PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN SUSPEK

FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY COMPLEX DEXTRA
ET SINISTRA

Periode : 21 27 September 2015

Oleh:

Anindita Ratna Gayatri G99141032

Pembimbing:
dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

0
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tawangsari, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 19 September 2015
Tanggal Periksa : 22 September 2015
Nomor rekam medis : 01313333

2. Keluhan Utama
Nyeri pada wajah setelah kecelakaan lalu lintas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Slamet Garut dengan
keterangan suspek fraktur zygomaticomaxillary. Kurang lebih 5 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan motor dengan
posisi wajah pasien terbentur speedometer dan motornya menabrak
tembok. Setelah kecelakaan, pingsan (-), muntah (-), pusing (-), nyeri pada
wajah (+). Pasien kemudian dirawat di Rumah Sakit Slamet Garut selama
4 hari dan mendapatkan penanganan berupa dipasang cervical collar brace,
diinfus, dibersihkan luka, dijahit luka, diberi obat-obatan serta dilakukan
pemeriksaan foto waters AP/lateral. Selanjutnya karena ingin
menggunakan fasilitas BPJS pasien kemudian dirujuk ke RS Dr
Moewardi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Alergi/asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

1
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi/asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, atau ayam.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan karyawan swasta, berobat dengan pembiayaan
BPJS.

B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala : sakit kepala (-), luka (-)
2. Mata : : pandangan kabur (-), pandangan dobel (-)
3. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
4. Sistem Respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-).
5. Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
6. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak
(-), perut sebah (-), kembung (-).
7. Sistem Genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat
kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-)
8. Ekstremitas Atas : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-), nyeri (-/-)
9. Ekstremitas Bawah : bengkak (-/-), nyeri (-/-), luka (+) di lutut kiri,
ujung jari terasa dingin (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit
sedang, kesan gizi cukup

2
 b. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7o C per aksilar
2. General Survey
a. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), oedema
(-/-), gerak bola mata normal
c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
nyeri tragus (-/-)
d. Hidung : simetris, secret (-), keluar darah (-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa
basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-),
pelo (-)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), tampak
massa dan ulkus pada hemithorax kanan
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-)

3
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas : lihat status lokalis

D. STATUS LOKALIS
a. Regio Facialis
Inspeksi : vulnus laseratum terhecting, oedema (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
b. Regio Maxillaris Dextra et Sinistra
Inspeksi : deformitas (-), vulnus (--).
Palpasi : floating maxilla (-), maksila goyang (-), krepitasi
(-/-), nyeri tekan (+)

E. ASSESSMENT I
Vulnus laseratum terhecting regio frontalis
Suspek fraktur zygomaticomaxillary complex dextra et sinistra

F. PLAN I
1. IVFD NaCl 0,9% 1500cc/ 24 jam

2. Injeksi ketorolac 30mg/8 jam k/p

3. Cek darah lengkap
4. Pro CT scan kepala 3D

4
5