayores y menores, aunque resulta claro que las pri-
meras son poco frecuentes en la prctica clnica y pedi-
trica. Corresponde de todas maneras describirlas:
Aspiracin de contenido gstrico.
Neumotrax.
Arritmias cardacas.
Epistaxis severas.
Las complicaciones menores relacionadas al dec-
bito de las interfases son las ms frecuentemente obser-
vadas. La ms frecuente de ellas es la ulceracin del
puente de la nariz, especialmente en aquellos pacientes
que se encuentran bajo el tratamiento con esteroides.
Como ya se ha explicado, el uso de mscaras del tama-
o adecuado y de parches de siliconas en sus puntos de
contacto con la piel; as como la retirada de la interfase
durante algunos perodos del da y no exagerar en la
tensin de ajuste de las cintas o arneses de fijacin,
ayudarn a prevenir este efecto indeseable. Otras com-
plicaciones menores incluyen la sequedad de las fosas
nasales y otras mucosas como la conjuntiva ocular con
la consecuente irritacin, la cual mejora mediante la
aplicacin de lubricantes oftlmicos.
Tambin han sido descritos otalgia, dolor nasal y
sinusal, tal vez consecuencia de los altos flujos a los
que se somete la va area superior de los nios con
 Captulo12:LaVMNIenpediatra

VMNI. Por ltimo no son infrecuentes las epistaxis
leves y la distensin gstrica a la cual ya hemos hecho
referencia.
14. PUNTOS CLAVE
El uso de la VMNI puede ofrecer una alternativa
teraputica vlida, de beneficio limitado, para el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica e hipercpnica en pediatra.
Si bien las series de pacientes peditricos publi-
cadas a la fecha muestran un mtodo de VMNI
aparentemente seguro y probablemente til en
cierto grupo de enfermos adecuadamente esco-
gidos, todava no se han publicado estudios bien
diseados que nos permitan afirmar que esta
debe ser una tcnica de eleccin para este tipo de
pacientes antes de ser tratados con VMI.
Tampoco puede afirmarse que la VMNI reduzca
los costos de la hospitalizacin reduciendo la
estancia en la UCIP.
Es decir, que con la evidencia mdica disponible
hasta ahora, slo podemos avalar el uso de la
VMNI en la IRA en pediatra para casos debi-
damente seleccionados preferentemente hospi-
talizados en UCIP, con un personal entrenado y
altamente capacitado para el cuidado y atencin
de estos nios.

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134
 Ejercicios de autoevaluacin

1) Cul de estos factores no se considera 5) b) Favorece la atrofia muscular de la musculatura

una indicacin de VMNI? respiratoria.
5) a) Paciente colaborador. 5) c) No influye sobre la supervivencia de los enfermos
5) b) Respiracin paradjica. respiratorios crnicos.
5) c) Insuficiencia crnica reagudizada con PaO2 < 5) d) Su xito radica en gran parte en la correcta selec-
50 mmHg. cin de los pacientes.
5) d) Disnea leve.
5) Cual es la complicacin ms frecuente
2) Referente a las contraindicaciones de la durante la aplicacin de la VMNI:
VMNI, cul es incorrecta? 5) a) Broncoaspiracin.
5) a) Traqueotoma. 5) b) Claustrofobia.
5) b) Paciente colaborador. 5) c) Distensin gstrica.
5) c) Agitacin intensa. 5) d) Fugas.
5) d) Obnubilacin profunda. 6) La Utilizacin de PEEP tiene los siguientes
efectos:
3) En cul de las siguientes situaciones clni- 5) a) Aumenta el volumen corriente por ayudar la
cas no aplicaramos la VMNI inspiracin.
5) a) EAP cardiognico. 5) b) En los sujetos sanos aumenta el gasto cardiaco.
5) b) Sndrome de Guilln-Barre. 5) c) Produce apertura de alvolos colapsados.
5) c) Miastenia gravis. 5) a) Ninguna de las respuestas es cierta.
5) d) Policontusionado con traumatismo facial.
7) La vlvula a demanda de los ventiladores
4) De las siguientes afirmaciones sobre VMNI se abre cuando:
indica la correcta: 5) a) Siempre est abierta
5) a) En insuficiencia respiratoria crnica no mejora la 5) b) Se abre con todos los esfuerzos inspiratorios del
calidad del sueo. paciente

135
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
5) c) Se abre cuando el esfuerzo inspiratorio del
paciente alcanza un determinado umbral (trigger)
pautado por el mdico.
5) d) Ninguna es cierta.
8) En el fallo respiratorio hipercpnico, el
modo ventilatorio ms indicado sera:
5) a) CPAP.
5) b) BIPAP.
5) c) Los enfermos con hipercapnia deben intubarse
siempre.
5) d) Todas son ciertas.
9) La IPAP:
5) a) Mejora la ventilacin alveolar, al aumentar el
volumen corriente, y reduce la PaCO2.
5) b) Contrarresta la autoPEEP del paciente obstruc-
tivo.
5) c) Es una presin positiva mantenida durante todo el
ciclo respiratorio sobre la que el paciente respira
espontneamente.
5) d) Las respuestas a y c son ciertas.
10) Indicar cul es la respuesta incorrecta:
10) a) En el EAP se produce un incremento del agua
pulmonar extravascular y disminucin de la
resistencia de la va area.
10) b) La dificultad respiratoria en el EAPc no est
directamente relacionada con la hipoxemia.
10) c) Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pue-
den ser mecnicos o no mecnicos.
10) d) La BIPAP reduce el trabajo respiratorio con
mayor grado de eficacia que la CPAP.
11) Indique la respuesta correcta:
10) a) Son necesarios dos niveles de presin (BIPAP)
para reclutar alvolos colapsados, no siendo
suficiente el empleo de CPAP.
10) b) La CPAP disminuye la capacidad residual fun-
cional (CRF).
136
10) c) La CPAP disminuye el grado de shunt.
10) d) Ninguna es correcta.
12) Cul de los siguientes son objetivos de
la CPAP en el EAPc?
10) a) Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5.
10) b) Disminuir la frecuencia respiratoria < 25 respi-
raciones / minuto.
10) c) Reducir la disnea y la actividad de los msculos
respiratorios.
10) d) Todas son correctas.
13) La VMNI est indicada en los siguientes
casos, EXCEPTO:
10) a) Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones /
minuto.
10) b) Uso de msculos accesorios y paradoja abdo-
minal.
10) c) PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35.
10) d) Secreciones respiratorias excesivas.
14) Cul de los siguientes factores conside-
ra ms relacionado con el desarrollo de
fugas en el paciente con fallo respirato-
rio agudo con VMNI?
10) a) Mal ajuste de la mascarilla.
10) b) Que el paciente permanezca con la boca abier-
ta en todo el ciclo respiratorio.
10) c) Que el paciente presente hiperextensin de la
cabeza.
10) d) Las respuestas a y c son correctas.
15) De los siguientes parmetros cul con-
sideras necesario vigilar en el pacien-
te con fallo respiratorio agudo con
VMNI?
10) a) Nivel de conciencia (GCS).
10) b) Parmetros respiratorios: FR, SpO2 y signos de
trabajo respiratorio.
10) c) Parmetros hemodinmicos: TAS y FC.
10) d) Todas las respuestas son correctas.
 Ejerciciosdeautoevaluacin

16) Qu podra indicar la observacin de 10) b) La frecuencia respiratoria pautada en el ventila-

una interfase que se empaa con la dor es excesivamente baja.
espiracin del paciente? 10) c) El paciente podra estar reinhalando su propio
10) a) Que el paciente puede tener fiebre. gas espirado.
10) d) Ninguna es cierta.

137
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
RESPUESTAS
11. La respuesta correcta es d. Los criterios de
inicio de la VMNI incluyen el fracaso respiratorio
agudo refractario a tratamiento continuado con
medidas convencionales (oxigenoterapia + medi-
das farmacolgicas).
12. La respuesta correcta es b. la colaboracin
del paciente es imprescindible para la aplicacin
de la VMNI y su xito; sin ella es imposible inclu-
so su aplicacin. Las dems respuestas son con-
traindicaciones de la misma.
13. La respuesta correcta es d. Pues el trauma-
tismo facial es una contraindicacin formal de la
VMNI. En el resto de las respuestas s que existe in-
dicacin clara de la aplicacin de dicha tcnica.
14. La respuesta correcta es d. Si la seleccin de
los pacientes a incluir en el programa de VMNI es
la correcta y la aplicacin de la tcnica lo ms pre-
coz posible, la tasa de xito ser ms elevada. Por
lo dems, las respuestas a), b) y c) son claramente
incorrectas, ya que entre los efectos de la aplicacin
de la VMNI, se incluyen justamente los opuestos.
15. La respuesta correcta es d. La mayora de
los estudios as lo demuestran. Para evitarla de-
beremos: usar mascarillas del tamao adecuado,
vigilar la colocacin de la mascarilla y la posicin
del paciente con frecuencia; para lo que es im-
prescindible la participacin de personal correc-
tamente entrenado.
16. La respuesta correcta es la c. La PEEP produce
apertura de alvolos colapsados (fenmeno cono-
cido como reclutamiento alveolar). La PEEP no tiene
por qu aumentar el volumen corriente (no ayuda
la inspiracin). La PEEP en el sujeto sano reduce el
gasto cardiaco por disminuir el retorno venoso.
138
17. La respuesta correcta es la c. La vlvula a
demanda slo se abre cuando el esfuerzo del pa-
ciente alcanza cierto umbral que denominamos
trigger (gatillo) que hemos pautado nosotros en el
ventilador. Una vez alcanzado este umbral (que
puede ser cambio de presin o de ujo) la vlvula
a demanda se abre y entrega el ujo de gas. Por
supuesto, no siempre est abierta y no se abre
con cualquier esfuerzo inspiratorio del paciente,
aunque sera deseable que todos los esfuerzos
del paciente fueran asistidos por la mquina.
18. La respuesta correcta es la b. El modo ven-
tilatorio ms indicado en el fallo hipercpnico es
la BIPAP (dos niveles de presin), ya que asiste la
inspiracin con la IPAP descargando al msculo
de fatiga y permitiendo el reposo y la recupera-
cin del mismo. La CPAP no asiste activamente
la inspiracin, por lo que no sera el modo ven-
tilatorio de eleccin. Los enfermos hipercpnicos
constituyen el subgrupo de mayor benecio con la
VMNI, habiendo demostrado disminuir la tasa de
IOT, estancia hospitalaria y mortalidad.
19. La respuesta correcta es la a. La IPAP aumen-
ta el volumen corriente en proporcin a la presin
aplicada. De esta forma mejora la ventilacin al-
veolar y reduce la PaCO2. Para contrarrestar la
autoPEEP se utiliza la EPAP. La presin continua en
la va area constituye el modo CPAP.
10. La respuesta correcta es la a. En el EAPc
se produce un aumento del agua pulmonar extra-
vascular y, como consecuencia del edema peri-
bronquial, un aumento de la resistencia de la va
area.
11. La respuesta correcta es la c. La CPAP re-
cluta alvolos (abre alvolos previamente colap-

sados), mejorando la CRF, disminuyendo el grado
de shunt y mejorando as la oxigenacin arterial.
12. La respuesta correcta es la d. Los objetivos
que nos planteamos al iniciar VMNI-CPAP en un
paciente con fallo respiratorio son: conseguir
una SpO2 > 90% con FiO2 0,5, disminuir la
frecuencia respiratoria por debajo de 25 respi-
raciones/minuto y reducir el trabajo respiratorio
(disnea, uso de msculos accesorios y paradoja
abdominal).
13. La respuesta correcta es la d. La presencia
de secreciones respiratorias excesivas en el pa-
ciente con fallo respiratorio agudo constituye un
criterio de NO inclusin.
14. La respuesta correcta es la a. La causa ms
frecuente de fugas es el mal ajuste o sellado de la
Ejerciciosdeautoevaluacin
interfase con el paciente. Por otro lado, el que el
paciente permanezca con la boca abierta no es
motivo de fugas en el enfermo en situacin de fa-
llo respiratorio agudo, en el cual las interfases tipo
almohadillado nasal y mscara nasal, que son las
que daran lugar a fugas con la boca abierta, no
deben ser utilizadas.
15. La respuesta correcta es la d. Todos los pa-
rmetros citados son importantes y deben ser mo-
nitorizados en el paciente en situacin de fallo
respiratorio agudo con VMNI.
16. La respuesta correcta es la c. La presencia de
gas espirado, que contiene vapor de agua, en el in-
terior de la interfase y que no es completamente la-
vado con cada respiracin, empaara la interfase.
El tener ebre aumentara la produccin de CO2
139
 Apndice 1

Fundamentos bsicos
en Oxigenoterapia y Aerosolterapia
Perera Vega MA, *Gonzlez Centeno S, **Navarro Moreno PE, ***Minaya Garca JA,
***Marrero Valenciano JL, ****Gmez Rivera MI.

Centro de Salud La Aldea. San Nicols de Tolentino. Las Palmas. *Servicio de Neumologa Hospital Universitario
de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. **Centro de Salud Miller Bajo. Las Palmas. ***Servicio de Urgencias
Canario. Las Palmas. ****Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba.

1. OXIGENOTERAPIA modifican a menudo en base a cuatro variables: pre-

1.1 Generalidades
Los pulmones son los rganos que permiten el intercambio
gaseos o. Durante la respiracin, los pulmones intercam-
141
bian oxgeno del aire atmosfrico a las clulas del organis-
mo y anhdrido carbnico de las clulas a la atmsfera.
Durante la inspiracin, el aumento del volumen pulmo-
nar crea una presin negativa que fuerza al aire a entrar
en los alvolos, y tambin favorece el retorno del flujo san-
guneo venoso al corazn. En la inspiracin, el diafragma
se relaja y obliga al aire a salir de los alvolos.
Al final de la espiracin, queda un cierto volumen
de aire en los alvolos, gracias al surfactante, mezcla
lipoproteica segregada por estos.
El oxgeno (O2) es fundamental para el funciona-
miento celular. Una oxigenacin insuficiente conduce
finalmente a la destruccin celular y a la muerte.
Los rganos ms susceptibles a la falta de O2 son el
cerebro, las glndulas suprarrenales, el corazn, los
riones y el hgado. En reposo, la mayora de las
personas necesitan 14 a 16 respiraciones por minuto
para reponer el O2 y eliminar el dixido de carbono
(CO2). Los centros respiratorios del tronco del encfalo
mantienen un ritmo respiratorio bsico y constante. No
obstante, la frecuencia y la profundidad respiratorias se
sin parcial de CO2, concentracin del in hidrgeno,
presin parcial de O2 y ejercicio o nivel de actividad.
Las concentraciones de O2 en el cuerpo se cuantifi-
can mediante una variedad de mtodos. Habitualmente
se utiliza el anlisis de los gases en la sangre arterial y
la medicin de la saturacin de oxgeno venoso mixto
mediante la insercin de catteres en la arteria pulmo-
nar y la oximetra transcutnea (SpO2).
1.2 Objetivos
Los tres objetivos de la Oxigenoterapia son:
1) Tratar la hipoxemia.
2) Disminuir el esfuerzo respiratorio.
3) Disminuir la sobrecarga cardiaca.
Dado que el O2 se considera un medicamento, debe
administrarse cuando est clnicamente indicado. Al igual
que todos los frmacos, el oxgeno tiene determinadas
indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios,
y tambin tcnicas y precauciones especiales para su
administracin. La principal indicacin es la disminucin
de la PaO2, o la presencia de signos y sntomas clnicos
de la hipoxemia, como disnea, taquipnea, palidez o
cianosis excesivas, desorientacin, inquietud, deterioro
del sensorio, agresividad, hipotensin con reduccin de

141
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
la frecuencia cardiaca. Entre las situaciones clnicas en
las que se indica el O2 se encuentra el paro respiratorio,
la insuficiencia respiratoria aguda durante la adminis-
tracin de gases anestsicos, la insuficiencia cardiaca
congestiva, el infarto agudo de miocardio, el shock, el
paro cardiaco y la intoxicacin por gases perjudiciales,
aunque no se limitan a estos cuadros.
No existen contraindicaciones absolutas para la
oxigenoterapia. Sin embargo, diferentes situaciones
requieren consideracin especial en cuanto a la admi-
nistracin de concentraciones elevadas de oxgeno.
Algunas de estas situaciones comprenden los prema-
turos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y la edad avanzada.
En los individuos sanos, el estmulo normal de la respi-
racin es el incremento de los niveles sanguneos de CO2,
que inducen al centro respiratorio cerebral a aumentar
la frecuencia respiratoria, produciendo una respiracin
ms rpida y profunda para liberar al cuerpo del exceso
de CO2. Sin embargo, los individuos con EPOC retienen
naturalmente niveles ms elevados de CO2 debido a la
desestructuracin alveolar. Estos individuos desarrollan
tolerancia a niveles elevados de CO2 y en estos casos, el
estmulo para la respiracin pasa a ser la reduccin de
los niveles de O2. La administracin de concentraciones
elevadas de O2 podra disminuir seriamente el estmulo
respiratorio, especialmente por la noche.
Los lactantes prematuros no pueden tolerar concen-
traciones de O2 que incrementen su PaO2 a ms del
100% debido al riesgo de lesin de la arteria retiniana.
En los ancianos, los pulmones tienen menor capa-
cidad de expeler CO2, lo cual aumenta los niveles cor-
porales. La administracin de concentraciones elevadas
de O2 eleva el nivel de O2 en la sangre e inducen al
centro respiratorio cerebral a disminuir la frecuencia
respiratoria. Esto, a su vez, incrementa an ms los
niveles de CO2 corporales y puede inducir a narcosis,
y posiblemente a la muerte.
Algunas de las complicaciones de la oxigenoterapia
comprenden la hipoventilacin inducida, la microate-
lectasia, la fibroplasia retrolenticular, la toxicidad por el
142
oxgeno, la sequedad de las mucosas y la disminucin
de la movilidad mucociliar.
1.3 Procedimiento
1. Establecer la presencia de hipoxemia, ya sea por
medicin de la PaO2 o de la SpO2.
2. Determinar la respuesta de la hipoxemia al incre-
mento en la concentracin de O2.
3. Establecer los signos vitales a nivel basal para
evaluar el beneficio del tratamiento, pues cuan-
do existe mejora de la frecuencia cardiaca y
respiratoria, as como reduccin de la presin
sistlica (en caso de hipertensin), son indicado-
res clnicos de oxigenacin adecuada.
4. Medir el volumen minuto del paciente.
5. Seleccionar el sistema de suministro de O2 ade-
cuado, ya que los sistemas de flujos altos son
tiles en pacientes con:
1. Patrn respiratorio inestable.
1. Hipoxemia intensa (PaO2 < 55 mmHg SpO2
< 85%, los cuales necesitaran FiO2 > 0,35).
1. Pacientes con volumen minuto > 6 l.
1. Pacientes intubados. Aqu el sistema permite ins-
talar en Y aire y O2 para brindar un flujo que
corresponda al volumen minuto del paciente.
6. Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de
urgencia siempre ser de 1,0. En situaciones de
no urgencia o cuando no est comprometida la
vida del paciente, la FiO2 inicial puede ser de
0,4 a 0,5 y despus se evaluar al paciente.
7. En el momento de evaluar la respuesta a la
oxigenoterapia deber medirse la PaO2. Si esta
se encuentra por arriba de 80 mmHg o la SpO2
por arriba del 92%, deber disminuirse al mni-
mo la FiO2.
2. AEROSOLTERAPIA
2.1 Generalidades
El aerosol se define como gotas lquidas o partculas
slidas (polvo) suspendidas en un medio gaseoso.
 Apndice1.FundamentosbsicosenOxigenoterapiayAerosolterapia
El pulmn es la superficie de mayor contacto entre
el medio interno y el externo (cerca de 80 m), razn
por la cual la terapia inhalatoria puede brindar buenos
resultados con pocos efectos secundarios.
El tratamiento de aerosolterapia tiene como finali-
dad el depsito de partculas en el tracto respiratorio.
La profundidad de penetracin puede verse afectada
por el tamao de la partcula, el patrn respiratorio o
la geometra de las vas areas.
2.2 Objetivos
Facilitar la higiene bronquial.
Fluidificacin de secreciones.
Restauracin y conservacin de la capa de
moco.
Facilitar la expectoracin.
Aumentar la eficacia de la tos.
Humidificar los gases inspirados.
Administracin de medicamentos (drogas).
2.3 Indicaciones
Secreciones retenidas.
Atelectasia.
Esfuerzo tusgeno deficiente.
Broncoespasmo.
2.4 Contraindicaciones
2.4.1 Absolutas
Ninguna.
2.4.2 Relativas
Funcin cardiaca inestable.
3. DISPOSITIVOS
DE OXIGENACIN
Y AEROSOLTERAPIA
3.1 Generalidades
3.1.1 Sistema de suministro de O2 de alto flujo (OAF):
Se definen, como dispositivos que aportan oxi-
geno adicional con un flujo total que suple en su
totalidad la necesidad de flujo del paciente. Se
incluye en esta modalidad de oxigenoterapia,
la mascarilla venturi.
Los sistemas de alto flujo incluye la mscara de
Venturi (Ventimask). Con uno de estos dispositi-
vos, el paciente inspira una fraccin constante de
oxgeno inspirado (FiO2).
El flujo de O2, la eleccin correcta del dispositivo
y el ajuste de la mascarilla o interfase empleado, son
probablemente los elementos ms importantes en la
oxigenacin del paciente.
3.1.2 Sistemas de suministro de O2 de bajo flujo (OBF):
El flujo de O2 de una cnula o mascarilla simple
es constante. La concentracin del O2 inspira-
do es variable, dependiendo de la ventilacin
por minuto del paciente. As, por ejemplo, un
paciente con un sistema de bajo flujo y una
ventilacin por minuto elevada inspira menos O2
que otro con el mismo sistema y una ventilacin
por minuto ms baja, ya que el primer paciente
inhala una mayor cantidad de aire ambiental
por minuto.
Los sistemas de bajo flujo incluyen la cnula
nasal, mscara facial simple, mscara reservorio:
con o sin vlvula de no reinhalacin y la cnula
transtraqueal. Aportan al paciente un flujo deter-
minado de O2 procedente del dispositivo, mien-
tras que la mayora del volumen tidal inspirado
proviene del aire ambiental (excepto en el caso
de la mscara reservorio). Por tanto, la cantidad
de O2 inspirado vara dependiendo del paciente.
3.2 Mascarillas y cnulas para oxigenoterapia
En general, la concentracin nal real de O2 que el
paciente inhale vendr determinada por:
1. El estado de la va area.
2. El tipo de mascarilla.
3. El ajuste de la mascarilla en torno a la boca y
nariz.
143
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
4. La velocidad y profundidad de la respiracin
del paciente.
5. La concentracin del O2, y el ujo del mismo.
6. Los parmetros de ventilacin.
3.2.1 Cnula nasal
Se puede usar para hipoxias leves a moderadas.
Puede proporcionar desde un 0.22 a 0.25 de FiO2
hasta 0.35 a 6 l/min., dependiendo de la capacidad
de paciente para inhalar a travs de nariz y/o boca.
Flujos superiores pueden causar cefalea, deglucin de
aire e irritacin de la mucosa nasal y farngea. Tiene la
ventaja de ser bien tolerada, en especial por nios, y
permite hablar, comer y eliminar secreciones con facili-
dad y mnimas interrupciones en el flujo de gas.
3.2.2 Mascarilla facial simple
Suministra una FiO2 de 0.35 a 0.50, dependiendo
del ajuste facial. El flujo de 5 a 10 l/min., ha de
ser mantenidos a 5 l/min. o ms para evitar la reins-
piracin del CO2 exhalado que resulte retenido en la
mascarilla.
3.2.3 Mascarilla Venturi
Con ella se pueden administrar concentraciones de O2
bien controladas y exactas. Funciona llevando el O2 a
travs de un estrecho conducto, de forma que aumenta la
velocidad del gas, resultando en una mayor cantidad de
este en la mascarilla, lo que hace la concentracin de O2
menos dependiente del patrn ventilatorio del paciente. El
paciente recibe un flujo constante de aire ambiental mez-
clado con una concentracin fija de O2, sea cual sea la
profundidad o la rapidez de su respiracin. Proporciona
una FiO2 de 0.21 a 0.50 a bajos flujos 2 a 10 l/min..
3.2.4 Mascarilla reservorio
Proporciona concentraciones de O2, del 0.30 al 0.70,
dependiendo de la adaptacin de la mascarilla a la
cara del paciente y de un flujo de O2 lo ms aproxi-
mado al volumen minuto de la respiracin. Se puede
aumentar an ms la concentracin aadiendo una mascarilla donde es inhalado por el paciente.
144
cnula nasal. El reservorio permite inhalar una concen-
tracin elevada de O2 desde el mismo, mientras que las
perforaciones a ambos lados de la mascarilla permiten
la salida del CO2.
3.3 Aerosolterapia
Las ventajas generales del tratamiento farmacolgico
de la zona area por va inhalatoria son:
Se precisa menos cantidad de frmaco para ser
efectivo.
Se deposita el principio activo all donde debe
ejercer su accin.
Se evita en gran medida el paso por va sistmica
con disminucin de efectos secundarios.
El efecto de la medicacin es ms potente y ms
rpido.
De esta forma, disminuyen los efectos secundarios
locales, disminuye la biodisponibilidad sistmica y
aumenta la distribucin pulmonar de los frmacos.
Excepto en el caso de los cartuchos presurizados,
cuyo uso en transporte y sobre todo en emergencias
podra limitarse al circuito de la ventilacin mecnica,
la aerosolterapia puede ocasionar diversos inconve-
nientes como el incremento de la TA y FC, adems de
la necesidad de descartar reacciones adversas previas
a la medicacin pautada.
3.3.1 Nebulizador
Es una mquina que usa aire comprimido para admi-
nistrar frmacos generalmente broncodilatadores y
corticoides en forma de aerosol hmedo, el cual es
inhalado y absorbido a travs de la va area.
Ventajas: Rpido efecto de la medicacin.
3.3.2 Mascarilla aerosol
Consta bsicamente de una base de recipiente para la
medicacin y una boquilla con uno o varios diminutos
agujeros por donde el aire pasa a presin y hace que
el lquido se transforme en aerosol, el cual va a la
 Apndice1.FundamentosbsicosenOxigenoterapiayAerosolterapia

Ventajas: Administracin de frmacos de rpido
efecto junto con O2.
Inconvenientes: El ujo de O2 mnimo para una
adecuada nebulizacin es, dependiendo del modelo
de dispositivo, de 7 a 12 l/min. durante unos 10 mi-
nutos, lo que puede ser un inconveniente en pacientes
hipercpnicos.
3.3.3 Cmara de inhalacin
Su principal ventaja reside en no ser necesaria una
coordinacin tan exacta como entre la activacin del
cartucho presurizado y la inspiracin, cuando se usa
este directamente.
Adems, aumenta la distancia entre el cartucho
presurizado y la boca del paciente disminuyendo el
impacto orofarngeo, favorece la evaporacin de los
propelentes y llega mayor cantidad de frmaco ms
all de la zona orofarngea, resultando en una mayor
efectividad del frmaco inhalado con menos efectos
secundarios a nivel oral.
3.4 Otros dispositivos
3.4.1 Reguladores/Caudalmetros
El gas se suministra a travs de un reductor manual
que rebaja la presin de salida de la botella a un nivel
aceptable para su inhalacin (3,5 bares), un medidor
de caudal para controlar el ujo suministrado, y un
regulador de ujo de 0 a 15 l/min. segn los modelos
(hasta 20 o 30 l/min.).
A partir de la cantidad de litros de O2 presente
en la botella, la presin del mismo indicada por el
caudalmetro en bares, y el ujo de O2 suministrado
al paciente en l/min., se puede calcular la duracin
de la botella segn la frmula:
Capacidad x Presin / Flujo = Tiempo
(l x bares / l/min. = min.)
As, una botella de 5 l de capacidad a una presin
de 200 bares, suministrando O2 a un ujo de 10 l/min.
tendra una duracin de 5 x 200 / 10 = 100 min.
3.4.2 Incubadora de transporte
Proporciona humedad y temperatura controladas, ais-
lando al neonato inmunodeprimido o con enfermedad
infectocontagiosa.
Puede usarse como sistema de alto ujo suminis-
trando O2 adicional con una campana. Durante el
transporte, la campana o el neonato pueden moverse
haciendo variar la FiO2.

BIBLIOGRAFA:
1.LogstonBogasR,Wooldrige-KingM.Oxigenoterapia.ProcedimientosdelaAmericanAssociationofCritical-CareNurses.
Ed.MdicaPanamericana.1995;66-86.
2.ElasHortaBustillo.Inhaloterapia.Oxigenoterapia.ProcedimientosenlaUnidaddeCuidadosIntensivos.Ed.McGraw
Hill.2003;389-399.
3.StinsonKiddP,DormanWagnerK.EnfermeraClnicaAvanzada.Atencinapacientesagudos.23-66.
4.NursingPhotobook.Cuidadosintensivosenenfermera.Ed.Doyma.1991.
5.HerreraCarranzaM,MoraLpezD.Oxigenoterapia.Manualdemedicinaintensiva.Ed.Mosby.1996.
6.AlfagemeMichavillaI,AlvarezMAycols.PrincipiosdeUrgencias,emergenciasycuidadoscrticos.Manualenlnea:http://
www.uninet.edu/tratado/indice.html.
7.lvarezLeivaC,ChuliCamposV,HernandoLorenzoA.Manualdeasistenciasanitariaenlascatstrofes.ELA1992.
8.BrunnerLS,SuddarthDS.Manualdeenfermeramedico-quirrgica.Interamericana.1987.
9.SemoninHolleran,R.FlightNursing.Mosby.1996
10.RittingNawrocki,H.Cuidadosrespiratoriosenenfermera.Doyma.1986.

145

Gases medicinales
Gonzlez Centeno S, *Navarro Moreno PE,
**Minaya Garca JA, **Marrero Valenciano JL.
Servicio de Neumologa Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas.
*Centro de Salud Miller Bajo. Las Palmas. ** Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas.
1. GENERALIDADES
Se entiende por gas medicinal al gas o mezcla de
gases destinados a entrar en contacto directo con
el organismo humano y que, actuando principal-
mente por medios farmacolgicos, inmunolgicos
o metablicos, se presenta dotado de propiedades
para prevenir, tratar, aliviar o curar enfermedades
o dolencias. Los utilizados en terapia de inhala-
cin, y a conservar o transportar rganos, tejidos y
clulas destinadas al transplante (siempre que estn
en contacto con ellos), se consideran tambin gases
medicinales.
La adaptacin de la Normativa Espaola a las
Directivas Europeas de los gases medicinales, han con-
vertido a stos en productos farmacuticos.
Se puede consultar el Real Decreto 1800/2003
de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios que regula los gases medicinales en:
http://www.agemed.es/legislacion/espana/
pdf/RCL_2004_70Vigente.pdf
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/
rd1800-2003.html
Apndice 2
Gases medicinales - Ley del medicamento
Octubre de 1996 - Febrero de 2002
Seccin 8 Gases Medicinales
Artculo 54 bis. Gases Medicinales
1. Los gases medicinales se consideran medica-
mentos y estn sujetos al rgimen previsto en
la presente Ley, con las particularidades que
reglamentariamente se establezcan.
2. A tales efectos, se entender por gases medi-
cinales licuados al oxgeno lquido, nitrgeno
lquido y protxido de nitrgeno lquido as
como cualesquiera otros que, con similares
caractersticas y utilizacin, puedan fabricarse
en el futuro.
En febrero de 2002, el Ministerio de Sanidad y
Consumo junto con la Agencia Espaola del Medica-
mento, pblica las Normas de Correcta Fabricacin
edicin 2002 de medicamentos de uso humano y
medicamentos veterinarios, en el contexto de las Nor-
mas sobre Medicamentos de la Unin Europea, incluye
un Anexo VI Fabricacin de Gases Medicinales.
147
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
El Ministerio de Sanidad y Consumo, la Agencia
Espaola del Medicamento, junto con las Comunidades
Autnomas, debern abordar cuestiones en relacin con
la trazabilidad, garanta y aseguramiento de la calidad
de los gases medicinales, acreditacin y marcado CE si
procede de las instalaciones en el interior de los centros
sanitarios y vehculos de transporte y emergencias.
2. PRINCIPALES APLICACIONES
Oxigenoterapia.
Anestesia.
Insuficiencia respiratoria, ventiladores.
Aerosolterapia.
3. PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DEL OXGENO
Incoloro e inodoro.
Comburente y oxidante.
Los aceites y grasas se pueden inflamar espont-
neamente en presencia de oxgeno medicinal.
No txico.
Acondicionamiento: gas comprimido y lquido.
Peso especfico 15 C. y 1,013 bares abs.:
1,35 Kg. /m3.
4. OXIGENO GASEOSO
El oxgeno (O2) compone el 21% de la atmsfera, variando
segn la altitud y presin atmosfrica. Es el gas ms utiliza-
do en criterios de emergencias y transporte sanitario.
Generalmente es provisto en cilindros de acero con
una presin de 150/200 bares. Proveen flujos de alta
pureza 99,5% y no necesitan electricidad, lo que los
torna extremamente confiables, especialmente como
dispositivos mviles.
Para el traslado de pacientes, se pueden utilizar
cilindros ligeros, cuya diferencia de peso es significa-
tiva. Un cilindro de aluminio pesa aproximadamente
1/3 de lo que pesa un cilindro de acero.
148
5. SEGURIDAD EN EL MANEJO
DEL O2 GASEOSO
El mayor riesgo fsico asociado a fugas del gas es
su gran poder oxidante que puede acelerar en gran
medida la tasa de ignicin de materiales combustibles,
por escasa que sea la combustibilidad de estos. El
personal de emergencias deber guardar una extrema
precaucin cuando se aproximen a fugas de oxgeno,
a causa del enorme poder que tiene de intensificar el
fuego (comburente).
Por tanto, hay que mantenerlo alejado de llamas y
chispas, no fumar en sus alrededores y evitar su contac-
to con sustancias inflamables.
La principal amenaza para la salud a la presin atmos-
frica normal es la irritacin del tracto respiratorio tras la
exposicin a altas concentraciones de O2. Los niveles de
seguridad del gas en el aire estn sobre 19.5% y bajo
23.5%. Aunque puede respirarse O2 al 50% durante ms
de 24 horas sin efectos adversos, las altas concentraciones
en el aire aceleran la combustin e incrementan el riesgo de
fuego y explosin de combustible o materiales inflamables.
Los sntomas por inhalacin son caractersticos solo
de exposiciones a concentraciones extremadamente
altas. La exposicin prolongada a niveles mayores
del 75% puede causar depresin del sistema nervioso
central. Los signos y sntomas pueden incluir cefalea,
vrtigos, somnolencia, disminucin de la coordinacin,
visin borrosa, lentitud de reflejos, trastornos del habla,
mareos y prdida de la conciencia.
Tambin puede causar tos, dolor torcico e irrita-
cin de la garganta.
Todo agente extintor sirve para apagar un fuego en
el que haya O2 implicado. En caso de incendio mante-
ner los cilindros fros rocindolos con agua. Combatir
el fuego desde una posicin resguardada.
Se puede descargar de la Web de Carburos Met-
licos la ficha de seguridad del O2 gaseoso con las
especificaciones espaola y comunitaria:
http://www.dracpixelhost.com/ap/es/productos/
pdf/fs_oxigeno_gas.zip

6. O2 LQUIDO
Cuando es enfriado a -219 C, el O2 cambia del estado
gaseoso al lquido y puede ser almacenado en botellas
bien aisladas trmicamente.
Por medio de un adecuado sistema de intercambio
de calor, el oxgeno se evapora y llega al paciente en
estado gaseoso y a temperatura ambiente.
Comparado con los cilindros de gas, el recipiente
de oxgeno lquido permite una mayor movilidad y
mayor duracin, y puede ser muy eficaz en trminos
de la relacin costo / beneficio.
El oxgeno lquido tiene como ventajas su gran auto-
noma y bajo nivel de ruido. Es la fuente de suministro
mejor adaptada para una terapia de larga duracin en
traslados (transporte sanitario).
7. SEGURIDAD
EN EL MANEJO
DEL O2 LQUIDO
Las mismas que con el O2 gaseoso, y adems:
El contacto con oxgeno lquido, sus vapores
o sus conductos fros puede causar congelacin y
quemaduras criognicas en los tejidos expuestos. Los
escapes lquidos se vaporizan rpidamente.
En caso de congelacin por exposicin: enjuagar
con agua abundantemente, no quitar las ropas.
Despus, atencin facultativa.
En caso de contacto con los ojos: Primero enjuagar
con agua abundantemente durante varios minutos,
de 10 a 15 min. Si hubiera lentes de contacto
quitarlas slo si salen fcilmente. Despus, atencin
facultativa.
Las ropas saturadas de O2 constituyen un serio
peligro de incendio.
Se puede descargar de la web de Carburos Met-
licos la ficha de seguridad del O2 lquido con las espe-
cificaciones espaola y comunitaria:
http://www.dracpixelhost.com/ap/es/productos/
pdf/fs_oxigeno_liquido.zip
Apndice2:Gasesmedicinales
8. DETERMINACIN
DE LAS PROVISIONES DE O2
PARA EL TRANSPORTE
La determinacin del tiempo de vuelo y/o transporte
terrestre o por otros medios, desde el lugar emisor al
receptor, ayuda a calcular la cantidad de O2 necesaria
para cubrir las necesidades del paciente. Ha de asegu-
rarse el suficiente O2 para proporcionar una FiO2 de
1.0 o tener un ventilador mecnico operativo, de una
a tres veces la duracin del transporte. Por tanto, todo
vehculo, y especialmente las aeronaves, debern llevar
un tanque porttil de O2 de reserva, para el caso de
fallo de los sistemas principales, o que la ambulancia
terrestre de recepcin no disponga de O2. En algunos
pases las ambulancias no llevan O2.
9. REQUERIMIENTOS DE O2
EN TRANSPORTE POR LNEAS
AREAS REGULARES
Cada compaa area tiene procedimientos y nor-
mativas diferentes para proveer y garantizar los reci-
pientes de O2, los cuales a menudo abastecen un flujo
mximo de 2-4 l/min., y algunas aeronaves ni siquiera
disponen de dichos recipientes a bordo. Por tanto,
hay que prever las necesidades de O2 para aquellos
pacientes que puedan requerir ms de lo ofrecido habi-
tualmente por la compaa. Pueden ser necesarias de
24 horas a varios das para hacer tales gestiones, con
la autorizacin expresa de la misma.
Ha de prestarse atencin a los adaptadores y regu-
ladores de los recipientes de O2 de la aeronave, que
pudieran no ser compatibles con las conexiones de los
equipos y ventiladores propios.
Previamente al vuelo, se ha de evaluar las fuentes
de energa elctrica de la aeronave, que pueden ser
necesarias para bombas de perfusin, ventiladores,
monitores, etc. Y obtener los adaptadores y transforma-
dores apropiados para dispensar corriente continua.
149
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
10. REQUERIMIENTOS DE O2
A ALTITUDES ESPECFICAS
La siguiente ecuacin se usa para determinar la
FiO2 requerida cuando se vuela a diferentes altitudes:
FiO2 x PA1 / PA2 = FiO2(a)
FiO2= fraccin de oxgeno inspirado que el pacien-
te necesita actualmente.
PA1 = presin baromtrica o atmosfrica actual
en mmHg.
PA2 = presin baromtrica o atmosfrica que
habr a la altitud que se vuele en mmHg.
FiO2(a) = fraccin de oxgeno inspirado que el
paciente necesitar a la altitud que se vuele.
Ejemplo:
Un paciente mantiene una buena oxigenacin reci-
biendo un 30% de O2, la altitud actual es de 2000 pies
(ft) donde la presin es de 706 mmHg, y la altitud de
vuelo esperada es de 6000 pies donde la presin es
de 609 mmHg.
0,30 X 706 / 609 = 0,35
Por tanto, el paciente necesitar O2 al 35% durante
el transporte a 6000 ft en base a que permanezca en
las mismas condiciones.
11. AIRE MEDICINAL
El aire medicinal es una mezcla de los gases O2 y
nitrgeno en la misma proporcin encontrada en la
atmsfera 21% y 78%, respectivamente.
Se usa principalmente en terapias de ventilacin e
inhalacin, adems de utilizarse como gas portador de
agentes anestsicos e inhalatorios.
Se puede descargar de la web de Carburos Met-
licos la ficha de seguridad del aire medicinal con las
especificaciones espaola y comunitaria:
150
http://www.dracpixelhost.com/ap/es/productos
/pdf/fs_aire.zip
11.1 Principales aplicaciones
Ayuda respiratoria.
Alimentacin de respiradores.
11.2 Principales caractersticas
Mezcla 78,6% de nitrgeno medicinal, 21,4% de
O2 medicinal.
No inflamable.
No txico.
No corrosivo.
Acondicionamiento: gas comprimido.
Peso especfico 15 C. y 1,013 bares abs.:
1,225 Kg. / m3.
Densidad respecto al aire: 1.
12. GAS HELIOX
Heliox es un compuesto de helio y O2; las proporciones
ms usadas son 80/20 70/30 y 60/40 He/O2. Es
menos denso que el aire y el nitrgeno, y al producir
menor resistencia y turbulencia, su uso favorece una
disminucin de la resistencia de la va area con la
consiguiente disminucin del trabajo respiratorio.
En especial parece tener un efecto fuertemente pro-
nunciado usado en pacientes con obstruccin severa de
las vas areas inferiores, particularmente durante la
primera hora de uso, lo que lo hace til en urgencias.
Aunque est en los inicios de su uso en forma port-
til, comienza a ser usado por vehculos medicalizados.
En enero del 2004, el Hospital infantil Bristol-Myers
Squibb Childrens del Hospital universitario Robert
Wood Johnson en New Jersey, USA, ha puesto en
circulacin una ambulancia medicalizada con terapia
heliox entre otras (http://www.rwjuh.edu/news/ambu-
lance.html).
Asimismo, DiCecco informa del uso de heliox en
una ambulancia area transportando a un paciente
peditrico a un centro terciario. Este paciente sufra
 Apndice2:Gasesmedicinales

de un Crup severo y estaba inicialmente hipxico. La
aplicacin de heliox alivi inmediatamente los sntomas
de la hipoxia, obviando la necesidad de una intubacin
endotraqueal de emergencia en un entorno poco ideal,
la cual fue aplazada con garantas hasta llegar al cen-
tro hospitalario, realizada por un operador avanzado
intensivista peditrico en condiciones idneas. El
uso del Heliox est apoyado por la literatura pero pare-
ce ser infrautilizado por los protocolos areos mdicos.
El heliox sera un aadido muy efectivo al arsenal de
tratamientos disponibles por las tripulaciones areas
sanitarias.
Comparado con la inhalacin tradicional de beta
2 agonistas usando aire comprimido, con heliox ha
habido beneficios ms obvios en asmas severos.
En VMNI acelera la mejora de la EPOC reagudi-
zada y muestra una tendencia a disminuir la tasa de
intubaciones endotraqueales y la estancia en UVI.
Tambin se usa con xito en bronquiolitis infantil
aguda, reagudizacin asmtica, estatus asmtico,
sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) y
Crup.

BIBLIOGRAFA
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Vol.3,1:14-20.

151
 Apndice 3

Equilibrio cido-bsico

Solsona Riera N, *Marrero Gonzlez H, **Lubillo Montenegro S.

Centro de Salud Ntra. Sra. De Candelaria. Tenerife. * Servicio de Neumologa Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ** UCI Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria. Tenerife.

1. INTRODUCCIN pH .................. 7,35-7,45 ...... NORMAL

>7,45 ...... ALCALEMIA
El equilibrio cido-base arterial anormal es uno de <7,35 ...... ACIDEMIA
los mejores elementos predictivos de mortalidad en
medicina intensiva y uno de los primeros elementos PaCO2 (mmHg) ....... 35-45 ....... NORMAL
de deteccin de trastornos graves en la Medicina de > 45 ....... ACIDOSIS
Urgencias. Es por ello que su cuantificacin facilita el RESPIRATORIA
reconocimiento y acelera el tratamiento de la enferme- < 35 ...... ALCALOSIS
dad subyacente. RESPIRATORIA
En este captulo explicaremos de una forma didc-
tica las alteraciones ms frecuentes del equilibrio HCO3- (mEq/l) ...... 22-26 ...... NORMAL
cido-Base con el fin de ser aplicadas a la prctica > 26 ...... ALCALOSIS
mdica diaria. METABOLICA
< 22 ...... ACIDOSIS
2. DEFINICIONES METABOLICA

Para evaluar el estado cido-base debemos estu- 3. TRASTORNOS PRIMARIOS

diar independientemente tres parmetros (pH, PCO2 y
HCO3-) y sus valores definen la normalidad o alteracin
del equilibrio cido-base. El pH y CO2 suelen medirse
directamente con los electrodos apropiados. El Bicar-
bonato puede calcularse utilizando la ecuacin de
Hendersson-Hasselbach:
HCO3-= 0.03 x PCO2 x 10 (pH: 6,10)
Y SECUNDARIOS
3.1 Alteraciones PRIMARIAS son aquellas que ALE-
JAN el pH de la normalidad.
3.2 Alteraciones SECUNDARIAS son aquellas que
tratan de LLEVAR el pH a la normalidad. Estas altera-
ciones secundarias son compensatorias y nunca con-
siguen la normalizacin total del pH.

153
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
3.3 Para considerar si la alteracin es PRIMARIA O
SECUNDARIA debemos considerar el pH.
Pongamos algunos ejemplos:
Si existe acidemia (pH<7,35): La acidosis es pri-
maria y la alcalosis secundaria.
Si existe alcalemia (pH>7,45): La alcalosis es
primaria y la acidosis secundaria.
Si el pH es normal (7,35-7,45): La acidosis y la
alcalosis son ambas primarias.
4. ACIDOSIS METABLICA PRIMARIA
(ALGORITMO A.3.1)
4.1 Definicin
pH <7,35 y HCO3 <22
4.2 Etiologa
Para conocer la etiologa de la acidosis metablica, ten-
emos que calcular el ANION GAP (agujero aninico).
Para que en el plasma exista una neutralidad elctrica,
el nmero de aniones (iones negativos) tiene que ser
igual al de cationes (iones positivos). El catin ms
importante es el Na+ (Sodio) y los aniones ms impor-
tantes son el HCO3- (Bicarbonato) y el Cl- (Cloro). Estos
iones son fcilmente medibles pero existen otros para
compensar la carga inica positiva que no lo son y a
estos se llaman aniones no medibles o ANION GAP.
La frmula para calcular el ANION GAP (AG) es
la siguiente:
AG = Na + (HCO3- + Cl -)= 5-15 mEq/l
se considera NORMAL
Segn el AG est elevado o normal distinguiremos
dos tipos de acidosis metablica primaria:
a) Acidosis metablica primaria con aumento del
AG (>12) cuyas causas clnicas ms frecuentes
son:
a) CUERPOS CETNICOS: DIABETES.
a) SULFATOS Y FOSFATOS: INS. RENAL.
154
a) LACTATO: HIPOPERFUSION.
TISULAR.
a) AMINOACIDOS: NUTRICION.
PARENTERAL.
Lo ms frecuente en la Medicina de urgencias es la
cetoacidosis diabtica y en segundo lugar la acidosis
lctica secundaria a hipoperfusin tisular ya sea por
sepsis o por hipovolemia, y que en la mayora de los
gasmetros viene la medida de lactato incorporada,
considerando Lactacidemia cuando los valores son
superiores a 2,2 miliosm/litro.
b) Acidosis metablica primaria con AG normal,
al estar el bicarbonato bajo por definicin tiene
que estar aumentado el Cloro (Acidosis metablica
primaria Hiperclormica). Ante Esta situacin nos
tenemos que preguntar si existe una ingesta masiva
de cloro como ocurre en las personas que reciben
tratamiento con tabletas de Cloruro amnico o en
pacientes que reciben soluciones salinas. Por el
contrario sino existe una ingesta masiva de Cloro, la
causa ser un descenso del Bicarbonato por prdi-
das gastrointestinales o renales (Insuficiencia renal)
y en consecuencia para compensar la prdida del
Anin Bicarbonato el rin retiene el Anin Cloro.
4.3 Compensacin
Una vez conocida la etiologa de la acidosis metabli-
ca, debemos estudiar el proceso de compensacin:
La acidosis metablica (HCO3- <22 mEq/l) se com-
pensa, por medio de la alcalosis respiratoria (Disminuci-
n del CO2). Cuando no existen problemas pulmonares
y el paciente es capaz de hiperventilar la compensacin
es 1:1, es decir por cada mEq de descenso en el Bicar-
bonato se producir el mismo descenso en la CO2.
Por ejemplo: pH: 7,25 / HCO3- : 12 mEq/l /
PaCO2:26 mmHg / Na: 140 mEq/l / Cl-: 106 mEq/l.
/ Ac.Lctico:3,8 mlosm/l.
Diagnstico: Acidosis metablica primaria con
AG aumentado (AG= 22 mEq/l) secundario a lacta-

cidemia (Hipoperfusin tisular). Si calculamos el tipo
de compensacin, el Bicarbonato ha descendido 13
mEq/l (25-12) y el CO2 14 mmHg (40-26). Por tanto el
paciente est compensando normalmente.
4.4 Correccin
1. Tratar la acidosis metablica severa (pH < 7,10).
En estos casos siempre se debe tratar dado los
efectos cardiovasculares que produce un pH
inferior a 7,10 como son la disminucin de la
funcin miocrdica, la disminucin del umbral
de fibrilacin ventricular y la falta de respuesta a
catecolaminas exgenas.
2. Detener la enfermedad de base es lo ms impor-
tante y no precisaremos administracin de bicar-
bonato (cetosis, hipovolemia, sepsis, etc.).
3. En la acidosis lctica inducida por drogas o por
fracaso heptico agudo, puede ser necesario
administrar grandes cantidades bicarbonato.
Tambin en las prdidas masivas de bicarbonato
debido a dieta o secuestro del mismo en el 3
espacio (asas intestinales dilatadas), adems de
tratar la causa precisamos administrar Bicarbo-
nato.
4. La cantidad de Bicarbonato a administrar debe
basarse en la siguiente frase Tanto como sea
necesario y tan poco como sea posible. Nunca
debe superarse los 1-2 mEq/Kg antes de admi-
nistrar la segunda dosis, tras la nueva medicin
del Bicarbonato plasmtico.
5. Al corregir la acidosis metablica deben obser-
varse las siguientes reglas:
5. Si el pH > 7,20 no debe administrarse bicar-
bonato.
5. Si el Bicarbonato >15 mEq/l no debe adminis-
trarse bicarbonato.
5. Si el Bicarbonato <10 mEq/l comprobar la
causa de la acidosis y si la solucin al proble-
ma es inmediata, no administrar Bicarbonato.
Si la acidosis es persistente, administrar Bicar-
bonato.
Apndice3:Equilibriocido-bsico
6. Clculo del Bicarbonato a administrar:
5. Bicarbonato 1 Molar (1 ml = 1 mEq) = Bicarbona-
to deseado (18 mEq/l) menos Bicarbonato del
paciente x Kg de peso y todo ello dividido por 2.
5. ALCALOSIS METABLICA
PRIMARIA (ALGORITMO A.3.2)
5.1 Concepto
pH >7,45 y HCO3 > 28
5.2 Etiologa
1. Asociada a hipovolemia o deplecin de cloro:
1. a) Diurticos y restriccin de sal.
1. b) Vmitos.
1. c) Aspiracin gstrica ( Sonda nasogstrica).
Los pacientes con este tipo de alcalosis metablica
no elimina cloro en orina, a menos que persista en
ellos la accin del diurtico. Debido a la intensa avidez
que existe para retener Na+ ( reflejo de la deplecin de
volumen) y a la deplecin de cloro, el tubo distal renal
reabsorbe sodio y para conservar la neutralidad elctri-
ca, elimina hidrogeniones ( H- ) y potasio ( K+ ) dando
lugar a Hipokaliemia y generacin de Bicarbonato,
perpetuando la alcalosis metablica.
Este tipo de Alcalosis Metablica responde gene-
ralmente a la administracin ClNa+ y ClK y por ello se
llama Alcalosis Metablica sensible al Suero Salino.
2) Asociada a hiperfuncin adrenocortical:
1. a) Hiperaldosteronismo
1. b) Sndrome de Cushing
1. c) Esteroides exgenos
1. d) Secrecin ectpica de ACTH
Los pacientes con este tipo de alcalosis no presen-
tan hipovolemia y por el contrario pueden presentar
expansin de su volumen extracelular. Eliminan Cloro
en su orina, pero tambin retienen Sodio y eliminan
Potasio e Hidrogeniones dando lugar a Hipopotasemia
y generacin de Bicarbonato.
155
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Algoritmo A.3.1 Acidosismetablicaprimaria.

156

Este tipo de Alcalosis Metablica no se corrige con
la administracin de ClNa+ y por ello se llama Acido-
sis Metablica resistente al Suero Salino.
5.3 Compensacin
En algunos pacientes la PaCO2 se eleva ligeramente a
50-55 mmHg y el pH se acerca a la normalidad pero
no llega a normalizarse. Este tipo de compensacin
nunca lleva el PaCO2 ms all de 60 mmHg y cuando
este ocurre existe una Acidosis Respiratoria sobreaa-
dida.
6. ACIDOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA (ALGORITMO A.3.3)
6.1 Definicin
pH < 7,45 y PaCO2 >45
La Acidosis Respiratoria primaria se debe a hipo-
ventilacin. El aparato respiratorio no es capaz de
eliminar todo el CO2 producido por el metabolismo y
sus niveles.
6.2 Etiologa
Las causas de hipoventilacin se pueden clasificar segn
sean mecnicas (el paciente no puede respirar), estmu-
lo respiratorio disminuido o las dos anteriores (mixtas).
1. Causa mecnica donde las pruebas espiromtri-
cas estn alteradas y las ms frecuentes son:
1. a) Obstruccin de la va area.
1. b) Enfermedad pulmonar restrictiva.
1. c) Enfermedad restrictiva de la pared torcica.
1. d) Fatiga diafragmtica.
1. e) Enfermedades neuromusculares.
2. Disminucin del estmulo respiratorio donde las
pruebas espiromtricas son normales) y las ms
frecuentes son:
2. a) Depresin central por drogas.
2. b) Depresin central por anestsicos.
2. c) Enfermedad de tronco cerebral.
Apndice3:Equilibriocido-bsico
3. Mixta:
2. a) Bronquitis crnica.
2. b) Obesidad.
6.3 Compensacin
La compensacin de la acidosis respiratoria se realiza
por medio de una Alcalosis Metablica (Aumento de
Bicarbonato), pero este proceso requiere tiempo y por
ello tenemos que distinguir entre:
1. Compensacin inmediata. Esta compensacin es
de tipo qumico y es la nica que tiene lugar en
la acidosis respiratoria aguda. En este caso la
concentracin de Bicarbonato aumenta 1 mEq
por cada 10 mmHg de elevacin de PaCO2. En
la Acidosis Respiratoria Aguda, el Bicarbonato
rara vez aumenta ms de 2-4 mEq/l.
2. Compensacin tarda. Cuando la elevacin
de la PaCO2 persiste, el rin responde a la
acidosis sistmica, aumentando la generacin
de Bicarbonato por el rin. En la acidosis
respiratoria crnica, por cada 10 mmHg de
elevacin de PaCO2, el Bicarbonato aumenta
3 mEq/l. El pH tiende a ser normal pero nunca
llega a serlo.
7. ALCALOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA (ALGORITMO A.3.4)
7.1 Concepto
pH > 7,45 y PaCO2 <37
La Alcalosis respiratoria se caracteriza por una
disminucin primaria de la PaCO2 por hiperventilacin
y sta ltima puede deberse a enfermedad pulmonar o
extrapulmonar.
Para determinar si la causa es pulmonar o extrapul-
monar debe determinarse la diferencia alveolo-arterial
Dif (A-a) O2 que en sujetos normales es igual a 10
mmHg y se calcula de la siguiente forma:
PaO2 = ( pB- pH2O ) x FiO2- 1,25 x PaCO2
157
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Algoritmo A.3.2 Alcalosismetablicaprimaria.

158
 Apndice3:Equilibriocido-bsico

Algoritmo A.3.3 Acidosisrespiratoriaprimaria.

159
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
7.2 Etiologa
La causa depende Dif (A-a) O2 se distinguen dos tipos
de Alcalosis Respiratoria Primaria:
1. Con Dif (A-a) O2 elevada y se debe a procesos
patolgicos pulmonares como Neumona, asma,
insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembo-
lismo pulmonar, neumotrax entre otros.
2. Con Dif (A-a) O2 normal y se deben a causas
extrapulmonares que estimulan la ventilacin
como por ejemplo, el dolor, ansiedad, enferme-
dad heptica, enfermedad del Sistema Nerviosos
Central, intoxicacin por cido acetil saliclico, y
sepsis entre otros.
7.3 Compensacin
La disminucin de la PaCO2 debe compensarse con la
disminucin de Bicarbonato, pero este proceso requiere
tiempo y por ello tenemos que distinguir entre:
1. Compensacin Inmediata.- Esta compensacin
es de tipo qumico (buffers de Hb y tejidos) y
se produce en minutos, tras procesos que dan
lugar a alcalosis respiratoria aguda. En este
caso la concentracin de Bicarbonato dismi-
nuye 1 mEq/l por cada 10 mmHg de descenso
del PaCO2.
2. Compensacin intermedia.- Ocurre en 6-8
horas y se produce por aumento de lactato. Por
cada mEq de cido Lctico, el bicarbonato se
reduce 1 mEq. La relacin de compensacin
intermedia sera: Descenso de PaCO2 de 10
mmHg se compensa con un descenso de 3
mEq/l de Bicarbonato.
3. Compensacin tarda.- Este tipo de compen-
sacin tiene lugar en la alcalosis respiratoria
crnica y tarda en producirse 2-3 das al
menos. Aunque el Lactato aumenta ligeramente,
el principal mecanismo es renal y consiste en la
supresin de secrecin de cidos y eliminacin
de Bicarbonato. La relacin de compensacin
sera por cada 10 mmHg de descenso del CO2
descendera el bicarbonato 3 mEq/l.
160
En resumen las posibilidades de compensacin son
las siguientes:
a) Si el Bicarbonato es mayor de 22 mEq/l, no hay
compensacin.
b) Si el Bicarbonato es menor de 22 mEq/l existe
compensacin y esta puede ser normal si el pH
es mayor de 7,43 (Acidosis metablica Secun-
daria) pero si el pH es normal la compensacin
sera anormal y la Acidosis Metablica tambin
sera Primaria.
8. EFECTOS DE LA
HIPERVENTILACIN
La hiperventilacin tiene unos efectos nocivos que enu-
meramos a continuacin:
Hemodinmicas: Hipotensin por disminucin del
retorno venoso y por tanto descenso del Gasto
Cardaco. Disminucin del flujo coronario.
Cerebrales: Disminucin del Flujo sanguneo cere-
bral por vasoconstriccin (por cada mmHg de
descenso del CO2 el flujo sanguneo cerebral dis-
minuye un 4%). Irritabilidad del SNC y perifrico
(tetania, convulsiones). Alteraciones psicomotoras.
Electrolticos: Disminucin del Potasio plasmtico
ya que la hiperventilacin hace que el potasio
entre en la clula para ser intercambiado por
hidrogeniones. Los descensos de potasio plasm-
tico pueden producir arritmias y disminucin del
umbral de toxicidad digitlica. Disminucin del
calcio Inico plasmtico con calcio total normal
que favorece la aparicin de tetania.
Efecto Bohr: La alcalosis desva la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina hacia la izquierda
(aumento de la P50). Esto da lugar a una mayor
avidez del oxgeno por la hemoglobina y por
tanto lo cede peor a los tejidos. En resumen la
alclaosis produce una menor oxigenacin tisular.
8.1 Tratamiento de la hiperventilacin
Tratar la causa
 Apndice3:Equilibriocido-bsico

Algoritmo A.3.4 Alcalosisrespiratoriaprimaria.

161
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

Si el paciente est siendo ventilado, reducir el relativamente mal oxigenada a su regreso a la

volumen minuto, aumentar el espacio muerto
o sedarlo si se aplica Ventilacin Intermitente
Mandataria.
Si la alcalosis respiratoria es por ansiedad, el
rebreathing puede ser til.
aurcula izquierda.
b) Espacio muerto alveolar aumentado (alveolo
ventilado y no perfundido) donde la adems
aparece hipercapnia. si no se modifica el volu-
men minuto ventilatorio.

9. INTERPRETACIN DEL GRADO 9.2 Resumen

DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
9.1 Hipoxemia e hipercapnia:
La anomala subyacente en la insuficiencia respiratoria
es la alteracin de la ventilacin perfusin. En el pul-
mn normal existe un ajuste entre la ventilacin y la
perfusin. Cuando existe un desajuste pueden ocurrir
dos fenmenos:
a) Shunt o cortocircuito (alveolo no ventilado y
si perfundido) que produce fundamentalmente
hipoxemia ya que la sangre venosa que entra
en los capilares pulmonares es derivada fuera
del pulmn y se comporta como si no hubie-
ra pasado por el pulmn, porque permanece
Cuando existe hipoxemia con Dif (A-a) O2 elevada la
causa es fundamentalmente afectacin del parnquima
y el grado de oxigenacin depender de la FiO2 y de
la PaO2. La hipercapnia depender de la ventilacin
minuto alveolar que a su vez depende del volumen
corriente, del espacio muerto y de la frecuencia respi-
ratoria como se puede apreciar en la siguiente frmula:
VA = (VC-VEM) FR.
El tratamiento de la hipoxemia se realiza incremen-
tando la FiO2 hasta que podamos corregir la causa que
la desencadena. Cuando existe hipercapnia tendra-
mos que aumentar el volumen minuto, pero cuando el
paciente no puede realizarlo tendremos que soportarlo
con ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.

BIBLIOGRAFA
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9.Siggaard-AndersenO.TheAcid-BaseStatusofBlood4thed.Copenhagen,Munsgaard.1974.

162

Indicaciones de la intubacin
traqueal y la ventilacin mecnica
Armas Carrazana A. *Domnguez Alberdi ME, ** Prez Padilla E.
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. *Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria. Las Palmas. **Servicio de Urgencias Cana-
rio. Las Palmas.
1. INDICACIONES DE LA INTUBACIN
TRAQUEAL
1.1 Introduccin
La intubacin traqueal consiste en la colocacin
de un tubo en la traquea, bien a travs de la
boca, intubacin orotraqueal (IOT) o de la nariz,
intubacin nasotraqueal (INT) para establecer una
comunicacin segura entre la trquea y el exterior
(asegurar la va area). Desde tiempos inmemorables,
el mdico ha luchado contra la muerte y por el
bienestar de sus enfermos, enfrentndose en muchas
ocasiones a pacientes en extrema gravedad; no cabe
duda de que el cuidado del paciente crticamente
enfermo y la reanimacin del mismo lleva consigo el
manejo adecuado de la va area, que en muchas
ocasiones agrava los cuadros o pone en peligro
inminente de muerte a los enfermos. Encontrar el
mtodo idneo para actuar sobre la va area
sigue siendo motivo de controversia en la literatura,
ya que ninguno est exento de riesgos. Se sigue
buscando el mtodo optimo, capaz de aislar la va
area, mantenerla permeable de forma estable, con
pocos riesgos de dilatacin gstrica aguda (que
favorece la broncoaspiracin), que tenga pocos
efectos cardiovasculares en pacientes hipovolmicos,
Apndice 4
que permita una ventilacin eficaz y que evite la
movilizacin de la columna cervical. An as, en las
ltimas recomendaciones del ATLS (Advanced Trauma
Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos
y la A.S.A. (American Society of Anestesiology),
la intubacin traqueal, y en especial la intubacin
orotraqueal sigue siendo el mtodo de eleccin para
aislar la va area, ya que cumple con la mayora de
los requisitos anteriormente citados, considerndose
un proceder bastante seguro, aunque no exenta
de complicaciones graves, por lo que debe ser
considerada siempre un procedimiento de riesgo,
sobre todo en el paciente crtico.
1.2 Recuerdo anatmico
El xito de la ventilacin, ya sea con mascarilla, intu-
bacin, o cricotirotomia; requiere de un conocimiento
detallado de la anatoma de las vas respiratorias.
Existen dos aberturas a las vas respiratorias altas: La
Nariz, que conduce a la nasofaringe y la Boca, que
conduce la orofarnge. Ambas vas estn separadas
por el Paladar, pero se unen en la parte posterior. La
faringe es una estructura fibromuscular, que se extiende
desde la base del crneo, hasta el cartlago Cricoi-
des, a la entrada del esfago. Por delante la faringe
se abre a la cavidad nasal, la boca y la laringe; en
163
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias

cuyos casos se denomina; NASOFARINGE, ORO o 1.4 La funcin respiratoria normal requiere
BUCOFARINGE Y LARINGOFARINGE (Fig. A.4.1). En Una va area permeable.
la base la Epiglotis, que evita la aspiracin de alimen- Funcin respiratoria adecuada.
tos al cubrir la glotis durante la deglucin, hace una Integridad neuromuscular.
separacin funcional entre la bucofarnge y la laringo- Anatoma torcica intacta.
faringe o hipofaringe. La laringe posee un esqueleto Parnquima pulmonar normal.
cartilaginoso constituido por nueve cartlagos; TIROI- Habilidad y posibilidad para toser, suspirar y
DES, CRICOIDES Y EPIGLOTICO, que son nicos; y defenderse de la aspiracin.
ARITENOIDEOS o ARITENOIDES, CORNICULADOS
Y CUNEIFORMES, que son pares. Estos cartlagos se 1.5 Indicaciones
mantienen unidos mediante ligamentos y msculos
(Fig. A.4.2). 1.5.1 Obstruccin de la va area
Trauma.
1.3 Los objetivos de la intubacin traqueal Injuria qumica.
El objetivo fundamental de indicar o decidir una intu- Infeccin.
bacin traqueal, es permeabilizar la va area de un Compresin extrnseca (tumor, hematoma).
paciente, para asegurar una adecuada ventilacin, dis- Anomalas congnitas.
minuir los riesgos de broncoaspiracin por regurgitacin Espasmo de laringe.
de contenido gstrico, adems de mantener una va de Edema de laringe.
acceso para la administracin de terapia respiratoria y
en casos extremos, para que otro tipo de medicacin 1.5.2 Apnea
pueda ser administrada por esta va (p. ej.; RCP).
1.5.3 Manejo de secreciones
Incapacidad para eliminarlas.
Aumento de secreciones.

1.5.4 Prdida de los reflejos protectores

Traumatismo craneoenceflicos.
Accidentes cerebro vasculares (ACV).
Sobredosis de sedantes, relajantes o hipnticos.

1.5.5 Insuficiencia respiratoria

(Ventilacin Mecnica)
Hipoxemia.
Hipercarbia.

1.5.6 Ventilacin electiva

(p. ej., en los pacientes con hipertensin intracraneal)

1.6 Tipos de intubacin

Figura A.4.1 Anatomadelasvasrespiratorias. Intubacin orotraqueal (IOT).

164
 Apndice4:Indicacionesdelaintubacintraquealylaventilacinmecnica
Figura A.4.2 Anatomadelalaringe.
Intubacin nasotraqueal (INT).
Intubacin nasal fibrptica flexible.
Intubacin retrgrada.
Para la eleccin de la va de intubacin deben
considerarse las contraindicaciones de cada una:
a) La va nasotraqueal no debe emplearse en
situaciones de urgencia, si existe obstruccin
de las fosas nasales (atresia o estenosis de
coanas, plipos nasales, encefalocele) o de
la nasofaringe (hipertrofia adenoidea, tumores
nasofarngeos), cuando se sospeche fractura
de base de crneo y si existe una ditesis
hemorrgica de moderada a grave.
b) La va orotraqueal puede estar contraindicada
si hay rotura de la lengua y colgajo, en
quemaduras de la cavidad oral y ante la
existencia de traumatismo facial grave con
imposibilidad de apertura de la mandbula.
1.7 Preoxigenacin
La preoxigenacin, que consiste en varias
respiraciones profundas de oxigeno a 100 % (ocho),
tiene como objetivo optimizar la saturacin de O2,
creando una reserva de oxgeno en los pulmones
que permita mantener la oxigenacin de la sangre
mientras se lleva a cabo la intubacin, dando
un margen extra de seguridad en caso de que el
paciente no se ventile con facilidad despus de la
induccin. Se suele realizar con bolsa y mascarilla
tras sedar, si es preciso, al paciente, realizndose
junto con la maniobra de Sellick (compresin suave
165
 ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
del cartlago cricoides para ocluir la luz del esfago
sin obstruir la va area), lo cual disminuye el
riesgo de regurgitacin, a la vez que permite una
mejor visualizacin de las cuerdas vocales. En caso
de secuencia de intubacin rpida, se aprovecha
la respiracin del paciente administrando O2 a
alta concentracin mediante mascarilla facial con
reservorio.
1.8 Procedimiento de la intubacin
El xito de la intubacin depende en muchas
ocasiones de la correcta colocacin del sujeto. La
cabeza del paciente debe estar a nivel del apndice
xifoides del intubador para prevenir la tensin
innecesaria en la espalda durante la laringoscopia.
La elevacin moderada de la cabeza y la extensin
de la articulacin atlantoccipital, coloca al individuo
en la posicin de aspiracin deseada. Despus de
obtenida la posicin correcta del paciente, se toma
o sujeta el laringoscopio con la mano no dominante,
(en general la izquierda). Con la boca del individuo
bien abierta, se introduce la hoja en el lado derecho
de la bucofarnge-con cuidado de evitar los dientes-.
La lengua se desplaza hacia la izquierda y hacia
arriba en el piso de la faringe con el borde de la
hoja. La punta de la hoja curva suele insertarse en
la vallcula, mientras la punta de la hoja recta cubre
la epiglotis. Con cualquiera de las hojas se eleva el
mango hacia arriba y se aleja del paciente en un
plano perpendicular a su mandbula para exponer
las cuerdas vocales (Fig. A.4.3). Se toma la sonda
o tubo endotraqueal con la mano derecha, y se
pasa a travs de las cuerdas vocales. El manguito
de la sonda debe quedar en la parte superior de
la traquea, pero mas all de la laringe. Se retira
el laringoscopio, de nuevo con cuidado para evitar
lesiones de los dientes. Despus de la intubacin
se ausculta inmediatamente el trax y el epigastrio,
previa insuflacin del manguito o coff. Si el paciente
est bien intubado, se fija la sonda para asegurar su
posicin y evitar su salida.
166
1.9 Complicaciones de la intubacin
1.9.1 Durante la laringoscopia o intubacin
Reflejos de proteccin de la va area
(laringoespasmo, tos, nuseas, estornudo, bron-
coespasmo).
Respuestas cardiovasculares: bradicardia,
taquicardia, hipo/hipertensin, arritmias, hiper-
tensin pulmonar.
Hipertensin intracraneal.
Aumento de la presin intraocular.
Traumatismo sobre la denticin y tejidos
blandos.
Hemorragia (sobre todo en la intubacin
nasotraqueal).
Perforacin traqueal y esofgica.
Intubacin selectiva en bronquio derecho.
Neumotrax.
Aspiracin pulmonar.
Algunas complicaciones pueden producir
hipoxemia grave e, incluso, parada cardiorres-
piratoria.
1.9.2 Durante el mantenimiento de la intubacin y VM
Obstruccin del tubo endotraqueal (taponamiento
o acodamiento).
Extubacin accidental.
Intubacin selectiva.
Neumotrax.
Sinusitis (intubacin nasotraqueal).
Ulceracin orofarngea, larngea o traqueal.
Fstula traqueoesofgica.
Traqueobronquitis necrosante.
Neumona nosocomial.
1.9.3 Complicaciones tras la extubacin
Edema larngeo.
Granuloma o lcera larngea.
Parlisis de las cuerdas vocales.
Estenosis subgltica.
Estenosis traqueal.
 Apndice4:Indicacionesdelaintubacintraquealylaventilacinmecnica
Figura A.4.3 Posicin del laringoscopio durante la
laringoscopia.
2. INDICACIONES
DE LA VENTILACIN MECNICA
2.1. Introduccin
El acto de respirar es sinnimo de vivir, ninguna
otra funcin orgnica ha sido tan estrechamente
relacionada a la vida, a la enfermedad y a la muerte
como la respiracin, por eso no es de extraar que
tan pronto empez el hombre a estudiar la fisiologa
del aparato respiratorio iniciara los primeros intentos
por lograr una respiracin artificial. El primer intento
documentado para realizar ventilacin mecnica lo llev
a cabo el clebre mdico suizo Theofrastus Bombast
Von Hohenheim, mejor conocido como Paracelso, un
verdadero iconoclasta de la medicina de su poca y
renovador de la investigacin mdica, quien en 1530
utiliz un tubo colocado en la boca de un paciente
recin fallecido para insuflar aire con un fuelle.
En los centros hospitalarios donde se atienden pacien-
tes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los
servicios de urgencia son los receptores de primera lnea,
y es all donde se inicia el tratamiento que en muchos
casos requiere soporte respiratorio mediante ventilacin
mecnica. El personal que atiende urgencias -mdicos,
enfermeras y tcnicos- debe estar familiarizado con los
principios generales de la ventilacin mecnica.
La ventilacin mecnica es una intervencin tera-
putica, que se realiza por medio de ventiladores, que
son aparatos que proveen las necesidades respirato-
rias cambiantes de una persona en estado crtico. Su
manejo siempre debe estar a cargo de personal espe-
cializado, y generalmente se hace en las unidades de
cuidados intensivos (UCI).
2.2 Objetivos de la ventilacin mecnica
Mejorar el intercambio de gas a nivel pulmonar:
Proporcionando una ventilacin alveolar adecua-
da y mejorando la oxigenacin arterial.
Aliviar la dificultad respiratoria, o reducir el tra-
bajo respiratorio.
Incrementar el volumen pulmonar: Abriendo va
area, o reclutando unidades alveolares y a su
vez aumentando la capacidad residual funcional,
impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la
va area al final de la expiracin.
2.3 Objetivos clnicos
Mejorar la hipoxemia arterial.
Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio.
Corregir acidosis respiratoria.
Disminuir la aparicin de atelectasias.
Permitir el descanso de los msculos respirato-
rios.
Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir consumo de oxigeno sistmico y del
miocardio.
Reducir la presin intracraneal (PIC).
Estabilizar la pared torcica.
2.4 Indicaciones
Proteccin de la va area: estado mental, agita-
cin, confusin e inquietud.
Trabajo respiratorio excesivo, taquipnea (>36rpm)
tiraje uso de msculos accesorios.
Fatiga de los msculos inspiratrios, asincrona
toracoabdominal.
Agotamiento general del paciente.
Hipoxemia PaO2 < 60mmHg o SatO2 < 90% con
aporte suplementario de oxigeno.
167
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Hipercapnia progresiva (PaCO2 >50 mmHg) o motrax generalmente se evidencia por un incremento
acidosis (pH < 7,25). sbito en la presin inspiratoria pico. Si el barotrauma
lleva a neumotrax a tensin, aparece inestabili-
En un estudio internacional en ocho pases, con 1638 dad hemodinmica, convirtindose en una verdadera
pacientes realizado en el ao 2000, por Esteban, A. et emergencia mdica. Prcticamente todos los pacientes
al, las indicaciones ms frecuentes fueron como sigue:
intubados que permanecen en la UCI son colonizados
Falla respiratoria aguda 66%.
por los grmenes predominantes en las primeras 48
Coma 15%.
horas. Cerca de 20% desarrollan neumona nosoco-
Exacerbacin de la EPOC 13%.
mial. Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica
Enfermedades neuromusculares 5%.
con presin positiva pueden desarrollar atelectasias,
debido a que la presin se dirige preferencialmente a
2.5 Complicaciones de la ventilacin mecnica
las zonas pulmonares con mayor distensibilidad. Las
La ventilacin mecnica invierte la fisiologa normal
zonas con menor distensibilidad reciben as menor volu-
de la respiracin, al crear presin positiva durante la
men, tendiendo a formar atelectasias. La reduccin del
fase inspiratoria que produce una serie de alteraciones
gasto cardiaco asociado con la presin positiva es otra
sobre la circulacin sistmica, el gasto cardiaco, la
complicacin comn y seria de la ventilacin mecnica.
circulacin pulmonar y el retorno venoso.
Estn implicados varios procesos, como el aumento de
El barotrauma es la complicacin ms comn con
la presin intratorcica que produce disminucin del
una incidencia reportada en la literatura de entre 7-
retorno venoso al corazn. Tambin hay desviacin
25%. Se puede presentar en forma de neumotrax, enfi-
del tabique interventricular hacia la cavidad ventricular
sema mediastinal y enfisema subcutneo. La frecuencia
izquierda, lo que reduce el llenado diastlico.
est ms relacionada con la patologa de base que con
el nivel de presin mximo en la inspiracin. El neu-

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