Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN JAGA

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD), HIPERTENSI, DIABETES


MELITUS TIPE 2, DAN ANEMIA

Pembimbing:
dr. Andreas Sp.PD

Disusun oleh:
Ahmad Fauzi
NIM G4A016050

SMF ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGA

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD), HIPERTENSI, DIABETES


MELITUS TIPE 2 DAN ANEMIA

0
Disusun Oleh:
Ahmad Fauzi
NIM G4A016050

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian


Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan


Pada tanggal: Mei 2017

Dokter Pembimbing:

dr. Andreas, Sp.PD

II. LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama : Tn. M
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedungwringin RT 04/ RW 04
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RSMS : 17 Mei 2017
Tanggal periksa : 18 Mei 2017

B. Subjektif
1. Keluhan utama
Sesak nafas.
2. Keluhan tambahan
Badan Lemas, leher cengeng, kedua kaki dan tangan kesemutan.

1
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas satu hari sebelum masuk
rumahsakit. Sesak nafas memberat dengan aktivitas dan tidak berkurang
dengan istirahat. Sesak nafas terjadi sepanjang hari dan semakin
memberat. Pasien megaku bahwa terkadang batuk berdahak dan dahak
sulit untuk keluar. Pasien menyangkal adanya demam, riwayat alergi,
nyeri dada yang menjalar dari dada kiri ke bahu, dan sulit BAK. Selain
itu pasien mengeluhkan lemas dan cengeng pada leher serta kaki dan
tangan kesemutan. Pasien mengaku memiliki riwayat tensi tinggi dan
penyakit gula sejak lama. Obat yang dikonsumsi adalah metformin,
namun pasien mengaku tidak rutin minum obat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : Diakui
b. Riwayat DM : Diakui
c. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
d. Riwayat stroke : Disangkal
e. Riwayat alergi : Disangkal
f. Riwayat penyakit liver : Disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat hipertensi : Tidak diketahui
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat penyakit jantung : Tidak diketahui
d. Riwayat penyakit ginjal : Tidak diketahui
6. Riwayat sosial ekonomi
a. Home
Pasien tinggal bersama istri, anak, menantu, dan cucu pasien.
b. Community
Pasien tinggal di Kedungwringin RT 04/ RW 04. Jarak antar rumah
cukup berdekatan. Hubungan pasien dengan keluarganya baik dan
komunikasi selalu lancar dengan tetangganya.
c. Occupational
Pasien merupakan seorang wiraswasta.
d. Diet
Pasien makan 2-3 x/hari dengan nasi dan lauk. Pasien mengaku
sering mengkonsumsi gorengan, makanan asin, minum kopi, dan
merokok.
e. Drug
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gula dan kurang rajin
menum obat metformin.

2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
3. Vital sign
a. Tekanan Darah : 190/90 mmHg
b. Nadi : 96x/menit, kuat, isi cukup, regular
c. RR : 24x/menit, reguler
d. Suhu : 36.3 oC

4. Status Antropometri
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 75 kg
IMT : 27.5 (Obesitas derajat I)
5. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata,
tidak rontok.
b. Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (+/+)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm
c. Telinga
Otore (-/-), Deformitas (-/-), Nyeri tekan (-/-), Discharge (-/-)
d. Hidung
Napas cuping hidung (-), Deformitas (-/-), Discharge (-/-),
Rinorhea (-/-)
e. Mulut
Bibir sianosis (-), Bibir kering (-)
f. Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : 5+2 cm H2O
g. Dada
1) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan, batas
paru hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki
basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat -

3
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas: SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah: SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah: SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (+)
h. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hepar : teraba 1 jari BACD, konsistensi kenyal, permukaan
halus, ujung lancip
Lien : schuffner + 0
i. Ekstrimitas

Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas


Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek patologis - - - -

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 17 Mei 2017
Darah Lengkap
Hemoglobin : 7,5 g/dl (11.7-15.5)
Leukosit : 7750 U/L N (3600-11000)
Hematokrit : 22% (35-47)
Eritrosit : 2,5x106/ul (3,8-5,2)
Trombosit : 209.000/ul (150.000-440.000)
MCV : 89,0 fL N (80-100)
MCH : 30,6 pg/cell N (26-34)
MCHC : 34,4% N (32-36)
RDW : 14,7% N (11,5-14,5)
MPV : 10,2 N (9,4-12,3)
Hitung Jenis
Basofil : 0,1% N (0-1)
Eosinofil : 2,5% N (2-4)
Batang : 0,5% (3-5)
Segmen : 74,1% (50-70)
Limfosit : 15,4% (25-40)
Monosit : 7,4% N (2-8)
Kimia Klinik

4
Ureum darah : 192,5 mg/dl (14,98-38,52)
Kreatinin darah : 11,2 mg/dl (0,55 1,02)
Gula darah sewaktu : 217 mg/dl (200)
Kalium : 6,1 mmol/L (3.4-4.5)

GFR Kockcroft-Gault
= (140 - umur ) x Berat Badan
72 x kreatinin plasma
= (140 - 58) x 50
72 x 11.2
= 4100
806.4
= 5,08 ml/mnt/1,73 m2

E. Diagnosis
CKD Grade V
Hipertensi Grade II
Diabetes Melitus Tipe 2
Anemia

F. Usulan Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, dan GDS berulang.
Foto Thorax

G. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis
a. Edukasi keluarga tentang perjalanan penyakit, terapi, komplikasi,
prognosis penyakit
b. Diet Rendah Garam, Rendah Protein, Rendah Kalium, Tinggi
Kalori
2. Farmakologi
a. O2 3 lpm Nasal Kanul
b. IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
c. Po. Amlodipin 1x10 mg
d. Po. Irbesartan 1 x 300 mg
e. Po. Gabapentin 1 x 100 mg
f. PO Amlodipin 1x10 mg
g. Transfusi PRC 1 kolf
h. HD Rutin 2x/minggu
3. Monitoring
a. Tanda vital
b. Darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit

5
H. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam