PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2017 No RM : 70-59-31

Tanggal MSR : 19 Mei 2017 Tanggal Masuk ICU : 19 Mei 2017

Identitas Klien
Nama : Tn. W Agama : Islam
Umur : 71 th Alamat Rumah : Pleret
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CHF

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien masuk ke RS Jogja pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 12.30 di IGD
merupakan pasien rujukan dari RS Permata Husada dengan keluhan sesak nafas dan
nyeri pada bagian dada dan menjalar sampai punggung bagian bawah. Gambaran
EKG diperoleh hasil AFRVR yaitu Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikular Respon. Pada
Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapi furosemid 40mg dan dilakukan
pemijatan karotis selama 10 menit. Pasien kemudian di bawa ke ICU pukul 14.30.
Saat di ICU dilakukan pengkajian pukul 14.40 WIB diperoleh tanda-tanda vital
tekanan darah 150/80 mmHg, HR : 171, RR : 35. Kesadaran pasien composmentis
pasien terpasang NRM 10 liter/menit. Pasien mendapatkan terapi cairan NaCl 12
tpm
3. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Dalam 2 tahun terakhir
pasien sudah 3x dirawat di rumah sakit terakhir dirawat adalah bulan Desember
tahun 2016 dengan keluhan sesak nafas. Pasien merupakan sorang perokok berat.
Pasien sudah merokok sejak usia 11 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Didalam keluarga pasien ada yang memiliki riwayat penyakit asma yaitu kakak
pasien dan ada yang memiliki riwayat penyakit jantung yaitu ayah pasien.
5. Riwayat Alergi :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan.
Pengkajian Fokus
1. Airway :
 a. Tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Terdapat suara nafas tambahan yaitu ronkhi.
c. Ada retraksi dinding dada saat bernafas.
2. Breathing :
a. Respiratory Rate 35 x/menit
b. Dispneu, terdapat retraksi dinding dada intercostal
c. Pasien terpasang NRM 10 liter/menit
d. SPO2 97 %
3. Circulation
a. Klien terlihat warna kulitnya pucat
b. Klien terlihat CRTnya >2 detik
c. Kulit klien terasa lembab
d. Akral dingin
e. TTV klien : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 171 x/menit
RR : 35 x/menit
Suhu : 36,4C
4. Dissability
a. GCS pasien 14 E4 M5 V5 kesadaran composmentis
b. ADL pasien tergantung total.
5. Eksposure :
a. Pasien terpasang NRM 10 liter/menit
b. Pasien terpasang kateter dengan ukuran 18
c. Pasien terpasang infus three way ditangan kanannya yaitu NaCl 12 tpm
makro, Syringe pump furosemid 2 Ampul/8jam (5cc/jam)
d. Tidak terdapat luka robek maupun lecet pada tubuh pasien.
Review of sistem

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran : CM

TTV : TD : 150/80 mmHg Nadi : 171 x/menit Suhu : 36,4C
Pernapasan : 35 x/menit
Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 170 Cm IMT : 20,7 (normal)

Sistem Pernapasan

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Sumbatan Jalan Nafas : Ya Tidak Sebutkan : -

Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stidor , lain-lain :

Tipe Pernapasan : Dada Perut Hidung Mulut

Retraksi Dada : Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavikula

Tidak Ada

Nyeri Saat Bernafas : Ya Tidak,

Ekspansi Dada : Simetris Tidak Simetris

Sesak Nafas : Ya Tidak, Batuk : Ya Tidak

Nafas Cuping Hidung : Ya Tidak, Batuk Darah : Ya Tidak

Bentuk Dada : Nornalchest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest

Taktil Fremitus : Normal Meningkat Menurun

Sistem Kardiovaskuler

Irama Jantung : Reguler Irreguler, S1/S2: Ya Tidak

Nyeri Dada : Ya Tidak

Bunyi Jantung : Normal Gallop Murmur Lain-Lain : ....

CRT : <3 Detik >3 Detik, CVP : - cmH2O

Akral : Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah

Acites : Ya Tidak , Peningkatan JVP: Ya 9 cmHg Tidak

Clubbing finger : Ya Tidak , Palpitasi : Ya Tidak

Oedema: Ya Tidak Lokasi :-

Kram kaki : Ya Tidak , Pusing : Ya Tidak

Sistem Neurologis

GCS : 14 Eyes : 4 Motorik : 5 Verbal : 5

Pupil : Isokor Anisokor, Reaksi Pupil: Baik Buruk

Pelo : Ya Tidak, Parese: Ya Tidak

Tremor : Ya Tidak, Plegi : Ya Tidak

Aphasia : Ya Tidak, Kejang : Ya Tidak

Confusion : Ya Tidak, Gelisah : Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensori

Sklera : Ikterik Tidak Ikterik, Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang : Ya Tidak, Nyeri Tekan : Ya Tidak

Alat Bantu Penglihatan : Ya Tidak, Buta : Ya Tidak

Alat bantu pendengaran : Ya Tidak, Berdengung: Ya Tidak

Tuli : Ya Tidak, Serumen: Ya Tidak

Pendengaran Berkurang : Ya Tidak, Sumbatan : Ya Tidak

Sistem Perkemihan
Urine : Frekuensi : - Jumlah : 80 cc Warna: kuning Bau: khas urine

Kateter: Ya Tidak

Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan : Anuria Oliguri Poliuria Nokturia

Disuria Retensi Inkontinensia Hematuria

Tidak Ada

Sistem pencernaan

Bibir : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Abdomen : Kembung Acites Tegang Nyeri Tekan , Lokasi

Muntah : Ya Tidak , Peristaltik Ya 13 X/Mnt Tidak

Nafsu Makan : Baik Menurun, Frekuensi 3X/ hari

Porsi Makan : Habis Tidak, Minum 100 cc/ 6Jam

BAB : -X/Hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi :.-- Warna :-- Bau: --

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan anus: Benjolan Varises Prolap Iritasi

Nyeri Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal

Kemampuan Bergerak Sendi : Bebas Terbatas

Nyeri Otot / Tulang : Ya Tidak, Lokasi : Pinggang

Kaku Sendi : Ya Tidak, Lokasi :.....................

Patah Tulang : Ya Tidak , Lokasi :.....................

Alat Bantu Gerak : Ya Tidak, Sebutkan :.....................

Kekuatan Otot : TKA 5 TKI 5

KKA 5 KKI 5
Sistem Integumen

Warna Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor : Baik Sedang Buruk

Edema : Ada Tidak Lokasi :

Lesi : Ada Tidak Lokasi :

Rontok : Ada Tidak Lokasi :

Sistem Reproduksi

Laki-Laki

Kenerahan : Ya Tidak, Gatal-Gatal : Ya Tidak

Bengkak : Ya Tidak, Pus : Ada Tidak

Kelainan Bawaan : Ada Tidak , Nyeri Tekan : Ada Tidak

Payudara : Peau Dorange Ada Tidak Nyeri: Ada Tidak

Benjolan : Ada Tidak

Peradangan : Ada Tidak

Masalah Haid : Ada Tidak Sebutkan

Tidur Dan Istirahat

Waktu Tidur : Tidak bisa tidur, Lama Tidur : Tidak bisa tidur, Kualitas Tidur : Buruk

Pengantar Tidur : Ada Tidak , Sebutkan :.....................

Pola Tidur Siang : Pasien tidak bisa tidur siang.

Gangguan Tidur : Ada Tidak, Sebutkan : Karena sesak

nafas dan nyeri dada.

Personal Hyegiene

Mandi : 1x/Hari Sikat Gigi : 1x/Hari Keramas : 0 x/Hari

Ganti Pakaian : 1x/Hari Menyisir Rambut : 1 x/Hari Potong Kuku : 0 x/Hari

Aktivitas Dasar

Adls 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi dari tempat tidur
Berpindah
Ambulasi /ROM

Ket : 0 : Mandiri 1 : Di Bantu 2 : Dibantu Orang Lain

3 : Di Bantu Orang & Alat 4 : Tergantung Total

Psiko - Sosio - Spiritual

1. Orang Yang Paling Dekat :
Keluarga pasien mengatakan bahwa orang tyang paling dekat dengan pasien adalah
istrinya.
2. Hubungan Dengan Orang Lain :
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain, terbukti dengan pasien
selalu dijenguk kerabat dan tetangganya.
3. Penampilan :
Penampilan pasien terlihat cukup bersih.
4. Mood :
Pasien saat ini terlihat cemas dan gelisah karena nyeri dada dan sesak nafas yang
dirasakannya. Pasien selalu merintih kesakitan.
5. Konsep Diri :
Pasien masih bisa mengenali dirinya sendiri, peran pasien adalah sebagai suami dan
seorang bapak dan seorang kakek, keluarga berharap bahwa pasien segera
disembuhkan dari penyakitnya dan dapat berkumpul kembali bersama keluarga.
6. Proses Pikir :
Pasien memiliki proses pikir yang sesuai.
7. Orientasi
Pasien memiliki orientasi orang, waktu dan tempat dengan baik.
8. Kegiatan Ibadah :
Sebelum masuk RS pasien sering beribadah ke masjid untuk sholat berjamaah, saat
di RS pasien tidak melakukan sholat, pasien hanya berdzikir dan berdoa.

TERAPI/ PROGRAM MEDIS

Nama Obat/ Rute Indikasi Kontraindikasi

No Cairan Dosis
Pemberian
1. Digoxin 2x Intravena Merupakan obat Blok AV komplit
Ampul golongan Cardiac dan derajat 2,
0,5 mg/ Glycoside yang henti sinus, sinus
2mL x digunakan untuk bradikardi yang
5 mrngobati detak berlebihan,
jantung yang cepat takikardi
dan tidak teratur, ventrikular dan
seperti fibrilasi fibrilasi
atrium dan atrial ventrikular.
flutter serta untuk
 mengobati gagal
jantung.

2 Aspilet 1x80 Oral Obat yang Gangguan

. mg digunakan untuk perdarahan, asma,
mengobati dan ulkus peptikum
mencegah aktif.
terjadinya angina
pektoris dan infark
miokard

3 Furosemid 2A/8 Intravena/ Obat golongan loop Penderita yang

. jam Syringe diuretik yang memiliki riwayat
20 mg Pump digunakan untuk alergi dan
5cc/jam terapi hipertensi hipersensitif
terhadap
furosemid
Penderita yang
mengalami anuria
Penderita yangs
edang hamil
karena dapat
menimbulkan efek
buruk pada janin

4 Fargoxin 0.5 mg/ Intravena Merupakan obat Fibrilasi dan

. 2ml golongan Cardiac takikardia
1A Glycoside untuk ventrikuler, blok
mengobati gagal atrioventrikular
jantung kongestif derajat II dan
dan takikardia komplit, henti
supraventrikular sinus, bradikardi
paroksismal sinus yang
berlebihan.

Nama Obat/ Rute Indikasi Kontraindikasi

No Cairan Dosis
Pemberian
5. Cefixime 1g/ 12 jam Intravena Obat golongan Paien yang
cephalosporin memiliki
generasi ketiga riwayat
dengan aktifitas luas hipersensitifitas
untuk melawan atau alergi
 bakteri gram negatif. terhadap
cefixime dan
harus
diperhatikan
untuk orang
dengan
gangguan ginjal
yang berat,
wanita hamil
dan menyusuhi.

6 Amiodaron 150 mg Intravena Obat antiaritmia Sinus

. yang digunakan bradikardia,
untuk mengatasi Blok SA dan
gangguan ritme AV, gangguan
atrium, nodus dan fungsi tiroid,
ventrikel. fungsi hati.

7 Pantoprazole 40 mg Intravena Obat golongan Pada orang

. penghambat pompa yang
proton untuk hipersensitif
mengobati dan pada
mencegah tukak pantoprazole
lambung, meredakan
gejala nyeri ulu hati
saat terjadi refluks
asam.

8 Ketorolac 30 mg Intravena Obat golongan Hipersensitif

. nonsteroidal anti- terhadap
inflammatory drug ketorolac,
(NSAID) riwayat ulkus
peptikum,
gangguan ginjal
berat,
perdarahan
serebrospinal.

9. Nacl 500 ml Intravena Cairan infus yang Hipertonik

mengandung uterus,
Natrium 154 mmol/l hiponatremia,
dan Clorida 154 retensi cairan.
mmol/l untuk
mengganti cairan
yang hilang di
intravaskuler.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. HEMATOLOGI
19 Juni Leokosit 33.4 4.0-10.610^3/uL Infeksi
2017 Eritrosit 4.97 4.50-6.0010^6uL Normal
Hemoglobin 15.2 13.0-18.0gr/dl Normal
Hematokrit 46.2 42.0-52.0% Normal
Mean corpuscular volume 93.0 81-99 fL Normal
Mean corpuscular Hemoglobin 30.6 27-31 pg Normal
Mean corpuscular Hemoglobin 32.9 33-37 g/dL Normal
Concentration
RDW-CV 13.1 11-16 Normal
Trombosit 331 150-450 Normal

DIFFERENTIAL TELLING
Neutrofil% 96 50-70 % Infeksi
Limfosit % 0.5 20-40 % Infeksi
Monosit% 3.2 3-12 % Normal
Eosinofil% 0.2 0.5-5.0 % Infeksi
Basofil% 0.1 0-1 % Normal
Neutrofil# 32.02 2-710^3/uL Infeksi
Limfosit# 0.13 0.8-410^3/uL Infeksi
Monosit# 1.05 0.12-1.2 10^3/uL Normal
Eosinofil# 0.09 0.02-0.50 10^3/uL Normal
Basofil# 0.06 0-1 10^3/uL Normal

KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 161 70-140 mg/dL Hiperglikemi

HATI
SGOT 68 <37 U/I Kerusakan
sel hati
SGPT 15 <42 U/I Normal

GINJAL
Ureum 164 10-50 mg/dL Penurunan
fungsi ginjal
Creatinin 2.6 <1.1 mg/dL Penurunan
fungsi ginjal