Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Jiwa
Banda Aceh

Oleh:

Timotius Agung Soripada, S.Ked

110611003
Bunga Rizana, S.Ked
090611043
Bustanil Fadli, S.Ked
1607101030141

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Alamat : Kuala Simpang, Aceh Tamiang

Status Pernikahan : belum Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 20 April 2017

Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 11 06 006407

2. Autoanamnesis : 25 April 2017

3. Alloanamnesis : 26 April 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien mengaku dibawa keluarga ke RSJ Aceh karena mengalami sakit

perut yang dialami sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengaku sakit perut

yang dialami akibat kecelakaan ditabrak sepeda motor. Pasien menyangkal

pernah mengamuk dan marah-marah sebelumnya. Pasien sering sulit tidur

karena merasa terganggu dan ketakutan.

Pasien mengaku sering merasa ketakutan terhadap orang-orang di

sekelilingnya, termasuk terhadap pasien-pasien lainnya. Pasien merasa

orang-orang tersebut ingin mencelakai dirinya.

Pasien mengaku sering melihat sosok wanita berambut panjang yang

selalu mengintai dan mendekati nya. Pasien mengaku sosok tersebut sering

mendengar sosok tersebut mengancam akan membunuh dirinya. Pasien

juga mengaku pernah dicekik oleh wanita tersebut.

Alloanamnesis:

Wawancara dilakukan terhadap abang kandung pasien.

Pasien dibawa ke RSJ aceh karena sering mengamuk dan sering marah-

marah dalam 1 bulan ini jika keinginannya tidak terpenuhi dan ketika

ditanya sesuatu. Pasien juga sering memukul keluarganya dan orang-orang

disekitarnya. Pasien sering memukul bapak dan saudaranya jika pasien

diganggu, misalnya ketika dibangunkan dari tidurnya. Dalam beberapa

bulan terakhir pasien sulit tidur pada malam hari dan sering keluyuran.

Pasien sering berbicara sendiri, marah dan tertawa sendiri sehingga sering
 menganggu tetangganya. Pasien juga jarang mandi dan sulit diajak makan.

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ Aceh sebanyak 3 kali.

Menurut keluarga, pasien mulai mengalami masalah seperti ini sejak

pulang dari Berastagi, berdasarkan pengakuan keluarganya, saat di

Brastagi pasien pernah bermasalah hingga berkelahi dengan teman nya

hingga pasien pingsan dan setelah itu pasien mulai sering marah-marah

dan mengurung diri dikamar.

Menurut keluarga pasien tidak pernah mengalami kecelakaan seperti yang

dikatakan oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien pernah dirawat di RSJ dengan keluhan yang sama. Riwayat trauma

kepala disangkal. Riwayat kejang saat anak dan dewasa disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan. Pasien

mendapat obat pulang berupa risperidon 2 x 2 mg, clozapin 1 x 100 mg,

asam folat 2 x 5 mg, trihexylphenidyl 2 x 2 mg.

F. Riwayat Sosial

Abang kandung pasien mengatakan pasien merupakan pribadi yang baik,

rajin dan mudah bergaul dengan orang lain. Hubungan dengan keluarga

sebelum pasien sakit sangat baik. Pasien tidak pandai mengatur

keuangannya. Dahulu pasien pernah bekerja di sebuah warung makan di

 daerah Peunayong Banda Aceh. Kemudian pasien diajak oleh temannya ke

Berastagi untuk mencari pekerjaan yang lebih mapan. Namun di Brastagi

pasien tidak memiliki pekerjaan yang jelas. Pasien juga selama di

Berastagi jarang memberi kabar dan mengirimkan uang kepada

keluarganya. Pasien merokok sejak usia remaja hingga sekarang dan tidak

pernah mengonsumsi alkohol dan jenis NAPZA lainnya.

G. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal

2. Riwayat masa bayi : Normal

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Normal

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Ayah dan Ibu Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Jernih

2. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 89 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : Dalam batas normal

2. Leher : Dalam batas normal

3. Paru : Dalam batas normal

4. Jantung : Dalam batas normal

5. Abdomen : Dalam batas normal

6. Ekstremitas

Superior : Dalam batas normal

Inferior : Dalam batas normal

7. Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+),

3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

 5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, wajah sesuai usia, kurang rapi

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku & Psikomotor : Agitasi psikomotor

4. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Ansietas

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian Afek : Serasi

C. Pembicaraan

Bicara tidak spontan

D. Persepsi

1. Halusinasi : Auditorik (+), Visual (+), Taktil (+)

Somatik (+)

2. Ilusi : (-)

E. Pikiran

1. Proses Pikir : Koheren

2. Isi Pikir : Miskin Ide, Waham persekutorik (+),

F. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi & Daya Ingat : Terganggu

2. Konsentrasi & Perhatian : Terganggu

3. Kemampuan membaca dan menulis : Baik

4. Kemampuan visuospasial : Baik

5. Pikiran Abstrak : Baik

6. Informasi dan intelegensi : Kurang

7. Bakat kreatif : Baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

G. Tilikan : T1

H. Taraf kepercayaan : Tidak dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien mengaku dibawa keluarga ke RSJ Aceh karena mengalami sakit

perut yang dialami sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengaku sakit perut

yang dialami akibat kecelakaan ditabrak sepeda motor. Pasien menyangkal

pernah mengamuk dan marah-marah sebelumnya, namun keluarga

mengatakan bahwa pasien sering mengamuk di rumah dan mudah marah.

Pasien sering sulit tidur karena merasa terganggu dan ketakutan. Pasien

mengaku sering merasa ketakutan terhadap orang-orang di sekelilingnya,

karena merasa orang-orang tersebut ingin mencelakai dirinya. Pasien

mengaku sering melihat sosok wanita berambut panjang yang selalu

mengintai dan mendekati nya. Pasien mengaku sosok tersebut sering

 mendengar sosok tersebut mengancam akan membunuh dirinya. Pasien

juga mengaku pernah dicekik oleh wanita tersebut.

Pemeriksaan Fisik diperoleh tekanan darah : 110/80 mmHg, Heart Rate:

89 x/menit, laju pernafasan: 20 x/menit, temperatur: afebris. Pemeriksaan

status mental didapatkan pasien seorang laki-laki berpenampilan kurang

rapi dan wajah sesuai usia. Kesadaran berubah, perilaku sopan, psikomotor

agitatif dan sikap kooperatif terhadap pemeriksa. Mood ansietas, afek

terbatas, bicara tidak spontan, terdapat halusinasi auditorik (+), visual (+)

taktil (+) dan somatik (+), proses pikir koheren dan isi pikirnya waham

kejar (+) disertai miskin ide. Orientasi dan daya ingat terganggu, daya

konsentrasi serta pengendalian impuls terganggu, tilikan T3.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Sizofrenia Paranoid

2. F20.3 Sizofrenia Tidak Terinci

3. F22.0 Paranoia

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Axis II

Axis III : Tidak ada

 Axis IV : Masalah Keluarga, Pekerjaan dan Ekonomi

Axis V : GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Haloperidol 5 mg tablet 2 x 1

B. Psikoedukasi

1. Memberikan ketenangan kepada pasien melalui komunikasi yang baik

dan menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialaminya sekarang, apa

saja penyebabnya dan meyakinkan kondisinya tersebut dapat membaik dengan

mengonsumsi obat secara teratur dan menahan diri dari perilaku buruk yang dapat

merugikan dirinya maupun orang lain.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan meyakinkan

mereka untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses

penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

25 April 2017 S/ Pasien sudah lebih tenang, Haloperidol tab 5 mg

kebersihan diri (), minum obat (2x1)

(+), halusinasi (+), gelisah, sulit Psikoterapi

tidur. Pasien minta di bawa

keluar ruangan karena merasa

jenuh dan takut dalam ruangan.

O/ Kesadaran: berubah

Perilaku & psikomotor: sopan,

agitasi.

Sikap: kooperatif.

Mood/ afek: ansietas/ terbatas

Pembicaraan: tidak spontan

Halusinasi auditorik (+), visual

(+), taktil (+) somatik (+)

Proses pikir/ isi pikir: koheren/

waham persekutorik, miskin ide.

Tilikan T1.

A/ Skizofrenia Paranoid

26 April 2017 S/ Pasien sudah lebih tenang, Haloperidol tab 5 mg

kebersihan diri (), minum obat (2x1)

(+), halusinasi (+), gelisah, sulit Psikoterapi

 tidur. Pasien masih merasa

ketakutan. Pasien minta dibawa

keluar ruangan sebentar aja

karena merasa jenuh di dalam

ruangan.

O/ Kesadaran: berubah

Perilaku & psikomotor: sopan,

agitasi.

Sikap: kooperatif.

Mood/ afek: ansietas/ terbatas

Pembicaraan: tidak spontan

Halusinasi auditorik (+), visual

(+), taktil (+) somatik (+)

Proses pikir/ isi pikir: koheren/

waham persekutorik, miskin ide.

Tilikan T1.

A/ Skizofrenia Paranoid

27 April 2017 S/ Pasien sudah lebih tenang, Haloperidol tab 5 mg

kebersihan diri (), minum obat (2x1)

(+), halusinasi (-), sudah mulai Psikoterapi

dapat tidur nyenyak. Rasa takut

pasien mulai berkurang.

O/ Kesadaran: berubah
Perilaku & psikomotor: sopan,

agitasi.

Sikap: kooperatif.

Mood/ afek: ansietas/ terbatas

Pembicaraan: tidak spontan

Halusinasi (-)

Proses pikir/ isi pikir: koheren/

miskin ide. Tilikan T1.

A/ Skizofrenia Paranoid