KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah tangga

Kelurahan Payo Selincah Kecamatan Jambi Timur

A. Identitas
1. Nama Anda :
2. Umur :
3. Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. Tidak tamat SD
c. Tamat SD
d. Tidak tamat SMP/SLTP
e. Tamat SMP/SLTP
f. Tidak tamat SMA/SLTA
g. Tamat SMA/SLTA
h. Tamat Perguruan Tinggi/Akademi
4. Pekerjaan :
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh
c. Petani
d. Pedagang
e. PNS
f. TNI/POLRI
g. Lain-lain :___________
5. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. < Rp 1.000.000/bulan
b. > Rp 1.000.000/bulan
6. Alamat :

B. PENGETAHUAN

1. Apa pengertian dari PHBS ?

a. Perilaku hidup bersih dan sehat
b. Perikemanusiaan hidup baik dan sehat
c. Perikeadilan hidup bagus dan sejahtera

2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi

keluarga ?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga

1
 c. Menghemat keuangan dalam keluarga

3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Persalinan oleh tenaga kesehatan
b. Memberi bayi ASI ekslusif
c. Menimbang bayi dan balita di posyandu
d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga
e. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
f. Menggunakan jamban sehat
g. Memberantas jentik dirumah
h. Makan buah dan sayur setiap hari
i. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
j. Tidak merokok didalam rumah

4. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan ?

a.Tenaga kesehatan
c. Dukun beranak

5. Apa yang anda ketahui tentang pemberian ASI saja pada bayi ?
a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan
b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan
c. Memberi bayi ASI selama mungkin

6. Setiap berapa lama sebaiknya bayi ditimbang di POSYANDU?

a. Setiap bulan
b. Setiap 6 bulan sekali
c. Setiap tahun

7. Dari manakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan
sehari-hari ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai

8. Apakah air bersih itu ?

a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau
b. Air yang diambil dari sumur atau sungai
c. Air hujan

9. Bagaimana mencuci tangan yang bersih ?

a. Air bersih dan sabun
b. Air bersih saja cukup
c. Air apapun bisa digunakan

2
 10. Dimanakan tempat Buang Air Besar yang baik ?
a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun

11. Apa itu 3M dalam memberantas jentik dirumah ?

a. Menguras, menutup, mengubur
b. Membiarkan, membuka, menimbun
c. Tidak tahu

12. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah ?

a. Setiap hari
b. Setiap minggu
c. Tidak perlu

13. Aktifitas fisik apa saja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari ?
a. Jalan santai 30 menit
b. Membaca buku
c. Tidak perlu

14. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan ?

a. Kanker
c. Tidak tahu

C. SIKAP

1. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?

a. Mendukung
b. Tidak tahu

2. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah anda akan

menyarankan membawanya ke bidan ?
a. Ya
b. Tidak, karena_______________

3. Apakah anda setuju bayi harus diberikan ASI selama 6 bulan penuh ?
a. Setuju
b. Tidak, karena____________________

4. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang setiap bulan di POSYANDU
?
a. Setuju

3
 b. Tidak, karena___________________

5. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk

keperluan sehari-hari keluarga anda ?
a. Ya
b. Tidak, karena___________________

6. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah ?

a. Ya
b. Tidak, karena___________________

7. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari
supaya sehat ?
a. Setuju
b. Tidak, karena_____________________

8. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam
rumah ?
a. Ya
b. Tidak, karena____________________

D. PHBS

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak

4
1. Apakah Saat anda melahirkan, anda
ditolong oleh bidan atau dokter ?
2. Apakah bayi anda diberi ASI ekslusif
selama 6 bulan ?
3. Apakah anak anda (balita) ditimbang di
POSYANDU setiap bulannya
4. Apakah keluarga anda menggunakan
sumber air bersih untuk kebutuhan
minum, masak, mandi dan mencuci
pakaian ?
5. Apakah anda selalu mencuci tangan
dengan menggunakan sabun sebelum
makan dan setelah BAB ?
6. Apakah rumah anda menggunakan dan
memiliki jamban keluarga dengan tangki
septik ?
7. Apakah keluarga anda ada upaya
memberantas jentik di lingkungan rumah
8. Apakah keluarga anda makan buah dan
sayur setiap hari ?
9. Apakah keluarga anda selalu melakukan
aktifitas fisik setiap hari (seperti
membersihkan rumah, bekerja di kebun,
dan lain-lain minimal 30 menit/hari) ?
10. Jika ada anggota keluarga yang merokok
apakah merokok di dalam rumah ?
JUMLAH
Keterangan: Point 1,2 dan 3 tidak usah diisi jika tidak memiliki bayi atau balita

INFORMED CONSENT (KESEDIAAN MENGIKUTI

PENELITIAN)

Dengan ini saya:

5
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telpon/HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian yang berjudul hubungan

antara pengetahuan sikap ibu rumah tangga terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
pada tatanan rumah tangga

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya
berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penelitian ini.

______________,_____________

Responden

_____________________________