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Hemorragia 1

Captulo 4
HEMORRAGIA
I. Garca-Alonso

Clasificacin de las hemorragias Clnica


Localizacin Local
Etiologa General
Cronologa Diagnstico
Origen Tratamiento
Pronstico Local: hemostasia
Fisiopatologa General: reposicin de la volemia
Local Valoracin del riesgo hemorrgico
General

Tras haber considerado en los captulos anterio-


res las respuestas defensivas y reparadoras de Localizacin
nuestro organismo ante la agresin, vamos a ocu- Se refiere esta clasificacin al lugar donde se
parnos ahora de estudiar un hecho comn a cual- acumula la sangre vertida desde el vaso daado. En
quier agresin mecnica o fsica: la salida de san- general, caben dos posibilidades: que permanezca
gre de los vasos tras su rotura, la hemorragia. La dentro de nuestro organismo (internas) o que se
palabra es de origen griego y se compuso por la vierta al exterior (externas).
adicin del vocablo (haimato, sangre) y A su vez, en las hemorragias internas la sangre
(raga, flujo violento). Suele explicarse puede ir a parar a una vscera comunicada con el
que lo relevante de la hemorragia es la prdida de exterior (exteriorizables) o acumularse de manera
sangre; y es verdad si se considera slo desde el definitiva dentro de nuestro cuerpo (no exterioriza-
punto de vista de que para funcionar correctamente bles) en el seno de los tejidos (intersticiales) o en
necesitamos mantener ms o menos constante el una cavidad natural (cavitarias).
volumen de lquido que circula por nuestros vasos. Las hemorragias externas suponen la rotura de
Pero la presencia de sangre en nuestro cuerpo, piel o mucosas; es decir, heridas.
fuera del compartimento vascular, se percibe como
daina y pone en marcha la respuesta defensiva Hemorragias segn el lugar de salida al exterior:
(inflamacin), dando lugar a otros problemas aa- Epstaxis (nariz)
didos a la prdida de volumen. Otorragia (odo)
En este captulo haremos una exposicin senci- Hematemesis (boca procedente del tubo
lla de las variedades de hemorragias, as como de digestivo)
los principios de su clnica, diagnstico y trata- Hemoptisis (boca, procedente de la va
area)
miento.
Rectorragia (ano, sangre roja)
Melena (ano, sangre digerida)
Clasificacin de las hemorragias Hematuria (orina teida por sangre)
Uretrorragia (sangre roja por la uretra)
Cuando hablamos de hemorragias son varios los Metrorragia (tero)
aspectos que podemos considerar: dnde se origi-
na, qu la produce, a dnde va a parar la sangre
que escapa del vaso, cmo repercute en el paciente,
etc. Cada uno de estos aspectos tiene su importan- Etiologa
cia, y justifica la existencia de, al menos, cinco La hemorragia puede deberse a procesos trau-
clasificaciones de inters general. mtico-inflamatorios que llevan a la rotura del vaso
(resis), bien por seccin del mismo (diresis) o
bien por debilitamiento progresivo de su pared
2 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas

(diabrosis), como ocurre en la tuberculosis pulmo- la cantidad de sangre que el bazo es capaz de apor-
nar. tar a la circulacin en caso de necesidad). Entre el
En otros casos, el fallo en la capacidad de coa- 10% y el 30% suelen considerarse graves, y hasta
gular la sangre para evitar su fuga de los vasos da el 60% muy graves. Por encima del 60% de la
lugar a hemorragias, y hablamos de ditesis hemo- volemia han solido calificarse de mortales.
rrgica. Ahora bien, la velocidad a la que tiene lugar la
prdida de sangre condiciona negativamente la
Cronologa tolerancia del enfermo a la misma. Cuanto ms
Otro aspecto interesante en las hemorragias es brusca es la prdida de sangre, pero se tolera.
su relacin cronolgica con las causas que las Tambin el sexo influye, ya que por lo gene-
originan. Lo ms habitual es que inmediatamente ral la mujer tolera mejor la hemorragia que el
de actuar el agente causal, comience la extravasa- varn.
cin de la sangre; en estos casos hablamos de Y por supuesto, la atencin recibida puede ha-
hemorragia primaria aguda. Sin embargo, hay cer que alguien sobreviva a prdidas superiores al
otras situaciones, como en las lesiones producidas 100% de la volemia.
por la corriente elctrica, que el agente causal
debilita la pared del vaso, y transcurrido un cierto
tiempo dicho vaso se rompe y se produce la hemo-
Fisiopatologa de la hemorragia
rragia; por eso se le denomina, hemorragia secun- Y cmo reacciona nuestro organismo ante una
daria. prdida de volumen sanguneo? A esta pregunta
Hay situaciones en las que el paciente pierde hay que responder en dos tiempos. En primer lugar,
sangre de manera continuada (lgicamente se trata hay una respuesta en el lugar en que se produce la
de pequeos volmenes); y lo denominamos hemo- hemorragia, y est orientada a restablecer la estan-
rragia crnica. queidad del compartimento vascular.
Por ltimo, si un paciente presenta una segunda Por otra parte, numerosos rganos y sistemas
hemorragia por la misma causa que otra anterior, reaccionan ante una prdida importante de volu-
antes de que su organismo haya podido normalizar men sanguneo para compensar la situacin y
la composicin de la sangre (corregir la anemia), permitir que se recupere la normalidad.
hablamos de hemorragia recidivante.
Fisiopatologa local
Origen Tres son los mecanismos que actan a nivel lo-
Se refiere este epgrafe al tipo de vaso donde se cal para detener la hemorragia; o, como se dice en
origina la hemorragia, lo que condiciona el aspecto trminos mdicos, para lograr la hemostasia.
y le modo de fluir de la sangre. As en las hemo- El primero de ellos radica en la propia pared del
rragias arteriales, la sangre est bien oxigenada, y vaso lesionado. Ante la agresin mecnica, las
presenta un color rojo brillante; rutilante. Adems, capas musculares del vaso (cuando existen) se
fluye con fuerza debido a la presin, y de manera contraen de manera refleja, disminuyendo nota-
intermitente (reflejando el pulso sanguneo). blemente su calibre y disminuyendo as la salida de
En el caso de las hemorragias venosas la sangre sangre. Por otra parte, las fibras elsticas de la
es oscura, por haber cedido ya su oxgeno, y mana pared, al ser seccionadas, se retraen; y al retraerse
de manera continua, sin fuerza. Por este motivo se engrosan y protruyen en la luz del vaso, redu-
suele describirse como babeante. ciendo su calibre. Adems, la salida de sangre al
Por ltimo, las hemorragias capilares son de medio extravascular induce la liberacin de aminas
sangre roja, pero sin fuerza. Suelen manifestarse en el tejido que refuerzan la vasoconstriccin. Por
como un punteado rojizo en una superficie, que ltimo, el aumento de presin en el intersticio
casi de manera inapreciable se transforma en una puede llegar a colapsar la pared del vaso y detener
gran mancha de sangre roja al coalescer todos los la hemorragia.
pequeos puntos sangrantes. Tambin se denomina El segundo escaln lo constituyen las plaquetas,
hemorragia en sbana. que al agregarse forman el tapn plaquetar que
puede ocluir el defecto en la pared del vaso y dete-
Pronstico ner la hemorragia.
Este ltimo apartado es quizs el ms difcil de Por ltimo, la solucin definitiva vendr de la
perfilar, ya que son muchos los factores que influ- formacin de un cogulo de fibrina que tapona de
yen y modifican la expectativas de un enfermo que manera definitiva la fuga de sangre.
padece una hemorragia. Pero, a nivel local, nuestro organismo no slo
Como es evidente, el volumen de sangre perdi- reacciona deteniendo la hemorragia, sino que ante
do (expresado en litros o en porcentaje de la vole- la presencia de sangre en los tejidos pone en mar-
mia) es el factor ms influyente. Tradicionalmente cha una respuesta defensiva, ya que entiende que
se consideraban leves aquellas hemorragias que no est producindose una agresin. Como ya hemos
superaban el 10% de la volemia (aproximadamente comentado en captulos anteriores, la nica defensa
Hemorragia 3

del organismo es la respuesta que conocemos como los niveles sanguneos de los diversos componentes
inflamacin. Por eso las hemorragias internas de la sangre: protenas y clulas, principalmente.
originan un cuadro inflamatorio agudo en los Las protenas plasmticas se reponen con pron-
tejidos afectados, alterando el funcionamiento de titud, siendo sintetizadas por el hgado. Especial-
los rganos afectados. mente importantes son la albmina y los factores
de la coagulacin. Es un proceso bastante rpido.
Fisiopatologa general Rpida tambin es la reposicin de plaquetas y
Cuando el volumen perdido alcanza una cierta leucocitos, ya que nuestro organismo est prepara-
magnitud, se produce una prdida de presin den- do para producirlos en grandes cantidades de ma-
tro del compartimento vascular, con la consiguiente nera rpida ante situaciones de emergencia (pinse-
prdida de eficacia en la oxigenacin y nutricin de se en la leucocitosis ante una infeccin, por ejem-
los tejidos. plo).
De manera inmediata se instauran una serie de En cambio, la reposicin de hemates requiere
respuestas encaminadas a garantizar la oxigenacin ms tiempo. De hecho, ante la urgencia de reponer-
tisular. Para adaptarse al menor volumen circulan- los, las formas inmaduras reticulocitos pasan a la
te, se produce una vasoconstriccin generalizada sangre sin haber completado su maduracin en la
en aquellos tejidos que mejor pueden soportar un mdula sea; lo que denominamos crisis reticulo-
periodo de hipoxia: la piel, el tubo digestivo, etc. citaria. Mientras el nmero de reticulocitos en
Es lo que conocemos como centralizacin circula- sangre permanezca elevado, no podremos afirmar
toria; al reducir el volumen efectivo del comparti- que se ha remontado adecuadamente la hemorragia.
mento vascular, aumentamos la presin en el mis-
mo. Adems, el corazn aumenta la frecuencia de
sus contracciones, aumentando as la cantidad de
sangre que bombea cada minuto (volumen/minuto).
Clnica
De esta manera, aunque hay menos glbulos rojos, En las hemorragias se producen manifestaciones
cada uno de ellos recorre el circuito ms veces, en la zona donde se est vertiendo la sangre (clni-
aumentando as la capacidad de transporte de ca local), pero tambin pueden surgir manifesta-
oxgeno (como si al perder camiones de suministro, ciones derivadas de la fisiopatologa general que
los que quedan circulan ms deprisa, consiguiendo hemos comentado y que afectan a la globalidad de
distribuir la misma mercanca en el mismo plazo). nuestro organismo (clnica general).
Otra maniobra que ayuda a compensar la prdi-
da de hemates, es aumentar la carga de oxgeno en Clnica local
la sangre. Para ello hemos de aumentar la presin Si se trata de una hemorragia externa, el snto-
parcial de oxgeno en los alveolos pulmonares; lo ma ms evidente ser la aparicin de sangre. Si se
que se consigue aumentando la amplitud de los trata de una herida cutnea o mucosa, encontrare-
movimientos respiratorios (mayor intercambio de mos sangre roja brillante (arteriales y capilares) u
aire en los pulmones) y la frecuencia respiratoria. oscura (venosas). Si se trata de hemorragias que se
En tercer lugar, el rin disminuye o anula el exteriorizan a travs de orificios naturales veremos
filtrado glomerular, disminuyendo las prdidas de habitualmente sangre ms o menos mezclada con
lquido en forma de orina; lo que ayuda a mantener otras excreciones; salvo en el caso de las melenas,
la volemia. Y, a su vez, el bazo se comprime y que veremos unas heces pastosas de color negro,
expulsa su contenido de sangre, aportndolo a la debido a la sangre digerida.
circulacin general para compensar la prdida Otras hemorragias producen alteraciones en el
hemorrgica. normal funcionamiento de algunos rganos por
De manera rpida, aunque no tan inmediata co- compresin o por inflamacin de los mismos; lo
mo las respuestas anteriores, el organismo intenta que denominamos signos de focalidad. La lista
reponer la volemia aportando ms lquido (agua) al sera interminable, pero citaremos algunos ejem-
compartimento vascular. Esto diluye la sangre (y plos para ilustrar este concepto. En el caso de una
aparece la anemia), pero permite recuperar presin hemorragia hacia la cavidad peritoneal se producir
de perfusin, que es ms imprescindible para que la una inflamacin aguda o peritonitis con intenso
circulacin resulta eficaz. El agua se desplaza dolor difuso en el abdomen y contraccin intensa
desde el compartimento intracelular hacia el inters- de la musculatura de la pared abdominal con fina-
ticial, y de ah hacia el torrente sanguneo. As, lidad defensiva. En una hemorragia cerebral se
recuperamos presin aunque se produce una deshi- pueden producir parlisis de miembros, ceguera,
dratacin tisular. La ingesta de lquidos permitir etc.
ms tarde reponer la hidratacin del organismo,
normalizando la presin osmtica del medio in- Clnica general
terno. En hemorragias de una cierta intensidad, las
El ltimo conjunto de respuestas constituyen la respuestas fisiopatolgicas ya comentadas se tradu-
fase de normalizacin, durante la que se restauran cirn en una serie de manifestaciones clnicas: piel
4 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas

plida y fra, sudoracin pegajosa, taquipnea, to elctrico entre las puntas de sus dos ramas,
bostezos, sed, pulso rpido y blando. Debido a la coagulando el tejido situado entre ellas; bisturs
prdida de tensin arterial se puede producir mareo bipolares. Ms recientemente se han incorporado
e incluso alteraciones de la consciencia. otras energas para inducir la coagulacin del tejido
con fines hemostticos, como el lser.
Tambin se puede recurrir al fro para provocar
Diagnstico vasoconstriccin y cohibir una hemorragia. Tiene
En este apartado hemos de considerar dos ac- su principal indicacin en hemorragias capilares
tuaciones diferentes. En primer lugar, lo que lla- extensas.
mamos el diagnstico de existencia; es decir, saber Por ltimo, y de mayor inters para los lectores
si existe o no una hemorragia en algn lugar de a los que se destina este libro, tenemos la hemosta-
nuestro cuerpo. Para ello recurriremos a la clnica sia qumica. Se trata de reforzar o facilitar la for-
(local y general) y a la analtica sangunea. macin de un cogulo que cohba la hemorragia.
En el caso de las hemorragias internas, habre- As, podemos colocar en el lecho sangrante una
mos de proceder a localizar su ubicacin concreta: mala o esponja de colgeno, ya que esta sustancia
diagnstico de localizacin. En primer lugar, nos activa al fibringeno, induciendo la formacin del
orientarn los signos de focalidad, cuando los haya. cogulo. Ms eficaz suele ser el recurso a mallas o
Para determinar el origen con ms exactitud se esponjas de fibrina, que aportan la materia prima
podr recurrir a tcnicas de endoscopia, de diag- para la formacin del cogulo. Por ltimo, tenemos
nstico por imagen (ecografa, TAC, RM), y en los productos que reemplazan a la fibrina natural y
determinados casos a la ciruga (normalmente con forman un polmero sinttico que cumple la misma
simultneo carcter diagnstico y teraputico). funcin del cogulo. Se suelen denominar pega-
mentos biolgicos, y hay bastantes variedades;
pero su precio todava muy elevado, hacen que su
Tratamiento local: hemostasia uso sea muy restringido.
Detener la hemorragia es un acto mdico que
denominamos hemostasia (del griego dete- Tratamiento general
ner) y que podemos realizar de maneras diversas,
que clasificamos segn el principio en que se fun- El tratamiento general de la hemorragia excede
damentan. con mucho la finalidad de este manual, pero parece
En primer lugar, consideramos las tcnicas de oportuno realizar una sucinta descripcin de los
hemostasia mecnica, que se fundamentan en la principios que lo rigen.
aplicacin de una fuerza que colapse completamen- Dado que el problema radica en la prdida de
te la luz del vaso, impidiendo la salida de sangre sangre, es lgico que la primera intencin del
del vaso lesionado. La forma ms elemental es la mdico sea reponer el volumen de lquido circulan-
compresin (difusa o circunscrita) de la zona he- te en el compartimento vascular, restaurando as la
morrgica para detener la hemorragia dando tiempo presin arterial y sobre todo la presin de perfu-
a la coagulacin de la sangre a que solucione el sin capilar (lo que garantizar la adecuada oxige-
problema. Tambin puede recurrirse a colapsar nacin y nutricin de las clulas).
proximalmente el vaso daado, mediante una com- Me gusta comparar nuestro sistema vascular con
presin circunferencial (torniquete) como medida el circuito de calefaccin de una vivienda. ste
temporal hasta solucionar definitivamente el pro- requiere unos radiadores que aporten intercambio
blema. de temperatura, unas tuberas por las que circule el
Ms eficaz es la obliteracin definitiva del vaso lquido portador del calor y una bomba que impul-
mediante la estrangulacin del mismo mediante se su circulacin; sin olvidar que en otro extremo
pinzas hemostticas, ligaduras o clips metlicos. central del circuito habr otro intercambiador de
El segundo grupo de tcnicas se fundamenta en temperatura (la caldera). Es fcil captar la similitud
el recurso a la temperatura (hemostasia trmica). La con nuestros lechos capilares (radiadores), arterias
aplicacin de calor intenso para producir una costra y venas (tuberas), corazn (bomba) y pulmones
de tejido que bloquee la hemorragia se conoce (intercambiador de la caldera). En el circuito de
desde muy antiguo, y se denomina cauterizacin. calefaccin suele haber, adems, un manmetro
Cuando en lugar de un cuerpo muy caliente, se (para vigilar la presin del lquido circulante), una
recurre al paso de una intensa corriente elctrica lo toma de lquido desde el exterior (para reponer las
denominamos electrocauterio, o ms corrientemen- prdidas) y un grifo de purga. Traducido a nuestro
te bistur elctrico. La electricidad penetra en el caso, tendremos el esfingomanmetro del mdico
cuerpo por la punta del bistur (una zona muy (presin del circuito), una va venosa (para la
pequea) y sale por una placa amplia puesta en infusin de lquido) y el filtrado renal (purga).
contacto con la piel (zona muy amplia, por lo que Cuando la presin en el circuito ha cado, se
no hace dao); son los bistur monopolares. En abre la llave correspondiente y se introduce ms
otros casos, se utilizan pinzas que cierran el circui- lquido en el circuito, vigilando el manmetro para
Hemorragia 5

no sobrecargarlo. En nuestro caso, administramos Cuestionar sobre antecedentes personales y fa-


lquidos por va endovenosa hasta normalizar la miliares de propensin a padecer hematomas (signo
tensin arterial y restaurar la diuresis (interrumpida de fragilidad capilar) as como sobre el consumo de
como medida de compensacin). Sin embargo, anticoagulantes o antiagregantes, es obligado en
como podra ocurrir que se hubiera daado el rin toda circunstancia en que prevemos practicar una
y, al no ver restaurada la diuresis, siguiramos incisin. Tampoco debemos, en estos casos, obviar
administrando lquidos sobrecargando el circuito la observacin del paciente en busca de signos
en su zona venosa (pre-pulmonar), se suele aadir cutneos de hemorragias o de hepatopata crnica
otro manmetro en justo antes de la bomba; se (que suele acompaarse de una reduccin de los
trata de controlar presin en los grandes vasos factores de coagulacin, entre otros problemas).
previos al corazn: presin venosa central. Por ltimo, para cirugas ms agresivas (como
As, podemos resumir que el tratamiento consis- realizacin de implantes) habr que considerar
te en administrar lquidos endovenosos hasta nor- solicitar al paciente que aporte un estudio de coa-
malizar la tensin arterial y la diuresis, sin sobre- gulacin realizado por un hematlogo si ha estado
cargar la presin venosa central. en tratamientos anticoagulantes.
Por supuesto, que el manejo de algunos enfer-
mos ser mucho ms complicado que todo esto, y
tendremos que enfrentar un posible bloqueo renal,
Bibliografa
o habremos de reducir farmacolgicamente la Barbara JAJ, Contreras M. Infectious complications of
capacidad del circuito vascular como medida tem- blood transfusion: bacteria and parasi- tes Br Med J
poral para restaurar la tensin arterial aunque falte 1990; 300: 386-387.
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blood transfusion: viruses. Br Med J 1990; 300: 450-
auxiliar a un corazn insuficiente, etc.
453.
Otra cuestin que se plantear el lector es cules Buchman TG, Menker JB, Lipsett PA. Strategies for
son esos lquidos que infundimos por va endove- trauma resuscitation. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:
nosa para reponer la volemia. Lo ms sencillo son 8-12.
las llamadas soluciones electrolticas, llamadas as Cohen H, Kernoff PBA. Plasma, plasma products, and
por consistir en agua con algunos iones que le indications for their use Br Med J 1990; 300: 803-806.
aporten la presin osmtica normal de la sangre. El Contreras M, Mollison PL. Immunological complications
llamado suero fisiolgico (agua con cloruro sdico of transfusin Br Med J 1990; 300: 173-176.
al 0,9%) es el ms sencillo de todos. Otros incorpo- Davies SC, Brozovic M. Transfusion of red cells. Br Med
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ran Ca++, Mg++, K+; o glucosa o lactato para aportar
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energa. Tambin disponemos de lquidos que McMillen MA. Hypothermia and acidosis worsen
llevan macromolculas en suspensin que no esca- coagulopathy in the patient requiring massive
pan por el filtro renal, ayudando a que el agua tranfusion. Am J Surg 1990; 160: 515-518.
aportada permanezca ms tiempo dentro del orga- Greenburg AG. New transfusion strategies. Am J Surg
nismo; son las llamadas soluciones coloidales. No 1997; 173: 49-52.
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rentes a la transfusin hacen que sta se restrinja 1990; 300: 737-740.
slo a aquellos casos en los que la anemia (valora- McClellan DBL. Production of albumin and solutions
da habitualmente mediante el hematocrito) es tan available. Br Med J 1990; 300: 35-37.
intensa que pone en serio riesgo la vida del pacien- Meguid MM, Lukaski HC, Tripp MD, Rosenburg JM,
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postoperative fluid status with bioelectrical impedance
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Un ltimo apartado, obligado en este captulo, Rudowski WJ. Hemostasis and blood replacement: state
es la valoracin del riesgo hemorrgico previa a of art. 33rd Wordl Congress of Surgery of ISS. 1989;
cualquier manipulacin quirrgica; y esto incluye pp:118130.
tambin muchas de las actuaciones habituales en Urbaniak SJ, Robinson EA. Therapeutic apheresis Br
un gabinete odontolgico. Med J 1990; 300: 662-665.
Es verdad que no se requiere una valoracin Walsh JC, Zhuang J, Shackford S. A comparison of
igualmente meticulosa o exacta para una extraccin hyperthonic to isotonic fluid in the resuscitation of
de un cordal que para una ciruga de colon, pero brain injury and hemorragic shock. J Surg Res 1991;
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hay cuestiones que no debieran omitirse nunca.