Valoracin inicial

Cuando hablamos de una valoracin inicial, nos referimos a que el paciente en menos de 60
segundos se le deben identificar las lesiones comprometan su vida.

Esta valoracin se debe iniciar cuando nos vamos acercando al paciente y de una manera general
identificar si se mueve, como respira, deformidades, hermorragia, color de piel, si est fra,
sudorosa y otros, sin dejarnos llevar por elementos distractores en cuanto a lesiones o sangrado
llamativo; por eso es importante hacer toda la revisin de una forma ordenada que a medida que
se identifique se corrija y se contine con el proceso de valoracin.

Es importante tener en cuenta que las medidas bsicas en trauma que describimos a continuacin,
dan un beneficio importante en el manejo del paciente, mientras que algunas intervenciones
avanzadas (como se mencion anteriormente) continan siendo motivo de controversia.

Disponer de un equipo de trabajo organizado, con el personal entrenado adecuadamente,

con funciones establecidas previamente y un lder que coordine todas las maniobras de
reanimacin y con la capacidad de tomar decisiones en momentos crticos.

Establecer prioridades en el manejo y la reanimacin, es decir, que la lesin que se

diagnostique y que ponga en riesgo la vida debe ser tratada inmediatamente.

Asumir que la lesin siempre es importante hasta confirmarla o descartarla.

Realizar un examen completo al paciente para descartar la presencia de ms lesiones

graves que pueden comprometer el estado general del paciente.

Hacer reevaluaciones frecuentes ya que el estado general del paciente es dinmico y se

encuentra en constante cambio.

Monitorizar todas las funciones vitales al menos cada 10 minutos durante la primera hora.

Estabilizar el paciente teniendo en cuenta el mecanismo del trauma, el diagnstico y las

condiciones generales del paciente.

El orden de la atencin inicial (ABCDE) se mantiene a no ser que el paciente presente una
hemorragia visible profusa (C) y que ponga en riesgo su vida. En ese caso esta prevalece sobre la A
y se controla primero; en el 80% de los pacientes politraumatizados se presenta un shock
hipovolmico. (Alfred Blalock en 1940, argument que la hipovolemia es una de las causas
principales de shock en los pacientes lesionados).

EVALUACIN Y MANEJO - Fase prehospitalaria

Es vital en la "hora de oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, que cumpla con
los principios bsicos del manejo: rpida valoracin, manejo apropiado de la va area, control
eficiente de la hemorragia, estabilizacin de fracturas, iniciacin de reemplazo de volumen
sanguneo en su trayecto al hospital, y traslado en el menor tiempo posible. El curso EMT-B por
sus siglas en ingls Emergency Medical Technician-Basic, se cre para entrenar a los paramdicos
en el manejo inicial del trauma4. Ellos siguen un esquema de Triage, en un protocolo de 4 pasos
evaluando signos vitales, presencia de lesiones mayores, condiciones en que ocurri el evento y
antecedentes relevantes para decidir el traslado a un centro de trauma o a un hospital intermedio.
El factor tiempo es crucial en el resultado final, como lo demuestra el estudio de Demetriades
donde compar 4.856 pacientes transportados desde el sitio del trauma por los servicios
paramdicos, contra 926 pacientes transportados por familiares, policas sin entrenamiento
paramdico o personas que pasaban por el sitio del evento, encontrando una tasa de mortalidad
del 9,3% en el primer grupo, contra una del 2,4% en el segundo, concluyendo que el factor tiempo
result de vital importancia en el pronstico5. Este concepto es ms cierto para el trauma
penetrante que para el cerrado por las implicaciones que este ltimo presenta en el adecuado
transporte hacia el centro de trauma. Se ha recomendado para el servicio de polica de ciudades
en Estados Unidos la expresin "scoop and run" (recoja y corra) sobre todo en trauma penetrante.

Revisin primaria y resucitacin

El ATLS por sus siglas en ingls Advanced Trauma Life Support ensea la forma lgica, rpida y
eficiente en que se debe manejar un paciente para instaurar de forma paralela un tratamiento
adecuado. Este proceso incluye el llamado ABCDE de la atencin del trauma, permitiendo
identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida3:

A. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical.

B. Respiracin y ventilacin.

C. Circulacin con control de hemorragias.

D. Dficit neurolgico

E. Exposicin/control ambiental Se revisar cada una de los tems exponiendo algunas

controversias actuales en la evaluacin y el manejo.

A. Va area con control de columna cervical

La permeabilidad de la va area superior debe ser lo primero a evaluar, retirando si los hubiere
cuerpos extraos de la misma, y realizando elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula
hacia arriba y adelante, con control simultneo de la columna cervical. Todo paciente
traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Se debe definir el manejo invasivo de la va
area de acuerdo a prioridades6:

- Indicaciones absolutas: - Obstruccin aguda de la va area

- Apnea

- Hipoxia

-Hematoma expansivo del cuello en trauma penetrante

-, Indicaciones relativas:

- Trauma craneoenceflico, dependiendo del Glasgow

- Shock

- Alteracin de los mecanismos torcicos ventilatorios

- Hemorragia retroperitoneal masiva

- Paciente combativo con posibles traumas que amenazan la vida

- Indicaciones potenciales:

- Trauma maxilofacial

- Contusin pulmonar

Las tcnicas existentes para el manejo de la va area se pueden dividir en bsicas y avanzadas:

- Tcnicas bsicas:

- Remocin de cuerpos extraos de boca y faringe

- Levantar el mentn y empujar adelante la mandbula

- Ventilacin con amb

- Tcnicas avanzadas:

- Intubacin orotaqueal

- Intubacin nasotraqueal

- Obturacin esofgica

- Cricotiroidotoma

- Traqueostoma

B. Respiracin y ventilacin 5

La permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. La ventilacin necesita

una funcin adecuada de pulmones, pared torcica y diafragma. Las lesiones que pueden alterar
en forma aguda la ventilacin son el neumotorax a tensin, el trax inestable con contusin
pulmonar, el hemotrax masivo, el neumotorax abierto y la lesin del sistema nervioso central
que cause depresin del mismo. Se hace el diagnstico observando la expansin del trax,
escuchando los ruidos respiratorios, palpando la caja torcica y midiendo la saturacin de oxgeno
perifrica con un oxmetro de pulso3.

C. Circulacin con control de hemorragia

Se debe reconocer rpidamente la presencia de shock, caracterizado por la perfusin orgnica

inadecuada y una falta de oxigenacin tisular. La hemorragia es la causa ms comn de shock en el
paciente traumatizado, aunque no se deben olvidar otras causas como shock cardiognico,
neurognico, incluso sptico, o entidades como el neumotorax a tensin que producen shock por
disminucin en el retorno venoso. El shock hemorrgico se ha dividido en grados para facilitar su
reconocimiento y su manejo3:

1. Grado I: prdida sangunea hasta del 15 % 750cc

2. Grado II: prdida sangunea del 15% al 30 % 750cc a 1.500cc

3. Grado III: prdida sangunea del 30% al 40% 1.500cc a 2.000CC

4. Grado IV: prdida sangunea mayor del 40% mayor de 2.000CC

El diagnstico del shock se debe realizar en forma clnica, siendo los signos ms confiables la
frecuencia cardaca, el estado de conciencia y la coloracin de la piel. El ATLS recomienda la
obtencin de 2 accesos venosos perifricos con catteres de calibre igual mayor a 16 Fr;
restringe el uso de catteres centrales a la experticia del mdico tratante. Un catter 16 Fr puede
tener un flujo de 125 ml/min, incrementndolo a 247 mi con un infusor de trauma, en contraste
una camisa de introduccin de Swan-Ganz de 8,5 Fr puede tener un flujo de 160 ml/min,
incrementndolo a 800 ml/min con un infusor de trauma7.

Se recomienda iniciar la reposicin de lquidos con Lactato de Ringer en un bolo de 1 a 2 litros, y

evaluar la respuesta rpida, transitoria nula a sta infusin con el fin de decidir la administracin
de sangre y la necesidad de intervencin quirrgica temprana. La maniobra inicial reco mendada
en una hemorragia externa es la compresin di recta, evitando el uso de torniquetes, a menos de
que exista amputacin traumtica. La sangre total como los concen trados de eritrocitos pueden
ser usados para la resucitacin; es preferible usar sangre sometida a pruebas cruzadas com pletas,
sin embargo el proceso puede requerir de I hora aproximadamente, si se requiere en forma
urgente se pue de utilizar sangre tipo especfico compatible con los tipos sanguneos y Rh; para
hemorragias que ponen en peligro la vida exanguinacin, se recomienda al uso de sangre tipo O.

Fuera de los cristaloides y la sangre han sido descritos mltiples sustancias coloides para la
reanimacin, presentando todas ventajas y desventajas. Actualmente estn en investigacin de
fase II y MI sustitutos de la hemoglobina que poseen la ventaja de ser expansores de volumen y
transportadores de oxgeno8.

Han surgido controversias a todo nivel en la reanimacin con lquidos, reapareciendo incluso
teoras que se haban deshechado. Este es el caso del momento y el volumen ptimos para la
resucitacin con lquidos; Cannon en 1917 cuestion la resucitacin con lquidos antes de tener un
control quirrgico de la hemorragia; Kowalenko et al en 1992 realiz un trabajo experimental en
animales demostrando una disminucin en el volumen de la hemorragia y en la mortalidad de
quienes fueron resucitados hasta presiones medias de 40 mmHg comparados con los que fueron
llevados a presiones medias de 80 mmHg9. Se requieren ms trabajos al respecto pero parece
razonable usar actualmente una resucitacin limitada en trauma penetrante del tronco en donde
se sospeche lesin vascular mayor, hasta que quirrgicamente no haya un control mecnico de la
hemorragia. Los objetivos finales de la resucitacin descritos por algunos grupos se resumen en
presin venosa central de 8 -12 mmHg, presin sistlica de 120 mmHg, frecuencia cardaca de 100
x' o menor, hemoglobina de 10 mg/dL, gasto urinario de 50 ml/h, ndice cardaco > 4,5 L/mn/m2,
aporte de oxgeno > 670 ml/min/m2, y consumo de oxgeno > 166 ml/min/m210

D. Dficit neurolgico

Se debe realizar una rpida evaluacin neurolgica con el fin de establecer inicialmente el nivel de
conciencia del paciente, y el tamao y reaccin de la pupilas. El ATLS utiliza una nemotecnia simple
para describir el nivel de conciencia:

A - Alerta
V - Respuesta a estmulos verbales

D -Respuesta a estmulos dolorosos

I - Inconsciente

La otra escala que se utiliza es la de Coma de Glasgow, que es rpida, simple y tiene valor
pronstico. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de
la oxigenacin y/o perfusin cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.

E. Exposicin / control ambiental

El paciente debe ser desprovisto de cualquier clase de vestimenta generalmente cortndola, y ser
cubierto con sabanas cobijas tibias para evitar la hipotermia. Recordar que un cuerpo pierde
calor por radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. Como medida para prevenir la
hipotermia se recomienda administrar los lquidos endovenosos a una temperatura de 39 C. Los
cristaloides y coloides pueden ser calentados en microondas, los derivados sanguneos no.
Adicional-mente a las medidas descritas se recomienda como auxiliares para la revisin primaria y
la resucitacin instaurar monitorizacin electrocardiogrfica y de oximetra de pulso, colocar
sonda vesical y sonda nasogstrica, y realizar los estudios radiolgicos estandarizados ( cervical,
trax, pelvis ) as como la ecografa abdominal el lavado peritoneal diagnstico si estuvieran
indicados..

REVISIN SECUNDARIA
La revisin secundaria del paciente traumatizado se realiza luego de que se haya concluido la
revisin primaria en forma completa y al paciente se le hayan establecido medidas de resucitacin
que demuestren normalizacin de las funciones vitales. La revisin secundaria consiste en una
revisin de cabeza a pies incluyendo una nueva evaluacin de los signos vitales, adems de una
historia completa para loa cual se ha creado una nemotecnia til:

A - Alergias

M - Medicamentos tomados habitualmente

P - Patologas previas

U - ltima ingesta

A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Con los datos aportados durante la revisin secundaria se toma la decisin de solicitar auxiliares
diagnsticos adicionales como proyecciones radiogrficas para columna y extremidades,
tomografas, urografas, angiografas, broncoscopia, endoscopia de vas digestivas, etc.