Historia Clnica- Adulto

1. Ficha de Identificacin
Nombre:___________________________ Edad:_________ Sexo: M F
Fecha de Nacimiento _____/______/____ Nacionalidad:__________________
Ocupacin:_______________ Estado Civil:___________ Religin:__________
Telfono:_______________________ Fecha de Evaluacin:_____/_____/____

2. Control Medico
DX. Clnico:_________________________ Referido por:__________________
Medicamentos:___________________________________________________

3. Relaciones Personales
Esposo (a):______________________________________________________
Hijos:_______________________ Parientes:___________________________
Encargado:______________________________________________________

4. Motivo de Consulta:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________

5. Antecedentes Personales
Antecedentes Patolgicos:__________________________________________
Antecedentes No Patolgicos:_______________________________________
Antecedentes Quirrgicos o Traumticos:______________________________
Salud General:___________________________________________________
Alimetacion:_____________________________________________________
Alergias:______________________ Emocional:_________________________

6. Antecedentes Heredo- Familiares

_____Enfermedades Degenerativas _____Trastornos emocionales
_____Sndromes convulsivos _____Trastornos emocionales
_____Hipertensin _____Trastorno de voz
_____Diabetes _____Trastorno respiratorio
_____Alergias _____Trastorno endocrinos _____Afasias
_____Problemas Visuales
_____Trastornos metablicos _____Problemas Auditivos
_____Trastornos psiquitricos _____Problemas Motores

7. Aspectos Fsicos y Sociables

_____Control de esfnteres _____Labilidad Emocional
_____Independencia personal _____Stress
_____Interacta Socialmente _____Agresivo
_____Es introvertido _____Manipulador
_____Colaborador _____Depresivo
_____Es inseguro _____Toma de Decisiones
Presenta fallas de memoria _____Trastorno Motor
C_____ M______ L_______ _____Trastorno Sensorial

8. Comunicacin y Lenguaje
____Comprensivo _____Articulacin
____Expresin Oral _____ Voz
____Expresin Escrita _____ Repeticin
Hospitalizacines:_____________________________________________
Utlizacin de prtesis:__________________________________________
Servicio Mdico: Si_____ No_____

Observaciones:_______________________________________________________________
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Terapeuta del Lenguaje:_____________________________________

Historia Clnica- Nios

1. Identificacin
Nombre__________________________ Edad:_________ Sexo: M F
Fecha de Nacimiento:____/____/____ Nacionalidad:_______________
Domicilio:__________________________________________________
Telfono:_____________________________ Fecha:_____/_____/_____
Motivo de Referencia_____________________________________________
______________________________________________________________

2.Datos Familiares
Hermanos: __________________Puesto que ocupa el paciente___________
Hermanos con problemas: SI_____ NO______ Especifique_______________
Padre:_________________________ Cedula______________ Edad_______
Estado Civil____________ Nacionalidad_____________ Ocupacin_________
Lugar de trabajo:__________________ Escolaridad:_____________________
Telfonos:_____________________ Vive con el nio? SI_____ NO_______
Madre:________________________ Cedula______________ Edad_______
Estado Civil____________ Nacionalidad_____________ Ocupacin_________
Lugar de trabajo:__________________ Escolaridad:_____________________
Telfonos:_____________________ Vive con el nio? SI_____ NO_______

3. Antecedentes Prenatales
Accidentes en el embarazo: Si____ No______ Cual?_____________________
Uso de medicamentos durante el embarazo: Si_____ No_____ Cual?________
Como fue el embarazo? Deseado______________ No deseado____________
Sufri de: ____ Enfermedades _____ Golpes ______ Convulsiones
_____ Accidentes _____ Sangrado ______ Vomito
_____Cadas _____ Presin Alta ______ Hospitalizacin

4. Antecedentes Perinatales
Prematuro_____ A termino____ Frceps_____ Extraccin Normal_____
Cesrea intra parto____ Cesrea electiva____ Rompimiento de Fuente____
Indiccion de cesara cual fue? ---------------------------------------------------------
Complicaciones
Circular de Cordn_________ Anoxia________ Hipoxia__________
Asfixia -------------- Icterisia ----------- Xianosis (morado)
Parto meconiado__________ Reanimacin_______ Sufrimiento fetal________
Lloro al nacer ----------------------- Convulsiones

5. Antecedentes Post- natales

APGAR:____________ Talla:_________ Peso al nacer:____________
Llanto: Dbil:________ Fuerte:__________
Succin: Dbil:________ Fuerte:__________ Normal:_________
Deglucin: Pobre:_______ Abundante_______ Normal_________
Sueo Mucho_______ Poco__________
Lactancia: Si__________ Cuanto Tiempo_____ No_____ Porque?______
Uso de Chupn: _____________ Chupeta_____________
Coloracin de la Piel___________ rosado, palido, xianotico, amarillo
Requiri de Intervencin quirrgica: Si____ No____ Porque?____________
Incubadora: Si_____ No____ Cuanto Tiempo?___________________
Se efectu la prueba del tamizaje? Si_______ No_______ Porque?_________

6 .Desarrollo del Nio

Lenguaje
Balbuceo_______ Sonrisa Social________ Silabeo_________
Primeras palabras________ Primeras frases____________
Motricidad:
Sostuvo la cabeza______ Se sent con apoyo_______ Se sent solo________
Gate___ Se puso de pie___Camino Solo___ Correr___ Cont de esfnteres___
Pararse en un pie_____ Brincar pata renca______ Brincar caballito_______
Movimiento de la cabeza de un lado a otro estando acostado_______

Accidentes:
Ha perdido la conciencia? Si__ No____ A que edad?____ Cunto Tiempo?________
Porque razn?______
Le han practicado alguna ciruga? ____ Por que razn? ______________________

7. Antecedentes familiares
Problemas del lenguaje: Si____ No____
Que problemas? ______________________ Cules Miembros? ___________

8. Historia Escolar
Maternal______ Prekinder______ Kinder______
Primaria_______ Secundaria____ Especial_____
Nombre de la Institucin: __________________________________________
Desempeo Escolar______________________________________________
Adaptacin_____________________________________________________
Relaciones con compaeros:_______________________________________

Actitud de los padres ante el problema?

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Protegido_____ Sobreprotegido_____ Rechazado_____

 Indiferente_____ Burla______ Se le Obliga hablar bien____

Observaciones:_______________________________________________________________
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Terapeuta del Lenguaje