FORMATO A.1.

TRIAJE Y PLAN DE EVALUCIN INSTRUMENTAL

TRIAJE / PLAN DE EVALUACIN INSTRUMENTAL

(Versin 1.0)
I. DATOS DE FILIACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES :
FECHA DE NACIMIENTO : / / FECHA DE ENTREVISTA : / /
GRADO DE INSTRUCCIN : GESTIN EDUCATIVA :
DIAGNSTICO PREVIO :
NMERO DE CONTACTO :

II. DATOS DEL TRIAJE (llenado en la entrevista con el paciente)

Definicin de conducta Problema Descripcin operativa (Paciente + Observacin anecdtica) Hiptesis Diagnstica
(paciente) (DSM-V / CIE-10)
Qu est sucediendo actualmente? Especificar Qu se observa? Qu podra estar
conductas sucediendo?
asociadas
Frecuencias con Cuntas veces por hora o da?
la que se
Repercusiones negativas? presentan
ACADMICA Duracin de la Cunto tiempo se presenta la conducta?
conducta
FAMILIAR
SOCIAL Determinantes de Qu pasa antes?
OTROS la conducta Qu pasa despus?

III. PLAN DE EVALUACIN INSTRUMENTAL (Llenado exclusivamente por el profesional)

Por qu evaluar? Para qu evaluar? Qu evaluar? Cmo evaluar? Qu espero hallar?

(Justificacin) Diagnstico psicolgico Inteligencia -Definir instrumentos- Hiptesis diagnstica +
- Coloque descripcin Descarte de trastorno Lenguaje reas de evaluacin
operativa-
Perfil Individual Conducta adaptativa
Intervencin Personalidad
Otros (especificar) Habilidades motoras
Atencin
Memoria
Funciones Ejecutivas
Lectura-Escritura-calculo
Pareja
Emociones
Familia
Otros (detallar)

Acosta, V. (1996). Evaluacin de Lenguaje

Copyright Hugo Rodrguez / Cinthya Rivera; 2017.