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DATOS GENERALES DEL NIO:

Nombres y apellidos: N de HC:


EPS/ARS:
FV: / _/

Sexo: RH:
Nivel educativo: Domicilio de la familia: Telfono:
Informante: Parentesco:
Remitido por: Fecha:
Motivo de consulta y de remisin:

Dx. de remisin:

ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Control del embarazo: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:


Edad gestacional: Hbitos maternos durante la gestacin:
Ingesta de medicamentos: Cuales:
Antecedentes toxicolgicos: Cuales:
Estado emocional de la madre durante la gestacin:
Evolucin del embarazo: Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, generares,
numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patolgicos, virus, etc.):

Sufrimiento fetal: Presentacin del neonato: Coloracin: Peso:


Talla: Apgar: incubado: Tiempo de incubado: _
Circunferencia craneana: Hospitalizacin: Porque motivo:
Ciruga neonatal: Cual: Egreso: diagnstico:
Fecha de egreso: Peso de egreso: BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis):
Tipo de parto: TdeP: Lactancia materna y eventuales problemas:

Otros:

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento ceflico: Rolo:
Se sent: Agarre de objetos: Gateo: Camino: Marcha libre: __
Carrera: Salta: Llanto: Succin: Masticacin: Deglucin: _
Apetito: Comenz a comer solo con cuchara: Dientes: Sialorrea: _
Sonrisa social: Reaccin a la voz: Bsqueda de objetos: Balbuceo:
Imitacin de gestos: Monoslabos: Bislabos: Conocimiento de su nombre:
Comprensin de una prohibicin: Obediencia de orden: Nombrar objetos:
Utilizacin de pronombres: Frases sencillas con verbos: Ecolalias: Otros:
Desarrollo neurofisiolgico: Control de esfnteres: Urinario: Anal: Avisa:
Tipo de sueo: Horas habituales de sueo: Onicofagia: Temores:
Timidez: Agresividad: Es tranquilo o muy tranquilo:
Quejas frecuentes de la escuela (cuales):

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre y apellido del padre: Edad:
Actividad actual y su horario:
Escolaridad: Relacin con el paciente:
Antecedentes patolgicos:
Antecedentes mrbidos familiares:
Telfono y direccin:
Contextura (Peso y talla):

Nombre y apellido de la madre: Edad:


Actividad actual y su horario:
Escolaridad: Relacin con el paciente:
Antecedentes patolgicos:
Antecedentes mrbidos familiares:
Telfono y direccin:
Contextura (Peso y talla):

Tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros):


Nmero de hijos: lugar que ocupa el paciente en la familia: relacin con la familia:
Datos socioeconmicos: Estrato: Quien trabaja: Nmero de integrantes en la familia:
Zona (rural/urbana): Condiciones de la vivienda: Salud en la familia:
Condiciones econmicas: Ingresos mensuales:

ALIMENTACIN:
Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida:
Duracin de la lactancia materna:
Suplemento vitamnico y de fierro:
Alimentacin actual (detallar horarios y porciones de alimentos):

ANTECEDENTES MRBIDOS E INMUNIZACIONES:


Cuadro de vacunacin: Cuales faltan:
Crisis convulsiva (caractersticas y tiempo):
Enfermedades virales: Eruptivas: Respiratorias:
rganos de los sentidos: Genitourinarias: _
Gastrointestinales: A.Qx: A. alrgicos:
A. farmacolgicos: A. traumticos y accidentes:
Otros:

OBSERVACIONES:

IDx. (cdigo del IDx.):

SOLICITUD:

Firma y sello del Fonoaudilogo