Anda di halaman 1dari 13

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul Plasenta Previa Totalis ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit
Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.

1. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG selaku Kepala Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUP NTB.

2. dr. H. Doddy Aryo Kumboyo, Sp.OG(K), selaku supervisor dan pembimbing.

3. dr. Punarbawa, Sp.OG(K), selaku supervisor

4. dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG selaku supervisor

5. dr. I Md W. Mahayasa, SpOG(K)selaku supervisor

6. dr. Ario Danianto, Sp.OG, selaku supervisor

7. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan
kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan
demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai
dokter. Terima kasih.

Mataram, Maret 2017

Penulis
BAB I
PENDAHULUAN

Sesuai dengan Millenium Development Goals tahun 2015 dengan butir ke empat dan ke
lima yang bertujuan menurunkan angka kematian anak dan meningkatkan kesehatan ibu,
pemerintah telah mencanangkan target kematian ibu maksimal 102 per 100 ribu kelahiran dan
angka kematian bayi 23 per 100 ribu kelahiran. Tetapi berdasarkan survei kedokteran pada tahun
2012, angka kematian ibu masih di atas 200 setiap 100 ribu kelahiran. Sedangkan kematian anak
di atas 34 per 100 ribu kelahiran. Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah
perdarahan 40-60%, infeksi 20-30%, pre eklampsia atau eklampsia 20-30%, dan sisanya sekitar
5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan
sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.
Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari
semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa 32%, solusio plasenta 30%, inpartu
biasa 10%, kelainan lokal 4%, vasa previa 0,1%, dan tidak diketahui sebabnya 23,9%.1

(UNDP. The Millenium Development Goals : Eight Goals for 2015. Accessed on August
18th, 2013. Available at http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html.
).2011
Di AS risiko terjadinya plasenta previa meningkat 1,5 sampai 5 kali lipat pada
wanita dengan riwayat SC (secio cesaria). Plasenta previa adalah plasenta yang
implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.
Penyebab utamanya tidak diketahui tetapi ada beberapa faktor risiko yang dapat
meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu pada wanita dengan faktor kehamilan pada usia
lebih dari 35 tahun, multipara, riwayat dilatasi dan kuretase, dan merokok, akan
meningkatkan terjadinya plasenta previa (Miller, 2009).

(Miller. . Placenta Previa, online (http://www,obfocus.com/high-risk/placentaprevia.htm,

dikases tanggal 13 Oktober 2011). 2009


Berdasarkan hal tersebut maka disini penulis ingin melaporkan sebuah kasus perdarahan
antepartum yang terjadi di RSUDP NTB pada tanggal 4 April 2017. Oleh karena angka kematian
yang cukup tinggi dan juga kejadian yang cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya
plasenta previa, maka penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta
previa, penatalaksanaan yang tepat sehingga diharap
kan dapat menurunkan angka kematian pada ibu dan kejadian plasenta previa yang berulang.

.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI
Plasenta previa adalah keadaaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu
pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
(Ostium Uteri Internum)Implantasi plasenta yang normal iadalah pada dinding depan, dinding
belakang rahim atau di daerah fundus uteri.
Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.2014

2. EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam
plasenta previa totalis. Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35
tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida berusia kurang dari 25
tahun. Pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering
dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada beberapa
RSUP dilaporkan insiden berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih
rendah kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi.
Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.2014

3. KLASIFIKASI
Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomi melainkan fisiologi.
Plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Menurut Cunningham (2010) :
1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta.
2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh
plasenta.
3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir
ostium uteri internum.
4. Low-laying placenta (plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4
cm dari tepi ostium uteri internum.
c. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2014) :
1. Plasenta previa totalis yaitu palsentayang menutupi seluruh osteum uteri internum
2. Plasenta previa partialis yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada sekitar pinggir ostium
uteri internum.
4. Plasenta letak rendah yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri
internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 2 1. Macam-macam Letak Plasenta Previa

4. ETIOLOGI
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang
baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan
ini bisa ditemukan pada :
1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek
2. Mioma uteri
3. Kuretase yang berulang
4. Umur lanjut
5. Bekas seksio sesarea
6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai
kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi
dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari
20 batang sehari)
Cunningham FG et al. Williams Obstetric. Edisi 23. New York: Mac Graw Hill.2010
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas
untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi
ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum.3
Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya untuk
mengantarkan oksigen dan nutrisi lain, kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa lebih
besar. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil
peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di
dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada
eritoblastosis atau diabetes melitus. 2
`Plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas yang tinggi akibat
vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau.
Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi sebagian
2
atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. Plasenta previa
berhubungan dengan paritas dan umur penderita. Hal ini dapat dilihat pada table dan grafik 1
tentang hubungan plasenta previa dengan umur ibu serta paritasnya.)
5. PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga
lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami
pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian
desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri
menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta. Demikian pula pada
waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang
terlepas. Pada tempat laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu
dari ruang intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu
perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan
di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks
tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya minimal, dengan
akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan
berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena
pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi
baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu
sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (pain-less).3

Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam
kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu
ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan
baru akan terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya
sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang pertama
sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih separuh kejadiannya pada
kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan ostium
uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk
hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin
ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta
previa.3

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah
diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding
uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang
pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa.
Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar.
Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot
yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca
persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan
sempurna (retensio plasenta) atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu
berkontraksi dengan baik.3

6. GEJALA KLINIK
1. Perdarahan tanpa nyeri
Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru
waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta
previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi
gambaran yang tidak berbeda dari abortus.5Perdarahan pada plasenta previa disebabkan
pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada
dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya
isthmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah
rahim.5
Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim. Perdarahan terjadi bergantung pada kekuatan insersi plasenta
dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk
menimbulkan perdarahan. Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan
perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya.
Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.5
Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi
pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada
serviks berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan
menimbulkan perdarahan baru. Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari
ruangan intervilosa.
2.Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim
sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.4
3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih
sering disertai kelainan letak.5
4. Perdarahan pasca persalinan
Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-
kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah
perlekatan luas dan kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme
penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik.5
5. Infeksi nifas
Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium
dan merupakan port d entree yang mudah tercapai.
Ralph CB, Martin LP. Buku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.2009

7. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang : 2
1. Anamnesis yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan
berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri, usia kehamilan 28 minggu.
2. Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah,
sering disertai kelainan etak janin, bagian bawah janin belum masuk PAP.
Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal
perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain.
Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus
dicurigai.
Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan
Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan
perdarahan pervaginam yang lebih banyak.
3. Pemeriksaan penunjang :
Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosis dengan menggunakan USG
abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat.
Ohio State University. 2003. Plasenta previa.
Online (http://medicalcenter.osu.edu/patientEd/materials/PDFDocs/women-
in/pregnancy/placent.pdf, diakses tangga; 10 Oktober 2011)
8. DIAGNOSA BANDING

Gejala dan tanda Faktor predisposisi Penyulit Diagnosis

Pendarahan Multipara Syok Plasenta


tanpa nyeri,usia Mioma Pendarahan previa
gestasi uteri setelah
>28minggu Usia lanjut koitus
darah segar Kuretase Tidak ada
berulang kontraksi
Bekas SC uterus
Merokok Bahagian
terendah
janin tidak
masuk PAP
Bisa terjadi
gawat janin

Pendarahan Hipertensi Syok yang Solusio


dengan nyeri Versi luar tidak sesuai Placenta
intermitten atau Trauma dengan
menetap abdomen jumplah
Warna darah Polihidroa darah
kehitaman dan mnion (tersembun
cair,tapi mungkin Gemelli yi)
ada pembekuan Defisiensi Anemia
jika solusio gizi berat
relative baru Melemah
Jika ostium atau
terbuka,terjadi hilangnya
pendarahan denyut
berwarna merah jantung
segar janin
Gawat janin
atau
hilangnya
denyut
jantung
janin
Uterus
tegang dan
nyeri
Pendarahan Riwayat Syok atau Ruptur
intraabdominal seksio takikardia Uteri
dan/atau vaginal sesarea Adanya
Nyeri hebat Partus cairan bebas
sebelum lama atau intraabdomi
pendarahan dan kasep nal
syok,yang Dispropors Hilangnya
kemudian hilang i gerak atau
setelah terjadi kepala/feto denyut
regangan hebat pelvik jantung
pada perut Kelainan janin
bawah.(kondisi letak/prese Bentuk
ini tidak khas) ntasi uterus
Persalinan abnormal
traumatik atau
konturnya
tidak jelas
Nyeri
raba/tekan
didning
perut dan
bahagian2
janin mudah
dipalpasi
Pendarahan Solusio Pendarahan Gangguan
berwarna merah plasenta gusi pembekua
segar Janin mati Gambaran n darah
Uji pembekuan dalam memar
darah tidak rahim bawah kulit
menunjukkan Eklamsis Pendarahan
adanya bekuan Emboli air dari tempat
darah setelah 7 ketuban suntikan
menit jarum infus
Rendahnya
factor
pembekuan
darah,
fibrinogen,
trombosit,
fragmentasi sel
darah

DeCherney, Alan.. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10. New
York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
9. TATALAKSANA
Penanganan pada plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan:

9.1 Penanganan Konservatif

1. Syarat

Preterm ( TBJ <2.500 gr atau UK 37 minggu)


DJJ baik
Perdarahan sedikit atau sudah stop

2. Cara perawatan
a. Observasi ketat di ruang bersalin (VK) selama 24 jam
1. KU ibu diperbaiki jika anemia: Tranfusi