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CONFERENCIA DE CONSENSO
Utilidad de los pptidos natriurticos
en la insuficiencia cardaca
Manuel Jimnez-Navarroa, Juan Delgado Jimnezb, Miguel Rivera Oteroc,
Eulalia Roig Minguelld, Javier Segovia Cuberoe, Luis Almenar Bonetf,
Manuel Anguita Snchezg, Antoni Bays-Gensh y Mara G. Crespo Leiroi
a
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
b
Unidad de Insuficiencia Cardaca y Trasplante. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
c
Centro de Investigacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
d
Institut Clnic del Trax. Hospital Clnic. Barcelona.
e
Unidad de Insuficiencia Cardaca y Trasplante. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
f
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
g
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
h
Servei de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
i
rea del Corazn. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua. Espaa.
Los pptidos natriurticos (PN) de tipo B son hormonas que
se liberan en la sangre como parte de la activacin neuro-
hormonal que tiene lugar en la insuficiencia cardaca (IC), y
sus acciones son beneficiosas al inducir vasodilatacin
y aumentar la diuresis. El principal estmulo para la secre-
cin y liberacin de los PN es el estiramiento de las fibras
cardacas (por sobrecarga de volumen o aumento del estrs
de pared), por lo que constituyen un biomarcador de IC con
un gran potencial de aplicacin clnica. Este documento
pretende recopilar la evidencia cientfica disponible y con-
sensuar la utilidad clnica que en la actualidad tienen estos
biomarcadores en la IC, en las reas de diagnstico, en el
pronstico y como gua teraputica.
Aspectos diagnsticos
El diagnstico de la IC, sndrome clnico extraordinariamen-
te comn, es un problema no resuelto. Para tener seguridad
completa se requieren pruebas invasivas (cateterismo car-
daco) con medida de presiones y flujos en condiciones
adecuadas, pero no se realizan de forma habitual dada la
dificultad que entraan.
Histricamente el diagnstico de la IC se ha basado en la pre-
sencia de sntomas y/o signos clnicos que presentan buena
especificidad o bien buena sensibilidad, pero no ambas a la
vez1. Por ello, en las ltimas dcadas el diagnstico (al menos
en las publicaciones cientficas) se ha fundado en baremos
de puntuacin como los criterios de Framingham o NHA-
NES1,2. El problema fundamental de estos sistemas es su falta
de aplicabilidad en la clnica y su falibilidad ocasional.
En la prctica asistencial el diagnstico de IC se basa en la
combinacin de la historia clnica, la exploracin fsica, el
electrocardiograma, la radiografa de trax y otras pruebas
complementarias, principalmente la ecocardiografa. Sin
embargo, en muchas ocasiones, y en particular en ancia-
nos, personas con obesidad y pacientes con neumopata, el
diagnstico correcto resulta difcil3,4. Adems, la ecocardio-
grafa no siempre est disponible en los servicios de urgen-
Documento avalado por la Sociedad Espaola de Cardiologa.
Correspondencia: Dr. M. Jimnez-Navarro.
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria.
Campus de Teatinos, s/n. 29010 Mlaga. Espaa.
Correo electrnico: jimeneznavarro@secardiologia.es
Recibido el 23-7-2007; aceptado para su publicacin el 6-9-2007.
218.537
cias, y menos an en las consultas de atencin primaria, y a
veces se realiza con grandes demoras de tiempo en las pro-
pias consultas de cardiologa.
Un avance sustancial, por lo que tiene de simplificacin, fue
que las guas de IC crnica de la Sociedad Europea de Car-
diologa5 redujeran a 2 (y en ocasiones a 3) los criterios para
el diagnstico de IC: el primero es la presencia de sntomas
y signos tpicos de IC, y el segundo, la existencia de datos
de alteracin de la funcin cardaca en exploraciones com-
plementarias (en la mayora de los casos un ecocardiogra-
ma Doppler) realizadas en reposo o esfuerzo. Para los casos
en que persistan las dudas, se propone un tercer criterio,
que es la respuesta favorable al tratamiento de la IC. Las li-
mitaciones fundamentales de este mtodo son: en cuanto al
primer criterio, su falta de concrecin (no se establece
cuntos o cules de los sntomas y signos son precisos para
cumplirlo); por lo que se refiere al segundo, la necesidad de
acceder a una exploracin habitualmente practicada en el
medio hospitalario, no exenta de grandes demoras y consu-
mo de recursos tanto humanos como tcnicos; por ltimo,
en los casos en que sea necesario recurrir al tercer criterio,
su obtencin puede precisar das o semanas.
Por este motivo, la posibilidad de disponer de una prueba
sencilla que pudiera aportar certeza diagnstica, rapidez de
obtencin y posibilidad de ser un filtro para el acceso a
otras exploraciones de mayor coste y ms complejas debe
considerarse un avance sustancial.
Aspectos pronsticos y gua de tratamiento
Otra cualidad atractiva de un determinado parmetro en la IC
sera su capacidad de aportar informacin pronstica, campo
en el que disponemos de muchos otros datos (ms de 200
sntomas, signos o datos obtenidos de exploraciones comple-
mentarias han demostrado tener implicaciones pronsticas
en pacientes con IC, especialmente por lo que se refiere a al-
gunos subgrupos de pacientes)6,7. Aun as, sigue siendo difcil
predecir el curso de la enfermedad en un paciente concreto,
por lo que de nuevo ha sido necesario acudir a sistemas de
baremo de puntuacin para conseguir una valoracin ms
exacta Heart Failure Survival Score (HFSS) o Seattle Heart
Failure Model (SHFM)8. La cuestin es de suma importancia
para tomar decisiones como la inclusin de un paciente en
lista de trasplante cardaco, la implantacin o retirada de dis-
positivos de asistencia ventricular; para valorar el posible cos-
te/beneficio de medidas teraputicas complejas o la conve-
niencia de establecer medidas paliativas al final de la vida.
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JIMNEZ-NAVARRO M ET AL. UTILIDAD DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA

Por ltimo, diversos trabajos sealan que la forma tradicional TABLA 1

de guiar el tratamiento de la IC, que se basa en la mejora de Enfermedades caracterizadas por alterar los valores
los sntomas, la desaparicin de los sntomas de congestin de pptidos natriurticos (PN)
y la reduccin de la disnea y la fatigabilidad con el esfuerzo,
puede no ser la mejor manera de decidir la combinacin y Trastorno Valores de PN
las dosis de frmacos utilizados. As, en trabajos recientes Enfermedades cardacas
que evalan la utilidad de catteres que permiten medir tan- Insuficiencia cardaca Muy aumentados
Sndrome coronario agudo con/sin elevacin ST Muy aumentados
to las presiones pulmonares como la impedancia pulmonar Hipertensin arterial con HVI Aumentados
(parmetro que disminuye a medida que se desarrolla la Arritmias supraventriculares Aumentados
congestin pulmonar) se ha puesto de manifiesto que el pa- Enfermedades pulmonares
ciente advierte los primeros sntomas de IC izquierda das Disnea aguda Aumentados
despus de producirse la elevacin de las presiones en el r- Embolia pulmonar Aumentados
EPOC Aumentados
bol pulmonar y de evidenciarse la congestin pulmonar9. La Hipertensin pulmonar Aumentados
posibilidad de guiar el tratamiento mediante un parmetro
Enfermedades endocrinas y metablicas
fiable, de fcil obtencin y con baja variabilidad secuencial Hipertiroidismo Aumentados
sera otra aplicacin muy atractiva de la determinacin de los Hipotiroidismo Disminuidos
PN. No obstante, su utilizacin en la clnica debe ir precedi- Sndrome de Cushing Aumentados
Hiperaldosteronismo primario Aumentados
da de una evidencia suficiente de beneficio en trabajos con Diabetes mellitus Normales o
criterios de evaluacin adecuados (mortalidad, hospitaliza- aumentados
ciones por IC, calidad de vida, reduccin de costes, etc.). Obesidad Disminuidos
Cirrosis heptica con ascitis Aumentados

Pptidos natriurticos en la prctica clnica actual
A pesar de todas las posibilidades descritas, la aplicacin
de los PN en la prctica habitual no est an muy extendi-
da, debido a diversos factores, entre los que pueden desta-
carse su coste y algunas dudas todava no despejadas. A
este respecto, la mayor parte de los estudios se han realiza-
do en un nico centro, incluyen a pacientes muy homo-
gneos, en su mayora con funcin sistlica deprimida, y
ofrecen valores de corte muy distintos unos de otros, de-
pendiendo de la gravedad de la disnea, el entorno de la
consulta o la edad de los pacientes. Adems, se han descri-
to diversas situaciones clnicas en que los valores plasmti-
cos de los PN pueden variar; por ejemplo, aumentan en el
sexo femenino, con la edad avanzada, el ejercicio fsico y la
fibrilacin auricular, y disminuyen en la obesidad o con el
uso concomitante de frmacos como la digital, los inhibido-
res de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y los
diurticos10-12 (tabla 1). Tambin se han descrito algunas
formas de IC inequvoca que cursan con valores bajos de
PN, como la IC asociada a estenosis mitral, mixoma auricu-
lar izquierdo, pericarditis constrictiva y edema agudo de
pulmn de instauracin sbita13. Otro factor que ha limitado
su uso es la diversidad de unidades empleadas; en la ac-
tualidad tiende a utilizarse el picogramo/mililitro (pg/ml),
aunque en varios trabajos los valores de PN cerebral o tipo
B (BNP) y de propptido natriurtico cerebral N-terminal
(NTproBNP) se expresan en picomoles/litro, nanogramos/
mililitro y moles/litro (para el BNP: pg/ml = 0,289 pmol/l, y
1 ng/ml = 289 mol/l; para el NTproBNP: pg/ml = 0,118
pmol/l, y 1 ng/ml = 118 mol/l). Finalmente, es crucial deter-
minar la variacin biolgica intraindividual e interindividual
de la concentracin plasmtica de los PN, que en algunos
estudios parece ser muy importante (8,4-44%)14,15.
Parece, por ello, necesario revisar cul es la evidencia ac-
tual sobre la utilidad de los PN en la IC y sentar unas bases
prcticas para su utilizacin en nuestro medio.
Pptidos disponibles
Aunque hay otros tipos de PN (el PN auricular y el PN de
origen endotelial), el BNP es el que tiene un mayor inters
en el diagnstico y el manejo de la IC, debido fundamental-
mente a que su liberacin se produce en respuesta al esti-
ramiento del miocardio inducido por la sobrecarga de volu-
men (estrs de pared). Otros estmulos para su liberacin
Disfuncin renal (aguda o crnica) Muy aumentados
Sndrome paraneoplsico Normales o
aumentados
Hemorragia subaracnoidea Aumentados
Shock sptico Aumentados
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
son la isquemia miocrdica y la modulacin paracrina por
otras hormonas e interleucinas.
El BNP se origina a partir del proBNP, almacenado en los
cardiomiocitos, y se divide en 2 pptidos: el BNP, biolgica-
mente activo, y el NTproBNP, una molcula de 76 amino-
cidos sin actividad biolgica. Ambos pptidos pueden utili-
zarse con un valor parecido para el estudio diagnstico y
pronstico de la IC, aunque hay algunas diferencias entre
ellos. El BNP tiene una semivida ms corta (unos 20 min),
es de liberacin ms rpida, se elimina mediante la accin
de unas endopeptidasas tras su unin a receptores especfi-
cos y es poco estable una vez extrado, pues los valores en
la muestra descienden significativamente a lo largo de las
primeras 24 h tras la extraccin. Adems, si la sangre se al-
macena en tubo de cristal, los valores de BNP disminuyen
por activacin del sistema de la calicrena. El NTproBNP es
ms estable, su semivida es ms prolongada (unos 90-
120 min), por lo que sus concentraciones plasmticas son
mayores, y se elimina a travs del rin. Es ms estable que
el BNP, con pocas variaciones en su concentracin plasm-
tica hasta 72 h despus de la extraccin de la muestra, y
puede obtenerse en tubos de cristal.
Aunque ambos se han utilizado con xito en diversos estu-
dios, y con resultados parecidos, probablemente las carac-
tersticas algo ms estables del NTproBNP han influido en
que su uso se haya generalizado ms en Europa. Sin em-
bargo, los estudios iniciales que compararon ambos marca-
dores mostraron una sensibilidad y especificidad similares.
En la actualidad estn disponibles en Espaa varias tcnicas
de determinacin tanto de BNP como de NTproBNP (tabla
2). Todas las empresas que comercializan NTproBNP utili-
zan los mismos anticuerpos, mientras que los laboratorios
que determinan BNP no usan el mismo tipo de anticuerpos.
Los tests en el lugar de atencin al paciente (point of care)
son de un solo uso, se basan en un inmunoanlisis de fluo-
rescencia que puede realizarse con plasma o sangre total y
ofrecen el resultado en 15 min. Los valores de BNP/NT-

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TABLA 2
Pptidos comercialmente disponibles
Pptido natriurtico tipo B (BNP) Paciente con disnea y sospecha de IC
Radioinmunoanlisis (Shioinogi)
Plataforma ADVIA (Bayer)
Plataforma AXSYM (Abbott)
Plataforma ACCESS II (Izasa-Beckman-Coulter)
BNP point of care (en el lugar de atencin al paciente) Valoracin clnica
Triage de Biosite
(historia, exploracin, ECG, radiografa de trax
Propptido natriurtico cerebral N-terminal (NTproBNP)
Plataforma Elecsys (Roche)
Plataforma Dimension (Dade-Behring)
Plataforma DPC (Immulite)
NT-ProBNP point of care (en el lugar de atencin al paciente)
Cardiac Reader (Roche) Diagnstico evidente Diagnstico dudoso
Dade-Behring de certeza o de exclusin

Pptidos natriurticos
(valores en tabla 3)
proBNP obtenidos por diferentes mtodos no son compara-
bles entre s y no hay un valor universal de conversin entre
ellos. Recientemente se ha descrito la utilidad de determinar Fig. 1. Algoritmo para el diagnstico de insuficiencia cardaca (IC) en urgen-
cias. ECG: electrocardiograma.
de los valores de NTproBNP en orina16.

Ventajas y limitaciones de los pptidos natriurticos

El porcentaje de pacientes susceptibles de una determina-
en el diagnstico de la insuficiencia cardaca
cin de los valores de PN depende de muchos factores,
Poblacin general pero principalmente de la experiencia y la formacin del
mdico que realiza la valoracin clnica y del escenario de
En diversos estudios poblacionales basados en la realizacin
sta (del que depender la prevalencia de enfermedad pre-
sistemtica de ecocardiogramas se ha demostrado la existen-
test). En estos escenarios la posibilidad de disponer de
cia de un porcentaje (10%) de pacientes con disfuncin sis-
pruebas que permitan conocer de forma temprana los valo-
tlica grave y asintomtica17. La importancia de identificar a
res de BNP/NTproBNP es de una gran ayuda para la aten-
estos pacientes estriba en la posibilidad de ofrecerles un tra-
cin de los pacientes con diagnstico incierto de IC.
tamiento precoz que permita mejorar su pronstico. El
En un estudio realizado en el mbito de atencin primaria,
BNP/NTproBNP podra servir de prueba de cribado para se-
Wright et al23 incluyeron a 305 pacientes con sospecha ini-
leccionar a esta minora de individuos candidatos a realizar
cial de IC. En la mitad de los casos se facilit la cifra de
ecocardiograma u otras pruebas diagnsticas. Con puntos de
NTproBNP a los mdicos de atencin primaria, mientras
corte bajos se consiguen valores predictivos negativos supe-
que en el resto el diagnstico se bas en una segunda eva-
riores al 98%, aunque el valor predictivo positivo sea bajo (en
luacin clnica. El PN en este caso aument el acierto diag-
torno al 40%). Por ello la determinacin de los valores de
nstico en un 21% de casos y, lo que es ms significativo,
BNP/NTproBNP para detectar casos de disfuncin ventricu-
con un punto de corte de 125 pg/ml el valor predictivo ne-
lar asintomtica en la poblacin general no ha sido tan eficaz
gativo fue del 97%. La utilizacin de BNP con un punto de
como se esperaba, debido a una relacin coste/efectividad in-
corte en 100 pg/ml alcanz cifras algo inferiores de valor
cierta17,18. Menos eficiente an parece la utilizacin de los va-
predictivo negativo, pero tambin cercanas al 90%24.
lores de BNP/NTproBNP para la deteccin de disfuncin
La posibilidad de conocer de forma rpida los valores de
diastlica de diversos grados o de hipertrofia ventricular iz-
BNP/NTproBNP ha disparado su uso en el diagnstico de la
quierda, debido al grado de solapamiento de los valores, que
IC, sobre todo en urgencias, donde es til para distinguir si
hace que ningn punto de corte ofrezca una capacidad dis-
la disnea que presenta el paciente es de origen cardaco o
criminativa suficiente para su utilizacin en la prctica18-20.
secundaria a otras enfermedades. Diversos estudios han
En conclusin, debido al elevado coste de la determinacin
analizado la sensibilidad y la especificidad de BNP/NT-
de los valores de BNP/NTproBNP, su utilidad para la detec-
proBNP para detectar IC en pacientes que acuden a urgen-
cin de IC en la poblacin general no parece rentable. No
cias por disnea aguda25-31. Los resultados son globalmente
obstante, en estudios poblacionales recientes se ha sealado
concordantes: donde dicha determinacin parece ser ms
que la determinacin de NTproBNP podra ser ms til para
eficaz es en el diagnstico de pacientes con IC de novo, sin
detectar disfuncin ventricular en pacientes de alto riesgo21,
tratamiento farmacolgico previo.
definido ste por la presencia de diabetes, hipertensin arte-
El estudio BNP (Breathing Not Properly)25, publicado en
rial y/o un electrocardiograma anormal o con cardiopata is-
2002, incluy a casi 1.600 pacientes con diagnstico de po-
qumica, si bien este aspecto no ha sido demostrado.
sible IC aguda (finalmente en un 47% de ellos se confirm
la IC) y ofreci una primera aproximacin sobre el valor de
Pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca
la determinacin rpida del BNP en esta situacin. Fue ob-
Hay 2 entornos en que la determinacin de los valores de vio que los valores ms elevados de BNP se daban en los
BNP/NTproBNP es de gran ayuda en el paciente con snto- pacientes con IC y que haba una correlacin entre la grave-
mas (en general, disnea) y sospecha de IC: en el mbito dad de los sntomas y el valor de BNP. Con un punto de
ambulatorio y en los servicios de urgencias. corte establecido en 100 pg/ml, la eficacia diagnstica del
La determinacin de los valores de BNP/NTproBNP siem- BNP fue superior a la de los baremos clnicos de Framing-
pre debe considerarse despus de efectuar una valoracin ham y NHANES. Con ello se consegua reducir el porcentaje
clnica adecuada22 y su utilidad se centra en los casos du- de casos con incertidumbre diagnstica del 43 al 11%.
dosos o de diagnstico incierto tras dicha valoracin (fig. 1). Como resumen de esta experiencia, se establecieron poste-

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JIMNEZ-NAVARRO M ET AL. UTILIDAD DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
riormente 2 puntos de corte (100 y 400 pg/ml), que deter-
minaban 3 segmentos de la poblacin: por debajo de
100 pg/ml la probabilidad de IC era muy baja (valor predic-
tivo negativo del 90%), y por encima de 400 pg/ml el diag-
nstico era muy probable (valor predictivo positivo mayor
del 90%), mientras que en la zona intermedia era necesario
revaluar datos clnicos adicionales para llegar al diagnstico.
El estudio ICON30, realizado con NTproBNP en 1.256 pa-
cientes, tuvo un diseo y resultados similares. En este caso
los puntos de corte propuestos fueron 300 pg/ml (con un va-
lor predictivo negativo del 99%) para excluir (rule out) y 450-
900-1.800 pg/ml para confirmar (rule in) el diagnstico de IC
(aunque este punto de corte era variable segn la edad del
paciente considerado) (tabla 3). Adems, el trabajo demos-
tr que la adicin de los datos clnicos al NTproBNP reforza-
ba su capacidad diagnstica, lo que confirma la necesidad
de valorar todos los datos clnicos en el paciente que llega a
urgencias con disnea de posible origen cardaco.
Tambin la determinacin de los valores de BNP/NTpro-
BNP en el rea de urgencias presenta implicaciones prons-
ticas, ya que podra disminuir la estancia hospitalaria31.
En cualquiera de las circunstancias descritas es de gran im-
portancia conocer las variables que influyen en los valores
de PN de un individuo determinado, y que se han descrito
en la tabla 1. La edad y el sexo desempean un papel im-
portante en la regulacin de los valores de BNP/NTproBNP.
Las mujeres sanas presentan valores superiores (casi el do-
ble) que los varones de su misma edad. Adems, despus
de los 50 aos estos valores se incrementan en ambos se-
xos, de tal modo que las concentraciones plasmticas de
BNP de un varn de 60 aos son el doble que las de uno
de 30 aos. La obesidad es tambin un factor que debe
tenerse en cuenta, ya que las personas obesas tienen valo-
res de pptidos menores que las no obesas, pero los de
NTproBNP parecen mantener su valor discriminatorio en el
diagnstico de disnea en urgencias32. Por otro lado, no debe
ignorarse que otras enfermedades diferentes de la IC pue-
den causar elevacin de los PN. Es el caso de la tromboem-
bolia pulmonar, la hipertensin pulmonar de diversos orge-
nes, diversas formas de cardiopata isqumica, que van
desde la angina estable hasta el infarto agudo de miocardio
con/sin elevacin del ST, algunas neumopatas, la insufi-
ciencia renal y formas de afectacin cardaca subclnica,
como dao por antraciclinas, valvulopatas y miocardiopa-
tas genticamente determinadas. De la misma manera, al-
gunas formas de IC inequvoca cursan con valores bajos de
PN: es el caso de la IC asociada con la estenosis mitral, el
mixoma auricular izquierdo, la pericarditis constrictiva y el
edema agudo de pulmn de instauracin sbita13. Tambin
pacientes con disfuncin ventricular izquierda en tratamien-
to mdico optimizado, que se hallan estables o compensa-
dos, pueden tener valores bajos de PN.
Ventajas y limitaciones de los pptidos natriurticos
como factor pronstico
Aunque se ha descrito una gran diversidad de parmetros
con finalidad pronstica (clnicos, electrocardiogrficos, bio-
qumicos, ecocardiogrficos), sera til hallar un nico
marcador fiable y con escasa variabilidad biolgica. Varios
estudios han analizado con este fin el valor de las concen-
traciones de BNP/NTproBNP en los pacientes con IC crni-
ca o aguda.
Insuficiencia cardaca aguda
Algunos estudios han analizado el valor pronstico de los va-
lores de BNP cuando el paciente se halla ingresado por una
594 Med Clin (Barc). 2008;130(15):591-6
TABLA 3
Valores de referencia del pptido natriurtico tipo B
(BNP) y del propptido natriurtico cerebral N-terminal
(NTproBNP) para el diagnstico de insuficiencia cardaca
(IC) en urgencias
IC poco
IC dudosa
(valorar otros IC muy probable
probable
diagnsticos)
BNP (pg/ml) < 100 100-500 > 500
NTproBNP (pg/ml) < 300
< 50 aos 300-450 > 450
50-75 aos 300-900 > 900
> 75 aos 300-1.800 > 1.800
descompensacin de la IC, y se ha sealado que los valores
de BNP en el momento del alta tienen mayor importancia
pronstica que los del ingreso. Recientemente, se ha descri-
to que en pacientes con IC descompensada, adems del va-
lor de BNP en el momento alta, el descenso de ste durante
el ingreso tiene tambin implicaciones pronsticas. En efec-
to, los pacientes con un descenso de las concentraciones de
BNP superior al 10% entre el ingreso y el segundo da, con
un descenso del NTproBNP del 30% durante el ingreso hos-
pitalario o con un valor de BNP menor de 300 pg/ml al spti-
mo da presentaban un pronstico mejor tras el ingreso hos-
pitalario33-35. En el trabajo de Harrison et al36, un valor de
BNP superior a 230 pg/ml supuso un riesgo relativo de falle-
cer a los 6 meses 24 veces mayor que en los pacientes con
valores inferiores de BNP. El mismo significado parecen te-
ner los valores de PN en el ingreso hospitalario de pacientes
con IC crnica descompensada. Efectivamente, valores de
NTproBNP de 5.500 pg/ml o ms en urgencias identifican a
los pacientes que fallecen durante el ingreso hospitalario con
una precisin del 77%. Ms an, la elevacin persistente de
los valores en el momento del alta, con independencia de
que los pacientes hubieran recibido un tratamiento adecua-
do y mostrasen mejora clnica, define al grupo de pacientes
con alto riesgo de muerte o reingreso35. En el trabajo de Bet-
tencourt et al35, con 182 pacientes en quienes se midi el
valor de NTproBNP al ingresar y al alta, se establecieron 3
categoras de riesgo: a) pacientes que en el momento del
alta presentaban una reduccin del NTproBNP mayor del
30%; b) pacientes con valores estables, y c) pacientes con
un aumento mayor del 30%. En el anlisis multivariante el
cambio de los valores de NTproBNP durante el ingreso fue
el predictor ms potente de muerte y rehospitalizacin (ries-
go relativo de muerte a los 6 meses de 2,6 y 3,7 en la segun-
da y tercera categoras frente a la primera, respectivamente).
Es posible que la determinacin de los valores de PN al alta
aporte informacin pronstica relevante. No obstante, los di-
ferentes puntos de corte valorados y la heterogeneidad de
los estudios publicados obligan a tener mayor informacin
antes de establecer el valor de esta hormona para estratifi-
car a los pacientes con IC.
Insuficiencia cardaca crnica
Los valores elevados de BNP/NTproBNP podran ser de uti-
lidad en pacientes estables atendidos ambulatoriamente, si
permitiesen identificar a aqullos con un riesgo alto de pre-
sentar nuevas descompensaciones por IC o de muerte. Se
ha descrito un gran nmero de trabajos retrospectivos con
poblaciones diferentes, puntos de corte distintos, eventos
cardiovasculares diversos, anlisis estadsticos midiendo los
valores de PN como variable dicotmica (mayor de un nivel)
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o continua, lo que dificulta su extrapolacin a la prctica cl-
nica habitual37,38.
En el estudio Val-HeFT39, una de las mayores bases de da-
tos de parmetros neurohormonales en la IC, el valor inicial
de BNP fue el mejor predictor del pronstico en cuanto a
morbilidad y mortalidad a corto y medio plazo en pacientes
con IC sistlica tratada de forma ambulatoria. En una serie
de menor tamao de pacientes con IC crnica, en este caso
con un tratamiento ptimo con IECA, bloqueadores beta e
inhibidores de la aldosterona, los valores de NTproBNP de-
mostraron ser mejores para predecir la mortalidad que el
resto de los parmetros evaluados, entre ellos un baremo
validado para este fin, como es el HFSS40. En otro trabajo de
gran inters prctico los valores de BNP tambin han per-
mitido predecir la incidencia de muerte sbita en una po-
blacin de pacientes con IC sistlica crnica, con gran ven-
taja sobre muchos otros parmetros evaluados (mejor punto
de corte para este propsito, 130 pg/ml)41,42. De confirmar-
se, este hallazgo permitira una mejor seleccin de los can-
didatos a recibir un desfibrilador implantable entre los pa-
cientes con IC sistlica; sin embargo, este aspecto no est
del todo resuelto en la actualidad.
A pesar de los resultados descritos, en la actualidad no po-
demos realizar recomendaciones pronsticas basadas ex-
clusivamente en los valores de PN, y tampoco de estratifica-
cin del tratamiento (tratamiento de resincronizacin y su
respuesta; dispositivos de asistencia ventricular) ni para la
seleccin de pacientes candidatos a trasplante cardaco. Al-
gunos estudios han descrito los valores de BNP como pre-
dictor de rechazo del trasplante cardaco43,44, pero todava
sin capacidad de sustituir a la biopsia endomiocrdica
como mtodo de diagnstico.
Ventajas y limitaciones de los pptidos natriurticos
como gua de tratamiento
Se ha descrito que el paciente con IC advierte los primeros
sntomas das despus de producirse la elevacin de las
presiones en el rbol pulmonar, y tambin das despus de
ser evidente la congestin pulmonar8,9. Una posibilidad
atractiva respecto al uso de los valores de BNP/NTproBNP
sera como diagnstico precoz de la congestin, para as
conseguir un mejor control u optimizacin del tratamiento
farmacolgico.
La prctica habitual en los pacientes con IC es administrar
los frmacos que han demostrado mejorar tanto los snto-
mas como el pronstico (diurticos, IECA, antagonistas de
los receptores de la angiotensina II, antialdosternicos, blo-
queadores beta), a las dosis recomendadas en los ensayos
clnicos en que se han evaluado. El aumento de la dosis de
frmacos o la asociacin de varios de ellos suele basarse en
la situacin clnica: si el paciente permanece estable, sin
signos clnicos de congestin pulmonar o sistmica, no pa-
rece necesario incrementar la dosis de diurticos, aadir
otros diurticos u otros frmacos (antagonistas de los recep-
tores de la angiotensina II, IECA, etc.). Sin embargo, en pa-
cientes aparentemente estables pueden aparecer complica-
ciones graves y, como se ha comentado antes, esto puede
estar relacionado con la persistencia de valores elevados de
biomarcadores. Throughton et al45 demostraron que ajustar
el tratamiento basndose en la obtencin de unos valores
de NTproBNP inferiores a 200 pg/ml consegua unos mejo-
res resultados en trminos de reduccin de la morbimortali-
dad cardiovascular que el control basado en una puntua-
cin clnica de Framinghan. Sin embargo, en este estudio
slo se incluy a pacientes con IC y disfuncin sistlica, e
ignoramos el efecto de esta estrategia en la poblacin gene-
ral de pacientes con IC. Segn datos preliminares de un es-
tudio realizado en nuestro pas, que repite el diseo del
estudio anterior, pero incluyendo a pacientes con IC con
funcin sistlica conservada y deprimida, el ajuste del trata-
miento basado en los valores de BNP no parece ser supe-
rior al basado en el control clnico46. Recientemente se han
publicado los resultados del estudio STARS-BNP47, en el
que parecen observarse mejoras pronsticas (menor por-
centaje de reingresos por IC) en un grupo de pacientes con
disfuncin sistlica cuyo tratamiento fue guiado por los valo-
res de PN respecto al control clnico. Estos pacientes reci-
bieron dosis mayores de frmacos de eficacia demostrada
en la IC con disfuncin sistlica (como aconsejan las guas
europeas) que los pacientes de control clnico48. An han
de publicarse los resultados de diversos ensayos clnicos so-
bre la utilidad de los PN como gua de tratamiento.
Recomendaciones
1. La determinacin de los valores de PN siempre es com-
plementaria y no debe sustituir a la evaluacin clnica de los
pacientes con sospecha o diagnstico de IC.
2. Tanto el BNP como el NTproBNP son marcadores fia-
bles. Para la correcta interpretacin de los valores de PN es
necesario conocer las especificaciones tcnicas de los tests
utilizados, as como las mltiples causas que pueden alterar
los valores basales.
3. La utilidad del empleo sistemtico de los PN para detec-
tar la disfuncin ventricular izquierda en poblaciones asinto-
mticas no ha sido establecida.
4. La determinacin de los valores de PN es til para el
diagnstico de IC, sobre todo cuando los pacientes presen-
tan signos y sntomas equvocos o manifestaciones que
pueden confundirse con los de otras enfermedades. Su ele-
vado valor predictivo negativo permite descartar este diag-
nstico de IC con alta fiabilidad para los puntos de corte re-
comendados.
5. En relacin con el valor diagnstico y pronstico, no es
recomendable adoptar un punto de corte nico para todas
las situaciones clnicas, debido a que ste depende del m-
todo empleado, del PN medido, de la prevalencia y grave-
dad de la enfermedad en la poblacin estudiada, del tra-
tamiento recibido y de la interpretacin de los anlisis
estadsticos empleados.
6. Los valores plasmticos de PN proporcionan informacin
pronstica til en la valoracin de los pacientes con IC, aun-
que quedan por definir puntos de corte que ayuden en la
toma de decisiones teraputicas.
7. El valor de medidas nicas o seriadas de PN como gua
teraputica en pacientes con IC aguda o crnica no est
bien establecido.
8. Est todava por definir la utilidad de los PN en la elec-
cin del momento de implantar dispositivos de resincroniza-
cin cardaca y de asistencia ventricular, y en la toma de
decisiones sobre la inclusin de pacientes en lista de espera
de trasplante cardaco.
Adenda
Este manuscrito se elabor, a peticin de la Seccin de In-
suficiencia Cardaca, Trasplante y Otras Alternativas Tera-
puticas, de la Sociedad Espaola de Cardiologa, en su
reunin administrativa de octubre de 2005, para dar res-
puesta a las dudas generadas por la diversidad de informa-
cin existente. Su Junta Directiva seleccion a los autores
entre socios de la Seccin, profesionales de reconocido
prestigio en el campo de la IC. Se celebraron una reunin
Med Clin (Barc). 2008;130(15):591-6 595
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JIMNEZ-NAVARRO M ET AL. UTILIDAD DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
presencial y varias rondas de revisiones entre los autores
hasta la aprobacin de su redaccin definitiva con fecha de
junio de 2007. Los gastos de elaboracin de este documen-
to han sido financiados por la mencionada Seccin sin par-
ticipacin de ninguna industria del sector.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. Asses-
sing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM.
1997;90:335-9.
2. Fonseca C, Oliveira AG, Mota T, Matias F, Morais H, Costa C, et al, EPI-
CA Investigators. Evaluation of the performance and concordance of cli-
nical questionnaires for the diagnosis of heart failure in primary care. Eur
J Heart Fail. 2004;6:813-20.
3. Domnguez-Rodrguez A, Amaro MI, Burillo G. Pptido natriurtico cere-
bral: diagnstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2003;120:387-8.
4. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with suspec-
ted heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer
from diastolic heart failure or from misdiagnosis? A prospective des-
criptive study. BMJ. 2000;321:215-8.
5. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,
European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22:1527-70.
6. Roig E. Usefulness of neurohormonal markers in the diagnosis and prog-
nosis of heart failure. Eur Heart J. 2006;8 Suppl E:121-7.
7. Vidal B, Roig E, Prez-Villa F, Ors J, Prez J, Jimnez V, et al. Valor
pronstico de los niveles de citocinas y neurohormonas en la insuficien-
cia cardaca severa. Rev Esp Cardiol. 2002;55:481-6.
8. Levy WC, Mozzaffarian D, Linker DT, Sutradhar SC, Anker SD, Cropp
AB, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart
failure. Circulation. 2006;113:1424-33.
9. Yu CM, Wang L, Chau E, Chan RH, Kong SL, Tang MO, et al. Intrathora-
cic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with
fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalisation. Cir-
culation. 2005;112:841-8.
10. De Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in
cardiovascular disease. Lancet. 2003;362:316-22.
11. Rivera M, Corts R, Salvador A, Bertomeu V, Garca de Burgos F, Pay R,
et al. Obese subjects with heart failure have lower N-terminal probrain na-
triuretic peptide plasma levels irrespective of aetiology. Eur J Heart Fail.
2005;7:1168-70.
12. Rivera M, Talns-Visconti R, Salvador A, Bertomeu V, Mir V, Jordn A,
et al. Grupo de Disfuncin VI, Comunidad Valenciana. Ventricular hyper-
trophy increases NT-proBNP in subjects with and without hypertension.
Int J Cardiol. 2004;96:265-71.
13. Tabbibizar R, Maisel A. The impact of B-type natriuretic peptide levels
on the diagnosis and management of congestive heart failure. Curr Opin
Cardiol. 2002;17:340-5.
14. Wu AH. Serial testing of B-type natriuretic peptide and NTpro-BNP for
monitoring therapy of heart failure: the role of biologic variation in the in-
terpretation of results. Am Heart J. 2006;152:828-34.
15. Bruins S, Fokkema MR, Rmer J, DeJongste M, Van Der Dijs F, Van
Den Ouweland J, et al. High intraindividual variation of B-type natriuretic
peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in patients with stable chro-
nic heart failure. Clin Chem. 2004;50:2052-8.
16. Corts R, Portoles M, Salvador A, Bertomeu V, Garca de Burgos F, Mar-
tnez-Dolz L, et al. Diagnostic and prognostic value of urine NT-proBNP
levels in heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2006;8:621-7.
17. McDonagh TA, Holmer S, Raymond I, Luchner A, Hildebrandt P, Dargie
HJ. NT-proNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of th-
ree European epidemiologic studies. Eur J Heart Fail. 2004;6:269-73.
18. Costello-Boerritger LC, Boerrigter G, Redfield MM, Rodeheffer RJ, Urban
LH, Mahoney DW, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and
B-type natriuretic peptide in the general community. J Am Coll Cardiol.
2006;47:345-53.
19. Dahlstrom U. Can natriuretic peptides be used for the diagnosis of dias-
tolic heart failure? Eur J Heart Fail. 2004;6:281-7.
20. Lubien BS, DeMaria A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon J, Kazanegra
R, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction.
Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation. 2002;105:
595-601.
21. Nielsen OW, McDonagh T, Robb S, Dargie H. Retrospective analysis of
the cost-efectiveness of using plasma BNP in screening for left ventricu-
lar systolic dysfunction in the general population. J Am Coll Cardiol. 2003;
41:113-20.
22. Blzquez-Cabrera JA, Navarro-Casado L, Solera-Santos J. Pptido na-
triurtico cerebral: una prueba de valor aadido a la historia clnica. Med
Clin (Barc). 2003;121:316-7.
23. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, Gamble GD, Whalley GA, Walsh HJ, et
al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of
heart failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J
Am Coll Cardiol. 2003;42:1793-800.
24. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mndez G, Fox K, McDonagh
T, et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in pa-
596 Med Clin (Barc). 2008;130(15):591-6
tients referred from primary care with suspected heart failure: results of
the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail. 2005;7:537-41.
25. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J,Hollander JE, Duc P,
et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency
diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7.
26. Bays-Gens A, Santal-Bel M, Zapico-Muiz E, Lpez L, Cotes C, Belli-
do J, et al. N terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the
emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dypsno-
ea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6:301-8.
27. Maisel A, Hollander JE, Guss D, McCullough P, Nowak R, Green G, et al.
Primary results of the Rapid Emergency Department Heart failure Outpa-
tient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide
levels, emergency department decision making, and outcomes in pa-
tients with shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1328-33.
28. Pascual DA, Cerdn MC, Noguera JA, Casas T, Muoz L, Garca R, et al.
Utilidad del NTproBNP en el manejo urgente del paciente con disnea
severa y diagnstico dudoso de insuficiencia cardaca. Rev Esp Cardiol.
2005;58:1155-61.
29. Anguita M, Montes P, Jordn A, Casares G, Gmez I, Recio J, et al, en
representacin de los investigadores del estudio multicntrico espaol
NT-proBNP-IC. Utilidad del NT-proBNP para el diagnstico de insufi-
ciencia cardaca en una poblacin heterognea de pacientes con dis-
nea. Estudio multicntrico espaol. Rev Esp Cardiol. 2006;59:466-72.
30. Januzzi JL, Van Kimendade R, Lainchbury J, Bays-Gens A, Ordez-
Llanos J, Santal-Bel M, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short
term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled
analysis of 1256 patients. Eur Heart J. 2006;27:330-7.
31. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodrguez D, et
al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management
of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647-54.
32. Bayes-Genis A, Lloyd-Jones DM, Van Kimmenade RR, Lainchbury JG, Ri-
chards AM, Ordez-Llanos J, et al. Effect of body mass index on diagnos-
tic and prognostic usefulness of amino-terminal pro-brain natriuretic pepti-
de in patients with acute dyspnea. Arch Intern Med. 2007; 167:400-7.
33. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, Chavelas C, Beyne P, Beauvais F, et
al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients
at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll
Cardiol. 2004;43:635-41.
34. Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, Pousset F, Carayon A, Montalescot
G, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic
peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure.
Eur Heart J. 2004;25:1788-96.
35. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Frioes F, Ferreira S, Ferreira A.
N-terminal pro brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital
discharge in heart failure patients. Circulation. 2004;110:2168-74.
36. Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P. B-type natriuretic peptide
predicts future cardiac events in patients presenting to the emergency
department with dyspnea. Ann Emerg Med. 2002;39:131-8.
37. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B-type na-
triuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart
failure: systematic review. BMJ. 2005;330:625.
38. Tang W, Girod J, Lee M, Starling R, Young J, Van Lente F, et al. Plasma
B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established
chronic symptomatic systolic heart failure. Circulation. 2003;108:2964-6.
39. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, Latini R, Masson S, Maggioni AP, et al.
Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and
mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT).
Circulation. 2003;107:1278-83.
40. Gardner RS, Chong V, Morton I, McDonagh TA. N-terminal brain natriu-
retic peptide is a more powerful predictor of mortality than endothelin-1,
adrenomedullin and tumor necrosis factor-alfa in patients referred for
consideration of cardiac transplantation. Eur J Heart Fail. 2005;7:253-60.
41. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B, et al. B-
type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic
heart failure. Circulation. 2002;105:2392-7.
42. Almenar Bonet L, Martnez-Dolz L. Pptidos natriurticos en insuficien-
cia cardaca. Rev Esp Cardiol. 2006;6 Supl:15F-26F.
43. Arnau-Vives MA, Almenar L, Hervs I, Osa A, Martnez-Dolz L, Rueda J,
et al. Predictive value of brain natriuretic peptide in the diagnosis of he-
art transplant rejection. 2004;23:850-6.
44. Roig E, Cuppoletti A, Prez F, Marn J, Orus J, Vallejos I, et al. Value of
NT-proBNP determinations in the follow-up of heart transplantation.
Transplant Proc. 2005;37:4033-5.
45. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards
AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriu-
retic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355: 1126-30.
46. Esteban F, Anguita M, Durn C, Rodrguez A, Castillo JC, Mazuelos F, et
al. Utilidad de los niveles de BNP frente al control clnico habitual para
la monitorizacin el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardaca:
un estudio comparativo. Rev Esp Cardiol. 2006;59 Supl 2:101.
47. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, Le Holloco A, Donal E, et al.
Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in
heart failure. The STARS-BNP multicenter study. J Am Coll Cardiol.
2007;49:1733-9.
48. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: exe-
cutive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardio-
logy. Eur Heart J. 2005;26:1115-40.