Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR APLIKASI KREDIT

Referral Code** 13 / 9 / 16 (tgl/bln/thn)
Tanggal Pengajuan
8 karakter alpha numerik (**)Kode Referensi dari Teman Anda

Jumlah Pinjaman* Rp 3.000.000 Periode Pinjaman* 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9 Bulan 10 Bulan 11 Bulan 12 Bulan
(Rp 2.000.000 - Rp 10.000.000)
(angka saja)

No. KTP* 3274051408880004 Masa Berlaku KTP* 14 / 8 / 2017 (tgl/bln/thn) Jenis Kelamin* L P

Nama Depan* AGUS Nomor Kartu Keluarga 3274051710110017

Nama Belakang* RAHMANTO Agama* Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Tanggal Lahir* 14 / 8 / 1988 (tgl/bln/thn) Kewarganegaraan* WNI WNA Permanent Residence

Tempat Lahir*(Kota) 178:KOTA CIREBON Status Pernikahan* Belum Menikah Menikah Cerai

Tempat Lahir*(Provinsi) 12:JAWA BARAT Jumlah Tanggungan* 1 (orang)

Nama Gadis Ibu Kandung* A. SRI MUJIASIH Tingkat Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 S3
Terakhir
Nomor Handphone 1* 082295111005 Alamat Email* gopek2014@gmail.com

Nomor Handphone 2 Status Kepemilikan Email Pribadi Perusahaan/Corporate Lainnya

Alamat Tempat Tinggal jl. kesambi baru Jenis Tempat Tinggal* Rumah Ruko Apartemen

Status Kepemilikan Rumah* Sendiri Keluarga Sewa/Kontrak

Nomor Blok* - No Rumah 20 Kost Orang Tua Rumah Dinas

Kelurahan* KESAMBI Menempati Rumah Sejak* 8 / 1988 (bln/thn)

Kecamatan* KESAMBI RT/RW 03/05 Nomor Telepon* 0

Kabupaten/Kota* KAB. CIREBON Kode Pos 45134 Jumlah Orang di Tempat Tinggal* 3

Provinsi* JAWA BARAT Biaya PLN & PDAM* Rp 110.000,00 (per bulan)

Alamat Domisili (Jika Berbeda dengan Alamat KTP)*
Biaya Rumah* Rp 0,00 (per bulan)

Nama* HADI SUPRIATNA Hubungan Orang Tua Kakak Anak Adik Lainnya

Alamat* PERUMAHAN FIRDAUS Nomor Telepon 0

Kabupaten/Kota* KAB. CIREBON Kode Pos 45173 Nomor Handphone* 085295127805

No NPWP 0 Status Pekerjaan* Permanen Kontrak Lepas Harian

Nama Perusahaan* SD NEGERI 1 BANDENGAN Bekerja Sejak* 7 / 2007 (bln/thn)

Alamat Kantor JL. RAYA BANDENGAN Jenis Pekerjaan* PNS Swasta TNI/Polri Wiraswasta Pelajar

Kota KAB. CIREBON Kode Pos 45173 Pensiunan PNS Pensiunan Biasa Tidak Bekerja

Jabatan di Perusahaan 2:Staff Bidang Usaha Perbankan/Akunting Telekomunikasi Jasa

Nomor Induk Pegawai - Perdagangan/Distributor Manufaktur Lainnya

Penghasilan per Bulan* Rp 1.650.000 Penghasilan Bulan Rp 1.250.000
Sebelumnya*

Nama Bank Utama* BCA Apakah Anda Memiliki Pinjaman Lain Ya Tidak

No Rekening bank* 13417220669 Penyedia Pinjaman

Jenis Rekening Bank* Pribadi Joint Perusahaan Jenis Pinjaman KTA Elektronik KPR Kartu Kredit

Pinjaman Mobil/Motor Pinjaman Lain
Tujuan Meminjam di Tunaiku* Kartu Kredit KPR KTA Elektronik

Mobil/Motor Liburan Sekolah Jumlah Pinjaman Rp Cicilan per Bulan Rp
Renovasi
Pastikan data sesuai dengan buku tabungan & aktif. Kesalahan mengakibatkan dana tidak terkirim.

Nama Penjamin Hubungan dengan Penjamin Orang Tua Kakak Anak Adik Lainnya

No. Kontak Penjamin

Darimana Anda Mengetahui Tunaiku?* Jenis Kendaraan yang dimiliki Mobil Motor Lainnya

Teman Internet Radio Nomor Kendaraan E 6307 NE
Televisi Selebaran/Brosur Lainnya : __________________ Apakah Anda Bersedia Menerima Informasi Promo atau Produk Tunaiku? Ya Tidak