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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Tromboembolismo venoso(TEV) es una enfermedad relativamente comn y potencialmente mortal. En los Estados
Unidos, afecta aproximadamente a 100 de cada 100 000 personas al ao, lo que genera 900 000 eventos anuales.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con TEV presentan caractersticas de embolismo pulmonar (EP) y dos
tercios presentan caractersticas de trombosis venosa profunda (TVP). La TVP tratada tiene un pronstico excelente, con
una probabilidad de ms de 3 a 6 meses para PE mortal de 0,4% y 3,8% para TVP recurrente o EP no fatal. Las
complicaciones ms frecuentes de la TEV son el sndrome post-trombtico (STP) y la lcera venosa, con una incidencia
global de 76,1 y 18,0 por 100 000 aos-persona, respectivamente

PREVENCION

Qu factores aumentan el riesgo de TEV?

Los principales factores de riesgo de TEV son: ciruga reciente, traumatismo mayor, insuficiencia cardiaca o respiratoria
congestiva, trastornos malignos (especialmente del pulmn, pncreas, colon y recto, rin y prstata), enfermedad
renal crnica, sndrome nefrtico, enfermedad inflamatoria intestinal , Embarazo, reemplazo hormonal, terapia
contraceptiva oral que contiene estrgenos, TEV previo, trombofilia hereditaria, aumento de la edad, inmovilidad y
viajes areos prolongados. Las formas ms comunes de factores de riesgo genticos para la TEV son el tipo de sangre no
O y las mutaciones gnicas heterocigotas para el factor V Leiden y la protrombina

Muchos de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensin,
la diabetes y la hipercolesterolemia, se han demostrado en un metaanlisis para aumentar el riesgo de TEV, aunque
datos ms recientes sugieren que este riesgo slo puede estar presente para la obesidad y de fumar. La hospitalizacin
se asocia independientemente con un aumento de 8 veces en el riesgo relativo de TEV. Entre los pacientes ambulatorios
que desarrollaron TEV, el 23% haba sido sometido a ciruga y el 37% haba sido hospitalizado en los 3 meses anteriores.
Frecuentemente, la TEV es el resultado de mltiples factores de riesgo que, cuando se combinan, superan el "umbral de
trombosis" que conduce a TEV. 53% ciento de los pacientes con TEV en un estudio basado en la poblacin tena 3 o ms
factores de riesgo identificables para TEV.

Deberan los clnicos escrutar tipos especficos de pacientes para la TVP?

La ecografa para la TVP en pacientes hospitalizados no ha sido sistemticamente estudiada y no hay evidencia que
apoye su uso en esta poblacin. Tambin faltan datos sobre el uso en pacientes hospitalizados por ciruga ortopdica.
Sin embargo, existen pruebas limitadas para la ecografa de deteccin en los pacientes asintomticos de neurociruga no
ambulatoria a quienes se les administr profilaxis mecnica no especificada

Qu pacientes hospitalizados deben recibir profilaxis y qu se debe usar?

Los mdicos deben considerar tanto si el paciente est en alto riesgo de TVP como si tiene riesgo de sangrado. Para los
pacientes hospitalizados, el puntaje de prediccin de Padua proporciona una estimacin del riesgo para la TVP (Tabla 1).
La hemorragia por lcera gastroduodenal dentro de los 3 meses posteriores a la admisin y un recuento plaquetario
inferior a 50 000 por microlitro son dos factores de riesgo independientes de sangrado. Un modelo de riesgo para
evaluar el riesgo de sangrado, el modelo IMPROVE, incluye los riesgos, as como cualquier sangrado previo a los 3
meses, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, cateterismo cardiovascular, unidad de cuidados intensivos o unidad de
cuidados intensivos, enfermedad reumtica, cncer actual, edad y sexo
Gua de Factores de Riesgo para TEV en Pacientes Mdicos Hospitalizados*

Factores de riesgo Puntos


Cncer activo 3
3
Previo TEV con exclusin de trombosis venosa superficial
Movilidad reducida 3
3
Condicin tromboflica ya conocida, defectos de antitrombina, protena C o S, factor V Leiden, sndrome
antifosfolpido
Trauma y/o ciruga reciente (< 1 mes) 2
>70 aos 1
Insuficiencia respiratoria y/o cardiaca 1
IMA o acv isqumico 1
Infeccin aguda o trastorno reumatologico 1
Obesidad (IMC>30 mg/k2) 1
Tratamiento hormonal continuo 1
*De la referencia 12. El alto riesgo de TEV se define por una puntuacin acumulada 4 y un riesgo bajo <4

La heparina no fraccionada (HNF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux reducen el riesgo de
TVP. Se recomienda el uso de cualquiera de estos agentes en pacientes con mayor riesgo de TVP, pero no con alto
riesgo de sangrado. Aunque la dosificacin diaria de HNF dos veces al da causa menos episodios hemorrgicos
importantes, la dosificacin tres veces al da ofrece una eficacia algo mejor en la prevencin de eventos trombticos
clnicamente relevantes.

En un metaanlisis reciente, la HBPM fue favorecida sobre la HNF, con un riesgo reducido de TVP y sangrado. Aunque
existen pruebas limitadas de que la profilaxis mecnica es eficaz en pacientes hospitalizados, en pacientes con mayor
riesgo de TVP y hemorragia, las guas de expertos recomiendan la profilaxis mecnica con medias de compresin
graduadas o neumticos intermitentes

Compresin (IPC). Un estudio reciente mostr que IPC redujo el riesgo de TVP entre los pacientes que han tenido un
accidente cerebrovascular. Para pacientes con bajo riesgo de TVP, no se indica profilaxis.

Qu pacientes quirrgicos hospitalizados deben recibir profilaxis y qu se debe usar?

Los mdicos deben primero considerar el riesgo del paciente para la TVP relacionado con el tipo de ciruga y los factores
de riesgo relacionados con el paciente. El Modelo de Evaluacin de Riesgos Caprini es la herramienta ms utilizada para
evaluar los niveles de riesgo tromboemblico (Tabla 2)

TABLA 2.-Caprini Modelo de Evaluacin de Riesgos

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos


Edad 40-60 Edad 61-74 Edad75 ACV(<1mes)
Ciruga menor Ciruga artroscpica Historia TEV Artroplastia electiva
IMC>25mg/kg2 Ciruga abierta FactorV leiden+ Fractura pelvis,
mayor(45min) pierna,cadera
Historia ciruga mayor<1mes Ciruga Protrombina 20210 + Trauma
laparoscpica(>45min) mltiple(<1mes)
Venas varicosas Cncer(antiguo o reciente) Homocisteina srica Lesin aguda de
elevada medula espinal
Hinchazn piernas Paciente confinado a Anticoagulante lupico +
cama>72hr
IMA Inmovilizacion x yeso Acs anticardiolipina +
(1mes)
IC congestiva(<1mes) Acceso venoso central Trombocitopenia inducida x
heparina
Sepsis(<1mes)
Otras trombofilia congnita
o adquirida
Enf pulmonar grave, como
neumona(<1mes)
EPOC
Reposo en cama

El Colegio Americano de Mdicos de Pecho (ACCP) hace las siguientes recomendaciones para la ciruga general y
abdomino-plvica:

Para pacientes con riesgo muy bajo (puntuacin 0 de Caprini), no hay profilaxis que no sea la deambulacin
temprana
Para pacientes de bajo riesgo (Caprini puntuacin 1-2), IPC
Para pacientes con riesgo moderado (puntuacin de Caprini 3-4), HBPM, UFH de dosis baja o IPC
Para pacientes de alto riesgo (puntuacin de Caprini 5), HBPM o HNF de dosis baja.
Para los pacientes con mayor riesgo de hemorragia o riesgo de consecuencias graves de hemorragia (incluyendo
pacientes sometidos a ciruga espinal y craneotoma), la ACCP recomienda la IPC.
Para pacientes con craneotoma o ciruga espinal con un riesgo muy alto de TVP, se puede agregar profilaxis
farmacolgica, como HBPM o HNF, una vez que se logre una hemostasia adecuada y disminuya el riesgo de
sangrado

Para los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla, se recomienda HBPM, fondaparinux,
rivaroxaban, apixaban, o warfarina para 10-14 dias. Un beneficio adicional puede surgir de extender el
tratamiento hasta por 35 das a partir del da de la ciruga. La aspirina de 81 mg al da, iniciada despus de 10 a
14 das de HBPM y continuada durante 28 das, puede ser una alternativa para el rgimen de profilaxis
extendida en pacientes de reemplazo de cadera

Qu pacientes embarazadas deben recibir profilaxis y qu mtodos deben usarse?

La ACCP y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa han hecho recomendaciones sobre la prevencin de TEV en
pacientes embarazadas que han tenido TEV previo o que pueden estar en mayor riesgo de TEV.

En general, las mujeres con TEV idioptica previa o TEV relacionadas con embarazo, terapia con estrgenos o
trombofilia corren mayor riesgo que aquellas con TEV previo relacionadas con un factor de riesgo temporal. Se puede
considerar la deteccin de trombofilia cuando un paciente tena VTE no relacionado con un factor de riesgo conocido o
cuando un familiar de primer grado tiene una trombofilia conocida de alto riesgo.

Se sugiere la prevencin farmacolgica de la TVP en ciertos pacientes basndose en antecedentes personales y


familiares (de primer grado relativo) de TVP y si el paciente tiene una trombofilia conocida (Tabla 3). Un informe
reciente concluy que cualquier recomendacin relacionada con la profilaxis de la TEV en el embarazo se hizo a partir
de ensayos que no eran de alta calidad metodolgica.

Cuando se usan los regmenes de anticoagulacin durante el embarazo, se prefiere la HBPM sobre la HNF. La trombina
oral y los inhibidores de Xa no se recomiendan prenatalmente o durante la lactancia.

Qu pacientes con trastornos tromboflicos deben recibir profilaxis y qu mtodos deben usarse?

Las trombofilias son hereditarias (como el factor V Leiden, la protrombina G20210A, la deficiencia de protena C y S) o
adquiridas (como el uso de estrgenos, el cncer, el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y la sepsis.

Los pacientes con trombofilia sin antecedentes de TEV no estn recomendados para utilizar ningn tipo de tratamiento
profilctico para la prevencin primaria de la trombosis. Debido a que la incidencia de TEV en la poblacin general es
baja, incluso si algunas trombofilias estn asociadas con un riesgo relativo sustancial de TEV, el riesgo absoluto es
pequeo. Los trastornos tromboflicos hereditarios se identifican habitualmente como resultado del cribado despus de
un TEV aparentemente idioptico. El efecto de la trombofilia sobre la duracin de la terapia de anticoagulacin despus
de la TEV se discute a continuacin.

Cmo deben los mdicos asesorar a los pacientes sobre la prevencin durante la inmovilidad prolongada asociada
con el viaje?

Un meta-anlisis de 14 estudios que examinaron la relacin de viaje y TVP encontr que haba un riesgo 18% ms alto
para cada aumento de 2 horas en la duracin del viaje por cualquier modo y un riesgo 26% ms alto para cada aumento
de 2 horas en el aire viajar. Los pacientes con alto riesgo de TEV asociado al viaje incluyen pacientes con TEV previa,
ciruga reciente, embarazo, cncer activo, trastorno tromboflico conocido o obesidad mrbida. Aunque los datos son
limitados, las pautas de expertos sugieren que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de medias de
compresin graduadas (debajo de la rodilla, presin de 15-30 mm Hg).

Ambulacin frecuente, mantenimiento de la hidratacin y sentarse en un asiento del pasillo. La profilaxis farmacolgica
tambin puede considerarse en forma individual para pacientes con riesgo muy alto.

Cmo deben los mdicos asesorar a los pacientes sobre la prevencin durante la inmovilidad prolongada asociada con
el viaje?

Un metaanlisis de 14 estudios que examinaron la relacin de viaje y TVP encontr que haba un riesgo 18% ms alto
para cada aumento de 2 horas en la duracin del viaje por cualquier modo y un riesgo 26% ms alto para cada aumento
de 2 horas en el aire viajar . Aunque los datos son limitados, las pautas de los expertos sugieren que los pacientes de
alto riesgo pueden beneficiarse de las medias de compresin graduadas (por ejemplo, Debajo de la rodilla, presin de
15-30 mm Hg), deambulacin frecuente, manteniendo la hidratacin, y sentndose en un asiento del pasillo. La
profilaxis farmacolgica tambin puede considerarse en forma individual para pacientes con riesgo muy alto

Prevencin... La TVP tiene muchos factores de riesgo, y los mdicos deben considerar el uso de modelos de
evaluacin de factores de riesgo al determinar el riesgo individual del paciente quirrgico o mdico. No se
recomienda realizar exmenes de TVP en la mayora de los casos. Para prevenir la TVP en pacientes
mdicos, un metanlisis reciente sugiere que la HBPM es preferible a la HNF. La compresin neumtica
intermitente es preferible sobre cualquiera de las formas de heparina cuando el riesgo de sangrado es
elevado en pacientes quirrgicos mdicos o no ortopdicos.

Se pueden usar varios agentes diferentes en pacientes que tienen reemplazo total de cadera o rodilla, y el
beneficio puede continuar cuando estos agentes se usan hasta 35 das a partir del da de la ciruga. Los
datos estn limitados en la decisin de usar profilaxis de TVP en mujeres embarazadas, pacientes con
trombofilia y personas que viajan por va area durante un perodo prolongado.

Cuando se usa heparina durante el embarazo, se prefiere la HBPM

Qu signos y sntomas deberan llevar a los clnicos a sospechar TVP?

Las caractersticas clnicas individuales, como el calor y el eritema, tienen un valor diagnstico limitado; Por lo tanto, una
puntuacin clnica formalizada debe utilizarse en todos los pacientes sospechosos de tener TVP. La puntuacin de Wells
ha sido la ms ampliamente evaluada (Tabla 4). Esta regla puede no predecir con exactitud la TVP distal y no ha sido
validada en la va intravenosa

Los toxicmanos o las pacientes embarazadas.

Los datos relativos a la eficacia de este puntaje en la atencin primaria ponen en conflicto. Su desempeo tambin
puede ser subptimo en la poblacin anciana, as como en aquellos con antecedentes de TEV o cncer activo. Se deriv
una puntuacin de prediccin alternativa, denominada Regla de Atencin Primaria, y se valid en los pacientes de
atencin primaria que presentaban sntomas de TVP (Tabla 4). Esta regla tambin ha demostrado ser eficaz
independientemente de la edad del paciente, sexo y antecedentes de TEV. No importa cul sea el uso, una puntuacin
de prediccin clnica no debe ser el nico criterio para diagnosticar la TVP y debe calcularse junto con la prueba de D-
dmero para determinar si es necesario realizar estudios adicionales.

Cul es el papel de las pruebas de D-dimero?

Un metanlisis demostr que la incidencia de TEV a 3 meses fue del 0,4% entre los pacientes con probabilidad clnica de
TCV o intermedia y un resultado normal de prueba de dmero D altamente sensible. Los ensayos de inmunoensayo con
enzima ligada al dmero D tienen mayor sensibilidad y menor Mientras que los ensayos de aglutinacin de sangre entera
tienen menor sensibilidad y mayor especificidad. Tambin se dispone de pruebas de puntos de atencin que pueden
utilizarse para descartar la TVP en el servicio de urgencias o en la prctica ambulatoria.

Un metanlisis de diagnstico de los ensayos de dmero D del punto de atencin mostr que los ensayos cuantitativos
tenan una sensibilidad mejor que los ensayos cualitativos. En este anlisis, la prueba ms sensible tena una sensibilidad
de 0,96 y una probabilidad posttest de TVP de 0,9% en niveles bajos La sensibilidad y la especificidad de los ensayos de
D-dmero son subptimas en las mujeres embarazadas; Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante y aquellos
con sntomas clnicos prolongados de TVP, TVP previa o cncer. Los niveles de D-dmero tambin aumentan
normalmente con la edad; Sin embargo, se ha demostrado que la combinacin de un ensayo de dmero D negativo junto
con una probabilidad clnica pretest baja est asociada con un valor predictivo negativo aceptable en los ancianos. La
prueba de dmero-d se debe combinar con una evaluacin de la probabilidad pretest para excluir con seguridad TVP.

Cul es el papel de la ecografa venosa?

Un metaanlisis de 100 estudios de cohortes mostr que la ecografa venosa tiene una sensibilidad del 94% para
detectar trombosis venosa proximal, un 63% de sensibilidad para la TVP distal y un 94% de especificidad para ambos. Un
mtodo de ultrasonido implica el interrogatorio de slo las venas comunes y poplteas (ultrasonografa proximal), el
otro examina todo el sistema de venas profundas, incluyendo las venas de ternera (ultrasonografa de pierna entera).

Estos mtodos han sido investigados en estudios prospectivos de cohortes y aleatorizados y se ha demostrado que
estn asociados con una aceptable de 3 meses la incidencia de TEV despus de resultados negativos. Un meta-anlisis
de estudios de cohortes prospectivo y aleatorio que investigan el riesgo de TEV despus de un nico negativo , La
ecografa de pierna entera mostr que esta tcnica se asoci con una incidencia baja de 3 meses de TEV (incidencia
combinada, 0,57%) (36). La ventaja potencial de la ecografa de pierna entera es evitar pruebas repetidas. Sin embargo,
puede identificar ms pacientes con TVP aislada de vena de ternera, que tiene una significacin clnica incierta. En el
metanlisis, el 52,1% de todos

Las TVP diagnosticadas en el estudio inicial fueron trombos aislados de vena de ternera.

Cul es el papel de otros tipos de pruebas?

El papel de otras pruebas, como la tomografa computarizada


Puntuacin (TC)
de Wells y regla de y la resonancia magntica (MRI), en el diagnstico de
la TVP es incierto. atencin primaria

DVT improbable Probabilidad de TVP

D-dmero sensible Ultrasonografa de la pierna

negativo positivo negativo

ms evaluacin Ultrasonografa de D-dmero sensible


la pierna positivo

calf aislado positivo negativo


Vena proximal
negativo
TVP de la vena TVP

Repetir
No tratar No
Tratar
Ultrasonografa en

1 semana

Sintomtico o de alto riesgo de


Alto riesgo de hemorragia o
propagacin bajo riesgo de propagacin

Repetir Ultrasonografa en 1
Considere el
semana
tratamiento
Dos metanlisis separados de la TC y la RM para el diagnstico de la TVP mostraron una alta sensibilidad y especificidad
combinadas en comparacin con un estndar de referencia, que era ms a menudo la ecografa para los estudios de TC
y la venografa para las investigaciones de RM. Sin embargo, los estudios individuales en ambos anlisis tuvieron
heterogeneidad significativa (37-38).

No hay estudios de manejo que hayan mostrado una tasa aceptablemente baja de 3 meses de TEV despus de los
resultados negativos en la TC o RM, como se ha demostrado con la ecografa. En consecuencia, estos mtodos no se
recomiendan como pruebas de diagnstico de primera lnea, excepto en los casos en los que no se puede realizar la
ecografa (es decir, la colada de extremidades inferiores o el edema severo que excluye la capacidad de visualizar y
comprimir adecuadamente los vasos).

Cmo se debe evaluar a una paciente embarazada por sospecha de TVP?

Las reglas de prediccin clnica no han sido formalmente validadas en pacientes embarazadas. Adems, los ensayos de
D-dmero estn asociados con una escasa especificidad, ya que la mayora de las mujeres embarazadas tienen
resultados positivos en las pruebas de dmero-D en el tercer trimestre. La ecografa de compresin se recomienda como
la prueba inicial en esta poblacin de pacientes, y se sugiere ultrasonografa de seguimiento en pacientes con una
ecografa inicial normal. Los pacientes con sntomas sugestivos de trombosis venosa ilaca (edema de toda la pierna o
molestias en el flanco, la espalda o la nalga) deben tener los vasos plvicos

Diagnstico Diferencial de TVP

Enfermedad Caractersticas Notas

Insuficiencia venosa (reflujo Por lo general, debido a la Obtener ultrasonografa del reflujo
venoso) hipertensin venosa de causas venoso
tales como el reflujo venoso o la
obesidad

Tromboflebitis superficial Firme, tierno, vena varicosa La trombosis superficial se asocia


raramente con TVP
Esfuerzo muscular, desgarro o Dolor que ocurre con una gama del Realizar la evaluacin ortopdica
trauma movimiento ms caracterstica del adecuada
problema ortopdico debido al
trauma; Generalmente una historia
de lesin en la pierna

Hinchazn de la pierna en una Historia de la paraplejia Los pacientes con extremidad


extremidad paralizada paralizada pueden desarrollar edema
sin TVP

Quiste de panadero Dolor localizado en la regin Visto en ultrasonografa


popltea de la pierna

Celulitis Eritema y calor de la piel Considere el tratamiento antibitico

Linfedema El edema del dedo del pie es ms El linfedema puede ocurrir en 1 o


caracterstico del linfedema que ambas piernas
del edema venoso

Evaluados con ecografa y / o RM (24).

Qu otros diagnsticos deben considerar los clnicos?

El diagnstico diferencial de sospecha de TVP es extenso. La Tabla 5 resume las principales consideraciones alternativas.
Tales condiciones como tendinitis, hematoma de ternero, PTS, insuficiencia venosa avanzada y artritis tambin deben
ser considerados.

Cundo deberan los mdicos considerar consultar a un especialista para diagnosticar la TVP?

PTS se produce en el 20% -50% de los pacientes diagnosticados con TVP sintomtica (40). Diferenciar esta condicin de
la TVP recurrente puede ser un desafo. Pocos estudios bien diseados han investigado estrategias para diagnosticar la
TVP recurrente. Adems, las pautas difieren en qu estrategia se debe utilizar en casos sospechosos recurrentes. Las
anomalas residuales en la ecografa son comunes. Existen criterios especficos y bien definidos para diagnosticar la TVP
recurrente, especialmente en los segmentos venosos con anormalidades residuales. Para los pacientes con TVP
recurrente (sobre todo si la recurrencia es cuestionable), el clnico debe considerar consultar a un especialista. Tambin
se debe considerar una derivacin si la imagen no es diagnstica o si la sospecha de TVP sigue siendo alta a pesar de las
pruebas negativas.

Qu otras condiciones subyacentes y manifestaciones clnicas deben buscar los clnicos?


Dentro de los 12 meses posteriores a un diagnstico de TEV, entre un 3,5% y un 10% de los pacientes sern
diagnosticados con cncer (41), y este riesgo parece ser mayor en pacientes con trombosis no provocada. Aunque una
revisin sistemtica mostr que una estrategia de cribado extensiva aument significativamente la proporcin de
pacientes diagnosticados con cncer, no hay ensayos controlados aleatorios que hayan mostrado un beneficio de
mortalidad de un protocolo de cribado extensivo. Otros factores, como la ansiedad del paciente, la exposicin a la
radiacin y los riesgos de procedimientos diagnsticos adicionales, no han sido investigados formalmente. Por lo tanto,
se sugiere un cribado de cncer que se ajusta segn la edad, los sntomas y los factores de riesgo del paciente en
pacientes a los que se les diagnostica TVP.

El papel de las pruebas de trombofilia tambin es incierto. No existen ensayos clnicos controlados aleatorios que hayan
investigado el papel de estas pruebas para evaluar el riesgo de TEV recurrente (42). Consecuentemente, no hay
consenso

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El papel de las pruebas de trombofilia tambin es incierto. No hay ensayos clnicos controlados aleatorios que hayan
investigado el papel de estas pruebas para evaluar el riesgo de TEV recurrente. En consecuencia, no hay consenso entre
las directrices sobre qu pacientes, si los hay, deben someterse a prueba. Algunas sociedades abogan por probar a
pacientes jvenes con antecedentes familiares de TVP, mientras que otros no.

Diagnstico ... Las caractersticas clnicas individuales tienen poco valor predictivo en el diagnstico de TVP. Los
mdicos deben considerar el uso de una regla de prediccin clnica que incorpore un ensayo de D-dmero sensible
para estratificar el riesgo de un paciente de trombosis. Existen varias puntuaciones clnicas, de las cuales la
puntuacin de Wells es la ms estudiada. Una alternativa es la regla de atencin primaria, que tambin ha
demostrado ser eficaz para descartar la TVP en el entorno de atencin primaria. La ecografa de la pierna entera
puede limitar la necesidad de pruebas repetidas, pero identificar ms pacientes con trombos aislados de vena de
ternera. El uso de una extensa estrategia de deteccin de cncer y trombofilia es controvertido en pacientes a los
que se les diagnostica TVP. Los mdicos deben considerar consultar a un especialista para pacientes con una posible
TVP recurrente o en situaciones donde los estudios de imagen son no diagnsticos o negativos, particularmente si
la sospecha de trombosis es alta.

TRATAMIENTO
Como se muestra en la Figura 2, el tratamiento de la TVP se divide en varias fases. Algunos de los nuevos anticoagulantes
orales (NOACs), como el rivaroxabn y el apixabn, se pueden utilizar inmediatamente durante la fase inicial del
tratamiento, mientras que otros, como dabigatrn etexilato y edoxabn, no deben usarse hasta que el paciente haya sido
tratado con un parenteral Anticoagulante, tal como UFH o LMWH, durante al menos 5 das. La Tabla 6 resume los
regmenes de dosificacin, los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los anticoagulantes disponibles; Como
muestra la tabla, tambin se ha aprobado una dosis reducida de apixaban (2,5 mg dos veces al da) para el tratamiento
de la TVP durante la fase extendida de la terapia.

Cmo deben decidir los clnicos si tratan a pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados?

La mayora de los pacientes con TVP pueden ser tratados de manera segura con HBPM como pacientes ambulatorios.

Varias revisiones sistemticas comparando pacientes con TEV tratados con HBPM administrada en el hogar con aquellos
tratados en el hospital no encontraron diferencias en los resultados. Adems, se ha demostrado que el tratamiento
ambulatorio de pacientes con EP con bajo riesgo de eventos adversos (medido por una regla de prediccin clnica) es
seguro y eficaz en varios ensayos controlados aleatorios y una revisin sistemtica.
Un registro reciente de ms de 13.000 pacientes encontr que el tratamiento en el hogar se asoci con un mejor resultado
que el tratamiento en el hospital. Sin embargo, los mdicos deben considerar la admisin de pacientes que tienen
dificultades para administrar su tratamiento ambulatorio.

Qu medidas locales deberan recomendar los mdicos?

Datos sobre la eficacia de la terapia de compresin en la reduccin del riesgo de conflicto con STP. Por ejemplo, las medias
de compresin elsticas no previenen la PTS en un ensayo aleatorio reciente, controlado por placebo. Sin embargo, el
clnico debe considerar la deambulacin temprana porque no se ha demostrado que est asociado con un mayor riesgo
de EP en pacientes con TVP aguda, y puede conducir a una resolucin ms rpida del dolor en las extremidades. La
ambulacin temprana tambin tiene el potencial de disminuir la PTS.

Cundo deben los clnicos iniciar los anticoagulantes?

No hay estudios aleatorios que investiguen el momento de inicio de la terapia anticoagulante en pacientes con sospecha
de TVP. En pacientes con una probabilidad alta de TVP pretest y un bajo riesgo de sangrado, es razonable iniciar un
anticoagulante de accin corta mientras se esperan los resultados del diagnstico, especialmente si hay un retraso en las
pruebas. En los pacientes que son diagnosticados con TVP proximal aguda, el clnico debe iniciar la anticoagulacin con
un anticoagulante parental o apixaban o rivaroxaban inmediatamente a menos que est contraindicado. Si se elige un
antagonista de la vitamina k (VKA) para la fase a largo plazo de la terapia, debe iniciarse el mismo da que el anticoagulante
parental. Falta evidencia sobre el tratamiento de una trombosis aislada de la vena de ternera. El inicio inmediato de la
anticoagulacin se prefiere en los pacientes cuyos sntomas (particularmente si son graves) estn probablemente
relacionados con la trombosis venosa de la pantorrilla o si el paciente tiene un alto riesgo de propagacin del trombo (es
decir, cncer activo, carga de trombo grande, ubicacin del trombo cercano a la popltea Unin o antecedentes de TVP),
particularmente si el riesgo de hemorragia es bajo. La ultrasonografa de vigilancia semanal durante dos semanas es
preferida en otros pacientes.

Figura 2. Fases del tratamiento anticoagulante.

Inicial A largo plazo Extendido

-IV heparin -Vitamin K antagonist


-SC heparin -Rivaroxaban
-HBPM -Dabigatran
-Fondaparinux -HBPM*
-Rivaroxaban -Apixaban
-Apixaban -Edoxaban

0 10 d 10 d 3 m 3 m Indefinido

IV = intravenosa; HBPM = heparina de bajo peso molecular; SC = subcutneo.


Preferido en pacientes con cncer.

Qu anticoagulantes deben usar los mdicos?

La Figura 2 resume las opciones de tratamiento para cada fase de la terapia anticoagulante. Varios de los NOACs se han
estudiado para el tratamiento de la TEV y han demostrado ser eficaz y seguro. La Tabla 6 describe los regmenes
anticoagulantes que pueden utilizarse para la TVP. La heparina subcutnea (con tiempo de tromboplastina parcial
activada controlada o no controlada [aPTT]) es una alternativa a la heparina intravenosa en pacientes con insuficiencia
renal, aquellos con acceso intravenoso deficiente o pacientes embarazadas despus de las 36 semanas de gestacin.

Un metaanlisis que compar la eficacia y la seguridad de diversas opciones de anticoagulacin mostr que la
combinacin de HNF y VKA se asoci con un mayor riesgo de TEV recurrente que la combinacin de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) y VKAs. Se encontr que todas las NOAC eran tan eficaces como la terapia estndar. Rivaroxaban y
apixaban se asociaron con una menor a meta-anlisis que compara la eficacia y la seguridad de varias opciones de
anticoagulacin mostr que la combinacin de UFH y VKAs se asoci con un mayor riesgo de recurrencia de la TEV que la
combinacin de bajo peso molecular heparina (LMWH) Y VKAs. Se encontr que todas las NOAC eran tan eficaces como
la terapia estndar. Rivaroxaban y apixaban se asociaron con un menor riesgo de sangrado mayor que la combinacin de
UFH o LMWH-VKA en este anlisis. En un metanlisis separado, los NOACs se encontraron para ser tan eficaz como el
VKAs y se asociaron con un menor riesgo de complicaciones de sangrado.

Anales de Medicina Interna

Tabla 6. Tratamiento farmacolgico para la TVP

Drogas, Dosis Mecanismos de Accin


Efectos secundarios
Efecto directo anti-factor Xa; Sangrado, trombocitopenia,
LMWH Dalteparina, 200 UI / adems hipersensibilidad,
kg SC una vez al da Inhibe la trombina mediante Osteoporosis, HIT
Enoxaparina, 1 mg / kg SC Activacin de la antitrombina
cada 12 h o 1,5 mg / kg cada
24 h Tinzaparina, 175 UI / kg
SC una vez al da
IV o SC UFH para mantener Mejora la actividad antitrombina, Sangrado, trombocitopenia,
aPTT 1,5 veces Valor de Inhibiendo as la trombina hipersensibilidad,
control Activacin (ya un menor Osteoporosis, elevacin de las
La actividad del factor Xa de enzimas hepticas,
extensin) Hipercalemia, HIT

Fondaparinux Inhibe el factor Xa Sangrado, prpura, anemia


<50 kg, 5 mg SC al da
50-100 kg, 7,5 mg SC al da
> 100 kg, 10 mg de SC al
da

Derivados de la cumarina Inhibe la generacin de Hipercoagulabilidad durante


Superposicin de UFH, vitamina los primeros das de
LMWH o fondaparinux K-coagulacin dependiente Tratamiento, sangrado,
Por lo menos 5 das y hasta Factores II, VII, IX y X hipersensibilidad,
INR 2-3 Teratogenicidad,
Por 24 h interacciones
medicamentosas, piel
Necrosis osteoporosis

Efecto directo anti-Xa Sangrado, hipersensibilidad,


Apixaban Fase aguda *: 10 interaccin con
mg dos veces al da 7 d P-GP o citocromo p450
Seguido de 5 mg dos veces Inductores / inhibidores
al da Fase extendida : 2,5
mg dos veces al da
Rivaroxaban Efecto directo anti-Xa Sangrado, hipersensibilidad,
Fase aguda *: 15 mg dos informes de casos
veces al da para Posible toxicidad heptica,
21 d seguido por 20 mg al interaccin con p-GP
da
Fase extendida : 20 mg al O inductores / inhibidores del
da citocromo p450

IV inhibidores directos de la Inhibe directamente la Sangrado, hipersensibilidad,


trombina trombina sitio de inyeccin
Lepirudina, 0,1 mg / kg / h actividad Reacciones
Bivalirudina, 0,75 mg / kg de
carga IV;
Despus 1,75 mg / kg / h
Argatroban, 2 \ mu g / kg /
min
Considere reducir la dosis en
crticamente enfermo

Inhibidor oral directo de la Sangrado, hipersensibilidad,


trombina dispepsia,
Dabigatrn etexilato Posible aumento del riesgo
Fase aguda: 150 mg dos de SCA en comparacin
veces al da Con VKA, interaccin con p-
Despus de al menos 5 das GP
de administracin parenteral Inductores / inhibidores
Anticoagulacin
Fase extendida: 150 mg dos
veces
diariamente

ACS = sndrome coronario agudo; APTT = tiempo de tromboplastina parcial activada; TVP = trombosis
venosa profunda; HIT = heparininduced Trombocitopenia; INR = ratio normalizado internacional; IV =
intravenosa; HBPM = heparina de bajo peso molecular; P - GP = p - glicoprotena; SC = subcutneo; UFH =
heparina no fraccionada; VKA = antagonista de la vitamina k. * Fase aguda = primeros 5-10 das de
tratamiento para la TVP aguda. Fase extendida = periodo despus de los primeros 6 meses de tratamiento.
Fase extendida = periodo despus de los primeros 21 das de tratamiento.

Un metanlisis que compara la eficacia y la seguridad de varias opciones de anticoagulacin mostr que la
combinacin de UFH y VKAs se asoci con un mayor riesgo de VTE recurrente que la combinacin de heparina
de bajo peso molecular (LMWH) y VKAs. Todas las NOAC fueron encontradas para ser tan eficaz como la
terapia estndar. Rivaroxaban y el apixaban se asociaron con una riesgo de hemorragia mayor que la UFH o
la combinacin LMWH-VKA en este anlisis (49). En un metanlisis separado, las NOAC fueron se encontr
que eran tan eficaces como los VKAs y se con un menor riesgo de complicaciones hemorrgicas (50).
Todas las noacs, as como las hbpm experimentan excrecin renal.
UFH y VKAs siguen siendo el anticoagulantes de eleccin en pacientes con insuficiencia renal. Las personas
mayores y pacientes con cncer o trombofilia subyacente estaban subrepresentados en los ensayos clnicos
de la NOAC. En un anlisis agrupado, clnicamente relevante la hemorragia ocurra ms pacientes mayores de
85 aos que fueron tratados con dabigatrn para VTE que en aquellos que recibieron warfarina. Sin embargo,
el sexo, la creatinina limpieza, etnia y cuerpo el ndice de masa no influy resultados de sangrado. En este
anlisis, no hubo diferencias en la eficacia entre dabigatran y tratamiento estndar en pacientes con cncer o
aquellos que presentaron con una PE sintomtica (51). En un anlisis combinado del rivaroxabano ensayos,
fragilidad (edad> 75 aos, creatinina holgura <50 ml / min, y peso corporal <50 kg) y el cncer no influy en la
eficacia. Sin embargo, hubo un diferencia significativa a favor de rivaroxaban para hemorragias importantes la
frgil poblacin de pacientes (52). Hbpm es el anticoagulante de eleccin en pacientes con cncer los primeros
3 meses de tratamiento. El uso de los potentes inhibidores o inductores del citocromo p-450 y sistemas de p-
glicoprotena, tales como como inhibidores de la proteasa, cetoconazol, rifampina, carbamazepina, y fenitona,
con inhibidores orales de xa est contraindicado. Tratamiento de VTE con dabigatrn debe ser en pacientes
que reciben una inductor de p - glicoprotena (por ejemplo, rifampina) y en aquellos con insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina <50 ml / min) que reciban p-glicoprotena inhibidores (por ejemplo, cetoconazol,
amiodarona,claritromicina, dronedarona,quinidina y verapamilo).
Los inhibidores directos de trombina (lepirudina,bivalirudina y argatroban) generalmente slo se usan para tratar
la TVP en pacientes con heparina conocida hipersensibilidad o heparina inducida trombocitopenia. Los uso de
dabigatrn para la heparina inducida
Trombocitopenia no se han investigado sistemticamente y debe ser evitado para esta condicin.

cmo deben los mdicos supervisar Anticoagulacin?

Los clnicos deben usar el ttpa para la dosis de UFH, pero no es necesario en pacientes tratados con hbpm.
Los NOACs fueron especficamente diseados para ser utilizado sin control. Actualmente, no hay ensayos
validados para evaluar el anticoagulante efectos de estos medicamentos. Evidencia para recomendar
dosificacin-algoritmos para VKAs en poblaciones definidas de pacientes insuficiente; sin embargo, los valores
iniciales deben considerarse las dosis los ancianos. VKAs deben ser monitoreados con la normalizacin
internacional cada 4 semanas para la duracin de la terapia una vez nivel de anticoagulacin es estable, con
una relacin entre 2 y 3. Varios metaanlisis han muestra que la vigilancia domiciliaria VKAs es seguro y eficaz
en motivacin pacientes que demuestran competencia para la auto-prueba (53). Un metanlisis reciente revel
que una dosificacin guiada por genotipo estrategia comparada con el estndar los protocolos de dosificacin
no aumentaron tiempo en el rango teraputico o reducir el sangrado o la tromboembolia complicaciones (54).

cundo deben parar los mdicos?


Anticoagulacin

Los pacientes con un factor de riesgo reversible para VTE (tales como embarazo, hormonal terapia, ciruga,
temporal inmovilizacin) deben ser tratados por 3 meses. Anticoagulacin extendida sin detencin
preespecificada punto debe considerarse cuando el paciente tiene un riesgo bajo de sangrado y VTE no
provocada, cncer activo o VTE recurrente (39). Pacientes que reciben la terapia debe tener riesgos y beneficios
reevaluada anualmente (39). Los pacientes con VTE no provocada y niveles elevados de d-dmero pueden
estar mayor riesgo de recurrencia cuando los niveles de dmero d se comprueban 1 mes despus de la
suspensin de la anticoagulacin (55). Vena residual obstruccin, cuando se comprueba en compresin
ultrasonografa al final del tratamiento previsto, no predecir el riesgo de VTE recurrente entre pacientes con
VTE no provocada, aunque puede predecir el riesgo entre pacientes con VTE provocada (56).

qu opciones estn disponibles para pacientes que no pueden usar anticoagulantes?

Los filtros de vena cava inferiores pueden utilizado en pacientes con TVP aguda cuando la anticoagulacin es
absolutamente contraindicado (por ejemplo, sangrado activo, ciruga reciente, o accidente cerebrovascular
hemorrgico reciente) (57). Sin embargo, estos filtros pueden aumentar el riesgo de TVP recurrente, y utilizar
en entornos distintos de un contraindicacin absoluta a la anticoagulacin es cuestionable (58).

cundo deben usar los mdicos trombolisis?

La terapia tromboltica puede lisis ms completa de la sangre cogulo y reduce el riesgo de pts comparado con
anticoagulacin sola. Sin embargo, no hay mortalidad beneficio de la terapia tromboltica y aumenta el riesgo
de sangrado (59). No se han realizado ensayos aleatorios comparado con el catter terapia tromboltica con
tratamiento sistmico tromboltico. Para TVP, el ACCP ha recomendado el uso de anticoagulante terapia sola
sobre tromboltico terapia (39). Tromboltico puede considerarse la terapia pacientes con un riesgo bajo de
sangrado y TVP iliofemoral gangrena venosa inminente. Eso tambin puede ser considerado para los pacientes
que estn especialmente preocupados sobre la prevencin de TPS, pero menos sobre el riesgo de trombolticos
hemorragia asociada a la terapia (39).
No hay ensayos aleatorios que hayan comparado la terapia tromboltica dirigida por el catter con la terapia
tromboltica sistmica. Para la TVP, la ACCP ha recomendado la terapia anticoagulante sola sobre la terapia tromboltica.
Se puede considerar la terapia tromboltica en pacientes con bajo riesgo de sangrado y TVP iliofemoral o gangrena
venosa inminente. Tambin puede ser considerado para los pacientes que estn especialmente preocupados por la
prevencin de la STP, pero menos sobre el riesgo de hemorragia asociada a la terapia tromboltica.

Qu modificaciones del tratamiento se necesitan en el embarazo y otros estados hipercoagulables?

La informacin sobre la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes durante el embarazo es extremadamente limitada.
Las NOAC estn actualmente contraindicadas. Se prefiere la terapia LMWH frente a la warfarina y la HNF. Cuando se usa
LMWH, no se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de anti-Xa. Cuando las pacientes embarazadas
desarrollan TVP, el tratamiento debe continuar durante 3 meses, o hasta 6 semanas despus del parto, lo que sea ms
largo. La warfarina se puede utilizar de forma segura en el perodo posparto y durante la lactancia.

El tratamiento inicial de la TVP aguda es el mismo (una excepcin puede ser la rara deficiencia de antitrombina, que
requiere dosis ms altas de heparina). La tasa global de TVP recurrente durante la administracin de warfarina no
aument entre los pacientes con defectos tromboflicos nicos o mltiples en comparacin con los pacientes sin
defectos tromboflicos. En general, los pacientes con trombofilia y un primer episodio de TVP deben ser administrados
de manera estndar y no recibir un curso ms largo de anticoagulacin debido a la trombofilia. Los mdicos pueden
considerar un curso extendido para pacientes con un primer episodio de TVP y trombofilia que tengan otros factores de
riesgo persistentes (por ejemplo paresia de piernas) o que hayan tenido una trombosis potencialmente mortal, como
una embolia pulmonar casi fatal.

Cmo deben los mdicos tratar la PTS?

PTS se produce en el 20% -50% de los pacientes despus de la TVP y se caracteriza por sntomas de dolor recurrente e
hinchazn y signos de cambios en la piel de estasis y ulceracin. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes con el
sndrome a elevar sus pies siempre que sea posible y deben prescribir medias de compresin graduadas con presiones
que varan de 20 a 40 mm Hg, dependiendo de la gravedad del edema. Los pacientes deben ser instruidos para
reemplazar sus medias despus de 6 meses de uso repetido porque pierden la elasticidad necesaria para mantener la
presin adecuada. Las contraindicaciones a las medias de compresin incluyen la enfermedad arterial perifrica severa y
las heridas abiertas. La compresin neumtica para pacientes ambulatorios suele reservarse para los pacientes que no
responden a la elevacin del pie y las medias, independientemente de la presencia de trombofilia. La TVP recurrente
tambin debe considerarse en pacientes que desarrollen sntomas y signos de PTS.

Cundo deberan los mdicos considerar consultar a un especialista para tratar la TVP?

Los mdicos deben considerar la posibilidad de consultar a un especialista con experiencia en medicina vascular y
trastornos de la coagulacin para pacientes que tienen TVP recurrente idioptica; La TVP recurrente mientras se recibe
anticoagulacin; Complicaciones que requieren alternativas a la anticoagulacin; O estn embarazadas.

LO QUE DEBE SABER SOBRE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


Qu es la trombosis venosa profunda?

La trombosis venosa profunda (TVP) es un cogulo de sangre en las venas profundas en la pierna. Si el cogulo es lo
suficientemente grande, puede causar dolor e hinchazn. Es importante tratar la TVP para que el cogulo no empeore.
Adems, el cogulo podra moverse a los pulmones y causar problemas respiratorios graves, problemas de circulacin e
incluso la muerte. La TVP puede ocurrir:

Si no mueve las piernas lo suficiente despus de una lesin

Mientras est en el hospital, cuando est en la cama durante mucho tiempo

Despus de una operacin

Durante un largo viaje en avin

En algunas personas con cncer

En algunas mujeres que toman pldoras anticonceptivas u hormonas


En personas con sangre que coagula ms fcilmente

Por ninguna razn clara

Cuales son las seales de advertencia?

En aproximadamente la mitad de todos los casos de TVP, puede no haber sntomas. Algunos sntomas son:

Hinchazn en la pierna, incluyendo el tobillo y el pie

Dolor en la pierna. El dolor a menudo comienza en la pantorrilla y puede sentirse como clicos

Piel que se siente caliente al tacto

Cambios en el color de la piel (enrojecimiento)

Cmo se diagnostica?

Su mdico examinar su pierna. l o ella puede pedir una prueba llamada ultrasonido para ver si hay un cogulo en las
venas de la pierna. El ultrasonido es indoloro y crea una imagen de las venas. Adems, se pueden hacer anlisis de
sangre para comprobar si usted est en un mayor riesgo de cogulos de sangre.

Como es tratado?

Medicamentos llamados anticoagulantes se administran para prevenir ms cogulos en la pierna y mantener un cogulo
de ir a los pulmones. Las personas con TVP pueden necesitar tomar anticoagulantes durante muchos meses, a veces
ms. Medias especiales, llamadas medias de presin, pueden ayudar a mantener la pierna de hinchazn mientras el
cogulo se est tratando.

Preguntas para mi mdico

Cules son mis factores de riesgo para la TVP?

Qu puedo hacer para prevenir cogulos de sangre en el futuro?

Cules son los riesgos y beneficios de los anticoagulantes?

Qu sntomas requieren atencin de emergencia?

Cunto tiempo necesitar permanecer en la sangre

Diluyentes

Hay alguna actividad que debo evitar?

Lnea de fondo

La TVP es un cogulo en las venas de la pierna.

Aunque algunas TVP pueden ocurrir sin

Sntomas visibles, los signos de advertencia

Incluyen dolor e hinchazn de la pierna, enrojecimiento y piel que se siente caliente al tacto.

La TVP puede ser diagnosticada con examen fsico de la pierna y ultrasonido. Algunos anlisis de sangre pueden ser
necesarios

Se pueden administrar medicamentos denominados anticoagulantes para prevenir nuevos cogulos sanguneos y para
evitar que los cogulos existentes crezcan o viajen a los pulmones. Tambin se le puede pedir que use una media
especial llamada media de presin para prevenir la hinchazn.