No PP :

PETUNJUK PELAKSANAAN
PP LCOT-014
Tanggal Tanggal Nama Unit/Department/Division :
Dibuat : Berlaku :
13 November 21 November 2007 Operating Theatre
2007
Judul : No. Revisi :
Time Out
00 Hal. 1 dari 2
Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Head of Operating Theatre & CSSD Unit Head of Nursing Division

Dokumen Baru Perubahan Tidak ada Perubahan
Pembatalan
Review :

1.0.TUJUAN
Untuk keamanan pasien dan pelayanan kamar operasi yang
bermutu serta mencegah kesalahan selama pembedahan

2.0.RUANG LINGKUP
Petunjuk pelaksanaan ini adalah merupakan tugas dan
tanggung jawab Dokter Bedah, Dokter Anesthesi, Perawat
OT dan Perawat unit lain

3.0.DEFINISI
Time Out adalah program dari patient safety yang
diterapkan di Siloam Hospitals Lippo Cikarang, program ini
lengkap dengan prosedur peningkatan pelayanan
keselamatan yang bermutu tinggi dikamar operasi, dengan
memperhatikan beberapa hal dalam Time Out adalah : Benar
Pasien, Benar Lokasi, Benar Prosedur

4.0.ACUAN
4.1. KRS LCOT-001 Rasa aman pasien
4.2. KRS LCOT-002 Keamanan Lingkungan
4.3. KRS LCOT_003 Posisi pasien

5.0.DOKUMEN
5.1. Rekam medik pasien
5.2. Form check persiapan alat sebelum operasi
5.3. Form Time out

6.0.INDIKATOR KINERJA
Tidak terjadi kesalahan pada pasien, lokasi operasi, dan
tindakan pembedahan ( prosedur )
 No PP :
PETUNJUK PELAKSANAAN
PP LCOT-014
Tanggal Tanggal Nama Unit/Department/Division :
Dibuat : Berlaku :
13 November 21 November 2007 Operating Theatre
2007
Judul : No. Revisi :
Time Out
00 Hal. 2 dari 2

7.0. RINCIAN PROSEDUR

No. Aktivitas Tanggung Jawab
7.1. Benar Pasien :
7.1.1. Prosedur Time Out dimulai di ruang Perawat ruangan &
penerimaan pasien di OT Perawat OT
7.1.2. Verifikasi Rekam Medik dari ruangan
atau dokumentasi pasien yang
mencantumkan tentang kebenaran
pasien dari nama / identitas sampai
dengan rencana tindakan yang akan
dilakukan
7.1.3. Verifikasi pencatatan juga
dikonfirmasi ulang dengan pasien
termasuk lokasi dari rencana
tindakan yang akan dilakukan
7.2.
Benar Lokasi : Perawat OT
7.2.1. Identifikasi ketetapan dalam
penulisan digelang tangan : nama
prosedur, lokasi, dan operator
7.2.2. Lokasi dan insisi operasi diberi tanda
marking oleh Dokter operator
7.3.
Benar Prosedur : Dokter operator
7.3.1. Setelah memastikan tindakan yang
lebih spesifik misalnya rencana
prosedur tindakan tambahan posisi
pasien saat dilakukan tindakan,
team menyiapkan alat dan ruangan
dengan lengkap dan siap pakai Team Bedah
7.3.2. Team yang terdiri dari : Dokter
(Operator, Anesthesi) dan team
perawat melakukan Verifikasi ulang
dan lengkap dari awal sampai akhir
 prosedur kepada pasien

8.0 ARSIP
-