Anda di halaman 1dari 14

DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR.

POEDJI ROHCJATI SpOG )
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG
Desa : Cintaasih Bulan : April 2017

Perkiraan
Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sari Suhendra 23 Kuntul 1 0 0 22 8 2016 29 5 2017 36
2 Nurhasanah Jamudin 20 Cimenyan 1 0 0 5 9 2016 12 6 2017 32
3 Rosi Asep 23 Kuntul 3 0 2 5 9 2016 12 6 2017 32
4 Susi Fandiah M. Wijaya 22 Kuntul 1 0 0 10 8 2016 17 5 2017 36
5 Enci Heri 28 Kuntul 2 1 0 20 8 2016 27 5 2017 36
6 Iim Kukum 35 Cikiara 3 2 0 25 9 2016 32 7 2017 32
7 Aminah Sunandar 17 Angsa 1 0 0 24 8 2016 31 5 2017 36
8 Ega Ari 17 Cimenyan 1 0 0 19 8 2016 26 5 2017 32
9 Rina Beben 21 Cikiara 1 0 0 15 10 2016 22 7 2017 24
10 Devi Yahya 23 Cikiara 1 0 0 2 10 2016 9 7 2017 28
11 Neng Herni M.Rojak 29 Kuntul 3 2 0 28 9 2016 35 6 2017 28
12 Ai Hari 25 Cimenyan 3 2 0 17 11 2016 24 8 2017 28
13 Ayi Dadan 25 Cimenyan 2 1 0 29 9 2016 36 7 2017 32
14 Siti Masfufah Surya 18 Molod 1 0 0 19 7 2016 26 4 2017 40
15 Wulan Agung 20 Cintaasih 1 0 0 29 7 2016 36 5 2017 40
16 Imas A.Rohman 24 Molod 2 1 0 2016 2017 36
17 Ida Dendi 25 Cipeudeuy 3 2 0 5 8 2016 12 5 2017 38
18 Kokom Aep 39 Baros 5 4 0 24 8 2016 1 6 2017 36
19 Siska Tatang 19 Baros 1 0 0 5 8 2016 12 5 2017 36
20 Lia Dodi 28 Baros 3 2 0 6 9 2016 13 6 2017 32
21 Laila Kholik 23 Cisepan 1 0 0 25 7 2016 32 5 2017 39
22 Maspuroh Sukron 28 Baros 2 1 0 10 10 2016 17 7 2017 28
23 Misah Asep 38 Cintaasih 4 3 0 2016 2017 38
24 Nurlela Andi 28 Cigandoang 2 1 0 11 11 2016 18 9 2017 24

Deri 21 Lio 2 1 0 18 12 16 25 9 17 20 35 Lina Didin 30 Japuh 7 6 0 13 8 16 20 5 17 34 36 Komariah Jalin 27 Legok Gede 2 0 1 24 12 16 31 9 17 20 37 Neni Rusdan 18 Hegarmanah 1 0 0 23 8 16 30 5 17 36 38 Cicih Syarifudin 24 Legok Gede 4 1 2 10 10 16 17 7 17 28 39 Diah Wawan 22 Japuh 2 1 0 6 8 16 13 5 17 36 40 Elin Cecep 33 Parabon 4 2 1 15 7 16 22 4 17 41 41 Ai Apip 20 Parabon 1 0 0 2016 2017 28 42 Isma Caca 16 Parabon 1 0 0 28 8 2016 5 6 2017 36 43 Santi Yana 18 Parabon 1 0 0 20 8 2016 27 5 2017 36 44 Siti Aminah Nunuh 17 Parabon 1 0 0 20 9 2016 27 6 2017 28 45 Ela Yani 27 Batu Karut 1 0 0 2016 2017 32 46 Enay Agus 42 Cikiara 4 3 0 38 47 Sumarni mumuh 33 Kuntul 4 3 0 10 12 2016 17 8 2017 24 48 Kokom Mahdi 37 Legok Gede 4 2 1 4 1 2017 11 10 2017 20 49 Nunung Opik 32 Cintaasih 2 1 0 5 1 2017 12 10 2017 19 50 Halimah Muhsin 23 Cimuncang 1 0 0 18 12 2016 25 9 2017 36 51 Wulan Firman 22 Malang Yuda 2 0 0 36 52 Fatimah Nanu 40 Legok Gede 7 6 0 32 53 Nuraeni Hendi 20 Parabon 2 1 0 15 12 2016 22 9 2017 21 . Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 25 Eni Iwan 21 Baros 1 0 0 12 11 2016 19 8 2017 24 26 Noneh Lisman 39 Lio 3 2 0 7 7 2016 14 4 2017 40 27 Yanti Aep 31 Lio 3 2 0 8 8 2016 15 5 2017 36 28 Ende 26 Taneh Beureum 2 1 0 20 8 2016 27 5 2017 36 29 Tika Wahyu 20 Taneh Beureum 1 0 0 2016 2017 32 30 Empat Hasan 26 Taneh Beureum 2 1 0 2016 2017 36 31 Elih Isut 32 Lio 4 3 0 1 11 16 8 9 17 24 32 Lisna Jafar 18 Cimuncang 1 0 0 28 11 16 5 9 17 24 33 Wandi Roni 16 Cintaasih 1 0 0 29 11 16 8 7 17 24 34 Ai R.

Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 54 Nurjanah Adar 22 Batu Karut 1 0 0 27 12 2016 2 10 2017 20 55 Rina Sugiar 23 Cikiara 2 1 0 15 1 2017 22 10 2017 17 56 Lilis Kurniawan 19 Cikiara 1 0 0 12 57 Ai Aisyah Uu Sukarna 27 Cikiara 2 1 0 20 1 2017 27 10 2017 12 58 Nenti Indra 22 Ciseupan 1 0 0 13 12 2016 7 10 2017 14 59 Ayi Aceng 33 Baros 4 3 0 24 60 Aidah Nurdin 22 Molod 2 1 0 30 10 2016 7 8 2017 24 61 Yanti Iskandar 39 Legok Gede 7 6 0 28 62 Opi Nanang 34 Leuweungsireum 3 2 0 27 12 2016 3 10 2017 15 63 Siti Aidah Didin 25 Legok Kaso 2 1 0 12 10 2016 19 7 2017 26 64 Mia Nurani Atep M 21 Malang Yuda 1 0 0 21 1 2017 28 10 2017 11 65 Dewi Irhan 29 Cikiara 1 0 0 22 10 2016 29 6 2017 28 66 Ela Roy Royani 23 Japuh 2 1 0 28 10 2016 5 8 2017 26 67 Nunung Idin 29 Japuh 1 0 0 1 1 2017 8 10 2017 14 68 Ai Sumiati 35 Kuntul 3 2 0 10 1 2017 17 10 2017 12 69 Saadah Zafar 26 CIkiara 1 0 0 15 1 2017 22 10 2017 12 70 Neng Lia S Cepi A 21 Molod 1 0 0 10 1 2017 17 10 2017 11 71 Komalasari Azis 26 Cikiara 1 0 0 7 2 2017 14 11 2017 9 72 Hani Taufik 21 Baros 1 0 0 14 3 2017 21 12 2017 6 73 Siti Sarah Jang Herman 21 Leuweungsireum 1 0 0 15 1 2017 22 10 2017 11 74 Ucu Siti Yuni Jejen Zaenudin 17 Japuh 1 0 0 25 2 2017 4 12 2017 6 75 Esih Dudun 23 Japuh 2 1 0 15 2 2017 22 11 2017 8 76 Lilis Rudi 19 Parabon 1 0 0 10 1 2017 22 10 2017 10 77 Santi Misbah 19 Parabon 1 0 0 5 10 2016 12 7 2017 20 78 Nurul Aat 34 Parabon 2 1 0 24 1 2017 3 10 2017 13 JUMLAH Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan 1. .

... Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn ............. .................................................. ................

pOG ) Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 11 12 13 √ 2 081220824630 √ 6 √ 10 085658888409 √ 2 √ 2 082317180339 √ 2 √ 2 √ 6 085722458555 √ 2 √ 2 087820187639 √ 2 √ 6 √ 2 √ 6 √ 2 √ 2 08586914048 √ 6 085722758170 √ 10 085624260390 √ 6 082317134841 √ 2 085320334468 √ 6 085774371185 √ 2 √ 6 √ 2 .

Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 √ 2 √ 6 √ 2 081573372180 √ 6 √ 6 081563384238 √ c 08154371926 √ 6 √ 6 √ 6 √ 2 085221282281 √ 6 √ 6 085793874460 √ 2 √ 6 √ 2 √ 10 085320334473 √ 6 √ 6 085798911384 √ 2 085316137428 √ 6 √ 2 √ 6 √ 2 √ 10 085222559587 √ 2 √ 2 √ 2 √ 12 √ 2 .

. Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 6 √ 14 085798564366 √ 2 √ 2 085216202948 √ 2 √ 2 085720303576 √ 2 085793829584 √ 2 085794846389 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 42 28 2 Pembina / Bidan diDesa 2.

... Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 ........................ ...... .........................

Wijaya 22 Kuntul 1 0 0 10 8 2016 17 5 2017 40 4 Iim Kukum 35 Cikiara 3 2 0 25 9 2016 32 7 2017 36 5 Rina Beben 21 Cikiara 1 0 0 15 10 2016 22 7 2017 28 6 Devi Yahya 23 Cikiara 1 0 0 2 10 2016 9 7 2017 32 7 Neng Herni M.KECAMATAN GEKBRONG Desa : Cintaasih Bulan : Mei 2017 Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Nurhasanah Jamudin 20 Cimenyan 1 0 0 5 9 2016 12 6 2017 36 2 Rosi Asep 23 Kuntul 3 0 2 5 9 2016 12 6 2017 36 3 Susi Fandiah M. DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR.Rojak 29 Kuntul 3 2 0 28 9 2016 35 6 2017 32 8 Ai Hari 25 Cimenyan 3 2 0 17 11 2016 24 8 2017 32 9 Ayi Dadan 25 Cimenyan 2 1 0 29 9 2016 36 7 2017 36 10 Siti Masfufah Surya 18 Molod 1 0 0 19 7 2016 26 4 2017 44 11 Wulan Agung 20 Cintaasih 1 0 0 29 7 2016 36 5 2017 44 12 Siska Tatang 19 Baros 1 0 0 5 8 2016 12 5 2017 40 13 Lia Dodi 28 Baros 3 2 0 6 9 2016 13 6 2017 36 14 Maspuroh Sukron 28 Baros 2 1 0 10 10 2016 17 7 2017 32 15 Misah Asep 38 Cintaasih 4 3 0 2016 2017 42 16 Nurlela Andi 28 Cigandoang 2 1 0 11 11 2016 18 9 2017 28 17 Eni Iwan 21 Baros 1 0 0 12 11 2016 19 8 2017 28 18 Noneh Lisman 39 Lio 3 2 0 7 7 2016 14 4 2017 44 19 Ende 26 Taneh Beureum 2 1 0 20 8 2016 27 5 2017 40 20 Tika Wahyu 20 Taneh Beureum 1 0 0 2016 2017 36 21 Empat Hasan 26 Taneh Beureum 2 1 0 2016 2017 40 22 Elih Isut 32 Lio 4 3 0 1 11 16 8 9 17 28 23 Lisna Jafar 18 Cimuncang 1 0 0 28 11 16 5 9 17 28 24 Wandi Roni 16 Cintaasih 1 0 0 29 11 16 8 7 17 28 . POEDJI ROHCJATI SpOG ) PUSKESMAS GEKBRONG .

Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 25 Ai R. Deri 21 Lio 2 1 0 18 12 16 25 9 17 24 26 Komariah Jalin 27 Legok Gede 2 0 1 24 12 16 31 9 17 24 27 Neni Rusdan 18 Hegarmanah 1 0 0 23 8 16 30 5 17 40 28 Cicih Syarifudin 24 Legok Gede 4 1 2 10 10 16 17 7 17 32 29 Elin Cecep 33 Parabon 4 2 1 15 7 16 22 4 17 45 30 Ai Apip 20 Parabon 1 0 0 2016 2017 32 31 Isma Caca 16 Parabon 1 0 0 28 8 2016 5 6 2017 40 32 Siti Aminah Nunuh 17 Parabon 1 0 0 20 9 2016 27 6 2017 32 33 Ela Yani 27 Batu Karut 1 0 0 2016 2017 36 34 Sumarni mumuh 33 Kuntul 4 3 0 10 12 2016 17 8 2017 28 35 Kokom Mahdi 37 Legok Gede 4 2 1 4 1 2017 11 10 2017 24 36 Nunung Opik 32 Cintaasih 2 1 0 5 1 2017 12 10 2017 23 37 Halimah Muhsin 23 Cimuncang 1 0 0 18 12 2016 25 9 2017 40 38 Fatimah Nanu 40 Legok Gede 7 6 0 36 39 Nuraeni Hendi 20 Parabon 2 1 0 15 12 2016 22 9 2017 25 40 Nurjanah Adar 22 Batu Karut 1 0 0 27 12 2016 2 10 2017 24 41 Rina Sugiar 23 Cikiara 2 1 0 15 1 2017 22 10 2017 21 42 Lilis Kurniawan 19 Cikiara 1 0 0 16 43 Ai Aisyah Uu Sukarna 27 Cikiara 2 1 0 20 1 2017 27 10 2017 16 44 Nenti Indra 22 Ciseupan 1 0 0 13 12 2016 7 10 2017 18 45 Aidah Nurdin 22 Molod 2 1 0 30 10 2016 7 8 2017 28 46 Yanti Iskandar 39 Legok Gede 7 6 0 32 47 Opi Nanang 34 Leuweungsireum 3 2 0 27 12 2016 3 10 2017 19 48 Siti Aidah Didin 25 Legok Kaso 2 1 0 12 10 2016 19 7 2017 30 49 Mia Nurani Atep M 21 Malang Yuda 1 0 0 21 1 2017 28 10 2017 15 50 Dewi Irhan 29 Cikiara 1 0 0 22 10 2016 29 6 2017 32 51 Ela Roy Royani 23 Japuh 2 1 0 28 10 2016 5 8 2017 30 52 Nunung Idin 29 Japuh 1 0 0 1 1 2017 8 10 2017 18 .

............. ...................... Perkiraan Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav No Alamat Lengkap Persalinan (Thn) (mg) Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 53 Ai Sumiati 35 Kuntul 3 2 0 10 1 2017 17 10 2017 18 54 Saadah Zafar 26 CIkiara 1 0 0 15 1 2017 22 10 2017 18 55 Neng Lia S Cepi A 21 Molod 1 0 0 10 1 2017 17 10 2017 15 56 Komalasari Azis 26 Cikiara 1 0 0 7 2 2017 14 11 2017 13 57 Hani Taufik 21 Baros 1 0 0 14 3 2017 21 12 2017 10 58 Siti Sarah Jang Herman 21 Leuweungsireum 1 0 0 15 1 2017 22 10 2017 15 59 Ucu Siti Yuni Jejen Zaenudin 17 Japuh 1 0 0 25 2 2017 4 12 2017 10 60 Esih Dudun 23 Japuh 2 1 0 15 2 2017 22 11 2017 12 61 Lilis Rudi 19 Parabon 1 0 0 10 1 2017 22 10 2017 14 62 Santi Misbah 19 Parabon 1 0 0 5 10 2016 12 7 2017 24 63 Nurul Aat 34 Parabon 2 1 0 24 1 2017 3 10 2017 17 64 Ratna Mulyadi 27 Baros 2 1 0 16 7 2017 23 11 2017 12 65 Neng Mastutih Iwan 33 Cigandoang 3 2 0 15 3 2017 23 12 2017 8 66 Neng Siti A Fahruroji 22 Baros 1 0 0 3 2017 10 11 2017 12 67 Neng Nuri Ahmad 18 Cigandoang 1 0 0 27 4 2017 4 4 2018 6 68 Novi Endang 31 Taneh Beureum 3 2 0 10 69 Neng Suci Prayogi 19 Legok Gede 2 1 0 6 3 2017 13 12 2017 10 70 Syaniah Budi 20 Cikiara 1 0 0 10 3 2017 17 12 2017 6 71 Dida Solihin Kuntul 7 72 yussy Amir 24 Legokgede 3 2 0 9 3 2017 16 12 2017 8 JUMLAH Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan 1.......................... .............. ........

pOG ) Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 11 12 13 √ 6 √ 10 085658888409 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 087820187639 √ 2 √ 6 √ 2 √ 6 √ 2 √ 6 082317134841 √ 2 085320334468 √ 2 √ 6 √ 2 √ 2 √ 6 √ 6 √ 6 081563384238 √ c 08154371926 √ 6 √ 6 √ 6 .

Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 11 12 13 √ 2 085221282281 √ 6 085793874460 √ 2 √ 6 √ 10 085320334473 √ 6 √ 6 085798911384 √ 6 √ 2 √ 2 √ 10 085222559587 √ 2 √ 2 √ 12 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 6 √ 14 085798564366 √ 2 √ 2 085216202948 √ 2 √ 2 085720303576 √ 2 085793829584 √ 2 085794846389 .

....... .... Kunjungan di Umur Jumlah Skor Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP I II III 2 6-10 ≥ 12 11 12 13 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 √ 2 42 28 2 Pembina / Bidan diDesa 2... .......................... ...................