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RESUME KLINIS Nama Pasien : ...................................... Umur : ...................................... Jenis Kelamin : ...................................... Alamat : ...................................... No. Peserta JKN : ...................................... Hari / Tanggal : ...................................... Jam Berangkat : ...................................... Tujuan : ...................................... Kondisi Pasien : ...................................... Tindakan yang telah dilakukan : ........................................ Tindak Lanjut : ......................................... Plaosan,................................... Dokter Pemeriksa Nama, ttd & stempel