Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL KEGIATAN


Nomor : 900/ 341-PPHP/Puskesmas

Pada hari iniselasa dua pulu desember dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah: ini :

NAMA JABATAN
1 Sukron Malawi Ketua
2 Peri Mustika Sekretaris

Berdasarkan SK Kepala Puskesmas nomor 188.4/63. Ka.Puskesmas Tanggal 9 Februari 2016 selaku
Panitia Penerima Hasil Kegiatan Barang/Jasa, telah menerima Barang/Jasa dengan teliti sebagaimana daftar
barang terlampir yang diserahkan oleh :

Penyedia Barang/Jasa : PT. Cobra Dental Indonesia


Alamat : Jl. Imam Bonjol nomor 54 C Karawaci, Tangerang

Nomor Pesanan : 900/645/JKN


Waktu Pelaksanaan : 14 Desember 2016

Dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :


a. Terdapat baik
b. Kurang/Tidak baik
c. Keterlambatan pengiriman 0 ( Nol ) hari dengan perhitungan sebagai berikut :

Barang/Jasa yang terdapat baik, kami beri tanda ( x ) yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia
Barang/Jasa kepada Pengurus Barang,sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda (xx) untuk diperbaiki.
Demikian Berita acara ini dibuaat 4 ( empat ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN


PT. Cobra Dental Indonesia
1. Nama : Sukron Malawi, S.Kep
..

2. Nama : Peri Mustika


..
Junedi
Kepala Toko

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585

SURAT PENGIRIMAN

Nomor : 900/ 342-PPHP/Puskesmas

Tanggal : 20 Desember 2016

Volume
No Nama barang Harga satuan Nilai (Rp)
Satuan QTY
1 Set
Dental Probe / 548.4 1 247.500 247.500
Curet and Scaller / Gracey Curretes
2 669/7-8 Set 2 423.500 847.000
3
Knabel Tang / 3802 Set 1 1.265.000 1.265.000

4 Bone File / 895.1 Set 2 484.000 968.000


5
Kaca Mulut / 4903.4 Set 24 30.800 739.200

6 Gagang Kaca Mulut / 4900 Set 24 78.100 1.874.400


7
Sonde SE / 554.9 Set 5 99.000 495.000

8 Sonde SE / 555.23 Set 5 99.000 495.000


9
Exavator / 663.17 Set 10 220.000 2.200.000

10 Exavator / 663.18 Set 1 220.000 220.000


11
Exavator / 663.19 Set 9 220.000 1.980.000

12 Curetage Granulum / 659.0 Set 2 253.000 506.000


13
Curetage Granulum / 659.1 Set 1 253.000 253.000

14 Curetage Granulum / 659.2 Set 1 253.000 253.000


15
Curetage Granulum / 659.4 Set 1 253.000 253.000

16 Pincet Dental Set 10 20.900 209.000


17
Bein set 11 pcs 680.set Set 1 5.995.000 5.995.000

18 Plastis Instrument / 497.1 Set 2 170.500 341.000


19
Plastis Instrument / 507.11 Set 1 154.000 154.000

20 Plastis Instrument / 579.1 Set 5 192.500 962.500


21
Matrix Holder / 4975 Set 2 363.000 726.000

22 TCD SET 10 2600.Set (anak) Set 1 5.742.000 5.742.000


23
TCD SET 10 2500.Set (dewasa) Set 1 9.130.000 9.130.000
Cryer T 780.1/Leve Per Radici W.
24 Barry Set 1 638.000 638.000

25 Cryer T 780.2/Leve Per Radici W.


Barry Set 1 638.000 638.000

26 TCA Radix RB / 2600.170 Set 2 957.000 1.914.000


27
TCA Set 2 85.800 171.600
28 Tip scaller Piezo Set 2 220.000 440.000
29
Tongue Forcep - Young / 1510 Set 2 583.000 1.166.000

30 Burniser DE 475/30 Set 1 220.000 220.000


31
Burniser DE 478 Set 3 242.000 726.000

32 Burniser DE 477.32 Set 3 214.500 643.500


33
Burniser DE 477.33 Set 1 214.500 214.500

TOTAL 42.627.200
Terbilang" Empat puluh dua juta enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus rupiah"

Keterangan : Barang diterima lengkap dan baik

Yang Menyerahkan Yang Menerima


PT. Cobra Dental Indonesia Puskesmas Kramatwatu

Junedi Sukron Malawi, S. Kep


Kepala Toko NIP. 198411152009021001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585

LAPORAN HASIL KEGIATAN


(Presentasi 100%)
PENGADAAN BARANG/JASA

Volume
No Nama barang Harga satuan Nilai (Rp)
Satuan QTY
1 Set
Dental Probe / 548.4 1 247.500 247.500
Curet and Scaller / Gracey Curretes
2 669/7-8 Set 2 423.500 847.000
3
Knabel Tang / 3802 Set 1 1.265.000 1.265.000

4 Bone File / 895.1 Set 2 484.000 968.000


5
Kaca Mulut / 4903.4 Set 24 30.800 739.200

6 Gagang Kaca Mulut / 4900 Set 24 78.100 1.874.400


7
Sonde SE / 554.9 Set 5 99.000 495.000

8 Sonde SE / 555.23 Set 5 99.000 495.000


9
Exavator / 663.17 Set 10 220.000 2.200.000

10 Exavator / 663.18 Set 1 220.000 220.000


11
Exavator / 663.19 Set 9 220.000 1.980.000

12 Curetage Granulum / 659.0 Set 2 253.000 506.000


13
Curetage Granulum / 659.1 Set 1 253.000 253.000

14 Curetage Granulum / 659.2 Set 1 253.000 253.000


15
Curetage Granulum / 659.4 Set 1 253.000 253.000

16 Pincet Dental Set 10 20.900 209.000


17
Bein set 11 pcs 680.set Set 1 5.995.000 5.995.000

18 Plastis Instrument / 497.1 Set 2 170.500 341.000


19
Plastis Instrument / 507.11 Set 1 154.000 154.000

20 Plastis Instrument / 579.1 Set 5 192.500 962.500


21
Matrix Holder / 4975 Set 2 363.000 726.000

22 TCD SET 10 2600.Set (anak) Set 1 5.742.000 5.742.000


23
TCD SET 10 2500.Set (dewasa) Set 1 9.130.000 9.130.000
Cryer T 780.1/Leve Per Radici W.
24 Barry Set 1 638.000 638.000

25 Cryer T 780.2/Leve Per Radici W.


Barry Set 1 638.000 638.000

26 TCA Radix RB / 2600.170 Set 2 957.000 1.914.000


27
TCA Set 2 85.800 171.600

28 Tip scaller Piezo Set 2 220.000 440.000


29
Tongue Forcep - Young / 1510 Set 2 583.000 1.166.000
30 Burniser DE 475/30 Set 1 220.000 220.000
31
Burniser DE 478 Set 3 242.000 726.000

32 Burniser DE 477.32 Set 3 214.500 643.500


33
Burniser DE 477.33 Set 1 214.500 214.500

TOTAL 42.627.200
Terbilang" Empat puluh dua juta enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus rupiah"

Keterangan : Barang diterima lengkap dan baik.

Yang Menyerahkan Yang Menerima


PT. Cobra Dental Indonesia Puskesmas Kramatwatu

Junedi Sukron Malawi, S.Kep


Kepala Toko NIP. 198411152009021001

LAPORAN HASIL KEGIATAN


(Presentasi 100%)
PENGADAAN BARANG/JASA
Lampiran : Laporan Hasil Kegiatan Barang/Jasa
Nomor : 900/ 343-PPHP/Puskesmas
Tanggal : 20 Desember 2016

Volume
No Nama barang Harga satuan Nilai (Rp)
Satuan QTY
1 Set
Dental Probe / 548.4 1 247.500 247.500
Curet and Scaller / Gracey Curretes
2 669/7-8 Set 2 423.500 847.000
3
Knabel Tang / 3802 Set 1 1.265.000 1.265.000

4 Bone File / 895.1 Set 2 484.000 968.000


5
Kaca Mulut / 4903.4 Set 24 30.800 739.200

6 Gagang Kaca Mulut / 4900 Set 24 78.100 1.874.400


7
Sonde SE / 554.9 Set 5 99.000 495.000

8 Sonde SE / 555.23 Set 5 99.000 495.000


9
Exavator / 663.17 Set 10 220.000 2.200.000

10 Exavator / 663.18 Set 1 220.000 220.000


11
Exavator / 663.19 Set 9 220.000 1.980.000

12 Curetage Granulum / 659.0 Set 2 253.000 506.000


13
Curetage Granulum / 659.1 Set 1 253.000 253.000

14 Curetage Granulum / 659.2 Set 1 253.000 253.000


15
Curetage Granulum / 659.4 Set 1 253.000 253.000

16 Pincet Dental Set 10 20.900 209.000


17
Bein set 11 pcs 680.set Set 1 5.995.000 5.995.000

18 Plastis Instrument / 497.1 Set 2 170.500 341.000


19
Plastis Instrument / 507.11 Set 1 154.000 154.000

20 Plastis Instrument / 579.1 Set 5 192.500 962.500


21
Matrix Holder / 4975 Set 2 363.000 726.000

22 TCD SET 10 2600.Set (anak) Set 1 5.742.000 5.742.000


23
TCD SET 10 2500.Set (dewasa) Set 1 9.130.000 9.130.000
Cryer T 780.1/Leve Per Radici W.
24 Barry Set 1 638.000 638.000

25 Cryer T 780.2/Leve Per Radici W.


Barry Set 1 638.000 638.000

26 TCA Radix RB / 2600.170 Set 2 957.000 1.914.000


27
TCA Set 2 85.800 171.600

28 Tip scaller Piezo Set 2 220.000 440.000


29
Tongue Forcep - Young / 1510 Set 2 583.000 1.166.000

30 Burniser DE 475/30 Set 1 220.000 220.000


31
Burniser DE 478 Set 3 242.000 726.000
32 Burniser DE 477.32 Set 3 214.500 643.500
33
Burniser DE 477.33 Set 1 214.500 214.500

TOTAL 42.627.200
Terbilang" Empat puluh dua juta enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus rupiah"

Kramatwatu, 20 Desember 2016


Diperiksa/Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
PPTK sebagai Wakil Sah KPA/PPK
PT. Cobra Dental Indonesia

Nana Ruhyana,SKM Junedi


NIP. 196903021990031008 Kepala Toko

Lampiran : Laporan Hasil Kegiatan Barang/Jasa


Nomor : 900/ 344-PPHP/Puskesmas
Tanggal : 20 Desember 2016
Volume
No Nama barang Harga satuan Nilai (Rp)
Satuan QTY
1 Set
Dental Probe / 548.4 1 247.500 247.500
Curet and Scaller / Gracey Curretes
2 669/7-8 Set 2 423.500 847.000
3
Knabel Tang / 3802 Set 1 1.265.000 1.265.000

4 Bone File / 895.1 Set 2 484.000 968.000


5
Kaca Mulut / 4903.4 Set 24 30.800 739.200

6 Gagang Kaca Mulut / 4900 Set 24 78.100 1.874.400


7
Sonde SE / 554.9 Set 5 99.000 495.000

8 Sonde SE / 555.23 Set 5 99.000 495.000


9
Exavator / 663.17 Set 10 220.000 2.200.000

10 Exavator / 663.18 Set 1 220.000 220.000


11
Exavator / 663.19 Set 9 220.000 1.980.000

12 Curetage Granulum / 659.0 Set 2 253.000 506.000


13
Curetage Granulum / 659.1 Set 1 253.000 253.000

14 Curetage Granulum / 659.2 Set 1 253.000 253.000


15
Curetage Granulum / 659.4 Set 1 253.000 253.000

16 Pincet Dental Set 10 20.900 209.000


17
Bein set 11 pcs 680.set Set 1 5.995.000 5.995.000

18 Plastis Instrument / 497.1 Set 2 170.500 341.000


19
Plastis Instrument / 507.11 Set 1 154.000 154.000

20 Plastis Instrument / 579.1 Set 5 192.500 962.500


21
Matrix Holder / 4975 Set 2 363.000 726.000

22 TCD SET 10 2600.Set (anak) Set 1 5.742.000 5.742.000


23
TCD SET 10 2500.Set (dewasa) Set 1 9.130.000 9.130.000
Cryer T 780.1/Leve Per Radici W.
24 Barry Set 1 638.000 638.000

25 Cryer T 780.2/Leve Per Radici W.


Barry Set 1 638.000 638.000

26 TCA Radix RB / 2600.170 Set 2 957.000 1.914.000


27
TCA Set 2 85.800 171.600

28 Tip scaller Piezo Set 2 220.000 440.000


29
Tongue Forcep - Young / 1510 Set 2 583.000 1.166.000

30 Burniser DE 475/30 Set 1 220.000 220.000


31
Burniser DE 478 Set 3 242.000 726.000

32 Burniser DE 477.32 Set 3 214.500 643.500


33
Burniser DE 477.33 Set 1 214.500 214.500
TOTAL 42.627.200
Terbilang" Empat puluh dua juta enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus rupiah"

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN


PT. Cobra Dental Indonesia
1. Nama : Sukron Malawi, S. Kep
..

2. Nama : Peri Mustika


..
Junedi
Kepala Toko

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Hasil Kegiatan Barang/Jasa
Nomor : 900/ 345-PPHP/Puskesmas
Tanggal : 20 Desember 2016

Volume
No Nama barang Harga satuan Nilai (Rp)
Satuan QTY
1 Set
Dental Probe / 548.4 1 247.500 247.500
Curet and Scaller / Gracey Curretes
2 669/7-8 Set 2 423.500 847.000
3
Knabel Tang / 3802 Set 1 1.265.000 1.265.000

4 Bone File / 895.1 Set 2 484.000 968.000


5
Kaca Mulut / 4903.4 Set 24 30.800 739.200

6 Gagang Kaca Mulut / 4900 Set 24 78.100 1.874.400


7
Sonde SE / 554.9 Set 5 99.000 495.000

8 Sonde SE / 555.23 Set 5 99.000 495.000


9
Exavator / 663.17 Set 10 220.000 2.200.000

10 Exavator / 663.18 Set 1 220.000 220.000


11
Exavator / 663.19 Set 9 220.000 1.980.000

12 Curetage Granulum / 659.0 Set 2 253.000 506.000


13
Curetage Granulum / 659.1 Set 1 253.000 253.000

14 Curetage Granulum / 659.2 Set 1 253.000 253.000


15
Curetage Granulum / 659.4 Set 1 253.000 253.000

16 Pincet Dental Set 10 20.900 209.000


17
Bein set 11 pcs 680.set Set 1 5.995.000 5.995.000

18 Plastis Instrument / 497.1 Set 2 170.500 341.000


19
Plastis Instrument / 507.11 Set 1 154.000 154.000

20 Plastis Instrument / 579.1 Set 5 192.500 962.500


21
Matrix Holder / 4975 Set 2 363.000 726.000

22 TCD SET 10 2600.Set (anak) Set 1 5.742.000 5.742.000


23
TCD SET 10 2500.Set (dewasa) Set 1 9.130.000 9.130.000
Cryer T 780.1/Leve Per Radici W.
24 Barry Set 1 638.000 638.000

25 Cryer T 780.2/Leve Per Radici W.


Barry Set 1 638.000 638.000

26 TCA Radix RB / 2600.170 Set 2 957.000 1.914.000


27
TCA Set 2 85.800 171.600

28 Tip scaller Piezo Set 2 220.000 440.000


29
Tongue Forcep - Young / 1510 Set 2 583.000 1.166.000
30 Burniser DE 475/30 Set 1 220.000
220.000
31
Burniser DE 478 Set 3 242.000 726.000

32 Burniser DE 477.32 Set 3 214.500 643.500


33
Burniser DE 477.33 Set 1 214.500 214.500

TOTAL 42.627.200
Terbilang" Empat puluh dua juta enam ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus rupiah"

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL KEGIATAN


PT. Cobra Dental Indonesia
1. Nama : Sukron Malawi, S.Kep
..

2. Nama : Peri Mustika


..
Junedi
Kepala Toko