CASO 2 Pediatra II

Dr. Hernndez Marco

CASO 2. EXANTEMAS
ndice:
1. Exantemas mculo-papulosos 3. Exantemas polimorfos
2. Exantemas vesiculosos 4. Exantemas nodulares

0. INTRODUCCIN
- Los exantemas son frecuentes en la infancia y suponen un nmero importante de consultas del pediatra
de atencin primaria, del mdico de familia o de urgencias.
- La mayora son benignos en nios sanos, aunque algunos son manifestaciones de enfermedad sistmica
ms grave.
- Algunos exantemas, que son benignos y autolimitados en nios sanos, tienen riesgo significativo en
mujeres gestantes o en pacientes inmunodeprimidos.
- Generalmente se diagnostican con facilidad pero en determinados casos pueden plantear dudas.
- El reconocimiento de las enfermedades exantemticas, sobre todo si estn asociadas a las infecciones
vricas, es importante para los mdicos generalistas y los pediatras
- Clasificacin:
Segn el tipo de lesin:
o Exantemas eritematosos y mculopapulosos
Morbiliformes y rubeoliformes
Escarlatiniformes
o Vesiculoampollosos
o Petequiales o purpricos
Vasculitis
Coagulopata y trombocitopenia
o Urticariales (sobre todo de etiologa alrgica)
o Nodulares: generalmente aparecen secundariamente a reacciones inmunolgicas frente a algunos
antgenos (bacterianos o vricos) o frmacos
Segn la etiologa:
o Infecciosos: bacterias, virus, hongos y parsitos
o No infecciosos:
Trastornos inmunolgicos: enfermedades reumticas o alrgicas
Trastornos metablicos
Caractersticas del exantema:
Tipo de lesin Color Distribucin Patrn morfolgico
Mculas.
Ppulas. Morbiliforme.
Localizado.
Ndulos Rubeoliforme.
Generalizado.
Eritema Rosado. Escarlatiniforme.
Asimtrico.
Habones (urticarial) Rojo. Reticular.
Centrpeto.
Vesculas Violceo. Urticarial.
Centrfugo.
Pstulas. Pardo. Vesiculoso.
Cfalo-caudal.
Ampollas Prpura. Ampolloso.
Pliegues.
Petequias Purprico.
Palmas y plantas.
Equimosis. Polimorfo.

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Antecedentes y sntomas/signos acompaantes.

Antecedentes
Edad (algunos exantemas aparecen a una edad
determinada)
Vacunaciones previas.
Enfermedades exantemticas pasadas.
Ambiente epidmico escolar o familiar.
Contactos con enfermos portadores.
Exposicin ambiental y con animales.
Viajes a zonas de riesgo.
Tratamiento farmacolgico.
Enfermedades sistmicas.
Sntomas y signos acompaantes
Periodo prodrmico: clnica y duracin.
Fiebre.
Sntomas respiratorios/digestivos/gripales.
Prurito.
Afectacin ocular y de mucosas.
Faringoamigdalitis.
Adenopatas.
Hepatoesplenomegalia.
Artralgias/artritis.
Edemas.
Signos menngeos, de shock, patognomnicos.

EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS

1. CLASIFICACIN CLNICA.
Podemos diferenciar los siguientes tipos de exantemas mculo-papulosos:
- Morbiliforme: mculo-ppulo-eritematoso de color rojo azulado, confluente y con piel sana interpuesta.
Es suave al tacto.
- Rubeoliforme: mculo-ppulo-eritematoso de color rosa o rojo plido, no confluente y con piel sana
interpuesta.
- Escarlatiniforme: mculo-ppulo-eritematoso de color rojo escarlata, confluente y sin piel sana
interpuesta. Es spero al tacto.
- Reticular, en encaje o geogrfico: mculo-eritematoso con aclaracin central y configuracin reticulada
o marmolada. Hay mucha piel sana interpuesta.
- Urticariforme: mculo-ppulo-eritematoso, constituido por elementos de bordes elevados y regulares
(habones), fugaces y cambiantes
- Multiforme o polimorfo: mculo-ppulo-eritematoso con lesiones fijas, por lo menos una en diana y/o
polimorfismo evolutivo.

2. EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS INFECCIOSOS.

2.1. EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS VRICOS
Las infecciones vricas frecuentemente producen reacciones exantemticas, sobre todo el virus de
sarampin y rubeola.

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2.2. EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS NO VRICOS

BACTERIAS Staphylococcus aureus Sndrome de la piel escaldada

Streptococcus pyogenes (EBHGA) Escarlatina, Shok txico espretoccico
Salmonella typhi Fiebre tifoidea
Espiroquetas Sfilis, enfermedad de Lyme
Mycoplasma pneumoniae
RICKETTSIAS R.Prowazekii Tifus exantemtico
R.riketsii Fiebre de las montaas rocosas
R.conorii Fiebre botonosa mediterrnea
HONGOS Pitirosporum oribicularis Pitiriasis
Coccidioides immitis Coccidiomicosis
Tricophyton Tia
Epidermophyton Eritrasma

- Infecciones bacterianas:
o Ms frecuentes en nuestro medio: Estafilococo, Streptococo del grupo A, Neisseria Meningitidis
o Ms frecuentes en otros medios: Rikketssias
- Las infecciones fngicas tambin pueden producir exantemas pero no son frecuentes en nuestro medio

2.3. LAS 6 ENFERMEDADES EXANTEMTICAS DE LA INFANCIA

LAS 6 ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LA INFANCIA

Nombre Sinnimo Etiologa Descripcin
Morbillivirus
1 Enfermedad Sarampin Sarampin 1.627
(Paramyxovirus)
S. Pyogenes
2 Enfermedad Escarlatina Escarlatina 1.627
(exotoxina pirognica)
Sarampin alemn.
3 Enfermedad Rubeola Rubivirus. 1.881
Sarampin de 3 das.
Escarlatina
Enfermedad de Filatow- S. Aureus
4 Enfermedad estafilococcica 1.900
Dukes (toxina epidermoltica)
Piel escaldada
5 Enfermedad Eritema infeccioso Megaloeritema. Parvovirus B19. 1.905
6 Enfermedad Exantema sbito Rosola infantil. Herpes virus 6 1.910

2.3.1. 1 ENFERMEDAD: SARAMPIN. MORBILLIVIRUS (Paramyxovirus)

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
- Agente causal: Morbilivirus, familia Paramixovirus
- Receptividad: universal Inmunidad pasiva transmitida por la madre dura unos 6 meses.
- Contagiosidad:
Desde periodo prodrmico (cuadro catarral y/o coriza) hasta 5 das despus del exantema.
Es altamente contagioso por lo que en hospitales es necesario aislar a los pacientes para prevenir
infecciones nosocomiales

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- Transmisin: puerta de entrada rinofaringe, tambin posible va conjuntival.

Casi siempre directo.
Habitualmente en casa o en el colegio.
- Brotes epidmicos: actualmente casi desaparecidos en los pases con programa de vacunacin.
Sigue siendo un problema sanitario de primer orden en los pases del 3er Mundo, con una
mortalidad entre 2-5%.
Uno de los objetivos de la OMS es disminuir por debajo de 10 casos por cada 100.000 habitantes
el nmero de infectados.
En los ltimos aos ha descendido ms del 50% el nmero de casos en pases con elevadas tasas,
pero existen alarmas en pases en los que ste prcticamente ha sido erradicado como
consecuencia de la inmigracin.
- Inmunidad tras enfermedad: permanente (la infeccin solo se pasa una vez en la vida)

MANIFESTACIONES 4 Periodos.

Periodo de incubacin:
- Dura unos 10 das
- Es asintomtico y no contagioso
Periodo prodrmico: dura 3-4 das.
- Fiebre: ascenso rpido hasta alcanzar 39-40C.
- Catarro de vas respiratorias superiores, con coriza y tos seca.
- Conjuntivitis con lagrimeo, fotofobia, inyeccin conjuntival y secrecin
(el nio tiene la cara abotargada)
- Enantema patognomnico: MANCHAS DE KOPLIK (pequeos puntos
blancos, con frecuencia sobre un fondo rojizo, que aparecen en la
mucosa yugal durante el periodo prodrmico y siempre ANTES de que
aparezca el exantema).
Periodo exantemtico: dura 4-6 das.
- Persistencia hipertermia + signos catarrales.
- Exantema mculo-papuloso:
Se inicia en la cara y detrs de las orejas.
Se extiende hacia el cuello, tronco y extremidades.
Tendencia a la confluencia en cara y trax.
Puede afectar a palmas y plantas.
Periodo de declinacin: dura 2-3 das.
- Desaparicin hipertermia + signos catarrales.
- Desaparicin del exantema, con descamacin en pequeas escamas (furfurcea).

COMPLICACIONES.
El sarampin es considerado como una enfermedad benigna pero puede tener complicaciones:
Respiratorias: las ms frecuentes, habitualmente causadas por una sobreinfeccin bacteriana.
- Otitis media.
- Laringitis.

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- Neumona/bronconeumona: es rara en el nio sano siendo ms frecuente en adultos, adolescentes e

inmunodeprimidos (en este grupo de pacientes puede ser causa de mortalidad)
Neurolgicas: son las ms graves, ya que se trata de un virus neurotropo y siempre alcanza el SNC.
- Encefalitis: aparece en 1:1.000 infectados y presenta unas manifestaciones semejantes a otras
encefalitis.
- Panencefalitis esclerosante subaguda (PES): es una manifestacin muy tarda (aos despus de la
enfermedad), pero extraordinariamente grave y mortal.
Digestivas: Apendicitis (posiblemente como consecuencia de una hiperplasia linfoide del apndice)

DIAGNSTICO y TRATAMIENTO.
- Diagnstico: fundamentalmente clnico, pero podemos obtener datos de laboratorio que pueden ser
sugerentes:
Leucopenia con linfocitosis Desaparicin de eosinfilos.
Acs inhibidores de la hemaglutinacin: en ascenso desde el periodo exantemtico y niveles mximos
al mes.
Aislamiento del virus: en secreciones respiratorias o sangre.
- Tratamiento: sintomtico.
- Profilaxis:
Gammaglobulina:
Antes del contagio: protege durante un mes se administra en pacientes de riesgo para prevenir
el contagio cuando existe un brote de la enfermedad
Entre 24-48hs tras contagio: produce seroprevencin o seroatenuacin.
Vacuna: virus vivo atenuado (asociado a parotiditis y rubola)

Se crea que con vacunacin universal podra erradicarse la enfermedad, no obstante, en la actualidad todava quedan casos
debido que algunos adultos no han sido vacunados. En 2011 hubo un brote de sarampin en Valencia que apareci en
adultos de tnica gitana y gener infecciones nosocomiales en el hospital clnico; este brote puso de manifiesto la mala
inmunizacin de algunos adultos y grupos de poblacin minoritarios. En este tipo de brotes se ven afectados sobre todo
nios <15 meses, pues la vacunacin se inicia a los 15 meses de edad y hasta entonces, los nios no estn inmunizados.

SARAMPIN EN EL MUNDO.
La incidencia disminuye un 65% y la mortalidad disminuye de
548.000 a 158.000 personas.
Slo Amrica se sita por debajo del objetivo de la incidencia
de la OMS.
Aparicin de brotes en Europa, como consecuencia de
movimientos migratorios del Este.

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2.3.2. 2 ENFERMEDAD: ESCARLATINA. STREPTOCOCCUS BETA HEMOLTICO GRUPO A

ERITROTOXIGNICO
EPIDEMIOLOGA
- Edad de inicio: 3 12 aos
- Foco inicial: habitualmente a partir de un foco farngeo (se manifiesta como una infeccin
estreptoccica) aunque ocasionalmente puede iniciarse a partir de una lesin cutnea o herida
quirrgica
- Periodo de incubacin: 1 a 7 das

MANIFESTACIONES.
Comienzo: Comienza con sintomatologa similar a una faringoamigdalitis estreptoccica
Periodo exantemtico: comienza 12 48 h despus del inicio de la faringitis (habitualmente 24 h) y
se caracteriza por:
- Fiebre elevada (39 40C), descenso gradual a partir del 3er dia
- Enantema (cambios progresivos)
o Faringe: semejante a faringitis estreptoccica, inicindose con infiltrado petequial en el paladar (muy
tpico)
o Lengua aframbuesada:
Aparece una placa blanquecina en el dorso
La punta y los bordes estn enrojecidos y las papilas hipertrficas
- Exantema:
o Comienzo precoz (a las 24 h del inicio)
o Se inicia en cara y tronco y se generaliza rpidamente, hacindose ms patente en cuello, pliegues de
flexin, axilas e ingles
o Eritematoso, puntiforme, palpacin rugosa (papel de lija)
o Hiperpigmentacin/lneas transversales en pliegues (signo de Pastia)
o Sudamina miliar (abdomen y piernas)
Descamacin:
o Se inicia algunos das despus del rash y dura 1 3 semanas.
o Es proporcional a la intensidad del rash.
o Sigue el mismo patrn que el exantema: cara tronco extremidades
o El patrn de descamacin depende de la zona afecta:
Furfurceo en tronco y cara Es importante recordar que el tratamiento puede
producir descamacin de la piel y shock txico, lo
Laminar en partes acras
que implica mortalidad elevada

2.3.3. 3 ENFERMEDAD: RUBEOLA. RUBIVIRUS (Togavirus).

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
- Agente causal: virus de la familia togavirus, gnero rubivirus
- Contagiosidad: directa
o Desde 2-3 das antes de aparecer el exantema hasta 5-7 das posteriores a su desaparicin.
o Rubeola congnita: el periodo de eliminacin del virus por va respiratoria, orina y heces puede durar
12 meses.
- Inmunidad tras enfermedad: permanente (la enfermedad solo se pasa una vez)

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MANIFESTACIONES 3 Periodos.

Periodo de incubacin: es un periodo prolongado (16 das) y es asintomtico.

Periodo prodrmico: dura 24-48hs.
- Sntomas catarrales.
- Fiebre.
- Adenitis retroauricular (lo ms caracterstico), cervical posterior y suboccipital
Periodo exantemtico: dura 3-4 das.
- Persistencia hipertermia poco importante.
- Exantema morbiliforme: ms tenue que el producido por el
sarampin.
Inicio en cara y detrs de las orejas.
Se extiende rpidamente hacia el tronco y resto del cuerpo,
con desaparicin en los puntos de inicio (a diferencia del
sarampin que se hace ms evidente)
No tiene tendencia a confluir.
Persisten adenopatas.

DIAGNSTICO y TRATAMIENTO
- Diagnstico: fundamentalmente clnico, pero podemos obtener datos de laboratorio que pueden ser
sugerentes:
Leucopenia con plasmocitosis.
Acs neutralizantes: aparecen 24-48hs despus del exantema.
Aislamiento del virus: complicado.
- Tratamiento: sintomtico.
- Profilaxis:
Gammaglobulina: poco eficaz.
Vacuna: virus atenuado (asociado a sarampin y rubola), altamente eficaz.
Exantemas eritematosos y mculo-papulosos
COMPLICACIONES
prevenibles mediante vacunacin:
- Artritis. - SARAMPIN.
- Encefalitis. - RUEBEOLA.
- Prpura trombocitopnica.

RUBEOLA CONGNITA.

Existen 2 formas de presentacin:

Infeccin materna: infeccin de las vellosidades coriales o placenta.
Infeccin fetal:
- Embriopata rubelica: Se produce cuando la infeccin se da en las 12 primeras semanas del embarazo
y da lugar a malformaciones congnitas (sd. de Gregg):
Cataratas. Sordera neurosensorial
Microcefalia asociada a RM. Cardiopata.

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Mireia Ricart Dr. Hernndez Marco
- Fetopata rubelica: Manifestaciones viscerales (2-3er trimestre gestacin).
Retraso del crecimiento.
Hepatoesplenomegalia.
Prpura trombocitopnica.
Manifestaciones oculares: coriorretinitis, microftalmia, glaucoma
Sntomas neurolgicos: sndrome menngeo, encefalitis progresiva.
Miocarditis
Signos pulmonares neumona intersticial.
Alteraciones seas.
Puede aparecer eritropoyesis cutnea (no debe confundirse con el exantema
Diagnstico: sospecha clnica + Acs tipo IgM en madre y en RN.

2.3.4. 4 ENFERMEDAD: ENFERMEDAD DE FILATOW-DUKES. SNDROME DE LA PIEL

ESCALDADA. STAFILOCCOCUS AUREUS
Etiologa: se trata de una toxicodermia producida por la toxina epidermoltica de S. Aureus. Este
patgeno, generalmente, procede de la flora habitual de las fosas nasales
Clnica:
o El inicio suele ser brusco, con fiebre alta (este tipo de exantema siempre se
acompaa de fiebre), irritabilidad e hiperestesia cutnea (signo caracterstico
y precoz)
o Despus aparece un eritema difuso pero ms intenso en pliegues y reas
periorificiales
o En 24 48 h se forma ampollas flcidas que se desprenden con facilidad
dando lugar a grandes erosiones. Adems, la piel se desprende al mnimo
roce tanto en zonas afectas como en zonas aparentemente sanas esto se
conoce como signo de Nikolsky + (muy caracterstico)
o NO hay cuadro sptico (importante)
Tratamiento: antibiticoterapia + curas tpicas

2.3.5. 5 ENFERMEDAD: ERITEMA INFECCIOSO o SNDROME DE LA CARA ABOFETADA.

PARVOVIRUS B19.
CONTAGIO.
- Periodo de incubacin: 4-10 das.
- Contagiosidad:
o Se trasmite por va area o transplacentaria
o NO se trasmite durante el exantema
o El periodo de contagiosidad no est bien definido
- Aparicin: invierno y primavera, entre los 5-15 aos.

MANIFESTACIONES.

Cutneas: exantema mculo-papular bi-trifsico.

1. Aparece un eritema facial (sobre todo en mejillas), por lo que esta enfermedad tambin recibe el
nombre de sndrome de cara abofetada.

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2. El exantema se generaliza de forma cefalocaudal o centrfuga, afectando a

extremidades y nalgas; adems presenta un patrn reticulado, con aspecto de
encaje o geogrfico
3. Se hace ms evidente con la exposicin a la luz solar, ejercicio, baos calientes y
estrs.

No cutneas:
- Sndrome infeccioso inespecfico. Poliadenopatas.
- Mucosas:
o Inyeccin conjuntival.
o Lesiones orales inespecficas eritematosas.
o Catarro leve.
- Artralgias o artritis mltiples: ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes.
o Se manifiesta en forma de poliartropata aguda
o 10% de los casos son simtricas.
o Se resuelven con el exantema o duran hasta 2 meses

MANIFESTACIONES ASOCIADAS

- En nios sanos habitualmente es benigno.

- En adultos jvenes puede dar ms complicaciones (ej. poliartropata aguda o crnica).
- En gestantes la infeccin por parvovirus B19 puede ser muy perjudicial para el feto: la complicacin
ms grave es el hidrops fetalis.
- En pacientes con eritropoyesis acelerada (ej. con beta-talasemia) puede inducir crisis aplsicas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

- Diagnstico: clnico + serologa (IgM e IgG anti-Parvovirus B19).

- Tratamiento: sintomtico.

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CASO CLNICO TPICO.

Nia de 5 aos que consulta por fiebre de 38.2C de 48hs de evolucin, leves sntomas de
rinofaringitis y aparicin de una erupcin en cara desde 24hs antes y, desde hoy, en el
cuello y trax.
Es una nia sana, sin antecedentes familiares de inters, nica hija de padres sanos, bien
vacunada, sin antecedentes alrgicos, con alimentacin variada adecuada a la edad y
escolarizada bien adapatada.
La exploracin es normal, mostrando nicamente exantema en la cara y tronco,
adenopatas laterocervicales bilaterales no dolorosas y eritema farngeo intenso, sin
enantema.

2.3.6. 6 ENFERMEDAD: EXANTEMA SBITO o ROSEOLA. HERPES VIRUS 6 (y 7).

EPIDEMIOLOGA Y CONTAGIO
- Agente causal: herpes virus tipo 6 y 7
- Limitada a pacientes entre 6 meses y 3 aos.
- Transmisin, periodo de contagiosidad y fuente de contagio: desconocido, aunque se sabe que es
altamente contagioso entre lactantes ingresados en el hospital.

MANIFESTACIONES.

Periodo febril: fiebre de 39-40C, de inicio brusco y continua, que desaparece en lisis a los 2-4 das.
- Llama la atencin la escasa correlacin entre hipertermia y estado clnico (la fiebre es muy elevada
pero el estado clnico del paciente es bueno)
- Pueden detectarse otras alteraciones acompaantes como:
o Otitis serosa
o Faringitis catarral
o Conjuntivitis
o Adenopatas cervicales y occipitales.
- Complicacin ms frecuente: la fiebre puede acompaarse en
algunos casos de convulsiones febriles
Periodo exantemtico: inmediatamente tras la desaparicin de la
fiebre y dura 1-2 das.
- Aparecen lesiones mculo-ppulares, no confluentes.
- Las lesiones se inician en tronco y luego se extienden a cuello, cara
y extremidades.
- Se trata de un periodo muy breve pues en algunos casos las lesiones aparecen y desaparecen en un
periodo muy corto de tiempo (horas)

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DIAGNSTICO y TRATAMIENTO.
- Diagnstico: clnico + leucopenia con trombopenia + serologa (IgM anti-virus).
- Tratamiento: sintomtico, valorando el ingreso del paciente:
o Si se trata de un nio febril previamente sano se mantendr en observacin unas horas y no
requiere aislamiento
o Nios febriles con enfermedad previa grave (ej. leucemia) requerirn ingreso con aislamiento y
tratamiento precoz (en estos pacientes, sin tratamiento, la infeccin puede prolongarse durante 2
3 semanas)

CASO CLNICO TPICO.

Lactante de 10 meses, previamente sano, bien vacunado, que consulta por fiebre alta (hasta
39C) en los ltimos 3 das sin afectacin importante del estado general.
Mantiene el apetito y las heces y orina son normales. Sueo tranquilo. Visitado ayer por su
pediatra, que no observ nada anormal a la exploracin y le realiz una tira reactiva* de orina
con resultado normal. Esta maana han observado la erupcin en todo el tronco, por lo que
lo traen a urgencias.
La exploracin es normal, mostrando nicamente el exantema. La temperatura es de 37.7C.
*La tira reactiva se realiza porque la enfermedad infecciosa ms frecuente en nios <3 aos
febriles y sin foco evidente es la infeccin de orina

2.4. OTROS EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS INFECCIOSOS.

Vricos Bacterianos Rickettsias y Hongos Etiologa no definida

Exantema laterotorcico
de la infancia o Escarlatina.
periflexural asimtrico. Sd. estafiloccico de la piel
Pseudoangiomatosis escaldada. Fiebre botonosa
Enfermedad de Kawasaki
eruptiva. Shock txico mediterrnea (hongos)
Otros: VEB, enterovirus, estreptoccico y
VRS, adenovirus, estafilocfico.
hepatitis

2.4.1. EXANTEMA LATEROTORCICO DE LA INFANCIA O PERIFLEXURAL ASIMTRICO.

Etiologa: probablemente vrica.
Clnica: exantema escarlatiniforme o eccematoide.
- Localizacin: trax lateral, axila y regin periaxilar.
- Progresin centrfuga unilateral.
- NO enantema y de compromiso sistmico (buen estado general)
- Involucin en 4-6 semanas.
Diagnstico/Tratamiento: Clnico/Sintomtico.

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2.4.2. PSEUDOANGIOMATOSIS ERUPTIVA.

Etiologa: tras la publicacin inicial en 1.969, atribuida a Echovirus 25 y 32, no se han vuelto a poder
aislar en los estudios posteriores. Se mantiene la hiptesis de la etiologa viral, en virtud de las
caractersticas epidemiolgicas: presencia de sntomas prodrmicos, resolucin espontnea y cuadros
intrafamiliares.

Clnica: ppulas angiomatoides rodeadas por un halo blanquecino.

- Localizacin: cara o miembros.
- Sntomas prodrmicos: fiebre, diarrea o infeccin respiratoria.
- Involucin en 2-18 das.
- Histopatologa: dilatacin de los vasos drmicos sin hiperplasia.

Diagnstico/Tratamiento: Clnico/Sintomtico.

2.4.3. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.

Etiologa: VEB, contagiosidad a travs de portadores asintomticos
Clnica: exantema morbiliforme (20% de los casos 80% si toman
amoxicilina o ampicilina).
- Prdromos inespecficos.
- Fiebre alta.
- Signos caractersticos: faringoamigdalitis exudativa + linfadenopata +
esplenomegalia.

2.4.3. ENFERMEDAD DE KAWASAKI (IMPORTANTE)

- Se trata de una vasculitis febril caracterstica del nio pequeo (<5 aos)
- La primera descripcin fuer realizado en 50 nios japoneses
- Su incidencia es universal con variaciones tnicas y raciales
- Es la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en la infancia, especialmente aneurismas
coronarios con riesgo de IAM en el nio y el adulto joven

EPIDEMIOLOGA

- Japn: 132 casos/ 100.000 nios

- USA y Europa: 3 10 casos/ 100. 000 nios
- Afectacin cardaca: 20 15% (en casos no tratados y <2aos)
- Aneurismas coronarios 5 10% (en casos no tratados)
- Mortalidad: 0,1 2,0%
- Sexo: ms frecuente en varones (1,6: 1,0)
- Edad: 90% en menores de 10 aos
- Pico de incidencia entre 1,5 y 3 aos
- Menos frecuente en <6 meses (atpicos y de peor pronstico)

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ETIOLOGIA

- Su etiologa es DESCONOCIDA
- Se cree que las posibles causas podran ser:
o Infecciones: hay mltiples microorganismos implicados
o Origen multifactorial:
Gentico
Respuesta inmunolgica
Inmunidad pasiva materna
Posible vector

MANIFESTACIONES 3 Periodos.

Periodo de agudo: 1-11 das se trata de un periodo de fiebre alta sin signos de focalidad
- Fiebre alta (> 39C): el periodo febril se prolonga durante unos 5 das
- Irritabilidad.
- Inyeccin conjuntival bilateral (90%).
- Eritema perianal (70%).
- Edema y eritema en manos y pies.
- Rash cutneo polimorfo: eritema urticarial y mculo-papular (morbiliforme) que afecta a
manos y pies (sobre todo en <2 aos)
- Lengua aframbuesada, fisuras en los labios los labios suelen estar muy enrojecidos (signo
muy tpico)
- Linfadenopata, generalmente aislada y unilateral (75%).
- Alteracin GI, heptica y nefrourolgica.
- Neurolgico: meningitis asptica.
- Respiratorio: derrame pleural, neumonitis.
- Miocarditis/pericarditis

Periodo subagudo: 11-30 das

- Persistencia de la irritabilidad, la anorexia y la inyeccin conjuntival.
- Disminucin de la fiebre.
- Trombocitosis
- Descamacin acra.
- Formacin de aneurismas coronarios.
Periodo de convalecencia/cronicidad: > 30 das.
- Aumento de aneurismas.
- Posible IAM.
- Resolucin espontnea de los aneurismas ms pequeos (60%).

Es muy importante realizar un diagnstico correcto en la primera fase o periodo agudo para prevenir la
cardiopata

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CRITERIOS DIAGNSTICOS (MUY IMPORTANTE).

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. Fiebre alta.
2. Al menos 4 de los siguientes cinco:
-
Cambios en las extremidades: eritema, edema de manos/pies con descamacin acra
entre 1-3 semanas del inicio de la fiebre y lneas de Beau en las uas.
- Exantema polimrfico (eritema urticarial mculo-papuloso) en los 5 primeros das de la
fiebre. No vesiculoso.
- Inyeccin conjuntival bilateral y fisuras en los labios. Lengua aframbuesada.
- Linfadenopata cervical (al menos 1 gangio > 1.5cm), habitualmente nica/asimtrica y
no dolorosa.
3. Exclusin de otros procesos con hallazgos clnicos similares.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Las exploraciones complementarias se realizan para excluir otras enfermedades y descartar que se haya
producido afectacin cardaca (normalmente suelen aparecer alteraciones cardacas entre el 5 - 11 da
de enfermedad)

Laboratorio:
- Anemia.
- Trombocitosis/Trombopenia.
- Reactantes de fase aguda.
- Enzimas hepticos.
- Enzimas cardiacos
- Leucocituria.
- LCR: meningitis asptica.
- Autoinmunidad
- Serologa.
- Hemocultivo -.

Cardiologa:
- Rx trax: cardiomegalia, neumonitis.
- ECG: miocardiopata, arritmias.
- Ecocardiograma: fase aguda y en fase de convalencencia.
Miocardiopata, pericarditis.
Aneurismas de arterias coronarias.
- Angiografa por RMN/Coronariografa.
- Prueba de esfuerzo (seguimiento).
Otros:
- Ecografa abdominal (hdrops de la vescula biliar)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Presenta un DD muy amplio, con enfermedades exantemticas y otras conectivopatas.

Enf. Exantemticas Conectivopatas/Vasculitis Toxicodermias

Sarampin.
Escarlatina.
Shock txico estreptoccico.
Fiebre reumtica.
LES. Eritema multiforme.
Shock txico estafiloccico.
PAN infantil. Sd. de Stevens-Johnson.
Sd. de la piel escaldada
Artritis idioptica juvenil. Epidermolisis txica.
estafiloccica.
Adenovirus.
Yersinia pseudotuberculosis.
Leptospirosis.

TRATAMIENTO.
- Gammaglobulina IV (IGIV): dosis 2gr en perfusin IV durante 10-12hs.
Se administra en los primeros 10 das.
2/3 apirticos a las 24hs de administrar IGIV 90% apirticos a las 48hs.
Si persiste/reaparece fiebre: 2 dosis de IGIV.
Problema: las Ig se van a dosis muy elevadas y pueden producir sobrecarga proteica o meningitis
asptica
- AAS: dosis alta (100mg/Kg/da durante 10-14 das) o dosis baja (3-10mg/Kg durante 3 meses).
Se usa como antiagregante y SOLO en fase aguda
Si existen aneurismas: continuar tratamiento con AAS a dosis bajas.

CASO CLNICO TPICO.

Roco, de 3 aos, es trada a Urgencias por fiebre elevada de 38.5-39.5C con escasa respuesta a antitrmicos de 5
das de evolucin. Durante este tiempo ha sido vista en dos ocasiones por su pediatra y en urgencias por
decaimiento, llanto e irritabilidad. Con diagnstico de faringitis, inicio ATB con amoxicilina (80mg/Kg/da) hace 2
das, que ha cumplido sin evidenciar respuesta de la fiebre ni del estado general.
Roco es una nia sin enfermedades previas ni antecedentes familiares de inters. Es la nica hija de padres sanos,
bien vacunada, sin antecedentes alrgicos, con alimentacin adecuada a la edad y escolarizada con buena
adaptacin.
La exploracin muestra T 39C, decaimiento, llanto quejumbroso casi contnuo pero con consciencia normal, sin
signos de dificultad respiratoria, abdomen normal y sin signos menngeos. La faringe enrojecida, sin exudados con
lengua aframbuesada y enrojecimiento de labios e inyeccin conjuntival sin secrecin.

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EXANTEMAS VESICULOSOS.

1. VARICELA.
- La varicela es una enfermedad fundamentalmente peditrica y muy frecuente, producida por el virus
Varicela-Zster.
- En general, es una enfermedad benigna en inmunocompetentes. No obstante, ser grave en neonatos e
inmunodeprimidos.
- Cursa con epidemias, debido a que es altamente contagiosa Cuando un nio tiene la varicela, el 90% de
los nios son susceptibles de padecer la enfermedad (los que no la han pasado an y no son inmunes) que
estn a su alrededor se contagian.
- El VVZ produce una inmunidad muy duradera (en la mayora de individuos es de por vida). No obstante,
en el 10-13% de no vacunados se pueden producir reinfecciones.
- Una vez el virus entra en el organismo, permanece en l de forma latente en los ganglios sensitivos. Las
recurrencias se dan en forma de Zster.

1.1. CONTAGIO Y PERIODO DE INCUBACIN.

Epidemiologa: el periodo de mxima incidencia es en primavera, desciende en verano y el n de casos

vuelve a incrementar en otoo
Transmisin: de persona a persona a travs de 3 vas:
- Contacto directo.
- Va area (+ frecuente).
- Fmites (objetos recientemente contaminados).
Entrada: se produce normalmente por va area (mucosa vas respiratorias superiores) o conjuntiva.
Infectividad: el periodo de contagiosidad de un individuo con varicela va desde el periodo prodrmico
(1-2 das antes de la erupcin) hasta que todas las lesiones estn en fase de costra.
En pacientes inmunodeprimidos: el periodo es mayor, ya que el exantema dura ms tiempo y el paso a
lesin costrosa es ms tardo.

SECUENCIA DE INFECCIN.

a. Entrada en el organismo e infeccin de las conjuntivas y/o mucosas de las vas respiratorias superiores.
b. Replicacin viral en los ganglios linfticos regionales.
c. Viremia primaria (da 4-6).
d. Asiento en el sistema retculo-endotelial, con replicacin viral en el hgado, bazo y otros rganos.
e. Segunda viremia (da 9): infeccin cutnea y aparicin del exantema vesicular.

El periodo de incubacin es largo pues desde que el patgeno afecta a las

mucosas de va rea superior hasta que aparece el exantema pasan casi 10 das

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1.2. MANIFESTACIONES: EXANTEMA.

Los exantemas son las lesiones ms caractersticas de la enfermedad y son la base del diagnstico. Evoluciona
de la siguiente forma:
Lesiones de forma individual:

- Las lesiones aparecen en distintas oleadas

- Aspecto variable: ovales, redondas, elpticas, irregulares
- Generalmente, se encuentran rodeadas por un halo rojo.
- Tras un periodo de 24hs, se enturbian y pasan a pstulas, que finalmente se rompen y se convierten
en costras hacia el 6 da. Despus desaparecen dejando un rea hipopigmentada temporalmente.

Lesiones de forma colectiva:

- Las lesiones estn en distintos estadios: coexisten mculas, ppulas,
vesculas, pstulas y costras, ya que evoluciona en oleadas.
- Afectan a toda la superficie corporal, incluido el cuero cabelludo, las
palmas, las plantas y las mucosas.
- Los enantemas (vesculas en mucosas) duran muy poco porque se
rompen.
- El prurito es variable, desde moderado a intenso (en los adultos el
prurito es ms intenso que en los nios).
- N de lesiones muy variable (aprox. 300 lesiones). Generalmente, en inmunodeprimidos es mayor que en
inmunocompetentes.
- Contagios secundarios: dentro de una familia son ms graves que los primarios.
- Exantema centrfugo: se inicia en la cara y tronco y se extiende a piernas y brazos.

SITUACIONES ESPECIALES:
Varicela en nios vacunados con 1 dosis:
- En nios de 1-14 aos vacunados, la varicela es ms leve que en nios no vacunados
(menos fiebre y menor nmero de lesiones).
- Frecuentemente exantema atpico (mculo-papular).
- Complicaciones menos frecuentes, especialmente complicaciones neurolgicas
(encefalitis).

Varicela en inmunodeprimidos:
- Situaciones: cncer, tratamiento con esteroides, inmunodeficiencia primaria o
secundaria, tratamiento con anti-TNF
- Grave: capacidad de diseminacin y de generar neumonas y encefalitis.
- Mortalidad elevada (era-pre-aciclovir). 17
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1.3. COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden aparecer, incluso, en nios inmunocompetentes:
Sobreinfeccin bacteriana: la sobreinfeccin de las lesiones es la complicacin ms frecuente TTO:
antisptico local + ATB sistmicos.
Afectacin del SNC: es una complicacin de mayor importancia y puede ser en forma de:
- Meningitis, encefalitis, ataxia cerebelosa TTO: aciclovir.
- Sndrome de Reye: consecuencia de la administracin de AAS en brotes de varicela o gripe
Otras:
- Hepatitis. Las complicaciones son ms frecuentes en
adolescentes y adultos jvenes que en los
- Neumona varicelosa o bacteriana. TTO: aciclovir.
nios (mortalidad en adultos 50/100.000
- Artritis. frente a la mortalidad en nios 2/100.000).
- Sndrome de Guillain-Barr.
- Otras.

DIAGNSTICO y TRATAMIENTO.
- Diagnstico: fundamentalmente clnico, pero podemos realizar otra serie de pruebas complementarias
como:
Inmunofluorescencia directa (IFD) o PCR: la toma de las muestras de realiza de las vesculas, de las
secreciones respiratorias o de los lavados broncoalveolares.
Serologa: no es de utilidad, ya que en muchas ocasiones no se produce la formacin de Acs y adems
los resultados tardan ms tiempo que las pruebas anteriores.
- Tratamiento:
General: antitrmicos (no AAS).
Aciclovir: se encuentra indicado en las siguientes situaciones:
Varicela neonatal.
Inmunodeficientes. Se recomienda la administracin de Aciclovir tambin en:
- Toma de esteroides orales o inhalados.
Neumopatas crnicas.
- Salicilatos.
Dermopatas. - Adolescentes.
- Segundos casos en familia ?
- Prevencin:
Nios SANOS (inmunocompetentes) Otras situaciones
Vacuna recomendable si no se ha recibido
- Tto corticoides (dosis prevista >2mg/Kg/d
Vacuna de virus vivo atenuado. o 20mg/d).
- 1 dosis: 12 meses. - Tto citotxicos.
- Recuerdo: a los 2-3 aos, a ser posible a - Infeccin por VIH.
los 2 aos. Profilaxis post-exposicin:
Todos los individuos susceptibles deben haber RN + situaciones anteriores
recibido dos dosis de vacuna a los 13 aos. Inmunoglobulina hiperinmune.
Aciclovir.

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CASO CLNICO TPICO.

Ins, de 2 aos de edad, es trada a consulta por presentar, al venir de la guardera, unas manchas/vesculas en la
cara, cuello y la espalda con prurito. La madre refiere que ha presentado febrcula (37.4C) en las ltimas 48hs y
catarro leve, pero sin afectacin del estado general.
Es una nia sana, sin antecedentes de inters. Ha recibido las vacunas incluidas en el calendario de la Generalitat
Valenciana.
La exploracin muestra buen estado general, sin signos de dificultad respiratoria, abdomen normal y signos
menngeos negativos. nicamente se constatan las lesiones referidas y algunas en cuero cabelludo y la regin
perioral. La temperatura es de 37.5C.

2. HERPES ZSTER.
Etiologa: virus V-Z. Tras pasar la varicela, el virus queda acantonado en las races de los ganglios sentitivos
y se puede reactivar por factores precipitantes locales o en situaciones de inmunosupresin (leucemia,
enfermedades malignas).
Clnica: exantema vesiculoso, unilateral y doloroso (nios pequeos puede ser
asintomtico).
- Localizacin: distribucin a lo largo de un dermatoma, generalmente torcico.
- Las lesiones aparecen durante 1 semana.
- Prdromos: dolor 3-5 das antes en zona que se afectar, fiebre y malestar.
Tratamiento: analgsicos (NO AAS), valorar la necesidad de antiepilpticos
(carbamazepina, gabapentina). Aciclovir en inmunodeprimidos.

3. ENFERMEDAD BOCA-MANO-PIE.
Etiologa: Coxakie virus A-16 (el ms importante) y enterovirus 71.
Epidemiologa: ms frecuente en meses clidos (verano-otoo) por contagio: fecal-oral, oral-oral.
Clnica: exantema 7-10 das.
- Aftas orales respetando faringe (afecta sobre todo a labios y lengua)
- Vesculas en manos y pies, predominando en el dorso. Puede existir
lesiones no vesiculares en nalgas.
- Prdromos: 1-2 das, con presencia de fiebre elevada (hasta 39C) y
catarro leve.
Diagnstico/Tratamiento: Clnico/Sintomtico.

CASO CLNICO TPICO.

Bruno, de 3 aos de edad, presenta fiebre de 5 das de evolucin acompaado de deposiciones diarreicas en los
ltimos 3 das. Desde hace 48hs presenta lesiones alrededor de la boca, como pequeas vesculas, que
posteriormente se rompen.
Bruno es un nio sano, sin antecedentes de inters. Ha realizado todos los exmenes de salud y ha recibido las
vacunas segn el calendario oficial de la C.V.
La exploracin muestra buen estado general, sin signos de dificultad respiratoria, abdomen ligeramente doloroso
de forma difusa y signos menngeos negativos. Se aprecian las lesiones referidas peribucales, vesculas en punta
19 y
bordes de la lengua y aisladas lesiones vesiculosas en manos, pies y nalgas. La temperatura es de 38C.
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EXANTEMAS MCULO-PETEQUIALES O PURPRICOS.

INFECCIOSOS VASCULITIS
Vricos (+ FREC)
Enterovirus (fiebre-petequias).
Exantema petequial en guante-calcetn. Prpura de Schlein-Henoch.
Rubeola, CMV (infeccin congnita). Edema agudo hemorrgico del lactante.
Bacterianos Panarteritis nodosa.
Meningococo.
Endocarditis bacteriana.

1. EXANTEMA PPULO-PETEQUIAL EN GUANTE Y CALCETN.

Etiologa: asociada con varios virus (herpes-6, coxackie B6 y, sobre todo, con
el Parvovirus B19).
Clnica: edema de manos y pies + exantema.
- Pruriginoso o eritematoso que progresa a petequial.
- Confluente en dorso, palmas y plantas de manos y pies.
- Demarcacin aguda en muecas y tobillos.
- Enantema: aftas, petequias y vesculas.
- Lesiones ocasionales aisladas en cara y tronco.
Resolucin: espontnea en 1-2 semanas.

2. PRPURA DE SCHLEIN-HENOCH.
- Son las vasculitis ms frecuentes en la infancia y se caracterizan por la presencia de un exantema
petequial simtrico y palpable (vasculitis leucocitoclstica) en zonas declives.
- Clnica: artralgias o artritis, manifestaciones gastrointestinales (abdominalgia, descartar invaginacin
intestinal), manifestaciones renales (hematuria) o neurolgicas.
- Diagnstico clnico: diagnstico diferencial con prpuras trombocitopnicas (por el exantema
generalizado, asimtrico, con posibles sangrados).
- Vigilancia de TA, hemograma, amilasa/lipasa si abdominalgia, estudio de coagulacin, orina y sedimento.
- Tratamiento: reposo, analgsicos y seguimiento por especialista correspondiente.

EXANTEMAS POLIMOFOS: ERITEMA MULTIFORME.

Etiologa: se encuentra relacionada con:

- Frmacos: sulfamidas, penicilina
- Infecciones: Mycoplasma, VHS, TBC, S. pyogenes

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- Neoplasias hematolgicas.
- RT.
- Idioptico (20%).

Clnica:
Exantema: mculo-ppulas urticariformes con vesculas o ampollas.
- No pruriginoso.
- Morfologa diversa, siendo patognomnicas las lesiones en diana.
- Localizacin: extremidades, sin afectar a palmas ni plantas.
- Se puede acompaar de fiebre discreta y lesiones mucosas (25%) o articulares.

Forma mayor. SD. DE STEVENS-JOHNSON:

- Afectacin del estado general.
- Importantes lesiones cutneo-mucosas.
Tratamiento:
- Suspender o tratar la causa si se conoce.
- Tratar la fiebre, limpieza de las lesiones (sulfato de cobre 1/1.000c/8hs), cuidados bucales y conjuntivas.
- Prednisona (2 mg/kg/ vo 2 semanas): en afectaciones importantes.

EXANTEMAS NODULARES: ERITEMA NODOSO.

Etiologa: se encuentra asociado a:

- Infecciones: estreptococo, tuberculosis, enfermedad por araazo de gato, mononucleosis infecciosa,
tularemia
- Enfermedades sistmicas: LES, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal
Clnica: exantema.
- Ndulos elpticos sobreelevados y palpables de aspecto brillante y
rojos, de 1-3cm de dimetro.
- Duros, calientes y dolorosos a la palpacin.
- Localizacin: cara anterior de las piernas, aunque tambin pueden
verse en muslos, nalgas y extremidades superiores.
- Cursan en brotes de 3-6 semanas.
- A veces hay fiebre, malestar y artralgias.
Tratamiento: etiolgico + sintomtico (AINES, corticoides)

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