LEMBAR PENGESAHAN.....i
KATA PENGANTARii
DAFTAR ISI1
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN2
II. RIWAYAT PSIKIATRI2
III. STATUS MENTAL..10
IV. PEMERIKSAAN FISIK14
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.15
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK16
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL.17
VIII. DAFTAR MASALAH17
IX. PROGNOSIS .18
X. RENCANA TERAPI..18
XI. SKEMA PERJALANAN PENYAKIT..19
XII. DISKUSI20
DAFTAR PUSTAKA..24
1
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AT
Usia : 24 tahun
Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No. RM : 836805
A. Keluhan Utama
2
Alloanamnesis : tanggal 3 Juni 2017 dengan ibu pasien dilakukan di koridor
Paviliun Amino.
Pasien mengatakan tidak tahu alasan mengapa dirinya dibawa ke RSPAD Gatot
Soebroto Sebelum kejadian pasien mengaku menyalakan kompor untuk menyalakan
rokok dan lupa mematikan kompor. Selain itu pasien juga sering mendengar bisikan-
bisikan di telinganya. Pada alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien marah-marah,
mengamuk, dan tidak dapat tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut ibu pasien,
puncaknya terjadi sekitar 10 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien hampir
membakar dapur rumah karena lupa untuk mematikan kompor. Pasien langsung
dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto oleh ibu dan adik perempuan pasien. Sejak dirawat
terakhir kali yaitu bulan April 2017, pasien tidak lagi mengkonsumsi obat dengan
alasan obatnya pahit. Ibu pasien sudah mencoba untuk menyiasati pasien agar mau
minum obat tetapi tidak berhasil.
Saat ditegur oleh ibunya, pasien merasa marah dan kesal. Pasien mengamuk kepada
ibunya dan membating kaca dan barang-barang lainnya. Pasien sempat berkata kasar
kepada ibunya. Saat wawancara, pasien mengaku masih kesal dengan ibunya karena
belum puas melampiaskan kemarahannya. Pasien ingin marah kembali kepada ibunya
tetapi tidak bisa.
Saat wawancara pasien merasa senang dan mengatakan bahwa dirinya baik-
baik saja. Saat ini pasien merasa moodnya lebih baik dari sebelumnya. Pasien sering
berjalan mengelilingi lapangan rumput untuk membuat tubuhnya lelah sehingga ada
keinginan untuk tidur. Pasien senang karena sudah merasa nyaman tinggal di ruang
perawatan. Pasien merasa lebih nyaman berada di ruang perawatan daripada
dirumahnya sendiri.
Pasien bercerita bahwa ia tinggal dengan ibu dan kedua adiknya. Pasien
menuturkan bahwa dirinya sering merasa kesepian ketika di rumah karena ibunya
sibuk bekerja dan kedua adiknya sibuk kuliah. Ayah pasien bekerja di Kalimantan dan
hanya kembali ketika liburan. Begitupula kakak pasien yang tinggal di luar kota.
Kegiatan pasien sehari-hari hanya menonton tv, bermain game dan berkeliling dengan
3
motor. Pasien jarang bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien juga mengaku sudah
jarang bertemu dengan teman-temannya karena sibuk bekerja.
Pasien bercerita sering terbangun malam hari sekitar pukul 2 pagi karena
merasa ada yang membisikinya dan menyuruhnya bangun. Bisikan-bisikan seperti
menyuruhnya bermain bola, makan dan sholat. Pasien juga mengaku lebih sering
mendapat bisikan yang baik seperti sholat. Tetapi setelah beberapa hari dirawat di
Paviliun Amino, pasien merasakan perubahan yang bermakna. Pasien jarang
mendengar bisikan-bisikan di telinganya.
Pasien sering melihat makhluk ghoib bersosok kepiting raksasa sebesar kepala. Pasien
mengaku melihat makhluk ghoib tersebut sekitar 7 tahun laPasien merasa takut
kepada makhluk ghoib tersebut. Makhluk ghoib tersebutlah yang sering
membisikinya. Pasien merasa dirinya dapat menyatu dengan makhluk ghoib karena
merasa mendapat bisikan yang positif dari makhluk ghoib tersebut. Pasien mengaku
hanya dirinya yang bisa melihat makhluk ghoib tersebut.
Pasien bercerita memiliki kemampuan lain seperti dalam hal berfikir seperti dapat
melihat masa depan. Pasien mengaku hanya dirinya yang memiliki ilmu tersebut dan
mendapatkan kemampuan tersebut dari mempelajari matematika. Ia bercerita bahwa
ada beberapa penglihatan masa depannya yang menjadi kenyataan namun pasien
tidak menjelaskan kejadian tersebut.
Pasien mengatakan dirinya pernah di rawat di pavilion amino beberapa tahun lalu
setelah lulus SMK. Namun, pasien mengatakan lupa penyebab pasien masuk ke
rumah sakit. Saat itu pasien merasa tidak sakit sama sekali. pasien tidak minum obat
selama seminggu karena malas minum obat dan mengantuk ketika minum obat.
Pasien bercerita bahwa dirinya memiliki riwayat alergi ketika memakan ikan dan bisa
timbul gatal-gatal dan bentol sebesar kaki gajah. Pasien juga mengatakan memiliki
riwayat penyakit jantung sejak kecil dan sering merasa gemetar. Namun pada saat
alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien riwayat alergi dan penyakit jantung
disangkal.
4
Menurut ibunya, pasien adalah orang yang pendiam, tidak banyak bicara, tidak
pemarah, dan selalu menuruti perkataan orangtua. Pasien juga jarang menceritakan
masalahnya kepada orang lain. Sejak tahun 2016, pasien mulai menunjukkan
perubahan sikap. Ibu sering melihatnya komat-kamit atau bicara sendiri. Pasien
sering marah-marah dan mengamuk sampai membanting barang-barang tanpa sebab.
Pasien sering keluyuran keluar rumah sendirian. Di rumah pasien tidak melakukan
apa-apa. Pasien juga tidak memiliki kemauan untuk bekerja. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering terlihat komat-kamit atau bicara sendiri.
5
tetapi sudah berhenti sejak masuk RSPAD. Riwayat penggunaan obat-obatan
terlarang disangkal.
6
E. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak memiliki kendala dan lulus tepat waktu ketika bersekolah di
bangku SD, SMP dan SMK. Pasien juga tidak pernah tinggal kelas. Pasien pernah
melanjutkan sekolah ke STMIK Buddhi Cikokol tetapi hanya sampai 1 semester.
Pasien pindah ke BSI dengan mengambil jurusan yang sama. Pasien tidak
menyelesaikan pendidikannya karena merasa tidak mampu mengikuti pelajaran yang
terlalu sulit.
v. Riwayat Hukum
Pasien bercerita motornya pernah disita oleh polisi karena berkendara
tanpa surat-surat dan tidak menggunakan helm.
7
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar bahkan keluarganya.
Pasien cenderung menarik diri dari lingkungan dan tidak banyak
melakukan aktifitas di rumahnya.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut Ibu pasien, di keluarga tidak ada yang memiliki gangguan yang
serupa.
2. Genogram
Pasien memiliki 1 orang kakak laki-laki dan 2 orang adik perempuan. Ayah
pasien bekerja di Kalimantan dan hanya kembali ketika liburan. Kakak laki-
laki pasien sudah menikah.
8
F. Riwayat Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di Binong Permai blok E 7/3 rt. 04/13, Curug,
Tangerang bersama dengan ibu dan kedua adik perempuannya. Ayah pasien
bekerja di Kalimantan dan hanya pulang ketika liburan sedangkan kakak
pasien tinggal di luar pulau.Pasien sering mengamuk tanpa sebab dan marah-
marah kepada keluarganya. Pasien cenderung pendiam dan jarang keluar
rumah. pasien juga jarang bersosialisasi dengan warga disekitar tempat
tinggal.
G. Persepsi
9
III. STATUS MENTAL (Tanggal 31 Mei 2017 pukul 11.00 WIB )
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
10
c. Bicara
Pasien bicara kurang spontan dan hanya berbicara bila ditanya dan
dapat menjawab pertanyaan dalam beberapa kalimat. Volume suara
sedang, artikulasi jelas, intonasi sedikit merendah, laju bicara lambat.
Pasien sering menjawab lupa.
d. gangguan Persepsi
e. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk melakukan sesuatu.
f. Halusinasi visual : Pasien melihat penampakan wujud makhluk
ghoib yang sering membisikinya sebagai sesosok kepiting besar
berwarna merah kecoklatan.
g. Pikiran
1. Arus Pikir
Arus pikir pasien cukup koheren meskipun terkadang ada
blocking. Pasien sering menjawab lupa.
2. Isi Pikir
a. Ditemukan delusion of control : pasien merasa ada
bisikan yang menyuruhnya bermain bola, solat dan
sebagainya.
b. Ditemukan waham bizzare : pasien mengaku dirinya
memiliki kemampuan untuk melihat masa depan
dengan perhitungan matematika.
3. Bentuk Pikir
Sirkumstansial, pasien bicara tidak lancar dan cenderung
lambat.
11
h. Sensorium dan Kognitif
1. kesiagaan dan taraf kesadaran
kesiaagaan baik, kesadaran compos mentis
2. Orientasi :
Waktu : baik. Pasien dapat membedakan waktu pagi,siang dan
malam.
Tempat : baik, pasien tahu bahwa saat ini ia sedang dirawat di
bangsal jiwa RSPAD Gatot Soebroto
Orang : Baik. Pasien dapat mengingat identitas dirinya serta
nama keluarganya.
3. Ingatan
Ingatan jangka panjang : Baik. Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya dan
alamat rumah
Jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat siapa yang
mengantarnya ke RSPAD dan jam berapa serta pasien
mengingat pernah dirawat sebelumnya
Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makan
pagi.
Jangka segera : baik, pasien dapat mengingat dan mengulangi
kata-kata dari pemeriksa
4. Konsentrasi dan perhatian
Pasien cukup mampu mempertahankan konsentrasi dan
perhatian serta tidak mudah terdistraksi oleh lingkungan
sekitar.
12
6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menyebutkan jam berapa dengan tepat dan dapat
menggambarkan arah jam panjang dan pendek dengan baik.
7. Pikiran Abstrak
Terganggu, pasien tidak dapat mengartikan peribahasa berakit-
rakit ke hulu, berenang-renang kesepian.
i. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan diri
dengan berperilaku baik dan sopan terhadap lawan bicara.
13
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Juni 2017
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Status Gizi : BB : 75kg / TB : 170cm ; MIT : 24kg/m2
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 60x/menit
Frekuensi Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,7oC
Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
THT :Perdarahan (-), nyeri palpasi sinus (-), deviasi
septum (-), pembesaran KGB (-)
Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Thorax :
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikular dextra-sinistra, wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : Membuncit, nyeri tekan (-), organomegali (-),
bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Tanda Rangsang Menial : Tidak dilakukan
Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal : Tidak ditemukan
Keseimbangan : Baik
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
14
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pemeriksaan dilakukan pada Tn. A, usia 25 tahun, agama Islam, suku
Betawi, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas, masuk Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 26 Mei 2017 diantar oleh ibu
dan adik perempuannya, dikarenakan pasien marah-marah dan tidak bisa
tidur sejak 3 hari SMRS. Puncaknya adalah saat 10 jam SMRS, pasien
hampir membakar dapur rumahnya dan saat ditegur oleh ibunya, pasien
mengamuk sampai membanting barang. Khawatir akan kondisi pasien,
keluarga membawa pasien berobat ke rumah sakit. Ibu pasien juga
mengeluhkan pasien tidak mau minum obat. Saat dilakukan anamnesis di
Paviliun Amino, pasien mengaku sering marah-marah dan mengamuk
dirumahnya sampai membanting barang. Pasien juga mengatakan sering
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan sesuatu serta
melihat sosok makhluk ghoib dari bisikan tersebut sebagai seekor kepiting
besar berwarna merah kecoklatan.
15
orang baik. Daya ingat pasien secara keseluruhan cukup baik. Konsentrasi
dan perhatian pasien baik, kemampuan membaca dan menulis cukup baik,
kemampuan visuospasial cukup baik, pikiran abstrak terganggu,
intelegensia dan kemampuan informasi baik. Pengendalian impuls dan
daya nilai sosial pasien secara umum baik. Penilaian RTA terganggu. Nilai
tilikan pasien adalah derajat 1. Secara umum hasil autoanamnesis dengan
pasien dapat dipercaya.
Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan riwayat penyakit medis,
pasien menyangkal mengalami trauma kepala atau penyakit yang dapat
menyebabkan disfungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik
(F00 F09) dapat disingkirkan. Pada pasien terdapat riwayat penggunaan
zat psikoaktif yang dapat menyebabkan disfungsi otak. Pasien merupakan
perokok aktif dan pernah mencoba mengkonsumsi alkohol tetapi tidak
rutin. Akan tetapi hal tersebut tidak mengganggu fungsi pasien dalam
beraktifitas, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat alkohol dan
zat psikoaktif lainnya (F10 F19) dapat disingkirkan. Dengan adanya
gangguan RTA dan adanya gejala berupa halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, adanya gangguan isi pikir yaitu waham bizzare yang
ditunjukkan oleh pasien serta riwayat skizofrenia paranoid pada tahun
2017 yang tidak terkontrol obat dengan baik, maka berdasarkan PPDGJ
III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
16
Aksis II
Berdasarkan dari sifat dan perilaku pasien mencerminkan ciri
Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1).
Aksis III
Tidak ditemukan gangguan atau kelainan fisik bermakna, sehingga
tidak terdapat diagnosis untuk aksis III.
Aksis IV
Ditemukan masalah psikoedukatif yaitu pasien sebelumnya tidak
meminum obat dan kontrol secara teratur. Terdapat masalah dengan
Primary Support Group (keluarga), pasien tidak terbuka kepada keluarga
akan masalah yang dihadapinya dan kurangnya kepedulian keluarga
terhadap pasien. Pasien juga cenderung menarik diri dari lingkungannya.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan Global Assessment
of Functioning (GAF) Scale menurut PPDGJ III, didapatkan GAF 60-51
yakni gejala sedang (moderate) dengan disabilitas sedang.
17
B. Psikologis
Mood : Hipotim
Afek : Terbatas
Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan visual
Arus Pikir : Cukup koheren namun terdapat blocking,
kecepatan bicara lambat
Isi Pikir : Waham bizzare dan delusion of control
Bentuk Pikir : Sirkumstansial
Tilikan : Derajat I
RTA : Terganggu
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
Abilify 1x15mg
Clozapine 1x100mg
B. Psikoterapi
- Terhadap pasien
Terapi perilaku untuk meningkatkan kemampuan sosial pasien,
mengajarkan perilaku adaptif, dan keteraturan minum obat.
- Terhadap keluarga
Psikoedukasi karena peran serta keluarga sangat dibutuhkan dalam
penanganan pasien. Psikoedukasi mengenai penyakit pasien
dengan memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,
18
informatif, dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien,
gejala-gejala, faktor-faktor yang memperberat, dan bagaimana cara
pencegahannya. Sehingga keluarga dapat menerima dan mengerti
keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah
kekambuhan. Selain itu juga dapat memberikan penjelasan
mengenai terapi yang diberikan pada pasien serta efek samping
yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien minum obat secara teratur dan kontrol setelah
pasien dirawat jalan.
GANGGUAN
26 Mei
FUNGSI
Gejala Pasien
Gejala
Pertama kembali tidak mau
kembali
kali muncul minum
muncul dan
muncul dan di obat,
di rawat di
gejalan rawat di gejala
RSPAD
dan RSPAD kembali
karena
mengalami karena muncul,
ketidakpatu
perawatan ketidakpat pasien
han minum
di RSPAD uhan marah dan
obat
minum mengamuk
obat
19
XII. DISKUSI
Pada pasien ditemukan adanya gangguan perilaku, alam perasaan
dan alam pikir sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam kehidupan sosial pasien, contohnya seperti pasien
mudah marah, mengamuk dan membanting barang, serta terjadinya
penurunan kinerja sosial. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.
20
c) Waham bizzare berupa : pasien menganggap dirinya dapat melihat
masa depan orang lain
d) Perilaku psikotik seperti sering marah-marah dan mengamuk tanpa
sebab, membanting barang di sekitar.
e) Gejala negative pada pasien : menarik diri dari lingkungan, tidak
adanya minat dan inisiatif dari pasien.
Untuk aksis III tidak ditemukan kondisi medis umum yang lain.
21
Aripiprazole diberikan pada pasien dengan dosis 50-
100mg/hari.
b. Clozapine
Merupakan obat antipsikotik jenis baru yang bekerja
terutama dengan aktivitas antagonisnya pada reseptor
dopamine tipe 2 (D2). Clozapine efektif terhadap gejala negatif
skizofrenia dibandingkan antipsikotik konvensional. Clozapine
diberikan pada gangguan yang resisten. Clozapine
dimetabolisme secara lengkap, dengan waktu paruh antara 10-
16 jam.
Clozapine memiliki potensi yang lebih tinggi sebagai
antagonis pada reseptor D1. Serotonin tipe 2 dan noradrenegik
alfa. Dosis clozapine yang diberikan adalah 50 100 mg.
Sediaan ada dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg.
22
Pemberian obat anti psikosis long acting bertujuan sebagai
terapi stabilisasi dan pemeliharaan pada kasus skizofrenia.
Penggunaan obat ini sangat berguna untuk pasien yang
memiliki riwayat ketidakpatuhan minum obat. beberapa contoh
obat seperti haloperidol decanoas 50 mg/cc IM dan
flupherazine decanoate 25 mg/cc IM diberikan setiap 2 minggu.
Dosis dimulai dengan cc setiap 2 minggu pada bulan pertama
kemudian ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan. Hal yang
harus diperhatikan adalah sebelum pemberian parenteral,
pemberian per oral lebih dahulu dilakukan untuk melihat
adanya efek hipersensitivitas.
23
DAFTAR PUSTAKA
24
25