STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN FRAKTUR

A. DEFINISI
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan
dan sudut tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Price & Wilson,
2006)

B. MANIFESTASI KLINIK
1. Tidak dapat menggunakan anggota gerak
2. Nyeri pembengkakan
3. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi
pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan kerja, truma olah raga)
4. Gangguan fungsio anggota gerak
5. Deformitas
6. Kelainan gerak
7. Krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain

C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera,
jaringan lunak, pemasangan traksi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah kejaringan
3. Kerusakan integritas kulit b.d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuscular, nyeri, terapi restriktif
(imobilisasi)
5. Resiko infeksi b.d trauma, imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive
(pemasangan traksi)
6. Resiko syok (hipovolemik) b.d kehilangan volume darah akibat trauma (fraktur)

D. DISCHARGE PLANING
1. Menigkatkan masukan cairan
2. Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu
3. Dianjurkan untuk istirahat yang adekuat
4. Control sesuai jadwal
5. Minum obat seperti yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan
6. Menjaga masukan nutrisi yang seimbang
7. Aktifitas sedang dapat dilakukan untuk mencegah keletihan karena mengalami kesulitan
bernafas
8. Hindari trauma ulang

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera,
jaringan lunak, pemasangan traksi

Definisi :
 Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernafasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)
Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Pain Level
Pain Control
Comfort Level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Rencana Tindakan
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
 intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah kejaringan
Definisi :
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahyaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menemukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik noframkologi
- Berikan analgenik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi kefektifan Kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari Satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri berat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
 Batasan Karakteristik :
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi,
suhu)
Indek ankle-brakhial <0,90
Perubahan tekanan darah diekstremita
Waktu pengisian kapijer detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan :

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis.,merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis.,diabetes, hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
Rencana Tindakan
NIC
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
- Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
- Monitor kemampuan BAB
 mmHg) - Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif - Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jeias dan sesuai
dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar

Menunjukkan fungsi sensori motori cranial

yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan involuter

3. Kerusakan integritas kulit b.d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)

Definisi :
Kerusakan jaringan membram mukosa, kornea, integumen, atau subkutan.

Batasan Karakteristik :
Kerusakan jaringan (mis., kornea, membram mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan)
Kerusakan jaringan

Faktor yang berhubungan :

Gangguan sirkulasi
Iritan zat kimia
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Hambatan mobilitas fisik
Kurang pengetahuan
Faktor mekanik (mis., tekanan, koyakan/robekan, friksal)
Faktor nutrisi (mis kekurangan atau kelebihan)
Radiasi
Suhu ekstrem

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Tissue integrity : skin and mucous
Wound healing : primary and
secondary intention
Kriteria Hasil :
Rencana Tindakan
NIC
Prssure ulcer prevention wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekaii
 Perfusi jaringan normal
Tidak ada tand-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Menujukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan keluarga tentang iuka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP( tinggi kalori tinggi protein)
- Cegah kontaminasi fese dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dg steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuscular, nyeri, terapi restriktif
(imobilisasi)

Definisi :
Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.

Batasan Karakteristik :
Penururnan waktu reaksi
Kesulitan membolak-balik posisi
Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,meningkatakn perhatian
pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
Dispnea setelah beraktivitas
Perubahan cara berjalan
Gerakan bergetar
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Keterlambatan rentang pergerakan sendi
Tremor akibat pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak terkoordinasi

Faktor yang berhubungan :

Intoleransi aktivitas
Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia
Gangguan koknitif
Konstraktur
Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromskular, nyeri
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
Keadaan mood depresif
Keterlambatan perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuse, kaku sendi
Kurang dukungan lingkungan (mis.,fisik atau social)
Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
Kerusakan integritas struktur tulang
Program pembatasan gerak
Kengganan memulai pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan sensori perceptual

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Join Movement : Active
Mobility Level
Self Care : ADLs
Transfer Performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilitas (walker)
Rencana Tindakan
NIC
Exercise Therapy : ambulation
- Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik
tentangg rencana ambulasisesuai
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
 - ADLs ps
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5. Resiko infeksi b.d trauma, imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive
(pemasangan traksi)

Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :
Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap pathogen
Lingkungan meningkat
- wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
Immune Status - Bersihkan lingkungan setelah dipakasi
Knowledge : Infection control pasien lain
Risk Control - Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukan perilaku hidup sehat
6. Resiko syok (hipovolemik) b.d kehilangan volume darah akibat trauma (fraktur)
Definisi :
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
 Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Faktor risiko :
Hipotensi
Hipovolemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respons inflamasi sistematik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC NIC
Syok prevention
Syok prevention - Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,
Syok management suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme,
nadi perifier dan kaplier refill
Kriteria Hasil : - Monitor tanda inadekuat oksigenasi
Nadi dalam batas yang diharapkan jaringan
Irama jantung dalam batas yang - Monitor suhu dan pernafasan
diharapkan - Monitor input dan output
Frekuensi nafas dalam batas yang - Pantau nilai labor: HB, HT, AGD dan
elektrolit
diharapkan
- Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
Irama pernapasan dalam batas yang
- Monitor tanda dan gejala asites
diharapkan - Monitor tanda awal syok
Natrium serum dbn - Tempatkan pasien pada posisi supin, kaki
Kalium serum dbn elevasi untuk peningkatan preload
Klorida serum dbn dengan tepat
Kalsium serum dbn - Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Magnesium serum dbn - Berikan cairan iv dan atau oral yang
PH darah serum dbn tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
Hidrasi : - Ajarkan keluarga dan pasien tentang
Indicator tanda dan gejala datangnya syok
Mata cekung tidak ditemukan - Ajarkan keluarga dan pasien tentang
Demam tidak ditemukan langkah untuk mengatasi gejala syok
TD dbn
Hematokrit DBN Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr
Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input output
- Catat gas darah arteri dan ogsigen
dijaringan
- Monitor EKG, sesuai
- Memanfaatkan pemantauan jalur arteri
 untuk meningkatkan akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
- Menggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP, MAP,
tekanan kapiler pulmonal / arteri)
- Memantau faktor penentu pengiriman
jaringan oksigen (misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin, SaO2, CO), jika tersedia
- Memantau tingkat karbondiaoksida
sublingual dan / atau tonometry
lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal pernafasan
(misalnya, rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium (misalnya CBC
dengan diferensial) koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya, dan profil kimia)
- Masukkan dan memelihara besarnya
kobosanan akses IV