DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yg
diambil
spesimen -
Tidak kejadian
terjadinya kesalahan
kesalahan identifikasi yg
1 identifikasi disurvei
pasien dalam
pengambilan
spesimen jumlah
pasien yg
diambil
spesimen yg
disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

SELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORATORIUM

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yg
diberikan
obat
Tidak dikurangi
terjadinya kesalahan
1 kesalahan pemberian
pemberian obat
obat
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

jumlah
pasien yg
Tidak diidentifikasi
terjadinya tepat dlm
pemberian
kesalahan obat yg
2 identifikasi disurvei
pasien dalam
pemberian jumlah
obat pasien yg
diberi obat
yg disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

N KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARMASI

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2 pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
 Jumlah
pasien yg
dirawat -
kejadian
Tidak pasien
4 Terjadinya jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT INAP

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2 pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

ESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT JALAN

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SELOMERTO

SELOMERTO - WONOSOBO 56361
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2 pasien dalam
pemberian
tindakan
medis
 Tidak
terjadinya
kesalahan
identifikasi
2 pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei

Jumlah
pasien yg
dirawat -
kejadian
Tidak pasien
4 Terjadinya jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

USKESMAS RAWAT INAP SELOMERTO

SELOMERTO - WONOSOBO 56361
alan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306

SELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARURAT

......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
30 31