Anda di halaman 1dari 120

Alexandra Rezende Assad

Daniel volquind
pedro Thadeu Galvo vianna
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Comisso de Educao Continuada - 2010

Edno magalhes

EDITORES

Curso de
Educao a
Distncia em
Anestesiologia

vOLumE x

2010
Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Copyright 2010, SBA Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer sistema,


sem prvio consentimento de Segmento Farma Editores Ltda.

Todos os direitos desta edio esto reservados a Segmento Farma Ltda.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)



C753 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia, volume X / Sociedade Brasileira de
Anestesiologia Comisso de Educao Continuada. 10.ed. So Paulo: Segmento
Farma, 2010.

128 p.

ISBN 978-85-7900-030-0

1. Anestesiologia educao a distncia. 2. Anestesiologia estudo e ensino. I.


Sociedade Brasileira de Anestesiologia Comisso de Educao Continuada

CDD 617.96

ndices para catlogo sistemtico

1. Anestesiologia : Educao a distncia 617.96


2. Anestesiologia : Estudo e ensino 617.96

Impresso no Brasil
2010

O contedo desta obra de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).


Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., com o patrocnio de Abbott Laboratrios em novembro de 2010.
Material de distribuio exclusiva classe mdica.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Coordenadora editorial: Cristiane Mezzari Capa: Renata Variso Peres Diagramao:
Triall Composio Editorial Ltda Revisora: Renata Del Nero Cd. da publicao: 10974.10.10
COMISSO DE EDUCAO CONTINUADA

EDITORES

Alexandra Rezende Assad, TSA-SBA (RJ)


Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense, anestesiologista do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),
coordenadora do Servio de Anestesiologia do Hospital Badim e Hospital Israelita (RJ)

Daniel Volquind, TSA-SBA (RS)


Membro da Comisso de Educao Continuada da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, professor da
Universidade de Caxias do Sul (UCS), anestesiologista da Clnica de Anestesiologia (CAN) (RS),
presidente da Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul (SARGS)

Pedro Thadeu Galvo Vianna, TSA-SBA (SP)


Professor titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista (Unesp), presidente da Comisso de Educao Continuada da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (SBA), representante da SBA na Comisso Nacional de Acreditao do Conselho
Federal de Medicina a Associao Mdica Brasileira (CFM/AMB), representante da SBA na
Comisso Tcnica de Anestesiologia do CFM

Carlos Eduardo Lopes Nunes, TSA-SBA (RJ)


ResponsvelpeloCentro de Ensino e Treinamento (CET) Dr.
Rodrigo Gomes Ferreira, presidente da SBA (2010)

Edno Magalhes, TSA-SBA (DF)


Professor, mestre e doutor pela Unifesp, professor pesquisador associado pleno da
Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia (FM/UnB), responsvelpelo CETde
Anestesiologia UnB, diretor do Departamento Cientfico da SBA (2010)
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ANESTESIOLOGIA

Diretoria

Presidente
Carlos Eduardo Lopes Nunes

Vice-Presidente
Ndia Maria da Conceio Duarte

Secretrio-Geral
Sylvio Valena de Lemos Neto

Tesoureiro
Henri Braunstein

Diretor do Departamento Administrativo


Airton Bagatini

Diretor do Departamento de Defesa Profissional


Jos Mariano Soares de Moraes

Diretor do Departamento Cientfico


Edno Magalhes
Autores

Adilson Hamaji, TSA-SBA


Doutor anestesiologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), supervisor anestesista
(IOTFMUSPTSA), coordenardor CPT bloqueios perifricos SAESP

Ana Luft
Anestesiologista, mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
(UFCSPA)

Cludia Regina Fernandes, TSA-SBA (CE)


Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo (USP), na rea de Anestesiologia, responsvel pelo Centro de
Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital Universitrio Walter Cantdio
da Universidade Federal do Cear (UFC), professora assistente do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza
(Unifor)

Daniela Bianchi Garcia Gomes, TSA-SBA (PR)


Anestesiologista do Hospital Pequeno Prncipe de Curitiba, responsvel pelo CET do Hospital Universitrio Cajuru,
presidente do Comit de Anestesia Peditrica da SBA

Danielle M. H. Dumaresq, TSA-SBA (CE)


Responsvel pelo CET do Instituto Dr. Jos Frota de Fortaleza, diretora cientfica da Sociedade de Anestesiologia do
Estado do Cear (Saec), membro do Comit de Anestesia Peditrica da SBA

Deoclcio Tonelli, TSA-SBA (SP)


Responsvel pelo CET Integrado da Faculdade de Medicina do ABC, responsvel pelo Servio de Dor do Hospital
Mrio Covas e do Hospital Brasil, Membro do Comit de Anestesia Ambulatorial da SBA

Fernando Antonio Carneiro


Doutor em Medicina pela Santa Casa de So Paulo, chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
Gois (UFG), membro da Comisso de Ttulo Superior em Anestesiologia (TSA) da SBA

Fernando Antnio Nogueira Cruz Martins


Responsvel pelo CET da SBA do Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo, mestre e doutor em Cincias,
segundo tesoureiro da Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo (Saesp) (2010-2011)

Florentino Fernandes Mendes, TSA-SBA (RS)


Professor adjunto doutor em Anestesiologia do Departamento de Clnica Cirrgica da UFCSPA, mestre em
Farmacologia pela UFCSPA, responsvel pelo CET da SBA da UFCSPA

Gualter Lisboa Ramalho


Especialista em Anestesiologia com atuao na rea de Tratamento da Dor pela SBA, especialista em Acupuntura
pela Sociedade Mdica Brasileira de Acupuntura (SMBA), membro do Comit de Dor da SBA, professor de
Anestesiologia da Universidade Federal da Paraba (UFPB)
Irimar de Paula Posso
Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), professor titular de
Anestesiologia da Universidade de Taubat (Unitau), mdico anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein

Joo Aurilio Rodrigues Estrela


Presidente do Comit de Anestesia Locorregional da SBA, ex-presidente da SBA (2006), anestesiologista do
Hospital Universitrio da UFPB

Jose Eduardo Bagnara Orosz


Corresponsvel pelo CET da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas), membro da Comisso
Cientfica da Saesp, membro do Comit de Anestesia Ambulatorial da SBA

Jos Fernando Bastos Folgosi


Presidente do Comit de Anestesia Cardiovascular e Torcica, instrutor corresponsvel do CET da SBA Dr. Juca
Ludovico e Dr. Eduardo Bufaial, presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Gois (Saego) (2009-
2010)

Luis Claudio de Araujo Ladeira TSA/SBA


Corresponsvel pelo CET/SBA Centro de Anestesiologia da Universidade de Braslia,
chefe do Centro de Anestesiologia da Univesidade de Braslia

Magda Loureno Fernandes (MG)


Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), responsvel pelo CET da Santa Casa de Belo Horizonte, diretora cientfica da Sociedade de
Anestesiologia de Minas Gerais (Samg), membro do Comit de Anestesia Peditrica da SBA

Paulo Adilson Herrera


Responsvel pelo CET do Hospital Evanglico de Londrina, mestre em Medicina Interna da Universidade Estadual de
Londrina (UEL), especialista em Dor e Cuidados Paliativos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Renato Santiago Gomez, TSA-SBA (MG)


Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, corresponsvel pelo CET
do Hospital das Clnicas da UFMG, presidente do Comit de Anestesia Ambulatorial da SBA

Ricardo Lopes da Silva


Responsvel pelo CET da SBA da Santa Casa de Curitiba, doutor em Clnica Cirrgica

Ricardo Vieira Carlos


Membro do Comit de Anestesia Obsttrica da SBA, mdico anestesiologista da Maternidade Pr Matre Paulista,
mdico assistente do Instituto da Criana (ICr) do Hospital das Clnicas (HC) da FMUSP, membro da Comisso
Cientfica da Saesp

Rmulo Frota Lbo, TSA-SBA (CE)


Corresponsvel pelo CET do Hospital Geral de Fortaleza, vice-presidente da Saec, membro do Comit de Anestesia
Obsttrica da SBA

Vincius Pereira de Souza, TSA-SBA (MG)


Presidente do Comit de Anestesia Obsttrica da SBA (2010), coordenador do Servio de Anestesiologia do
Hospital Mater Dei de Belo Horizonte, primeiro secretrio da Samg
Sumrio

Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Edno Magalhes

Captulo 1
Medicina perioperatria..................................................................................... 11
Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes

Captulo 2
Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial.................................... 27
Deoclcio Tonelli, Jose Eduardo Bagnara Orosz, Renato Santiago Gomez

Captulo 3
Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e
preparo pr-operatrio....................................................................................... 39
Fernando Antnio Nogueira Cruz Martins, Jos Fernando Bastos Folgosi, Ricardo Lopes da Silva

Captulo 4
Infeco e anestesia Parte I . ....................................................................... 51
Ana Luft, Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes

Captulo 5
Infeco e anestesia Parte II......................................................................... 65
Ana Luft, Cludia Regina Fernandes, Florentino Fernandes Mendes

Captulo 6
Condutas anestsicas nas sndromes hemorrgicas obsttricas .................. 77
Ricardo Vieira Carlos, Rmulo Frota Lbo, Vincius Pereira de Souza

Captulo 7
Tratamento farmacolgico da dor neuroptica................................................ 89
Irimar de Paula Posso, Gualter Lisboa Ramalho, Paulo Adilson Herrera

Captulo 8
Peridural torcica .............................................................................................. 99
Adilson Hamaji, Fernando Antonio Carneiro, Joo Aurilio Rodrigues Estrela, Luis Claudio de Araujo Ladeira

Captulo 9
Transplante de rgos na criana Transplante renal................................. 111
Daniela Bianchi Garcia Gomes, Danielle M. H. Dumaresq, Magda Loureno Fernandes
PREFCIO

Idade avanada, comorbidades aumentadas, pacientes de alto risco e polimorfismos diversos, agora
mostrados pela farmacogenmica, caracterizam a prtica atual da anestesia. Soma-se ainda o cres-
cimento contnuo da gama de intervenes cirrgicas para tornar a prtica da anestesia mais com-
plexa que a simples proviso da anestesia perioperatria. Chegamos medicina perioperatria.
O Departamento Cientfico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, por meio de sua Comis-
so de Educao Continuada, apresenta a seus associados mais uma ferramenta valiosa e neces-
sria para a atualizao cientfica constante.
O volume X da srie 2010 do Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia comemora o
dcimo aniversrio de mais um excelente projeto de ensino da Sociedade Brasileira de Anestesio-
logia (SBA).
Este livro o resultado do esforo dedicado e contnuo de editores, membros de comisses,
comits e colaboradores voluntrios associados SBA.
De valor pedaggico j comprovado nos nove anos que o antecedem, o volume X do Curso de
Educao a Distncia em Anestesiologia certamente acrescentar algo na atualizao de conheci-
mentos, princpios e abordagens prprios do carter dinmico da anestesiologia.
motivo de justo orgulho apresent-lo a nossos associados.

Edno Magalhes
Diretor do Departamento Cientfico da SBA
Captulo 1

Medicina
perioperatria
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
12 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Construo de um conceito
Greene, em 1992, durante a 31a Rovenstine Lecture realizada no congresso anual da Sociedade Ameri-
cana de Anestesiologia, fez uma reflexo sobre as mudanas que haviam ocorrido, nos ltimos 50 anos,
na atividade do anestesiologista e props uma mudana do nome da especialidade para melhor refletir
as novas atividades desempenhadas pela moderna anestesiologia.1 A denominao medicina periope-
ratria (MPO) foi proposta por Saidman, dois anos mais tarde, durante a 33 Rovenstine Lecture.2
Desde ento, o termo MPO ganhou aceitao e foi agregado ao nome de vrios servios de
anestesiologia.3
Em 1998, pesquisa realizada com anestesiologistas de 60 pases evidenciou que MPO era o
nome preferido por 61,3% para ser a nova denominao da especialidade.4
Pela prpria definio de MPO, a prtica e o escopo da anestesiologia so ampliados e di-
recionados ao cuidado mdico global do paciente cirrgico, no mais restringindo-se apenas
administrao da anestesia. Trata-se de melhorar a qualidade, a segurana e os resultados do
paciente antes, durante e depois do procedimento cirrgico. A opo por envolver-se com qua-
lidade e segurana e com a melhoria dos resultados aproxima de forma estreita a MPO do novo
paradigma de medicina baseada em evidncias5 e tambm das aes que visam desenvolver
qualidade e segurana. MPO a prtica da medicina que abrange todos os aspectos da ateno
ao paciente. Ela compreende uma sequncia de cuidados que vo desde a deciso de realizar a
cirurgia, ou o procedimento no cirrgico, at o momento em que o paciente tem alta do hospital
(podendo ir at mais alm).6
Assim, do ponto de vista clnico, a MPO significa prover ao paciente, com base em evidncias
cientficas e resultados, cuidados relacionados ao preparo pr-operatrio, anestesia, evoluo
ps-anestsica, recuperao ps-operatria e ao tratamento da dor.
Os objetivos deste captulo so descrever a interface entre a MPO e a medicina baseada em evi-
dncia; enfatizar pontos como a avaliao pr-operatria, a estratificao do risco anestsico-cirrgico
dos pacientes e a importncia da interconsulta com especialistas; demonstrar o papel da reabilitao
precoce e da interdisciplinaridade no contexto da MPO; descrever o impacto sobre custos, gesto
e indicadores de desempenho e de boas prticas clnicas quando se pratica a MPO; descrever al-
gumas etapas para estruturao de um servio interdisciplinar de avaliao pr-operatria, sobre a
importncia de protocolos assistenciais e a implantao da cultura da preveno.

Medicina perioperatria e medicina


baseada em evidncia
Medicina baseada em evidncia (MBE) definida como o uso consciente, explcito e crtico da melhor evi-
dncia atual, integrando com a experincia clnica os valores e as preferncias do paciente.7
A MBE um movimento que preconiza o uso dos resultados de pesquisa clnica de boa
qualidade no atendimento do paciente; valoriza a aplicao de medidas de acurcia dos testes
diagnsticos, a fora de predio de marcadores prognsticos, a ateno para eventuais danos
decorrentes do tratamento, bem como a preciso das medidas de benefcios decorrentes das
intervenes teraputicas e preventivas.
Na proposta da MBE, a opinio, o comentrio e a evocao do mito no se qualificam como
fundamento para a tomada de deciso clnica, uma vez que eles podem ser confundidos pelo
efeito placebo, pelo acaso e pelos vcios de observao. A prtica da MBE implica incorporar
experincia clnica as habilidades de recuperar a informao, avali-la criticamente, aplic-la no
contexto clnico e apresentar ao paciente os benefcios e danos decorrentes.8
Captulo 1 Medicina perioperatria 13

Assim, no surpresa que exista uma tenso frequente entre o empirismo e a MBE, pois na
prtica clnica o conhecimento adquirido com a experincia muitas vezes no coincide com os
resultados obtidos por intermdio de uma abordagem utilizando a MBE. A especialidade mdica
reconhece que h um estado de arte na medicina. Entende-se que dados derivados de rigorosos
estudos clnicos, quando aplicados criticamente, so mais convincentes do que opinies pessoais.
Quando intervenes preventivas e teraputicas so consideradas, existem diferentes nveis de
evidncia com diferenas hierrquicas (Quadro 1).9

Quadro 1. Nveis de evidncia para intervenes teraputicas

Nvel de evidncia Terapia Preveno Etiologia Dano

A Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de ensaios clnicos randomizados e controlados


1 B Ensaios clnicos randomizados e controlados (com intervalo de confiana estreito)
C Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada

A Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de estudos de coorte


2 B Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade < 80% de seguimento)
C Estudo observacional de resultado teraputico; estudo ecolgico

A Reviso sistemtica (com homogeneidade*) de estudos de caso-controle


3
B Estudo de caso-controle

4 Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade**)

Opinio desprovida de avaliao crtica explcita, baseada em consensos, estudos fisiolgicos, com
5
materiais biolgicos ou modelos animais

* Homogeneidade significa reviso sistemtica livre de variaes preocupantes (heterogeneidade) em direes e graus dos resultados entre
os estudos individuais. Nem todas as revises sistemticas com heterogeneidade estatisticamente significativa devem ser preocupantes, nem
todas as heterogeneidades preocupantes precisam ser estatisticamente significativas.
** Estudo de coorte de m qualidade aquele que no define claramente os grupos de comparao, ou no mede as exposies e os desfechos
do mesmo modo (preferencialmente encoberto) em indivduos expostos e no expostos, ou no identifica nem controla adequadamente os
confundidores conhecidos, ou no faz o seguimento completo e suficientemente longo dos pacientes.

Um estudo de caso-controle de m qualidade aquele que no define claramente os grupos


de comparao ou no mede as exposies e os desfechos do mesmo modo encoberto e
objetivo em casos e controle ou no identifica nem controla adequadamente os confundidores
conhecidos.
Aps estabelecer-se o nvel de evidncia possvel classificar os estudos em graus de reco-
mendao (Quadro 2).10

Quadro 2. Estudos e graus de recomendao

Grau de recomendao Estudos


A Consistentes estudos de nvel 1
B Consistentes estudos de nveis 2 e 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1
C Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nveis 2 e 3
D Nvel 5 ou estudos inconclusivos de qualquer nvel
14 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A prtica clnica deveria, sempre que possvel, ser baseada em estudos com nvel de evidncia
1 e grau de recomendao A. Em alguns casos, entretanto, no possvel obter esse nvel de
evidncia para intervenes particulares.9
Um ensaio clnico bem conduzido a metodologia experimental mais robusta e confivel para
comparar intervenes preventivas ou teraputicas. Um estudo clnico randomizado geralmente
considerado grande se inclui no mnimo mil pacientes.11
As revises sistemticas caracterizam-se pelo emprego de mtodos rigorosos e explcitos de
identificao, avaliao e sntese de artigos cientficos originais, obtidos de todas as fontes de in-
formao cientfica pertinentes questo clnica revisada. A possibilidade de a evidncia resultante
da reviso sistemtica ser verificada, conferida e reproduzida que a coloca como a evidncia
mais convincente.12
Uma reviso sistemtica de boa qualidade deve satisfazer alguns critrios: definio clara da
questo da pesquisa-alvo da reviso, busca ampla e sistemtica de artigos originais de interesse,
estratgia de busca explicitada de forma detalhada, critrios bem definidos de incluso de artigos,
avaliao crtica da qualidade dos artigos originais includos, relao dos artigos excludos com os
motivos da excluso, forma de obteno dos resultados originais explicitada, anlise apropriada
dos resultados, se possvel por meio de metanlise, anlise de subgrupo por desenho de estu-
do dos artigos originais, metarregresso pela qualidade dos artigos (na ausncia de excluso),
avaliao da heterogeneidade dos artigos originais, explorao de eventual presena de vis de
publicao, discusso sobre as limitaes do estudo e das evidncias obtidas.9

Avaliao pr-operatria, estratificao do


risco anestsico-cirrgico dos pacientes e
importncia da interconsulta com especialistas
Talvez a mais importante atividade da MPO seja o desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-opera-
tria. Assim, no surpresa que muitos centros mdicos estejam dispostos a desenvolver programas
de avaliao pr-operatria, objetivando, com isso, melhorar a qualidade dos servios prestados e a
utilizao do centro cirrgico.13-16
Segundo Roizen et al., a maior razo para o desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-
operatria foi a reduo da morbidade perioperatria, por meio da otimizao da condio clnica
e emocional do paciente.17 Conforme Pasternak, a avaliao pr-operatria do paciente submetido
cirurgia feita para acrescentar segurana e eficincia ao processo perioperatrio.18
As clnicas de avaliao pr-operatria ambulatorial (APOA) so um excelente caminho para de-
monstrar a importncia da avaliao pr-operatria e adicionar valor ao processo de atendimento
ao paciente cirrgico.19 Elas no englobam o conceito de MPO, que mais amplo, mas sem seu
desenvolvimento no se poder falar desse conceito.

Consultas em clnicas especializadas


Na avaliao pr-operatria, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas era, at algum
tempo atrs, conduta de cirurgies. Com o surgimento das clnicas de APOA, a deciso dessas inter-
consultas passou a ser do anestesiologista.20,21
Em pacientes submetidos a cirurgias no cardacas, a avaliao pr-operatria realizada com
o concurso do anestesiologista pode reduzir a necessidade de avaliaes clnicas, especialmente
pelo cardiologista.22 O contrrio acontece com a avaliao realizada pelo clnico, uma vez que esta
associada com interconsultas mais frequentes a especialistas.22,23
Captulo 1 Medicina perioperatria 15

Alm disso, verificou-se que a consulta realizada pelo clnico no indica qualquer alterao no
manejo transoperatrio em 70% dos casos24 e que o uso criterioso de exames laboratoriais e con-
sultas a especialistas est associado com menor retardo e cancelamentos de cirurgias.25
O desenvolvimento de clnicas de avaliao pr-operatria por anestesiologistas fenmeno
relativamente novo e tem sido universalmente difundido.26
A necessidade de diminuir a prtica de solicitao de exames laboratoriais pr-operatrios de
rotina,16,27,28 aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia,13
reduzir custos,25,29 diminuir o tempo de permanncia hospitalar,30 melhorar a qualidade dos servi-
os,29,30 melhorar a satisfao dos pacientes,22,31,32 evitar o cancelamentos de cirurgias,21 estratificar
e reduzir riscos33 e melhorar processos32 tem sido citada como justificativa, isolada ou associada,
para a implantao desses servios. A clnica de avaliao pr-operatria um investimento posi-
tivo para o servio de anestesia e para o hospital, porque diminui custos, melhora a eficincia do
atendimento clnico, possibilita o desenvolvimento de protocolos de avaliao clnica, desenvolve
programas educacionais e aumenta a satisfao de pacientes e cirurgies.26
Alm disso, a consultoria mdica em anestesiologia, obtida com antecedncia, facilita o pla-
nejamento da anestesia, da monitorizao e do suporte perioperatrio. A avaliao pr-operatria
anestsica ambulatorial permite melhor atendimento, por haver mais tempo para a consulta, alm
de proporcionar tambm melhor documentao das informaes obtidas.22
importante notar que avaliaes inadequadas, com falta de informaes, foram identificadas
como fator desencadeante de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes anes-
tsicos.34
A suspenso cirrgica e os atrasos no dia da cirurgia so causas significantes de frustrao
para pacientes e mdicos,13 e a diminuio das suspenses de cirurgias e da permanncia hospi-
talar so os maiores benefcios atribudos criao de clnicas de APOA.35
A clnica de avaliao pr-operatria frequentemente o primeiro contato do paciente com o
servio de anestesiologia e com o hospital. Durante o atendimento, facilidades no funcionamento
e eficincia organizacional influenciam a percepo do paciente em relao qualidade do servi-
o prestado pela instituio hospitalar.15 Em estudo, verificaram-se ndices de satisfao de 99%,
97% e 76% de pacientes, de anestesiologistas e de cirurgies, respectivamente, com a clnica
de APOA.31

Organizao e estruturao de um
servio de medicina perioperatria
O grau no qual o papel do anestesiologista como mdico perioperatrio se expandir no est claro,
mas provvel que, em instituies selecionadas, o anestesiologista ir tornar-se o mdico dominante
do cuidado mdico perioperatrio. Somente a adequada avaliao e o conhecimento individual da
condio do paciente podem evitar atrasos, diminuir a angstia e facilitar o cuidado timo, reduzindo a
possibilidade de complicaes anestsicas e contribuindo para a melhora da satisfao e dos desfe-
chos apresentados pelos pacientes.36
O manejo do paciente no perodo perioperatrio frequentemente fragmentado, no padroniza-
do e conduzido por mltiplos grupos, com focos dispersos e variados graus de comunicao.37
Do ponto de vista do paciente o gerenciamento do perodo perioperatrio engloba todos os
aspectos e cuidados desde o incio do sintoma cirrgico, passando pela deciso de realizar a
cirurgia, a anestesia e o perodo ps-operatrio imediato, at o paciente ser atendido na consulta
final. Portanto o perodo inclui logstica, comunicao e alteraes mdicas que deveriam ser co-
16 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

ordenadas para prover segurana, transparncia, medicina baseada em evidncias e satisfao


do paciente.37 A implantao de um servio de MPO com a tica anteriormente descrita depende
de cultura local, liderana, motivao, envolvimento do grupo, sistema de gesto e capital humano
disponvel, entre outros. Dessa forma, uma estratgia vitoriosa utilizada em uma instituio no
garante que ser bem-sucedida quando utilizada em outra.
Embora no exista frmula capaz de garantir o desenvolvimento com sucesso da MPO, algu-
mas iniciativas podem facilitar sua implantao (Quadro 3).

Quadro 3. Estratgias para desenvolvimento/expanso do servio de anestesia

Realizar o planejamento estratgico do servio de anestesia


Difundir o conceito de MPO dentro do servio e da instituio
Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gesto do centro cirrgico e do hospital
Trabalhar em equipe e desenvolver lideranas dentro do servio de anestesia
Trabalhar em conjunto com as demais especialidades mdicas envolvidas com o paciente cirrgico
Estruturar um espao fsico apropriado para avaliao clnica pr-operatria
Criar e monitorizar indicadores de desempenho
Desenvolver cultura de segurana
Avaliar processos e buscar continuamente melhorias
Avaliar as oportunidades e expandir reas de atuao
Investir no desenvolvimento do capital humano

Realizar o planejamento estratgico do servio de anestesia


importante definir com os membros da equipe do servio de anestesia a viso (o que o servio pre-
tende ser em alguns anos, qual a imagem que o servio deseja ter perante a sociedade), a misso (o
que se deve fazer para atingir a viso) e os valores (quais valores o servio executar em sua misso).
Mais importante ainda definir as aes que sero tomadas para realizar a viso e a misso, por quem,
em quanto tempo, quais os resultados esperados, como sero monitorados, entre outras definies.
O planejamento estratgico do servio de anestesia, necessariamente, deve estar alinhado com o da
instituio hospitalar.

Difundir o conceito de MPO dentro do servio e da instituio


O desenvolvimento e a implantao da MPO dentro do servio de anestesia deveria ser um processo
natural resultante de seu desenvolvimento. A inovao e a mudana no deveriam ser percebidas como
ameaas e deveria existir um grupo altamente motivado e interessado em seu desenvolvimento. Infeliz-
mente aquilo que idealizamos quase nunca ocorre. Um dos maiores obstculos, seno o maior, para a
implantao da MPO a cultura do servio de anestesia, da instituio hospitalar e do meio onde ambos
esto inseridos. A maioria dos anestesiologistas foi treinada para atuar realizando o ato anestsico, a ava-
liao pr-anestsica e para ter algum envolvimento com o tratamento da dor aguda ps-operatria. As
habilidades necessrias para atuar como mdico perioperatrio vo muito mais alm e exigem outro tipo
de comprometimento e de treinamento. Assim, dependendo das condies e da massa crtica de cada
Captulo 1 Medicina perioperatria 17

servio implantao do novo paradigma MPO , ser necessrio um tempo de maturao, pois h a
necessidade de uma mudana de cultura.
O currculo desenvolvido durante a residncia mdica em anestesia deveria ser voltado para
a busca do melhor resultado, focando a avaliao pr-operatria, a estratificao dos riscos, as
medidas preventivas, o tratamento da dor, a relao mdico-paciente, o bem-estar e a satisfao
do paciente, avaliando-se, ao final do tratamento, pelo ponto de vista do paciente, a qualidade do
atendimento integral relacionado aos cuidados recebidos. Para se difundir o conceito de MPO, as
atividades tericas relacionadas ao tema devem ser contempladas no currculo da graduao e
da residncia mdica.38
A insero de estudantes e internos dentro do servio de anestesia importante, como tambm
a construo de um currculo voltado para o entendimento da importncia e para a difuso da prtica
da MPO. igualmente importante que os membros da equipe de anestesia inseridos no contexto
estejam disponveis para o servio de anestesiologia, com o objetivo de promover a avaliao pr-
-operatria adequada, conduzir a anestesia e o manejo das intercorrncias, prover analgesia e cuida-
dos intensivos ps-operatrios, incluindo cuidados que tm repercusso no resultado final: adequada
analgesia ps-operatria,39 transfuso sangunea racional,40 controle da hipotermia,41 preveno de
infeco,42 prticas relacionadas modulao imunolgica43 e distrbios da cognio.44

Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a


gesto do centro cirrgico e do hospital
Quase a totalidade dos exemplos bem-sucedidos de servios que desenvolveram o conceito de MPO
e esto inseridos neste tambm esto inseridos em gesto do centro cirrgico ou do prprio hospital.
A acreditao hospitalar e a gesto da qualidade tambm se constituem em oportunidades naturais
direcionadas a um perfil de liderana comprometido com o resultado, com a satisfao dos pacientes e
com os custos associados prtica mdica. O desenvolvimento de um programa voltado para a prtica
da MPO envolve a elaborao do projeto, os objetivos e os resultados desejados, os recursos humanos
e materiais necessrios, a formatao de protocolos, entre outros. O comprometimento da alta gesto
importante, pois ocorrero necessidades de ampliao do espao fsico e de sustentao financeira
para desenvolver o projeto. Alm de, pelo mesmo motivo que acontece com a cultura do servio de
anestesia, ser muito provvel a resistncia por parte de segmentos da instituio ou da prpria cultura
institucional ao desenvolvimento da MPO.

Trabalhar em equipe e desenvolver lideranas


dentro do servio de anestesia
Talvez o aspecto mais relevante (e as maiores dificuldades) para o desenvolvimento de um servio de
MPO seja a necessidade de desenvolver e motivar a equipe assistencial dentro desse novo paradigma.
necessrio desenvolver lideranas com propsitos firmes, conhecimento cientfico slido, democr-
ticas e focadas no desenvolvimento de aes. O trabalho em equipe conceituado como um modelo
mental compartilhado, em que todos os membros esto acordados sobre aquilo que esto tentando
fazer. Nesse modelo, deve existir confiana mtua (garantia de que os membros da equipe desempe-
nharo seus respectivos papis), comunicao (do tipo circuito fechado, caracterizado pelo intercmbio
de informaes padronizadas), confirmao de que as informaes foram recebidas, clareza dos pa-
pis de cada um (responsabilidades especficas predeterminadas), clareza nos objetivos (cada um deve
realizar tarefas especficas a fim de que se possam determinar o sucesso e o fracasso de cada membro
da equipe). O lder ajuda as pessoas a resolverem seus problemas e a fazerem seu melhor trabalho.40
18 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

E quem a equipe em MPO? Ela composta de todos os membros da instituio, cujo com-
portamento influencia o cuidado do paciente cirrgico. Nesse contexto, est incluso o prprio
paciente, os membros da recepo da instituio, o cirurgio, o corpo de enfermagem e outros
profissionais mdicos e no mdicos, gestores, administradores, provedores de sade. Todo esse
trabalho em equipe deve ter como meta as melhores evidncias mdicas disponveis para os cui-
dados do paciente cirrgico, tendo como base a padronizao de cuidados e condutas.

Trabalhar em conjunto com as demais especialidades


mdicas envolvidas com o paciente cirrgico
O desenvolvimento de um programa de MPO somente ser possvel, e alcanado em sua plenitu-
de, aps articulao com outras especialidades mdicas (clnica mdica, cardiologia, pneumololgia,
medicina intensiva, neuropsiquiatria, entre outras) e no mdicas (enfermagem, fisioterapia, nutrio,
farmcia) que prestam assistncia ao paciente cirrgico, pois a excelncia no programa somente
conseguida com a viso da atuao interprofissional, na qual cada membro da equipe sabe exatamente
sua atribuio.
A interao com outras especialidades busca o alinhamento de solues para os problemas
da instituio e do paciente, sempre com base nas melhores evidncias disponveis. Dentro da
interao com outras especialidades importante a confeco de protocolos em conjunto. Bons
exemplos so os protocolos de solicitao de exames pr-operatrios direcionados para a con-
dio clnica do cliente.
O ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados ao ambulatrio de avaliao pr-
-operatria, se isso no for possvel, em virtude de uma demanda alta, importante a construo
de um fluxograma que permita o encaminhamento apropriado de determinado perfil de paciente
cirrgico, tomando como base a existncia de comorbidades. Para que isso se processe, existem
alternativas como a aplicao no ambulatrio de cirurgia de um questionrio de triagem baseado
na interrogao da existncia de doenas associadas apresentadas pelo paciente.

Estruturar um espao fsico apropriado para


avaliao clnica pr-operatria
Antes de 1980, a avaliao pr-anestsica consistia em realizar uma bateria de testes e avaliar o pa-
ciente na noite da cirurgia ou na sala cirrgica. Fatores econmicos levaram a um explosivo crescimento
da cirurgia ambulatorial e a avaliao pr-operatria moveu-se para apropriar-se dessa rea. Durante a
avaliao pr-operatria, uma localizao centralizada proporciona todas as necessidades de avalia-
es, de exames complementares, de registros hospitalares e de providncias administrativas, o que
conveniente para o paciente, que no precisa mais visitar diversas reas do hospital para completar os
pr-requisitos necessrios para a realizao da cirurgia.15
Na avaliao pr-operatria, seis propsitos precisam ser contemplados: avaliao da condi-
o clnica do paciente, discutir e explicar a anestesia, reduzir a ansiedade, discutir o manejo da
dor ps-operatria, obter consentimento informado e coordenar o cuidado dos pacientes com
outros profissionais.45,46
muito importante que o anestesiologista avalie o paciente durante o pr-operatrio para obter
informaes e prever a possvel resposta durante a cirurgia e para planejar a tcnica anestsica
mais apropriada e conduzi-la de acordo com os problemas que podem eventualmente surgir.47
Assim, a rea fsica e a logstica precisam ser adequadas s necessidades de cada servio.
Captulo 1 Medicina perioperatria 19

Criar e monitorizar indicadores de desempenho


A melhoria da qualidade no perodo pr-operatrio implica que ns decidamos quem so nossos clien-
tes internos e externos, o que eles querem e precisam para realizar suas misses, quais processos ns
podemos melhorar e quais aspectos desse processo ns vamos medir.48
O cuidado perioperatrio ideal, na perspectiva do paciente, leva em considerao o motivo
pelo qual ele est ali naquela instituio, pois o paciente espera que ele seja bem tratado, que a
equipe que est prestando os cuidados seja coordenada, espera voltar para casa precocemente
e com segurana, que haja preveno das complicaes relacionadas cirurgia, tais como: infec-
o, broncoaspirao, tromboembolismo venoso, eventos cardacos, eventos adversos, quedas e
alteraes cognitivas, entre outros.
O cuidado cirrgico ou perioperatrio ideal na perspectiva dos profissionais de sade leva em
considerao o grau de especialidade da equipe, os cuidados baseados nas melhores evidn-
cias disponveis, a satisfao do paciente, a coordenao da equipe de profissionais de sade
envolvida com o paciente, a curta permanncia hospitalar, a no readmisso em 30 dias e a pre-
veno de complicaes relacionadas com a cirurgia. Para reduzir o risco do paciente e melhorar
o cuidado precisam-se estabelecer objetivos claros e indicadores vlidos para determinar em que
patamar se est e o que necessrio fazer para melhorar.38
Em MPO, a padronizao de condutas contribui para melhorar o resultado, pois quando exis-
te grande variabilidade tambm existe baixa qualidade. Quando uma ao executada da mesma
maneira, aumenta a probabilidade de faz-la da maneira mais correta. Dessa forma podem-se inserir
prticas cada vez mais superiores em matria de normatizao ou padronizao. A padronizao de
condutas melhora a eficincia e reduz os erros. Com a normatizao das condutas possvel que
a boa evidncia mdica seja praticada de forma automtica, o que possibilita que os profissionais
envolvidos possam se concentrar nas outras tarefas que ainda esto em fase de aprendizado ou que
no so uma rotina no setor. Busca-se, ento, uma maneira-padro de trabalhar em equipe.

Desenvolver cultura de segurana


O anestesiologista deveria cada vez mais se envolver com os comits do hospital, com o desenvolvi-
mento de centros de avaliao pr-operatria, com a criao e o desenvolvimento de clnicas de trata-
mento da dor e com a terapia intensiva.46
O anestesiologista tem obrigao de basear suas decises na tica e na biotica conside-
rando a limitao financeira institucional, porm, levando em conta a segurana e a qualidade do
atendimento. Outras habilidades devem ser particularmente desenvolvidas pelo anestesista, como
participao no processo de gerenciamento do hospital, desenvolvimento de pesquisa na espe-
cialidade, participao na educao e desenvolvimento de anestesia segura.49
Acredita-se que nenhuma mudana de paradigma pode ser proposta sem considerarem-se
esses aspectos.

Avaliar processos e buscar continuamente melhorias


A obteno e o acompanhamento de indicadores antes e aps a implantao do servio de MPO ser-
vem para avaliar os processos implantados e para promover ajustes contnuos no desenvolvimento do
programa. A avaliao e a melhoria dos processos tambm objetivam diminuir custos, diminuir mdia
de permanncia hospitalar, racionalizar o uso de hemocomponentes e de outros frmacos, buscando a
20 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

melhora na qualidade dos cuidados e dos resultados e a satisfao profissional de todos os membros
envolvidos.
Indicadores clnicos e indicadores de resultado somente podem ser obtidos quando todos os
membros da equipe assistencial aceitarem sua responsabilidade na obteno do bom e do mau
resultado. Isso, segundo Franois, em 2002, deveria tornar-se uma providncia essencial para
melhorar a segurana anestsica, pois, mediante processos de avaliao e feedback, reflete-se
sobre as condies do paciente, a estratgia mdica e quais providncias deveriam ser otimizadas
para reduo do risco do paciente.29

Avaliar as oportunidades e expandir reas de atuao


A medicina e a anestesiologia esto em permanente mudana com diferentes desafios, exigncias e
oportunidades. A revoluo tecnolgica tem propiciado base para essas oportunidades. Se a espe-
cialidade ignorar isso ela poder perder valor e tornar-se menos influente como uma fora capaz de
beneficiar o paciente e agregar valor. Alteraes no cuidado e nos padres de avaliao da sade e
no gerenciamento da informao tm resultado numa redefinio virtual de cada aspecto do preparo
pr-operatrio.32
Ao mesmo tempo, a anestesiologia est expandindo seu papel para assumir o que alguns
consideram ser uma atividade menos central. Em muitos casos, essa expanso permite ao anes-
tesiologista interagir mais com a equipe mdica, portanto providenciando oportunidade ampla de
melhorar a imagem perante as outras especialidades e a sociedade.50

Investir no desenvolvimento do capital humano


Os problemas com a equipe so as principais causas prevenveis de dano adicional ao paciente.38
Precisam-se explorar novos modelos que permitam melhorar a qualidade do cuidado e colocar a habi-
lidade e o conhecimento mdico do anestesista no patamar de melhor uso, aproveitando cada oportu-
nidade para expandir a esfera de influncia e a participao no cuidado sade.51 Para a especialidade
habilitar-se expanso devem-se construir jovens anestesistas que possuam educao e treinamento
em MPO, pois a percepo do anestesiologista como um especialista perioperatrio um sinal de
maturidade do especialista.

Descrever o impacto sobre custos e gesto


de indicadores de desempenho e de boas
prticas clnicas quando se pratica a MPO
A necessidade de diminurem-se os custos do atendimento sade muita difundida. 52,53 Dados da
literatura demonstram que, nos Estados Unidos, aproximadamente 65% das cirurgias so realizadas em
regime ambulatorial.54 Quando ocorre aumento das cirurgias ambulatoriais, diminuem-se os custos,54 di-
minui-se a mdia de permanncia hospitalar e reduzem-se as taxas de cancelamento de cirurgia.21,35
Considerando-se que 31% do custo hospitalar so decorrentes do paciente internado, o est-
mulo realizao de cirurgia ambulatorial tem proporcionado reduo de custos que varia de 20%
a 50%.55
Na opinio de van Kley et al., todo paciente candidato internao no mesmo dia da cirurgia.
O desenvolvimento de programas de estmulo internao no dia do procedimento ou internao
somente aps a realizao da cirurgia contribui para diminuir a mdia de permanncia.28
Captulo 1 Medicina perioperatria 21

Pollard et al. demonstraram que com esses programas seria evitada a internao de pacientes
para completar avaliaes, sem previso ou data para realizar cirurgias, alm de melhorar a capa-
cidade operacional das equipes e o aproveitamento do horrio disponvel no centro cirrgico.30
Em ensaio clnico, prospectivo e randomizado realizado em pacientes submetidas histeros-
copia, o custo foi quatro vezes menor no grupo ambulatorial, quando comparado com o do grupo
internado.56
A implantao de clnicas de avaliao pr-operatria est associada com desfechos favor-
veis que levam a redues significantes de custos, sem afetar adversamente o cuidado com o pa-
ciente: reduo dramtica dos exames pr-operatrios realizados; diminuio das interconsultas
com outras especialidades e diminuio do tempo mdio de permanncia hospitalar. Embora a
avaliao ambulatorial anestsica esteja associada com cuidado eficiente e seguro, alguns anes-
tesiologistas acreditam que o preparo pr-operatrio deveria ser uma responsabilidade primria
do cirurgio. Essa abordagem tipicamente resulta em altas taxas de exames solicitados desne-
cessariamente, atrasos significantes no incio das cirurgias e frequentes cancelamentos. Mais
importante, os pacientes podem no ser preparados adequadamente para submeterem-se ao
estresse anestsico-cirrgico.22
A reduo de custos associados com a diminuio dos testes laboratoriais, com a diminuio
das consultas especializadas e com a diminuio das taxas de suspenses de cirurgias impor-
tante, mas pequena quando comparada com a diminuio de custos associados com a menor
permanncia hospitalar.22 Assim, intervenes que decrescem a permanncia hospitalar podem
resultar em considervel economia.30,35
Em estudo comparando resultados antes e depois da introduo da APOA encontraram-se
decrscimo de 30% nas suspenses de cirurgias por razes mdicas, diminuio no tempo de
admisso pr-operatria, aumento da taxa de admisso no mesmo dia da cirurgia e diminuio
do nmero de exames pr-operatrios do tipo: eletrocardiogramas (ECG) e de exames radiol-
gicos de trax (Rx de trax).28 Somente 13% das suspenses de cirurgias foram devidas falta
de condies clnicas dos pacientes. O desenvolvimento de clnicas de APOA tende a aumentar
a padronizao e reduzir a variabilidade nos julgamentos feitos pelos anestesiologistas do centro
cirrgico, reduzindo atrasos e obtendo as condies necessrias para o desenvolvimento de ci-
rurgias ambulatoriais ou com internao no mesmo dia da cirurgia.57
Em estudo sobre o tema, a taxa de suspenso de cirurgias de pacientes que receberam avalia-
o pr-anestsica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparvel taxa de
suspenso de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliao nas 24 horas antes da cirurgia.
Como os grupos foram similares, conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais
conveniente, sem que isso afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias.58
Traber et al. avaliaram 500 cirurgias consecutivas realizadas como primeiro caso na programa-
o diria e demonstraram que os pacientes que foram avaliados pela clnica de avaliao pr-
-operatria tiveram menores retardos (1,7 vez) no incio das cirurgias, quando comparados com os
que no foram avaliados.59
Diversos estudos tm demonstrado uma reduo no tempo de admisso pr-operatria e na
mdia de permanncia.26,28,30 Essa reduo resulta de um aumento no nmero de admisses no
mesmo dia da cirurgia ou de um aumento do nmero de pacientes que so submetidos a cirurgias
em regime ambulatorial.28,30
Metodologia clara para identificar a contribuio do anestesiologista no custo hospitalar fre-
quentemente no est disponvel. Fischer25, em Stanford, demonstrou reduo de 87,9% na taxa
de suspenso de cirurgias aps a implantao de uma clnica de avaliao pr-operatria, com
22 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

maior satisfao dos anestesiologistas quando os pacientes foram avaliados pela clnica. Substan-
cial reduo de custos pode ser observada por meio da reduo do nmero de exames labora-
toriais solicitados. No primeiro ano de APOA na Universidade de Stanford a reduo dos exames
determinou uma economia de 52,3%, ou 112,09 dlares por paciente, resultando em reduo de
custos no ano de 1995, somente neste item, em 1,01 milho de dlares para o hospital. Disso
resultou melhora na utilizao do centro cirrgico e maior renovao dos pacientes internados.60

Exames de laboratrio e exames complementares


Uma justificativa financeira comum atribuda criao de clnicas de avaliao pr-operatria a re-
duo de exames pr-operatrios, o que potencialmente salva grandes somas em dinheiro. Para se
reduzir o uso excessivo de exames primeiramente necessrio demonstrar aos anestesiologistas que
alguns so desnecessrios.57
De fato, o uso de testes de triagem pr-operatrios para detectar doenas tem motivado inme-
ras publicaes,20,23,35,32,61-63 as quais tm demonstrado que poucos testes beneficiam ou alteram
o cuidado dos pacientes, o que contribui substancialmente para aumentar os custos hospitalares.
Um teste desnecessrio ineficiente, caro e muitas vezes indica estudos adicionais. Estes quando
inapropriados podem levar ao diagnstico de falsos-positivos, determinar cancelamentos ou atra-
sos das cirurgias e acrescentar aumento potencial de riscos aos pacientes.13
Desde a dcada de 1980 passou-se a verificar a efetividade da indicao de exames de labo-
ratrio de acordo com a histria e com o exame fsico do paciente.26
Com isso, alguns centros conseguiram demonstrar que determinados pacientes no necessi-
tam de exames para a realizao de suas cirurgias.35
A tendncia atual de se realizarem exames segundo os dados positivos da histria clnica
ou do exame fsico, de acordo com a necessidade dos cirurgies, ou clnicos, de determinados
exames que podem sofrer alteraes durante a cirurgia e conforme a incluso do paciente numa
populao de alto risco para alguma condio especfica, ainda que sem dados positivos na his-
tria clnica ou no exame fsico.18,27
Redues considerveis nos gastos hospitalares foram obtidas aps a definio do padro m-
nimo de exames laboratoriais, sem que isso afetasse a qualidade da avaliao dos pacientes.13,29
Estudos tm demonstrado reduo do custo com exames pr-operatrios, quando os testes
so coordenados por intermdio de clnica de APOA.13,25,64
Em estudo realizado com populao com mais de 70 anos de idade, embora houvesse preva-
lncia de testes anormais variando de 0,5% at 12%, no houve associao entre resultados dos
testes pr-operatrios e desfechos clnicos desfavorveis.65

Tratamento da dor
Em adio melhora da analgesia por fatores humanitrios importante fornecer a melhor qualidade
de alvio possvel da dor, pois conhece-se que a dor tambm tem um importante papel na fisiopatologia
da leso tecidual e pode prolongar a recuperao do trauma cirrgico.
O trauma cirrgico acarreta importantes alteraes neuroendcrinas, com a liberao de uma
variedade de mediadores como catecolaminas, corticoides, vasopressina, citocinas e fatores en-
doteliais que implicam aumento do metabolismo e catabolismo. Esses mediadores podem tambm
levar imunossupresso e disfuno de mltiplos rgos.39 Muitas dessas alteraes levam ao
desenvolvimento de complicaes ps-operatrias e importante que o anestesiologista entenda
Captulo 1 Medicina perioperatria 23

a fisiopatologia da resposta ao estresse, para que possa estar atento para executar a preveno e
diminuir os danos. Em hospitais auditados, o tratamento da dor ps-operatria inadequado em
13% a 80% dos casos.47

Tratamento intensivo ps-operatrio


Em virtude da habilidade do profissional anestesiologista em cuidar de pacientes crticos, este tem-se
envolvido cada vez mais em unidades de terapia intensiva como campo de atuao. Nas ltimas d-
cadas, o aumento da complexidade da condio clnica do paciente cirrgico, associado abordagem
em pacientes cada vez mais idosos, incorre na necessidade de se estabelecerem cuidados intensivos
ps-operatrios em cenrios de unidades de terapia intensiva, sob a tutela de anestesiologistas.47
Pronovost et al. demonstraram que o round dirio por um mdico da unidade de cuidados
intensivos foi associado com reduo de dois teros na mortalidade de pacientes recuperando-se
de cirurgia de aorta abdominal, com diminuio associada de custos.66
Em quase todas as especialidades cirrgicas tem acontecido um aumento na durao e na
complexidade das cirurgias. Isso tem confrontado o anestesiologista com a necessidade de man-
ter a homeostasia do paciente sob contnuas alteraes nas condies cirrgicas. Ento a ha-
bilidade do anestesiologista para manter o cuidado intensivo durante o transoperatrio tem-se
estendido para manter/sustentar dados relacionados com problemas inerentes ao cuidado mdico
intensivo ps-operatrio.47 A terminologia MPO enfatiza a contribuio do anestesiologista para o
cuidado mdico fora da sala de cirurgia.67
No Brasil, ainda no to frequente a existncia de unidades de terapia intensiva exclusivamente
ps-operatria, embora seja uma necessidade, pois com o envelhecimento da populao passaram-
-se a realizar cirurgias cada vez mais complexas em pacientes cada vez mais idosos e com vrias
doenas associadas. Durante o perodo ps-operatrio so imperativos o entendimento da resposta
endcrino-metablica relacionada ao trauma cirrgico, o entendimento sobre a reposio volmica e
a terapia transfusional, o equilbrio hidroeletroltico, a ventilao mecnica e a terapia analgsica. Em
nosso entender o anestesiologista o profissional mais adequado, quando capacitado, para realizar
esses cuidados, em razo de seu conhecimento tcnico nessa rea e de sua habilidade com esse
tipo de doente. Nos pases desenvolvidos, uma regra os anestesiologistas tomarem conta das uni-
dades de terapia intensiva, no Brasil nem todas as instituies adotam essa prtica.
Em concluso, a MPO constitui-se em uma extenso natural da anestesiologia, em consonn-
cia com os avanos cientficos da medicina. O grau de expanso dos servios em direo MPO
no est claro, e novas habilidades, alm das necessrias no modelo tradicional, sero exigidas:
avaliao pr-operatria, otimizao da condio clnica, medicina baseada em evidncias, tra-
tamento da dor, cuidados intensivos, liderana, trabalho em equipe, relacionamento e interao
com as demais especialidades, gesto da qualidade, entre outras. Nenhuma dessas habilidades
estranha ao meio ou difcil de se desenvolver e no existe frmula segura capaz de assegurar a
expanso da anestesiologia em direo MPO.
A MPO formaliza a atuao do anestesiologista para alm da sala de operaes, propiciando
oportunidades para ampliar a rea de atuao e exigindo um novo modelo de entendimento, de
comportamento e de treinamento dos futuros profissionais.

Referncias
1. Greene NM. The 31st Rovenstine Lecture. The changing horizons in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79:164-70.
2. Saidman LJ. The 33rd Rovenstine Lecture. What I have learned from 9 years and 9000 papers. Anesthesiology. 1995;83:191-7.
24 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

3. Alpert CC, Conroy JM, Roy RC. Anesthesia and perioperative medicine: a department of
anesthesiology changes its name. Anesthesiology. 1996;84:712-5.
4. CSEN Survey A New Definition to Anesthesia. Disponvel em: <http://www.csen.com/anesthesia/definition.htm>.
5. Magallanes MD. The Perioperative Medicine Service: an innovative practice at Kaiser Bellflower Medical Center.
Physician Work Environ, 2002; 6. Disponvel em: <http://kaiserpapers.org/perioperative.html>.
6. Rock P. The future of anesthesiology is perioperative medicine. Anesthesiol Clin North America. 2000;18:495-513.
7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312:71-2.
8. Nobre M, Bernardo W. Princpios da Prtica Baseada em Evidncia. In: Nobre M, Bernardo W.
Prtica Clnica Baseada em Evidncia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. p.1-13.
9. Meeran H, Grocott MPW. Clinical review: Evidence-based perioperative medicine? Crit Care. 2005;9:81-5.
10. Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendation. Oxford,
2004. Disponvel em <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels>.
11. Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Issues in comparisons between meta-analyses and large trials. JAMA. 1998;279:1089-93.
12. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB; Hedges Team. Optimal search strategies for
retrieving systematic reviews from Medline: analytical survey. BMJ. 2005;330:68.
13. Fischer SP. Do preoperative clinics improve operating room efficiency? Sem Anesth Periop Med Pain. 1999;18:273-80.
14. Lindahl SGE. Future anesthesiologists will be as much outside as inside operating theaters. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:906-9.
15. Gibby GL. How preoperative assessment programs can be justified financially to
hospital administrators. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:17-30.
16. Bader A, Hepner DL. The role of the preoperative clinic in perioperative risk reduction. Int Anesthesiol Clin. 2009;47:151-60.
17. Roizen MF, Kaplan EB, Schreider BD, et al. The relative roles of the history and physical examination,
and the laboratory testing in preoperative evaluation for outpatient surgery: the Starling curve
of preoperative laboratory testing. Anesth Clin North America. 1987;5:15-34.
18. Pasternak LR. ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:31-46.
19. Correll DJ, Bader AM, Hull MW, Hsu C, Tsen LC, Hepner DL. The value of preoperative clinic visits in identifying
issue with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology. 2006;105:1254-9.
20. Mathias LAST, Mathias RS. Avaliao pr-operatria: um fator de qualidade. Rev Bras Anestesiol. 1997;47:335-49.
21. Mendes FM, Mathias LAST, Duval Neto GF, Birck A. Impacto da implantao de clnica de avaliao pr-
operatria em indicadores de desempenho. Rev Bras Anestesiol. 2005;55:175-87.
22. Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:257-61.
23. Tsen LC, Segal S, Pothier M, Hartley LH, Bader AM. The effect of alterations in a preoperative assessment clinic on
reducing the number and improving the yield of cardiology consultations. Anesth Analg. 2002;95:1563-8.
24. Mollema R, Berger P, Girbes A. The value of peri-operative consultation on a general
surgical ward by the internist. Neth J Med. 2000;56:7-11.
25. Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation
clinic in a teaching hospital. Anesthesiology. 1996;85:196-206.
26. Foss JF, Apfelbaum J. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14:559-62.
27. Prince CP. Evidence-based laboratory medicine: supporting decision-making. Clin Chem. 2000;46:1041-50.
28. van Klei WA, Moons KG, Rutten CL, Schuurhuis A, Knape JT, Kalkman CJ, Grobbee DE. The effect of outpatient preoperative
evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg. 2002;94:644-9.
29. Clerque F. Public demand for greater safety: what solutions can be proposed? Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:225-6.
30. Pollard JB, Garnerin P, Dalman RL. Use of outpatient preoperative evaluation to decrease
length of stay for vascular surgery. Anesth Analg. 1997;85:1307-11.
Captulo 1 Medicina perioperatria 25

31. Oliveira AR, Mendes FF, Oliveira M. Os clientes e a avaliao pr-operatria ambulatorial. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:83-8.
32. Kopp VJ. Preoperative preparation: value, perspective, and practice in patient care. Anesthesiol Clin North America. 2000;18:551-74.
33. Bader A, Hepner DL. The role of the preoperative clinic in perioperative risk reduction. Int Anesthesiol Clin. 2009;47:151-60.
34. Kluger MT, Tham EJ, Coleman NA, Runciman WB, Bullock MF. Inadequate pre-operative evaluation and preparation:
a review of 197 reports from de Australian Incident Monitoring Study. Anaesthesia. 2000;55:1173-8.
35. Gathe-Ghermay JC, LIU LL. Preoperative programs in anesthesiology. Anesthesiol Clin N Am. 1999;17:335-53.
36. Hemmerle AF. What is perioperative medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(Suppl 112):7-8.
37. Dalh JB, Kehlet H. Perioperative medicine a new sub-speciality, or a multi-disciplinary strategy to
improve perioperative management and outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:121-2.
38. Pronovost P. We need leaders: the 48th Annual Rovenstine Lecture. Anesthesiology. 2010;112:779-85.
39. Fernandes CR, Ortenzi AV, Mendes FF. Transfuso Sangunea: Recomendaes Atuais e Desfechos em Longo
Prazo em Diferentes Cenrios Clnicos. In: Assad AR, Carraretto AR, Vianna PTG, Duarte NMC, Vane LA.
Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.103-13.
40. Ortenzi AV, Fernandes CR, Mendes FF. Termorregulao no Paciente Anestesiado e Consequncias da Hipotermia. In: Assad AR, Carraretto
AR, Vianna PTG, Duarte NMC, Vane LA. Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.115-25.
41. Nortcliffe SA, Buggy DJ. Implications of anesthesia for infection and wound healing. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:31-64.
42. Mendes FF, Ortenzi AV, Fernandes CR. Anestesia e Resposta Imunolgica. In: Assad AR, Carraretto AR, Vianna PTG, Duarte
NMC, Vane LA. Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. So Paulo: Segmento Farma, 2009. p.65-74.
43. Silverstein JH. Cognition and delirium. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 2009;37:199-205.
44. Klafta JM, Roizen MF. Current understanding of patients attitudes toward and preparation
for anesthesia: a review. Anest Analg. 1996;83:1314-21.
45. Hepner DL, Bader A. The preoperative physician and professionalism: the two must go together. Anesth Analg. 2001;93:1088-90.
46. Van Aken H, Thomson D, Smith G, Zorab J. 150 years of anaesthesia long way to perioperative
medicine: the modern role of the anaesthesiologist. Eur J Anaesthesiol. 1998;15:520-3.
47. Archer T, Schmiesing C, Macario A. What is quality improvement in the preoperative period. Int Anaesthesiol Clin. 2002;40:1-16.
48. Neeld Jr. JB. The importance of professional obligations. No patient care obligations of anesthesiologist. Anesthesiology. 1999;91:915-6.
49. Webster NR. The anaesthetist as peri-operative physician. Anaesthesia. 2000;55:839-40.
50. Warner MA. Who better than anesthesiologists? The 44th Rovenstine lecture. Anesthesiology. 2006;104:1094-101.
51. Becker Jr. KE. Cost containment in anesthesiology. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1994;22:13-25.
52. Koch ME. Office anesthesiology: considerations for todays practioner. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1999;27:103-8.
53. Imasogie N, Chung F. Effect of return hospital visits on economics of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14:537-8.
54. Macario A, Vitez TS, Dunn B, McDonald T. Where are the costs in perioperative care? Analysis of
hospital costs and charges for inpatient surgical care. Anesthesiology. 1995;83:1138-44.
55. Battacharya S, Cameron IM, Mollison J, Parkin DE, Abramovich DR, Kitchener HC. Admission discharge policies for hysteroscopic
surgery: a randomized comparison of day case with in-patient admission. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;76:81-4.
56. Gibby GL. How preoperative assessment programs can be justified financially to
hospital administrators. Int Anesthesiol Clin. 2002;40:17-30.
57. Pollard JB, Olson L. Early outpatient preoperative anesthesia assessment: does it help to
reduce operating room cancellations? Anesth Analg. 1999;89:502-5.
58. Traber KB, Kennedy SK, Chen L. The impact of preadmission evaluation of same day surgery
patients on improving operating room efficiency. Anesthesiology. 1995;83:A14.
59. Fleisher LA. Effect of perioperative evaluation and consultation on cost and outcome
of surgical care. Curr Opin Anaesthesiol. 2000;13:209-13.
26 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

60. Fischer SP. Cost-effective preoperative preparation. IARS Rev Course Lect. 1997;45-9.
61. Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1996;24:205-19.
62. Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP. Preoperative screening: value of previous test. Ann Intern Med. 1990;113:969-73.
63. Starsnic MA, Guarnieri DM, Norris MC. Efficacy and financial benefit of an anesthesiologist-
directed university preadmission evaluation center. J Clin Anesth. 1997;9:299-305.
64. Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnormal
preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93:301-8.
65. Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, Garrett E, Breslow MJ, Rosenfeld BA, et al. Organizational characteristics
of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999;281:1310-7.
66. Turnage WS. Critical care anesthesiology is not perioperative medicine. Anesth Analg. 1996;83:435.
67. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes
including analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2007;105:789808.
Captulo 2

Anestesia intravenosa
total para cirurgia
ambulatorial
Deoclcio Tonelli
Jose Eduardo Bagnara Orosz
Renato Santiago Gomez
28 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
A anestesia geral chamada de anestesia intravenosa total (AIT) quando obtida por meio de admi-
nistrao exclusiva de agentes intravenosos. Essa tcnica ganhou aceitao nos ltimos anos aps
a introduo de novos frmacos com caractersticas farmacocinticas que permitem administrao
venosa contnua. Em geral, as drogas administradas na AIT so menos txicas para o profissional
do que os agentes inalatrios, pois no causam poluio do ambiente, alm de no apresentarem risco
de hipertermia maligna.1 A AIT proporciona maior estabilidade hemodinmica e reduo do estresse ci-
rrgico. Nessa tcnica anestsica, utilizam-se diferentes drogas com o objetivo de se obterem hipnose
(propofol, cetamina, metoexital, midazolam) e analgesia (remifentanila, fentanila, alfentanila, sufentanila
e cetamina).
Alguns anestesiologistas salientam as desvantagens dessa tcnica como prolongamento do
perodo de recuperao, o que pode ser minimizado pelos conhecimentos farmacocinticos da
droga, no deixando de levar em considerao os aspectos individuais relacionados farmacoci-
ntica e farmacodinmica. Outra preocupao refere-se ao risco de recuperao da conscin-
cia, o que pode ser minimizado pelo uso de monitores da conscincia ou de drogas hipnticas de
acordo com suas caractersticas farmacocinticas. Nos ltimos anos, a associao de propofol e
remifentanila, em infuso contnua, tornou-se a tcnica de AIT mais popular, sendo sinnimo de AIT
em muitos servios. O propofol pode ser titulado com base na anlise do ndice bispectral (BIS)
ou mantendo uma concentrao-alvo suficiente de forma constante para assegurar a hipnose. Por
outro lado, a administrao de remifentanila pode ser ajustada de acordo com o estmulo cirrgico
e o grau de nocicepo.
Atualmente, vrias cirurgias esto sendo realizadas ambulatorialmente em pacientes com maior
risco cirrgico [American Society of Anesthesiologists (ASA) III e IV]. Portanto, a tcnica anestsica
deve ser segura, eficaz e com boa relao entre custo e benefcio. Neste captulo, a AIT ser com-
parada com as diferentes tcnicas de anestesia para cirurgia ambulatorial. Ser tambm abordado
o desenvolvimento das diferentes tcnicas de AIT.

Comparao da AIT com outras tcnicas anestsicas


Em estudo de artroscopia de joelho, o uso da AIT com propofol resultou em menor tempo para mico
do que a anestesia regional com bloqueio de nervo femoral e citico.2 Em estudo de coleta ovular,
houve reduo de 20% na dose-alvo de propofol controlada sem qualquer benefcio clnico adicional.3
Na cirurgia de rinosseptoplastia, no se observaram diferenas em parmetros hemodinmicos, perfil
de recuperao e custos entre a manuteno da anestesia com desflurano/remifentanila e propofol/
remifentanila.4
Estudo envolvendo 1.158 pacientes adultos, submetidos a diferentes tipos de cirurgia em regi-
me ambulatorial, comparou a anestesia com sevoflurano associado ou no ao xido nitroso (N2O)
com AIT utilizando-se propofol.5 Os autores encontraram maior incidncia de dor injeo e solu-
os com o propofol, maior incidncia de desconforto respiratrio e conscincia durante a induo
com o sevoflurano. O grupo do sevoflurano foi associado maior incidncia de nuseas e vmitos
ps-operatrios (NVPO), mas o tempo para a alta hospitalar e a taxa de internao por essa com-
plicao foram semelhantes entre os grupos. De forma similar, foi observada menor incidncia de
NVPO aps bipsia de mama com propofol e remifentanila.6 Entretanto, o grupo do sevoflurano
e N2O apresentou menor incidncia de bradicardia, apneia e dor ps-operatria, mas associou-se
com despertar mais lento do que aps AIT.
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 29

So causas importantes de morbidade NVPOs em pacientes submetidos anestesia geral.


Estas podem ser especialmente problemticas em pacientes ambulatoriais, pois podem retardar a
alta hospitalar, provocar admisso inesperada, causar complicaes como deiscncia de sutura
e aspirao de contedo gstrico. A estratgia ideal na preveno de NVPO permanece incerta.
Estudo prvio comparou dois esquemas profilticos de NVPO em cirurgia ginecolgica ambulato-
rial avaliando a incidncia e a gravidade de NVPO antes da alta hospitalar e a incidncia de NVPO
nas primeiras 24 horas aps a alta hospitalar.7 Os autores concluram que o grupo de pacientes
que recebeu AIT com propofol sem medicao antiemtica e o grupo submetido anestesia
geral com sevoflurano associado dolasetrona apresentaram reduo na incidncia habitual de
NVPO. Entretanto, diferentemente do grupo da dolasetrona, a ao antiemtica do propofol foi de
curta durao, no tendo influncia na incidncia de NVPO aps a alta hospitalar. Outro estudo,
comparando AIT com propofol, AIT com propofol mais dolasetrona e anestesia inalatria mais
dolasetrona em laparoscopia ginecolgica no observou diferena entre os grupos em relao ao
uso de antiemticos de resgate antes da alta hospitalar.8 Por outro lado, a incidncia de NVPO nas
primeiras 24 horas foi maior aps anestesia inalatria mais dolasetrona do que no grupo AIT com
ou sem dolasetrona.
O esvaziamento gstrico pode ter influncia na incidncia de NVPO. Foi observado em cirurgia de
colecistectomia laparoscpica ambulatorial retardo no esvaziamento gstrico sem diferenas entre o
grupo do propofol mais remifentanila e o grupo do sevoflurano sem opioide.9 Por outro lado, a relao
de custo e benefcio da administrao da AIT com propofol e sufentanila foi melhor do que o uso de
baixo fluxo de sevoflurano e sufentanila, em colecistectomia laparoscpica ambulatorial.10
Em procedimento de braquiterapia transperineal da prstata, a AIT (fentanila associada ao pro-
pofol) permitiu mico e alta mais precoces quando comparada com anestesia geral balanceada
(fentanila, tiopental e isoflurano) e raquianestesia com 5 mg de bupivacana a 0,5%.11 Entretanto,
uma limitao importante desse estudo que as drogas utilizadas na anestesia geral balanceada
no eram as mais adequadas para anestesia ambulatorial. Desse modo, o uso do propofol em
vez de tiopental e sevoflurano em vez de isoflurano poderia resultar em recuperao e alta mais
precoces nesse grupo.
O uso de sedao intravenosa em procedimentos odontolgicos ambulatoriais prtica co-
mum dos cirurgies dentistas nos Estados Unidos. Os agentes mais utilizados para sedao
moderada ou profunda so os benzodiazepnicos e os narcticos. Com a introduo de agentes
de curta durao como propofol e metoexital, vrios estudos demonstraram as vantagens desses
agentes na manuteno da sedao.12,13 Estudo prospectivo envolvendo 47.710 pacientes sub-
metidos a procedimento odontolgico ambulatorial avaliou trs esquemas de sedao: propofol
mais fentanila, metoexital mais fentanila e benzodiazepnico mais fentanila.14 O grupo do metoexital
apresentou maior incidncia de efeitos adversos como nusea e vmito (1,1%) quando comparado
com os outros grupos. Alm disso, ocorreram diferenas estatisticamente significativas entre os
efeitos adversos do grupo do benzodiazepnico (0,8%) e do propofol (0,4%). Os autores concluram
que o propofol a droga mais adequada para esse tipo de cirurgia ambulatorial.
No existe um protocolo de anestesia ideal para a realizao de procedimentos invasivos em
pediatria oncolgica (puno lombar e aspirao de medula) realizado em carter ambulatorial. O
propofol largamente utilizado nesses procedimentos, mas pode estar associado instabilidade
hemodinmica. A cetamina possui ao analgsica e estabilidade cardaca, mas est associada a
efeitos psicomimticos e prolongamento da recuperao. Estudo prvio demonstrou que a adio
de baixas doses de cetamina (0,5 mg/kg), em esquema utilizando propofol e fentanila, resultou
na reduo do consumo de propofol e fentanila sem prolongar a recuperao.15 A cetamina pos-
30 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

sibilitou maior estabilidade hemodinmica, entretanto, observou-se maior incidncia de agitao


durante o despertar com esse agente (40% versus 6%). Existem trabalhos mostrando bons re-
sultados com o uso de cetamina em cirurgia plstica sob anestesia local.16,17 O uso do propofol
com doses suplementares de cetamina para se obter sedao leve ou profunda em ventilao
espontnea no produziu alucinaes e NVPO, embora outros estudos no tenham demonstrado
benefcios especficos com essa tcnica.1
Nos ltimos anos, o padro das cirurgias ambulatoriais mudou com a incluso de procedimen-
tos mais complexos e de maior durao, como a laparoscopia plvica. Os bloqueadores neuro-
musculares so utilizados nessa cirurgia para prevenir o aumento da presso intra-abdominal e
intratorcica induzido pelo pneumoperitnio e melhorar as condies cirrgicas. Alguns estudos
tm demonstrado o manuseio anestsico sem relaxantes durante laparoscopia de curta dura-
o.18,19 A no administrao de relaxantes neuromusculares reduz a paralisia residual e pode ser
benfica para uma recuperao segura aps laparoscopia cirrgica ambulatorial. Recente investi-
gao avaliou a funo cardiorrespiratria em pacientes ambulatoriais submetidos laparoscopia
plvica.20 Os pacientes foram anestesiados com propofol e remifentanila na presena ou na au-
sncia de rocurnio. No houve diferena entre os grupos em relao aos parmetros avaliados
[frequncia cardaca, presso arterial sistlica, presso arterial diastlica, end tidal carbon dioxide
(ETCO2), presso de pico inspiratria, volume por minuto expirado e presso intra-abdominal],
sugerindo que os relaxantes neuromusculares no so necessrios quando se utiliza AIT com
propofol e remifentanila para laparoscopia plvica.
O uso de opioides durante a cirurgia ambulatorial pode retardar a alta hospitalar, assim como
causar admisso hospitalar inesperada. Em cirurgia de colecistectomia laparoscpica ambulato-
rial, os efeitos colaterais mais comuns so NVPO, dor e reteno urinria, ocasionando admisso
hospitalar em aproximadamente 5% dos pacientes. Os opioides so amplamente utilizados ambu-
latorialmente, entretanto eles podem estar associados com muitos efeitos colaterais como NVPO
e atraso na alta hospitalar.21 O esmolol, antagonista beta-1-adrenrgico cardiosseletivo de curta
durao, tem sido proposto como alternativa ao uso intraoperatrio de opioides reduzindo assim
o tempo de alta aps cirurgia ambulatorial.22-23 Alm disso, demonstrou-se que a infuso intrao-
peratria de esmolol reduz a incidncia de nusea em decorrncia da reduo da administrao
de opioide.24 Da mesma forma, houve menor consumo de ondansetrona no ps-operatrio como
tambm propiciou alta hospitalar mais precoce (45 a 60 minutos).

Frmacos
A utilizao mais frequente da anestesia venosa total em regime ambulatorial se deve, sobretudo, ao de-
senvolvimento de frmacos de curta e ultracurta durao, que permitem rpida induo da anestesia,
manuteno em infuso contnua pelo tempo necessrio e previsibilidade de despertar superior obti-
da com a anestesia inalatria ou combinada. Da mesma forma, a qualidade da recuperao superior
com emprego do propofol para manuteno da anestesia venosa, quando se observa despertar mais
tranquilo, menor desorientao e mnima agitao psicomotora.25-29 Essa caracterstica exclusiva da AIT
viabilizada pela utilizao de frmacos com meia-vida contexto-dependente favorvel, como propofol e,
sobretudo, remifentanila.
Esse conceito da farmacocintica ganhou evidncia na anestesiologia clnica com o adven-
to das infuses venosas para manuteno da anestesia e se refere ao comportamento de um
frmaco quando administrado continuamente. Sua importncia reside na necessidade de des-
crever como o contexto da infuso contnua (infuso contnua no implica velocidade constante,
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 31

podendo ser esta, alis, varivel com o tempo) influencia os efeitos de determinado frmaco, por
modificar seu comportamento no organismo.30
Objetivamente, a meia-vida contexto-dependente expressa o tempo necessrio para que a con-
centrao plasmtica de determinado frmaco caia metade, cessada sua infuso. Frmacos com
meia-vida contexto-dependente favorvel so adequados infuso contnua, como o propofol.
A remifentanila, com meia-vida contexto-dependente fixa de cerca de quatro minutos, apre-
senta na prtica comportamento extremamente favorvel infuso contnua, chegando mesmo a
ser considerada independente do contexto. Isso equivale a dizer que cessada qualquer infuso
de remifentanila, a cada quatro minutos, cai metade sua concentrao no plasma, sucessiva-
mente. Isso no acontece com o propofol, cuja meia-vida contexto-dependente se eleva com o
decorrer da infuso, evidenciando discreto acmulo. Isso significa que medida que prolonga-
mos a infuso, aumenta o tempo para que, cessada, a concentrao plasmtica decresa e o
paciente desperte.30
O propofol apresenta-se como hipntico de curta latncia, com redistribuio entre os com-
partimentos central e perifrico, cuja rapidez excede o clearance plasmtico e responsvel pelo
trmino de ao ao se interromper a infuso.
A manuteno de concentrao plasmtica efetiva reduz o risco de conscincia intraoperatria
e, sendo estvel, oferece tambm maior previsibilidade de despertar. esta, alis, a ideia que nor-
teia a anestesia venosa-alvo controlada. Mesmo quando no se faz a adequao da velocidade de
infuso em funo do tempo decorrido, como na infuso em velocidade constante, no h grande
comprometimento de rapidez no despertar. Apenas no se tem a otimizao que a tcnica de
infuso-alvo controlada, mais refinada, pode oferecer em termos de controle hemodinmico, mni-
mos efeitos adversos e abreviao do tempo de despertar. Tais caractersticas fazem do propofol
o anestsico de escolha para manuteno do componente hipntico na AIT.
J a remifentanila, em razo de sua ultrarrpida metabolizao plasmtica, por esterases ines-
pecficas, e ao mnimo volume de distribuio, fica restrita aos compartimentos centrais. Por isso
sua concentrao plasmtica atinge estabilidade em poucos minutos (cerca de dez minutos) e per-
manece constante durante a infuso, no havendo acmulo em tecido gorduroso. Dessa forma, a
despeito de quanto dure o procedimento e sua infuso, a recuperao da ventilao espontnea
acontecer sempre de forma rpida e absolutamente previsvel em at sete minutos. Prescinde,
portanto, de ajustes na velocidade de infuso para se obter concentrao plasmtica estvel.31
Tais caractersticas fazem da remifentanila o frmaco analgsico que mais prximo chegou do que
se considera ideal e o opioide mais adequado para prover analgesia efetiva, manuteno estvel
e despertar to breve como previsvel, sem efeitos residuais, predicados excepcionais para a
anestesia ambulatorial.
No entanto, ao mesmo tempo em que oferece recuperao singular, sem depresso respirat-
ria, prostrao ou NVPO, no oferece tambm analgesia residual, que deve ser planejada e provi-
da com a devida antecedncia, previamente ao despertar, sempre que o procedimento envolver
dor ps-operatria.
Analgesia ps-operatria considerada padro-ouro obtida com o uso de anestsicos locais,
seja em bloqueios locorregionais ou mesmo por intermdio de infiltrao do campo ou da ferida
cirrgica. Associao de frmacos anti-inflamatrios e analgsicos colabora ainda com o controle
tardio da dor, aps o trmino de ao dos anestsicos locais, e pode ser empregada com suces-
so tambm sem estes ltimos, para procedimentos com pouca dor ps-operatria ou quando o
tipo de interveno no possibilitar seu uso. A importncia do emprego de frmacos analgsicos
com ao anti-inflamatria cresce nas cirurgias com maior reao de reparao tecidual, envolven-
32 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

do intensidade variada de edema e dor, devendo ser ponderado o emprego de corticosteroides


no ps-operatrio imediato.
Analgsicos opioides devem ser evitados sempre que possvel, pois determinam maiores in-
cidncias de prostrao, nuseas e vmitos e eventualmente internao hospitalar no prevista.
Quando seu emprego for mandatrio para o adequado controle da dor, sugere-se o uso profiltico
de antiemticos potentes, sendo a ondansetrona exemplo comum e de relativo baixo custo em
nosso meio. Dimenidrinato e metoclopramida so menos efetivos e, no raro, causam algum grau
de sedao que somado ao do opioide eleva a incidncia de despertar prolongado e o atraso
ou o impedimento da alta hospitalar.30
Induo com doses moderadas de opioides de durao mais longa, como fentanila ou sufen-
tanila, tem sido proposta para evitarem-se os riscos da induo em bolus da remifentanila, alm
de prover maior estabilidade da analgesia intraoperatria (e do plano anestsico) e algum grau de
analgesia residual.32
Induo em bolus com remifentanila tem sido abandonada por ser determinante de repercus-
ses hemodinmicas importantes, com hipotenso acentuada e bradicardia, sobretudo em idosos
e pacientes com baixa reserva cardiovascular.33,34 Alm disso, por atingir os receptores muito rapi-
damente, o opioide com maior risco de desencadear rigidez torcica quando usado em bolus.
Infuso contnua de 0,5 mcg.kg-1.min-1 gera concentrao efetiva de cerca de 6 ng.mL-1 aps
nove minutos em adultos jovens, suficiente para a entubao traqueal segura, devendo ser reduzi-
da para 0,1 a 0,2 mcg.kg-1.min-1 at o incio da cirurgia e ento titulada de acordo com a intensidade
do estmulo nociceptivo.31,35,36
Sob suficientes hipnose e analgesia a possibilidade de movimentao do paciente mnima.
Por isso a tendncia restringirmos a manuteno de bloqueador neuromuscular (BNM) aos pro-
cedimentos que exijam relaxamento ou imobilidade absoluta, administrando apenas a dose inicial
para entubao. Com isso, reduz-se a incidncia de curarizao residual operatria, e com ela o
risco de hipoventilao e aspirao.37
A fentanila no se presta infuso contnua por causa de suas caractersticas de grande vo-
lume de distribuio e menor metabolizao heptica, se comparada sufentanila e alfentanila.
Estas fazem com que se acumulem em tecidos perifricos, de onde, aps o trmino da infuso,
retornam ao compartimento central e aos receptores, retardando o despertar e elevando o risco
de depresso ps-operatria da ventilao.38
Alfentanila apresenta meia-vida contexto-dependente favorvel ao uso sob infuso contnua e,
desde que esta seja interrompida com a devida antecedncia (cerca de 20 a 40 minutos), permite
seu emprego em anestesia ambulatorial. Seu custo, porm, torna a tcnica mais onerosa e, assim
como a remifentanila, no oferece analgesia residual satisfatria.39 Outra desvantagem que no
oferece a mesma previsibilidade de despertar daquela, pois aps cerca de 120 minutos de infuso
constante comea a apresentar aumento do tempo de recuperao.40
Para evitar esse inconveniente, h necessidade de ajustar sua velocidade de infuso, o que
feito automaticamente pela bomba microprocessada usada em infuso-alvo controlada, mas
mais complicada de ser feita manualmente, utilizando-se bomba de infuso contnua, pois os cl-
culos e as reprogramaes da bomba tomariam muito tempo do anestesiologista.
Sufentanila tambm pode ser usada em anestesia ambulatorial, mas seus efeitos residuais
podem determinar intensa prostrao, alm de nuseas e vmitos. Apresenta, alm de grande po-
tncia analgsica, durao de efeito prolongada, semelhante da fentanila. Tambm tem grande
volume de distribuio, mas difere da fentanila em relao metabolizao heptica, mais rpida,
o que a torna elegvel para infuso contnua.
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 33

Sistemas de infuso
Diferentemente do que acontece com a anestesia inalatria, quando os agentes so adicionados
ao circuito de ventilao, na AIT h necessidade de se infundirem os frmacos por acesso venoso.
medida que se introduzem os agentes diretamente na circulao sangunea, prescinde-se da etapa
de absoro, e tem-se, ento, a oportunidade de administrar exatamente a dose que deve ser distri-
buda aos tecidos. A partir da distribuio pelo sangue uma frao das molculas injetadas alcanar
seu local de efeito: os receptores.
Da ligao do frmaco aos receptores, presentes, sobretudo, no sistema nervoso central, sur-
giro os efeitos previstos. Mas para isso imprescindvel que as molculas da droga utilizada al-
cancem determinada concentrao junto a esses receptores, a chamada concentrao-alvo, que
produzir os efeitos desejados. Assim, o objetivo final de qualquer sistema de infuso o de prover
administrao de quantidade suficiente dos frmacos circulao, de maneira ordenada, seja em
bolus ou em infuso contnua, a fim de fornecer dose (ou concentrao) adequada, suficiente e
controlada, evitando variaes que possam desencadear efeitos adversos.
O organismo humano descrito, de maneira simplificada, como um modelo de trs compar-
timentos. Na AIT introduzimos a droga diretamente no primeiro compartimento, de onde passa
ao segundo e ao terceiro, obedecendo sempre a tendncia natural do equilbrio entre os com-
partimentos. Considera-se como primeiro compartimento o sangue e o tecido cerebral, muito
perfundido, e que por isso recebe grande quantidade do frmaco usado, quase instantanea-
mente, praticamente no intervalo de tempo da circulao brao-crebro. Esto tambm inclu-
dos nesse compartimento central corao, pulmes, fgado e rins, rgos que recebem grande
volume de sangue.
Do segundo compartimento fazem parte os demais rgos ricamente vascularizados, e os
msculos, onde os frmacos injetados, chegam com algum atraso. J o terceiro compartimento
formado por tecidos que recebem menor perfuso sangunea, como o adiposo, alm de ossos
e pele. Menor perfuso se reflete em atraso para que o frmaco passe para esse compartimento e
para que da saia, ao final da infuso.
Aps intervalo de tempo que varia no s com o frmaco, mas tambm com as caractersti-
cas do paciente (idade, peso, massa magra e gnero), os trs compartimentos entram em equi-
lbrio, e cessada a infuso, comea a haver decaimento da concentrao no primeiro, de onde a
droga eliminada. Isso cria um gradiente inverso e retorno dos compartimentos perifricos para
o central.
Durante a induo da anestesia emprega-se frequentemente um bolus, que produz no plas-
ma determinada concentrao da droga utilizada, que se eleva rapidamente, atingindo um pico.
Posteriormente, ocorre distribuio das molculas infundidas aos diferentes compartimentos, com
velocidade proporcional perfuso de cada tecido.
Compartimentos de maior perfuso so saturados mais rapidamente, uma vez que recebem
em curto espao de tempo quantidade maior do frmaco, com elevao mais precoce de sua
concentrao. Aos compartimentos menos perfundidos, como o segundo, mas principalmente
ao tecido adiposo do terceiro compartimento, o sangue chega mais lentamente, e o equilbrio de
concentrao com o plasma ocorrer mais tardiamente. Por isso esses compartimentos mais pe-
rifricos, menos perfundidos, e eventualmente de maior tamanho, sero tanto preenchidos quanto
esvaziados (quando for interrompida a administrao) mais lentamente que o central, e, ao final da
infuso, devolvero ao plasma as molculas que acumularam.
34 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Quando administramos bolus sucessivos produz-se concentrao sangunea muito varivel


do frmaco utilizado, que logo aps a injeo poder ser muito superior necessria, produzindo
efeitos adversos. Segue-se ento uma fase de decaimento rpido da concentrao plasmtica,
medida que a droga levada para os demais compartimentos, e que, algum tempo depois,
poder ser insuficiente para produzir os efeitos necessrios. Isso acontece de forma ainda mais
pronunciada quando se utilizam frmacos de curta ou ultracurta durao, tendncia natural para a
moderna anestesia ambulatorial, quando so imprescindveis o rpido despertar e a recuperao
abreviada, segura e confortvel do paciente, sem demandar pernoite na instituio.
A utilizao de infuso contnua do frmaco, seja ela constante ou de velocidade varivel, possibilita
evitar essa variao da concentrao plasmtica, com menor incidncia de complicaes. Para tanto
imprescindvel o emprego da bomba de infuso, acoplada ao circuito formado por equipo, exten-
so, perfusor e divisor de fluxo, tambm chamado polifix ou torneirinha, que conduzem a soluo
utilizada desde o equipamento de infuso at o acesso venoso do paciente. O uso de dispositivos
como buretas e equipos de microgotas no oferece controle da infuso com a preciso necessria e
apresenta-se como m prtica, no devendo ser admitido nos dias atuais.41
Idealmente deve-se utilizar acesso venoso exclusivo para infuso das drogas, para evitar aci-
dentes com bolus inadvertido, pela variao do fluxo do cristaloide utilizado. Quando isso no
possvel, deve-se posicionar o divisor de fluxo o mais prximo possvel do acesso venoso.
Qualquer volume de frmaco remanescente no circuito de infuso venosa do paciente deve ser
lavado ao final do procedimento, para que isso no acontea de forma inadvertida na sala de recupe-
rao anestsica, quando uma eventual depresso respiratria pode ter consequncias trgicas.42
A fim de reduzir desperdcio de medicao e evitar custos desnecessariamente elevados,
recomenda-se utilizar circuitos de baixo volume de preenchimento. Extensores de cerca de 120
cm, mas de calibre reduzido, podem ser preenchidos com menos de 2 mL da soluo ou do fr-
maco no diludo, enquanto extenses com calibre semelhante ao de um equipo comum de soro
podem demandar cerca de 15 mL, com consequente desperdcio da medicao, que ao final da
infuso permanece retida no sistema.
Bombas de infuso que empregam seringas, pelo mesmo motivo, tendem a ser mais eco-
nmicas que as de rolete, ou peristlticas, que usam equipos, pois estes apresentam extenso
e calibre maiores que o do perfusor usado para conectar a seringa ao acesso venoso. Bombas
que exigem seringas ou equipos especficos tambm podem apresentar custos mais elevados,
enquanto que maior economia tem sido obtida pelo emprego de equipamentos que aceitam se-
ringas descartveis comuns, de boa qualidade, conectadas linha de infuso venosa por exten-
sores de baixo volume de preenchimento.
Quanto s solues, imprescindvel que sejam preparadas sob condies asspticas, so-
bretudo quando se emprega o propofol, frmaco de caractersticas farmacocinticas formidveis,
mas apresentado sob a forma de emulso lipdica, em veculo que rico meio de cultura. Deve-se
restringir ao mnimo a manipulao do propofol, evitando dilu-lo, pelo risco de contaminao. Isso
reduz tambm a possibilidade de instabilizao da emulso e eventual coalescncia das microve-
sculas lipdicas, presentes nas apresentaes comercialmente disponveis, diminuindo-se assim
a dor infuso.
Solues de frmacos opioides devem ser preparadas utilizando-se soro fisiolgico de cloreto
de sdio a 0,9% ou soro glicosado a 5% e em concentrao adequada. Recomenda-se no caso
de remifentanila que a concentrao seja de no mximo 50 mcg/mL, ou seja, 5 mg a cada 100
mL, sendo a mais recomendada a que se obtm da adio de 2 mg a cada 100 mL da soluo
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 35

(20 mcg/mL). Isso facilita a titulao do efeito desejado e ajuda a evitar grandes variaes hemo-
dinmicas, por hipotenso arterial decorrente de eventual bolus acidental.42
Uma vez que se busca com a AIT explorar a oportunidade de manejar hipnose, analgesia e
relaxamento muscular separadamente, pelo uso de frmacos especficos para cada um desses
componentes, no mnimo incoerente associar numa mesma soluo propofol e opioide, como
a remifentanila. Alm disso, diluir remifentanila em propofol pode causar hidrlise do grupo ster
do opioide.43
Do ponto de vista tcnico, a depender das concentraes de cada uma das drogas na solu-
o, h grande risco de ocorrer memria intraoperatria ou variaes hemodinmicas to indese-
jadas como perigosas, motivos suficientes para que a administrao de mais de um frmaco na
mesma soluo seja considerada m prtica, devendo ser veementemente desaconselhada.

Infuso-alvo controlada: otimizando


qualidade intraoperatria e despertar
Equipamentos de infuso-alvo controlada nada mais so que bombas de infuso que incorporam mi-
croprocessadores capazes de calcular (e recalcular contnua e rapidamente) a quantidade da soluo a
ser infundida necessria para se obterem os efeitos desejados. Assim, a depender da droga e do mo-
delo farmacocintico utilizado, deve-se alimentar o equipamento com os dados necessrios, referentes
ao paciente a ser assistido. Estes podem incluir apenas peso, como tambm altura, idade e gnero.33
Com os dados fornecidos, o equipamento capaz de estimar, ao longo do tempo, a quantida-
de de frmaco a ser fornecida circulao, a fim de prover a concentrao solicitada, e se encar-
regar de mant-la estvel medida que os compartimentos corporais vo sendo preenchidos,
ou de corrigi-la quando assim se deseja. Para tanto, pode ser o caso de interromper a infuso
por alguns momentos, retomando-a a velocidades menores e ao tempo oportuno, se reduzir-se
a concentrao-alvo. Ou, de outra forma, proceder a um bolus seguido de velocidade superior
vigente anteriormente, se for necessrio elevar a dose-alvo programada, tudo calculado a partir do
modelo farmacocintico disponvel para cada droga e com rapidez e preciso muito superiores s
que seriam capazes de se alcanar manualmente.
Um modelo farmacocintico um conjunto de equaes, desenvolvido a partir da observao
das concentraes promovidas por diferentes doses dos frmacos estudados e que descrevem
seu comportamento no organismo e sua movimentao entre os diferentes compartimentos, a
partir do momento em que infundido na circulao.33
Empregando dados sobre o paciente e a concentrao do frmaco na soluo utilizada, forne-
cidos pelo anestesista, o microprocessador que comanda a bomba pode estimar, com base no
modelo farmacocintico, a cada momento, qual a concentrao predita da droga no plasma e ao
nvel dos receptores e variar a infuso a fim de que se fornea a quantidade exata do frmaco
que necessria.
Assim se promove uma adequao da dose a cada paciente e a cada contexto, buscando-se
evitar tanto sub quanto sobredose, oferecendo tcnica anestsica refinada, de qualidade superior
obtida com a infuso contnua, minimizando variaes hemodinmicas, efeitos adversos e cus-
tos, com ganhos relevantes pela maior satisfao do paciente.
A adequao da infuso possibilita menor risco de complicaes intraoperatrias, decorrentes
de plano anestsico eventualmente inadequado, como memria intraoperatria.44 Isso ainda
mais importante se no se dispe de monitorizao cerebral de efeito, como BIS, e se reflete em
36 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

ganhos em qualidade e em segurana. Da mesma forma, doses adequadas reduzem o risco de


efeitos adversos ps-operatrios, como sedao prolongada e dor, alm de nuseas e vmitos.
O clculo da concentrao plasmtica estimada permite que a prpria bomba proceda redu-
o da infuso com o decorrer do tempo, tornando o despertar mais previsvel, reduzindo a dose
total utilizada e os custos.
A concentrao-alvo necessria de remifentanila em anestesia geral varia em funo da in-
tensidade do estmulo doloroso, situando-se entre 3 e 6 ng.mL1. A do propofol deve ser de 2 a
4 mcg.mL1, a depender dos outros frmacos utilizados, j que seu sinergismo varia com o opioide
empregado, sendo mxima quando combinado remifentanila.
Para a sufentanila, a dose-alvo a ser fornecida bomba de infuso deve estar entre 0,1 e
0,3 ng/mL, tambm de acordo com o estmulo nociceptivo vigente.
Alm da intensidade do estmulo nociceptivo, tem grande importncia para o ajuste da dose
de remifentanila a idade e o estado fsico do paciente, pois , dos opioides atualmente em uso,
o que apresenta o menor volume de distribuio, ficando restrito praticamente ao compartimento
central, distribuindo-se pouco pelo tecido adiposo do terceiro compartimento.34,45 Por esse motivo
seus efeitos so fortemente modificados por alteraes do volume central. Pacientes entre 50 e 80
anos de idade apresentam reduo de cerca de 20% no volume central e de 30% na depurao
plasmtica, tornando, para alguns autores, o ajuste da dose pela idade ainda mais importante do
que pelo peso.46
Isso feito pela bomba quando se opta pela infuso alvo-controlada, pois o modelo farmacoci-
ntico usado, desenvolvido por Minto, leva em considerao, alm do peso, tambm altura, sexo
e idade para o clculo do volume central, tornando seu uso ainda mais seguro.33
Quando usado em bomba comum, em infuso contnua, de suma importncia que faamos
a adequao da dose pela idade e pelo estado fsico do paciente, iniciando-se com infuso baixa,
elevada progressiva e lentamente, titulando-a de acordo com a resposta clnica observada.
Quando se utiliza remifentanila como nico opioide, objetivando a previsibilidade de despertar,
a recuperao abreviada e a maior garantia de alta hospitalar, torna-se imprescindvel prover anal-
gesia eficaz com a devida antecedncia. Isso pode ser feito na maioria dos procedimentos ambu-
latoriais com analgsicos e anti-inflamatrios no esteroidais. Opioides como tramadol e codena
devem ser reservados para os casos de dor mais intensa, j que elevam incidncia de nuseas e
vmitos, que podem retardar ou impedir a alta hospitalar.47 Quando o procedimento cirrgico e a
regio operada permitem, conveniente o emprego de bloqueio regional ou infiltrao com anes-
tsico local, j que so as formas mais eficientes de analgesia ps-operatria.

Concluso
O regime ambulatorial vem-se consolidando na prtica diria de muitos servios pelas inmeras vanta-
gens que oferece, o que vem sendo facilitado pela forte tendncia de cirurgias por meio de abordagens
cada vez menos invasivas.
Alinhada aos avanos das reas cirrgicas, a anestesiologia tem oferecido frmacos e tcnicas
que possibilitam o manejo do paciente de curta permanncia de forma efetiva e segura, sem pre-
juzo rpida recuperao.
nesse contexto que propofol e remifentanila ocupam lugar de destaque na anestesia ambu-
latorial, sobretudo quando empregados sob infuso-alvo controlada, que otimiza o perfil farmaco-
cintico to favorvel desses frmacos, com ganhos em segurana, qualidade e satisfao do
paciente, sem elevao relevante nos custos finais.
Captulo 2 Anestesia intravenosa total para cirurgia ambulatorial 37

Referncias
1. Eikaas H, Raeder J. Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:725-9.
2. Mostafa H, el-Shamaa H, el-Refaai N, et al. Randomized double blind comparison between sciatic-femoral nerve block and
propofol-remifentanil, propofol-alfentanil general anesthetics in out-patient knee arthroscopy. Pak J Biol Sci. 2008;11:359-65.
3. Handa-Tsutsui F, Kodaka M. Effect of nitrous oxide on propofol requirement during target-
controlled infusion for oocyte retrieval. Int J Obstet Anesth. 2007;16:13-6.
4. Gokce BM, Ozkose Z, Tuncer B, Pampal K, Arslan D. Hemodynamic effects, recovery profiles, and costs of remifentanil-
based anesthesia with propofol or desflurane for septorhinoplasty. Saudi Med J. 2007;28:358-63.
5. Moore JK, Elliott RA, Payne K, Moore EW, St Leger AS, Harper NJ, et al. The effect of anaesthetic agents on induction, recovery and
patient preferences in adult day case surgery: a 7-day follow-up randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:876-83.
6. Hong JY, Kang YS, Kil HK. Anaesthesia for day case excisional breast biopsy: propofol-remifentanil
compared with sevoflurane-nitrous oxide. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:460-7.
7. White H, Black RJ, Jones M, Mar Fan GC. Randomized comparison of two anti-emetic strategies in
high-risk patients undergoing day-case gynaecological surgery. Br J Anaesth. 2007;98:470-6.
8. Paech MJ, Lee BH, Evans SF. The effect of anaesthetic technique on postoperative nausea and vomiting
after day-case gynaecological laparoscopy. Anaesth Intensive Care. 2002;30:153-9.
9. Walldn J, Thrn SE, Lvqvist A, Wattwil L, Wattwil M. The effect of anesthetic technique on early postoperative gastric
emptying: comparison of propofol-remifentanil and opioid-free sevoflurane anesthesia. J Anesth. 2006;20:261-7.
10. Stevanovic PD, Petrova G, Miljkovic B, Scepanovic R, Perunovic R, Stojanovic D, Dobrasinovic J.
Low fresh gas flow balanced anesthesia versus target controlled intravenous infusion anesthesia in
laparoscopic cholecystectomy: a cost-minimization analysis. Clin Ther. 2008;30:1714-25.
11. Flaishon R, Ekstein P, Matzkin H, Weinbroum AA. An evaluation of general and spinal anesthesia techniques
for prostate brachytherapy in a day surgery setting. Anesth Analg, 2005;101:1656-8.
12. Rodgers SF. Safety of intravenous sedation administered by the operating oral surgeon: the
first 7 years of office practice. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1478-83.
13. Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, Gonty A, Zuniga J, Beirne OR. Comparing efficacy and safety of four
intravenous sedation regimens in dental outpatients. J Am Dent Assoc. 2001;132:740-51.
14. Lee JS, Gonzalez ML, Chuang SK, Perrott DH. Comparison of methohexital and propofol use in ambulatory
procedures in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:1996-2003.
15. Aouad MT, Moussa AR, Dagher CM, Muwakkit SA, Jabbour-Khoury SI, Zbeidy RA, et al. Addition of
ketamine to propofol for initiation of procedural anesthesia in children reduces propofol consumption
and preserves hemodynamic stability. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:561-5.
16. Friedberg BL. Propofol-ketamine technique. Aesthetic Plast Surg. 1993;17:297-300.
17. Friedberg BL. Propofol ketamine anesthesia for cosmetic surgery in the office suite. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:39-50.
18. Goodwin AP, Rowe WL, Ogg TW. Day-case laparoscopy. A comparison of two anaesthetic techniques
using the laryngeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia. 1992;47:892-5.
19. Skacel M, Sengupta P, Plantevin OM. Morbidity after daycase laparoscopy. A comparison of
two techniques of tracheal anaesthesia. Anaesthesia. 1986;41:537-41.
20. Paek CM, Yi JW, Lee BJ, Kang JM. No supplemental muscle relaxants are required during propofol and remifentanil
total intravenous anesthesia for laparoscopic pelvic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:33-7.
21. Zhao SZ, Chung F, Hanna DB, Raymundo AL, Cheung RY, Chen C. Dose-response relationship between opioid
use and adverse effects after ambulatory surgery. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46.
22. Coloma M, Chiu JW, White PF, Armbruster SC. The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane
anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg. 2001;92:352-7.
23. White PF, Wang B, Tang J, Wender RH, Naruse R, Sloninsky A. The effect of intraoperative use of esmolol
and nicardipine on recovery after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2003;97:1633-8.
38 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

24. Collard V, Mistraletti G, Taqi A, Asenjo JF, Feldman LS, Fried GM, Carli F. Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids
spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 2007;105:1255-62.
25. Zuurmond WW, van Leeuwen L, Helmers JH. Recovery from propofol infusion as the main agent for
outpacient arthroscopy: a comparison with isoflurane. Anaesthesia. 1987;42:356-9.
26. Vallane J. Recovery and discharge of patients after long propofol infusion vs isoflurane
anaesthesia for ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36:530-3.
27. Fredman B, Nathanson MH, Smith I, Wang J, Klein K, White PF. Sevoflurane for outpatient
anesthesia: a comparison with propofol. Anesth Analg. 1995;81:823-8.
28. Kalman SH, Jensen AG, Ekberg K, Eintrei C. Early and late recovery after major abdominal surgery: comparison between
propofol anaesthesia with and without nitrous oxide and isoflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:730-6.
29. Laersen B, Seitz A, Laersen R. Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a
comparision with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2000;90:168-74.
30. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR. Context sensitive half time in multicompartiment pharmacokinetic
models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology. 1992;76:334-41.
31. Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics
of remifentanil. Anesth Analg. 1999;89(4 suppl):S7-14.
32. Videira RLR, Videira R, Brando Neto M. Remifentanil consumption: conventional (Cri) versus preemptive-
fentanyl-plus-targeted-remifentanil-infusion (PFTRi). Eur J Anaesthesiol. 2002;19(Suppl 24):120.
33. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology. 1997;86:10-23.
34. Wilhelm W, Dorscheid E, Schlaich N, et al. Remifentanil zur analgosedierung von intensivpatienten.
Klinische anwendung und erste erfahrungen. Anaesthesist. 1999;48:625.
35. Caetano AMM, Nora FS, Duval Neto GF, et al. Anestesia intravenosa: tcnicas e indicaes. In: Tardelli MA, Cavalcanti IL, Jorge JC,
Turazzi JC, Pereira MNR, Filho RLML. Curso de Educao Distncia em Anestesiologia. Rio de Janeiro: CET/SBA, 2001. p.29-42.
36. Nora FS, Fortis EAF. Remifentanil: porque precisamos de outro opiide? Rev Bras Anestesiol. 2001;51:146-59.
37. dHollander AA, Bourgain JL. Curarisation rsiduelle et musculature pharynge: restons vigilants! Ann Fr Anesth Reanim. 2009;28:868-77.
38. Rosow CE. Opioid and non-opioid analgesics. In: White PF. Ambulatory Anesthesia
and Surgery. 1.ed. Philadelphia: WB Saunders,1997. p.380-94.
39. Alper I, Erhan E, Ugur G, Ozyar B. Remifentanil versus alfentanil in total intravenous
anaesthesia for day case surgery. Eur J Anaesthesiol. 2003;20:61-4.
40. Kapila A, Glass PSA, Jacobs JR, Muir KT, Hermann DJ, Shiraishi M, et al. Measured context-
sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Anesthesiology. 1995;83:968-75.
41. Fragen RJ, Fitzgerald PC. Is an infusion pump necessary to safely administer remifentanil? Anesth Analg. 2000;90:713-6.
42. Fourel D, Almanza L, Aubouin JP, Guiavarch M. Rmifentanil: dpression respiratoire postopratoire
loccasion dune urge de la tubulure de perfusion. Ann Fr Anesth Reanim. 1999;18:358-9.
43. Stewart JT, Warren FW, Maddox FC, Viswanathan K, Fox JL. The stability of remifentanil hydrochloride and propofol
mixtures in polypropylene syringes and polyvinylchloride bags at 22-24C. Anesth Analg. 2000;90:1450-1.
44. Ogilvy AJ. Awareness during total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil. Anaesthesia. 1998;53:308.
45. Ross AK, Davis PJ, Dear Gd GL, Ginsberg B, McGowan FX, Stiller RD, et al. Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized
pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Anesth Analg. 2001;93:1393-401.
46. Lai A, Hung CT. Effect of age on recovery from remifentanil anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2001;29:506-9.
47. Kapur PA. The big little problem. Anesth Analg. 1991;73:243-5.
Captulo 3

Conduta anestsica no
paciente pneumopata
Avaliao e preparo
pr-operatrio
Fernando Antnio Nogueira Cruz Martins
Jos Fernando Bastos Folgosi
Ricardo Lopes da Silva
40 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Num universo de procedimentos cirrgicos efetuados, estima-se que cerca de 3% a 10% so passveis
de algum tipo de morbidade, sendo a maioria de origem pulmonar, cardaca ou infecciosa. No intuito de
preveni-las ou atenu-las, indispensvel a adoo de precaues pr-operatrias estritas, que incluem,
alm do diagnstico prvio, um conjunto de medidas que visem avaliar a funcionalidade dos vrios
rgos ou sistemas, bem como a obteno da melhor condio fisiolgica possvel para o paciente
suportar o trauma cirrgico.
A avaliao pr-operatria da funo pulmonar de estreita importncia, pois qualquer proce-
dimento cirrgico se acompanha de algum grau de disfuno respiratria, mesmo se os pulmes
no se encontram diretamente envolvidos. A anestesia, o uso de prteses na ventilao controlada,
a hipoventilao dependente da dor, a ineficcia da tosse, a imobilizao e a depresso do sistema
nervoso central imposta pela ao de drogas anestsicas representam alguns elementos potencial-
mente capazes de desencadear uma insuficincia respiratria.1,2
Dentro da avaliao pulmonar pr-operatria, teremos dois objetivos principais: identificar os
pacientes com fatores de risco para complicaes pulmonares (fumantes, asmticos, bronquticos
crnicos, enfisematosos e, principalmente, idosos) e distinguir, entre eles, aqueles que poderiam
ser alvo de interveno no perioperatrio a fim de reduzir a ocorrncia de complicaes.3 Os fatores
de risco para complicaes pulmonares podem ser separados em trs grandes grupos:

Fatores relacionados com a cirurgia

Local
o principal preditor de risco. As complicaes esto relacionadas principalmente com as cirurgias tor-
cicas e do andar superior do abdmen. Nos outros procedimentos cirrgicos o risco est principalmente
relacionado com as pneumonias por broncoaspirao.4

Durao
As cirurgias com durao acima de trs horas esto relacionadas com uma incidncia maior de compli-
caes pulmonares.4,5

Cirurgia laparoscpica versus aberta


A cirurgia laparoscpica exige cuidado durante o ato cirrgico em razo de durao maior que a da
cirurgia aberta, da absoro do CO2 insuflado e do pneumoperitnio que eleva o diafragma, mas causa
menor agresso tecidual, menos dor; a mobilizao do paciente mais precoce, o leo de menor du-
rao e as modificaes dos volumes pulmonares so menos acentuadas. Com isso h uma diminuio
no risco de complicaes ps-operatrias.4

Fatores relacionados com o paciente

Tabagismo
O fumo causa aumento de secreo e reatividade brnquicas, inflamao nas vias respiratrias infe-
riores, diminuio da atividade mucociliar e aumento do volume de fechamento do espao alvolo-
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 41

-pulmonar. Independentemente da presena de sintomas respiratrios, pacientes que fumam mais de


20 maos de cigarros por ano tm maior risco de complicaes pulmonares.6,7

Idade
O estudo de Arozullah et al,8 em 2001, controlou bem as condies de comorbidades e mostrou, em
anlise prospectiva e com grande amostragem, que a idade ainda um fator de risco independente para
as complicaes pulmonares infecciosas. Os idosos apresentam alteraes fisiolgicas importantes
como diminuio da capacidade pulmonar total e da complacncia pulmonar associada ao aumento da
presso de fechamento, diminuio do volume corrente e da capacidade vital forada (CVF).9

Estado imunolgico
Condies que comprometam o estado imunolgico, tais como uso crnico de corticoides, insuficincia
renal crnica, ingesto de grande dose diria de lcool, perda ponderal acelerada e vrias transfuses,
entre outras, so situaes consideradas de risco para complicaes pulmonares.4,8

Obesidade
Alm de diminuio de complacncia pulmonar, capacidade vital, capacidade inspiratria, reserva ex-
piratria e capacidade pulmonar, como tambm de um distrbio de ventilao e perfuso provocando
reas de shunt, no existem dados na literatura relatando a obesidade como determinante isolado de
risco para complicaes pulmonares.1,2,10,11

Asma e doena pulmonar obstrutiva crnica


O paciente asmtico deve ser submetido ao procedimento cirrgico apenas quando estiver no melhor
de seu estado funcional. Mesmo assintomtico, apresenta uma incidncia para complicao pulmonar
em torno de 1,7%.
Os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) possuem um risco de 2,7% a
4,7% de complicaes pulmonares relacionadas com a gravidade da doena pulmonar, por isso
tambm devem estar em seu melhor estado funcional possvel para a realizao da interveno
cirrgica.1,2,12

Fatores relacionados s tcnicas anestsicas

Anestesia geral versus regional


A incidncia de complicaes pulmonares perioperatrias influenciada pelo tipo e pela durao da
anestesia. Os agentes inalatrios diminuem o transporte mucociliar e promovem a reteno de secre-
o na rvore respiratria, favorecendo com isso a ocorrncia de complicaes pulmonares. Em uma
metanlise, Rodgers et al.,13 em 2000, mostraram uma reduo de 40% na incidncia de complicaes
pulmonares quando submeteram os pacientes anestesia regional associada ou no anestesia ge-
ral.5,8,13,14
O tempo de durao est diretamente ligado ao desenvolvimento de complicaes pulmonares,
e o risco aumenta a partir de duas horas e mais ainda aps trs horas de anestesia.
42 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Bloqueador neuromuscular
O uso de bloqueador neuromuscular de longa durao est associado a um maior bloqueio residual no
ps-operatrio, causando hipoventilao, sendo por isso um fator de risco para complicaes pulmo-
nares.1,2

Avaliao pulmonar por mtodos complementares

Radiografia do trax
Fornece informaes quanto s alteraes radiolgicas de base nos pacientes que apresentam risco
pulmonar elevado, auxiliando no ajuste da teraputica dos pacientes com pneumopatias e sinais ou
sintomas respiratrios.15

Espirometria
O uso rotineiro da espirometria para a estratificao do risco de complicaes pulmonares no perio-
peratrio permanece controverso devido falta de uniformidade e metodologia dos estudos. Estudos
em operaes abdominais ou cardiovasculares demonstraram que a espirometria tem especificidade
e sensibilidade baixa quando comparada com o conjunto das outras variveis clnicas, por isso no se
justifica o uso rotineiro.
Seu uso deve ser reservado a pacientes submetidos a cirurgias torcicas ou abdominais altas,
com sintomas de tosse, dispneia ou intolerncia ao exerccio e quando h dvidas quanto ao grau
de obstruo do fluxo areo existente aps abordagem clnica.12,16
O American College of Physicians recomenda o uso da espirometria nas seguintes situaes:17
Pacientes submetidos cirurgia de resseco pulmonar.
Pacientes com doena pulmonar suspeita, mas no caracterizada.
Pacientes submetidos cirurgia torcica e abdominal alta e que possuam histria de taba-
gismo ou dispneia.
Pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica e com histria de tabagismo
importante.
Os valores de espirometria associados s complicaes so: CVF menor que 70%, volume ex-
piratrio final no primeiro segundo (VEF1) menor que 70% e a relao entre CVF e VEF1 menor que
65% do predito.

Gasometria arterial
Pode ser de auxlio na avaliao do paciente com doena pulmonar conhecida ou na investigao de
dispneia. Uma presso arterial parcial de dixido de carbono (PaCO2) superior a 45 mmHg um mar-
cador de doena pulmonar avanada e de uma pequena ou inexistente reserva funcional pulmonar.
A avaliao pr-operatria do risco de complicaes pulmonares pode ser feita por meio de
ndices que consistem na avaliao de variveis clnicas e laboratoriais, os quais tm a finalidade de
separar os pacientes em grupos diferentes de risco para as complicaes.11,18
Em 1988, Torrington e Henderson desenvolveram uma escala (Tabela 1) que utilizada at os
dias atuais. Ela foi definida por intermdio de um estudo dos parmetros clnicos e laboratoriais
baseando-se em sintomas respiratrios, tipo de cirurgia, idade e espirometria. Com base nessa
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 43

escala, podem-se classificar os pacientes em baixo risco, cuja soma no mximo 3 pontos, 4 a 6
pontos em moderado, e 7 a 12 em alto risco (Tabela 2)19.

Tabela 1. Escala de Torrington e Henderson


Variveis Pontuao
Espirometria
CVF < 50% do previsto 1
VEF1/CVF: 65% a 75% 1
VEF1/CVF: 50% a 64% 2
VEF1/CVF: < 50% 3
Idade superior a 65 anos 1
Peso acima de 150% do ideal 1
Cirurgia abdominal alta ou torcica 2
Outras cirurgias 1
Tabagismo 1
Sintomas pulmonares (tosse, dispneia, catarro) 1
Histria de doena pulmonar 1

Tabela 2. Classificao de risco para complicaes pulmonares


Classificao Pontos Taxa de complicaes (%) Mortalidade (%)
Baixo 0-3 6 2
Moderado 4-6 23 6
Alto >7 35 12

Arozullah et al. desenvolveram e validaram outro ndice de risco multifatorial, em que prediz o ris-
co de pneumonias no ps-operatrio de cirurgias no cardacas e faz uma classificao em cinco
classes de acordo com a pontuao obtida no ndice de risco (Tabelas 3 e 4).1,8

Tabela 3.ndice de risco de pneumonia no ps-operatrio


Fatores de risco pr-operatrio Pontuao
Tipo de cirurgia
Aneurisma de aorta abdominal 15
Torcica 14
Abdmen superior 10
Pescoo 8
Neurocirurgia 8
Vascular 3

(continua)
44 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Tabela 3. ndice de risco de pneumonia no ps-operatrio (continuao)

Idade (anos)
Mais de 80 17
70 a 79 13
60 a 69 9
50 a 59 4
Estado funcional
Totalmente dependente 10
Parcialmente dependente 6
Perda ponderal > 10% nos ltimos 6 meses 7
Histria de DPOC 5
Anestesia geral 4
Diminuio do nvel de conscincia 4
Histria de acidente vascular cerebral (AVC) 4
Nvel sanguneo de ureia
< 8 mg/dL 2
22 a 30 mg/dL 3
> 30 mg/dL 4
Transfuso acima de quatro unidades 3
Cirurgia de emergncia 3
Uso crnico de esteroide 3
Tabagista nos ltimos 12 meses 3
Ingesto de lcool acima de dois drinques dirios nas ltimas duas semanas 2

Tabela 4. Classe de risco

Classe Pontuao Taxa de complicao


1 0 a 15 0,2%
2 16 a 25 1,2%
3 26 a 40 4,0%
4 40 a 55 9,4%
5 > 55 15,8%

Empregando-se a avaliao clnica, os exames radiolgicos, a bioqumica e os testes fun-


cionais, a probabilidade de complicaes pulmonares no ps-operatrio mnima (< 5%), se
seus valores forem normais, aumenta para 50% se tivermos a alterao em uma ou mais dessas
provas.
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 45

Anestesia no paciente com pneumopatia


Anestesiar um paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica sempre um grande desafio, pois a
anestesia est associada a crises de broncoespasmo e complicaes pulmonares no ps-operatrio.

Anestesia geral
Para execuo de uma anestesia geral tem de se garantir uma via area prvia, e isso geralmente
realizado por meio da entubao traqueal, cuja manipulao da traqueia pode causar broncoconstrio.
Um plano anestsico adequado associado ao relaxamento muscular a melhor maneira de evitar o
broncoespasmo.20 A induo da anestesia pode ser feita de forma segura com propofol associado a
opioides como fentanila, sulfentanila e remifentanila; a associao de lidocana endovenosa na dose 1
mg/kg ajuda a evitar crise de broncoespasmo. Em pacientes que estejam em crises, principalmente os
asmticos, a utilizao de cetamina para induo se mostra vantajosa em relao ao propofol e ao etomi-
dato.21 Dentre os relaxantes musculares, o cisatracrio, que no libera histamina, o agente de escolha.
Sendo o rocurnio muito til naqueles que necessitam entubao sequencial rpida.21 Os halogenados,
especialmente o sevoflurano e o halotano, apresentam a caracterstica de promoverem broncodilatao.
Sua utilizao na manuteno da anestesia causa uma reduo no tnus da via area melhorando a
mecnica respiratria, principalmente o fluxo expiratrio,22 que est reduzido nesses pacientes.
A utilizao de mscaras larngeas em substituio ao tubo endotraqueal nesses pacientes
vantajosa, pois produz uma baixa estimulao da via area prevenindo a broncoconstrio e
reduzindo a tosse no despertar.23 A utilizao de tubo traqueal com cuff insuflado exerce uma
significante presso sobre a mucosa traqueal, ocasionando diminuio na eliminao do muco.
A mscara larngea, por sua vez, exerce presso sobre a mucosa farngea, no diminuindo a
eliminao do muco. O acmulo de muco promove atelectasia e aumento na incidncia de in-
feces pulmonares.5
Nesses pacientes temos de ter um cuidado especial com a ventilao mecnica, pois apre-
sentam uma tendncia hiperinsuflao pulmonar devida ao aprisionamento areo. Os principais
mecanismos envolvidos so: aumento da obstruo ao fluxo areo causada por inflamao, hi-
persecreo brnquica, broncoespasmo e uma reduo da retrao elstica pulmonar.24 muito
importante monitorizar a relao entre o volume corrente e o volume exalado para diagnosticar o
aprisionamento de ar. Caso este ocorra, necessita-se otimizar a expirao. Para compensar essa
dificuldade expiratria, deve-se ajustar os parmetros ventilatrios a fim de aumentar o tempo expi-
ratrio. Isso se consegue com uma menor relao inspiratria:expiratria (1:3, 1:4), uma frequncia
respiratria de 8 a 10 incurses por minuto e um volume corrente em torno de 6 a 8 mL/kg. A utili-
zao de presso positiva ao final da expirao (PEEP) bastante controversa, porm acredita-se
que uma PEEP extrnseca menor que a PEEP intrnseca, aquela gerada pelo aprisionamento de ar,
evita o colapso de pequenas vias areas e melhora a ventilao.24

Anestesia regional
A anestesia regional apresenta vantagens sobre a anestesia geral por evitar os severos estmulos propor-
cionados pela entubao e minimizar o comprometimento da funo pulmonar ps-operatria, porm
necessrio valorizar o fato de que esses pacientes so frequentemente inaptos para permanecerem
estritamente na posio supina, pois podem tornar-se progressivamente no cooperativos com o agra-
vamento da hipxia, e nem sempre a sedao consegue contornar essa situao.20
46 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A anestesia peridural lombar e a raquianestesia podem ser usadas nesses pacientes, quando
o nvel do bloqueio fica abaixo da dcima vrtebra torcica no ocorrendo alteraes na funo
respiratria, porm bloqueios torcicos extensos bloqueiam a musculatura expiratria dificultando
a expirao, o que ocasiona um aumento do PEEP intrnseco, piorando o quadro pulmonar. Desse
modo, em cirurgias que necessitem de um bloqueio sensitivo mais alto, como as cirurgias abdomi-
nais, prefervel optar pela anestesia geral.
A associao da anestesia peridural para promover analgesia com a anestesia geral uma
tima tcnica nesses pacientes. A dor ps-operatria, especialmente quando relacionada com
cirurgia torcica ou abdominal alta, constitui-se na principal causa da diminuio da capacidade
vital, resultando em hipoventilao, na formao de atelectasias e pneumonia. Vrios estudos tm
demonstrado os efeitos benficos da anestesia peridural torcica no controle da dor ps-operatria,
na restaurao da funo pulmonar e na acelerao da recuperao do paciente submetido a uma
cirurgia torcica ou abdominal alta. importante ressaltar dois fatores: (1) a utilizao de anestsi-
cos locais em baixa concentrao promove analgesia sem causar bloqueio motor e interferir com
a mecnica ventilatria; (2) o bloqueio neural simptico no induz broncoconstrio porque o tnus
motor brnquico preferencialmente determinado pela estimulao beta-2-adrenrgica em compa-
rao ao balano dos sistemas parassimptico e simptico autnomo.14
O bloqueio de membro superior pode ocasionar um bloqueio ipsilateral do nervo frnico, com-
prometendo a atuao do diafragma na mecnica ventilatria. Essa paralisia promove um movimento
paradoxal da cpula diafragmtica do mesmo lado do bloqueio, de modo que, durante a inspirao,
ocorre uma ascenso da cpula em vez da movimentao distal do diafragma.25 Por isso deve ser
evitado em pacientes que tenham dificuldades respiratrias prvias. Apenas a tcnica pela via axilar
no apresenta esse risco, porm ela s est indicada para cirurgias abaixo do cotovelo. A tcnica
do bloqueio regional de membro inferior no compromete a mecnica ventilatria, sendo uma boa
indicao para as cirurgias de membro inferior.

Cuidados ps-operatrios do paciente pneumopata


O paciente pneumopata apresenta risco aumentado de eventos adversos respiratrios aps uma de-
terminada cirurgia, particularmente os tabagistas portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) submetidos cirurgia do abdmen superior ou cirurgia torcica. A via area desses pacientes
permanece vulnervel por cerca de 24 horas, e hipoventilao pode ocorrer at trs dias aps, depen-
dendo da cirurgia e da tcnica anestsica utilizada.26
Na sala de recuperao ps-anestsica (SRPA), a via area deve ser assegurada, mantida
funcionante, e a ventilao adequada, associada oxigenao, antes da alta. importante que o
bloqueador neuromuscular administrado seja revertido, com o monitor da juno neuromuscular
registrando relao T4/T1 > 0,9 com o uso da sequncia de quatro estmulos. Por outro lado,
o paciente deve ser mantido aquecido e hidratado corretamente. A presena de dificuldade de
ventilao ou oxigenao implica necessidade de transferncia para a unidade de cuidados in-
tensivos (UTI).26

Terapia com oxignio


Aps cirurgia de pequeno porte, pode ocorrer hipxia nas primeiras duas horas de ps-operatrio. Des-
sa forma, deve-se administrar oxignio at que o paciente esteja completamente desperto e recuperado
da anestesia. Aps cirurgias de maior porte, a hipxia ps-operatria pode ocorrer at o terceiro dia
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 47

de ps-operatrio, principalmente noite. Essa tendncia mais grave em pacientes que receberam
opioides por qualquer via de administrao. Nessa situao, a presena de doena cardaca isqumica
ou pulmonar associada pode ser agravada. Para esses pacientes, oxignio suplementar deve ser admi-
nistrado durante esse perodo por cnula nasal de 2 a 4 L/minuto.27
Alguns pacientes com DPOC grave dependem da hipxia para manter a ventilao. difcil
diagnosticar as situaes em que o estmulo para ventilao depende da hipxia. Assim sendo,
nesses pacientes a frao inspirada de oxignio deve ser monitorizada e gasometrias arteriais se-
riadas devem ser realizadas com o objetivo de determinar o nvel de terapia com oxignio que deve
ser institudo.27

Analgesia ps-operatria
A analgesia efetiva reduz a incidncia de eventos adversos respiratrios ps-operatrios.
Opioides intravenosos podem ser administrados para alvio da dor na SRPA, mas deve-se tomar
cuidado com a depresso da ventilao. Caso haja opo pela administrao de opioides endo-
venosos contnuos, a superviso deve ser mais intensa. Uma opo ao excesso de opioides a
associao desses frmacos com anti-inflamatrios no hormonais (AINH), o que reduz o risco de
depresso ventilatria. Sistemas de analgesia controlada pelo paciente (PCA) permitem a este me-
lhor controle da analgesia associado tambm ao menor risco de efeitos adversos.26
Analgesia peridural com uso de cateter torcico para cirurgias do abdmen superior e tor-
cicas resultam tambm em boa qualidade da analgesia associada a baixo risco de eventos ad-
versos. Entretanto no h consenso que demonstre a superioridade dessa tcnica de analgesia
sobre as demais.
A combinao de baixas concentraes de anestsicos locais com baixas doses de opioides
no espao peridural resulta em excelente analgesia com reduzida incidncia de efeitos indesejveis.
Uma vez que essa tcnica seja utilizada, deve-se proceder a vigilncia adequada dos sinais vitais,
da oxigenao, da frequncia respiratria e do nvel de conscincia. O ideal que sejam criados
protocolos de treinamento do pessoal de enfermagem para cuidados com a analgesia e condutas
diante de alteraes indesejveis.26

Fisioterapia
A orientao do paciente durante o perodo pr-operatrio, em relao s tcnicas para mobilizar se-
crees e melhorar os volumes pulmonares no ps-operatrio, reduz a incidncia de eventos adversos
respiratrios. Os mtodos empregados so a tosse, a respirao profunda, a movimentao precoce e a
percusso torcica associadas drenagem postural. Para que sejam empregadas tcnicas adequadas
de fisioterapia, o paciente deve ter adequada analgesia instituda, o que facilita as manobras.28

Uso de esteroides
O paciente asmtico ou com DPOC grave pode beneficiar-se da terapia com prednisolona (20 a 40 mg/
dia) durante a semana que antecede a cirurgia.29
Pacientes que j utilizam esteroides nos seis meses que antecedem a cirurgia ou que rece-
bem dose de manuteno de prednisolona superior a 10 mg/dia apresentam risco de supresso
adrenocortical. Nesses casos, a suplementao perioperatria com esteroides deve ser instituda.
Hidrocortisona, 100 mg, intravenosa deve ser administrada oito horas antes da cirurgia, e a terapia
48 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

deve ser continuada com reduo progressiva da dose at o retorno dosagem habitual nos cinco
dias subsequentes (hidrocortisona, 100 mg, endovenosa = prednisolona, 25 mg, via oral).29

Problemas respiratrios no ps-operatrio


Dispneia ps-operatria indica habitualmente dificuldade respiratria e hipxia, mas pode ser decorrente
de dor, ansiedade, sepse, anemia e acidose. O tratamento inicial consiste em assegurar a via area e
aumentar a concentrao de oxignio no ar inspirado. A observao da oximetria de pulso deve guiar a
conduta para manter saturao perifrica superior a 92%. A causa da dispneia investigada por histria,
exame fsico e exames complementares, especialmente radiografia do trax.26

Estridor
A via area pode ser comprometida no ps-operatrio por efeito residual da anestesia (em particular
opioides e sedativos), por vmitos e por complicaes operatrias (sangramento e leso de nervos).
Nessas situaes a via area deve ser controlada usando dispositivos menos invasivos (cnulas oro
ou nasofarngeas), entubao traqueal e mscara larngea, lembrando-se do risco de edema das vias
areas com esta ltima. Pode-se administrar adrenalina, 2,5 a 5 mg, por nebulizao, e dexametasona,
4 a 8 mg, intravenosa.26

Atelectasia e pneumonia
Dor, desidratao e imobilidade levam atelectasia dos segmentos pulmonares inferiores algumas horas
aps a cirurgia. Tosse ineficiente pode promover reteno de secrees. Os objetivos do tratamento so:
analgesia adequada, oxignio umidificado, hidratao, fisioterapia e mobilizao precoce. Atelectasia e
tosse ineficiente favorecem a ocorrncia de pneumonia e infeco. Uma vez que pneumonia tenha-se ins-
talado, culturas de sangue venoso e do escarro devem ser realizadas para orientar antibioticoterapia.26

Broncoespasmo
Pode ser decorrente de asma prvia, broncoaspirao de sangue ou vmito ou reao alrgica. Edema
pulmonar e embolia pulmonar podem imitar broncoespasmo. O paciente torna-se dispneico, taquip-
neico e usa musculatura acessria da ventilao. A fala torna-se difcil e sibilos so ouvidos ausculta
pulmonar. Radiografia de trax pode ser til para excluir pneumotrax e evidenciar reas colabadas aps
broncoaspirao. Presena de hipercarbia na gasometrial arterial indica fadiga e insuficincia respiratria
iminente. O tratamento deve incluir oxignio, nebulizao com salbutamol, 2,5 a 5 mg, a cada quinze
minutos (ou at que ocorra aumento significativo da frequncia cardaca), associao do ipratropium ao
agonista beta-adrenrgico, 250 a 500 mg, a cada seis horas, e hidrocortisona, 100 mg, intravenosa.
Nebulizao com adrenalina deve ser usada quando no h outro agonista beta-adrenrgico, na dose de
2,5 mg. Adrenalina intramuscular, 0,5 mg, deve ser usada nos casos de broncoespasmo grave. Como a
insuficincia respiratria pode ocorrer rapidamente, equipamento para ventilao mecnica e entubao
traqueal devem estar disponveis.29

Pneumotrax
Pode ocorrer como consequncia de ventilao com presso positiva em pacientes asmticos e com
DPOC. O paciente apresenta dispneia e queixa-se de dor torcica. Ocorre hiper-ressonncia percus-
Captulo 3 Conduta anestsica no paciente pneumopata Avaliao e preparo pr-operatrio 49

so torcica e, em casos graves, desvio da traqueia para o lado oposto ao pneumotrax. Ocorre aumen-
to da presso venosa central e colapso cardiovascular devido ao desvio do mediastino. Em pacientes
estveis, a radiografia do trax confirma o diagnstico. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, deve-se
proceder a imediata insero de uma cnula endovenosa 14-Gauge na cavidade pleural, no nvel do
segundo espao intercostal, na linha mdio clavicular.30
Em resumo, podem-se dividir as estratgias de reduo dos riscos ligadas s orientaes perio-
peratrias em pr-operatrias, intraoperatrias e ps-operatrias (Quadro 1).4,31-33

Quadro 1. Orientaes perioperatrias

Pr-operatrias
Parar o tabagismo oito semanas antes do procedimento cirrgico.
Compensar a doena pulmonar de base e tratar as infeces, se necessrio.
Iniciar a educao das manobras de expanso pulmonar.
Intraoperatrias
Limitar a durao da cirurgia em menos de trs horas, se possvel.
Evitar o uso de bloqueador neuromuscular de longa durao.
Preferir anestesia epidural ou espinhal se possvel ou sua associao.
Utilizar a via laparoscpica, quando possvel.
Ps-operatrias
Uso de exerccios com respirao profunda.
Uso de fisioterapia com presso positiva.
Controle rigoroso da dor, at mesmo com analgesia peridural, se necessria.

Referncias
1. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative
pulmonary complications. Med Clin North Am. 2003;87:153-73.
2. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major
noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232:242-53.
3. Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest. 1999;115(5 suppl):58s-63s.
4. Smetana GW. Perioperative pulmonary evaluation. N Engl J Med. 1999;340:973-44.
5. Keller C, Brimacombe J. Bronchial mucus transport velocity in paralyzed anesthetized patients: a comparison
of the laryngeal mask airway and cuffed tracheal tube. Anesth Analg. 1998;86:1280-2.
6. Mller AM, Villebro N, Pedersen T, Tnnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on
postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet. 2002;359:114-7.
7. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period
and the incidence of postoperative pulmonary complication after pulmonary surgery. Chest. 2001;120:705-10.
8. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J; Participants in the National Veterans Affairs Surgical
Quality Improvement Program. Development and validation of a multifatorial risk index for predicting
postoperative pneumonia after noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135:847-57.
9. Djokovic JL, Hedley-Whyte J. Prediction of outcome surgery and anesthesia in patients over 80. JAMA. 1979;242:2301-6.
10. Avidan A, Gozal Y. Anaesthesia should not be blamed for all perioperative complications. Anesthesiology. 2003;98:795-6.
50 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

11. Pastenak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin North America. 2003;21:229-42.
12. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry
on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest. 2001;120:971-8.
13. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ. 2000;321:1493.
14. Gruber EM, Tschernko EM, Kritzinger M, Deviatko E, Wisser W, Zurakowski D, Haider W. The effects of thoracic epidural analgesia with
bupivacaine 0.25% on ventilatory mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 2001;92:1015-9.
15. Litaker D. Preoperative screening. Med Clin North Am. 1999;83:1565-81.
16. Kocabas A, Kara K, Ozgur G, Sonmez H, Burgut R. Value of preoperative spirometry to predict
postoperative pulmonary complications. Respir Med. 1996;90:25-33.
17. American College of Physicians. Preoperative pulmonary function testing. Ann Intern Med. 1990;112:793-4.
18. Jacob B, Amoateng-Adjepong Y, Rasakulasuriar S, Manthous CA, Haddad R. Preoperative pulmonary function
tests do not predict outcome after coronary artery bypass. Conn Med. 1997;61:327-32.
19. Torrington KG, Henderson CJ. Perioperative respiratory therapy (PORT). A program of preoperative
risk assessment and individualized postoperative care. Chest. 1988;93:946-51.
20. Henzler D, Rossaint R, Kuhlen R. Anesthetic considerations in patients with chronic
pulmonary disease. Curr Opin Anesthesiol. 2003;16: 323-30.
21. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth. 2009;103 (Suppl I):i57-i65.
22. Volta CA, Alvisi V, Petrini S, Zardi S, Marangoni E, Ragazzi R, et al. The effect of volatile anesthetics on respiratory
system resistance in patients with obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 2005;100:348-53.
23. Natalini G, Franceschetti ME, Pletti C, Recupero D, Lanza G, Bernardini A. Impact of laryngeal mask airway and tracheal
tube on pulmonary function during the early postoperative period. Acta Anesthesiol Scand. 2002;46:525-8.
24. Jezler S, Holanda MA, Anderson J, et al. Ventilao mecnica na doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) descompensada. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S111-8.
25. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with
interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg. 1991;72:498-503.
26. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary
complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 1995;80:276-84.
27. Rees PJ, Dudley F. Oxygen therapy in chronic lung disease. BMJ.1998;317:871-4.
28. Nunn JF, Milledge JS, Chen D, Dore C. Respiratory criteria of fitness for surgery and anaesthesia. Anaesthesia, 1988;43:543-51.
29. Hirshman CA. Perioperative management of the asthmatic patient. Can J Anaesth. 1991;38(4pt 2):R26-38.
30. Mercer M. Anaesthesia for the patient with respiratory disease. Update Anaesth. 2000;12:1-3.
31. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep
breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis. 1984;130:12-5.
32. Goldman L. Evidence-based perioperative risk reduction. Am J Med. 2003;114:763-4.
33. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications
with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest. 1985;87:151-7.
Captulo 4

Infeco e
anestesia Parte I
Ana Luft
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
52 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
Antes de Joseph Lister (1860) introduzir os princpios da antissepsia, a infeco da ferida operatria era
a maior causa de sepse e morte. O trabalho de Lister radicalmente alterou os resultados da cirurgia,
antes uma atividade associada infeco e morte, e, posteriormente introduo da antissepsia,
uma atividade com possibilidade de eliminar o sofrimento e prolongar a vida.1
A despeito das tcnicas antisspticas, a infeco cirrgica permanece problemtica, consti-
tuindo-se na terceira mais frequente infeco nosocomial e acometendo 14% a 16% dos pacientes
hospitalizados.2,3
No paciente cirrgico, a infeco da ferida operatria a mais comum causa de infeco no-
socomial, sendo responsvel por 77% das mortes.1,4
Pacientes que desenvolvem infeco duplicam a chance de morrer, quando comparados com
pacientes submetidos aos mesmos procedimentos sem infeco. Estima-se que 40% a 60% das
infeces cirrgicas sejam prevenveis.3 Instituies hospitalares que desenvolvem programas para
reduzir a incidncia de infeco substancialmente diminuem morbidade, mortalidade e custos.

Definio de Infeco cirrgica


O Center for Disease Control and Prevention (CDC) desenvolveu critrios padronizados de vigilncia
para definir infeco do stio cirrgico (Quadro 1).

Infeco incisional superficial Definida como aquela que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia
e confinada pele ou ao tecido subcutneo no local da inciso. Um ou mais parmetros do quadro
1 precisam estar presentes.
Infeco incisional profunda Envolve o tecido mais profundo (fscia, msculos) e relacionada
cirurgia realizada. O incio da infeco precisa ser dentro de 30 dias aps a cirurgia, na ausncia de
um implante (prtese valvular cardaca, prtese de quadril, enxerto vascular) ou dentro de um ano se
um implante for colocado.
Infeco de rgo ou espao Infeco que se relaciona com a cirurgia e envolve qualquer parte
da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a cirurgia. Na ausncia de um implante, o incio da
infeco precisa ocorrer dentro de 30 dias aps a cirurgia e dentro de um ano se o implante estiver
presente.

Quadro 1. Definio de infeco1,3


Superficial Profunda rgo/Espao
Drenagem purulenta da inciso Drenagem purulenta profunda da Drenagem purulenta de dreno colocado
superficial inciso, mas no de rgo/espao dentro de rgo ou espao
componente do stio cirrgico
Organismos isolados assepticamente Deiscncia de sutura profunda ou Organismo isolado de cultura assptica de
obtidos de cultura ou fluido ou tecido da abertura pelo cirurgio fluido ou tecido obtido de rgo ou espao
inciso superficial
Sinais ou sintomas de infeco (dor, Abscesso ou outra evidncia de infeco Abscesso ou outra evidncia de infeco
rubor, calor, edema) envolvendo a inciso profunda (exame envolvendo rgo ou espao (exame direto,
direto, reoperao ou exame radiolgico) reoperao ou exame radiolgico)
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 53

Fatores de risco associados com o


desenvolvimento de infeco ps-operatria
Relacionados ao paciente Existem diversas caractersticas que esto associadas com au-
mento de risco de desenvolver infeco ps-operatria (Quadro 2). Em cirurgia cardaca, aumento
de trs vezes nas taxas de infeco foi demonstrado nos pacientes diabticos com hiperglicemia
ps-operatria (glicose sangunea > 200 mg/dL).5 Essa associao provavelmente est relacionada
com o decrscimo da funo dos granulcitos que ocorre com a hiperglicemia. A hiperglicemia afeta
a funo dos granulcitos por interferir com a aderncia, com a quimiotaxia, com a fagocitose e
com a atividade bactericida.3 Em cirurgia cardaca, o tabagismo pode aumentar a incidncia de in-
feco da ferida operatria, constituindo-se em fator de risco independente para o desenvolvimento
de infeco da esternotomia.6 Pacientes mal nutridos em uso crnico de corticosteroides ou com
resposta imune alterada (HIV, quimioterapia, cncer) tm uma deficiente imunocompetncia e risco
aumentado para desenvolver infeco ps-operatria.7
Extremos de idade e obesidade so outros fatores de risco relatados.8
O estafilococo ureo encontrado nas narinas de 20% a 30% dos indivduos saudveis. Aps
cirurgias cardiotorcicas, a condio de carreador positivo um fator de risco independente para
o desenvolvimento de infeco ps-operatria.9 Ensaio clnico randomizado demonstrou que a
identificao rpida dos carreadores e a descolonizao dos stios nasais e extranasais reduz sig-
nificativamente a incidncia de infeco hospitalar.10 Alm disso, a internao prolongada associa-
-se com aumento do risco de desenvolver infeco ps-operatria.1 Em pacientes submetidos a
cirurgias de cncer colorretal, a transfuso sangunea aumenta em 14%, por unidade de sangue
transfundida, o risco de infeco.11 Em cirurgias cardacas pacientes que recebem sangue tm
aumento de 76% na possibilidade de desenvolver infeces srias (sepse, choque sptico, pneu-
monia ou mediastinite).12

Quadro 2. Fatores de risco associados com o desenvolvimento de infeco ps-operatria1,3


Relacionados ao paciente Relacionadas cirurgia
Diabetes com controle inadequado Durao da escovao cirrgica das mos
Uso de nicotina Antissepsia da pele
Uso de esteroide Tricotomia pr-operatria
Malnutrio Profilaxia antimicrobiana
Idade Ventilao da sala cirrgica
Obesidade Material estranho no campo cirrgico
Infeces coexistentes Drenos cirrgicos
Internao prolongada Tcnica cirrgica
Resposta imune alterada
Transfuso perioperatria

Relacionados cirurgia Fatores cirrgicos associados com a preveno de infeco so


aqueles envolvidos com a antissepsia. Os membros da equipe cirrgica que tm contato com o
campo cirrgico ou com instrumentos estreis precisam realizar escovao cirrgica apropriada.
54 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A primeira escovao do dia, que deve ser de no mnimo cinco minutos, deve incluir limpeza su-
bungueal.13 Escovaes subsequentes devem ser de, no mnimo, trs minutos. Antes de aplicar
antissptico na pele do paciente, qualquer pelo deve ser removido com mquina, no com lmina,
quando uma lmina utilizada aumentam as taxas de infeco cirrgica.14,15
Antes de utilizar o antissptico, a pele do paciente deve ser preparada e degermada para se ter
certeza de que nenhuma contaminao grosseira est presente. Demonstrou-se que a escovao
da pele utilizando clorexidina reduziu em mais de 40% a taxa de infeco quando comparada com
povidine-iodine.16,17

Preveno de infeco relacionada anestesia


Desinfeco dos equipamentos O aparelho de anestesia pode ser potencialmente exposto
ao material infectante durante o uso. O equipamento pode tornar-se contaminado pelo contato direto
com a pele, com mucosa, com secrees e com sangue do paciente. O interior do circuito respiratrio
pode tornar-se contaminado pelo contato com secrees respiratrias. A contaminao pode ocorrer
por manuseio imprprio do equipamento ou pela quebra da tcnica de controle de infeco. Embora
documentada, a transmisso de infeco pelo aparelho de anestesia rara.18-20
A esterilizao/desinfeco de rotina dos componentes internos do aparelho de anestesia no
necessria ou factvel.
Vlvulas unidirecionais e absorvedores de CO2 devem ser limpos e desinfectados periodica-
mente. As recomendaes do fabricante devem ser seguidas para a limpeza e a desinfeco.
Em anestesia, existem dados insuficientes para suportar o uso de rotina de filtros antibacterianos
no circuito respiratrio ou nos ventiladores. O filtro, adaptado na pea em Y prvio ao contato com
um paciente, est indicado para uso em pacientes com alto risco de desenvolver tuberculose.
Os foles e tubos de ventilao devem ser limpos e desinfectados a intervalos regulares. Em
contraste com os ventiladores mecnicos utilizados em terapia intensiva, os ventiladores usados
em anestesia apresentam baixo risco para transmisso de infeco e no necessitam limpeza e
desinfeco aps cada uso.
Dispositivos como cateteres, agulhas, o interior de linhas vasculares, conectores, seringas, ca-
teteres urinrios, ou seja, qualquer instrumento que entrar em contato com ambientes estreis do
corpo do paciente tambm deve ser estril, e a esterilidade precisa ser mantida durante o uso. Alm
disso, para evitar a introduo de microrganismos, tcnicas asspticas devem ser observadas.
Instrumentos que entram em contato com membrana mucosa, mas no penetram na superfcie
corporal, devem ser livres de contaminao, mas no necessitam ser estreis. Essa premissa
vlida para lminas de laringoscpio, dispositivos orais e nasais, mscara facial, circuitos respira-
trios, estetoscpio esofgico e sensores de temperatura.18-20
Durante a utilizao, embora se espere que ocorra alguma contaminao por secrees orais/
nasais, os tubos endotraqueais e endobrnquicos devem ser conservados livres de contaminao
at o momento do uso.21 Durante o uso desses tubos outras potenciais fontes de contami-
nao (estiletes, lubrificantes, cateteres de aspirao) tambm devem ser mantidas livres de con-
taminao. Aps a utilizao, itens reutilizveis devem ter secrees e sangue removidos ime-
diatamente e uma descontaminao prvia reutilizao deve ser feita, mediante processo de
esterilizao ou desinfeco de alto nvel.21,22
Outros equipamentos, tais como: sensor de oxmetro, cabos de monitores, aquecedores de
sangue, bombas de infuso, aparelhos de presso no invasiva, entre outros, que usualmente
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 55

no tocam o paciente ou que tocam somente pele intacta, devem ser limpos com um desinfetante
ao final do dia ou quando visivelmente contaminados. As superfcies horizontais dos monitores e
do aparelho de anestesia so mais propensas contaminao e devem ser limpas regularmente.
Em anestesia, a reutilizao de dispositivos descartveis no recomendada, pois no existem
dados suficientes sobre a segurana dessa prtica. O processo de desinfeco ou esterilizao
qumica pode danificar ou alterar as propriedades do equipamento descartvel tornando seu uso
inseguro. A reutilizao tambm transfere a responsabilidade legal do fabricante para o usurio.21

Medicamentos Para prevenir infeces, a manipulao segura das medicaes parenterais que
so utilizadas em anestesia e sedao importante. Ampolas, frascos ou seringas pr-cheias contm
medicao planejada para utilizao em um nico paciente e geralmente sem agentes bacteriostticos/
preservativos que geralmente so encontrados nos frascos com multidoses. O CDC sugere que a me-
dicao seja mantida fechada at o tempo da administrao. Frmacos parcialmente usados e ampolas
abertas podem ser contaminados com bactrias ou outros microrganismos presentes em fragmentos
de vidro no estril, com contaminantes do ar ou por falha no uso de tcnica assptica.23 Essas reco-
mendaes se aplicam a todas as medicaes, embora microrganismos proliferem mais rapidamente
em algumas medicaes, propofol por exemplo.24-26

Seringas e agulhas Seringas e agulhas so itens de uso nico. Medicaes de uma seringa no
devem ser administradas para mltiplos pacientes, mesmo se a seringa ou a agulha forem trocadas.
Aps entrar em contato com a infuso intravenosa (IV) de um paciente a seringa e a agulha
devem ser consideradas contaminadas e usadas somente para aquele paciente. Ao final de
cada anestesia, todas as agulhas e seringas devem ser descartadas imediatamente em um
recipiente apropriado.
Para evitar contaminao, seringas e agulhas no usadas e itens relacionados devem ser es-
tocados em rea limpa.
Toda a literatura contrria administrao de medicao para mltiplos pacientes usando
a mesma seringa, ainda que a agulha seja trocada. A remoo da agulha da seringa cria um
efeito sifo que aspira contedo da agulha para dentro da seringa. Uma agulha contendo vrus
ou bactrias pode contaminar a seringa, mesmo quando a agulha lavada antes da remoo da
seringa.27,28
Quando usada para administrao de medicamento por via IV, subcutnea ou intramuscular, a
seringa pode tornar-se contaminada com microrganismos presentes no sangue. A linha IV pode
tornar-se contaminada por refluxo de sangue durante aspirao de amostra ou transfuso. Infeco
por patgenos do sangue pode estar presente mesmo se o sangue no visvel na linha.29,30
A seringa e seu contedo podem tambm ser contaminados por contato direto ou por trans-
misso pelo ar. Durante a abertura da seringa, lquidos podem contaminar seu contedo.31 Inje-
es mltiplas aumentam a chance de contaminao da seringa.
Diversos fatores afetam a estabilidade e a esterilidade das medicaes. Estes incluem a droga
em particular, a presena de agente bacteriosttico ou preservativo, a soluo usada para diluio,
a contaminao potencial durante o processo de administrao, a tcnica assptica utilizada, as
condies de estocagem e a estabilidade qumica dos compostos. Em condies favorveis, mui-
tas bactrias entram em uma fase logartmica de crescimento aps aproximadamente 24 horas, o
que aumenta a possibilidade de contaminao. Preparar as medicaes ao tempo da administra-
o pode minimizar o potencial para que ocorra crescimento bacteriano significante ou formao
de endotoxinas.25,32
56 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Frmacos como o propofol, que so formulados em emulso lipdica, possibilitam o cres-


cimento bacteriano que aumenta rapidamente seis horas aps a inoculao.33 Febre, infeco,
sepse ou outras condies que ameaam a vida foram relatadas aps contaminao extrnseca
do propofol.25,26
O propofol agora tem um agente bacteriosttico adicionado soluo para diminuir a taxa de
crescimento bacteriano e evitar a contaminao extrnseca.
Se a tcnica assptica utilizada, frascos multidoses no contaminados podem ser usados
at a data de vencimento. Se a contaminao suspeitada ou visvel, ou se a esterilizao
questionvel, o frasco deve ser descartado. Toda vez que um frasco multidose utilizado, tcnica
assptica deve ser usada, incluindo limpeza da borracha de vedao com lcool e uso de agulha
e de seringa estreis. O risco de infeco nosocomial causada por contaminao extrnseca de
um frasco multiuso pequeno e estimado em 0,5 por 1.000 frascos.22,34
Foram publicados relatos de infeces virais e bacterianas, incluindo infeco fatal por vrus da
hepatite B (HBV), com a utilizao de frascos multiuso.35-38
Com quebra da tcnica assptica, a contaminao microbiana da agulha, da seringa ou da
tampa de borracha pode introduzir agentes infectantes para dentro do frasco. Embora o exame
cultural de frascos usados na prtica anestsica, escolhidos de forma randomizada, tenha en-
contrado resultados negativos,39 a contaminao deliberada do frasco demonstra que bactrias
viveis podem existir por at 16 horas.36 Endotoxinas produzidas por contaminao bacteriana40 e
partculas virais podem sobreviver e estar presentes em alguns frascos multiusos.41
Frascos multiusos devem ser descartados se o prazo de validade for atingido ou se ocorrer
contaminao grosseira do frasco que foi manipulado sem se utilizar tcnica assptica.41 Quando
preparaes estreis apropriadas so usadas com frascos multiusos, a instituio deve estabelecer
um tempo especfico de uso para o frasco aberto,22,42,43 sendo o frasco rotulado, datado no momen-
to do primeiro uso e descartado aps expirar o prazo estipulado. Se frascos multiuso previamente
usados podem ser armazenados por um perodo prolongado, boa prtica usar o frasco armaze-
nado h mais tempo, antes de utilizar o mais novo. Na rea clnica, na sala cirrgica ou no depar-
tamento de emergncia, onde mais provvel o tratamento de pacientes criticamente enfermos,
pode ocorrer quebra da tcnica assptica, assim, algumas instituies sugerem o uso de frasco de
uso nico e recomendam descartar frascos multiusos aps o uso em um nico paciente.44
Itens que entram em contato com o sistema vascular ou com outras reas estreis do organis-
mo precisam ser estreis.22
A esterilidade no pode ser garantida se uma infuso usada em mltiplos pacientes. A retira-
da de sangue para exames ou a realizao de transfuso podem potencialmente contaminar o dis-
positivo venoso. Uma vlvula unidirecional na linha de administrao no previne o fluxo retrgrado
de sangue no interior do um cateter IV.29 A esterilizao do produto e a ausncia de contaminao
no podem ser garantidas por inspeo visual.

Insero e manuteno de cateter venoso central


O uso de cateter venoso central pode acarretar uma variedade de complicaes relacionadas a in-
feces locais e sistmicas, tais como: tromboflebite sptica, endocardite, septicemia, infeco a dis-
tncia. Infeces relacionadas ao cateter so associadas com aumento de morbidade, mortalidade,
hospitalizao prolongada e aumento de custos mdicos e hospitalares.34,45
Assim, para prevenir infeco recomenda-se: lavar as mos antes e aps palpar, inserir, reco-
locar ou trocar o curativo em todo o dispositivo intravascular.22,46
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 57

Aderncia estrita a protocolos de lavagem das mos e utilizao de tcnica assptica perma-
nece sendo a principal medida para a preveno da infeco relacionada ao cateter.47
Estudos epidemiolgicos demonstram que a bacteremia associada a dispositivos intravas-
culares relaciona-se com tcnica inapropriada do pessoal hospitalar para lavar as mos.48 Antes
da insero do cateter, recomenda-se lavar a pele local com um antissptico apropriado, lcool
a 70%, povidine-iodine a 10%, clorexidina a 4% ou tintura de iodo a 2%.49 O uso de antissepsia
cuidadosa reduz a incidncia de infeces de cateteres venosos centrais.50 Cateteres multilmen
so associados com uma taxa mais alta de infeco, quando comparados com cateteres mo-
nolmen.22,51
A escolha do local de insero do cateter venoso central e a relao risco:benefcio com a in-
sero subclvia, jugular ou femoral devem ser consideradas. Cateteres inseridos na veia subclvia
tm menores riscos de infeco do que os inseridos na veia jugular ou na veia femoral. Contudo
cateteres inseridos na veia jugular interna apresentam menos complicaes mecnicas.52 Para a
insero de cateteres venosos centrais recomenda-se mxima barreira de proteo: avental, luvas
estreis, gorro, mscara, campos estreis que cubram a cabea e o corpo do paciente. O risco
de infeco associa-se com a barreira de proteo usada durante a insero do cateter mais do
que com a esterilidade do ambiente em que o cateter introduzido.22,53,54
Curativos transparentes semipermeveis ou curativos usando gaze estril apresentam menores
taxas de colonizao da pele e infeces relacionadas ao cateter.22 Se o paciente apresentar dia-
forese, se existir sangramento ou exsudato, o curativo com gaze estril prefervel em relao ao
curativo transparente semipermevel.22
A aplicao tpica rotineira de antimicrobiano no local de insero do cateter no recomen-
dada. Estudos de eficcia dessa prtica so contraditrios, e o uso de antibiticos que no so
fungicidas pode aumentar significantemente as taxas de colonizao por fungos.55
O risco dirio de infeco permanece constante, e a troca de rotina do cateter venoso cen-
tral no reduz a taxa de colonizao do cateter ou de infeco sangunea relacionada a este.56
A administrao de fluidos deve ser trocada a cada 72 horas,57 pois no existe reduo nas taxas
de infeco se a troca ocorrer em intervalos menores.57,58
Em resumo: lavar as mos, usar mxima barreira de proteo, lavar a pele com clorexidina, se
possvel evitar a puno femoral e remover cateteres assim que possvel so prticas recomenda-
das pelo CDC22 que foram validadas.47

Precaues diante de um paciente imunossuprimido


Sabe-se que os pacientes com sndrome de imunodeficincia adquirida representam um risco de in-
feco ocupacional para o anestesiologista. Por outro lado, importante reconhecer que o anestesio-
logista pode transmitir agentes infecciosos para um paciente imunossuprimido. A transmisso de um
organismo ordinariamente benigno para um paciente imunossuprimido (transplante de rgos, aids)
pode causar infeces que ameaam a vida.
Diferentemente do que acontece com o paciente imunocompetente, o herpes simples no pa-
ciente com aids (ou outros pacientes imunocomprometidos) debilitante, doloroso, potencialmen-
te fatal e frequentemente fulminante. Muitos anestesiologistas com sistema imunolgico intacto
abrigam Pneumocystis carinii ou citomegalovrus e so assintomticos. Esses microrganismos no
paciente com aids ou imunossuprimido podem causar doenas graves e morte. Assim, impera-
tivo tomar todas as precaues para evitar o risco potencial de transmisso de microrganismos do
anestesiologista para os pacientes.59
58 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Quando procedimentos eletivos precisam ser realizados em pacientes com tuberculose,


idealmente o procedimento deve ser retardado at o paciente deixar de ser bacilfero. Quando pro-
cedimentos precisam ser realizados num paciente com, ou suspeito de ter, tuberculose pulmonar
ativa, a porta da sala cirrgica deve permanecer fechada e o trnsito de pessoas deve ser limitado.
A cirurgia deve ocorrer com o menor nmero de cirurgias concomitantes, sendo realizada ao final
do dia. Pacientes com tuberculose que necessitam de cirurgia devem ser conduzidos ao centro
cirrgico usando mscara apropriada para prevenir exposio de secrees ao ar.59 Embora no
existam casos descritos de transmisso de tuberculose via ventilador ou aparelho de anestesia,
h tecnologia que previne o risco de contaminao. Filtros de ar particulados, que so colocados
entre a conexo em Y adaptada s traqueias do aparelho de anestesia e mscara ou ao tubo
endotraqueal, so caracterizados como de alta eficincia e removem at 99,97% de todas as par-
tculas maiores ou iguais a 0,3 m.60,61

Transmisso ocupacional de infeco


para o anestesiologista
As principais rotas de exposio ocupacional resultando em transmisso sangunea so as leses
percutneas (acidentes punctrios), contato de secrees com a mucosa (olho, boca e membrana
mucosa) ou contato com pele no intacta.62
Lavar as mos um dos mais efetivos meios de proteger a equipe de sade da infeco.
Fluidos do corpo que contenham microrganismos produtores de doenas facilmente contaminam
a pele de mos sem luva. Adicionalmente, as mos podem ser contaminadas via rupturas nas
luvas.63 No ambiente hospitalar microrganismos que so frequentemente encontrados na pele dos
anestesiologistas so adquiridos de pacientes infectados ou colonizados, podendo ser origem de
infeco nosocomial. Essa flora microbiana pode ser facilmente removida lavando-se as mos.63
A histria mdica e o exame fsico no conseguem identificar todos os pacientes infectados
com HIV ou outros microrganismos causadores de doenas. Portanto, recomendado que bar-
reiras de precauo sejam usadas em todos os pacientes, principalmente se considerar-se que
existe um aumento da prevalncia de infeces sanguneas em todo o mundo.64-66
O risco de transmisso de infeco por HIV aps contato com a pele, com membrana mucosa
ou com sangue de paciente portador do vrus HIV, estimado ser de 0,1% ou menos. O risco
aumenta com a quantidade de vrus inoculado, com altos nveis de titulao viral no sangue, com
tempo prolongado de contato, quando uma grande rea de superfcie envolvida ou quando
existe leso exposta de pele. Existem poucos dados sobre a exposio da conjuntiva ao HIV ou
sobre o sangue infectado com HIV ou outros fluidos corporais, mas duas soroconverses de HIV
e uma de vrus de hepatite C (HCV) foram documentadas com taxas de transmisso de 0,8% para
HIV e de 0,3% para HCV.62
A leso percutnea por acidente de puno associa-se com maior risco de transmisso de
infeco sangunea. O risco de adquirir infeco HIV aps uma exposio acidental permanece
desconhecido, mas foi estimado em 0,3%.66,67 O risco aumenta se a leso do anestesiologista for
profunda, se existir sangue visvel na extremidade da agulha, se a agulha for colocada diretamente
na veia ou na artria do paciente, se o paciente tiver doena retroviral aguda ou estgios avana-
dos de aids.67-69
O plasma sanguneo e o fluido cerebroespinhal tm altas concentraes de HIV e apresentam
um risco maior de exposio. Saliva, lgrimas, urina, leite, lquido amnitico e secrees vaginais
possuem menor risco.69
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 59

Aps exposio percutnea com sangue infectado, o risco de transmisso de HBV para um
anestesiologista no imune ao HBV varia entre 6% e 37%,70 e o risco de transmisso de HCV de
aproximadamente 3% a 10%.71
Comparado com o uso de um nico par, o uso de luvas duplas oferece aumento de proteo
quando ocorrem leses penetrantes nas mos.71-74
O uso de luvas pode tambm diminuir o risco de infeco por inculo penetrante em alguns
tipos de acidentes com leses por picada de agulha.73-75
Os servios de anestesia devem ter um protocolo detalhado para o tratamento e o acompa-
nhamento do anestesiologista que tenha exposio ocupacional a sangue ou fluidos corporais.
Imunizao para HBV e imunoglobulina HBV so usadas para reduzir o risco de transmisso
ocupacional. O uso de terapia antiviral profiltica com multidrogas para HIV recomendado por
servios de sade pblica.76-78
Recomendaes atualizadas para o tratamento e o acompanhamento devem ser consultadas,
j que a escolha do agente antiviral pode alterar e os anestesiologistas expostos ao HIV devem
receber aconselhamento e terapia antiviral ps-exposio.76-78 Est descrito que a profilaxia pode
no ser efetiva se iniciar 24 a 36 horas aps a exposio, mas isso no certo.76-78 Aps exposio
percutnea a sangue infectado por HIV, o CDC relatou decrscimo de 79% no risco de infeco
entre anestesistas que usaram zidovudina.67

Vrus da hepatite B (HBV) e vacinao


Em anestesistas que tm contato frequente com sangue e fluidos, a infeco por HBV um risco
ocupacional.79 O CDC estimou que, em 1994, mil anestesistas foram infectados com HBV. Em estudo
multicntrico a prevalncia dos marcadores sricos para infeco prvia por HBV foi de 19%.80 Isso
quatro a seis vezes maior do que a soroprevalncia na populao em geral. Considerando que o risco
para infeco por HBV est aumentado em anestesistas no protegidos, a imunizao deveria ser feita
durante o treinamento mdico, antes da primeira exposio ao sangue.

Evacuao da fumaa durante


cirurgia com uso de laser
Estudos clnicos e laboratoriais indicam que o DNA viral pode ser encontrado na fumaa aps o uso
de dixido de carbono para vaporizar verrugas como no condiloma acuminado,81,82 entretanto, a infec-
tividade no foi provada. Estudo demonstrou que vrus viveis podem ser transmitidos por intermdio
da fumaa.83 O uso de aspiradores que removam adequadamente a fumaa diminuem os riscos da
vaporizao,84 e o uso de barreiras de precaues como mscaras e luvas estabelecem preveno do
contato do vrus com a membrana mucosa.

Checklist e melhora da qualidade


Os seres humanos so limitados em sua habilidade para lembrar e realizar tarefas, especialmente se
submetidos a situaes de fadiga ou de estresse intenso. Sistemas informatizados melhoram a com-
placncia em reas como dispensao de medicamentos e previnem erros de medicamentos por
fornecer alertas.85 Para o sucesso da implementao de alertas clnicos necessrio a aceitao dos
usurios, alm dos alertas eletrnicos terem de ser simples e efetivos, devendo estar relacionados com
situaes clnicas importantes.86 Checklist para padronizar processos, melhorar o acesso informao
60 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

e proporcionar controle reduz a confiana na memria.87 Estudos tm demonstrado que a utilizao


de checklist perioperatrio,88 a adeso, a vigilncia e o treinamento so ferramentas importantes para
promover troca de informao e melhoria da qualidade.89
Em concluso, o procedimento anestsico/cirrgico est relacionado com riscos de trans-
misso de agentes infecciosos ao paciente, que podem estar relacionados ao prprio paciente,
a falhas humanas, aos equipamentos, aos dispositivos e insumos utilizados para a execuo do
ato anestsico. O procedimento tambm pode acarretar risco de contaminao do profissional
anestesiologista por agentes advindos do paciente. A lavagem apropriada das mos, a utilizao
de equipamentos de proteo individual, bem como a educao continuada, adaptando o am-
biente de trabalho ao uso de checklist de segurana, melhoram a qualidade e diminuem os riscos
de infeco tanto para o paciente quanto para o anestesiologista.

Referncias
1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) hospital infection control practices advisory committee. Am J Infect Control. 1999;27:97-132.
2. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the
microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993;6:428-42.
3. Galway UA, Parker BM, Borkowski RG. Prevention of postoperative surgical site infection. Int Anesthesiol Clin. 2009;47:37-53.
4. Nortcliffe SA, Buggy DJ. Implications of anesthesia for infection and wound healing. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:31-64.
5. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS, Thomas CS. The association of diabetes and glucose control with
surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:607-12.
6. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection
following cardiac surgery. J Infect Dis. 1987;156:967-73.
7. Casey J, Flinn WR, Yao JS, Fahey V, Pawlowski J, Bergan JJ. Correlation of immune and nutritional status
with wound complications in patients undergoing vascular operations. Surgery. 1983;93:822-7.
8. Nystrm PO, Jonstam A, Hjer H, Ling L. Incisional infection after colorectal surgery in obese patients. Acta Chir Scand. 1987;153:225-7.
9. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, Vandenbroucke-Grauls CM, Maat AW, Wagenvoort JH, Verbrugh HA. Nasal carriage
of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis. 1995;171:216-9.
10. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, et al. Preventing
surgical-site infections in nasal carriers of staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010;362:9-17.
11. Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal cancer surgery. Transfusion. 1996;36:1000-8.
12. Koch CG, Li L, Duncan AI, Mihaljevic T, Cosgrove DM, Loop FD, et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood
cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med. 2006;34:1608-16.
13. Aksoy A, Caglayan F, Cakmak M, Apan TZ, Gocmen JS, Cakmak A, et al. An investigation of the factors
that affect surgical hand disinfection with polyvidone iodine. J Hosp Infect. 2005;61:15-9.
14. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg. 1971;121:251-4.
15. Maragakis LL, Cosgrove SE, Martinez EA, Tucker MG, Cohen DB, Perl TM. Intraoperative fraction of inspired oxygen
is a modifiable risk factor for surgical site infection after spinal surgery. Anesthesiology. 2009;110:556-62.
16. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidinealcohol
versus povidoneiodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362:18-26.
17. Wenzel RP. Minimizing surgical-site infections. N Engl J Med. 2010;362:75-7.
18. Favero MS. Principles of sterilization and disinfection. Anesth Clin N America. 1989;7:941-9.
19. Garner JS, Favero MS. CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: Guidelines
for handwashing and hospital environmental control. Am J Infect Control. 1986;14:110-29.
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 61

20. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM. Guideline for prevention of nosocomial
pneumonia (Centers for Disease Control and Prevention). Respir Care. 1994;39:1191-236.
21. Rutala WA. Disinfection and sterilization of patient-care items. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:377-84.
22. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention
of intravascular catheterrelated infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:759-69.
23. Zacher AN, Zornow MH, Evans G. Drug contamination from opening glass ampules. Anesthesiology. 1991;75:893-5.
24. Centers for Disease Control (CDC). Postsurgical infections associated with an extrinsically contaminated intravenous
anesthetic agent - California, Illinois, Maine, and Michigan, 1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1990;39:426-7.
25. Bennett SN, McNeil MM, Bland LA, Arduino MJ, Villarino ME, Perrotta DM, et al. Postoperative infections
traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol. N Engl J Med. 1995;333:147-54.
26. Nichols RL, Smith JW. Bacterial contamination of an anesthetic agent. N Engl J Med. 1995;333:184-5.
27. Koepke JW, Reller LB, Masters HA, Selner JC. Viral contamination of intradermal skin test syringes. Ann Allergy. 1985;55:776-8.
28. Lutz CT, Bell CE Jr, Wedner HJ, Krogstad DJ. Allergy testing of multiple patients should no
longer be performed with a common syringe. N Engl J Med. 1984;310:1335-7.
29. Trpanier CA, Lessard MR, Brochu JG, Denault PH. Risk of cross-infection related to the
multiple use of disposable syringes. Can J Anaesth. 1990;37:156-9.
30. Parlow JL. Blood contamination of drug syringes used in anaesthesia. Can J Anaesth. 1989;36:S61-2.
31. Huey WY, Newton DW, Augustine SC, Vejraska BD, Mitrano FP. Microbial contamination potential
of sterile disposable plastic syringes. Am J Hosp Pharm. 1985;42:102-5.
32. Arduino MJ, Bland LA, McAllister SK, Aguero SM, Villarino ME, McNeil MM, et al. Microbial growth and endotoxin
production in the intravenous anesthetic propofol. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:535-9.
33. Sosis MB, Braverman B. Growth of Staphylococcus aureus in four intravenous anesthetics. Anesth Analg. 1993;77:766-8.
34. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections:
an overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1996;24:262-77.
35. Alter MJ, Ahtone J, Maynard JE. Hepatitis B virus transmission associated with a multiple-
dose vial in a hemodialysis unit. Ann Intern Med. 1983;99:330-3.
36. Bawden JC, Jacobson JA, Jackson JC, Anderson RK, Burke JP. Sterility and use
patterns of multiple-dose vials. Am J Hosp Pharm. 1982;39:294-7.
37. Harmory BH. Nosocomial Bloodstream and Intravascular Device-Related Infections. In: Wenzel R.
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore: Williams & Wilkin, 1987. p.283.
38. Longfield R, Longfield J, Smith LP, Hyams KC, Strohmer ME. Multidose medication vial sterility:
an in-use study and a review of the literature. Infect Control. 1984;5:165-9.
39. Schubert A, Hyams KC, Longfield RN. Sterility of anesthetic multiple-dose vials after opening. Anesthesiology. 1985;62:634-6.
40. Highsmith AK, Greenhood GP, Allen JR. Growth of nosocomial pathogens in multiple-
dose parenteral medication vials. J Clin Microbiol. 1982;15:1024-8.
41. Plott RT, Wagner RF Jr, Tyring SK. Iatrogenic contamination of multidose vials in simulated use. A
reassessment of current patient injection technique. Arch Dermatol. 1990;126:1441-4.
42. Simmons BP, Hooton TM, Wong ES, et al. Centers for Disease Control Guidelines on Infection
Control: Guidelines for prevention of intravascular infections. 1981; PB84-923403.
43. Garner JS, Williams WW, Hughes JM. CDC recommendation clarified. Infect Control. 1984;5:419.
44. Druce JD, Lecarnini SA, Birch CJ. Isolation of HIV-1 from experimentally contaminated
multidose local anesthetic vials. Med J Aust. 1995;162:513-5.
45. Arnow PM, Quimosing EM, Brech M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis. 1993;16:778-84.
62 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

46. Daschner FD. The transmission of infections in hospitals by staff carriers, methods of prevention and control. Infect Control. 1985;6:97-9.
47. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease
catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32.
48. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in medical intensive care units. N Engl J Med. 1981;304:1465-6.
49. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomized trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for
prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet. 1991;338:339-43.
50. Rannem T, Ladefoged K, Hegnhj J, Mller EH, Bruun B, Jarnum S. Catheter-related sepsis in long-term parenteral
nutrition with Broviac catheters. An evaluation of different disinfectants. Clin Nutr. 1990;9:131-6.
51. Yeung C, May J, Hughes R. Infection rate for single-lumen vs. triple-lumen subclavian
catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988;9:154-8.
52. Pinilla JC, Ross DF, Martin T, Crump H. Study of the incidence of intravascular catheter infection
and associated septicemia in critically ill patients. Crit Care Med. 1983;11:21-5.
53. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, Suleiman N, Hill LA, Bruso PA, et al. Prevention of central venous catheter-related infections
by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231-8.
54. Maki DG. Yes, Virginia, aseptic technique is very important: maximal barrier precautions during insertion reduce
the risk of central venous catheter-related bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:227-30.
55. Maki DG, Band JD. A comparative study of polyantibiotic and iodophor ointment in prevention
of vascular catheter-related infection. Am J Med. 1981;70:739-44.
56. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, et al. A controlled trial of scheduled
replacement of central venous and pulmonary artery catheters. N Engl J Med. 1992;327:1062-8.
57. Head S, Enneking FK. Infusate contamination in regional anesthesia: what every
anesthesiologist should know. Anesth Analg. 2008;107:1412-8.
58. Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, Thielke TS. Prospective study of replacing administration sets for intravenous
therapy at 48- vs. 72-hour intervals. 72 hours is safe and cost-effective. JAMA. 1987;258:1777-81.
59. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium
tuberculosis in health care facilities, 1994. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-13):1-132.
60. Berry AJ, Nolte FS. An alternative strategy for infection control of anesthesia breathing circuits:
a laboratory assessment of the Pall HME filter. Anesth Analg. 1991;72:651-5.
61. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Am J Infect Control. 1994;22:247-92.
62. Ippolito G, Puro V, Petrosillo N, Pugliese G, Wispelwey B, Tereskerz PM, et al. Prevention, Management and Chemoprophylaxis of
Occupational Exposure to HIV. Charlottesville, VA, International Health Care Worker Safety Center: University of Virginia, 1997.
63. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control
Practices Adivisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80.
64. Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for preventing transmission of infection with human T-lymphotropic virus
type III/lymphadenopathy-associated virus in the workplace. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1985;34:681-6,691-5.
65. Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for preventing transmission of infection with human T-lymphotropic virus
type III/lymphadenopathy-associated virus during invasive procedures. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1986;35:221-3.
66. Tokars JI, Marcus R, Culver DH, Schable CA, McKibben PS, Bandea CI, Bell DM. Surveillance of HIV
infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood.
The CDC Coopeartive Needlestick Surveillance Group. Ann Intern Med. 1993;118:913-9.
67. National Institute for Occupational Safety and Health. Preventing Allergic Reactions to Natural
Rubber Latex in the Workplace. DHHS [NIOSH] Publication n. 97-135, 1997.
68. Berry AJ, Greene ES. The risk of needlestick injuries and needlestick-transmitted diseases
in the practice of anesthesiology. Anesthesiology. 1992;77:1007-21.
Captulo 4 Infeco e anestesia Parte I 63

69. Short LJ, Bell DM. Risk of occupational infection with blood-borne pathogens in operating
and delivery room settings. Am J Infect Control. 1993;21:343-50.
70. Arellano R, Bradley J, Sussman G. Prevalence of latex sensitization among hospital physicians
occupationally exposed to latex gloves. Anesthesiology. 1992;77:905-8.
71. Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health care
workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood France, United Kingdom and United
States, January 1988-August 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:929-33.
72. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Provisional Public Health Service recommendations for
chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996;45:468-80.
73. Levy JA. Human immunodeficiency viruses and the pathogenesis of AIDS. JAMA. 1989;261:2997-3006.
74. Puro V, Petrosillo N, Ippolito G, Jagger J. Hepatitis C virus infection in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16:324-6.
75. Gerberding JL, Littell C, Tarkington A, Brown A, Schecter WP. Risk of exposure of surgical personnel to patients
blood during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med. 1990;322:1788-93.
76. Bennett NT, Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. J Am Coll Surg. 1994;178:107-10.
77. Matta H, Thompson AM, Rainey JB. Does wearing two pairs of gloves protect operating
theatre staff from skin contamination? Br Med J. 1988;297:597-8.
78. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred
during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993;168:1589-92.
79. Centers for Disease Control. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization
Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1990;39(RR-2):1-26.
80. Berry AJ, Isaacson IJ, Kane MA, Schatz GC, Clark BT, Beaupre P, et al. A multicenter study of the prevalence
of hepatitis B viral serologic markers in anesthesia personnel. Anesth Analg. 1984;63:738-42.
81. Ferenczy A, Bergeron C, Richant RM. Human papillomavirus DNA in CO2 laser-generated plume
of smoke and its consequences to the surgeon. Obstet Gynecol. 1990;75:114-8.
82. Garden JM, OBanion MK, Shelnitz LS, Pinski KS, Bakus AD, Reichmann ME, Sundberg JP. Papillomavirus
in the vapor of carbon dioxide laser-treated verrucae. JAMA. 1988;259:1199-202.
83. Matchette LS, Faaland RW, Royston DD, Ediger MN. In vitro production of viable bacteriophage
in carbon dioxide and argon laser plumes. Lasers Surg Med. 1991;11:380-4.
84. Smith JP, Moss CE, Bryant CJ, Fleeger AK. Evaluation of a smoke evacuator used for laser surgery. Lasers Surg Med. 1989;9:276-81.
85. Kuperman GJ, Gibson RF. Computer physician order entry: benefits, costs, and issues. Ann Intern Med. 2003;139:31-9.
86. Durieux P. Electronic medical alerts so simple, so complex. N Engl J Med. 2005;352:1034-6.
87. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990.
88. Lingard L, Espin S, Rubin B, Whyte S, Colmenares M, Baker GR, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation
of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Safety Health Care. 2005;14:340-6.
89. Haessler S, Connelly NR, Kanter G, Fitzgerald J, Scales ME, Golubchik A, et al. A surgical site infection cluster: the process and outcome
of an investigation - the impact of an alcohol-based surgical antisepsis product and human behavior. Anesth Analg. 2010;110:1044-8.
Captulo 5

Infeco e
anestesia Parte II
Ana Luft
Cludia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
66 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
Em agosto de 2002, o Center for Medicare Medicaid (CMS) e Center for Control Disease and Prevention
(CDC) programaram o projeto National Surgical Infection Prevention (SIP) com o objetivo de reduzir a
morbidade e a mortalidade associadas infeco cirrgica ps-operatria, cuja meta foi estabelecer a
adequada seleo da antibioticoprofilaxia e o tempo ideal de administrao. Trs medidas de desem-
penho foram desenvolvidas: administrao do antibitico uma hora antes da inciso cirrgica, seleo
do antibitico de acordo com as recomendaes nacionais (CDC, Joint Comission, CMS) e desconti-
nuao do antibitico 24 horas aps o incio da cirurgia.1-3
Em 2005 os esforos do SIP envolveram o Surgical Care Improvement Project (SCIP) com o ob-
jetivo de melhorar os cuidados perioperatrios a fim de reduzir significantemente as complicaes
cirrgicas. O objetivo estabelecido era diminuir, em 25%, a morbimortalidade cirrgica at o ano
de 2010, com foco definido em seis reas: (1) antibioticoprofilaxia dentro de 60 minutos antes da
inciso cirrgica; (2) seleo do antibitico de acordo com as recomendaes; (3) descontinuao
do antibitico 24 horas aps a cirurgia; (4) adequada tricotomia; (5) controle glicmico para cirurgia
cardaca; (6) normotermia para cirurgia colorretal.1
Entre janeiro de 2005 e julho de 2006, o Institute for Healthcare Improvement estimou que a
implantao, em larga escala, das seis determinaes poderiam evitar cem mil mortes. Iniciou-se
ento a campanha das cem mil vidas. Estima-se que os 3.100 hospitais participantes dessa inicia-
tiva salvaram aproximadamente 122.000 vidas em 18 meses.
No paciente cirrgico, 80% das infeces nosocomiais se concentram em quatro stios:
sistema urinrio, usualmente associada cateterizao vesical; stio cirrgico; corrente sangu-
nea, geralmente associada ao dispositivo intravascular; sistema respiratrio, usualmente ventila-
dor-associada.4
Os objetivos deste captulo so: descrever os quatro determinantes da campanha do Institute
for Healthcare Improvement que comprovadamente modificam o risco de morbimortalidade rela-
cionada infeco do paciente cirrgico; descrever os aspectos que contribuem para minorar a
incidncia de infeco e os fatores de riscos de cunho biolgico, que esto associados ao agente
infeccioso, ao paciente, ao procedimento cirrgico e anestesia em si, que podem contribuir para
ocorrncia de infeco no perodo ps-operatrio.

Uso apropriado de antibitico


Uma das mais importantes intervenes para prevenir a infeco cirrgica a otimizao da antibiotico-
profilaxia.4 Esta refere-se administrao de um curso breve de antibitico antes do incio da cirurgia.5
O objetivo reduzir a carga total de microrganismos que contaminam a ferida operatria para um nvel
no qual as defesas do hospedeiro possam lidar com o quantitativo.6
Estudos relacionados profilaxia antimicrobiana so relevantes. Em 400 pacientes submetidos
a cirurgias eletivas intra-abdominais, resultados satisfatrios foram obtidos quando a profilaxia foi
realizada uma hora antes da inciso cirrgica.7 Outro estudo comparou trs grupos de pacientes:
(1) os que receberam antibitico no pr-operatrio, antes da inciso; (2) os que receberam antibi-
tico no intraoperatrio; (3) os que receberam antibitico no pr- e no ps-operatrio. Observou-
-se diminuio significante na taxa de infeco ps-operatria no grupo que recebeu antibitico
no pr-operatrio, antes da inciso cirrgica. Em contrapartida, o grupo que recebeu antibitico no
intraoperatrio apresentou risco trs vezes maior de desenvolver infeco, e o grupo que rece-
beu a medicao antimicrobiana nos perodos pr-operatrio e ps-operatrio apresentou risco
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 67

cinco vezes maior de desenvolver infeco.8 Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja
descontinuada dentro de 24 horas aps a cirurgia. Demonstrou-se que a antibioticoterapia aps
o fechamento da ferida operatria desnecessria e que o uso prolongado de antibiticos com
o propsito profiltico associa-se com resistncia bacteriana.2

Apropriada remoo de pelos (tricotomia)


O uso de lminas para a realizao de tricotomia aumenta a incidncia de infeco quando comparado
com o uso de mquinas apropriadas (tricotomizador) ou a no remoo de pelos. Assim, deve-se dar
preferncia remoo de pelos por intermdio de mquinas.9,10

Controle glicmico ps-operatrio


No paciente cirrgico a hiperglicemia uma resposta comum. A resposta ao estresse aumenta a libera-
o de hormnios contrainsulnicos (cortisol, glucagon, epinefrina, hormnio do crescimento), levando
a um upregulation da gliconeognese e da glicogenlise, que culmina com o comprometimento da
regulao da captao perifrica de glicose catalisada pela insulina.11 Embora o racional para a resposta
hiperglicmica no seja ainda muito bem compreendido, sabe-se que a hiperglicemia aguda tem mui-
tos efeitos deletrios. Sobre esses efeitos, podem-se citar: a diminuio da vasodilatao fisiolgica,
o decrscimo da reatividade endotelial ao xido ntrico, o comprometimento na funo do sistema do
complemento, o aumento na expresso de leuccitos e molculas endoteliais de adeso, o aumento
dos nveis de citocinas, o prejuzo na quimiotaxia e a fagocitose dos neutrfilos, comprometendo a res-
posta inflamatria, que causa maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de infeco e disfuno de
mltiplos rgos.12
Em pacientes submetidos a cirurgias cardacas, a hiperglicemia ps-operatria est relaciona-
da ao aumento na incidncia de infeco.13,14 Nesse tipo de interveno, foi demonstrado que o
controle agressivo da glicemia diminui a incidncia de infeco cirrgica.11,15 Em cirurgia vascular
infrainguinal, demonstrou-se por meio de estudo de coorte retrospectivo que a hiperglicemia fa-
tor de risco para infeco.16 Outro estudo, realizado durante o ps-operatrio de cirurgias de clam-
peamento de aneurisma cerebral, comparou o controle estrito da glicemia com terapia insulnica,
cujo alvo da glicemia era de 80 a 120 mg/dL, com tratamento convencional, cujo alvo glicmico
era de 80 a 220 mg/dL. Foi observada diminuio das taxas de infeco de 42% para 27% nos
pacientes com controle intensivo.17
Em pacientes diabticos, demonstrou-se que quanto maior forem os nveis glicmicos, maior
ser o risco de desenvolver infeco.18 Entretanto, ainda no se demonstrou com clareza se o con-
trole agressivo com terapia insulnica traz benefcios para os demais tipos de cirurgia, se somente
para pacientes diabticos ou para todos os pacientes e se existe diferena na resposta entre
pacientes diabticos do tipo 1 e do tipo 2.11 Essas consideraes so importantes, pois estudos
tm evidenciado aumento das taxas de hipoglicemia e de morte sbita com o controle glicmico
agressivo.19,20

Normotermia intraoperatria
Durante a anestesia ocorre perda de calor por meio de radiao, conveco, conduo e evaporao.
Mediante radiao, dissipada a maior parte do calor. A anestesia predispe diminuio da tempe-
68 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

ratura corporal por causar vasodilatao perifrica, que causa distribuio do calor do compartimento
central para o compartimento perifrico.21
Pacientes submetidos cirurgia colorretal tm maior predisposio infeco cirrgica se hou-
ver hipotermia no perodo perioperatrio.22 Diminuio de 1,9 oC na temperatura central de pacien-
tes submetidos resseco de clon triplica a incidncia de infeco e aumenta a permanncia
hospitalar em 20%.23,24
Hipotermia leve est associada infeco cirrgica. A explicao para essa associao se d
pelo fato de que a vasoconstrio termorregulatria diminui a tenso de oxignio no tecido sub-
cutneo. A diminuio das tenses de oxignio prejudica a morte dos microrganismos, j que o
processo de lise se d mediante oxidao, por meio da atividade dos neutrfilos. Os baixos teores
de oxignio tambm prejudicam a cicatrizao da ferida operatria em consequncia reduo
do depsito de colgeno.23
Hipotermia leve (temperatura central 1,3 oC abaixo do normal) achado comum durante
cirurgias de grande porte, em razo de prejuzos ocasionados na termorregulao normal, que
so induzidos pela anestesia e pela alterao na redistribuio da temperatura corporal.25,26
A hipotermia mais intensa quando a anestesia geral combinada com a peridural27 e, a
menos que o paciente seja ativamente aquecido, a hipotermia leve inadvertida considerada
inevitvel durante a anestesia, j que os mtodos passivos de aquecimento geralmente no
so efetivos.28-30
Alm de prejudicar a fagocitose dos microrganismos pelos granulcitos, mediante processos
de oxidao, a hipotermia leve tambm interfere na produo de anticorpos.31
Ensaio clnico randomizado realizado em pacientes submetidos a cirurgias colorretais encon-
trou reduo de trs vezes nas taxas de infeco nos pacientes que receberam aquecimento
ativo durante a anestesia, associada diminuio de 2,6 dias no tempo de internao hospitalar.32
A hipotermia perioperatria leve tambm aumenta a suscetibilidade para perda sangunea e a ne-
cessidade de transfuso no ps-operatrio, que predispe infeco.

Evitar administrao de hemocomponentes


J est bem consolidado na literatura que a hemotransfuso diminui a imunidade e predispe infec-
o. No contexto da cirurgia colorretal, estudo retrospectivo demonstrou aumento das taxas de infeco
de 4% para 11%, em pacientes que foram transfundidos.33 Em anlise multivariada, foi calculado um
aumento no risco de 7% de desenvolvimento de infeco ps-operatria, para cada unidade de con-
centrado de hemcia transfundida.33 Portanto, componentes sanguneos deveriam ser usados com
critrio e somente quando especificamente indicados.
Alm da diminuio da resposta imune, a transfuso de sangue e seus produtos podem poten-
cialmente causar infeces bacterianas, virais, por protozorios e por pron.34

Suplementao de oxignio durante o perioperatrio


A lise de organismos infectantes por leuccitos polimorfonucleares, mediante mecanismo oxidativo,
o mecanismo de defesa primrio durante a cirurgia. A presso parcial de oxignio na regio da ferida
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 69

operatria importante para esse mecanismo de defesa e se correlaciona com a incidncia de infeco
do stio cirrgico.35
Estudo demonstrou que o aumento da frao inspirada de oxignio, mantido por duas horas
no ps-operatrio imediato, reduz a incidncia de infeco de 11% para 5%.36 Em cirurgias color-
retais usando oxigenoterapia suplementar no ps-operatrio foi demonstrada diminuio na inci-
dncia de infeco.36,37 Os mesmos achados foram observados em cirurgias de coluna, usando
fraes inspiradas de oxignio de 50%.10 Em contrapartida, em pacientes submetidos a diferentes
tipos de cirurgia abdominal, ensaio clnico randomizado comparando fraes inspiradas de oxi-
gnio de 80% e de 30%, durante duas horas aps a cirurgia, no encontrou diferena nas taxas
de infeco.38
Metanlise de ensaios clnicos randomizados demonstrou que a hiperxia perioperatria reduz
o risco de infeco [reduo do risco relativo (RRR) de 25,3%, reduo risco absoluto (ARR) de
3,0% e nmero necessrio para tratar (NNT) de 33,0] sem modificar a incidncia de complicaes
pulmonares (atelectasia). O benefcio se mostrou maior nos procedimentos colorretais.39

Fatores de risco biolgicos para


infeco perioperatria
Destaca-se a seguir uma srie de variveis que tambm contribuem para o desenvolvimento de infec-
o no paciente cirrgico:
Virulncia intrnseca Refere-se habilidade do agente infectante para resistir imunidade do
hospedeiro.
Carga bacteriana Um nmero crtico de organismos invasores (105) necessrio para que ocorra
a infeco. Menor carga necessria para alguns microrganismos muito virulentos ou se um corpo
estranho, como um fio de sutura, est presente.40

Perfuso tecidual Um bom suprimento de sangue capacita as clulas do sistema imunolgico


para atingir a rea infectada. A virulncia da fascete necrotizante parcialmente atribuda ao fato de que
o suprimento sanguneo do msculo perdido, porque a infeco percorre atravs do plano fascial. O
oxignio necessrio para a morte de microrganismos por fagocitose, ento, uma reduo na oferta
e na liberao de oxignio (DO2) favorece a infeco. A reduo da DO2 pode ser agravada por hipo-
volemia perioperatria, anemia ou hipoxemia. A perfuso tecidual pode ser influenciada pela presena
de sepse.
O intestino a principal fonte de infeco endgena, que potencialmente pode levar sepse
sistmica e sndrome de disfuno de mltiplos rgos. Na sepse ocorre reduo da liberao
de oxignio na circulao esplncnica, respirao celular anaerbica e consequente diminuio
do pH. A hipxia regional predispe ao aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, que
causa translocao de bactrias e toxinas para dentro da circulao sistmica, uma importante
causa de infeco em pacientes crticos.25
A hiptese do mecanismo da infeco nosocomial endgena suportada pelo fato de que a des-
contaminao seletiva de organismos endgenos intestinais, usando terapia antimicrobiana tpica e
sistmica, pode reduzir a incidncia e a severidade da infeco por microrganismos entricos.41

Resposta do hospedeiro A imunidade pode ser classificada como inespecfica e especfica.


70 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Imunidade inespecfica processada por todos os indivduos e no requer memria por


exposio prvia para ser efetiva. Em geral, ela atua para prevenir acesso microbiano aos tecidos,
como pele e membranas mucosas, e acidez gstrica.42
A ruptura da integridade da pele se d por inciso cirrgica, trauma, queimadura ou colocao
de cateter intravascular e pode ser a causa de srias infeces. A atividade de leuccitos poli-
morfonucleares (neutrfilos), incluindo quimiotaxia, fagocitose e atividade bactericida, faz parte da
imunidade inespecfica.
O sistema respiratrio, de especial interesse para o anestesiologista, tem trs mecanismos de defesa
inespecficos: os reflexos da glote, que previnem aspirao; as clulas epiteliais ciliadas, que movimen-
tam uma camada de muco por meio da via area de maior calibre; e o muco propriamente dito, que atua
prevenindo a aderncia de microrganismos no epitlio respiratrio. O muco contm diversos compostos
antimicrobianos, tais como: imunoglobulinas (IgA e IgG), surfactante e fibronectina.25
Imunidade especfica Trata-se de uma resposta adaptativa que requer memria por meio
de exposio prvia a um organismo infectante. Pode ser classificada como imunidade humoral
ou celular. A imunidade humoral refere-se ao desenvolvimento de molculas como os anticorpos,
sintetizadas por linfcitos B, que neutralizam organismos infectantes. A imunidade celular refere-se
aos linfcitos T, que desenvolvem uma resposta especfica para um organismo invasor.
Os agentes anestsicos gerais causam diminuio na quimiotaxia, na fagocitose e na atividade
bactericida dos leuccitos polimorfonucleares (neutrfilos) e na atividade de clulas T.25 A produ-
o de anticorpos por intermdio dos linfcitos B no afetada pela anestesia.42

Diabetes mellitus As anormalidades metablicas resultantes do diabetes mal controlado prejudi-


cam a quimiotaxia de leuccitos, a opsonizao, a fagocitose, a resposta imune mediada por clulas,
a morte intracelular, a aderncia de leuccitos e os sistemas antioxidantes envolvidos na atividade
bactericida.43
O adequado controle do diabetes pode melhorar a funo imune e reduzir a acelerao da
aterosclerose. A aterosclerose causa alteraes macro e microangiopticas, reduz a perfuso
tecidual e contribui para o surgimento de infeces.44

Tabagismo O cigarro altera a resposta imune. O uso de tabaco aumenta a produo de muco,
diminui a mobilidade ciliar e prejudica a resposta imune especfica, pois diminui os nveis de imunoglo-
bulina e reduz a atividade dos leuccitos. O alto teor de carboxi-hemoglobina, encontrado em fumantes,
reduz a oferta de oxignio aos tecidos (DO2), que importante na lise de bactrias mediada por clulas
do sistema imunolgico.45
Extremos de idade Neonatos apresentam imaturidade do sistema imunolgico. Pr-termos e
recm-nascidos de baixo peso so hipogamaglobinmicos,46 o que acarreta maior risco de desenvolver
infeco.
Infeco tambm um problema maior em idosos. Existe uma deteriorao idade-relacionada
do sistema imunolgico que conflui para aumento da atividade das clulas T supressoras, invo-
luo do timo e reabsoro da medula ssea. Esses acontecimentos fisiolgicos resultam em re-
duo da imunocompetncia e perda da reserva hematopotica. Na populao geritrica h maior
risco de se desenvolver pneumonia. Nessa faixa etria, frequentemente existem outros fatores
de risco para o desenvolvimento de infeco no perodo ps-operatrio, tais como: diabetes,
neoplasias e doenas crnico-degenerativas, que influenciam na precariedade da resposta imu-
nolgica quando comparada com o adulto jovem e saudvel.25
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 71

Abuso de lcool Pacientes com histria de uso crnico de lcool tm risco aumentado de desen-
volver infeco. O alcoolismo reduz a resposta imune de hipersensibilidade retardada. Estudo observou
aumento de trs vezes nas taxas de mortalidade ps-operatrias em alcoolistas crnicos, sendo a
infeco o maior determinante.25,47 A pneumonia nosocomial a infeco mais comum nesses pacien-
tes.48 A abstinncia melhora a resposta imune e a funo cardaca.49

Procedimentos anestsico-cirrgicos e infeco


Infeco associada cateterizao urinria,
intubao e monitorizao invasiva
Estudo observou que 15% a 25% dos pacientes hospitalizados recebem sondagem vesical.50 Pacientes
com cateteres na uretra requerem somente 102 colnias por mL para estabelecer infeco. Em pacientes
hospitalizados, a cateterizao vesical a causa predisponente mais comum para sepse fatal por gram-
-negativo. Sendo esse procedimento o responsvel por 40% de todas as infeces nosocomiais.
A reduo do risco de infeco por sondagem vesical requer: diminuio do tempo de ca-
teterizao, utilizao de cateterizao intermitente quando possvel e evitar o uso profiltico de
antibiticos, que pode levar colonizao por organismos resistentes.50
A infeco pulmonar nosocomial responsvel por 20% de todas as infeces adquiridas no
hospital, e os pacientes submetidos entubao endotraqueal e ventilao mecnica apresen-
tam quatro vezes mais risco, quando comparados com aqueles que no requerem suporte venti-
latrio.50 Estratgias anestsicas que minimizam a durao da entubao, ou que a evitam, podem
contribuir para reduzir a incidncia de infeco pulmonar.51
Infeces de linhas intravasculares tambm so comuns. Staphylococcus coagulase nega-
tiva so os organismos mais encontrados, ocorrendo em at 50% dos casos. Fatores de risco
incluem: estado fsico, durao da cateterizao, material com que o cateter feito e a qualidade
da tcnica assptica. Cateter revestido com Teflon e linhas invasivas revestidas com prata ou
heparina resistem aderncia bacteriana.25
Estresse cirrgico e sistema imune A imunossupresso fisiolgica do paciente cirrgico re-
sulta, primariamente, da resposta ao estresse cirrgico, mais do que de agentes anestsicos em si.
A cirurgia e outros insultos corporais (trauma, queimadura, infeco) desencadeiam uma profunda res-
posta neuroendcrina e a produo de citocinas, conhecida como resposta ao estresse. A produo
de citocinas proporcional extenso do tecido local lesado. Citocinas so pequenas molculas de
glicoprotenas produzidas principalmente por macrfagos em resposta leso celular e, quando so
liberadas, ativam um nmero de cascatas de enzimas inflamatrias.52
A amplitude da resposta das citocinas proporcional ao dano tecidual. Cirurgias laparoscpi-
cas tm menor produo de citocinas do que a cirurgia aberta.53 Existem interaes complexas
entre citocinas [fator de necrose tumoral (FNT-), interferona, interleucinas, especialmente IL-1 e
IL-6] e sistemas imune, endcrino e nervoso. Em cirurgias menores o nmero de linfcitos perma-
nece inalterado, mas tende a decrescer em cirurgias de grande porte.54
A imunossupresso ps-operatria dura diversos dias, sendo mais longa no paciente imuno-
deprimido.25 Esse fato pode predispor o paciente a desenvolver infeco ps-operatria ou facilitar
o desenvolvimento de metstase tumoral.55
Anestsicos gerais no suprimem a resposta ao estresse (exceto quando doses muito eleva-
das de opioides so usadas), entretanto, podem inibir a resposta imune (Quadro 1).
72 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Quadro 1. Efeitos dos anestsicos na resposta imune25


xido nitroso Supresso da medula ssea, reduz a formao de superxidos, reduz a migrao de leuccitos.
Halotano Reduz a produo de superxidos, reduz o metabolismo do cido aracdnico, reduz a atividade de
clulas Natural Killer estimulada por interferona, reduz a migrao de leuccitos.
Enflurano Reduz a produo de superxidos.
Isoflurano Em altas concentraes reduz a produo de superxidos, aumenta a citotoxicidade ativada por
neutrfilos, reduz a atividade de clulas Natural Killer estimulada por interferona.
Opioides Reduz a atividade de clulas Natural Killer (altas doses), reduz a migrao de leuccitos e linfcitos.
Tiopental Reduz a atividade fagocitria.
Cetamina Reduz a atividade fagocitria.
Propofol Possvel reduo na locomoo de leuccitos, se contaminado propicia meio para crescimento
bacteriano.
Diazepam, midazolam Reduz a produo de superxidos.
Etomidato Reduz a atividade adrenocortical, se infuso contnua na UTI, aumenta a mortalidade.
Lidocana, bupivacana Txica para leuccitos e linfcitos em concentraes usadas para infiltrao local.

A anestesia regional, mais comumente a anestesia peridural contnua utilizando anestsico


local, com a finalidade de analgesia ps-operatria, preserva a funo imune.56
Existe evidncia experimental de que os anestsicos locais do tipo amida, quando absorvidos
na circulao sistmica, tm propriedades anti-inflamatrias diretas e previnem a liberao de
superxidos e enzimas citotxicas.57 Isso pode contribuir para reduzir a incidncia de infeco
ps-operatria e melhorar a cicatrizao cirrgica.
Muitos mediadores da resposta ao estresse (cortisol, epinefrina) so imunossupressores dire-
tos. Em estudos clnicos, a atenuao da resposta ao estresse produzida pela anestesia peridural
associa-se com reduo de complicaes infecciosas ps-operatrias.58,59
Existncia de doena pulmonar, pobre status nutricional, cirurgia torcica ou de abdmen su-
perior e entubao endotraqueal so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de
pneumonia nosocomial.60
Estratgias preventivas incluem fisioterapia pr- e ps-operatria, espirometria de incentivo,
otimizao nutricional, se necessrio usando nutrio parenteral total, proviso de analgesia ps-
-operatria tima, evitar aspirao excessiva do paciente ventilado e implementao de poltica
estrita de preveno e controle de infeco.25 Durante a realizao de bloqueio neuroaxial ou de
nervo perifrico, a contaminao do infusato uma causa de infeco e pode ser uma fonte im-
portante de morbidade, especialmente nos pacientes mantidos com cateter e bombas de infuso
para analgesia contnua durante diversos dias.
Duas importantes consideraes relacionadas contaminao do infusato precisam ser res-
pondidas. Por quanto tempo uma preparao pode ser administrada com segurana sem o risco
de contaminao microbiolgica ou instabilidade qumica? Em geral os anestsicos so quimi-
camente estveis por semanas ou meses, mas faltam dados sobre a estabilidade microbiolgi-
ca desses compostos. Evidncias sugerem que quando solues contendo anestsico local ou
anestsico local e opioides so preparadas usando tcnica estril, a estabilidade microbiolgica
mantida por 72 horas.
Microrganismos podem ser introduzidos dentro do espao neuroaxial ou perineural por trs
rotas: (1) por meio de contaminao da pele e subsequente extenso ao longo do trajeto da agulha
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 73

ou do cateter; (2) por extenso direta ou hematognica de um stio distante; (3) pela contaminao
do infusato.
Embora diversos autores tenham postulado que a contaminao da pele a causa mais co-
mum de infeco neuroaxial em anestesia regional, importante entender que essa concluso
sobre as causas da infeco baseada em cultura da ponta do cateter, sem investigao micro-
biolgica do infusato. Os microrganismos mais frequentemente encontrados so o Staphylococcus
aureus e o Staphylococcus epidermidis, que tambm so fontes comuns de contaminao do
infusato, o que torna a causa definitiva da infeco difcil de se provar.61 Alm disso, em estudos
com cultura da ponta do cateter inserida prximo de nervos perifricos, relativamente alta a taxa
de colonizao do cateter, entretanto baixa a taxa de infeco clnica relatada.62-64

Quadro 2. Qualidade do ar International Standards Organization (ISO)61

Classe ISO Nmero de partculas no ar > 0,5 g/m3 Exemplo


1 0 Salas de biossegurana controladas por computador
2 3,5
3 35,2
4 352 Nanofabricao
5 3.520 Capela estril com fluxo laminar
6 35.200 Sala cirrgica com filtros de ar de alta eficincia
7 352.000
8 3.520.000 Ar fresco
9 35.200.000 Ar ambiente urbano

Toda soluo estril preparada para ser administrada durante diversos dias deveria ser prepa-
rada em uma classe ISO 5. Essas condies com certeza no so encontradas na maioria dos
hospitais. Mesmo numa sala cirrgica vazia com filtros de ar de alta eficincia a quantidade de
partculas variou entre 0 e 46.263 (ISO classe 0 6).65
Em geral compostos comumente usados em anestesia regional, incluindo lidocana, bupiva-
cana, ropivacana, morfina, fentanila e hidromorfona so quimicamente estveis por perodos
de semanas a meses e no so fatores limitantes no tempo de durao da infuso. Por causa
da falta de dados sobre crescimento bacteriano, o tempo de infuso determinado por polticas de
controle de infeco pelo CDC. O cateter deve ser implantado com tcnica assptica, e a diluio
no deve utilizar solues contendo glicose, pois facilita o crescimento bacteriano.66,67
A levobupivacana e a ropivacana, dois anestsicos locais que tm ganhado popularidade
por causa da reduzida toxicidade cardaca,68,69 tm demonstrado ser menos promissoras como
drogas antimicrobianas. Estudo demonstrou que a levobupivacana apresenta metade da ativida-
de bactericida da bupivacana70 e a ropivacana apresenta atividade bactericida fraca71 ou no a
apresenta.72
Em concluso, a despeito da existncia de fatores de risco associados ocorrncia de infec-
o no ps-operatrio que so inerentes ao paciente, ao microrganismo infectante, ao tipo e
extenso da cirurgia e a outros procedimentos invasivos, o uso apropriado da antibioticoprofilaxia,
a adequada tricotomia, o controle glicmico, a manuteno da normotermia por intermdio do
aquecimento ativo no intraoperatrio, a oxigenoterapia suplementar no ps-operatrio e o uso
74 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

racional de hemocomponentes so fatores que determinam menor incidncia de complicaes


infecciosas, resultando em diminuio da morbimortalidade do paciente cirrgico.

Referncias
1. Centers for Medicare and Medicaid Services Surgical Infection Prevention Project description. Disponvel
em: http://www.commonwealthfund.org/Content/Performance-Snapshots/Adverse-Events-and-Health-
Care-Associated-Infections/Surgical-Infection-Prevention.aspx. Acessado em: 10/9/2010.
2. Bratzler DW, Houck PM. Surgical Infection Prevention Guideline Writers workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery:
an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. 2005;189:395-404.
3. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national
initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infec Dis. 2006;43:322-30.
4. Burke JP. Infection control a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003;348:651-6.
5. Nichols RL. Preventing surgical site infections. Clin Med Res. 2004;2:115-8.
6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999;27:97-132.
7. Stone HH, Hooper CA, Kolb LD, Geheber CE, Dawkins EJ. Antibiotic prophylaxis in
gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg. 1976;184:443-52.
8. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration
of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992;326:281-6.
9. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg. 1971;121:251-4.
10. Maragakis LL, Cosgrove SE, Martinez EA, Tucker MG, Cohen DB, Perl TM. Intraoperative fraction of inspired oxygen
is a modifiable risk factor for surgical site infection after spinal surgery. Anesthesiology. 2009;110:556-62.
11. Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an evidence-based review. Anesthesiology. 2009;110:408-21.
12. Turina M, Fry DE, Polk Jr HC. Acute hyperglycemia and the innate immune system: clinical,
cellular, and molecular aspects. Crit Care Med. 2005;33:1624-33.
13. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of
wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg. 1997;63:356-61.
14. Parker BM, Henderson JM, Vitagliano S, Nair BG, Petre J, Maurer WG, et al. Six sigma methodology can be used to improve
adherence for antibiotic prophylaxis in patients undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg. 2007;104:140-6.
15. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep
sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thoracic Surg. 1999;67:352-62.
16. Vriesendorp TM, Morlis QJ, Devries JH, Legemate DA, Hoekstra JB. Early post-operative glucose levels are an independent
risk factor for infection after peripheral vascular surgery. A retrospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:520-5.
17. Bilotta F, Spinelli A, Giovannini F, Doronzio A, Delfini R, Rosa G. The effect of intensive insulin therapy on infection rate,
vasospasm, neurologic outcome, and mortality in neurointensive care unit after intracranial aneurysm clipping in patients
with acute subarachnoid hemorrhage: a randomized prospective pilot trial. J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19:156-60.
18. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of
infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1408-14.
19. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in
critically ill adults: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:933-44.
20. Finfer S, Delaney A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 2008;300:963-5.
21. Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 3.ed. New York: Lange/McGraw Hill, 2002.
22. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound
infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:876-80.
Captulo 5 Infeco e anestesia Parte II 75

23. Sessler DI, Akca O. Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis. 2002;35:1397-404.
24. Doufas AG. Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:535-49.
25. Nortcliffe SA, Buggy DJ. Implications of anesthesia for infection and wound healing. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:31-64.
26. Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology. 2000;92:578-96.
27. Joris J, Ozaki M, Sessler DI, Hardy AF, Lamy M, McGuire J, et al. Epidural anesthesia impairs both central and
peripheral thermoregulatory control during general anesthesia. Anesthesiology. 1994;80:268-77.
28. Buggy DJ, Crossley AW. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br J Anaesth. 2000;84:615-28.
29. Jonsson K, Hunt TK, Mathes SJ. Oxygen as an isolated variable influences resistance to infection. Ann Surg. 1988;208:783-7.
30. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric
oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis. 1980;142:915-22.
31. van Oss CJ, Absolom DR, Moore LL, Park BH, Humbert JR. Effect of temperature on the chemotaxis, phagocytic engulfment,
digestion and O2 consumption of human polymorphonuclear leukocytes. J Reticuloendothel Soc. 1980;27:561-5.
32. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-
wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334:1209-15.
33. Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell containing allogeneic blood components and
postoperative wound infection: effect of confounding factors. Transfus Med. 1998;8:29-36.
34. Strumper-Groves D. Perioperative blood transfusion and outcome. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:198-206.
35. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C, Marcocci L, Scheuenstuhl H, et al. Wound hypoxia and
acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg. 1997;132:991-6.
36. Greif R, Aka O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI; Outcomes Research Group. Supplemental perioperative
oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med. 2000;342:161-7.
37. Belda FJ, Aguilera L, Garca de la Asuncin J, Alberti J, Vicente R, Ferrndiz L, et al. Supplemental perioperative
oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294:2035-42.
38. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN, Henneberg SW, Hgdall C, Lundvall L, et al. Effect of
high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after
abdominal surgery. The PROXI randomized clinical trial. JAMA. 2009;302:1543-50.
39. Qadan M, Aka O, Mahid SS, Hornung CA, Polk Jr HC. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical
site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg. 2009;144:359-67.
40. Burke JF. Ashley A. Miles and the prevention of infection following surgery. Arch Surg. 1984;119:17-9.
41. Fiddian-Green RG. Role of the gut in shock and resuscitation. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1991;5:75-100.
42. Gunzenhaeuser L, Mougdil GC, Mathieu A. Anaesthesia and the immune response. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1991;5:61-74.
43. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999;341:1906-12.
44. Smitherman KO, Peacock Jr JE. Infectious emergencies in patients with diabetes mellitus. Med Clin North Am. 1995;79:53-77.
45. Meliska CJ, Stunkard ME, Gilbert DG, Jensen RA, Martinko JM. Immune function in cigarette
smokers who quit smoking for 31 days. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:901-10.
46. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, et al. Surgical wound infection rates
by wound class, operative procedure, and patient risk index. Am J Med. 1991;91:152s-157s.
47. Tnnesen H, Petersen KR, Hjgaard L, Stokholm KH, Nielsen HJ, Knigge UP, Kehlet H. Postoperative
morbidity among symptom-free alcohol misusers. Lancet. 1992;340:334-7.
48. Lau A, von Dossow V, Sander M, MacGuill M, Lanzke N, Spies C. Alcohol use disorder and
perioperative immune dysfunction. Anesth Analg. 2009;108:916-20.
49. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, Kehlet H. Effect of preoperative abstinence
on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised control trial. Br Med J. 1999;318:1311-6.
76 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

50. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. Guideline for Prevention of Catheter - Associated Urinary Tract Infections 2009.
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2009;1-67.
50. Kropec A, Daschner FD. Procedure-related infections and preventive measures. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1991;5:101-22.
51. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation
and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 1998;339:429-35.
52. Sheeran P, Hall GM. Cytokines in anaesthesia. Br J Anaesth. 1997;78:201-19.
53. Joris J, Cigarini I, Legrand M, Jacquet N, De Groote D, Franchimont P, Lamy M. Metabolic and respiratory changes
following cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. Br J Anaesth. 1992;69:341-5.
54. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on the immune response. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36:201-20.
55. Radosevic-Stasic B, Udovic-Sirola M, Stojanov L, Ribaric L, Rukavina D. Growth of allogeneic sarcoma in
mice subjected to halothane anesthesia and/or surgical stress. Anesth Analg. 1989;69:570-4.
56. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology. 1995;82:1474-506.
57. Rimbck G, Cassuto J, Wallin G, Westlander G. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics. Anesthesiology. 1988;69:881-6.
58. Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H, Buerkle H, Goeters C, Schulzki C, et al. A multimodal approach to control postoperative
pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg. 1998;86:228-34.
59. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet H. Recovery after laparoscopic colonic surgery
with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet. 1995;345:763-4.
60. Power B, Ramsay G. Anaesthetic management of the septic patient. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1991;5:181-214.
61. Head S, Enneking FK. Infusate contamination in regional anesthesia: what every
anesthesiologist should know. Anesth Analg. 2008;107:1412-8.
62. Compre V, Cornet C, Fourdrinier V, Maitre AM, Mazirt N, Biga N, Dureuil B. Thigh abscess as a
complication of continuous popliteal sciatic nerve block. Br J Anaesth. 2005;95:255-6.
63. Adam F, Jaziri S, Chauvin M. Psoas abscess complicating femoral nerve block catheter. Anesthesiology. 2003;99:230-1.
64. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, Veyrat E, LHermite J, Boisson C, et al. The continuous femoral nerve block catheter for
postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg. 2001;93:1045-9.
65. Landrin A, Bissery A, Kac G. Monitoring air sampling in operating theatres: can particle
counting replace microbiological sampling? J Hosp Infect. 2005;61:27-9.
66. Langevin PB. How should we handle epidural solutions? One view. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:343-6.
67. Priston MJ, Hughes JM, Santillo M, Christie IW. Stability of an epidural analgesic admixture
containing epinephrine, fentanyl, and bupivacaine. Anaesthesia. 2004;59:979-83.
68. Zaidi S, Healy TEJ. A comparison of the antibacterial properties of six local analgesic agents. Anaesthesia. 1977;32:69-70.
69. Casati A, Putzu M. Bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine: are they clinically
different? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19:247-68.
70. Hodson M, Gajraj R, Scott NB. A comparison of the antibacterial activity of levobupivacaine vs bupivacaine:
an in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia. 1999;54:683-702.
71. Pere P, Lindgren L, Vaara M. Poor antibacterial effect of ropivacaine: comparison with bupivacaine. Anesthesiology. 1999;91:884-6.
72. Aydin ON, Eyigor M, Aydin N. Antimicrobial activity of ropivacaine and other local anaesthetics. Eur J Anaesthesiol. 2001;18:687-94.
Captulo 6

Condutas anestsicas
nas sndromes
hemorrgicas
obsttricas
Ricardo Vieira Carlos
Rmulo Frota Lbo
Vincius Pereira de Souza
78 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
As sndromes hemorrgicas foram responsveis por 17% dos bitos maternos nos Estados Unidos de
1991 a 1999, sendo a incidncia de hemorragia grave em torno de 6,7 por 1.000 partos.1 No Reino
Unido ocorreram 18 e 17 bitos nos trinios 2000-2002 e 2003-2005, respectivamente.2 As sndromes
hemorrgicas representam, atualmente, as terceira e segunda causas de bitos maternos no Reino
Unido e no Brasil, respectivamente.
Estima-se que 90% dos bitos decorrentes de sndromes hemorrgicas poderiam ser evitados,
encontrando-se inmeras falhas assistenciais durante o atendimento a essas pacientes.3 As prin-
cipais falhas evidenciadas foram:
no identificao dos fatores de risco para sangramento;
estimativa inadequada das perdas sanguneas perioperatrias;
negligenciar a presena de sinais clssicos de sangramento, como taquicardia e taquipneia,
no atribuindo esses sinais s perdas sanguneas;
aguardar a presena de hipotenso arterial para identificar e abordar perdas volmicas;
reposio volmica com solues no aquecidas;
cuidados inadequados em sala de recuperao ps-anestsica;
falta de comunicao entre as diversas clnicas envolvidas no atendimento.
As alteraes ou os procedimentos que merecem consideraes anestsicas especiais duran-
te a gestao so a placenta prvia, o descolamento prematuro de placenta (DPP), a ruptura uteri-
na e a vasa prvia, alm das hemorragias ps-parto decorrentes de atonia uterina, trauma genital,
placenta retida, placenta acreta e inverso uterina. Cada uma dessas situaes clnicas apresenta
uma fisiopatologia caracterstica, interagindo com os diversos frmacos e tcnicas anestsicas.
Este captulo objetiva a discusso de condutas anestsicas em diferentes cenrios das sndro-
mes hemorrgicas obsttricas.

Armadilhas das sndromes hemorrgicas


As alteraes fisiolgicas da gestao determinam alteraes nos sistemas cardiovascular e hematol-
gico, alterando respostas do organismo perda sangunea (Tabela 1).3

Tabela 1.Perdas sanguneas e repercusses maternas

Perda sangunea (mL) Volume sanguneo (%) FC (bpm) PAS Sinais e sintomas

500 1.000 10 - 15 < 100 Normal NDN

1.000 1.500 15 - 25 100 - 120 Normal Vasoconstrio

25 - 35 120 - 140 80 - 100 Oligria


1.500 2.000
Perfuso reduzida, palidez

35 - 45 > 140 60 - 80 Anria


2.000 3.000
Alterao de conscincia

FC = frequncia cardaca; bpm = batimentos por minuto; PAS = presso arterial sistlica; NDN = nada digno de nota
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 79

Um dos principais problemas na paciente obsttrica com sangramento o critrio de avaliao


da perda sangunea. Alguns parmetros podem ser utilizados:

Viso direta Nem sempre adequada, j que pode ser mais lenta, repetida e por longo perodo
(placenta prvia) ou pode estar oculta (DPP).

Hematcrito A gestante apresenta hemodiluio fisiolgica. Os nveis de hemoglobina e hemat-


crito podem atingir baixos valores, requerendo transfuso de sangue. A anemia pode se instalar aguda
ou cronicamente, sendo que os fenmenos adaptativos a essas perdas sanguneas so tambm dife-
rentes (Quadro 1).

Quadro 1.Adaptaes do organismo materno anemia


Organismo adaptado
Volemia normal aumento de 2,3 DPG
Crnica:
Valor de Hb mnimo aceitvel de 6 g/dL
Transfuses so mais raras
Organismo no adaptado
Hipovolemia
Aguda:
Valores de Hb/Ht mnimos aceitveis de 8 g/dL e 25% sem hipovolemia
Transfuses so mais frequentes

Hb = hemoglobina; DPG = difosfoglicerato; Ht = hematcrito

No existem nveis de hemoglobina e hematcrito fixos para indicar a transfuso sangunea em


gestantes. O critrio para transfuso dever ser individualizado, orientado mais por parmetros
clnicos que laboratoriais.

Presso arterial Modifica-se muito durante a gestao, em virtude do aumento do dbito cardaco
e da reduo da resistncia perifrica. No reflete a real perda sangunea em quadros hemorrgicos.
Romney et al.,4 em 1963, estudando os efeitos do sangramento em cadelas prenhes, observaram que
a presso arterial cai lentamente na vigncia do sangramento, mantendo-se a presso parcial arterial
de oxignio (PaO2) materna. Por outro lado, h uma queda dramtica e precoce da PaO2 nos vasos
uterinos e fetais, que acompanha a perda sangunea (Figura 1).
Em pacientes hipertensas, a interpretao da presso arterial ainda mais difcil. No DPP, o
grande aumento do tnus uterino faz com que a resistncia perifrica esteja aumentada; dessa
forma, o DPP com sangramento oculto importante pode cursar com frequncia cardaca normal
e presso arterial normal, apesar da paciente estar hipovolmica. Na placenta prvia, a presso
arterial reflete diretamente a perda sangunea.

Presso venosa central Altera-se pouco durante a gestao, desde que seja realizada a des-
compresso da veia cava. Sua avaliao contnua pode auxiliar no diagnstico e pode orientar a tera-
putica de reposio volmica.

Diurese A gestao impe ao organismo materno uma alta taxa de reabsoro tubular. Por isso,
qualquer reduo na filtrao glomerular reduz imediatamente o volume urinrio, sendo este um sinal
precoce de hipovolemia.
80 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Figura 1. Efeitos maternos e fetais da hemorragia aguda em cadelas prenhes4

Os quadros hemorrgicos obsttricos cursam, frequentemente, com distrbios de coagula-


o.5 Em aproximadamente 10% dos casos de DPP ocorre coagulao intravascular disseminada
e fibrinlise.6
O consumo de fatores de coagulao ocorre em duas fases: local e disseminada. A primeira
fase, local, decorre de formao e acmulo de cogulo retroplacentrio. Posteriormente, h a
passagem de tromboplastina para a corrente sangunea, disseminando a ativao dos fatores de
coagulao.
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 81

A fibrinlise desencadeada pela hiperatividade do sistema fibrinoltico e pela introduo na


circulao de fibrinoquinases e lisoquinases, a partir do tero isqumico. O controle hematol-
gico frequente fundamental, sendo que na fase de consumo ocorre hipercoagulabilidade. Ins-
tala-se em seguida a hipocoagulao, com fibrinognio menor que 50% e plaquetas inferiores
a 50.000/mm3. Nessa fase so contraindicados os bloqueios regionais. A reposio volmica
com solues hipotrmicas pode agravar os distrbios de coagulao e o quadro clnico das
pacientes, perpetuando o crculo vicioso de hipotermia, acidose e distrbios de coagulao.

Descolamento prematuro de placenta


O DPP decorre da separao da placenta da decdua basal uterina, podendo ser total ou parcial. Ocorre
em 1% das gestaes (com tendncia a aumento), associando-se a hipertenso arterial, idade materna
avanada, tabagismo, uso de cocana, ruptura prematura de membranas e histrico de DPP prvio.7
O DPP promove hemorragia materna e reduo do aporte de oxignio e nutrientes ao feto.
A trade clssica de DPP consiste em sangramento vaginal, hipertonia uterina e dor abdominal.
A hemorragia, entretanto, pode ser oculta, dificultando o diagnstico dessa patologia. As princi-
pais complicaes do DPP so: choque hemorrgico, insuficincia renal aguda, coagulopatias,
sofrimento e bito fetal.8
Em relao tcnica anestsica, nos casos em que a hemorragia est controlada, a reposio
volmica est sendo eficiente e no se evidencia alterao hemodinmica importante, a anestesia
regional, raqui ou peridural, poder ser realizada, dependendo da necessidade urgente ou no
para extrao do feto.1
A gravidade do descolamento placentrio pode ser classificada em graus de I a III, de acordo
com a rea descolada, a perda sangunea e a presena de sofrimento fetal (Figura 2). A presen-
a de feto vivo indicador de que o descolamento de grau I ou II. Nesses casos a anestesia
regional indicada. Ocorrem raros casos de descolamento em grau II extremo ou incipiente grau
III, em que o feto ainda est vivo, porm praticamente moribundo. Nesses casos deve-se optar
pela anestesia geral. Na maioria dos casos, porm, a presena de feto vivo permite a realizao
de anestesia regional.
A anestesia geral para cesrea indicada quando existe sofrimento fetal grave ou bito fetal,
geralmente associado a choque ou coagulopatia. Ela tambm poder ser indicada diante do agra-
vamento da hemorragia inicialmente abordada com bloqueio do neuroeixo. O grande momento
de deciso para o profissional consiste em quando indicar a entubao traqueal nesses casos.
Deve-se procurar antever, quando possvel, potenciais situaes de agravamento do quadro clni-
co, realizando a entubao em condies um pouco mais favorveis.3

Placenta prvia
A incidncia de placenta prvia aproximadamente de um caso para 200 gestaes, sendo associada
a multiparidade, idade materna avanada e cesariana ou procedimentos cirrgicos uterinos prvios.
Com os mtodos de imagem habitualmente disponveis, destacando-se a ultrassonografia, possvel
identificar quadros de placenta prvia no perodo pr-operatrio. O exame de toque vaginal deve ser
evitado nessas pacientes.9
82 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Figura 2. Relao entre grau, gravidade, rea de descolamento, hemorragia e indicao da anestesia em DPP.

As principais complicaes decorrentes da placenta prvia so: aumento do risco de sangramen-


to perioperatrio, hipotonia uterina no segmento de implantao anmala da placenta, correlao po-
sitiva entre placenta prvia e acretismo placentrio e risco aumentado de histerectomia periparto.6,10
A escolha da tcnica anestsica depender da indicao, da urgncia para a realizao da ce-
sariana e da gravidade da perda volmica, seguindo-se os princpios descritos no tpico anterior.
Avaliao das vias areas, acessos venosos de grosso calibre e reserva de hemoderivados so
fundamentais para a melhoria de resultados.

Ruptura uterina e vasa prvia


A incidncia de ruptura uterina menor que 1%, nas parturientes que apresentam teros previamente
operados. A presena de cesariana prvia no se constitui em contraindicao formal para a realizao
de parto normal.11 Entretanto, o Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras recomenda que a con-
duo de partos normais, em pacientes com cesariana prvia, seja feita somente em instituies capazes
de realizar cesarianas em carter de urgncia/emergncia, num perodo mximo de 30 minutos aps sua
indicao. Por outro lado, a ruptura uterina extremamente rara em primparas sem histrico cirrgico.12
As condies associadas ruptura uterina so cirurgia prvia em tero, traumas diretos (leso
penetrante, manipulao intrauterina, utilizao de frceps, curetagem ps-parto e extrao ma-
nual de placenta) ou indiretos (presso fndica excessiva, extenso da lacerao cervical e trauma
contuso), uso inapropriado de ocitocina, multiparidade, anormalidades uterinas, placenta percreta,
tumores e problemas fetais (macrossomia e anomalias). O manuseio anestsico dessas pacientes
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 83

segue as mesmas regras j descritas para a placenta prvia e o DPP, sendo a monitorizao he-
modinmica invasiva apropriada nos casos de dvida quanto ao volume intravascular.1
A vasa prvia associada a uma insero velamentosa do cordo, na qual os vasos fetais
transfixam as membranas fetais frente da apresentao fetal. Pode ocasionar grande sofrimento
fetal, sendo seu diagnstico precoce essencial para evitar a morte fetal, por exsanguinao. Ocor-
re um caso a cada 2.000 - 3.000 partos e apresenta altas taxas de morte fetal (50% - 75%), sendo
seu quadro clnico muito semelhante ao do DPP. O manejo anestsico dessas pacientes guiado
de acordo com a via de parto mais rpida para o nascimento, com equipe peditrica preparada.3

Hemorragia ps-parto
Hemorragia ps-parto definida como perda sangunea de mais de 500 mL em parto normal ou 1.000
mL em cesrea, sendo considerada primria nas primeiras 24 horas ps-parto e secundria at seis
semanas aps o parto.5 A atonia uterina sua principal causa, podendo ocorrer em at 10% dos par-
tos.13 A conduta obsttrica/anestsica baseada na manuteno hemodinmica e na conteno do
sangramento conforme se demonstra na figura 3.
A atonia uterina geralmente ocorre imediatamente aps o parto. O tratamento inicial inclui com-
presso bimanual, massagem uterina e administrao de ocitocina endovenosa, que na maioria
dos casos efetivo.14 Nos casos de falha no tratamento inicial, podem-se utilizar outras medica-
es uterotnicas como os derivados de ergotamina (ergonovina e metilergonovina, IM/IV ao
se utilizar a via endovenosa usar doses fracionadas com constante avaliao da presso arterial)
e as prostaglandinas E2 (via retal, F2 IM) e misoprostol (anlogo da prostaglandina E1 via
retal). Se a atonia uterina persistir mesmo aps a terapia medicamentosa, a resoluo cirrgica
indicada e a conduta anestsica depender do estado hemodinmico da paciente, eventualmente
necessitando de terapia transfusional e monitorizao invasiva.5

Figura 3.Plano para abordagem de hemorragia ps-parto (Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras, Washington, D.C., 1998)
84 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A reteno placentria ou de restos placentrios nem sempre cursa com hemorragia ps-parto,
mas pode ser uma causa de sangramentos tardios e insidiosos, difceis de serem estimados.1
A tcnica anestsica utilizada visa ao relaxamento uterino, que pode ser feito por meio de anest-
sicos inalatrios ou endovenosos, dependendo da hemodinmica da paciente. Como adjuvante,
pode ser utilizada nitroglicerina em bolus de 50 a 100 mcg ou infuso contnua de 10 mcg/kg/min.
Os casos de acretismo placentrio vm aumentando progressivamente nos ltimos anos em
decorrncia do aumento no nmero de cesreas.15 A placenta acreta definida como uma placen-
ta anormalmente aderida, podendo ser classificada em trs tipos. Na placenta acreta vera ocorre
aderncia ao miomtrio sem invaso ou passagem atravs do msculo uterino, j na placenta
increta ocorre invaso do miomtrio, e na placenta percreta, invaso da serosa uterina, podendo
acometer outras estruturas plvicas. A incidncia de placenta acreta associada placenta pr-
via em tero sem cicatriz de 5%. J em pacientes com uma cesrea prvia de 10% a 24%,
sendo que a incidncia aumenta para 59% a 67% em casos de duas ou trs cesreas prvias.
Atualmente, com o aperfeioamento da tecnologia do ultrassom, o diagnstico suspeitado pr-
-operatoriamente e podem ser utilizadas novas tcnicas para a resoluo do quadro, no sendo
obrigatria a histerectomia.
A histerectomia, por sua vez, na vigncia de quadros hemorrgicos graves, tecnicamente
mais difcil que a histerectomia eletiva, resultando frequentemente em leses de ureter, bexiga,
alas intestinais e necessidade de reoperao em at 33% dos casos. Estima-se uma mortalida-
de entre 1% e 6% e uma mdia de transfuses de dez unidades de concentrado de hemcias e
quatro unidades de plasma fresco para essa cirurgia.16
A identificao pr-operatria de acretismo placentrio exige um planejamento para a aborda-
gem da paciente, planejamento este que deve envolver todas as equipes responsveis pela assis-
tncia. Abordar casos de acretismo como patologia corriqueira, negligenciando os achados sem
planejamento prvio, pode conduzir a resultados catastrficos em virtude da grande complexidade
cirrgica desses casos.5
Novas tcnicas para se evitar a transfuso sangunea heterloga macia em casos de acre-
tismo placentrio esto sendo testadas. O uso de cell-saver intraoperatrio parece ser promissor,
mas h controvrsia quanto utilizao em gestantes por causa do risco de embolia por lquido
amnitico.5 A hemodiluio normovolmica aguda e a transfuso sangunea autloga por doao
prvia tambm parecem ser boas estratgias, com poucos riscos para a paciente, porm os
estudos atuais esto voltados a tcnicas de conteno do sangramento por embolizao arterial
angiogrfica e ocluso por balo. Nessas condies, pode-se realizar o balonamento das artrias
uterinas previamente ao parto com anestesia local, sem interferncia s tcnicas obsttricas e
anestsicas que iro ser utilizadas para o parto e com resultados bastante satisfatrios.

Embolizao arterial uterina


Os critrios para a realizao da embolizao arterial incluem a presena da radioscopia, cateteres
arteriais, material para embolizao e radiologistas experientes em procedimentos intervencionistas e
angiogrficos.5 As alteraes de coagulao no so infrequentes, sendo os introdutores mantidos
por 24 horas aps o procedimento.17 Estudos mostraram melhora do padro de coagulao aps a
embolizao que seria por facilitao das contraes uterinas secundrias liberao de fatores pr-
-coagulantes. Os materiais comumente utilizados para a embolizao so Gelfoam, partculas de PVA,
molas de ao e cola de n-butil-2-cianocrilato. O Gelfoam o material mais popular em virtude de sua
degradao em quatro semanas, com a restituio da circulao normal, preservando a fertilidade e o
potencial reprodutivo. A taxa de sucesso foi de 90% a 95% em trs sries de casos com 38 pacientes
apresentando hemorragia ps-parto persistente, tratadas com embolizao. As complicaes so in-
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 85

comuns, podendo ser classificadas em angiogrficas (perfurao de artria ilaca externa e formao
de hematoma), infecciosas e isqumicas.

Reposio volmica e hemocomponentes


A reposio volmica etapa fundamental na abordagem de pacientes com quadros de sndromes he-
morrgicas (Quadro 2). A reposio volmica deve ser feita com base em parmetros clnicos, incluindo
a presso arterial, a presso venosa central e a diurese.

Quadro 2. Ressuscitao da paciente portadora de sndrome hemorrgica

Monitorar adequadamente
Presso arterial automtica no invasiva ou invasiva
Cardioscpio
SpO2
Diurese
Presso venosa central
Cuidado para no subestimar o sangramento
Estar preparado para o quadro
Venclise: duas vias de grosso calibre (cateter 14G)
Acionar precocemente o banco de sangue
Hemocomponentes
Reposio volmica: solues isotnicas aquecidas
Cristaloides
Coloides

SpO2 = saturao de oxignio

A soluo bsica a soluo de Ringer com lactato. Coloides e albumina podem ser teis,
excetuando-se a dextrana. No existem evidncias de superioridade dos coloides em relao aos
cristaloides. As solues para reposio volmica devem ser aquecidas a 37 oC, a fim de prevenir
a hipotermia e suas repercusses sobre a coagulao.
A soluo cristaloide que mais se ajusta s necessidades da reposio volmica aguda a de
Ringer com lactato, cuja composio vantajosa por ser a que mais se aproxima da composio
plasmtica (Tabela 2).

Tabela 2 Solues intravenosas e suas composies


Plasma RL NaCl 0,9% SG5%
pH 7,4 6,5 5,0 4,0
Osmolaridade (mOsm/L) 300 272 308 252
Sdio (mEq/L) 140 130 154 0
Potssio (mEq/L) 4 4 0 0
Clcio (mEq/L) 5 3 0 0
Cloro (mEq/L) 103 109 154 0
Lactato (mEq/L) 1 28 0 0
Bicarbonato (mEq/L) 27 0 0 0
Glicose (mEq/L) 100 0 0 5.000
Peng ATC et al.
86 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

razovel que o emprego das solues hipertnicas de cloreto de sdio seja til na ressuscita-
o volmica. A soluo mais utilizada o cloreto de sdio a 7,5%. A ao dessa soluo inclui au-
mento do dbito cardaco, dilatao vascular pr-capilar, constrio dos vasos de capacitncia,
aumento da presso arterial e melhora do fluxo mesentrico. Sua ao sobre o fluxo placentrio
ainda desconhecida.
A reposio das clulas vermelhas deve ser feita com concentrado de hemcias. O sangue
fresco, ou seja, aquele coletado com menos de 24 horas, no atualmente disponvel, podendo
ser utilizado o plasma fresco congelado. Cada unidade de concentrado de hemcias eleva, em
mdia, o hematcrito em 3%.
fundamental que o banco de sangue seja acionado precocemente pela equipe envolvida no
atendimento. O banco de sangue dever trabalhar em sintonia com a equipe cirrgica, responden-
do rapidamente s demandas emergentes ou urgentes dos quadros hemorrgicos obsttricos.
A teraputica bsica a reposio volmica e de glbulos vermelhos.
A reposio dos fatores de coagulao deve ser criteriosa, sendo fundamental a correo
prvia da volemia. Recentemente, Borgman et al. (2007)18 realizaram um ensaio clnico em vtimas
de trauma com quadros de hemorragia grave. Os autores evidenciaram que a transfuso mais
liberal de plasma na proporo de uma unidade para cada concentrado de hemcias transfundido
reduziu a mortalidade dos pacientes de 92,7% para 37%. Esses cenrios de guerra e trauma so
os que mais se assemelham s condies encontradas nos casos de hemorragias obsttricas
graves. Diante da grande dificuldade da conduo de estudos controlados em casos de hemorra-
gias obsttricas graves, alguns autores sugerem a extrapolao da conduta anteriormente descrita
tambm para a obstetrcia.
Recentemente, foi aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) a administrao de fa-
tor VIIa recombinante.9 Em obstetrcia, utilizada em casos graves de hemorragias, sugerindo uma
melhoria de resultados com sua utilizao. As doses preconizadas variam de 20 a 120 mcg/kg,
no existindo um efeito dose-resposta at o momento. O custo desse tratamento encontra-se
em torno de dez mil dlares por paciente. Ainda no existem evidncias para sua recomendao
rotineira. Deve ser utilizada em casos selecionados, de acordo com protocolos bem definidos da
instituio; pode causar trombose.

Concluses
Apesar dos grandes avanos da medicina, a mortalidade materna decorrente de sndromes hemorr-
gicas permaneceu inalterada na ltima dcada. Torna-se fundamental o planejamento pr-operatrio,
em pacientes com risco aumentado para hemorragia, e uma abordagem sistematizada, em casos de
urgncia/emergncia, para a melhoria de resultados. O anestesiologista dever atuar de maneira pro-
ativa, procurando identificar, reconhecer e estimar as perdas sanguneas. Suas intervenes devero
ser realizadas antes da deteriorao do quadro clnico. A comunicao entre as equipes envolvidas no
atendimento (anestesiologia, obstetrcia, banco de sangue, enfermagem) poder influenciar decisiva-
mente nos resultados.

Referncias
1. Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2008;26:53-66.
2. Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage. Br J Anaesth. 2009;103(Suppl 1):i47-56.
3. Devine PC. Obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2009;33:76-81.
Captulo 6 Condutas anestsicas nas sndromeshemorrgicasobsttricas 87

4. Romney SL, Kaneoka T, Gabel PV. Perinatal oxygen environment. II. Influence of maternal anesthesia and type of
delivery upon oxygen tension of umbilical cord blood and amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 1962;84:32-6.
5. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:281-7.
6. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006;108:1005-16.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk
factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:700-5.
8. Kayani SI, Alfirevic Z. Induction of labour with previous caesarean delivery: where
do we stand? Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:636-41.
9. Gallos G, Redai I, Smiley RM. The role of the anesthesiologist in management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2009;33:116-23.
10. Silver R, Depp R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. Placenta previa: aggressive
expectant management. Am J Obstet Gynecol. 1984;150:15-22.
11. Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial
of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1358-63.
12. Walsh CA, OSullivan RJ, Foley ME. Unexplained prelabor uterine rupture in a term primigravida. Obstet Gynecol. 2006;108:725-7.
13. Saito K, Haruki A, Ishikawa H, Takahashi T, Nagase H, Koyama M, et al. Prospective study of intramuscular ergometrine
compared with intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:254-8.
14. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third
stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007.
15. Bauer ST, Bonanno C. Abnormal placentation. Semin Perinatol. 2009;33:88-96.
16. Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG. 2007;114:1380-7.
17. Sundaram R, Brown AG, Koteeswaran SK, Urquhart G. Anaesthetic implications of uterine artery embolisation
in management of massive obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2006;61:248-52.
18. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused
affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63:805-13.
Captulo 7

Tratamento
farmacolgico
da dor neuroptica
Irimar de Paula Posso
Gualter Lisboa Ramalho
Paulo Adilson Herrera
90 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
Dor neuroptica a dor no nociceptiva causada ou iniciada por leso primria ou disfuno do sistema
nervoso central ou perifrico. A dor geralmente crnica, o tratamento difcil e tipicamente a dor no
responde bem a analgsicos convencionais.
De acordo com estudos epidemiolgicos estima-se que 6% a 8% da populao mundial relate
dores com caractersticas neuropticas de diversas etiologias.1 Diferentes doenas cursam com do-
res neuropticas. Didaticamente podem ser divididas em quatro grandes grupos etiolgicos: leses
focais e multifocais do sistema nervoso perifrico, leses sistmicas do sistema nervoso perifrico
(polineuropatias), leses do sistema nervoso central e doenas neuropticas complexas (Quadro 1).2

Quadro 1. Doenas que cursam com dores neuropticas classificadas de acordo com o diagnstico etiolgico

Leses focais e multifocais do sistema nervoso perifrico

Neuralgia ps-herptica
Neuralgia do trigmeo
Neuralgia glossofarngea
Sndrome do tnel do carpo
Mononeuropatia diabtica
Plexopatia actnica
Plexopatia tumoral
Dor de membro-fantasma
Neuralgia intercostal

Leses sistmicas do sistema nervoso perifrico polineuropatia

Metablicas: diabetes mellitus, beribri, ps-gastroplastia, hipotireoidismo


Txicas: lcool, isoniazida, antirretrovirais, quimioterpicos, xido de etileno
Infecciosas: HIV, Guillain Barr, borreliose
Hereditria: doena de Fabry
Neoplasia: carcinomatose
Outras: neuropatia de pequenas fibras idiopticas

Leses do sistema nervoso central

Trauma raquimedular
Acidente vascular cerebral
Hrnia discal extrusa
Esclerose mltipla
Doena de Parkinson

Doenas neuropticas complexas

Sndrome dolorosa regional complexa tipos I e II

Dores neuropticas podem apresentar sintomas distintos que podem fazer seu diagnstico
complicado. Na verdade no h nenhum fentipo que diferencie sintomaticamente um estado do
outro,3 porm alguns indcios auxiliam o mdico no diagnstico. A leso ou a disfuno do sistema
nervoso deve estar presente ao exame; comum que haja um intervalo de tempo entre a leso do
sistema nervoso e o incio da dor, paradoxo entre perda sensorial e dor ou hiperalgesia, descrio
bizarra da dor, dores paroxsticas, presena de hiperpatia e alodnia, sintomas que ajudam estabe-
lecer o diagnstico de dor neuroptica.
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 91

Pacientes com dor neuroptica tm altos ndices de ansiedade e depresso, a dor causa
incapacidade produtiva e desajustes familiares.4 Tratar a dor neuroptica crnica deve ser uma
prioridade em sade pblica, mas tambm um desafio para todos os envolvidos nessa tarefa.
Desafio que exige uma equipe multidisciplinar com uma abordagem multifatorial. Mas no se deve
esquecer que a teraputica medicamentosa, com todas suas limitaes, tem lugar de destaque
no tratamento desses pacientes. O nmero de frmacos de diferentes classes farmacolgicas
disponvel para o tratamento da dor neuroptica tem aumentado nos ltimos anos. Novas classes
farmacolgicas esto em pesquisa, abrindo um sem-nmero de possibilidades de esquemas te-
raputicos. necessrio ento que a escolha do frmaco para o tratamento seja individualizada,
baseada em evidncias, levando em considerao eventos adversos, contraindicaes, doenas
associadas e custos do tratamento.
No existe frmaco ideal. Mesmo as medicaes com eficcia estabelecida tm efeitos ad-
versos, incio de ao geralmente tardio e tratamento prolongado, causando muitas vezes a baixa
adeso ao tratamento. Menos de 70% dos pacientes tratados com dor crnica no neoplsica
so aderentes ao tratamento proposto, continuam visitando mdicos, aumentando o custo do
tratamento com exames adicionais e o custo pessoal com sofrimento desnecessrio.5

Diretrizes gerais para o tratamento


farmacolgico e seleo de pacientes
Diagnstico apropriado, avaliao e reavaliaes constantes so fundamentais para o sucesso do tra-
tamento. O tratamento das doenas subjacentes no deve ser ignorado, como o controle da glicemia
nos pacientes diabticos.
Metas realsticas devem ser estabelecidas, assim como uma conversa franca com o paciente
sobre a efetividade do tratamento e eventos adversos esperados. A maioria dos doentes no ter
sua dor aliviada completamente com o tratamento, e isso lhe deve ser adiantado.
Na seleo individualizada do analgsico, devem-se considerar:
Eficcia da medicao baseada em evidncias disponveis. Apesar da maioria dos ensaios
clnicos randmicos e controlados avaliando analgsicos para dor neuroptica terem sido
conduzidos em neuralgia ps-herptica e polineuropatia diabtica, na prtica clnica as mes-
mas medicaes demonstram grau semelhante de eficcia.
Efeitos adversos, comorbidades como depresso, distrbios do sono, ansiedade, obesida-
de, distrbios cognitivos, constipao, hiperplasia prosttica etc. e doenas associadas.
Interao com outros frmacos, custo, risco de abuso, risco de suicdio devendo-se evitar o
uso de frmacos de baixo ndice teraputico nesses pacientes.
Titular a medicao iniciando com uma nica droga, na menor dose possvel, observando o
alvio dos sintomas e a presena de eventos adversos. Elevar a dose gradualmente e associar
analgsicos de outras classes farmacolgicas caso seja necessrio quando a primeira medicao
atingiu o efeito-teto ou os efeitos colaterais sejam intolerveis. As associaes de medicamentos
de diferentes classes podem reduzir as doses individuais com reduo dos efeitos adversos.
Permitir um tempo adequado para o incio da ao, geralmente em torno de duas semanas na
maior dose tolerada, antes de considerar a medicao no eficaz. A figura 1 sumariza o tratamento
farmacolgico da dor neuroptica em quatro etapas.6
92 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Figura 1. Fluxograma do tratamento farmacolgico da dor neuroptica6

Os analgsicos utilizados para o tratamento da dor neuroptica podem ser agrupados em


analgsicos de primeira, segunda e terceira linhas segundo o grau de recomendao e classifica-
dos em diferentes classes farmacolgicas de analgsicos segundo a classificao proposta por
Lussier e Beaulieu,7 utilizada neste texto (Quadro 2).
Resumo das recomendaes de tratamento e doses utilizadas so encontrados na tabela 1.
As recomendaes so baseadas em evidncias para o tratamento da dor neuroptica perifrica,
que podem ser extrapoladas para o tratamento da dor neuroptica central, no entanto mais es-
tudos so necessrios para estabelecer a eficcia dessas recomendaes no tratamento da dor
neuroptica central.
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 93

Quadro 2. Classificao dos analgsicos


Mistos (analgsicos
Moduladores de antinociceptivos
Analgsicos Moduladores da atividade sensibilizao e moduladores da
antinocicep- descendente inibitria ou ou transmisso atividade descendente
tivos Anti-hiperalgsicos excitatria perifrica inibitria ou excitatria) Outros
Paracetamol Antagonistas NMDA ADTs Anestsicos locais Tramadol Calcitonina
Dipirona Gabapentinoides
(pregabalina, IDRSN Carbamazepina Tapentadol Bifosfonados
gabapentina)
AINEs Levetiracetam ISRS Oxcarbazepina
Opioides Lamotrigina Agonistas -2-adrenrgicos Topiramato
Canabinoides Nefopam
xido nitroso Capsaicina
Coxibes

AINEs = anti-inflamatrios no esteroides; ADTs = antidepressivos tricclicos; IDRSN = inibidores duais da recaptao de serotonina e noradre-
nalina; ISRS = inibidores seletivos de recaptao de serotonina

Tabela 1. Recomendaes para o tratamento para dor neuroptica perifrica2


Medicamento/ Fase do Dose para NNH NNT combinado
Classe tratamento manuteno combinado para alvio de
(mg/dia) 50%
Moduladores da atividade descendente Inibitria
Antidepressivos tricclicos primeira 25-150 14,7 2,1/2,5/3,1
Duloxetina primeira 60-120 RRNS 4,1/5,2
Venlafaxina primeira 150-225 RRNS 4,6
Paroxetina, bupropiona, citalopram terceira RRNS 6,8
Anti-hiperalgsicos
Pregabalina primeira 150-600 11,7 4,2/4,9
Gabapentina primeira 1.200-3.600 17,8 4/4,4
Lamotrigina terceira 200-400 RRNS 4,9
Moduladores da transmisso/sensibilizao perifrica
Oxcarbazepina terceira 600-1.800 RRNS ND
Carbamazepina terceira 200-1.200 21,7 2,0
Topiramato terceira 200-400 6,3 7,4
Valproato terceira 1.000 RRNS 2,8
Capsaicina tpica terceira 6,7
Lidocana tpica primeira 3-4 adesivos /dia RRNS 4,4
Antinociceptivos
Oxicodona segunda 10-120 RRNS 2,6
Morfina segunda 15-300 RRNS 2,5
Metadona segunda 15 ND ND
Canabinoides terceira 5-15 RRNS 9,5
Mistos
Tramadol segunda 9 3,9
NNH = nmero necessrio para sair do estudo por evento adverso; NNT= nmero necessrio para tratamento (alvio de 50% da dor inicial);
RRNS = risco relativo no significante; ND = dados no disponveis
94 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Analgsicos de primeira linha

Moduladores da atividade descendente inibitria ou excitatria


Antidepressivos tricclicos (ADTs) so eficazes para tratar a dor neuroptica, especialmente neuropa-
tias focais e polineuropatias. Os ADTs so baratos e fceis de administrar, geralmente usada uma
nica dose diria. Seu efeito anticolinrgico responde pela maioria dos efeitos adversos: boca seca,
viso borrada, constipao, taquicardia, aumento do apetite e reteno urinria.
Os ADTs amina-secundria nortiptilina e desipramina so mais bem tolerados e possuem efe-
tividade semelhante dos ADTs amina-terciria amitriptilina e imipramina e devem ser a primeira
escolha ao iniciar um tratamento. Cuidado adicional com a administrao de ADTs para pacientes
cardiopatas, pois causam taquicardia sinusal e podem aumentar ectopia ventricular. Muita cautela
com os pacientes com risco de suicdio devido ao baixo ndice teraputico, e com idosos, uma
vez que estes podem piorar distrbios cognitivos e a marcha aumentando o risco de quedas. As
doses iniciais de ADTs devem ser as mais baixas possveis, aumentadas vagarosamente de acor-
do com a analgesia obtida e os efeitos adversos observados.
A duloxetina um antidepressivo inibidor dual da recaptao de serotonina e noradrenalina
(IDRSN) e tem um perfil mais favorvel em idosos. No altera o eletrocardiograma (ECG), porm
pode aumentar ligeiramente a glicemia. Nusea o efeito colateral mais comum. Deve ser inicia-
da com dose de 30 mg ao dia e esta deve ser aumentada lentamente conforme a necessidade,
sempre considerando-se que com os ADTs a resposta analgsica inicia aproximadamente aps
uma semana do incio da medicao.
A venlafaxina tambm um antidepressivo IDRSN. Estudos randomizados e controlados em
polineuropatias dolorosas demonstram sua eficcia com doses de 150 a 225 mg/dia. A dose ini-
cial de 75 mg/dia, que pode ser aumentada gradualmente, sendo que cerca de 5% dos pacien-
tes que utilizam a venlafaxina tm alteraes no ECG. A retirada da venlafaxina deve ser gradual,
pois existe risco de sndrome de descontinuao da droga.

Anti-hiperalgsicos
A gabapentina e a pregabalina so eficazes no tratamento da dor neuroptica. Elas reduzem a liberao
de neurotransmissores aps se ligarem a subunidade acessria 2-1 de canais de clcio voltagem-
-dependentes e inibem correntes em canais de clcio tipo N.8 Estudos com gabapentinoides compro-
vam analgesia no tratamento de neuralgia ps-herptica, polineuropatias dolorosas, dor de membro-
-fantasma, leso medular aguda e crnica e neuropatias associadas ao cncer.9 Os principais efeitos
adversos dos gabapentinoides so dose-dependentes e incluem sonolncia, tontura, ataxia e edema
de membros inferiores. Pacientes com insuficincia renal necessitam de ajuste de dose.
A gabapentina deve ser iniciada com a dose de 300 mg noite e esta deve ser aumentada
progressivamente at que apaream efeitos adversos ou at 2.400 mg/dia divididos em trs to-
madas. Deve-se aguardar at duas semanas aps se atingir a dose desejada para a observao
dos efeitos analgsicos.
A pregabalina tem eficcia e efeitos adversos semelhantes ao da gabapentina, porm seis
vezes mais potente e pode ser administrada em duas tomadas ao dia. Deve ser iniciada com dose
nica noturna de 75 mg, aumentando-a progressivamente at 300 mg/dia. O incio da analgesia
mais rpido comparado ao com a gabapentina; tem atividade ansioltica e melhora o padro de
sono dos pacientes.
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 95

Moduladores da sensibilizao/transmisso perifrica


A aplicao de lidocana tpica em adesivos ou gel eficaz no tratamento de neuropatias perifricas
com presena de alodnia. Adesivos de lidocana a 5% so seguros, no atingem concentraes sri-
cas txicas quando utilizados nas doses recomendadas de trs a quatro adesivos por dia, porm mais
precaues devem ser tomadas naqueles pacientes com disfuno heptica ou que utilizem outros an-
tiarrtmicos especialmente de classe I, como a mexiletina. A lidocana em gel pode ser utilizada quando
o adesivo no estiver disponvel.

Analgsicos de segunda linha

Analgsicos antinociceptivos
Analgsicos opioides podem ser utilizados no tratamento de dores neuropticas de diversas etiologias,
sozinhos ou associados a outros analgsicos de primeira linha. Podem-se associar os opioides para
o controle imediato de dor intensa como a dor do cncer e do herpes-zster ou como medicao de
resgate para crises dolorosas. Os opioides apresentam mais efeitos adversos que as medicaes
de primeira linha e podem induzir hiperalgesia e tolerncia necessitando aumento frequente de doses.
Alm disso, opioides podem causar adio, um fenmeno pouco frequente que na maioria dos estudos
incide em menos que 5% dos pacientes tratados, porm pode ser incapacitante e de difcil tratamento.
Antes de iniciar o tratamento avalia-se o potencial de abuso e a histria pregressa de abuso de opioides
ou de outras drogas lcitas ou ilcitas. Os opioides so reservados aos pacientes que no responderam
ou no toleraram os efeitos colaterais dos analgsicos de primeira linha.
Os efeitos adversos mais comuns so nuseas e vmitos, sonolncia e constipao. Pacientes
idosos podem apresentar alteraes cognitivas e risco de queda. Deve-se iniciar o tratamento com
opioides com apresentaes de liberao rpida na menor dose possvel e intervalos corretos,
aumentando gradualmente a dose at o alvio da dor ou at que os efeitos adversos no possam
ser tolerados. Alguns efeitos adversos como nusea e sonolncia diminuem com a continuidade do
tratamento, no entanto a constipao produzida pelos opioides no diminui com o tempo podendo
at limitar sua utilizao. Algumas estratgias esto sendo desenvolvidas para suprimir esses pro-
blemas sem afetar a analgesia. Uma dessas estratgias a utilizao concomitante de antagonistas
de receptores opioides perifricos que no atuam no sistema nervoso central, tais como a metilnal-
trexona e o alvimopan. Apesar de eficaz, a utilizao desses medicamentos aumenta sensivelmente
o custo do tratamento.10

Mistos analgsicos antinociceptivos e moduladores


da atividade descendente inibitria ou excitatria
O tramadol um agonista opioide fraco que tambm inibe a recaptao de serotonina e noradrenalina.
eficaz no tratamento de dor neuroptica de diversas etiologias. A utilizao do tramadol tambm pode cau-
sar sonolncia, tonturas, nuseas, vmitos e constipao. Pode reduzir o limiar convulsivante e a sndrome
serotoninrgica central quando associado a IERS. A dose inicial de 50 mg de uma a duas vezes ao dia,
aumentando gradativamente at 400 mg/dia em quatro tomadas.
96 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Analgsicos de terceira linha


Analgsicos de terceira linha so aqueles em que h menor acmulo de evidncia de sua eficcia
no tratamento da dor neuroptica em comparao queles de primeira e segunda linhas. Devem ser
utilizados como alternativa aos opioides nos casos em que eles so contraindicados. Em algumas
situaes especiais podem ser considerados de segunda linha, como a carbamazepina e a oxcarba-
zepina no tratamento da neuralgia do trigmeo, ou ainda associados a medicaes de primeira linha
para tratamento de dores neuropticas paroxsticas associadas ao cncer, por exemplo.

Moduladores da atividade descendente inibitria/excitatria


O citalopram e a paroxetina so dois antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina
(ISRS), mas no a fluoxetina, que apresentaram respostas positivas no tratamento da dor secundria
neuropatia diabtica. A bupropiona um inibidor da recaptao de noradrenalina e dopamina e tambm
pode ser utilizada no tratamento da dor neuroptica. Esses antidepressivos podem ser alternativas aos
ADTs e aos duais quando estes falharam e o paciente necessita de medicao antidepressiva para
tratamento de depresso associada.

Moduladores da transmisso/sensibilizao perifrica


A carbamazepina e a oxcarbazepina devem ser utilizadas no tratamento inicial de pacientes com neu-
ralgia do trigmeo. A sonolncia e a ataxia so efeitos adversos dessas medicaes que limitam sua
utilidade. A carbamazepina, a oxcarbazepina, a lamotrigina, o topiramato e o cido valproico podem ser
alternativas ao tratamento da dor neuroptica no aliviada ou aliviada apenas parcialmente pelas medi-
caes de primeira e segunda linhas. A dose inicial de lamotrigina deve ser baixa, cerca de 50 mg/dia,
com titulao lenta para reduzir a possibilidade de reaes cutneas graves. Reaes de hipersensibi-
lidade cutnea tardia so relativamente comuns com a carbamazepina e melhoram prontamente com
a retirada da medicao.
A mexiletina um antiarrtmico classe I anlogo estrutural da lidocana que pode beneficiar
pacientes com neuropatias perifricas, porm a adeso ao tratamento dificultada pelos efeitos
adversos, principalmente a epigastralgia.
A capsaicina tpica pode ser utilizada no tratamento da dor neuroptica de pacientes com
neuralgia ps-herptica e polineuropatias perifricas com alodnia. A queimao resultante da apli-
cao dificulta a adeso ao tratamento e a realizao de estudos duplo-cegos.

Antinociceptivos
Canabinoides no seletivos como o Sativex (canabidiol plus THC) tm demonstrado eficcia clnica
para reduzir a dor neuroptica,11 entretanto esses frmacos tambm produzem euforia, tontura e seda-
o em concentraes teraputicas. Esses efeitos adversos so mediados por receptores CB1 no sis-
tema nervoso central e limitam o ajuste da dose analgsica em pacientes com dor crnica. Atualmente
a indicao dos canabinoides est limitada queles pacientes em que a relao de custo e benefcio
razovel. O Sativex est aprovado para uso no Canad desde 2005, sendo indicado para o tratamento
da dor neuroptica associada esclerose mltipla.12

Anti-hiperalgsicos
Os antagonistas NMDA produzem muitos efeitos adversos como sedao, confuso, incoordenao
motora em doses muito prximas s doses farmacolgicas eficazes, consequentemente no h mar-
Captulo 7 Tratamento farmacolgico da dor neuroptica 97

gem teraputica para esses agentes.12 Isso associado a estudos conflitantes de eficcia com memanti-
na e dextrometorfano no tratamento da dor neuroptica tem tornado a utilizao clnica desses agentes
pouco recomendvel.

Novas perspectivas
H um interesse muito grande no desenvolvimento de novos frmacos para o tratamento da dor neu-
roptica. H ainda um nmero muito grande de pacientes que ou no se beneficiam das medicaes
existentes ou no conseguem tolerar os tratamentos existentes. Agonistas canabinoides mais seletivos
e com reduo dos efeitos adversos e bloqueadores de canais de sdio de mais largo espectro podem
aumentar nossas opes de analgsicos para a dor neuroptica. H ainda um antagonista de receptor
NMDA (NeurodexTM/ZenviaTM, Avanir) em estudo para a dor neuroptica, e novos antidepressivos duais
IDRSN, como a desvenlafaxina da Wieth e o milnaciprana da Forest/Cypress, esto sendo avaliados
para o controle da dor neuroptica.12
Novos ensaios devero ser realizados avaliando a resposta analgsica de associao de fr-
macos e tolerabilidade. Existe a necessidade de estudos direcionados e a identificao de carac-
tersticas exclusivas dos respondedores. Metodologias emergentes podero melhorar o critrio de
seleo de pacientes aumentando a confiabilidade e a reprodutibilidade desses estudos.3

Concluses
O tratamento farmacolgico um componente importante na abordagem multidisciplinar do paciente
portador de dor neuroptica. O tratamento deve ser individualizado levando-se em considerao as
diretrizes anteriormente citadas que auxiliam na escolha racional dos analgsicos a serem utilizados,
e tambm devem ser consideradas as comorbidades, doenas associadas, ansiedade, depresso,
expectativas do paciente e a histria pregressa de abuso de medicaes. Ao iniciar o tratamento, o
paciente e seus familiares devem ser informados de modo realista sobre os resultados que podem ser
esperados. Avaliao e reavaliaes constantes so fundamentais para o sucesso do tratamento e para
manter a adeso do paciente terapia proposta. Os pacientes que no melhorarem com o tratamento
devem ser encaminhados a outros centros multidisciplinares de tratamento da dor.

Referncias
1. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiologic of chronic pain of predominantly
neuropathic origin. Results from a general population study. J Pain. 2006;7:281-9.
2. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ. 2009;339:b3002.
3. Segerdahl M. Improving early clinical drug development for neuropathic pain by improving patient selection. Pain. 2009;141:4-5.
4. Gore M, Brandenburg NA, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Burden of illness in painful diabetic
peripheral neuropathy: the patients perspectives. J Pain. 2006;7:892-900.
5. Giannopoulos S, Kosmidou M, Kyritsis AP. Patient compliance with neuropathic pain treatment. Pain. 2008;136:447.
6. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic
management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237-51.
7. Lussier D, Beaulieu P. Toward a Rational Taxonomy of Analgesic Drugs. In: Beaulieu P, Lussier
D, Porreca F, et al. Pharmacology of Pain. Seattle: IASP Press, 2010.
8. Ferreira SH, Prado WA, Ferrari LF. Potassium and Calcium Channels in Pain Pharmacology. In: Beaulieu
P, Lussier D, Porreca F, et al. Pharmacology of Pain. Seattle: IASP Press, 2010.
98 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

9. Tzellos TG, Papazisis G, Amaniti E, Kouvelas D. Efficacy of pregabalin and gabapentin for neuropathic pain in
spinal cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. Eur J Clin Pharmacol. 2008;64:851-8.
10. Webster L, Jansen JP, Peppin J, Lasko B, Irving G, Morlion B, et al. Alvimopan, a peripherally acting mu-opioid receptor
(PAM-OR) antagonist for the treatment of opioid-induced bowel dysfunction: results from a randomized, double blind, placebo
controlled, dose finding study in subjects taking opioids for chronic non-cancer pain. Pain. 2008;137:428-40.
11. Nurmikko TJ, Serpell MG, Hoggart B, Toomey PJ, Morlion BJ, Haines D. Sativex successfully treats neuropathic pain
characterised by allodynia: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Pain. 2007;133:210-20.
12. Dray A, Perkins MN. New Pain Treatment in Late Development. In: Beaulieu P, Lussier D,
Porreca F, et al. Pharmacology of Pain. Seattle: IASP Press, 2010.
Captulo 8

Peridural torcica
Adilson Hamaji
Fernando Antonio Carneiro
Joo Aurilio Rodrigues Estrela
Luis Claudio de Araujo Ladeira
100 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
O bloqueio peridural permanece como a principal tcnica de anestesia regional, pois possibilita aneste-
sia cirrgica, analgesia durante o trabalho de parto, analgesia ps-operatria, tratamento de dor crnica
e a complementao da anestesia geral. Fatores como a segurana da analgesia/anestesia segmentar
(dermtomos), a ausncia de cefaleia ps-puno, o uso de tcnicas de infuso com a possibilidade
da utilizao de uma grande variedade de agentes anestsicos locais e opioides firmam um slido
argumento para sua indicao para pacientes cirrgicos.1 Acredita-se que o anestesiologista brasileiro
seja um dos mais experientes nessa tcnica de bloqueio no associada anestesia geral, embora a
quantidade de publicaes seja pequena a esse respeito.
importante que o anestesiologista clnico conhea com profundidade as caractersticas do
bloqueio peridural e suas respostas fisiolgicas. A maioria das publicaes conclui que tanto a
anestesia quanto a analgesia moderam a resposta inflamatria ao trauma cirrgico, principalmente
quando a tcnica peridural torcica utilizada em cirurgia torcica ou abdominal alta. Sua atividade
nos estados de hipercoagulabilidade considerada semelhante de baixas doses de heparina
quando empregada na profilaxia da trombose venosa profunda.2,3 Alm disso, efeitos cardiovascu-
lares benficos, com reduo de morbimortalidade em cirurgias de grande porte, so demonstra-
dos. O bloqueio peridural torcico limita a extenso da isquemia coronariana, melhorando a funo
ventricular esquerda de pacientes coronariopatas, durante situaes de estresse. O bloqueio das
fibras de C5 a T5 diminui o tnus simptico para o corao, principalmente a inervao adrenrgica
para os ventrculos que se origina em T1-4.
O efeito hemodinmico do bloqueio peridural torcico o resultado de uma srie complexa de
mecanismos, entre os quais a atividade endgena adrenrgica do paciente, o decrscimo do t-
nus vascular, a vasoconstrio compensatria, a reduo da frequncia cardaca (FC) por prolon-
gamento do potencial de ao ou por estimulao vagal e a diminuio do inotropismo cardaco.4
Goertz et al. concluram que a resposta do reflexo barorreceptor cardaco depende da integridade
do tnus do sistema simptico, que pode atuar diretamente no referido reflexo, com o bloqueio de
sua atividade cardioaceleradora, como tambm, de maneira indireta, por intermdio da alterao
do balano entre o sistema de inervao cardaca simptica e parassimptica. Esse mecanismo
proposto como causa da bradicardia e hipotenso arterial aps o bloqueio peridural torcico,
podendo explicar os fenmenos hemodinmicos graves (hipotenso arterial e bradicardia) que
podem acompanhar, por vezes, sua associao com anestesia geral, isso porque a ltima pode
interferir de maneira significativa no balano entre tnus do sistema adrenrgico e colinrgico.
O bloqueio do sistema autnomo simptico mais extenso do que o bloqueio sensitivo poden-
do-se observar importantes alteraes na relao de atividade adrenrgica/colinrgica, mesmo
durante bloqueios sensitivos peridurais com extenso restrita a poucos dermtomos.

Anatomia
Na regio torcica, as razes nervosas so nomeadas pelas vrtebras da metade ceflica do forame
intervertebral T4 emerge entre as vrtebras T4 e T5, por exemplo.5 E como a medula espinhal termina
entre as vrtebras L1 e L2, as razes nervosas torcicas emergem dos forames intervertebrais a distn-
cias progressivamente maiores de suas origens na medula espinhal tais quais as razes lombares e
sacrais.5
Captulo 8 Peridural torcica 101

Repercusses sistmicas

Aparelho cardiovascular
Bloqueios peridurais altos com solues de anestsico local sem adrenalina causam reduo do volu-
me sistlico, do dbito cardaco, da resistncia vascular perifrica e da presso arterial.5 A magnitude
dessas alteraes, entretanto, menor do que a que ocorre numa raquianestesia que atinge os mes-
mos nveis de bloqueio.5 Tais alteraes hemodinmicas so devidas s dilataes arterial e venosa
induzidas pelo bloqueio de fibras simpticas.5
J os bloqueios peridurais altos com a utilizao de solues com epinefrina resultam em
aumento significativo do volume sistlico e do dbito cardaco.5 Entretanto, a resistncia vascular
perifrica diminui drasticamente, o que resulta em queda da presso arterial mais intensa do que a
observada quando se utilizam solues sem epinefrina.5 Isso se explica pela vasodilatao promo-
vida pelo efeito 2 da adrenalina.5 O dbito cardaco aumentado pode se explicar pela diminuio
acentuada da resistncia vascular perifrica ou pelo aumento do retorno venoso venoconstri-
o consequente adrenalina.5
A anestesia peridural torcica segmentar pode ter alguns efeitos exacerbados ou diminudos de
acordo com o nvel de bloqueio realizado.
Um bloqueio de T1-T5 provoca vasodilatao mnima, com queda acentuada da FC. Quando
associada anestesia geral pode no se observar elevao da FC em resposta diminuio da
presso arterial, variando de acordo com o grau de bloqueio simptico. Contudo, a resposta sim-
ptica hipercapnia por contribuio eferente da adrenal pode estar preservada.6
H controvrsias em relao contratilidade: a depresso da funo ventricular esquerda, com
queda do volume sistlico, pode ser responsabilidade da soluo anestsica utilizada, no caso a
bupivacana racmica.
Um benefcio das alteraes da peridural segmentar (T1-T5), observado em pacientes com
doena coronariana, seria o balano entre o consumo e a oferta de oxignio, principalmente pela
diminuio da FC.
Quando o bloqueio peridural mais extenso (T1-T12), ocorre hipotenso acentuada por queda
da resistncia vascular sistmica e ao cardiodepressora, bloqueio simptico extenso (ao ba-
rorreceptora suprimida), bloqueio dos nervos esplncnicos (T6-L1) com consequente bloqueio da
adrenal, perda do tnus dos vasos dos membros inferiores com redistribuio do fluxo sanguneo
sem considerar o enchimento cardaco (vasodilatao em territrios denervados).
Com bloqueio de T5-S5 ocorre vasodilatao, hipotenso e bradicardia em consequncia ao
bloqueio simptico perifrico e esplncnico. Nos bloqueios de T10-S5 pode haver hipotenso acen-
tuada e at mesmo colapso cardiovascular em pacientes hipovolmicos. Deve-se ter precauo
na instalao desse bloqueio em pacientes hipertensos e coronariopatas.
No manejo das alteraes hemodinmicas, temos de tratar principalmente as causas do pro-
blema: baixo dbito cardaco ou resistncia vascular perifrica diminuda.5 A infuso de solues
cristaloides pode ser uma opo para restaurar a resistncia vascular e, consequentemente, o
dbito cardaco; entretanto, a efetividade em pacientes normovolmicos controversa.2 A pr-
-hidratao, com 500 a 1.500 mL de cristaloides, no previne a hipotenso de maneira confivel.5
Em relao aos vasopressores, drogas com ao - e -adrenrgicas, estes tm-se mostrado
superiores aos -agonistas puros.2 Nesse sentido, a efedrina tem sido a droga mais utilizada; com
bolus de 5 a 10 mg consegue-se aumentar a presso arterial com restaurao do dbito cardaco
102 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

e da resistncia vascular perifrica.2 Em casos de necessidade de repetidas doses, que podem


levar taquifilaxia, est poder ser substituda pela dopamina.5
Agentes -agonistas puros como a fenilefrina tambm so usados. Entretanto, podem desen-
cadear uma disfuno ventricular isqumica transitria durante um bloqueio peridural sem vaso-
constritor: o aumento da presso pelo aumento da resistncia vascular sistmica pode levar a uma
diminuio mais acentuada ainda do dbito cardaco.5 No caso de solues contendo vasocon-
tritores, os -agonistas puros poderiam ser usados pela expressiva queda na resistncia vascular
sistmica desencadeada por esses bloqueios.2
No h nenhum estudo que defina claramente um limite seguro e aceitvel de presso arterial
ou de FC para qualquer grupo de paciente.2 Assim sendo, muitos autores recomendam o trata-
mento caso a presso arterial caia 25% a 30% do valor basal ou a sistlica se encontre abaixo de
90 mmHg, em pacientes normotensos; alm disso recomenda-se tratar FC abaixo de 50 ou 60,
no sendo uma aplicao universal.5

Sistema respiratrio
A anestesia peridural torcica provoca diminuio da capacidade vital, da capacidade pulmonar total e
do volume expiratrio forado em um segundo (FEV1) em consequncia ao bloqueio motor dos ms-
culos intercostais.
Em bloqueios at nveis mdio-torcicos, drogas sedativas perioperatrias tm maior impacto
na funo respiratria que o bloqueio em si, em pacientes sem doena pulmonar preexistente.2
Entretanto, bloqueios altos, com paralisia abdominal e intercostal, podem requerer exalao ativa,
devendo se tomar cuidado em pacientes com doena pulmonar obstrutira crnica (DPOC)2 (au-
mento da capacidade residual funcional).6
Nesses casos, os pacientes podem se queixar de dispneia, apesar da ventilao-minuto poder
estar normal ou aumentada. Isso se deve incapacidade de sentir a movimentao do trax.2 Um
diagnstico importante se faz com a paralisia de msculos respiratrios, que se apresenta com
alterao na fonao inicialmente.5
Pode haver compensao do bloqueio dos nervos intercostais pelo diafragma, que passa a ter
sua atividade aumentada podendo chegar at mesmo disfuno, sendo o principal mecanismo
de alterao respiratria no ps-operatrio de cirurgia torcica e abdominal. Assim, para melhor
controle dos efeitos pulmonares da anestesia peridural torcica, deve-se evitar o bloqueio dos
nervos intercostais, optando por anestsicos locais com menor potencial para bloqueio motor ou
utilizao de solues menos concentradas (bloqueio diferencial).6

Sistema gastrointestinal
A inervao simptica dos rgos abdominais derivam de T6-L2. O bloqueio dessas fibras resulta em
atividade parassimptica livre de oposio. Isso resulta em aumento de secrees, relaxamento de
esfncteres e aumento do peristaltismo.5
Nusea, de etiologia desconhecida, pode ocorrer, associada a bloqueios acima de T5, hipoten-
so, opioides e histria prvia de discinesia.5

Sistema endcrino-metablico
Ainda que a anestesia peridural iniba muitas das alteraes endcrino-metablicas, tal efeito menor
em procedimentos torcicos e abdominais altos.5 O fato que informaes sobre a presena do blo-
Captulo 8 Peridural torcica 103

queio simptico, sua extenso e sua relao com o bloqueio sensorial so escassas.6 Entretanto, os
benefcios da anestesia peridural torcica so parcialmente atribudos ao bloqueio simptico torcico.
Ela induz bloqueio simptico torcico e lombar, que precede e ultrapassa o bloqueio sensorial.7
O conjunto de reaes definidas como resposta ao estresse cirrgico geralmente visto
como mal adaptativo e como um dos fatores que aumentam a morbimortalidade ps-opera-
tria.5,7 A ativao do sistema simptico resulta em taquicardia e aumento do consumo de
oxignio pelo miocrdio. Alm disso, ocorre hipoperfuso e disfuno intestinal perioperatria,
comumente encontradas aps grandes cirurgias e agravadas quando a terapia com opioides
necessria.7

Peridural torcica associada anestesia geral


A associao com a anestesia geral previne o reflexo vagal e dor pela trao do diafragma.1 A influn-
cia do bloqueio peridural torcico associado anestesia geral tem sido muito estudada na atualidade,
quando administrada em pacientes com e sem coronariopatias. A ausncia de situaes de isquemia
coronariana no grupo de pacientes submetidos anestesia peridural torcica, apesar da presena de
significativa hipotenso arterial, pode ser justificada pelos seguintes mecanismos:

Diminuio da FC Durante o bloqueio peridural torcico houve em mdia 15 batimentos por minu-
to (bpm) a menos do que com o peridural lombar, o que possibilitou uma relao presso-FC idntica
nos dois estudos. A queda da FC no bloqueio peridural torcico pode ser devida ao bloqueio das fibras
cardioaceleradoras autnomas, o que provavelmente no ocorreu aps o bloqueio lombar.

Efeito inotrpico negativo O bloqueio de fibras simpticas cardacas, que ocorre aps o blo-
queio peridural torcico, diminui o inotropismo, como foi evidenciado no estudo por meio da eleva-
o da presso capilar pulmonar; esse bloqueio realizado na regio lombar no atinge esse tipo de
fibra, com o volume de anestsico local empregado. Geralmente tem sido aceito pela literatura que o
efeito inotrpico negativo causado pelo bloqueio peridural torcico est restrito s situaes em que
este atinge segmentos torcicos altos, no sendo na maioria das vezes muito intenso, justificando,
dessa forma, que a hipotenso arterial resultante do referido bloqueio , principalmente, secundria
vasodilatao.
Estudos experimentais8 mostram que, na presena de doena coronariana isqumica instvel,
o bloqueio peridural cervicotorcico resulta em uma menor incidncia de disritmias ventriculares
e alteraes hemodinmicas similares quelas apresentadas aps a administrao de um agente
farmacolgico com atividade -adrenrgica. Um estudo realizado por Koch et al.9 evidenciou que a
funo ventricular esquerda, global e regional, mais bem preservada em pacientes coronariopa-
tas isqumicos com o bloqueio peridural cervicotorcico do que na ausncia deste. Scherer et al.13
documentaram o nmero de bloqueios peridurais torcicos efetivos para cirurgias abdominais e
seus efeitos colaterais e concluram pela indicao do bloqueio peridural torcico, associado ou
no anestesia geral, como a tcnica anestsica ideal para a realizao de cirurgias abdominais,
quando comparada com a anestesia geral isoladamente.
Estudo comparativo entre bupivacana, 0,25%, e ropivacana, 0,2%, em anestesia para cirurgia
torcica demonstrou que a tcnica combinada peridural torcica e anestesia geral mostrou-se
eficaz e segura nos pacientes submetidos toracotomia. Quando se utilizou bupivacana, a dimi-
nuio da presso arterial foi maior e a presso mxima nas vias areas foi menor do que quando
comparada ropivacana.10
104 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Anlise de fatores tcnicos na


realizao do bloqueio peridural
As vrtebras torcicas apresentam caractersticas prprias importantes: diferentes inclinaes de seus
processos espinhosos, processos transversos e corpos vertebrais com facetas que se articulam com
as costelas. As vrtebras torcicas primeira (T1), segunda (T2), dcima (T10), dcima primeira (T11) e d-
cima segunda (T12) tm processos espinhosos com inclinaes iguais s do segmento lombar, e os
processos espinhosos da quinta at a oitava vrtebras torcicas (T5-T8) tm inclinaes que podem
ultrapassar 60 graus em relao pele.

Figura 1. Coluna vertebral nvel toracolombar

As punes peridurais ao nvel torcico requerem maior experincia do anestesiologista, por


serem menores as distncias entre o ligamento amarelo e a dura-mter. O ligamento amarelo
mais fino do que no segmento lombar. Embora a puno paramediana predisponha maior pos-
sibilidade de sangramento pelo risco de leso vascular, tecnicamente torna-se mais fcil quando
comparada puno na linha mdia. A tcnica paramediana a mais indicada para a colocao
do cateter peridural em razo da alta incidncia de falso-positivo no teste da perda de resistncia
quando a puno mediana executada.1 Alm disso, a angulao dos processos espinhosos,
especialmente na regio mdio-torcica, pode tornar a tcnica da linha mdia um desafio, mesmo
para anestesistas experientes.1
A medula espinhal apresenta duas intumescncias que devem ser lembradas: uma entre
C3-T2 e a outra entre T9-T12, regies de origem das razes nervosas dos membros superiores e
inferiores.11
No Brasil, o bloqueio peridural se popularizou nas cirurgias estticas mamrias ambulatoriais
com ou sem sedao perioperatria. Propofol em infuso contnua4 ou midazolam12 com ou sem
fentanila so titulados para se obterem diferentes graus de sedao em anestesia regional. Nas
tcnicas anestsicas regionais, a sedao consciente considerada ideal principalmente quan-
do se necessita da cooperao do paciente.
Em voluntrios calmos, dosagens plasmticas de catecolaminas durante diversos nveis de
bloqueio peridural (T8,T4,C8) no registraram diminuio significativa da norepinefrina, sugerindo
que a simpatectomia qumica apenas parcial13 e que a vasoconstrio compensatria de outros
territrios, no atingidos pelo bloqueio nervoso, ameniza a diminuio da presso arterial. A alta
Captulo 8 Peridural torcica 105

ambulatorial ps-bloqueio peridural implica reverso do bloqueio motor dos membros acometidos,
sem instabilidade hemodinmica.14

Localizao do cateter
importante a correta localizao da ponta do cateter dentro do espao peridural em relao aos
dermtomos comprometidos pela leso cirrgica, para que o efeito da droga utilizada por essa via de
administrao seja o melhor possvel, principalmente quando se utilizam anestsicos locais ou opioides
lipossolveis (fentanila ou sufentanila), sendo menos importante quando so utilizados opioides hidros-
solveis como a morfina ou drogas 2-agonistas (clonidina).
A proximidade da ponta do cateter com os dermtomos referidos possibilita a utilizao de
doses menores de anestsicos locais, diminuindo a extenso do bloqueio somtico e simptico,
reduzindo consequentemente a incidncia de bloqueio motor e hipotenso arterial; alm disso,
possibilita o emprego de doses menores de opioides, diminuindo a incidncia de seus efeitos
adversos no perodo perioperatrio (Figura 2).1

Figura 2.Puno peridural torcica com passagem de cateter contnuo

Em relao s doses, vrios regimes tm sido sugeridos com um ponto em comum: analgesia
cirrgica, com o uso de uma anestesia geral leve o que reduz os efeitos residuais depressores
do sistema respiratrio.15,16
Frequentemente so utilizados grandes volumes e baixas concentraes de anestsico local
em nveis mdios a baixos para grandes cirurgias toracoabdominais.7
Em se tratando de punes torcicas mdias ou altas, prudente reduzir as doses de anes-
tsico local em 30% a 50% em relao s doses utilizadas na puno lombar, prevenindo uma
disperso ceflica excessiva.5
Diferentemente da raquianestesia, a peridural produz bloqueio segmentar que se difunde tanto
caudal quanto cranialmente, a partir do local de injeo.5 No caso da peridural torcica, a tcnica
produz uma faixa de anestesia segmentar e simtrica, sendo que a extenso depender da massa
de anestsico local utilizada.5
Vrios fatores podem interferir com a disperso desse anestsico no espao peridural. Sua
massa parece ser o mais importante fator na extenso dos bloqueios sensorial, motor e simptico.7
A idade tambm est relacionada, principalmente em se tratando de peridural torcica dose
40% menor em pacientes idosos.7,17 O mecanismo incerto, mas aventa-se uma menor perda do
anestsico pelos forames intervertebrais em consequncia s calcificaes.7
106 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A posio e a velocidade de injeo exercem pequeno efeito na disperso do bloqueio.9 Em


relao altura, no h consenso a no ser, talvez, nos extremos.7 Peso e ndice de massa
corporal (IMC), apesar de fraca correlao em peridural lombar, inexistem em peridural torcica.7
Em razo do maior ingurgitamento de vasos peridurais por aumento da presso intra-abdominal, a
gravidez seria um fator que diminuiria a dose necessria de anestsico local. Entretanto, os dados
disponveis so referentes peridural lombar: estudos clnicos e em animais tm demonstrado que
o bloqueio nesses casos mais intenso e tm seu incio mais rpido.7,18,19

Peridural torcica para mastectomias


A anestesia peridural torcica utilizada com frequncia para procedimentos estticos da mama, porm
h poucos relatos de seu emprego para mastectomias com explorao axilar.20 A anestesia peridural to-
rcica muito utilizada para operaes plsticas21,22 e para analgesia ps-operatria de toracotomias13,14
e com menos frequncia em intervenes cirrgicas oncolgicas de mama.23,24 Estudo comparativo
entre anestesia peridural torcica e anestesia geral em mastectomia oncolgica20 mostrou que pos-
svel realizar mastectomias oncolgicas com esvaziamento axilar com tcnica peridural torcica com
puno nica e que essa opo apresenta algumas vantagens em comparao com a anestesia geral.
No perodo intraoperatrio, a qualidade anestsica foi adequada na maioria das pacientes, apesar da
necessidade de complementao com anestsico local na regio axilar em trs casos. Nessas pacien-
tes a disseco foi at o segundo nvel, e a interveno cirrgica no foi comprometida. Um problema
da anestesia peridural torcica nessa regio est vinculado inervao torcica e axilar. Na superfcie
acima do segundo dermtomo torcico est o territrio da quarta raiz cervical (C4) e as razes cervicais
inferiores do inervao axila em conjunto com a segunda raiz torcica (C2). Por isso, um bloqueio
adequado para a superfcie deve incluir a quarta raiz cervical (C4).
Na axila, o bloqueio deve incluir as razes cervicais e a segunda torcica (T2), porm quando a
disseco progride at o segundo ou terceiro nvel (por trs e em direo medial ao msculo pei-
toral menor) outras razes cervicais esto envolvidas na inervao acima de C4. Os dados desse
estudo mostraram que essa altura do bloqueio, na quarta raiz cervical, pode ser obtida de forma
consistente aps a administrao de dose nica de anestsico local com opioide. Apesar do
volume da soluo ter sido grande (20 mL), a dose do anestsico [bupivacana com excesso
enantiomrico de 50% (S75-R25) na concentrao de 0,375% (75 mg)] no considerada alta e foi
utilizada diluio porque esse procedimento no precisa de relaxamento muscular intenso. Artigo
recente25 mostrou que a abordagem torcica mdia tende a ter maior disperso caudal que cer-
vical do anestsico local, o que justifica usar volumes maiores quando esse bloqueio feito. Um
bloqueio alto pode ter consequncias hemodinmicas ou respiratrias, o que no foi detectado
nessas pacientes.
A incidncia de hipotenso arterial foi alta (60%), porm a diminuio dos valores da presso
arterial no foi significativa e foi controlada sem dificuldade com pequenas doses de vasopressor.
O bloqueio torcico mdio pode causar bradicardia ao inibir as fibras simpticas cardacas. Isso
no ocorreu, assim como demonstrado em outros estudos.23,26,27 A respirao no foi afetada de
acordo com a monitorizao usada e h estudos que mostram que a anestesia peridural torci-
ca28 pode ser empregada com segurana para esse tipo de operao mesmo quando a paciente
apresenta doenas como asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica. A abordagem cervical,
com bloqueio at a segunda raiz cervical (C2), altera a respirao, deprimindo a funo do diafrag-
ma29 e se correlaciona com a concentrao do anestsico local utilizada. Vantagem da anestesia
regional comparada com a anestesia geral a diminuio da incidncia de nuseas e vmitos que
ocorre em vrios procedimentos e estudos publicados.30
Captulo 8 Peridural torcica 107

Anticoagulao e bloqueio peridural


Hematoma espinhal
Apesar do tromboembolismo venoso continuar sendo uma importante fonte de morbidade e mortalida-
de perioperatrias, sua profilaxia e seu tratamento no esto isentos de risco. Sangramento a maior
complicao da terapia antitrombtica.31 Os principais fatores de risco para ocorrncia de sangramento
so anticoagulao excessiva, idade avanada, sexo feminino, histria de sangramento gastrointestinal,
uso concomitante de antiagregantes plaquetrios e durao da terapia anticoagulante.32
Durante o tratamento com varfarina, o risco de sangramento baixo quando o INR mantido
entre 2,0 e 3,0. A elevao do INR acima de 4,0 se associa com um risco significativamente maior
de sangramento (7%). A incidncia de complicaes hemorrgicas durante anticoagulao tera-
putica com heparina no fracionada, venosa ou subcutnea, bem como com heparina de baixo
peso molecular menor que 3%.3 A terapia tromboltica representa o maior risco de sangramento
(6% a 30%).33
O sangramento no canal espinhal se origina, mais comumente, a partir do plexo venoso pe-
ridural. Apesar do trauma de vasos sanguneos peridurais ocorrer em 3% a 12% das tentativas
de insero do cateter peridural, o hematoma espinhal sintomtico uma complicao rara, mas
potencialmente catastrfica.34 A incidncia do hematoma espinhal manifesto clinicamente des-
conhecida. Todavia, parece que sua ocorrncia tem-se tornado mais frequente, possivelmente
como resultado do uso mais difundido da anestesia regional em pacientes com estados alterados
da coagulao.
A incidncia de hematoma espinhal relatada na literatura varia bastante entre os estudos. Em
um extremo do espectro, uma reviso com mais de 850.000 bloqueios peridurais relatou trs ca-
sos, com uma incidncia de 0,0004%.35 Por outro lado, estudos relataram incidncias de 0,03%14
e 0,2%.36 Com base nessas informaes, em pacientes com a coagulao normal, Tryba estimou
o risco de hematoma espinhal em 1:150.000 casos de anestesia peridural, e 1:220.000 raquia-
nestesias.37
Alterao da coagulao secundria terapia anticoagulante ou a coagulopatias o fator de
risco mais comumente incriminado como causa de hematoma espinhal aps a realizao
de bloqueios neuroaxiais.2 Outros fatores de risco incluem: punes mltiplas, difceis e traumti-
cas, idade avanada e presena de anormalidades anatmicas.40
Em reviso da literatura, Vandermeulen et al.9 relataram 61 casos de hematoma espinhal as-
sociados anestesia peridural e raquianestesia. Em 42 casos (68%), o hematoma ocorreu em
pacientes com evidncias de anormalidades na hemostasia. A insero da agulha de puno ou
do cateter foi difcil em 25%, e com sangramento em outros 25% dos casos. De forma geral, em
53 dos 61 pacientes (87%), anormalidade da coagulao ou dificuldade na insero da agulha
estiveram presentes. Em 15 dos 32 pacientes que usaram cateter peridural, o hematoma espinhal
ocorreu imediatamente aps a retirada do cateter. Nove desses cateteres foram retirados na vi-
gncia de nveis teraputicos de heparinizao. Dessa forma, foram identificados fatores de risco
potencias para o desenvolvimento de hematoma espinhal, destacando-se a presena de anticoa-
gulao ou outra anormalidade da coagulao e o momento da insero e da retirada do cateter
peridural em relao administrao da medicao anticoagulante ou antitrombtica.41
O desenvolvimento do hematoma imediatamente aps a retirada do cateter peridural demons-
tra que o sangramento no ocorre apenas na puno com a agulha ou com a insero do cateter,
mas tambm aps a retirada deste.41
108 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Assim, com base nos dados encontrados na literatura, propomos uma srie de fatores de risco
inerentes condio clnica do paciente, tcnica anestsica e ao uso de medicaes antico-
agulantes. O risco de hematoma espinhal ser potencialmente maior em pacientes idosos e do
sexo feminino; nos casos de insero traumtica e aps vrias tentativas da agulha ou do cateter
peridural; com o uso da tcnica peridural (quando comparada s agulhas mais finas da raquianes-
tesia); quando se utiliza cateter peridural; com a permanncia do cateter durante a tromboprofilaxia
(especialmente com heparina de baixo peso molecular); quando a insero ou retirada do cateter
peridural realizada na presena de nveis significativos de anticoagulao; na presena de altera-
es hemostticas; com altas doses do anticoagulante; com a associao de drogas que alteram
a coagulao.
A situao se modificou dramaticamente e o risco de hematoma espinhal aumentou bastante
aps a introduo do uso rotineiro das heparinas de baixo peso molecular para a profilaxia dos
eventos tromboemblicos perioperatrios. Com isso, o uso da heparina de baixo peso molecular
se tornou um novo fator de risco para o desenvolvimento de hematoma espinhal aps bloqueio
neuroaxial,32 devendo-se levar em considerao a relao de risco e benefcio em sua indicao.

Indicaes
A anestesia peridural torcica indicada para cirurgias torcicas,15 assim como cirurgias cardacas, abdo-
minais e plsticas. Uma classificao simples divide os nveis de puno em torcica alta (C7-T12 cirur-
gia cardaca), mdio torcica (T2-T6 cirurgia torcica); e torcica baixa (T6-L1 cirurgia abdominal).5
considerada como padro-ouro para analgesia ps-toracotomia, com menos efeitos colate-
rais que outros mtodos comumente usados.15 Tem indicao precisa para anestesia da regio
torcica e abdominal5,7 associada ou no anestesia geral.

Referncias
1. Duval Neto GF. Bloqueio peridural: controle de qualidade. Rev Bras Anestesiol. 1997;47:538-61.
2. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T. Epidural anesthesia and analgesia
in high-risk surgical patients. Anesthesiology. 1987;66:729-36.
3. Modig J, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism following total hip replacement. A prospective investigation of 94
patients with emphasis on efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis. Reg Anesth.1986;11:72-9.
4. Goertz AW, Seeling W, Heinrich H, Lindner KH, Schirmer U. Influence of high thoracic epidural anesthesia on left ventricular
contractility assessed using the end-systolic pressure-length relationship. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:38-44.
5. Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural
anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008;107:708-21.
6. Freise H, Meissner A, Lauer S, Ellger B, Radke R, Bruewer M, et al. Thoracic epidural analgesia with low concentration of bupivacaine
induces thoracic and lumbar sympathetic block: a randomized, double-blind clinical trial. Anesthesiology. 2008;109:1107-12.
7. Veering BT, Cousins MJ. Cardiovascular and pulmonar effects of epidural anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2000;28:620-35.
8. Blomberg S, Emanuelsson H, Rickstein SE. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics
in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg. 1989;69:558-62.
9. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H, Lomsky M, Strmblad SO, Ricksten SE. Thoracic epidural
anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial
ischemia in patients with coronary arteries diseases. Anesth Analg. 1990;71:625-30.
10. Novaes MVM, Francisco CRL, Pimenta KB. Estudo comparativo entre bupivacana a 0,25% e ropivacaina
0,2% em anestesia peridural para cirurgia torcica. Rev Bras Anestesiol. 2001;51:493-502.
Captulo 8 Peridural torcica 109

11. Crte CAF, Sanchez CA, Oliveira AS. Anestesia Peridural. In: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB, Nogueira
CS. Tratado de Anestesiologia SAESP. 6.ed. So Paulo: Atheneu, 2006. p.1193-216.
12. Figueiredo RR. Nossa experincia com 1201 casos de anestesia extradural. Rev Bras Cir. 1948;17:133-52.
13. Scherer R, Schmutzler M, Erhard J, Lenz A, Stcker L. Zur integration der thorakalen epiduralanasthesie
in die anasthesie bei intraabdominellen eingriffen. Anaesthesist. 1992;41:260-5.
14. Stevens RA, Artuso JD, Kao TC, Bray JG, Spitzer L, Louwsma DL. Changes in human plasma catecholamine
concentrations during epidural anesthesia depend on the level of block. Anesthesiology. 1991;74:1029-34.
15. Descher B, et al. Epidural Blockade. In: Hadzic A. Textbook of Regional Anesthesia and
Acute Pain Management. Nova York: McGraw-Hill, 2007. p.229-67.
16. Sentrk M, Gyetmez B, Ozkan-Seyhan T, Karadeniz M, Diner S, Akpir D, et al. Comparison of the effects of thoracic and lumbar
epidural anaesthesia on induction and maintenance doses of propofol during total i.v. anaesthesia. Br J Anaesth. 2008;101:255-60.
17. Hirabayashi Y, Shimizu R. Effect of age on extradural dose requirement in thoracic extradural anesthesia. Br J Anaesth. 1993;71:445-6.
18. Datta S, Lambert DH, Gregus J, Gissen AJ, Covino BG. Differential sensitivities of mammalian
nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg. 1983;62:1070-2.
19. Butterworth JF, Walker FO, Lysak SZ. Pregnancy increases median nerve susceptibility to lidocaine. Anesthesiology. 1990;72:962-5.
20. Belzarena SD. Estudo comparativo entre anestesia peridural torcica e anestesia geral
em mastectomia oncolgica. Rev Bras Anestesiol. 2008;58:561-8.
21. Nesmith RL, Herring SH, Marks MW, Speight KL, Efird RC, Rauck RL. Early experience with high thoracic epidural
anesthesia in outpatient submuscular breast augmentation. Ann Plast Surg. 1990;24:299-302.
22. Sperhacke D, Geier KO, Eschilette JCC. Peridural torcica alta associada ou no peridural torcica baixa
em pacientes ambulatoriais: implicaes clnicas. Rev Bras Anestesiol. 2004;54:479-90.
23. Doss NW, Ipe J, Crimi T, Rajpal S, Cohen S, Fogler RJ, et al. Continuous thoracic epidural anesthesia with 0.2% ropivacaine
versus general anesthesia for perioperative management of modified radical mastectomy. Anesth Analg. 2001;92:1552-7.
24. Yeh CC, Yu JC, Wu CT, Ho ST, Chang TM, Wong CS. Thoracic epidural anesthesia for pain relief and
postoperation recovery with modified radical mastectomy. World J Surg. 1999;23:256-60.
25. Visser WA, Liem TH, van Egmond J, Gielen MJ. Extension of sensory blockade after thoracic epidural
administration of a test dose of lidocaine at three different levels. Anesth Analg. 1998;86:332-5.
26. Leo DG. Peridural torcica: estudo retrospectivo de 1.240 casos. Rev Bras Anestesiol. 1997;47:138-47.
27. Sperhacke D, Geier KO, Eschilette JCC. Peridural torcica alta associada ou no peridural torcica baixa
em pacientes ambulatoriais: implicaes clnicas. Rev Bras Anestesiol. 2004;54:479-90.
28. Groeben H, Schfer B, Pavlakovic G, Silvanus MT, Peters J. Lung function under high thoracic
segmental epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive
pulmonary disease undergoing breast surgery. Anesthesiology. 2002;96:536-41.
29. Capdevila X, Biboulet P, Rubenovitch J, Serre-Cousine O, Peray P, Deschodt J. The effects of cervical epidural
anesthesia with bupivacaine on pulmonary function in conscious patients. Anesth Analg. 1998:86:1033-8.
30. Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker C. Postoperative nausea and vomiting in regional
anesthesia: a review. Anesthesiology. 2003;98:530-47.
31. Neves JFNP, Duarte LTD, Hamaji A. Tcnicas Neuroaxiais Continuas. In: Carraretto AR, Volquind D, Vianna PTG, Duarte
NMC, Turazzi JC. (Org.). Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. p.18-32.
32. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complications of
anticoagulant treatment. Chest, 2001; 119(1 Suppl):108S-121S.
33. Levine MN, Goldhaber SZ, Gore JM, Hirsh J, Califf RM. Hemorrhagic complications of thrombolytic therapy in the
treatment of myocardial infarction and venous tromboembolism. Chest. 1995;108(4 Suppl):291S-301S.
34. Dahlgren N, Tornebrandt K. Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and
epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:872-80.
110 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

35. Stafford-Smith M. Impaired haemostasis and regional anaesthesia. Can J Anaesth. 1996;43(5 Pt 2):R129-41.
36. Scott DA, Beilby DS, McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with
bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patients. Anesthesiology. 1995;83:727-37.
37. Tryba M. Ruckenmarksnahe Regionalanasthesie und niedermolekulare Heparine: Pro.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1993;28:179-81.
38. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg. 1994;79:1165-77.
39. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagulation: a review of current trends. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:317-29.
40. Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulation and neuraxial block: historical perspective, anesthetic
implications, and risk management. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(6 Suppl 2):129-34.
41. Wheatley RG, Schug SA, Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth. 2001;87:47-61.
Captulo 9

Transplante de
rgos na criana
Transplante renal
Daniela Bianchi Garcia Gomes
Danielle M. H. Dumaresq
Magda Loureno Fernandes
112 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Introduo
A doena renal considerada um problema de sade pblica crescente em todo o mundo. Segundo da-
dos do relatrio anual do North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS), em
2008, 104 novas crianas e adultos jovens com idade inferior a 20 anos foram acrescentados aos 7.037
indivduos com taxa de filtrao glomerular (TFG) menor que 75 mL/min/1,73 m2 de superfcie corporal.
O censo realizado em 2008 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em colaborao com 310 das
684 unidades renais ativas e cadastradas, registrou 41.611 pacientes em terapia renal substitutiva, sendo
que destes 1,6% tinha menos de 20 anos de idade.
O transplante renal (TR) o mais bem estabelecido de todos os transplantes de rgos slidos
realizados e uma opo efetiva para o tratamento da insuficincia renal crnica (IRC) tanto em
adultos quanto em crianas.
O primeiro TR realizado em pediatria ocorreu em 1909, quando Unger, em Berlim, transplantou
um rim de macaco para uma criana que sofria de insuficincia renal aguda (IRA). Mas os resul-
tados da poca no foram satisfatrios e, por muitos anos, o TR peditrico foi tratado com muitas
restries que se deviam, principalmente, aos efeitos decorrentes dos imunossupressores e
escassez de rgos.
Estudos publicados mais recentemente vm demonstrando que o sucesso do TR est asso-
ciado melhor qualidade de vida e sobrevida do transplantado renal a longo prazo, e que essa
qualidade significativamente melhor que a dos pacientes em esquema de dilise para quase
todas as formas de doena renal.3-5 Seu progresso torna-se aparente quando analisamos os re-
sultados de grandes registros como o NAPRTCS, no qual observamos melhora na sobrevida em
um ano do enxerto de 89,4% e 75,2% no perodo de 1987 a 1990 para 95,3% e 92,3% no perodo
de 1999 a 2003 para os transplantes de doador vivo e cadavrico, respectivamente.6 Entretanto,
no existem muitos dados disponveis na literatura da sobrevida a longo prazo do paciente e do
enxerto, bem como das morbidades associadas.
Na populao peditrica, o TR permite um estado fisiolgico que facilita o crescimento e o desen-
volvimento neurolgico, tornando-se o primeiro mtodo de tratamento nessa populao com IRC.
Os avanos na tcnica cirrgica ocorreram basicamente nas fases iniciais do transplante e
pouco evoluiu nos ltimos anos. Foi basicamente o desenvolvimento de novas drogas imunos-
supressoras que desempenhou um importante papel na manuteno do rgo transplantado.
Do incio dos anos 1960, quando foi introduzida a azatioprina e os corticosteroides no esquema
imunossupressor, at 1984, com a liberao da ciclosporina, a incidncia de rejeio aguda caiu
drasticamente, revolucionando no s o TR, mas tambm o transplante de outros rgos slidos
como corao e fgado, que passaram a ser realizados em larga escala. Dez anos depois a US
Food and Drug Administration (FDA) liberou a introduo do tacrolimo no esquema imunossupres-
sor, logo acompanhada do micofenolato de mofetila em 1995 e do sirolimo em 1999.7 No existe
o melhor esquema imunossupressor, mas uma combinao que melhor se adapta s condies
do paciente em determinado momento.
Fatores tcnicos, imunolgicos, metablicos e psicolgicos tornam o TR peditrico diferente
daquele do adulto. As crianas apresentam caractersticas nicas, incluindo diferentes etiologias
da falncia renal, crescimento fsico, resposta imune aumentada idade-relacionada e alto risco de
hipoperfuso do enxerto.

Indicaes
O Comit da Sociedade Americana de Transplantes definiu como indicaes para transplantes renais em
pediatria toda criana com IRC em fase terminal, estando o paciente em dilise ou em fase pr-dialtica.
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 113

Apesar do avano na terapia conservadora, o TR ainda a melhor opo para criana com
doena renal em estgio terminal, ou seja, quando a TFG atinge valores abaixo de 30 mL/min por
1,72 m2 de superfcie corporal.
A etiologia da IRC particular para cada faixa etria de pacientes e difere da observada em
adultos. As malformaes congnitas e hereditrias so responsveis por mais de metade dos
casos, distrbios congnitos do trato urinrio respondem por 35% e doenas hereditrias, como
rim policstico, contribuem com aproximadamente 25%.
Como no existe um consenso na literatura para a classificao da doena renal primria, Soares
et al. em 2007, aps analisarem vrios estudos, sugeriram classificar a doena renal primria em
cinco grandes grupos (Quadro 1).7 As uropatias e as glomerulopatias so responsveis por prati-
camente 60% dos casos de falncia renal nas crianas e nos adolescentes. Mas enquanto as do-
enas estruturais (uropatias obstrutivas, aplasia/displasia e nefropatia do refluxo) so mais comuns
em crianas com menos de 5 anos de idade, a glomeruloesclerose segmentar focal representa
menos de 6% nesse grupo de pacientes e 15% nos pacientes com mais de 12 anos.

Quadro 1.Principais causas de doena renal em pediatria

Uropatias
Vlvula de uretra posterior
Disfunes vesicais neurognicas
Refluxo vesicoureteral
Estenose da juno ureterovesical
Disfuno miccional
Glomerulopatias
Glomeruloesclerose segmentar e focal
Glomerulonefrite
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura de Henoch Schonlein
Nefropatias hereditrias
Sndrome de Fanconi
Sndrome de Bartter
Rim policstico infantil
Rim policstico tipo adulto
Displasia/Hipoplasia renal
Causas menos prevalentes
IRC indeterminada
IRA indeterminada
Trauma
Necrose tubular aguda
114 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

A doena responsvel pela IRC poder apresentar importante impacto no resultado ps-trans-
plante. As uropatias obstrutivas, como exemplos, se no adequadamente corrigidas, podem levar
perda do rim transplantado. Entretanto, cresce nos ltimos anos a preocupao com a recor-
rncia da doena de base. Dentro desse grupo, uma patologia que se destaca na populao
peditrica com crescente aumento em sua incidncia anual e que apresenta impacto negativo na
sobrevida do enxerto renal a glomeruloesclerose segmentar e focal, responsvel por 11,5% dos
casos de IRC nas crianas transplantadas.8
Considerando-se que o TR tem a capacidade de melhorar a funo cognitiva e diminuir o
grau de desajuste social da criana, o ideal seria realiz-lo antes do incio do tratamento dialtico
(transplante preemptivo). Existem alguns servios que rotineiramente realizam TR em lactentes
com resultados satisfatrios.9 Mas, se por um lado, a sobrevida em trs anos desses pacientes
em dilise de apenas 66%, aumentando para 91,5% e 80,7% aps o transplante com doador
vivo e cadver, respectivamente, as dificuldades tcnicas e nutricionais pr-transplante devem
ser consideradas, j que a prevalncia de desnutrio severa maior nesse grupo de pacientes,
assim como a incidncia de trombose da artria do rim transplantado.

Preparo para o transplante renal


Os cuidados corretos durante o tratamento dialtico so essenciais para o transplante. A ingesto hdri-
ca dificilmente obedecida, a hipervolemia cronicamente sustentada associada hipertenso, a fstula
arteriovenosa e outros fatores podem comprometer a funo cardaca. Crianas com diagnstico de
IRC em tratamento dialtico apresentam aumento na massa ventricular esquerda procurando manter a
performance do ventrculo esquerdo e a contratilidade de repouso, mas sua reserva contrtil pode estar
reduzida durante o exerccio, achado que pode ser um indicativo de disfuno sistlica severa no futuro,
dependendo do tempo em dilise do paciente.10
Na tentativa de manter a homeostase do organismo, o rim sofre uma srie de adaptaes dian-
te de um quadro de IRC, e o organismo, uma srie de consequncias, como hipertenso arterial,
desequilbrio hidroeletroltico (sdio e gua), hipercalemia, acmulo srico de fosfatos, acidose
metablica e anemia, distrbios mineral e sseo, calcificaes extrasseas, hiperparatireoidismo
secundrio, hiperfosfatemia, alteraes do metabolismo da glicose e da insulina, alterao do
sistema imunolgico.
Antes de a criana ser submetida ao TR, os problemas relacionados insuficincia renal de-
vem ser diagnosticados e, se possvel, corrigidos previamente.
Pacientes sem etiologia definida de IRC devem ser submetidos avaliao urolgica cuidadosa
que inclui, inicialmente, a realizao de uma uretrocistografia miccional (UCM) e, se necessrio,
posteriormente, estudo urodinmico em razo da elevada frequncia de uropatias obstrutivas,
bem como anomalias do trato urinrio nessa faixa de pacientes.
Um dos aspectos fundamentais no transplante peditrico a avaliao nutricional dos pacien-
tes em preparo para transplante, que envolve medidas desde orientao nutricional correta at a
realizao de gastrostomia em situaes especiais. Alm disso, os familiares e o prprio paciente
raramente esto preparados para o transplante, tornando a participao de uma assistente social
e uma psicloga fundamental.
Infeco ativa uma contraindicao para o TR e stios comumente infectados nessa popula-
o de pacientes incluem trato urinrio, pulmo, cateter venoso e, eventualmente, lquido de dilise
peritoneal.
Ainda, rotineiramente, realizam-se sorologias para citomegalovrus (CMV), vrus Epstein Barr,
hepatites B e C, Chagas, toxoplasmose e reaes sorolgicas para sfilis tanto do doador quanto
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 115

do receptor, no s para a investigao de infeces preexistentes, mas tambm para a avaliao


do risco de infeces primrias.

Procedimento cirrgico
A cirurgia do TR envolve basicamente trs anastomoses: artria, veia e ureter. O entendimento das
etapas do TR desde disseco, clampeamento, anastomose vascular, desclampeamento, anastomose
ureteral at o incio do funcionamento do enxerto essencial de forma a permitir aes precisas e ime-
diatas, favorecendo o prognstico. A tabela 1 mostra as etapas cirrgicas e algumas peculiaridades no
manuseio em cada fase.

Tabela 1. Etapas do transplante renal peditrico e aspectos importantes do manuseio


Etapa Durao Reposio de fluidos Manuseio
Inciso, disseco de vasos e 2-3 horas Reposio de perdas insensveis e *Antibioticoterapia
estruturas renais (ureter) sangramentos *Imunossupressores
Correo de acidose e hiperpotassemia
Clampeamento de vasos Mdia: *Heparinizao, 1 mg/kg
30-60 minutos Aprofundar o nvel da anestesia
Anastomose vascular 30 minutos Reposio com cristaloides e coloides **Manitol
de forma a manter presses de
enchimento (PVC 15 -20 mmHg) e Ht
entre 25% e 30%
Desclampeamento vascular Manter presses de enchimento **Manitol
(veia depois artria) (PVC 12-18 mmHg) Furosemida
Anastomose ureteral 30 minutos Observar o dbito urinrio no campo
cirrgico
Manter hipervolemia moderada
(PVC 10 - 15 mmHg)
Fechamento 30-60 minutos Manter volemia por reposio do dbito
urinrio com soluo salina 1:1
*De acordo com o protocolo do servio.
**Momento a ser administrado de acordo com o protocolo do servio.

Na populao adulta, a anastomose vascular usualmente realizada em artria e veia ilaca exter-
na, mas na criana depender do tamanho dos vasos do doador e do receptor. Dessa forma, poder
ser realizada nas artrias e veias ilaca externa, ilaca comum e, eventualmente, em aorta e cava, de
forma a garantir um bom fluxo de sangue para o enxerto. A questo do acesso vascular para dilise
nas crianas pequenas foi beneficiada nos ltimos anos com a evoluo dos cateteres intravascula-
res de longa permanncia, mas, ainda assim, alguns pacientes so admitidos para transplante aps
inmeras passagens de cateter para acesso venoso em territrio femoral, fato que pode inviabilizar tal
regio para anastomose. Tais pacientes devero ser cuidadosamente investigados.

Sobrevida do enxerto renal


Apesar da contribuio da terapia de imunossupresso ser considerada a grande responsvel pela
maior sobrevida de crianas transplantadas, alguns aspectos implicam sucesso ou falha do enxerto
renal, tais como:
116 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

Tipo de doador.
Idade de doador e receptor.
Compatibilidade de HLA.
Sensibilizao ou presena de anticorpos anti-HLA pr-formados.
Tempo prolongado de isquemia fria.
Etnicidade do receptor.
Histria de glomeruloesclerose focal.
Retardo no funcionamento do enxerto.
Episdios de rejeio aguda.
Infeco.
Relatos de enxertos que falharam dentro de dez anos, fornecidos pela NAPRTCS,21 mostraram
que crianas mais velhas, no caucasianas, com histria de glomeruloesclerose focal, alm de
enxertos de doadores vivos, apresentaram melhor prognstico.

Avaliao imunolgica
Excluindo-se raros servios que realizam transplante ABO incompatvel, o primeiro fator necessrio para
o transplante um doador ABO compatvel. Na populao peditrica muito comum o rim transplanta-
do ser procedente de um dos pais ou eventualmente avs, j que os irmos dificilmente se encontram
em idade ideal para a doao. Desde maro de 2001, a alocao de doadores cadavricos foi prioriza-
da para as crianas de tal forma que rins de doadores com menos de 18 anos de idade so alocados
para pacientes com menos de 18 anos de idade.11 Aps a tipagem sangunea, procede-se a realizao
da tipagem HLA e a reao de microlinfocitotoxicidade cruzada, ou crossmath, cuja positividade, em sua
maioria, contraindica o transplante. Finalmente, o status de sensibilizao para transplante, determinado
por condies prvias que estimularam a resposta imunolgica (transfuses de sangue, transplante
pregresso e gestao anterior), avaliado por meio da realizao de um teste denominado reatividade
contra painel, realizado contra vrios antgenos presentes na populao. Nesse teste, procura-se a pre-
sena de anticorpos da classe IgG dirigidos contra antgenos especficos e que possam comprometer
a evoluo do transplante.

Consideraes anestsicas
A magnitude das diferenas entre pacientes peditricos e adultos resulta em consideraes anestsi-
cas especiais, nem sempre evidentes ao anestesiologista. O conhecimento das diferenas anatmicas,
fisiolgicas, farmacolgicas e psicolgicas aliado experincia tcnica fundamental nos cuidados
direcionados a essas crianas.12

Farmacocintica das drogas na


insuficincia renal crnica
Nos pacientes com IRC, drogas ligadas a protenas plasmticas devem ter sua dose diminuda, uma
vez que a ligao proteica est reduzida pela azotemia. A reduo das protenas plasmticas na IRC
terminal causada mais pela reduo da albumina do que da globulina, o que pode causar aparente
potencializao de drogas que se ligam albumina. J, as drogas que se ligam globulina (como
relaxantes musculares no despolarizantes) so menos afetadas por esse mecanismo. Os pacientes
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 117

com uremia no tratada podem ter aumento do volume do lquido extracelular e, consequentemen-
te, aumento do volume de distribuio para drogas hidrossolveis. Nesses casos, doses maiores de
drogas hidrossolveis podem ser necessrias para se atingir o efeito desejado. Embora a maioria dos
pacientes agendados para cirurgia de TR esteja clinicamente controlada, a dilise pr-operatria pode
causar depleo de volume e grandes redues na presso arterial aps a administrao de drogas
que liberam histamina (como morfina e atracrio) ou de drogas que atuam em receptores adrenrgicos
(como droperidol, labetalol). A acidose associada a esses pacientes tambm pode potencializar os efei-
tos de algumas drogas (relaxantes musculares como vecurnio, rocurnio, pancurnio).13

Monitorizao
Alm da monitorizao intraoperatria-padro (oximetria de pulso, eletrocardiograma, presso arterial
no invasiva, temperatura, PETCO2 e gases inalados), est indicada monitorizao complementar. Du-
rante o procedimento cirrgico, a monitorizao hemodinmica invasiva pode auxiliar na adequao
da reposio volmica e da perfuso renal.14 Pacientes com insuficincia renal geralmente apresentam
alteraes nos lquidos corporais e alta incidncia de doena cardaca. Em razo desses dois fatores
aliados importncia de perfuso e funo precoces do enxerto, a monitorizao da PVC recomen-
dada.13 Em casos especiais, como na presena de cardiopatias ou coagulopatias, pode ser necessrio
tambm monitorizar a presso arterial invasiva.14,15

Reposio hdrica e controle hemodinmico


A reposio hdrica deve ser guiada pelo status cardiovascular do paciente e pela presso venosa
central. Hipovolemia comum nos pacientes submetidos dilise pouco antes do transplante.12 Uma
agressiva expanso de volume se justifica, porque o atraso no funcionamento do rim transplantado est
associado a 20% a 40% de diminuio na sobrevida do enxerto e a aumento da mortalidade. Necro-
se tubular aguda ps-operatria pode resultar de uma inadequada hidratao.13 Geralmente lquidos
intraoperatrios so repostos na ordem de 60 a 80 mL/kg/h.15 Em estudo retrospectivo incluindo 50
pacientes peditricos, Coupe et al. no evidenciaram diferena entre a quantidade de fluidos adminis-
trados durante a cirurgia e a ocorrncia de necrose tubular aguda. Entretanto, nesse estudo utilizou-se
volume de lquidos que variou de 30 a 190 mL/kg (mdia de 88 mL/kg), sendo que crianas menores
receberam maiores volumes. 16
Soluo salina isotnica considerada a primeira escolha para reposio hdrica no TR.17 As
vrias solues cristaloides podem apresentar diferentes impactos no balano eletroltico e cido-
-bsico. Soluo de Ringer com lactato tradicionalmente evitada, em razo de sua composio
com potssio (4 mEq/mL). No entanto, deve-se lembrar que reposies de grandes volumes
com soluo fisiolgica podem estar associadas a quadros importantes de acidose metabli-
ca e consequente hiperpotassemia. Em pacientes adultos, compararam-se trs solues de re-
posio (soluo salina a 0,9%, Ringer com lactato e Plasmalyte), concluindo-se que, durante
transplantes no complicados, o melhor resultado metablico foi observado nos pacientes que
receberam Plasmalyte,17seguido do Ringer com lactato. Hipercalemia um achado frequente e
pode contribuir para distrbios da conduo cardaca, devendo ser idealmente corrigida antes da
anestesia.12
Um adequado controle hemodinmico intraoperatrio fundamental. A monitorizao da pres-
so venosa central pode diminuir o risco de necrose tubular aguda e insuficincia do rim trans-
plantado, causadas por hipovolemia. A medida do volume intravascular no intraoperatrio permite
aumentar a probabilidade de funo imediata do enxerto por manter um adequado volume in-
118 Curso de Educao a Distncia em Anestesiologia

travascular e garantir a perfuso satisfatria do rim transplantado. Presso venosa central de 10


mmHg a 15 mmHg tem sido recomendada para manter um timo volume intravascular.13 A presso
arterial dever ser mantida 10% acima dos valores basais, e a PVC em nveis elevados antes da
liberao do clamp da artria renal. Especial ateno deve ser dirigida aos pacientes que tiverem
a aorta clampeada, bem como s crianas pequenas recebendo rim de tamanho adulto. Nestes
ltimos, o volume sanguneo necessrio para perfundir o novo rim representa uma significante
proporo do volume intravascular total da criana.12 O anestesiologista deve estar preparado para
manusear quadros de hipotenso aguda com o objetivo de evitar uma inadequada perfuso e
piora da sobrevida do enxerto. Em casos de hipotenso grave, alm de cristaloides, albumina, na
dose de 0,8 g/kg, pode ser utilizada para diminuir o risco de disfuno tardia do enxerto.13 Drogas
vasoativas tambm podem ser utilizadas. Alguns autores evitam o uso de vasopressores de ao
direta, preferindo dopamina ou efedrina para adequar os nveis pressricos,13 entretanto, os alfa-
-agonistas podem ser necessrios em casos de hipotenso severa.18 Acidose pode acompanhar
hipotenso aps a liberao do clamp da aorta.. O uso de manitol confere proteo renal contra is-
quemia cortical, por meio da expanso do volume intravascular, estando indicado antes do clamp
dos vasos renais. Entretanto, deve-se estar atento ao fato de que essa rpida expanso do volume
intravascular pode provocar falncia cardaca e edema pulmonar.12

Tcnica anestsica
Em casos eletivos, a induo anestsica pode ser realizada por via inalatria, porm a induo venosa
prefervel em pacientes com acesso venoso disponvel e nos casos considerados de estmago cheio.
Todos os agentes de induo disponveis podem ser usados. A escolha da droga deve considerar o
status cardiovascular e o volume intravascular do paciente, alm das alteraes na farmacocintica e
na farmacodinmica dessas drogas na IRC. Os opioides, frequentemente, so administrados na indu-
o para minimizar as alteraes hemodinmicas que ocorrem durante a laringoscopia e a entubao
traqueal. A diminuio da excreo renal caracterstica de relaxantes musculares deve ser considerada,
porm todos os relaxantes musculares disponveis so seguros, desde que utilizados com monitoriza-
o cuidadosa. A succinilcolina pode causar uma elevao de 0,5 a 0,75 mEq/L no potssio srico e,
potencialmente, causar uma hipercalemia transitria que pode estar associada com distrbios de con-
duo. A manuteno da anestesia geralmente consiste na combinao de agente inalatrio e opioide.
xido nitroso pode ser usado, mas prudente evit-lo para prevenir a distenso de alas intestinais.12
Recentemente a nefrotoxicidade dos anestsicos tem sido considerada em debates sobre
o composto A, produto resultante da degradao do sevofurano. Esse anestsico reage com a
cal sodada, formando, entre vrios produtos da degradao, o CF2=C(CF3)-O-CH2F, denominado
composto A. O composto A est presente em maiores concentraes nos circuitos de anestesia
com baixo fluxo (menor do que 1 L/min), quando comparado aos altos fluxos. Sendo esse produto
sabidamente nefrotxico em ratos, a questo da segurana da anestesia com sevoflurano em
fluxo baixo foi ento considerada para o rim humano. Estudos que avaliaram a tolerncia renal na
anestesia com sevoflurano mostram resultados conflitantes. Portanto, enquanto persiste a questo
acerca do prejuzo funo renal, prudente evitar seu uso para manuteno da anestesia.19
A anestesia venosa total com propofol e alfentanila pode ser vantajosa, em virtude da curta
durao de ao dessas drogas e da no interferncia na farmacocintica, quando utilizadas em
pacientes com uremia.13
Anestesia peridural em combinao com anestesia geral pode ser til na manuteno da esta-
bilidade hemodinmica, no controle da dor e a na recuperao ps-operatria.12,15 Estudo retros-
Captulo 9 Transplante de rgos na criana Transplante renal 119

pectivo incluindo 46 pacientes peditricos submetidos a TR demonstrou que a anestesia peridural,


combinada com anestesia geral, possibilitou estabilidade hemondinmica no intraoperatrio e boa
analgesia ps-operatria.20
Muitas crianas podem ser extubadas na sala de cirurgia, antes de serem transportadas para
o centro de terapia intensiva (CTI). Essas crianas devero estar hemodinamicamente estveis,
normotrmicas, acordadas, com relaxamento neuromuscular normal e terem nveis normais de
eletrlitos e balano cido-bsico.12

Referncias
1. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2008 Annual Report Renal - Transplantation, Dialysis,
Chronic Renal Insufficiency. Disponvel em: <http://web.emmes.com/study/ped/annlrept/ Annual%20Report%20-2008.pdf>.
2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo de Dilise SBN/2008. Disponvel em: <http://
www.sbn.org.br/censo/Censo_2008_-_SBN_Informa.pdf >
3. Groothoff JW, Cransberg K, Offringa M, van de Kar NJ, Lilien MR, Davin JC, et al. Long-term follow-
up of renal transplantation in children: a Dutch cohort study. Transplantation. 2004;78:453-60.
4. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis,
patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999:341:1725-30.
5. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric
donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol. 2001;12:589-97.
6. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2004 Annual Report Renal. Transplantation, Dialysis,
Chronic Renal Insufficiency. Disponvel em: <http://spitfire.emmes.com/study/ped/resources/annlrept2004.pdf>
7. del Mar Fernndez De Gatta M, Santos-Buelga D, Domnguez-Gil A, Garca MJ. Immunosuppressive therapy for
paediatric transplant patients: pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 2002;41:115-35.
8. Baum MA. Outcomes after renal transplantation for FSGS in children. Pediatr Transplant. 2004;8:329-33.
9. Khwaja K, Humar A, Najarian JS. Kidney transplantation for children under 1 year of
age a single center experience. Pediatr Transplant. 2003;7:163-7.
10. Mitsnefes MM, Kimball TR, Witt SA, Glascock BJ, Khoury PR, Daniels SR. Left ventricular mass and systolic
performance in pediatric patients with chronic renal failure. Circulation. 2003:107:864-8.
11. Koch Nogueira PC, Amaral AS, Boni R, Pereira LA, Pinheiro Machado PG, Pestana JO. Priority for children in
cadaveric kidney sharing: the strategy adopted in So Paulo, Brazil. Pediatr Transplant. 2004;8:502-6.
12. Uejima T. Anesthetic management of the pediatric patient undergoing solid organ
transplantation. Anesthesiol Clin North Am. 2004;22:809-26.
13. Sprung J, Kapural L, Bourke DL, OHara Jr JF. Anesthesia for kidney transplant surgery. Anesthesiol Clin North Am. 2000;18:919- 51.
14. Della Rocca G, Costa MG, Bruno K, Coccia C, Pompei L, Di Marco P, et al. Pediatric renal transplantation:
anesthesia and perioperative complications. Pediatr Surg Int. 2001;17:175-9.
15. Giessing M, Muller D, Winkelmann B, Roigas J, Loening SA. Kidney transplantation in
children and adolescents. Transplant Proc. 2007;39:2197-201.
16. Coupe N, OBrien M, Gibson P, de Lima J. Anesthesia for pediatric renal transplantation with and without
epidural analgesia a review of 7 years experience. Pediatr Anesth. 2005;15:220-8.
17. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of different crystalloid solutions on acid-
base balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107:264-9.
18. Kim TW, Bailard N, Coveler LA. The anesthetic management of a child with chronic
hypotension for renal transplantation. J Clin Anesth. 2006;18:297-9.
19. Colson P. Renal disease and transplantation. Curr Opin Anaesthesiol. 1998;11:345-8.
20. Shah VR, Butala BP, Parikh GP, Vora KS, Parikh BK, Modi MP, et al. Combined epidural and general anesthesia
for paediatric renal transplantation: a single center experience. Transplant Proc. 2008;40:3451-4.