Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

RUMAH SAKIT DARMO


Jl. Raya Darmo No. 90
SURABAYA
Telepon : ( 031 ) 5676253-56, Fax ( 031 ) 5620690
Website : www.rsdarmo.co.id
___________________________________________________________________________

I. DATA PASIEN

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Usia

Jenis kelamin

Nomor Register

II. RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN KERJA

NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah anda perokok?

2 Apakah anda minum alkohol?

Apakah lingkungan pekerjaan saat ini


berhubungan dengan kebisingan,
3
bahan radiasi, debu, abes atau bahan
kimia lainnya?

Apakah anda mengkonsumsi obat-


4 obatan tertentu pada saat ini (
suplemen , jamu, obat herbal, dll )

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo 1


III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

pribadi keluarga
No Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan
ya tidak ya tidak

1 Penyakit bawaan/ kongenital

2 Alergi

3 Stroke atau penyakit saraf lainnya

4 Diabetes Mellitus ( kencing manis )

5 Hipertensi ( darah tinggi )

6 Penyakit jantung

7 Kolesterol

8 Asma

Penyakit pencernaan ( lambung dan


9
usus )

10 Penyakit gondok ( thyroid )

11 Penyakit ginjal

12 Penyakit hati ( hepatitis )

13 Penyakit kanker

14 Tuberculosis ( TBC )

Penyakit radang sendi ( asam urat,


15
reumatik ,dll)

16 Prostat / Batu Saluran Kemih

17 Riwayat Operasi sebelumnya

18 Penyakit lainnya

KHUSUS PEREMPUAN

Apakah anda pernah mengalami


1 masalah selama kehamilan dan
pada saat melahirkan?

Apakah anda sedang hamil pada


2
saat ini?

Apakah anda pernah melakukan tes


3
pap smear sebelumnya?

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo 2


IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN DASAR

Tinggi : cm Tensi : ______/_______

Berat : ________kg Nadi : _____x/m teratur/tidak teratur

Tes penglihatan ( snellen chart ) Tes buta warna ( Isihara Test )

Kacamata : tidak hasil :

hasil :

2. PEMERIKSAAN GENERALIS

PEMERIKSAAN NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

1 Kepala

2 Mata

3 THT

4 Leher

5 Mulut

6 Jantung

Thorax, paru-paru
7
dan payudara

8 Abdomen

Tulang belakang
9
dan anggota gerak

10 Sistem saraf

3. PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo 3


Hasil pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN EKG

Hasil pemeriksaan

5. PEMERIKSAAN TREADMILL

Hasil Pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi Thorax photo

Hasil pemeriksaan

VII. KESIMPULAN

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo 4


Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, tes penunjang laboratorium dan Radiologi yang
dilakukan pada,
Hari :
Jam :
Tanggal :
Maka dapat disimpulkan bahwa Pasien atas nama :
dinyatakan dalam kondisi :

BERI
KONDISI PASIEN KETERANGAN
TANDA

Sehat

1.
2.
3.
4.
5.
Terdapat masalah dalam
6.
kesehatannya
7.
8.
9.
10.

Saran

Dokter pemeriksa,

stempel Rumah Sakit

()

Formulir Medical Check Up Rumah Sakit Darmo 5

Anda mungkin juga menyukai