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ARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACIN QUE DEBER SUMINISTRAR EL Y
INTERESADO(A) TRAMI
4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NMERO DE S
APELLIDOS: NOMBRES:
COMP
NTE
GRAT
DATOS DEL SOLICITANTE
6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CDULA DE IDENTIDAD N:
9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO(A):
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) DIA MES AO
ACTA DE TESTIGOS
CDULA DE IDENTIDAD DEL 17. SOLO PARA USO DEL IVSS
ASEGURADO(A) (copia) OFICINA LOCAL: REMITIDO A CARACAS FECHA
OFICIO N
CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100) DIA MES AO
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE
HIJOS(AS) 14 a 18 aos DECLARACIN DE ACCIDENTE
RECIBIDO(A) POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
INFORME MDICO DE INVALIDEZ
PARTIDA DE DEFUNCIN
TARJETA DE SERVICIO
JUSTIFICATIVO JUDICIAL
18. OBSERVACIONES:
DDI/06.2004
Este Formulario est
autorizado por el IVSS y
vlido nicamente para ser
consignado en las oficinas
administrativas
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