FORMULIR PERSETUJUAN

( Informed Consent )

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di
RS. ...................................... , pada tanggal ............................. 2012.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.

....................... , . 2012
Surveior,

(....................................................)
Nama Lengkap