Anda di halaman 1dari 5

Nomor :-

Lampiran : 1 (satu berkas)


Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yang terhormat


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
di Ruteng

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : Marieta Nggame, S.Si.,Apt.
No. STRA : 19750319/STRA -UNHAS/2008/238860
Tempat, tanggal lahir : Lengko Elar, 19-03-1975
Pendidikan terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Apotek Christian Farma
Alamat Praktik lain :-
Alamat Rumah : Jln. Satartacik No 1, Kumba Ruteng
Telp. (0385)21875
Nomor Hp : 085253025720
E-mail : marieta_ng@yahoo.co.id
Nomor Sertifikat Kompetensi : 15.0070/PP.IAI/IX/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 27 September 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan
c. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Ruteng, 01 Juni 2015


Pemohon

Marieta Nggame, S.Si.,Apt.

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yang terhormat


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
di Ruteng

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : Petronela Lanut, S.Si.,Apt.
No. STRA : 19710628/STRA -UGM/2000/27097
Tempat, tanggal lahir : Melo, 28 Juni 1971
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Apotek Rajawali Farma
Alamat Praktik lain :-
Alamat Rumah : Jln. Teratai No.28, Bilas-Kel.Pau Kec. Langke Rembong
Telp. (0385)2424312
Nomor Hp : 085236268123
E-mail :-
Nomor Sertifikat Kompetensi : 190102/PP.ISFI/IX/2008
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 13 September 2008
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat Keterangan mempunyai tempat praktek profesi dari Pemilik Sarana Apotek.
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Ruteng, 23 Februari 2012


Pemohon

Petronela Lanut, S.Si.,Apt.

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yang terhormat


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
di Ruteng

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : Anselmus Abong, S.Si.,Apt.
No. STRA : 19710421/STRA-USB/2008/11890
Tempat, tanggal lahir : Waekoe, 21 April 1971
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Instalasi Farmasi RSUD Ruteng
Alamat Praktik lain :-
Alamat Rumah : Jln. Teratai No.28, Bilas-Kel.Pau Kec. Langke Rembong
Telp. (0385)2424312
Nomor Hp : 082144388488
E-mail :-
Nomor Sertifikat Kompetensi : 14.2772/PP.ISFI/X/2008
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 27 Oktober 2008
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat Keterangan mempunyai tempat praktek profesi dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kefarmasian.
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Ruteng, 23 Februari 2012


Pemohon

Anselmus Abong, S.Si.,Apt.


Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yang terhormat


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
di Ruteng

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : Petronela Lanut, S.Si.,Apt.
No. STRA : 19710628/STRA -UGM/2000/27097
Tempat, tanggal lahir : Melo, 28 Juni 1971
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Apotek Rajawali Farma
Alamat Praktik lain :-
Alamat Rumah : Jln. Teratai No.28, Bilas-Kel.Pau Kec. Langke Rembong
Telp. (0385)2424312
Nomor Hp : 085236268123
E-mail :-
Nomor Sertifikat Kompetensi : 190102/PP.ISFI/IX/2008
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 13 September 2008
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
e. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi dari Pemilik Sarana Apotek.
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan
h. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Ruteng, 23 Februari 2012


Pemohon

Petronela Lanut, S.Si.,Apt.

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NT
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA
CABANG KABUPATEN MANGGARAI
Sekertariat : Gudang Farmasi Kabupaten Manggrai
Jln. Komodo, Kelurahan Wali - Ruteng
Tlp. (0385)2424610

Ruteng ; 01 Juni 2015

Nomor : ... /IAI/VI/2015


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Apoteker

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Asumta Ene Djone, S.Si.,Apt
Jabatan : Ketua PD IAI Cabang Kabupaten Manggarai
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : Marieta Nggame, S.Si.,Apt
Jabatan : Anggota PD IAI Cabang Kabupaten Manggarai
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) guna menjalankan Praktek
Kefarmasian sebagai Apoteker Pengelola Apotek pada Apotek Christian Farma
Ruteng.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua PD IAI Cabang Kabupaten Manggarai

Asumta Ene Djone, S.Si.,Apt