--

ft MD, 1 rn
 KONSENSUS
PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
PADA KEADAAN KHUSUS:
HIPERTENSI PADA USIA LANJUT

Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Diterbitkan oleh :
Perhimpunan Hipertensi Indonesia
Jakarta, 2009

ISBN 978-979-19479-0-9
 DAFTAR 151

Halaman

DaftarIsi ........................................................................................................... ii
DaftarSingkatan ..............................................................................................iii
KataPengantar ................................................................................................IV
LatarBelakang ................................................................................................1
Pengukuran Tekanan Darah ............................................................................2
Klasiflkasi dan Definisi Hipertensi Pada Usia Lanjut .....................................3
Hipertensi Sistolik Terisolasi: Definisi dan Pengaruhnya terhadap
Morbiditas dan Mortalitas Kardiovaskular .............................................5
Pengelolaan Hipertensi pada Usia Lanjut .....................................................7
Obat Antihipetensi Spesifik ...........................................................................11
Masalah Khusus pada Usia Lanjut ..................................................................18
DaftarPustaka .................................................................................................19
Lampiran
1. Daftar Rekomendasi Obat Antihipertensi di Pelayanan Primer..........21
2. Daftar Tim Editor Konsensus ..............................................................22

LI
 V.:

DAFTAR SINGKATAN KATA PENGANTAR

ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Perhimpunan Hipertensi Indonesia merupakan perhimpunan seminat yang
ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring salah satu tujuannya adalah memajukan pengetahuan para dokter di Indonesia
ARB Angiotensin Receptor Blocker dalam pencegahan clan pengobatan penyakit hipertensi sehingga diharapkan
dapat menurunkan angka kesakitan clan kematian kardiovaskular yang sangat
BB B-Blocker
BHS British Hypertension Society tfl99j.
(AD Coronary Artery Disease
CCB Calcium Channel Blocker Dalam rangka mi maka Perhimpunan Hipertensi Indonesia telah menerbitkan
CHEP Canadian Hypertension Education Program 2 konsensus pengobatan hipertensi yaitu: pengelolaan hipertensi dan pengelolaan
CHF Congestive Heart Failure kedaruratan hipertensi. Konsensus ke-3 ini melengkapi konsensus yang telah
(VD Cardiovascular Disease diterbitkan sebelumnya, menitik beratkan penanganan hipertensi pada keadaan
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension khusus yaltu pada populasi usia lanjut.
DM Diabetes Mellitus
GGI( Gagal Ginjal Kronik Usia lanjut saat ini jumlahnya semakin meningkat clan merupakan populasi
HST Hipertensi Sistolik Terisolasi yang juga mempunyai banyak faktor risiko kardiovaskular. OIeh karena itu
HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial pengendalian hipertensi merupakan salah satu faktor yang penting dalam
IMI Indeks Massa Tubuh mencegah komplikasi kardiovaskular.
JN(-7 the Seventh of Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Diharapkan penerbitan konsensus-konsensus mi dapat membantu dokter-
KOT Kerusakan Organ Target dokter di Indonesia dalam mengatasi hipertensi, sehingga tujuan masyarakat
LIFE Losartan Intervention for End-point Reduction in Hypertension Indonesia yang sehatsejahtera dapat tercapai
NNT Number Needed to Treat
NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
Jakarta, 28Februari 2009
ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial Perhimpunan Hipertensi Indonesia
PGK Penyakit Ginjal Kronik
SCOPE Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program
Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe Trial
TO TekananDarah
TOO Tekanan Darah Diastolik
TDS Tekanan Darah Sistolik

D TONE Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly

 LATAR BELAKANG
Pada tahun 2010 populasi penduduk Indonesia yang berusia lebih dari 60
tahun diperkirakan akan mengalami peningkatan sebesar 400%, jauh lebih besar
dibandingkan dengan prediksi populasi balita (bawah usia lima tahun). Prevalensi
hipertensi pada usia> 60tahun sangat tinggi, dan bila disertai faktorrisiko penyakit
kardiovaskuleryang lain (misalnya obesitas, hipertrofi ventrikel kin, kurang aktivitas
fisik/ olah raga, hiperlipidemia, penyakit ginjal knonik, dan diabetes) akan
menyebabkan risiko morbiditasdan mortalitasyangtinggi.
Banyak dokter tidak mengobati hipertensi pada usia lanjut sampai optimal
(mencapai target kurang dari 140/90mm Hg) mengingat kekuatiran terjadinya efek
samping pengobatan yang lebih besar dibandingkan manfaatnya. Selain itu juga
ada beberapa faktor lain yang perlu dipikirkan, yaitu faktor yang turut
mempengaruhi respon pasien usia lanjut terhadap terapi hipertensi, seperti
ateroskierosis, perubahan kardiovaskular akibat proses degeneratif, penurunan
respon barorefleks, dan lain-lain.
TDS (tekanan darah sistotik) akan terus meningkat seiring dengan
pertambahan usia, akan tetapi peningkatan TDD (tekanan darah diastolik) seining
pertambahan usia hanya tenjadi sampal sekitar usia 55 tahun, yang kemudian
menurun oleh karena terjadinya proses kekakuan arteri akibat ateroskierosis. Pada
kelompok usia 60 tahun, hanya 2/3 pasien hipertensi mendenita hipertesi sistolik
tenisolasi (HST; isolated systolic hypertension), sedangkan pada kelompok 75 tahun
Iebih dan 1/4 pasien mendenita HST.
Pembenian obat anti hipertensi pada usia lanjut dengan lOS atau TDD yang
tinggi telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas. Dart hasil penelitian yang terakhir, HYVET (2008), pada pendenita
populasi usia sangat lanjut yang berusia lebih dart 80 tahun, pengobatan hipertensi
berhasil mengurangi morbiditasdan mortalitas.
Dl
PENC,UKURAN TEKANAN DARAH
Petugas kesehatan yang melakukan pengukuran tekanan darah harusi
mendapatkan pelatihan yang adekuat. Kompetensi petugas kesehatan dalam
pengukurantekanan darah harusdinilai ulang secara periodik.
Pengukuran tekanan darah yang akurat yang dianggap mewakili nilai
sebenarnya pada pasien lanjut usia seringkali merupakan suatu tantangan
tersendini, terutamaakibat fisiologi proses penuaan (degeneratif) yangterjadi.
Pengukuran ID yang tidak akurat juga dapat terjadi akibat faktor pseudo-
hipertensi, yang terjadi bila manset pengukur tekanan darah gagal mengkompresi
arteni brakhialisyang kaku clan mengerasakibat proses kalsifikasi.
Penurunan respon barorefleks sesuai umur dapat mengakibatkan hipotensi
ortostatik. Oleh karena itu sering didapatkan ID yang menurun secana berlebihan
pada posisi berdiri, sesudah makan atau sesudah aktivitas. Dengan demikian
pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan pada posisi duduk clan posisi
berdiri.
Rekomendasi Pengukuran Tekanan Darah dan Canadian Hypertension
Education Program (CHEP, 2009):
Pengukuran sebaiknya dilakukan dengan spigmomanometer.
Gunakan manset yang sesuai, lebar bladder sekitar 40% Iingkar lengan, panjang
bladdersekitar80 100%lingkanlengan.
Batas bawah manset sekitar 3cm di atas lipat siku dan bladder barns diletakkan
sedemikian nupa sehingga arteni brakialis berada di tengah-tengahbladder.
Sebelummelakukanpengukunan,pasienharusdudukistirahatdengannyamanpada
kursi benpunggung selama minimal 5 menu.
Pengukuran dilakukan pada lengan telanjang. lengan duletakkan sedemikian nupa
sehinggafossa antekubiti sejajardenganjantung.
Saat pemeniksaan dilakukan, pasien tidak botch berbicara, kaki/tungkai tidak botch
disilangkan.
Kembangkan manset hingga 30 mmHg lebih tinggi dari tekanan saat pulsasi arten
radialismenghulang.
 Kurangi tekanan mansetdengan kecepatan 2 mmHg setiap detakanjantung. KLASIFIKASI DAN DEFINISI HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Nilaisistolik saatsuara detakjelas terdengarpertama kali (fasel Korotkof)
Nilaidiastolik saatsuara detaktidakterdengarlagi (faseVKorotkof)
Dalam rekomendasi penata)aksanaan hipertensi yang dikeluarkan oleh the
Lanjutkan auskultasi hingga lommHgdi bawah faseV Korotkof
Bila suara detak Korotkof fase V masih terdengar hingga 0 mmHg, maka yang Seventh of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
dianggap nilai diastolikadalah muffling sound(faselVKorotkof). Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) 2003, World Health Organization!
Banding kandenganfrekuensidetakjantung International Society of Hypertension (WHO-ISH) 1999, British Hypertension
Pengukuran minimal dilakukan 3 kali pada posisi yang sama. Beri jarak minimal 1 Society 2006, European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
mend tiap pengukuran dilakukan. Pengukuran pertama diabaikan, kemudian (ESH/ESC) 2007, definisi hipertensi sama untuk semua golongan umurdi atas 18
diambil nilai rata-rata dan dua pengukuran selanjutnya. tahun. Pengobatan juga bukan berdasarkan penggo)ongan umur, melainkan
Tekanan darah saat berdini juga harusdiukursetelah pasien berdiri 2 menit, demikian
berdasarkan tingkat tekanan darah clan adanya risiko kardiovaskular pada pasien.
pula bOa pasien memilikikeluhan hipotensi ortostatik.
Tekanan darah saat duduk digunakan untuk menetapkan diagnosis clan tatalaksana
hipertensi label 1. Definisi Hipertensi dariJNC-7
Tekanan darah saat berdiri digoriakan untuk evaluasi hipotensi postural, yang bila
terdeteksidapatmerubahtatalaksana hipertensiyangdipilih. Kiasifikasi ID Sistolik ID Diastolik
Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan pada kedua lengan pada minimal lx (mmHg) (mmHg)
kunjungan. Bila salah satu lengan secara konsisten menunjukkan tekanan darah
yang lebih tinggi, maka lengan tersebut debaiknya digunakan sebagai patokan Normal <120 dan <80
untuk pngukuran rnaupun interprelasi tekanan darah. Prehypertension 120-139 atau 80-89
Stage 1 Hypertension 140-159 atau 90-99
Pemantauan tekanan darah ambu/otoris (ABPM; Ambulatory Blood Pressure Stage 2 Hypertension > 160 atau' 100
Monitoring) dapat berguna dalam dokumentasi" white coat hypertension" clan Isolated Systolic Hypertension > 140 dan < 90
memverifikasi gejala hipotensi pada pasien-pasien yang mendapat terapi anti
hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa monitoring tekanan darah
ambulatoris merupakan prediktor yang lebih balk untuk risiko kardiovaskular bila [ Individu yang tergolong pada klasitlkasi prehipertensi memerlukan rnodifikasi
dibandingkan pengukuran tekanan darah secara konvensional pada populasi lanjut
[_ gayahidupsehatuntukmencegahtimbulnyapenyakitkardiovaskular.
usia dengan HST.
HIPERTENSI SISTOLIKTERISOLASI (HST)
Pengukuran tekanan darah ambulatoris (ABPM) dapat memperbaiki prediksi
risiko kardiovaskular pada pasien dengan tekanan darah terkontrol maupun Risiko kardiovaskular akan meningkat secara progresif dan kontinyu seiring dengan
tidak terkontrol. peningkatan tekanan sistolikdan diastolik. Angka risiko mi akan meningkatdua kali
lipat untuk setiap kenaikan 20/10mmHg tekanan darah yang terjadi pada kisaran
tekanan antara 115/75 mmHg sampai dengan 185/115 mmHg. Mereka yang tetap
norrnotensi pada saat usia di atas 55 tahun tetap mempunyai risiko sebesar 90%
untuk menderita hipertensi sepanjang hidupnya.
 Berbagai studi telah memperlihatkan bahwa prevalensi HST pada populasi
lanjut usia sangat tinggi, timbul seiring dengan bertambahnya kekakuan arteri
besar (large-artery stiffness).
HST didefinisikan sebagaiTDS 140 mmHg dengan TOD 90 mmHg. Keadaan mi
dapat ditimbulkan oleh keadaan anemia, hipertiroidism, insufisiensi aorta, fistula
arteriovena dan penyakit Paget. Meskipun demikian, sebagian besar kasus
diakibatkan oleh kehilangan elastisitas arteri karena proses penuaan dan akumulasi
kolagen,kalsium arterial serta degradasi elastin pada arterial. Kekakuan aorta akan
meningkatkanlDSdan pengurangan volum aorta,yang pada akhirnya menurunkan
TDD.
Semakin besar perbedaan IDS dan TO atau tekanan nadi (pulse pressure),
semakin besar risiko komplikasi kardiovaskular. Tekanan nadi yang meningkat pada
usia lanjut dengan HST berkaitan dengan besarnya kerusakan yang terjadi pada
organ target; jantung, otakdan ginjal.
Bahaya yang timbul akibat 105 telah dikenal luas, dan studi-studi minor yang
telah dilakukan menunjukkan bahwa pengendalian HST secara bermakna berperan
sebagai Iaktor protektif terhadap niorbiditas maupun mortalitas kejadian
kardiovaskular(penurunan 35% risikokardiovaskular).
Pada usia lebih dari 50 tahun, tekanan sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg
merupakan faktor risiko penya kit kardiovaskular yang lebih penting daripada
tekanan diastolik.
Pengaruh Terhadap MorbiditasSelain Kardiovaskular
Pada usia lanjut, hasil pengobatan tidak hanya diukur oleh keberhasilan
penurunan tekanan darah pada morbiditas clan mortalitas kardiovaskular, tetapi
juga oleh berbagai hal, termasuk efek terhadap stroke, pencegahan demensia atau
penurunan kognitif, serta pengaruh dari diabetes, dan mndeks massa tubuh (lMlatau
obesitas).
Stroke
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke utama yang memiliki potensi tinggi
untuk dimodifikasi. Setiap peningkatan 7 mmHg TDD dapat meningkatkan risiko
relatif untuk terkena stroke sebesar 100%. Terapi preventif untuk menurunkan
angaka morbiditas dan mortalitas stroke dengan cara pengendalian hipertensi
menunjukkan keberhasilan yang bermakna. Regimen terapi hipertensi yang dapat
mempertahankan penurunan TDD sebesar 5-6 mmHg dalam jangka waktu lama
dapat menurunkan faktorrisikosebesar35-40%.
Fungsi Kognitifdan Demensia
Kemunduran kognitif ditandai dengan lupa pada hal yang baru, akan tetapi masih
dapat melakukan aktivitas dasar sehari-hari. Pada dekade terakhir ini, banyak
peneliti yang melakukan observasi terhadap asosiasi antara hipertensi clan
demensia, termasuk diantaranya penyakit Alzheimer.
Walaupun studi Hypertension in the Very Elderlylrial - Cognitive (HYVET-COG)
tidak menjumpai perbedaan bermakna antara kelompok antihipertensi clan
kelompok non-antihipertensi pada sisi demensia maupun penurunan fungsi
kognitif, kesimpulan yang seharusnya digarisbawahi adalah bahwa pemberian
terapi antihipertensi TIDAK MENINGKATKAN risiko demensia maupun penurunan
fungsi kognitif. Hal mi lebih penting, karena beberapa dogma yang beredar
menyatakan bahwa pengobatan hipertensi akan mengakibatkan penurunan aliran
darah otak yang pada gilirannya akan menyebabkan demensia maupun penurunan
fungsi kognitif.
Diabetes Mellitus (DM)
Pasien dengan DM mempunyai risiko kardiovaskularyang lebih besardibandingkan
yang tanpa DM. Dari penelitian SHEP yang dilaporkan pertama kali tahun 1996, dan
Syst-Eur tahun 1999 pada pasien usia lanjut dengan OM, didapatkan bahwa
pengobatan diuretik atau antagonis kalsium mempunyai efek penurunan tekanan
a
darah yang sama. Apabila dibandingkan dengan pasien non DM, pasien dengan DM
mempunyai penurunan morbiditasdan mortalitasyang lebih besar. Hasil ini penting
mengingat anggapan bahwa hanya A(EI atau ARB yang amat dianjurkan pada
pasien DM. Hasil 2 studi mi lebih menekankan pada pentingnya pencapaian kontrol
tekanan darah pada usia lanjut.
PenyakitGinjal Kronik
Penyakit ginjal kronik (P6K) berupa albuminuria, proteinuria, penurunan
fungsi ginjal yang berlangsung Iebih dari 3 bulan, sudah terbukti merupakan faktor
resiko komplikasi kardiovaskular. Resiko semakin meningkat sesuai dengan
beratnya tahapan P6K. Prevalensi P6K pada usia lanjut sangat tinggi. Oleh karena
itu, selain dari pengendalian tekanan darah diperlukan pula pengelolaan faktor-
taktor yang mempengaruhi progresivitas P6K seperti: diet rendah protein,
pengendalian anemia, kalsium, fosfat, hormon paratiroid, menghmndari obat yang
nefrotoksik, dli.
Indeks Massalubuh (IMT)
Penelitian SHEP yang menggunakan diuretik, menghasilkan parameter,
survival clan kejadian klinik Iebih baik pada yang termasuk obese, dibandingkan
yang mempunyal IMT normal. Sudah lama diketahul bahwa pasien hipertensi yang
gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan yang kurus. Salah
saw penjelasannya adalah bahwa pada hipertensi gemuk peningkatan tekanan
darah terutama diakibatkan oleh peningkatan volume plasma sedangkan pada
yang hipertensi yang tidak gemuk diakibatkan peningkatan sistem simpatis clan
sistem renin angiotensin. Selain itu peningkatan tekanan darah pada usia lanjut
dengan obesitas,juga berkaitan dengan peningkatan aktivitas leptin dan terjadinya
resisten insulin. Sehingga kontrol berat badan merupakan komponen yang penting
dari pengobatan non-farmakologik.
PENGELOLAAN HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Hipertensi pada usia lanjut sama seperti hipertensi pada usia lainnya.
Walaupun risiko terjadinya komplikasi lebih besar. Penurunan tekanan darah akan
menurunkan risiko morbiditas maupun mortalitasakibat komplikasi kardiovaskular.
Hasil-hasil clan penelitian besar yang telah dilakukan pada hipertensi sistolik clan
diastolik menghasilkan penurunan risiko yang sama. Hal ini dapat dilihatpada tabel
2 di bawah mi, yang saat ini telah dianggap sebagai dasar pengobatan hipertensi
pada usia lanjut.
Studi SHEL (Systolic Hypertension in Elderly: Lacidipine Long-term)
menunjukkan manfaat membenikan terapi hipertensi pada 3 kelompok populasi
lanjut usia (60-69 tahun, 70-79 tahun, clan >80 tahun). Pada studi SHEP yang
melibatkan pasien dengan usia lebih 60 tahun dan ID lebih clan 160/90 mmHg,
pemberian diuretik klortalidon (tanpa atau dengan penghambat beta) mengurangi
kejadian stroke (36%, number needed to treat [NNT] = 48), gagal jantung (54%),
infark miokard (27%) clan seluruh komplikasi kardiovaskular (32%, NNT = 26)
dibandingkan dengan kelompok plasebo. Secara umum, pembenian terapi
antihipertensi pada usia lanjut menurunkan angka total mortalitas (NNT = 59) clan
angka mortalitas kardiovaskulan (NNT = 79).
Pada kelompok usia dhatas 80 tahun, penelitian HYVET (hypertension in the
very elderly trial), dengan diuretik dengan atau tanpa ACE Inhibitor mendapat hash
yang serupa. Pada penelitian mi dhdapatkan 30% penurunan stroke, penuwnan
39% kematian karena stroke, penurunan 21% kematian karena semua penyebab,
penurunan 23% karena penyebab kardiovaskular, dan penuwnan 64% kejadian
gagal jantung. Penurunan tekanan darah pada kelompok usia sangat lanjut juga
sangatbermanfaat.
--' -
 darah yang sama. Apabila dibandingkan dengan pasien non DM, pasien dengan DM
mempunyai penurunan morbiditasdan mortalitasyang lebih besar. Hasil ini penting
mengingat anggapan bahwa hanya ACEI atau ARB yang amat dianjurkan pada
pasien DM. Hasil 2 studi ini lebih menekankan pada pentingnya pen(apaian kontrol
tekanan darah pada usia lanjut.
PenyakitGinjal Kronik
Penyakit ginjal kronik (PGK) berupa albuminuria, proteinuria, penurunan
fungsi ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan, sudah terbukti merupakan faktor
resiko komplikasi kardiovaskular. Resiko semakin meningkat sesuai dengan
beratnya tahapan PGK. Prevalensi PGK pada usia lanjut sangat tinggi. Oleh karena
itu, selain dari pengendahian tekanan darah diperlukan pula pengelolaan faktor -
faktor yang mempengaruhi progresivitas PGK seperti: diet rendah protein,
pengendalian anemia, kalsium, fosfat, hormon paratiroid, menghindari obat yang
nefrotoksik, dli.
Indeks Massalubuh (IMT)
Penelitian SHEP yang menggunakan diuretik, menghasilkan parameter,
survival clan kejadian klinik lebih baik pada yang termasuk obese, dibandingkan
yang mempunyai IMT normal. Sudah lama diketahul bahwa pasien hipertensi yang
gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan yang kurus. Salah
satu penjelasannya adalah bahwa pada hipertensi gemuk peningkatan tekanan
darah terutama diakibatkan oleh peningkatan volume plasma sedangkan pada
yang hipertensi yang tidak gemuk diakibatkan peningkatan sistem simpatis clan
sistem renin angiotensin. Selain itu peningkatan tekanan darah pada usia lanjut
dengan obesitas,juga berkaitan dengan peningkatan aktivitas leptin clan terjadinya
resisten insulin. Sehingga kontrol berat badan merupakan komponen yang penting
dari pengobatan non-farmakologik.
II
PENGELOLAAN HIPERTENSI PADA USIA LANJUT
Hipentensi pada usia lanjut sama seperti hipertensi pada usia lainnya.
Walaupun risiko terjadinya komplikasi lebih besar. Penurunan tekanan darah akan
menurunkan nisiko morbiditas maupun mortalitasakibat komplikasi kardiovaskular.
Hasil-hasil dari penelitian besar yang telah dilakukan pada hipertensi sistolik clan
diastolik menghasilkan penurunan risikoyang sama. Hal mi dapatdilihat padatabel
2 di bawah mi, yang saat ini telah dianggap sebagai dasar pengobatan hipertensi
pada usia lanjut.
Studi SHEL (Systolic Hypertension in Elderly: lacidipine Long-term)
menunjukkan manfaat membenikan terapi hipertensi pada 3 kelompok populasi
lanjut usia (60-69 tahun, 70-79 tahun, dan >80 tahun). Pada studi SHEP yang
mehibatkan pasien dengan usia lebih 60 tahun dan ID lebih dari 160/90 mmHg,
pembenian diuretik klortalidon (tanpa atau dengan penghambat beta) mengurangi
kejadian stroke (36%, number needed to treat ENNI) = 48), gagal jantung (54%),
infark miokard (27%) clan seluruh komplikasi kardiovaskular (32%, NNT = 26)
dibandingkan dengan kelompok plasebo. Secara umum, pemberian terapi
antihipertensi pada usia lanjut menurunkan angka total mortalitas (NNT = 59) clan
angka mortalitas kardiovaskular (NNI = 79).
Pada kelompok usia diatas 80 tahun, penelitian HYVET (hypertension in the
very elderly trial), dengan diuretik dengan atau tanpa ACE inhibitor mendapat hasil
yang serupa. Pada penelitian ini didapatkan 30% penurunan stroke, penurunan
39% kematian karena stroke, penurunan 21% kematian karena semua penyebab,
penurunan 23% karena penyebab kardiovaskular, clan penurunan 64% kejadian
gagal jantung. Penurunan tekanan darah pada kelompok usia sangat lanjut juga
sangat bermanfaat.
U
 Risiko Relatif Pengobatan dimulai dengan modifikasi gaya hidup, berhenti merokok,
Dibati >< Kontrol) mengurangi asupan natrium olah raga atau aktivitas tlsik seperti pada tabel di
Studi N ID awal
Sernua bawahini
Strok CAD (HF
CVD
label 3. ModifIkasi gaya hidup untuk tatalaksana hipertensi
SHEP
4736 160-219/<90 0,67 0,73 0,45 0,68 II
(1998)
W,(-1,1,
k, - .2OIIp
nn I0k
Syst-Eur
4695 160-2191<95 0,58 0,74 0,71 0,69 " d. pn.J..k.1wodk
O) Ad.'o., r.b ,,,L.n Iln k,,n,,,n,.,h,,9

S st-China -'
(2000)
2394 160-2191<95 0,62 0,73 - 0,75
M

AIflf,, ''" " 4.9

kon,o,,i dkol,oI. kbh dn 2 k.p.

bIn (I Onlno 00 nI IkobnI ,nn.lny 24 On b4. 10 On

ko,,,,n,, J.
HS
SI gon, I ,mnk pnn 4. dn5 1,%h4. I I.pn.1. Ink

N =Jumlahorang.TD=Tekanandarah
SHEP= Systolic Hypertension in the Elderly Program. Syst-Eur = Systolic
Hypertension in Europe Trial. Syst-China =Hypertension in the elderly: Chinese Trial.
CAD = Coronary artery disease. (HF = Congestive heart failure. CVD
Cardiovascular disease
Target tekanan darah pada usia lanjutadalah:
Tekanandarahsistolik(TDSI :<l4OmmHg,
Tekanan darah diastolik (TDD) :85-90mm Hg ( pada hipertensi diastolik)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICEJBHS, 2006)
inerekornendasikan untuk memulai intervensi medikomentosa antihipertensi bib:
. TkO1717 darah diatas 160/l00 mmHg; atCu
Hipertensi sistolik terisolasi (lOS> 160 mmHg);atau
lekanan darah> 140 mmHg don disertai:
a Risikokardiovaskular(+);atau
Kerusakan argon target (KOl);atau
a Risikokardiovaskuler(dalam) 10tahunminimal20%

Pengobatan hipertensi harus dimulai sejak dini untuk mencegah kerusakan -'
organ target (KOT), tanpa memandang usia. Pada keadaan khusus seperti DM
sasaran tekanan darah <140/90 mm Hg. Sedangkan pada penyakit ginjal kronik
(P0K), penyakit jantung koroner (PJK) tekanan darah ditargetkan lebih rendah yang
dapat ditolerir. Akan tetapi harus diperhatikan bahwa penurunan dicapai secara
berta hap clan lDD tidakterlalu rendah karena dapat mengurangi perfusi jaringan.

U D
 Tahap pertama, diberikan 1 macam obat, golongan ((B atau Diuretik

r usia ~ 55 tahun] Calcium Channel Blocker; Niledipin long acting, Amlodipin, Diltiazem
long acting, Verapamil

Modifikasi lifestyle
r Witrendah garam (<6 grlhari)
Diuretik; Thiazide, chlorthalidone, indapamid

STEP1 (atauD Tahap kedua, kombinasi 2 obat: obat semula (tahap 1) ditambahkan
ACE Inhibitor atau ARB
G
STEP2 A+CatauA+D
Tahap ketiga, kombinasi 3 obat, yaitu;
Kombinasi ((B, Diuretik dengan ACEI atau ARB
STEP 3 A+C+D
Tahap ke-empat, kombinasi 4 obat, dengan penambahan salah satu dari obat mi;
Tambah:
Diuretik lain Diuretik dosis lebih tinggi atau diuretik yang Iain(dengan pengawasan ketat),
atau Golongan Beta Blocker
STEP 4 a blocker
- Golongan Alpha Blocker yang selektif
atau
(3- blocker 13 blocker bukan lagi pilihan terapi awal pada > 55 tahun, tetapi merupakan
Pertimbangkan Konsultasi dengan spesialis terkait allernatif pada pasien dengan intoleransi atau indikasi kontra terhadap ACE
inhibitor. 13 blocker juga dianjurkan sebagai terapi tambahan pada penderita
hipertensi yang telah diberikan ((B (Calcium Channel Blocker), ACEI (Angitotensin
Converting Enzyme Inhibitor) atau ARB (Angiotensin Receptor Blocker) dan diuretik,
Gambar 1. Diagram pengobatan hipertensi pada usia lanjut
jugadianjurkan pada penyakitjantung kongestif, angina pectoris.
Sesuai dengan guideline NICE/BHS, 2006

Selain itu, terdapat pula rekomendasi lain mengenai pemberian antihipertensi

Keteranpan:
pada populasi lanjut usia, yaitu rekomendasi clan iNC 7 yang pada pninsipnya serupa
A = ACE inhibitor atau ARB (antagonis reseptor angiotensin II)
dengan rekomendasi pengobatan terapi hipertensi pada populasi umum. Pninsip
(= Calcium Channel Blocker
utama tersebutadalah:
0 = Diuretik golongan thiazide
(1) mengobatiHSl,
Pada Gambar 1 dapat dilihat tahapan pemilihan pengobatan yang dianjurkan
(2) terapi l i n i pertama: diuretik golongan thiazide,
NICE/BHS (2006), sebagai berikut:
(3) terapi lini kedua harus berdasarkan komorbiditas clan fakton risiko
(tabel3)
LI
 (4) pasien dengan tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan
diastolik> 100 mmHg biasanya akan membutuhkan dua atau lebih
obat anti hipertensi untuk mencapai target tekanan darah
(5) terapi sebaiknya dimulai dengan obat anti hipertensi terpilih dalam
dosis rendah, dititrasi perlahan untuk meminimalisasi efek samping
seperti hipotensi ortostatik
(6) penurunan berat badan dan pengurangan konsumsi natrium telah
terbukti sebagai salah satu intervensi hipertensi yang efektif pada
populasi lanjut usia. Rekomendasi modifikasi gaya hidup dapat dilihat
pada tabel 4. Adopsi dari rekomendasi iNC 7 mengenai pendekatan
diet untuk mencegah hipertensi (DASH: Dietary Approaches to Stop
Hypertension) dapat menurunkan tekanan darah sebanding dengan
penggunaan obatantihipertensi tunggal.
(7) Untuk memperbaiki ketaatan pasien terhadap regimen antihipertensi,
sebaiknya pasien dilibatkan dengan perencanaan kontrol tekanan
darah clan sasaran terapi, disesuaikan dengan agama/kepercayaan,
kebudayaan, dan pengalaman terapi sebelumnya.
Walaupun kebanyakan data mendukung terapi anti hipertensi pada populasi
lanjut usia dengan HST stadium 2 (tekanan darah sistolik > 160 mmHg), iNC 7
merekomendasikan bahwa pemberian anti hipertensi pada lanjut usia sebaiknya
mulai diberikan Iebih dini, yaitu pada HST stadium 1 (tekanan darah sistolik 140-159
mmHg).
HIPERTENSI PADA USIA LANJUT HARUS DIOBATI
L Sasaran ID adalah < 140/90 mmHg
Pada usia lanjut penurunan tekanan darah harus dilakukan hati-hati dengan
memperhatikan apakah terdapat hipertensi berat yang lama. Pada hipertensi
resistendiperlukanwaktuyang cukup untukmencapai target tekanan darah.
Pada usia lanjut pen urunan berat badan (pada obese) clan mengurangi asu pan
garam amat penting dalam pengelolaan hipertensi. Dalam studi TONE (trial of
nonpharmacologi(ic interventions in the elderly), pengurangan asupan natrium
sampal 2 gram (Na = 80 mmol) atau garam dapur 5 gram/sehari, berhasil
menurunkan TO selama lebih clan 30 bulan bahkan 40% pasien dapat
menghentikan penggunaan obat hipertensi. Apabila disertai dengan penurunan
berat badan bisa didapatkan penurunan ID lebih lanjut. Selain itu dianjurkan
melakukan latihan atau aktivitas fisik secara teratur clan menghentikan konsumsi
alkohol.
OBAT - OBAT ANTIHIPERTENSI SPESIFIK
Diuretik golongan Thiazide
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika seorang dokter memilih
memberikan terapi dengan diuretik golongan thiazid pada populasi lanjut usia
(lihat tabel 3). Populasi lanjut usia lebih rentan terhadap dehidrasi yang dipicu oleh
thiazide, demikian pula dengan hipotensi orthostatik. Dengan demikian, dokter
sebaiknya selalu melakukan pengecekan hipotensi ortostatik, monitoring kadar
elektrolit serum. Bila terjadi hipokalemia, berikan suplemen kalium, atau
penambahan potassium-sparing diuretic seperti spironolakton, atau menggunakan
kombinasi obat-obatan seperti triamterene/hydrochlorothiazide. Hal mi penting,
karena pada studi SHEP, pasien lanjut usia dengan kadar kalium <3.5 mg/dL akan
kehilangan proteksi kardiovaskuler yang seharusnya merupakan keuntungan clan
penggunaan thiazide.
Pada studi ALIHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial), mencegah payah jantung yang berkaitan dengan hipertensi,
amlodipin lebih inferior daripada diuretik chlorthalidone.
Efikasi penggunaan thiazide menurun pada pasien dengan gangguan ginjal
kronik, walaupun belum ada suatu penelitian khusus mengenai hal i. Asam urat
dan thiazide berkompetisi dalam ekskresi pada tingkat tubulus renalis, oleh karena
lu, penggunaannya pada penderita hiperuricemia atau gout perlu perhatian
khusus. Walaupun pernah dilaporkan bahwa thiazide mempengaruhi glukosa
serum clan profil lipid, insidensi abnormalitas metabolik pada pemberian thiazide
dosis rendah adalah cenderung menurun.