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HISTORIA CLINICA

20/05/16 12:30pm

I. FILIACION:
1. Nombre: Katia Cerna Jara
2. Sexo: Femenino
3. Fecha de nacimiento: 17/09/1987
4. Edad: 28
5. Estado civil: Conviviente
6. Grado de Instruccin: Superior
7. Ocupacin: Contadora publica
8. Religin: Catlica
9. Direccin: Estadio Rosas Pampa
10. Acompaante: Mama
II. SNTOMA PRINCIPAL:
Dolor plvico
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 4 das FI: Insidioso C: Progresivo
Gestante de 31ss x FUR ingresa por emergencia refiere dolor plvico y ardor al orinar.
Niega otros signos de alarma.
IV. FUNCIONES BIOLGICAS

Sed: conservado Orina: aumentada

Apetito: conservado Deposiciones: conservada

Sueo: conservado

V. ANTECEDENTES:
1. Antecedentes Personales:
Fisiolgicos:
Vacunas: Incompletas
G.S.: O FRh: +
Ginecoobstetricos:
Menarquia: 13 aos EG: 31 ss
R/C: Irregular CPN: 7
IRS: 25 aos G3P0030
Andra: 1 G1: Aborto 2013
PAP: Hace un ao G2:Gemelar(Aborto 2014)
FUR: 11/10/2015
FPP: 18/04/2016
Patolgicos:
Alergias: niega DM: (-)

Hbitos de riesgo: niega HTA: (-)

Hospitalizaciones: niega
2. Antecedentes Familiares:
Madre: Viva de 49 aos. Aparentemente sana
Padre: Vivo de 52 aos. Aparentemente sana
Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano.
3. Antecedentes Sociales:
Vive en casa propia de material noble con su pareja. Cuenta con los servicios
bsicos de agua potable, desage y luz elctrica. No tiene mascotas.
VI. EXAMEN FISICO:
PA: 100/60mmHg FC: 80 x FR: 20 x T: 36,6C
LOTEP, en AREG, AREN, AREH
Piel: Ligera palidez, normotrmica, hidratada
Cabeza: Normocfalo. Sin tumoraciones. Buena implantacin pilosa.
Ojos: Simtricos. Reflejo fotomotor presente. Pupilas isocricas
normorreactivas a la luz. Conjuntivas rosadas, escleras limpias.
Nariz: Normorrinea.
Boca: Lengua central, mvil. Piezas dentarias completas en regular estado de
higiene.
Orejas: Simetricas, pabellones auriculares bien implantados y permeables.
Cuello: cilndrico, mvil. Sin adenopatas.
Trax: amplexacin conservada.
Ap. Resp: Buen pasaje de murmullo vesicular. Sin ruidos agregados.
Ap. C-V: Ruidos cardiacos rtmicos. No soplos.
Mamas: simtricas, blandas, no secretantes.
Abdomen: globuloso por tero grvido.
AU: 33 cm LCF: 148 x
SPP: Podlico MF: ++
DU: Esporadico (1/15,++,15)
Ap. Gnito-Urinario:
D: Diferido
No perdida de lquido amnitico, ni sangrado vaginal.
Extremidades: Simtricos y mviles, sin edemas.
Examen neurolgico: Escala de Glasgow =15.
VII. DIAGNOSTICO:
1) Gestante de 31ss x FUR
2) ITU
3) Dolor plvico
VIII. PLAN:
1) Hospitalizacin
EVOLUCION OBSTETRICA

20/05/16 12:30

FV: PA: 100/60mmHg FC: 80 x FR: 20 x T: 36,6C

Ingresa gestante de 31ss x FUR/ Dolor plvico + ITU procedente de emrgencia con via
permeable de ClNa 9 800cc por pasar.

Al examen: Refiere dolor en bajo vientre de poca intensidad.

Piel y mucosas: T/E/H


Mamas: No secretantes
Abdomen: Utero ocupado
AU: 33 cm LCF: 148 x
SPP: Podlico MF: ++
DU: Esporadico
G. Externos:
TV: Diferido
Niega sangrado, niega perdida de LA.
M. Inferiores: Sin edemas

Turno Tarde

20/05/16

FV: PA: 80/60mmHg FC: 68 x FR: 20 x T: 36,7C

Gestante de 31ss x FUR + ITU, dolor plvico se encuentra en su habitacin con via
permeable de ClNa 9 va cerrada.

Al examen: en AREG. LOTEP

Piel y mucosas: T/E/H


Mamas: Aumentadas de tamao
Abdomen: Ocupado por tero grvido
AU: 33 cm LCF: 151 x
SPP: Feto Podlico MF: ++
G. Externos:
Niega sangrado, niega perdida de LA.
M. Inferiores: Sin edemas

16:00 pm: Se administra una ampolla de escopalamina EV.

Durante la tarde paciente orino una frecuencia de 6 veces.

Turno Noche

20/05/16

FV: PA: 100/50mmHg FC: 72 x FR: 20 x T: 36,5C

Multigesta nulpara de +/- 31ss x FUR + ITU + dolor plvico en su unidad AREG. LOTEP
con via permeable de ClNa 930 gotas.

Mamas: Blandas
Abdomen: Utero grvido
AU: 33 cm LCF: 144 x
MF: ++ DU: Ausente
G. Externos:
Niega sangrado, niega perdida de LA.

DU + FCF + MF ver hoja de monitoreo. Queda pcte. c/FV estables, no signos de alarma.

Turno maana

21/05/16

FV: PA: 120/70mmHg FC: 74 x FR: 20 x T: 36,7C

Paciente gestante de 31ss x FUR + ITU + dolor plvico quien se encuentra tranquila en su
unidad.

Mamas: Blandas
Abdomen: B/D, ocupado x tero grvido
Feto: LC LCF: 131 x
MF: ++ DU: Ausente
G. Externos:
TV: Diferido, no perdida de LA, no sangrado vaginal.

Se administra tto indicado. Ver hoja de monitoreo materno-fetal.

Turno Tarde

21/05/16

FV: PA: 90/50mmHg FC: 78 x FR: 20 x T: 36,6C

Gestante de 31ss x FUR + ITU + dolor plvico, en su unidad c/llave clorada


tranquila en DLI.

Al examen: en AREG. LOTEP. La va II frasco ClNa 9.

Abdomen: Blando
tero: No irritable, no dinmica uterina.
LCF: 150 x
MF: ++
G. Externos:
Niega sangrado, niega perdida de LA.

Se cumple indicaciones mdicas.

Turno Noche

21/05/16

FV: PA: 105/66mmHg FC: 68 x FR: 18 x T: 36,5C

Se recibe paciente gestante +/- 31ss x UR + ITU + Dolor plvico, asintomtica en su


S
unidad.

Al examen: en AREG. LOTEP


O
Piel y mucosas: Lig. Palidez + hidratadas
Abdomen: B/D ocupado con tero grvido
LCF: 140-144 x DU: ausente
MF: ++
G. Externos:
Niega sangrado, niega perdida de LA.
M. Inferiores: Sin edemas

Dx: 1. Px. 31ss x FUR


P
2.
3. ITU en tto + dolor plvico
Plan: 1. Indicaciones medicas
A
2. Asistencia obsttrica
3. Rango del dolor + A + B
4. R. relativa hidratada
Turno Maana

22/05/16

FV: PA: 110/70mmHg FC: 80 x FR: 20 x T: 36,7C

Gestante de 31ss x FUR + ITU en tto en su unidad tranquila

Al examen: en AREG. LOTEP.

Abdomen: Blando, no dolor


tero: No contracciones, no irritantes.
LCF: 140 x
MF: ++
G. Externos:
No signos de alarma

Gineclogo de turno pasa visita y deja indicaciones.

Turno Tarde

22/05/16

FV: PA: 100/55mmHg FC: 82 x FR: 20 x T: 37,0C

Se recibe reporte de la colega que deja turno, con px gestante de 31ss x FUR + dolor
plvico + ITU en su unidad, con tero grvido, feto LCI, LCF: 140-146x, MF: ++,
MO:I, DU: Ausente. Px gestante queda en reposo y observacin. Ver hoja de
monitoreo fetal.

Px gestante queda descansando en su unidad.

Turno Noche

22/05/16

FV: PA: 100/60mmHg FC: 80 x FR: 20 x T: 36,8C

Gestante de 31ss x FUR: ITU en tto, en su 2 da en su unidad tranquila, no


molestias.

Al examen: en AREG. LOTEP.

Abdomen: Blando, tero: No irritante, no hay dinmica uterina.


LCF: 138-140 x
MF: ++
G. Externos:
No signos de alarma

Se controla c/hora a parte de MM fetal

Se cumple c/ indicaciones.

Turno Maana

23/05/16 7:05am

FV: PA: 100/60mmHg FC: 74 x FR: 20 x T: 36,5C

Gestante de 31ss x FUR. ARO, en su unidad tranquila, con tero grvido, feto LCD,

LCF: 140 x MF: ++ MO:I DU: Ausente. As mismo se pasa visita mdica
con Dr. Vidal, gineclogo del servicio.

En el reporte mdico Indicaciones

Alta / Indicaciones
INDICACIONES MDICAS

20/05/16
1. DB + LAV
2. NaCl al 99 1000cc > 45 got x
3. Escopolamina 1 amp EV c/8hrs
4. Ceftriaxona 2g EV c/24h
5. NSF
6. CFV, CSV

21/05/16
1. DB + LAV
2. Reposo DLI
3. NaCl al 99 I II
4. Ceftriaxona 2g EV c/8h
5. Escafelina 1 IM c/12h

22/05/16
1. DB + LAV
2. Reposo
3. Escopolamina 1 amp EV c/12hrs
4. Ceftriaxona 2g EV c/24h
5. Lactulosa 10mg, M-N
6. Monitoreo obsttrico fetal
7. CFV
23/05/16
1. DC + LAV
2. Cefalexina 500mg c/8h
3. Escopolamina 10 c/8h
4. Sulfato ferroso 60mg c/24h x 30 das
EXAMENES DE LABORATORIO

1. Examen Completo De Orina

Fecha: 20/05/2016

Color: A. claro Aspecto: Lig. Turbio

Ph: 6 Densidad: 1010

Leucocito: 7-10 xc Clulas epiteliales: 15-20 xc

Hemates: 3-6 xc Bacterias: Escasas

2. Hemograma

Hb= 9.60 c/d Hto= 30.00%