INFORMACIN PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

LESIONES POR ARMAS DE FUEGO EN REGION GLUTEA

Dres. Jorge Fiorentino y Fernando Huaier. Departamento de Urgencia. Hospital de Nios
Ricardo Gutirrez

Resumen:

Las lesiones glteas por armas de fuego son potencialmente letales y su mortalidad se
relaciona con el sangrado masivo e incontrolable, el tiempo perdido sin diagnstico y la
localizacin de la lesin.

Comentamos nuestra experiencia con 6 pacientes varones atendidos en el Departamento de

Urgencia del Hospital de Nios R. Gutirrez de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, durante
el periodo comprendido entre diciembre de 1996 a diciembre de 2001.

Los pacientes fueron categorizados inicialmente utilizando el I.T.P.(Indice de Trauma

Peditrico), y la prediccin de mortalidad fue valorada con el poder de discriminacin del
I.S.S.(Injury Severity Score).

Los promedios ITP e I.S.S. fueron de 7.8 (dispersin 5-9 ) y 14.9 (dispersin 5-32)
respectivamente.

Las edades de los pacientes oscilaron entre 2 a 9 aos (2, 4, 5, 7, 8 y 9 aos).

Las lesiones glteas se clasificaron en altas y bajas utilizando como reparo divisorio una lnea
imaginaria que une ambos trocnteres mayores, aplicando un algoritmo diagnstico
teraputico basado en la topografa de la lesin y la condicin hemodinmica de los nios.

Cuatro de los 6 pacientes ingresados, fueron operados sin registrarse mortalidad. El calibre
prevalente de los proyectiles involucrados fue 9 mm. y no se observ mortalidad.

Se comentan las dificultades que presentan los pacientes peditricos en cuanto al diagnstico
y metodologa de estudio, proponiendo en base a la topografa de la lesin, al ndice de
sospecha lesional, a la clnica presente y al resultado inmediato de los estudios de primer
orden un algoritmo de manejo inicial hospitalario.

Introduccin:

Las lesiones glteas por armas de fuego en pediatra son todava infrecuentes, pero su
importancia radica en que cuando se producen, pueden convertirse en un serio problema que
amenaza la vida.

Los cirujanos de trauma y emergentlogos debemos disponer de algoritmos normatizados que

nos permita ejecutar en forma rpida y racional maniobras salvadoras de vida y estudios
complementarios durante la atencin inicial.

Quien no cumpla con estos preceptos no advertir complicadas lesiones y consumir minutos
de la hora de oro, por no entender entre otras cosas, que el trauma es una enfermedad tiempo
dependiente.

El objetivo del siguiente trabajo se sustenta en el hecho de haber observado que los nios con
este tipo de lesiones, son manejados sin ningn tipo de protocolos, razn por lo cual
queremos proponer una estrategia de diagnstico y tratamiento que nos permita actuar en
forma inmediata.

Material y Mtodo:

A travs de un estudio retrospectivo y no comparativo se presentan 6 pacientes atendidos en

el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de Buenos Aires e internados en el Departamento de
Ciruga en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre diciembre de 1996 a
diciembre de 2001.

Para la realizacin del siguiente trabajo se utilizaron los criterios de tratamiento inicial
hospitalario y reanimacin sealados en el manual ATLS del American College of Surgeons
(1) .

Como herramienta de triage fue utilizado el Indice de Trauma Peditrico (2) (ITP), mientras
que la prediccin de mortalidad fue calculada mediante el poder de discriminacin del Injury
Severity Scale (3) (ISS).

Durante la evaluacin inicial se defini:

1. estado hemodinmico de los pacientesestable o inestable-

2. localizacin topogrfica de la lesin (alta o baja) segn los siguientes criterios.

Criterios topogrficos: Divisin anatmica (Zona ALTA y BAJA) (4)

Lmite Superior: lnea que une ambas cresta ilacas posterosuperiores

Lmite Inferior: repliegue glteo

Lmite Externo: lnea imaginaria que une el trocnter mayor del fmur con la cresta ilaca
posterosuperior del mismo lado

Regin gleta derecha e izquierda separadas por el pliegue interglteo

(ver figuras n 1 y 2)
Figura 1

ZONA ALTA: por arriba de la lnea imaginaria que pasa por los trocnteres mayores

ZONA BAJA: por debajo de la lnea imaginaria que pasa por los trocnteres mayores

Una vez definida la condicin hemodinmica y la localizacin de la lesin se aplic el siguiente

algoritmo de diagnstico y tratamiento:

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Resultados: Casustica (ver tabla n1)
 Caso n1: Fotos 3 y 4.
Laparotoma mediana, orificio de entrada en FID
 Tres orificios de salida

Foto 5 - Caso n3: Orificio de entrada (zona alta)

Caso n5: (fotos 6 y 7). Orificio de entrada en zona gltea alta. Orificio de salida de muslo
izquierdo

Caso n6 (fotos 8 y 9 ): Orificio de entrada y trayecto en sedal del proyectil

 Caso n6 (foto 10): Proyectil extrado -calibre 45-

Discusin:

A pesar de su infrecuente presentacin, cuando se producen este tipo de lesiones, pueden

daarse numerosos rganos, como ser: nervio citico, vasos ilacos (gltea superior e inferior,
vasos pudendos internos, etc.), vejiga, uretra, recto, tero y anexos.

En la regin gltea hay que tener bien presente la poca elocuencia de signos y sntomas que
este tipo de lesiones puede generar durante los primeros momentos y mantener un alto ndice
de sospecha respecto de las posibles lesiones en los rganos mencionados(5-6).

Esto permitir dirigir los estudios complementarios con criterio racional y en tiempos
adecuados.

El cirujano de trauma debe ser consciente de que cualquier lesin penetrada en este sector,
en los adultos presenta un elevado riesgo de lesin visceral y vascular con hemorragia
rpidamente letal en el 25 % de los casos (7-8) . En este sentido, las heridas contuso
penetradas por armas de fuego, son la causa ms comn de lesiones vasculares a dicho nivel
(5-6-8-9-10-11) .

Respecto a la clnica, la misma variar desde una presentacin poco elocuente hasta un
cuadro gobernado por la sintomatologa que genera la lesin rgano especfica, el hematoma
contenido o el sangrado libre y masivo en las cavidades abdominal y/o pelviana (4-8-12) .

En el primer caso, el paciente se presentar estable hemodinmicamente o con algn grado

de hipotensin que responder inicialmente a la administracin de lquidos, mientras que
aquellos con sangrado libre peritoneal presentarn hipotensin severa (4-12-13)

La reposicin de volumen en estos casos, tiene trascendental importancia en la determinacin

de la morbilidad (presencia de disfuncin orgnica) y mortalidad (14).

En contraposicin a reposicin clsica de volumen durante la atencin inicial (3 bolos de 20 cc

por Kg. de peso), en los ltimos tiempos se han reportado estudios acerca de la sustitucin
limitada o moderada de lquidos antes del control del foco quirrgico de sangrado.

Sustenta esta observacin el hecho de que muchos pacientes con heridas desangrantes al
ser reanimados con lquidos en forma clsica, han presentado alteraciones de las
caractersticas del trombo y han incrementado la tasa de sangrado (14 15)

En este sentido, es importante recordar el concepto de shock controlado (ej; hipovolemia en

pacientes con sangrado pelviano venoso que puede cohibirse con fijacin externa) vs. shock
no controlado (ej; hipovolemia en una lesin vascular mayor penetrada) en el que es
imprescindible el control precoz del foco quirrgico(14) .

El Colegio Americano de Cirujanos ha enfatizado que la letra C del ABCDE de la reanimacin

inicial, significa Circulacin con Control de hemorragia, es decir, que tan importante como la
reposicin es controlar el foco de sangrado (1) .

Debe recordarse que la disfuncin orgnica mltiple que se desarrolla en el paciente

traumatizado, es funcin de la duracin del shock durante la atencin inicial.

Asimismo, desde hace tiempo se ha referido la controversia del efecto de la utilizacin de

soluciones cristaloides vs. coloides en la reposicin de volumen y ms recientemente sobre el
efecto de dichas soluciones sobre la inmunidad y sobre la coagulacin.

En un futuro no muy lejano, las soluciones transportadoras de oxgeno, hemoglobinas y

perfluorocarbonos podran convertirse en una variante teraputica a considerar en estos
casos (5- 14 - 15).

Es importante recordar que los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en el

diagnstico inicial de estas lesiones. Luego de agrupar y tipificar la sangre, se solicitar un
hemograma y gases arteriales para evaluar el proceso de reanimacin (5-11-12).

Tambin es conveniente registrar los valores basales de cido lctico y monitorizarlos para
corroborar los progresos en la reanimacin (16) .

El uso de la ecografa es til para detectar lquido libre en cavidad peritoneal, especialmente a
nivel del fondo de saco de Douglas, pero ofrece escasa informacin acerca del retroperitoneo
y los vasos pelvianos.

Este estudio de primer orden lo estamos realizando los cirujanos de trauma desde hace 2
aos siguiendo la sistemtica F.A.S.T. (17) (Focused Assesment Sonography for Trauma) con
resultados alentadores.

Una radiografa simple (frente y perfil) nos da una idea tridimensional de la ubicacin y posible
trayectoria del proyectil. Puede realizarse un urograma excretor en la sala de urgencia
(cuando el paciente est estable) o en quirfano para corroborar la funcionalidad renal y la
fuga de material de contraste a nivel del sistema excretor o vesical (4-5-6-18).

La visualizacin de un afinamiento en la silueta de la vejiga (vejiga en llama) nos orientar a

sospechar hematoma intrapelviano.

Con igual finalidad, una tomografa computarizada con triple contraste (endovenoso, oral y
enema hidrosoluble) deber realizarse en aquellos pacientes estables hemodinmicamente
con macro o microhematuria y posible lesin organoespecfica.
Segn la observacin clnica de cada paciente en particular, se indicar ante la salida de
sangre fresca por el meato (hemouretrorragia), una uretrocistografa para documentar una
lesin de uretra y/o vejiga (4-18) .

Es muy importante recordar que hasta que no se halla constatado la indemnidad uretral no se
colocarn sondas urinarias para evitar lesiones por falsas vas o rotura total y completa de la
uretra.

Su trascendencia clnica cuando se lesiona la pars posterior (uretra membranosa), radica en

que su ubicacin intrapelviana, la relaciona en forma directa con los mecanismos esfinterianos
y los nervios erigentes. El globo vesical es de observacin
frecuente y la presencia de sangre, escasa (18 - 19) .

Si el cirujano de trauma no posee experiencia urolgica se recomienda realizar una

cistostoma suprapbica y diferir todo tipo de tratamiento al especialista.

La inspeccin de la zona anorrectal incluir el tacto y la rectoscopa (4) . Ante la presencia de

elevacin prosttica o hematoma perineal evidente, se sospechar rotura de uretra. La
proctorragia nos har pensar en lesin intestinal (19-20- 21-22) .

Cuando los pacientes estn inestables hemodinamicamente se tratar de llevarlos a la

condicin de hipotensin controlada mediante una rpida y enrgica reanimacin hdrica (1-5-
6-9) .

Para estos casos, la angiografa sigue siendo el gold standard (4) sin embargo,
frecuentemente no es realizable en el manejo agudo de estos pacientes por no estar
disponible durante las 24 horas.

Es recomendable utilizar la angiografa luego de realizados los estudios de primer orden en

lesiones reconocidas como altas y con hallazgos que no revelan datos contundentemente
positivos.

Los pacientes estables con lesiones en zona alta que luego de realizar estudios de primer
orden evidencian lesiones, tienen indicacin de ciruga (4) .

Si se decide operar, el cirujano deber corroborar la disponibilidad de sangre tipificada en la

sala de operaciones para una reanimacin vascular enrgica (25) .Tambin debe evitarse y
tratarse la hipotermia mediante el uso de colchones trmicos y la cobertura de extremidades y
cabeza (26) .

Todas las infusiones debern administrarse a 37 grados centgrados (3-5-6-8-9) y el

tratamiento antibitico comenzar con una adecuada profilaxis perioperatoria realizarla
siempre con cefoxitina (3-5-8-9-10) o el esquema que se crea ms conveniente para cada
institucin.

Muchos creen que la temperatura generada por la combustin y la friccin del proyectil lo
hacen estril, pero la perforacin de ropas, tegumentos y rganos huecos, son factores
altamente contaminantes. La misma, es consecuencia de las bacterias que lleva el proyectil
en su superficie y al quedar alojado en un rea de tejido desvitalizado, rodeado por un
hematoma puede ser un factor de infeccin.

Las hemorragias rpidamente letales (generalmente por rotura de los vasos glteos) podrn
tratarse mediante la ligadura ipsilateral de la arteria ilaca interna tras obtener control proximal
y distal de la misma.

Las lesiones vasculares deben de ser clasificadas con la Escala de Valoracin de Lesiones de
la Asociacin Americana de Ciruga del Trauma (AAST-OIS) aplicando los principios
universales de la ciruga vascular (7) .

Por ltimo, si usted decide tratar de manera conservadora una vctima por arma de fuego
considere la posible intoxicacion con plomo. La mayora de los proyectiles no tienen este
problema pero todos potencialmte pueden provocarlo especialmente los intraarticulares.

Los sntomas pueden ser solapados durante largos periodos, y la sospecha se fundamentar
en la observacin de anemia, dolor abdominal recurrente, nefropata, encefalopata, etc. en un
paciente portador de cuerpos extraos metlicos.

Comentarios finales:

La tendencia ininterrumpida del aumento de lesiones por armas de fuego en los nios, es una
clara seal de lo mucho que nos falta por hacer para lograr erradicar la violencia de nuestra
sociedad. Esta tarea ser muy dificultosa si no es respaldada por polticas que contemplen
programas horizontales de prevencin, adecuados planes de educacin, junto con los
mximos esfuerzos para combatir la pobreza y el desempleo.

En virtud de lo observado y como comentario final proponemos:

1- Los aspectos clnicos de cualquier patologa constituyen sin duda el pilar en el que
se sustenta gran parte del conocimiento de la praxis mdica. De hecho la medicina
clnica es la que brinda la primera aproximacin de la enfermedad, por ser justamente la
medicina de lo que se manifiesta (27) .

Ahora bien, el hecho de haber observado que este tipo de lesiones son manejadas sin
ningn tipo de idea rectora, protocolos, etc, hace que proponemos trabajar con esta
estrategia teraputica, que permite en base a lo observado, actuar en forma efectiva,
racional e inmediata.

2- Las lesiones glteas por armas de fuego en pediatra son todava infrecuentes, pero
su importancia radica en que cuando se producen, pueden convertirse en un serio
problema que amenaza la vida.

3- Su mortalidad se relaciona con el sangrado incontrolable, el tiempo perdido sin

diagnstico y la localizacin de la lesin.

4- El diagnstico inicial debe basarse principalmente en el anlisis del mecanismo

lesional, la clnica y los estudios complementarios de primer orden realizados
correctamente en tiempo y secuencia.

5- Durante la primera evaluacin se debe definir el estado hemodinmico y la

localizacin topogrfica de la lesin para utilizar los algoritmos propuestos.

6- Cuando las lesiones son altas y no se dispone de ecografa ni de T.A.C se podr

reemplazar la misma por el lavado peritoneal diagnstico (LPD).

7- Cuando los pacientes estn inestables hemodinmicamente se tratar de llevarlos a

la condicin de hipotensin controlada mediante una rpida y enrgica reanimacin
hdrica. Para estos casos, la angiografa sigue siendo el estudio gold standard.

A pesar de su poca utilizacin en la prctica peditrica, la EMBOLIZACION selectiva es

una posibilidad que todo cirujano de trauma deber tener presente antes de indicar la
ligadura de la iliaca interna.

8- Las lesiones que comprometen cuello vesical y uretra debern ser tratadas por el
especialistas (urlogo infantil) de manera diferida.

9- De acuerdo a lo observado se concluye que la falta de protocolizacin

interdisciplinaria atenta peligrosamente contra el concepto de atencin integral del nio
traumatizado.

10- La controversia que actualmente plantea este tipo de lesiones, gira alrededor de los
siguientes puntos: 1-ciruga al paciente adecuado, 2- reduccin de las posibilidades de
inadvertir lesiones potencialmente letales y 3- reduccin de costos. Quien pueda
contemplarlos actuar con arte y con ciencia.

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