SURAT PERNYATAAN

Saya memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan BPK RI dalam kerangka
pemeriksaan terinci atas Laporan Keuangan Pemerintah Kabupaten Bangkalan TA 2014 atas
pertanggungjawaban Kegiatan TA 2014 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sebagai
berikut :

NILAI
NO NAMA KEGIATAN JENIS BELANJA REALISASI
(Rp)
1 1.02.16.83 (operasional JKN Pkm Kedungdung) 5.2.2.01.01 (ATK) Rp 219.900

2 1.02.16.83 (operasional JKN Pkm Kedungdung) 5.2.2.11.02 (Makmin) Rp 790.000

5.2.2.06.02
3 1.02.16.83 (operasional JKN Pkm Kedungdung) Rp 272.100
(Penggandaan)
4 1.02.16.83 (operasional JKN Pkm Kedungdung)) 5.2.2.06.01 (Cetak) Rp 16.745.000
5.2.2.05.07 (Pemeliharaan
5 1.02.16.83 (operasional JKN Pkm Kedungdung)) Rp 1.164.800
kendaraan)

Saya menyatakan bahwa :

1. SELURUH BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN yang merupakan dokumen

pertanggung jawaban Kegiatan sebagaimana disebutkan di atas adalah ASLI dan telah
disampaikan SEMUA Kepada Tim Pemeriksa BPK RI untuk dilakukan pemeriksaan, dan
2. TIDAK ADA BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN ASLI LAIN atas kegiatan
sebagaimana disebutkan di atas yang SENGAJA DI SEMBUNYIKAN ATAU
DISIMPAN

Dan kami sadar atas ketentuan Undang Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung jawab Keuangan Negara Pasal 24 ayat (1) yang menyatakan bahwa
setiap orang yang dengan sengaja tidak menjalankan kewajiban menyerahkan dokumen dan atau
menolak memberikan keterangan yang diperlukan untuk kepentingan kelancaran pemeriksaan
pengelolaan dan tanggung jawab keuangan Negara sebagaimana dimaksud dalam pasal 10
dipidana penjara paling lama 1 (satu) tahun 6 (enam) bulan dan atau denda Rp 500.000.000,00
(Lima ratus juta rupiah) dan Ayat (4) yang menyatakan bahwa setiap orang yang dengan sengaja
memalsukan atau membuat palsu dokumen yang diserahkan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
dipidana dengan pidana paling lama 3 (tiga) tahun dan atau denda paling banyak
Rp 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah)

Demikian pernyataan kami buat tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangkalan Yang Menyatakan
a/n Sekretaris Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( Ir. ABDURRAHMAN,SH ) ( dr. RATNA ERIANTI NR )