BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : SKR
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : BTN Br Tangi Negara
Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2017 pukul 11.30 WITA

3.2 ANAMNESIS (Auto Anamnesis 8 Mei 2017 11.32 WITA)

Keluhan Utama:
Benjolan dan nyeri pada buah zakar sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan adanya
benjolan yang terasa nyeri pada buah zakar kanan sejak kemarin malam (7 Mei 2017).
Awalnya pasien sering mengeluh adanya benjolan yang hilang timbul (dapat dimasukkan
kembali) sejak 1 bulan yang lalu, namun saat ini pasien tidak dapat memasukkan
benjolan itu sendiri. Biasanya saat benjolan keluar, pasien dapat memaksa
memasukkannya kembali dan tidak terasa nyeri.

Sebelumnya pasien bekerja di malam hari dan ketika mengangkat benda berat, benjolan
tersebut dirasakan turun dan semakin membesar hingga pagi hari. Keluhan dirasakan
berkurang saat pasien dalam posisi berbaring dan dikatakan semakin berat ketika pasien
 dalam posisi berdiri dan jongkok. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada buah
zakar sebelah kiri ataupun pada bagian tubuh lainnya. Pasien juga merasakan mual yang
timbul berbarengan dengan nyeri di daerah buah zakar. Nyeri dirasakan hilang timbul
terutama saat benjolan menonjol dan membesar.

Riwayat demam, muntah dan nyeri kepala disangkal. BAK/BAB tidak dikeluhkan. Nyeri
saat berkemih ataupun BAB tidak ada. Riwayat sembelit, mengedan lama, BAB cair,
BAB keluar darah/hitam, BAK keluar pasir/darah/nanah, nyeri pinggang tidak ada. Sesak
nafas, berdebar, keringat dingin, kaki bengkak, kelemahan tubuh juga tidak dikeluhkan.
Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik. Pasien makan-minum terakhir sekitar
1 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan pernah mengalami keluhan serupa di buah zakar sebelah kiri dan
menjalani operasi sekitar 2 tahun yang lalu di RSUP Sanglah. Pasien tidak mengingat
jenis operasi dan pengobatan yang ia jalani 2 tahun lalu. Riwayat penyakit kronis seperti
tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma, radang paru-paru,
tumor/keganasan, ataupun mengalami benturan/trauma disangkal. Riwayat penyakit
kongenital atau cacat bawaan disangkal. Riwayat alergi obat/makanan disangkal. Riwayat
mengonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal. Pasien belum pernah menjalani
operasi ataupun transfusi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit
kronis dan herediter (keturunan) dalam keluarga seperti asma, tekanan darah tinggi,
kencing manis, serta penyakit jantung disangkal.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK (8 Mei 2017 11.40 WITA)

Tanda Tanda Vital (Primary Survey):
Kondisi Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 20 kali/menit, spontan, reguler, tipe torako-abdominal,

jalan nafas bebas sumbatan
Suhu aksila : 36,6 C
VAS : 6/10
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 68 kg
BMI : 23,5 kg/m2

Pemeriksaan Umum (Secondary Survey):

Kepala : Dalam batas normal
Facial : Dalam batas normal,
Mata : Konjungtiva anemik (-/-), ikterus (-/-), cowong (-/-)
refleks pupil (+/+) diameter 3mm / 3mm isokor, edema palpebra (-/-)
THT : Telinga : otorhea -/-, battle sign -/-, reflex membran timpani +/+
Hidung : rhinorhea -/-, deformitas -/-, krepitasi-/-, hematom -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Lidah : papil atrofi (-)
Leher : Dalam batas normal. Kelenjar getah bening tidak membesar, JVP N
Thorax :
Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan ICS IV
Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri ICS IV
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo:Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :Inspeksi: Jejas (-), distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Perkusi : Timpani.
Traktus urinarius:
Regio Flank: ballottement -/- nyeri ketok CVA (-/-)
Regio Suprapubik: hematom (-), distensi (-), nyeri tekan (-)
Regio pelvis: Nyeri tekan -/-, krepitasi -/-, false movement -/-
Genitalia: Regio Scrotum Dextra:
Inspeksi : tampak adanya benjolan di atas skrotum berukuran 3x3x2 cm,
warna sama dengan jaringan sekitar, nodul (-), pustule (-)
Palpasi : Tidak dapat dimasukkan, suhu sama dengan sekitar, teraba lunak,
permukaan licin, tanda peradangan (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas: Hangat + + edema - - , CRT<2 detik

+ + - -

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (8 Mei 2017, 12.20 WITA):
WBC 16,8 x 103/ml
Hemoglobin 14,9 mg/dL
Hematokrit 44,1 %
Platelet 231 x 103/ml
GDS 165
BUN/SC 57 / 1,3
SGOT/PT 31 / 48
Golongan Darah B
BT/CT 110 / 705
Thorax Foto (8 Mei 2017)

Kesan:

Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG ( 8 Mei 2017 )

Kesan: Normal Sinus Rhytm

3.5 DIAGNOSIS KERJA

Hernia Scrotalis Dextra Irreponible

3.6 PENATALAKSANAAN.
- Posisi Tredelenberg
- IVFD Ringer Laktat 12 tpm
- Injeksi Ketorolac 3 x 1 amp
- Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp
- Konsul dokter spesialis bedah pro herniotomi
- Monitor KU, tanda vital, keluhan, CM-CK
3.7 Follow Up
Tanggal 9/5/2017
S : Keluhan nyeri sudah berkurang.
Benjolan masih dirasakan
O : Kondisi Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 18 kali/menit, spontan, reguler, tipe torako-abdominal,
jalan nafas bebas sumbatan
Suhu aksila : 36,8 C
VAS : 6/10
Status lokalis
Regio genitalia (scrotum dextra)
Inspeksi : tampak adanya benjolan di atas skrotum berukuran 3x3x2 cm,
warna sama dengan jaringan sekitar, nodul (-), pustule (-)
Palpasi : tidak dapat dimasukkan, suhu sama dengan sekitar, teraba lunak,
permukaan licin, tanda peradangan (-), nyeri tekan (+)
A : Hernia Scrotalis Dextra Irreponible
P : Cefotaxim 2 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Pro Herniotomy scrotum dextra

Tanggal 10/5/2017
S : Nyeri pada daerah operasi berkurang. Benjolan (-)
O : Kondisi Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
 Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 C
VAS : 3/10
Status lokalis
Regio genitalia (scrotum dextra)
Inspeksi : Luka terawat. perdarahan (-)
Palpasi : Benjolan (-). Nyeri tekan (+) minimal.
A : Post Op Herniotomy hari I
P : Cefotaxim 2 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Asam Mefenamat 3x500 mg

Tanggal 11/5/2017
S : Nyeri pada daerah operasi berkurang. Benjolan (-). Flatus (+). BAK/BAB N
O : Kondisi Umum : Kesan sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 37,1 C
VAS : 2/10
Status lokalis
Regio genitalia (scrotum dextra)
Inspeksi : Luka terawat. perdarahan (-)
Palpasi : Benjolan (-). Nyeri tekan (+) minimal.
A : Post Op Herniotomy hari II
P : Cefotaxim 2 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
 Asam Mefenamat 3x500 mg

Tanggal 12/5/2017
S : Nyeri pada daerah operasi minimal. Benjolan (-). Flatus (+). BAK/BAB N
O : Kondisi Umum : Kesan baik
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36,8 C
VAS : 1/10
Status lokalis
Regio genitalia (scrotum dextra)
Inspeksi : Luka terawat. perdarahan (-)
Palpasi : Benjolan (-). Nyeri tekan minimal.
A : Post Op Herniotomy hari III
P : Cefotaxim 2 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Asam Mefenamat 3x500 mg
BPL