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150

ECG
Casos Clnicos
QUARTA EDIO John R. Hampton
DM MA DPhil FRCP FFPM FESC
Professor emrito de Cardiologia
Universidade de Nottingham
Do original: 150 ECG Casos Clnicos
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Churchill Livingstone um selo editorial Elsevier Inc.,
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2014, Elsevier Editora Ltda.
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ISBN 978-85-352-7592-6
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ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7889-7
Edio original: ISBN: 978-0-7020-4645-2

NOTA
Como as novas pesquisas e a experincia ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alterao dos mtodos de pesquisa, das prticas
prossionais ou do tratamento mdico. Tanto mdicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua prpria experincia e conhecimento para avaliar e
empregar quaisquer informaes, mtodos, substncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informao ou mtodo, devem ser criteriosos
com relao a sua prpria segurana ou a segurana de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade prossional.
Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especicado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informao fornecida (i) a respeito
dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certicar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o
mtodo e a durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base em sua experincia pessoal e no conhecimento de
seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precaues de segurana apropriadas.
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ou emprego de quaisquer mtodos, produtos, instrues ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-Brasil. Catalogao na Publicao


Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

H194e Hampton, John R.


4. ed. ECG 150 casos clnicos / John R. Hampton; reviso e traduo Augusto
Hiroschi Uchida]. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
il. ; 19 cm.
Traduo de: 150 ECG problems
ISBN 978-85-352-7592-6

1. Eletrocardiograa. I. Ttulo.
14-11174 CDD: 616.1207547
CDU: 616.12-073.7
Traduo e Reviso Cientfica

REVISO CIENTFICA
Augusto Hiroshi Uchida
Doutor em Cardiologia pela Universidade de So Paulo
Mdico Assistente do Instituto do Corao HCFMUSP

TRADUO
Augusto Hiroshi Uchida
Doutor em Cardiologia pela Universidade de So Paulo
Mdico Assistente do Instituto do Corao HCFMUSP

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iii
Prefcio

Aprender a interpretar ECG por meio de livros como dos casos constitudo por um padro que o aluno
ECG Essencial ou ECG na Prtica ajuda, mas no de medicina deve ser capaz de entender e que qual-
o suficiente. Como a maioria das coisas em Medicina, quer um que tiver lido ECG Essencial deve ser capaz
no h substituto para a experincia; assim, fazer o de entender corretamente. Um mdico em formao,
melhor uso do ECG no substitui a interpretao de enfermeira especialista ou paramdico deve obter
um grande nmero de traados. Os traados precisam um outro tero correto se tiver lido ECG na Prtica.
ser interpretados no contexto clnico do paciente. Vo- Para o restante dos casos, h um desafio para os
c precisa aprender a considerar as variaes do nor- candidatos mais graduados. Como um valioso guia
mal, os padres associados s diferentes doenas e do nvel de dificuldade de cada problema, cada res-
pensar como o ECG pode ajudar no tratamento do posta apresenta uma graduao usando estrelas (ve-
paciente. ja o resumo nos quadros de cada resposta), cada
Apesar de livro algum poder substituir a experincia uma delas representando o traado mais fcil, sendo
prtica, 150 ECG Casos Clnicos est um passo mais que trs estrelas representam o mais difcil.
perto da prtica clnica em comparao com livros que Os eletrocardiogramas esto ordenados aleato-
simplesmente procuram ensinar a interpretao do ECG. riamente, e no por dificuldade, para manter o in-
O livro apresenta 150 casos clnicos no formato de casos teresse do leitor. Os leitores so convidados a faze-
simples, junto com o ECG relevante. Convida o leitor a rem sua prpria interpretao antes de olhar na
interpretar o ECG, atentando para as evidncias clnicas classificao, pois, em situaes reais, ningum sabe
fornecidas, e decidir sobre a conduta antes de chegar qual paciente ser fcil e qual ser difcil de diag-
resposta. Ao ver as respostas, o leitor pode sentir a ne- nosticar ou tratar.
cessidade de mais informaes, por isso deve consultar Nesta quarta edio, h vrios traados novos para
ECG Essencial e/ou ECG na Prtica. fornecer exemplos que reproduzem a prtica com mais
Os eletrocardiogramas em 150 ECG Casos Clni- clareza. Entretanto, para manter uma abordagem de
cos vo de simples a complexos. Cerca de um tero mundo real, alguns registros tecnicamente pobres foram
iv
Prefcio

deliberadamente includos. O equilbrio entre registro edio, fez com que ela representasse para mim uma
fcil, moderadamente difcil e muito difcil foi mantido. experincia fcil e gratificante.
Sou extremamente grato a Alison Gale, meu editor,
e a Rich Cutler da Helius. A pacincia deles, entenden- John Hampton
do e atendendo aos detalhes da preparao desta nova Nottingham, 2013

Leitura posterior
Os smbolos

indicam referncia a informaes teis nos livros ECG Essencial, 8a ed., e ECG na Prtica, 6a ed., respec-
tivamente.
v
Introduo: extraindo
o mximo do ECG

Os registros e laudos de ECG no devem ser um fim O ECG em si pode originar dificuldades de interpre-
em si mesmos. O ECG uma ferramenta bsica e va- tao por haver uma dzia ou mais de variantes do
liosa de investigao dos problemas cardacos e pode normal. Anormalidades discretas, como alteraes
tambm ajudar em casos de problemas extracardacos, inespecficas do segmento ST e da onda T, tero im-
mas sempre deve ser analisado no contexto clnico do portncia diagnstica e prognstica se o indivduo for
paciente. O ECG jamais deve ser um substituto da his- portador de sintomas que possam ser de origem car-
tria e do exame fsico cuidadoso. Por ser um mtodo daca, mas essas mudanas podem no ser importantes
simples e barato, frequentemente sem risco, indicado em pacientes totalmente normais. raro que um ECG
como a primeira investigao realizada no paciente demonstre qualquer aspecto relevante em pessoas to-
com suspeita de cardiopatia, podendo ser seguido por talmente saudveis, embora em atletas a deteco de
radiografia de trax, ecocardiograma, estudo com ra- anormalidades do ECG possa sugerir cardiomiopatia
dioistopos, tomografia, ressonncia e cateterismo/an- hipertrfica assintomtica.
giografia, mas nenhum deles substituiu o eletrocardio- Em pacientes com dor precordial, o ECG impor-
grama. O ECG, um registro da atividade eltrica do tante, mas s vezes pode confundir. essencial lembrar
corao, fornece informaes que no podem ser ob- que o ECG pode se manter normal nas primeiras horas
tidas de outra maneira. Porm, apesar de ser insubsti- de um infarto do miocrdio. Com muita frequncia,
tuvel, ele no infalvel. pacientes so mandados para casa porque o ECG foi
Os traados de ECG so realizados em uma ampla normal, apesar de uma histria razoavelmente convin-
variedade de pacientes na tentativa de ajudar em uma cente de angina pectoris. Perante tal circunstncia, o
vasta gama de diagnsticos. Frequentemente, um ECG ECG deveria ser repetido de forma seriada com o in-
realizado como rastreamento de doenas mas, nesse tuito de se observarem eventuais mudanas evolutivas,
caso, deve ser realizado com cuidado. No podemos e a abordagem do paciente deveria depender do nvel
assumir que esses indivduos que se apresentam para de troponina srica, mais do que do ECG. Mesmo as-
rastreamento sejam sempre assintomticos e no se sim, o ECG importante para decidir o tratamento em
vi pode empreg-lo como substituto da consulta mdica. um paciente com dor torcica. A abordagem do infar-
Introduo: extraindo o mximo do ECG

to do miocrdio com supradesnvel do segmento ST senvolvimento de novos medicamentos, pois qualquer


bem diferente do infarto sem supradesnivelamento do medicamento que cause o prolongamento do QT e
segmento ST. isso no incomum poder provocar morte sbita
Pacientes com precordialgia intermitente que pode- por taquicardia ventricular.
ria ser angina frequentemente apresentam ECG comple- na investigao e abordagem de pacientes com
tamente normal em repouso, por isso o teste de esforo possveis arritmias que o ECG de suma importncia.
pode ser til. O teste de esforo est, at certo ponto, Em pacientes com queixas de palpitaes, vertigem e
sendo substitudo pela cintilografia de perfuso miocr- sncope por arritmias no existe nada melhor do que o
dica para o diagnstico de coronariopatia, pois sua ECG para definir o diagnstico. Vertigens e sncope po-
acurcia depende da probabilidade pr-teste, j que po- dem ocorrer como consequncia de taquiarritmias ou
de haver resultados falsos negativos ou falsos positivos, bradiarritmias que comprometem o volume sistlico ou
e tambm o resultado do teste de esforo pode ser du- por bradiarritmias associadas a distrbios dromtro-
vidoso em mulheres. Vale lembrar que o teste de esfor- pos. Pode haver muito pouco na histria do paciente
o seguro, porm no totalmente, pois arritmias (in- que aponte especificamente para um problema cardaco
cluindo fibrilao ventricular) podem ser induzidas. quando tontura ou sncope for o sintoma principal, mas
Mesmo assim, o teste de esforo tem a grande vantagem um ECG anormal pode indicar prontamente o diagns-
de mostrar a tolerncia ao exerccio, mostrando ento tico correto. Quando um paciente se queixa de palpita-
os limites de sua capacidade funcional. es, h claramente algum problema cardaco, sendo
O ECG no uma boa ferramenta para quantificar possvel aproximar-se do diagnstico realizando uma
o grau de sobrecarga das cmaras cardacas. Evidncia histria cuidadosa. O paciente com extrassstoles des-
de sobrecarga ventricular esquerda pode sinalizar hi- crever que o corao pula fora do peito, e o proble-
pertenso, insuficincia mitral, estenose ou insuficin- ma ser pior quando o paciente estiver deprimido
cia artica, e a sobrecarga ventricular direita pode noite e aps fumar ou beber lcool. O paciente com
resultar de embolia pulmonar ou estenose mitral; en- taquicardia paroxstica descreve uma acelerao card-
tretanto essas condies deveriam ter sido diagnosti- aca de incio sbito (e s vezes tambm com final sbi-
cadas durante o exame fsico. particularmente im- to) e, quando associada com dor precordial, vertigem
portante lembrar que o ECG no pode demonstrar a ou dispneia, esse diagnstico fica mais provvel.
insuficincia cardaca: ele pode sugerir a causa, mas Poucos pacientes tero suas arritmias no momento
impossvel determinar se um paciente est ou no em em que estiverem sendo examinados, mas o ECG pode
insuficncia cardaca atravs do ECG. Porm, diante dar uma pista para sua natureza. Em um paciente cujo
de um ECG normal, a insuficincia cardaca certa- ECG mostra bloqueio bifascicular ou bloqueio AV de
mente improvvel. primeiro grau com bloqueio completo do ramo esquer-
O ECG pode mostrar caractersticas tpicas de con- do, pode haver um bloqueio AV de terceiro grau tran-
dies extracardacas, como, por exemplo, nos distr- sitrio com crises de Stokes-Adams. Um paciente cujo
bios eletrolticos. A monitorizao eletrocardiogrfica ECG aponta pr-excitao (as sndromes de Wolff-Pa-
no uma maneira aceitvel de acompanhar os dis- rkinson-White ou Lown-Ganong-Levine) tem risco de
trbios eletrolticos de certas condies como a ceto- arritmias paroxsticas, embora muitas pessoas com es-
acidose diabtica, uma vez que essas alteraes so ses padres de ECG nunca tenham quaisquer proble-
prontamente aferidas com a dosagem dos testes bio- mas. Um paciente com um ECG que apresente interva-
qumicos. Porm, o ECG se tornou importante no de- lo QT longo congnito ou adquirido por drogas corre vii
Introduo: extraindo o mximo do ECG

o risco de desenvolver um tipo especial de taquicardia ciente. Se voc no pode fazer de maneira razovel o
ventricular polimrfica conhecida como torsade de diagnstico por meio da histria e do exame fsico, as
pointes, que pode degenerar para fibrilao ventricular. chances de faz-lo com os exames complementares no
Considerando tais circunstncias, o registro de ECG de so grandes. O ECG e os outros mtodos complemen-
longa durao pode demonstrar a arritmia responsvel tares mais complexos foram criados para ajudar entre
pelos sintomas. Mas devemos lembrar que muitas arrit- os vrios possveis diagnsticos sugeridos pelo inter-
mias (ou a maioria delas) sero vistas transitoriamente rogatrio e o exame do paciente. Os cenrios clnicos
em pessoas completamente normais, e apenas quando mostrados em cada ECG deste livro so essencialmen-
um ECG anormal for coincidente com os sintomas ser te curtos, mas pense sobre eles pergunte a voc mesmo
possvel definir que os dois esto relacionados. o provvel diagnstico e ento descreva o laudo do
Ento, a maneira de abordar o ECG neste livro, ECG. Esta a maneira ideal de interpretar a maioria
como em qualquer situao mdica, comea pelo pa- dos ECGs.

viii
ECG 1
ECG 1

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um estudante de 20 anos que


reclamou de batimentos cardacos irregulares. Apesar da
irregularidade do pulso, seu corao estava clinicamente
normal. O que o ECG e a radiografia de trax mostram e o
que poderia ser feito?

1
RESPOSTA 1
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


Extrassstoles ventriculares
Eixo normal
Complexos QRS e ondas normais
A radiografia de trax normal.

Interpretao clnica
As extrassstoles so muito frequentes, mas o ECG normal.

O que fazer?
Extrassstoles ventriculares so muito comuns. Em um grande grupo de pessoas, h
uma correlao entre a presena de extrassstoles e cardiopatias diversas. Porm,
em pessoas jovens sem sintomas e com corao normal, as chances de um problema
cardaco significativo so muito baixas.
Em mulheres jovens, importante conferir os nveis de hemoglobina. Um eco-
cardiograma pode tranquilizar-nos, mas no essencial. Uma coisa importante
alertar o paciente para no fumar e evitar lcool, caf e ch.

Resumo w
Ritmo sinusal com extrassstoles ventriculares.

Ver pp. 64, 108, 8E Ver p. 7, 6E

2
ECG 2
ECG 2

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos foi avaliado em uma clnica, reclamando de vaga dor retroesternal em esforo. Ele nunca apresentou
dor em repouso. O que este ECG mostra? O que deveramos fazer a seguir?

3
RESPOSTA 2
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 77 bpm


Intervalo PR normal
Eixo do QRS normal
Ondas Q proeminentes e profundas nas derivaes II, III e VF, indicando infarto
inferior. Tambm h pequenas ondas Q nas derivaes V5V6, mas podem ser ex-
presso do septo interventricular.
Segmentos ST normais, sem elevao nas derivaes mostrando ondas Q
Ondas T invertidas nas derivaes II, III e VF

Interpretao clnica
As ondas Q nas derivaes inferiores, juntamente com ondas T negativas, indicam
um infarto antigo de parede inferior.

O que fazer?
O paciente parece ter sofrido um infarto de miocrdio no passado e, consequente-
mente, essa vaga dor no trax pode corresponder a angina. Deve-se dar ateno aos
fatores de risco (tabagismo, hipertenso, dislipidemia) e, provavelmente, h neces-
sidade de tratamento a longo prazo com aspirina e estatinas. Teste de esforo ou
cintilografia de perfuso so as melhores opes para decidir se o paciente tem do-
ena coronria que indique angiografia.

Resumo w
Infarto do miocrdio inferior

Ver p. 91, 8E Ver p. 215, 6E

4
ECG 3
ECG 3

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Senhora de 80 anos, que j teve alguns ataques de tontura, caiu e quebrou o quadril. Seu pulso era lento e este o seu ECG. O
cirurgio queria oper-la assim que fosse possvel, porm o anestesista no gostou da ideia. O que mostra o ECG e o que
deveria ser feito?

5
RESPOSTA 3
O ECG mostra:

Onda P com frequncia de 130 bpm


Bloqueio AV completo ou de terceiro grau
Escape ventricular (complexo QRS) com 23 bpm
O ritmo de escape ventricular tem complexos QRS largos e ondas T anormais.
No possvel uma interpretao adicional do ECG.

Interpretao clnica
Em um bloqueio atrioventricular total do corao, h dissociao entre as ondas P
(aqui com frequncia de 120/min) e os complexos QRS.

O que fazer?
Diante de histria sugestiva de infarto de miocrdio, essa mulher quase certamente
portadora de bloqueio AV completo crnico, o que pode ou no ter causado um
episdio de Stokes-Adams. Ela precisa de um marca-passo definitivo, de preferncia
imediatamente. Se o implante de um marca-passo definitivo no for possvel de
imediato, um temporrio ser necessrio no pr-operatrio.

Resumo w
Bloqueio AV TOTAL ou de terceiro grau.

Ver p. 41, 8E Ver p. 179, 6E

6
ECG 4
ECG 4

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos foi atendido com dor retroesternal intensa com 18 horas de evoluo. O que o ECG mostra e o que
poderamos fazer?

7
RESPOSTA 4
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 64 bpm


Eixo do QRS normal
Ondas Q em derivaes V2V4
Segmentos ST supradesnivelados em derivaes V2V4
Ondas T invertidas em derivaes I, VL e V2V6
Interpretao clnica
Trata-se de infarto agudo do miocrdio (IAM).

O que fazer?
Mais de 18horas se passaram desde o incio da dor, por isso o paciente est fora
do limite convencional para tromblise ou angioplastia coronria. Mesmo assim, se
ele ainda tem dor e no parece bem, deve-se fazer tratamento de angioplastia coro-
nria ou tromboltico, a no ser que haja contraindicaes. De qualquer modo, es-
t indicada a administrao de frmacos para alvio da dor e aspirina, alm de in-
ternao para observao.

Resumo w
IAM anterior.

Ver pp. 91, 92, 8E Ver p. 217, 6E

8
ECG 5
ECG 5

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 60 anos com cardiopatia reumtica. Ela foi tratada para insuficincia cardaca, mas,
atualmente, no mais apresenta dispneia. O que o ECG mostra e que perguntas deveriam ser formuladas?

9
RESPOSTA 5
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com resposta ventricular estimada de 80 bpm


Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Segmentos ST infradesnivelados, principalmente nas derivaes V5V6
Ondas U proeminentes nas derivaes V2V3
Interpretao clnica
O aspecto do segmento ST em colher sugere o uso de digoxina. A taxa de respos-
ta ventricular parece bem controlada. As ondas U proeminentes nas derivaes V2
V3 provavelmente so normais: ondas U por causa de hipocalemia esto associadas
s ondas T achatadas.

O que fazer?
Deve-se perguntar paciente com relao ao apetite: perda de apetite um sintoma
precoce de intoxicao digitlica, seguida de nuseas e vmitos. Se a paciente estiver
sendo tratada com diurticos, confira o nvel de potssio plasmtico a hipocalemia
potencializa o efeito da digoxina. Em caso de dvida, fcil mensurar a digoxina
plasmtica.

Resumo ww
Fibrilao atrial com efeito digitlico.

Ver pp. 76, 101, 8E Ver p. 335, 6E

10
ECG 6
ECG 6
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 26 anos, que reclamou de palpitaes no passado, foi admitida no hospital com palpitaes. O que mostra o
ECG e o que deveramos fazer?

11
RESPOSTA 6
O ECG mostra:

Taquicardia com QRS estreito e frequncia em torno de 200 bpm


Ondas P no visveis
Eixo do QRS normal
Intervalos RR regulares
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais
Interpretao clnica
Trata-se de taquicardia supraventricular e, como as ondas P no esto visveis, esta
uma taquicardia de reentrada nodal (TRN) ou juncional.

O que fazer?
A TRN a forma mais comum de taquicardia paroxstica em jovens e, presumida-
mente, explica seus episdios anteriores de palpitaes. Os ataques de TRN podem
ser interrompidos com quaisquer manobras que levem ao estmulo vagal manobra
de Valsalva, presso sinusal da cartida ou imerso da face em gua fria. Quando
essas manobras fracassam, pode-se usar adenosina intravenosa em bolus. A adeno-
sina tem meia-vida curta, mas pode provocar rubor e, ocasionalmente, ataques de
asma. Se no houver sucesso com a adenosina, o verapamil 5-10mg usado em bo-
lus intravenoso normalmente restaurar o ritmo sinusal. Fora isso, a cardioverso
eltrica est indicada.

Resumo w
Taquicardia de reentrada nodal (juncional) (TRN).

Ver p. 81, 8E Ver p. 109, 6E

12
ECG 7
ECG 7
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG obtido no pronto-socorro de um homem de 55 anos que estava com dores no peito em repouso por 6 horas. No
houve achados anormais no exame fsico e o nvel srico de troponina estava normal. O que mostra o traado e como
deveramos trat-lo?

13
RESPOSTA 7
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 130 bpm


Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Depresso do segmento ST ascendente em V3, descendente nas derivaes I, VL
e V4V6

Interpretao clnica
Esse ECG mostra isquemia anterolateral sem evidncias de infarto. Levando em
conta a histria, o diagnstico angina instvel.

O que fazer?
No h evidncia de que o paciente teria se beneficiado da tromblise; uma inter-
veno coronria percutnea provavelmente seria o tratamento de escolha. De ime-
diato, porm, h indicao de um betabloqueador para reduo da frequncia car-
daca. Embora o nvel de troponina normal sugira que no h ainda infarto do
miocrdio, considerando-se a histria, seria prudente trat-lo com aspirina, hepari-
na e estatina.

Resumo w
Isquemia anterolateral.

Ver p. 144, 8E Ver p. 212, 6E

14
ECG 8
ECG 8

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 80 anos reclamava de dispneia e frequentes crises de lipotimia. Este era seu ECG quando foi atendida. Ela
morava s e parecia pouco provvel que pudesse aguentar um ECG de longa durao. O que o ECG mostra? Qual seria a causa
da vertigem? Como poderamos trat-la?

15
RESPOSTA 8
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 90 bpm


Desvio do SAQRS para a direita
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Interpretao clnica
O desvio do SAQRS para a direita sugere bloqueio divisional posteroinferior, e, junto
com BRD, sugere bloqueio bifascicular. A paciente est sob risco de desenvolver um
bloqueio AV de terceiro grau ou total que poderia causar um ataque de Stokes-Adams.

O que fazer?
Essa mulher foi admitida no hospital e monitorada, e teve grave episdio de vertigem
e fadiga. Durante o evento, um outro ECG foi realizado (ver adiante). Este ECG mostra
o bloqueio atrioventricular total com escape ventricular em torno de 15 bpm. A pacien-
Ver pp. 41, 43, te foi imediatamente submetida a um implante de marca-passo definitivo.
51, 8E

Resumo www
Bloqueio posteroinferior com BRD bloqueio bifascicular, seguido por
bloqueio AV total (ver ECG adiante).
Ver p. 89, 6E

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

16
ECG 9
ECG 9
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 40 anos foi encaminhada ao ambulatrio por


causa de piora da dispneia. O que este ECG e a radiografia de
trax mostram? Que sinais do exame fsico voc espera
encontrar? Qual seria o problema subjacente? O que voc
poderia fazer?

17
RESPOSTA 9
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 65 bpm


Ondas P apiculadas so vistas em DII
Desvio do eixo do QRS para a direita
Ondas R dominantes na derivao V1
Ondas S profundas na derivao V6
Ondas T invertidas nas derivaes II, III, VF e V1V3
A radiografia de trax mostra um discreto alargamento do corao com pex
cardaco alto e artria pulmonar principal proeminente, sugerindo sobrecarga ven-
tricular direita.

Interpretao clnica
Essa combinao de desvio do eixo para a direita, ondas R dominantes na deriva-
o V1 e ondas T invertidas indo do lado direito do corao prpria de sobrecar-
ga ventricular direita grave. A sobrecarga ventricular direita pode resultar de doen-
a cardaca congnita ou de hipertenso pulmonar, que pode ser secundria a
doena de valva mitral, idioptica, doena pulmonar ou tromboembolismo pulmo-
nar. Os sinais do exame fsico da sobrecarga ventricular direita incluem um ctus
difuso e deslocado para cima ao longo da borda parasternal. Pode haver uma se-
gunda bulha aumentada. A presso venosa jugular pode ser elevada, e uma onda A
sbita no pulso venoso jugular caracterstica de hipertenso pulmonar.

O que fazer?
As duas causas principais de hipertenso pulmonar desse grau em uma mulher de 40
anos so embolia pulmonar recorrente e hipertenso pulmonar idioptica (primria).
Clinicamente difcil diferenciar as duas, mas a cintilografia pulmonar e a angiografia
pulmonar tomogrfica podem ajudar. Para ambos os casos so indicados anticoagulan-
tes. Na verdade, essa paciente tinha hipertenso pulmonar primria e foi tentato trata-
mento com dose alta de bloqueadores de canal de clcio, anlogos de prostaciclina,
antagonistas de receptor de endotelina (bosentan) e inibidores de fosfodiesterase, sem
Ver p. 87, 8E
sucesso. Eventualmente, ela precisou de transplantes cardaco e pulmonar.

Resumo w
Sobrecarga ventricular direita grave.
Ver p. 305, 6E

18
ECG 10
ECG 10

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 80 anos que reclamava de dispneia e edema nos tornozelos que haviam piorado
insidiosamente nos meses anteriores. Ele no relatava dor precordial e no estava sob tratamento. Apresentava pulso lento e
sinais de insuficincia cardaca. O que mostra o ECG e como poderamos trat-lo?

19
RESPOSTA 10
O ECG mostra:

Ritmo de fibrilao atrial com baixa resposta ventricular (em torno de 40 bpm)
Desvio do eixo do QRS para a esquerda
Bloqueio do ramo esquerdo (BRE)
Interpretao clnica
Quando um ECG apresenta BRE, normalmente no possvel fazer interpretaes
adicionais. Aqui h fibrilao atrial e a resposta ventricular muito lenta, sugerin-
do que h atraso na conduo no feixe de His, bem como no ramo do feixe esquer-
do. Alternativamente, pode ser que o paciente esteja tomando dose excessiva de
digoxina.

O que fazer?
Sempre fundamental conhecer a causa da insuficincia cardaca. Nesse paciente,
a baixa taxa de resposta ventricular pode ser, ao menos, parte do problema. As cau-
sas mais importantes de BRE so isquemia, estenose artica e cardiomiopatia. O
ecocardiograma ajudaria muito, documentando a funo ventricular e um eventual
comprometimento valvar. Quando no h dor, o cateterismo cardaco no est in-
dicado. A insuficincia cardaca deveria ser tratada com diurticos e inibidores da
enzima conversora da angiotensina, mas a digoxina deve ser evitada por seu poten-
cial de diminuir ainda mais a taxa de resposta ventricular. quase certo que have-
r necessidade de um marca-passo definitivo.

Resumo w
Fibrilao atrial e BRE.

Ver pp. 45, 76, 8E Ver p. 127, 6E

20
ECG 11
ECG 11

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG de uma mulher de 40 anos que reclamava de palpitaes, as quais estavam presentes quando o registro foi feito.
Que anormalidades ele mostra?

21
RESPOSTA 11
O ECG mostra:

Derivao DII como fita de ritmo do ECG


O primeiro batimento tem uma onda P normal (um batimento sinusal)
Os prximos quatro batimentos, a 100 bpm, tm ondas P anormais (invertidas):
taquicardia atrial
Aps uma pausa, os prximos dois batimentos tm ondas P normais e esto em
ritmo sinusal a 60 bpm
Aps dois ciclos sinusais h uma extrassstole com uma onda P invertida: trata-se
de uma extrassstole atrial
Eixo do QRS normal
Os complexos QRS, segmentos ST e ondas T so normais

Interpretao clnica
Como a paciente teve os sintomas durante o registro, podemos confiar que os acha-
dos do ECG os explicam. Extrassstoles atriais no so manifestaes de doena
cardaca, mas ser necessrio tratar a taquicardia atrial de acordo com os sintomas.

O que fazer?
Certifique-se de que no h evidncia de cardiopatia. A paciente deve parar de fu-
mar e evitar bebidas alcolicas, caf e ch. Um betabloqueador provavelmente evi-
tar nova taquicardia atrial.

Resumo w
Ritmo sinusal com taquicardia atrial e extrassstole atrial.

Ver p. 66, 8E Ver p. 107, 6E

22
ECG 12
ECG 12

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 70 anos portador de hipertenso arterial h muito tempo, mas sob controle, com 140/85 mmHg.
Assintomtico, no h alteraes detectadas no exame fsico. Este ECG foi obtido durante seu seguimento. H causas para
preocupao? E, se houver, o que dever ser feito?

23
RESPOSTA 12
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 73 bpm


Intervalo PR normal
Extremo desvio do eixo eltrico do QRS para a esquerda: bloqueio divisional
anterossuperior esquerdo (BDASE)
Complexo QRS normal
Onda T invertida em DI e aVL

Interpretao clnica
O desvio do SAQRS para a esquerda indica um defeito de conduo da diviso an-
terior do ramo esquerdo bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. O distrbio
dromtropo causado por fibrose resultante de hipertenso arterial de longa data.
A inverso da onda T nas derivaes laterais (I e VL) provavelmente indica sobre-
carga ventricular esquerda, embora o complexo QRS na derivao V6 no seja anor-
malmente alto e o critrio de voltagem para a sobrecarga ventricular esquerda
no seja definido. A pequena voltagem da onda R em V6 pode ocorrer por causa
do BDASE, que diminui a voltagem, ocultando a sobrecarga ventricular esquerda.

O que fazer?
Esse homem claramente apresenta leso de rgo-alvo (corao) como resultado
de sua hipertenso arterial de longa data. Um ecocardiograma deveria ser solicitado
com o intuito de avaliar a espessura septal e da parede livre, assim como a funo
ventricular, uma vez que o prognstico piora se houver hipertrofia ou comprometi-
mento da funo ventricular. preciso conferir se h outros fatores de risco, como
dislipidemia e diabetes, e, se necessrio, trat-los. Caso exista qualquer suspeita de
angina, um teste de esforo deveria ser indicado, mas, como o paciente a assinto-
mtico, esse recurso no essencial. O controle cuidadoso da presso arterial a
chave para o manejo, e, como h evidncia de dano cardaco, um inibidor da enzima
conversora da angiotensina deve ser a base do tratamento.

Resumo ww
Bloqueio divisional anterossuperior associado a sobrecarga ventricular
esquerda ou isquemia miocrdica.

24 Ver p. 49, 8E Ver p. 85, 6E


ECG 13
ECG 13

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi registrado em um homem de 40 anos que deu entrada no hospital como emergncia, com incio sbito dos
sintomas e sinais de insuficincia cardaca esquerda grave. O que ele mostra e o que voc faria?

25
RESPOSTA 13
O ECG mostra:

Flutter atrial com bloqueio 2:1 (mais bem visualizado nas derivaes DII, DIII e
VF)
Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
As ondas T so difceis de identificar por causa das ondas de flutter
Interpretao clnica
A insuficincia cardaca provavelmente consequncia do flutter atrial de incio
sbito. Nada h neste ECG que indique a causa da arritmia.

O que fazer?
Quando uma arritmia provoca insuficincia cardaca descompensada, o tratamento
imediato mais importante do que estabelecer a causa subjacente. Compresso do
seio carotdeo e adenosina podem aumentar o grau de bloqueio AV, mas no oca-
sionam reverso ao ritmo sinusal. importante empregar flecainida intravenosa,
mas no paciente com instabilidade hemodinmica significativa a melhor opo a
cardioverso eltrica. A longo prazo, a terapia ablativa evitar recorrncias futuras.

Resumo w
Flutter atrial com bloqueio 2 : 1.

Ver p. 67, 8E Ver p. 117, 6E

26
ECG 14
ECG 14

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos foi admitido no hospital como emergncia, com precordialgia caracterstica de um infarto do
miocrdio com 4 horas de evoluo. Alm das caractersticas associadas dor, no h achados fsicos anormais. O que o ECG
mostra e o que poderamos fazer?

27
RESPOSTA 14
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 72 bpm


Eixo do QRS normal
Pequenas ondas Q em DIII
Elevao do segmento ST nas derivaes DII, DIII e VF, com ondas T positivas
Provvel infradesnvel do segmento ST nas derivaes V2V3
Onda T invertida em VL
Interpretao clnica
Um ECG clssico de infarto agudo do miocrdio inferior, com a derivao aVL in-
dicando isquemia. A profundidade das ondas Q muito varivel: compare este tra-
ado com o de nmero 32, de um paciente com durao de sintomas semelhante.

O que fazer?
O alvio da dor a prioridade. Se no houver contraindicaes (risco de sangra-
mento em locais importantes), o paciente dever receber aspirina e, depois, passar
por angioplastia transluminal coronria (ATC) ou receber um tromboltico.

Resumo w
IAM inferior com supradesnvel do segmento ST.

Ver p. 91, 8E Ver p. 215, 6E

28
ECG 15
ECG 15

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um estudante de 20 anos reclamava de palpitaes. Os eventos ocorriam com a periodicidade de uma vez por ano. Eles
iniciavam subitamente, eram sentidos de forma muito rpida e regular, com sensao imediata de dispneia e fadiga. O fim dos
eventos tambm tinha carter paroxstico em poucos minutos. No h alteraes no exame fsico e este seu ECG. O que deve
ser feito?

29
RESPOSTA 15
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 56 bpm


Intervalo PR curto, mais bem visualizado nas derivaes peitorais
Eixo do QRS normal
Complexos QRS alargados (136ms)
Fase inicial lenta do complexo QRS (onda delta)
Onda R dominante em V1
Interpretao clnica
Este ECG tpico da sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Parece com o
ECG da sobrecarga ventricular direita, pois WPW tipo A, com uma via acessria
lateral esquerda.

O que fazer?
O paciente relata claramente uma taquicardia de carter paroxstico, e durante as
crises ele sente lipotimia, indicando que a circulao fica comprometida. As crises
so raras, portanto seria difcil o registro por meio do Holter. O paciente precisa de
encaminhamento imediato a um eletrofisiologista para ablao da via acessria.

Resumo w
Sndrome WPW tipo A.

Ver p. 79, 8E Ver p. 69, 6E

30
ECG 16
ECG 16

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 75 anos que reclamava de tontura. O traado mostra uma anormalidade; qual o seu
significado?

31
RESPOSTA 16
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 55 bpm


Intervalo PR prolongado com 320ms
Eixo do QRS normal
Padro RSR na derivao V1, com durao do complexo QRS normal: atraso fi-
nal de conduo pelo ramo direito (AFC)
Segmento ST e ondas T normais
Interpretao clnica
Ritmo sinusal com bloqueio AV de primeiro grau. O AFC provavelmente no sig-
nificativo.

O que fazer?
O bloqueio de primeiro grau no ocasiona problema hemodinmico e tem, por si
s, pouca significncia. Entretanto, quando um paciente apresenta sintomas (neste
caso, tontura) que podem ser causados por bradicardia, pode haver episdios de
bloqueio de segundo e terceiro graus, ou possivelmente crises de Stokes-Adams, as-
sociados a escape ventricular com baixa resposta. Portanto, a ao apropriada
pedir um ECG ambulatorial de 24horas, na esperana de que o paciente tenha uma
de suas crises de tontura durante este perodo. Seria, ento, possvel ver se as verti-
gens esto associadas a mudanas no ritmo cardaco. O bloqueio AV de primeiro
grau, em si, no constitui uma indicao para implante de marca-passo definitivo
ou qualquer outra interveno.

Resumo ww
Ritmo sinusal com bloqueio AV de primeiro grau.

Ver p. 37, 8E Ver p. 184, 6E

32
ECG 17
ECG 17

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos que estava com dor precordial h 1 hora, na sala de emergncia. O que ele
mostra e o que voc faria?

33
RESPOSTA 17
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 82 bpm


Extrassstole ventricular
Eixo do QRS normal
Ondas Q nas derivaes V2V3; ondas Q pequenas nas derivaes aVL e V4
Segmentos ST elevados nas derivaes DI, aVL e V3V6
Interpretao clnica
Trata-se de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST antero-
lateral (IAMST). Embora uma onda Q esteja bem proeminente na derivao V3, as
mudanas so totalmente consistentes com o quadro de dor por 1hora.

O que fazer?
Esse paciente necessita de alvio imediato da dor com opiceos. O ECG mostra seg-
mentos ST elevados por mais de 2mm em vrias derivaes, ento ele precisa de
angioplastia coronria imediata ou tromblise se qualquer risco de sangramento
tiver sido excludo. Esse tratamento no deve ser adiado pela espera de radiografia
torcica ou quaisquer outras investigaes. Extrassstoles ventriculares no necessi-
tam de tratamento especfico.

Resumo w
IAMST anterolateral.

Ver p. 91, 8E Ver p. 217, 6E

34
ECG 18
ECG 18

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um cirurgio ortopdico de 70 anos ligou para dizer que


sempre fica tonto quando joga golfe. No exame fsico,
auscultava-se um sopro sistlico. Seu ECG e sua radiografia
de trax foram mostrados. Qual o diagnstico e o que voc
faria a seguir?

35
RESPOSTA 18
O ECG mostra:

Ritmo sinusal com frequncia de 48 bpm


Eixo do QRS normal
O complexo QRS tem durao normal, mas a altura da onda R na derivao V5
de 30mm, e a profundidade da onda S na derivao V2 de 25mm
Ondas T invertidas nas derivaes DI, aVL e V5V6
A radiografia de trax mostra ventrculo esquerdo aumentado com dilatao
ps-estentica da aorta ascendente (seta).

Interpretao clnica
Este um ECG de aparncia clssica de sobrecarga ventricular esquerda.

O que fazer?
A combinao de vertigens ao exerccio, sopro sistlico e padro sistlico de sobre-
carga ventricular no ECG sugere estenose artica grave. O prximo passo um
ecocardiograma: nesse paciente ele mostra um gradiente transvalvar artico de
Ver p. 118, 8E
140mmHg, indicando estenose grave. Ele necessita de troca valvar urgente.

Resumo w
Sobrecarga ventricular esquerda.
Ver p. 295, 6E

36
ECG 19
ECG 19
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Uma mulher de 75 anos reclamou de desconforto retroesternal ao escalar montanhas, associado a tontura; em uma ocasio,
ela desmaiou enquanto subia escadas. Que anormalidade este ECG mostra e quais sinais deveriam ser pesquisados no
exame fsico?

37
RESPOSTA 19
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 79 bpm


Desvio do eixo do QRS para a esquerda
Complexos QRS alargados (192ms)
Padro M na derivao V6
Ondas T invertidas nas derivaes DI, aVL e V6
Interpretao clnica
Este um padro caracterstico do bloqueio do ramo esquerdo (BRE). A interpre-
tao do ECG no vai alm.

O que fazer?
Uma paciente que apresenta dor torcica pode ter angina, e a associao com ver-
tigem e sncope de esforo provavelmente indica estenose artica grave. Este foi o
caso dessa mulher. Clinicamente, ela apresentava leve aumento do pulso e presso
arterial de 100/80 mmHg, com discreta cardiomegalia. Auscultava-se um sopro eje-
tivo alto, mais bem audvel na borda esternal direita e irradiado para as cartidas.
O diagnstico foi confirmado por ecocardiograma, que demonstrou um gradiente
transvalvar artico de cerca de 100mmHg. O cateterismo cardaco foi necessrio
para excluir doena coronria obstrutiva. Ento, ela foi submetida a troca valvar
artica e se recuperou totalmente.

Resumo w
Ritmo sinusal com BRE.

Ver p. 43, 8E Ver p. 297, 6E

38
ECG 20
ECG 20
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 70 anos foi admitido no hospital aps o incio de fortes dores no peito. Este seu ECG. O que mostra o traado
e qual o tratamento necessrio?

39
RESPOSTA 20
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 75 bpm


Bloqueio AV de segundo grau tipo Wenckbach (mais evidente no traado de ritmo
em DII)
Frequncia ventricular de 70 bpm
Eixo do QRS normal
Pequenas ondas Q em DII, DIII e aVF
Segmento ST supradesnivelado nas derivaes DII, DIIIt, aVF
Segmentos ST infradesnivelado nas derivaes V5V6
Interpretao clnica
Este paciente tem bloqueio atrioventricular de segundo grau do tipo Wenckebach
(aumento progressivo do intervalo PR seguido de uma onda P no conduzida, e
depois um retorno para um intervalo PR mais curto e repetio do ciclo). Tambm
h evidncia de um infarto do miocrdio com supradesnvel do segmento ST infe-
rior recente (IAMST).

O que fazer?
O paciente deve ser tratado da forma convencional para abordagem do infarto agu-
do do miocrdio, com alvio de dor e angioplastia coronria imediata ou tromb-
lise. O bloqueio AV de segundo grau tipo Wenckebach geralmente benigno quan-
do ocorre no contexto do infarto inferior e deve-se, obviamente, monitor-lo at
que a conduo normal retorne. No necessria a indicao de um marca-passo
temporrio.

Resumo w
Bloqueio atrioventricular de segundo grau (Wenckebach) com IAMST inferior.

Ver p. 38, 8E Ver p. 84, 6E

40
ECG 21
ECG 21

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um estudante de medicina durante uma aula prtica. O que ele mostra?

41
RESPOSTA 21
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 70 bpm


Arritmia sinusal
Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Segmento ST e ondas T normais
Interpretao clnica
Este um ECG perfeitamente normal. Existe uma variao de frequncia cardaca
batimento a batimento entre os complexos QRS, com frequncia cardaca aumen-
tando e diminuindo sucessivamente. A comparao do batimento registrado na de-
rivao aVF com o registrado na derivao V3 pode dar a falsa impresso de uma
mudana de ritmo, mas a fita de ritmo (derivao DII) mostra claramente a altera-
o progressiva do intervalo RR. Essa variao da frequncia cardaca est relacio-
nada com os tempos respiratrios, sendo denominada arritmia sinusal respiratria,
que um fenmeno normal em jovens. A arritmia sinusal diferente das extrasss-
toles atriais, pois a morfologia da onda P no muda.

O que fazer?
Nada!

Resumo w
ECG normal com arritmia sinusal.

Ver p. 57, 8E Ver p. 113, 6E

42
ECG 22
ECG 22
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 48 anos que apresentava forte dor precordial h 1 hora. O que ele mostra e o que voc
faria?

43
RESPOSTA 22
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 75 bpm


Extremo desvio do eixo eltrico do QRS para a esquerda: bloqueio divisional
anterossuperior esquerdo (BDASE)
Complexos QRS normais, com uma onda Q pequena (provavelmente septal) na
derivao aVL
Ondas T invertidas nas derivaes V1 e aV5
Interpretao clnica
Este um infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST anterior
(IAMSST).

O que fazer?
Este ECG no est dentro dos critrios convencionais para indicar angioplastia ou
tromblise, que so supradesnvel do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo
novo. O tratamento alvio da dor, aspirina, heparina, um betabloqueador e uma
estatina, com angioplastia assim que possvel. A perspectiva imediata boa, mas o
paciente precisa ser monitorado e o ECG repetido aps 1hora para verificar se a
elevao do segmento ST fica mais aparente.

Resumo w
IAMSST anterior.

Ver p. 142, 8E Ver p. 241, 6E

44
ECG 23
ECG 23

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG e a radiografia de trax so de um homem de 70 anos que teve angina


por algum tempo e estava sendo tratado com betabloqueador. Ele foi
emergncia reclamando de dores semelhantes de angina, mas muito mais
fortes e persistentes, h 4 horas. Ele apresentava sopro cardaco. O que o ECG e a
radiografia de trax mostram? Qual seria o tratamento mais adequado?

45
RESPOSTA 23
O ECG mostra:

Fibrilao atrial; resposta ventricular de 62 bpm


Extremo desvio do eixo eltrico do QRS para a esquerda: bloqueio divisional
anterossuperior esquerdo (BDASE)
Complexos QRS alargados (160ms)
Padro M dos complexos QRS nas derivaes V5V6
Ondas T invertidas nas derivaes DI, aVL, e V5V6
A radiografia de trax mostra cardiomegalia custa do ventrculo esquerdo e
dilatao da aorta ascendente.

Interpretao clnica
Este ECG mostra fibrilao atrial e BRE. No so possveis outras interpretaes.

O que fazer?
O paciente tem angina e a radiografia de trax sugere estenose artica. O BRE in-
dica estenose artica grave. O problema decidir se o episdio de dor intensa ocor-
re por causa de um quadro de angina ou devido a um infarto do miocrdio. Outra
possibilidade a disseco da aorta. A angioplastia coronria ou agentes trombol-
ticos no devem ser usados se no houver registros anteriores de que o BRE novo,
e o tratamento depender do nvel de troponina srico. O paciente necessita, urgen-
temente, de um ecocardiograma e, provavelmente, de um cateterismo cardaco, com
o intuito de avaliar uma eventual troca valvar. Ele precisar de anticoagulantes de
longo prazo por causa da fibrilao atrial.

Resumo w
Fibrilao atrial e BRE.

Ver pp. 43, 76, 8E Ver p. 127, 6E

46
ECG 24
ECG 24
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e a radiografia de trax so de um homem de 60 anos que


est sendo tratado como paciente ambulatorial para insuficincia
cardaca congestiva. Qual poderia ser o diagnstico da doena
subjacente e o que deveramos fazer?

47
RESPOSTA 24
O ECG mostra:

Fibrilao atrial
Resposta ventricular mdia de 120 bpm
Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Depresso horizontal do segmento ST nas derivaes V3V4
Depresso descendente do segmento ST nas derivaes DI, DII e V5V6
A radiografia de trax mostra cardiomegalia, custa do ventrculo e trio es-
querdos.

Interpretao clnica
A resposta ventricular no est adequadamente controlada, embora a depresso
descendente do segmento ST indique que o paciente esteja tomando digoxina. A
depresso horizontal do segmento ST sugere isquemia.

O que fazer?
Apesar da evidncia de isquemia no ECG, outros diagnsticos possveis incluem
doena reumtica, tireotoxicose, cardiopatia alcolica e outras formas de cardio-
miopatia. A radiografia de trax sugere insuficincia mitral grave. O ecocardiogra-
ma indicado. O nvel de digoxina srica deveria ser conferido e a dose do frma-
co, aumentada se apropriado. Alm da digoxina, o paciente necessita de inibidores
da enzima conversora da angiotensina, um diurtico e, a no ser que contraindica-
dos, anticoagulantes. Betabloqueador deve ser considerado quando a insuficincia
cardaca for controlada.

Resumo ww
Fibrilao atrial com resposta ventricular acentuada, provvel isquemia e
efeito digitlico.

Ver pp. 76, 101, 8E Ver p. 290, 6E

48
ECG 25
ECG 25

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos, que 3 anos antes teve um infarto do miocrdio seguido de angina leve, deu entrada no hospital com
dor no peito que j durava 1 hora e no havia respondido aos nitratos sublinguais. O que mostra este ECG e o que voc faria?

49
RESPOSTA 25
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 103 bpm


Eixo do QRS normal
Ondas Q em DII, DIII e aVF
Complexos QRS normais nas derivaes anteriores
Elevao do segmento ST marcado nas derivaes V1V6
Interpretao clnica
As ondas Q nas derivaes DIII e aVF sugerem um infarto inferior antigo, enquan-
to os segmentos ST supradesnivelados das derivaes V1V6 indicam um infarto
agudo com supra anterior.

O que fazer?
Deve-se dar analgsico ao paciente e, se no houver quaisquer contraindicaes
normais, ele dever ser tratado imediatamente com aspirina, angioplastia coronria
ou um agente tromboltico. Se ele tiver sido tratado anteriormente com estreptoqui-
nase, dever receber, agora, ateplase ou reteplase.

Resumo ww
Infarto do miocrdio inferior antigo e agudo anterior.

Ver p. 91, 8E Ver p. 231, 6E

50
ECG 26
ECG 26

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um garoto de 15 anos foi encaminhado ao ambulatorio por causa de um sopro cardaco. Ele era assintomtico. O que o ECG
mostra e qual sinal deveramos procurar no exame fsico?

51
RESPOSTA 26
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 83 bpm


Desvio do SAQRS para a direita
Complexos QRS alargados (140ms)
Padro RSR nas derivaes V1V3
Ondas S largas e acentuadas na derivao V6
Segmento ST normal
Inverso da onda T nas derivaes DIII, aVF e V1V4
Interpretao clnica
Bloqueio do ramo direito (BRD). O desvio do eixo para a direita sugere bloqueio
divisional posteroinferior.

O que fazer?
O BRD visto em uma pequena frao das pessoas com coraes perfeitamente
normais. Diante de sopro, porm, deve ser considerada a hiptese de comunicao
interatrial (CIA). Isso era o que o paciente apresentava. Os sinais fsicos foram um
segundo som pulmonar amplamente desdobrado que no variava com a inspirao
(tpico de BRD) e sopro sistlico ejetivo mais bem auscultado na borda esternal
esquerda. Na inspirao profunda, um sopro baixo foi ouvido na borda esternal
esquerda inferior. O sopro sistlico segue o fluxo pulmonar devido quantidade de
sangue extra para o lado direito, e o sopro diastlico que ocorre na inspirao
um sopro de estenose tricspide. O diagnstico foi confirmado por ecocardiografia,
e o orifcio foi fechado de maneira menos invasiva por procedimento percutneo
usando-se um dispositivo em forma de guarda-chuva. Aps o procedimento, per-
sistiu o BRD.

Resumo ww
Ritmo sinusal com BRD.

Ver p. 44, 8E Ver p. 327, 6E

52
ECG 27
ECG 27

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 40 anos que se queixava de dispneia ao subir escadas. No tinha conscincia de seu
ritmo cardaco rpido e no relatava dor precordial. Alm da frequncia rpida, no havia outras anormalidades
cardiovasculares, mas no exame fsico observavam-se discreta ictercia e esplenomegalia. O que deve ser feito?

53
RESPOSTA 27
O ECG mostra:

Flutter atrial
Resposta ventricular de 148 bpm
Eixo do QRS normal
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais
Interpretao clnica
Flutter atrial com bloqueio 2 : 1.

O que fazer?
Contanto que o paciente no esteja em insuficincia cardaca, sempre uma boa
ideia identificar a causa da arritmia antes de trat-la. A combinao de arritmia
atrial, ictercia e esplenomegalia sugere alcoolismo. O paciente necessita de antico-
agulantes, mas sua relao normatizada internacional (INR) pode j ser alta. ne-
cessrio um ecocardiograma para avaliar a funo ventricular esquerda. A massa-
gem carotdea provavelmente aumentar o bloqueio atrioventricular, mas
improvvel que corrija a arritmia. Digoxina, um betabloqueador ou verapamil po-
dem ser ministrados para tentar controlar a resposta ventricular. Aps a anticoagu-
lao, a cardioverso eltrica ou com flecainida ser necessria.

Resumo w
Flutter atrial com conduo 2 : 1.

Ver p. 67, 8E Ver p. 117, 6E

54
ECG 28
ECG 28

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e o angiograma pulmonar so de uma mulher de


39 anos que se queixava de um incio repentino de dispneia.
No havia histria prvia de dispneia nem de dor torcica. O
exame fsico revelava apenas taquicardia. O angiograma
pulmonar foi realizado como parte de uma srie de
investigaes imediatamente aps a admisso. Qual o
diagnstico?

55
RESPOSTA 28
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 140 bpm


Conduo AV normal
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Segmentos ST infradesnivelados nas derivaes V1V4
Ondas T bifsicas ou invertidas na parede inferior e em todas as outras derivaes
Interpretao clnica
O ECG mostra taquicardia sinusal sem desvio do eixo e complexos QRS normais. As
mudanas difusas do ST e da onda T so claramente muito anormais, porm no so
especficas para qualquer problema em particular. No entanto, o fato de que as deri-
vaes V1V3 esto acometidas sugere um problema no ventrculo direito.
O angiograma pulmonar mostrou um grande trombo central e ocluso das ar-
trias da poro inferior do pulmo direito.

O que fazer?
Este um caso em que o ECG deve ser considerado levando-se em conta a histria
do paciente e o exame fsico (caso exista alguma alterao). Claramente, algo acon-
teceu: o comeo sbito da dispneia sem dor sugere embolia pulmonar central com
embolia pulmonar que no alcana a superfcie pleural do pulmo pode haver um
pouco de dor. Nessa paciente, um ecocardiograma e um angiograma pulmonar de-
monstraram um trombo pulmonar grande. Lembre-se de que o aparecimento de
dispneia sbita com alterao nos campos pulmonares na radiografia de trax de
rotina deve sugerir embolia pulmonar aguda at que se prove o contrrio. Hepari-
na essencial; tromblise deveria ser considerada.

Resumo ww
Taquicardia sinusal com alteraes difusas do ST-T sugestivas de embolia
pulmonar aguda.

Ver p. 89, 8E Ver p. 247, 6E

56
ECG 29
ECG 29

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 50 anos admitido no hospital como emergncia, apresentando precordialgia tpica de
um infarto do miocrdio com 3 horas de evoluo. O que o ECG mostra e como o paciente deve ser tratado?

57
RESPOSTA 29
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 65 bpm


Intervalo PR marcadamente prolongado (480ms)
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Inverso da onda T nas derivaes V1V3
Interpretao clnica
Bloqueio AV de primeiro grau associado a um infarto do miocrdio anterior sem
elevao do segmento ST (IAMSST). Como a inverso da onda T est nas deriva-
es V1V3 mas no em V4, a possibilidade de embolia pulmonar deve ser consi-
derada.

O que fazer?
As mudanas no ECG no preenchem os critrios convencionais para uma angio-
plastia coronria ou tromblise (supra de ST ou BRE), mas o paciente precisa de
um tratamento completo para IAMSST heparina, aspirina, clopidogrel, um beta-
bloqueador, possivelmente um nitrato e uma estatina. Uma angiografia precoce de-
ve ser considerada. Bloqueio AV de primeiro grau no indicao para marca-pas-
so temporrio, porm o paciente deve ser monitorizado em caso de aparecimento
de um bloqueio AV de grau mais alto.

Resumo ww
Bloqueio de primeiro grau e IAMSST.

Ver p. 98, 8E Ver p. 184, 6E

58
ECG 30
ECG 30

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 65 anos visto no ambulatrio externo queixando-se de falta de ar e dor no peito com caractersticas de
angina. No estava tratado. Seu ECG ajuda no diagnstico e no tratamento?

59
RESPOSTA 30
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 48 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas R pequenas nas derivaes V2V4 e uma onda R normal (alta) em V5
Interpretao clnica
A ocorrncia de ondas R pequenas nas derivaes V2V4 e o surgimento repentino
de uma onda R normal em V5 constituem a progresso pobre de onda R e, apesar
da ausncia de ondas Q, isso provavelmente indica um infarto anterior antigo. Uma
explicao alternativa pode ser um mau posicionamento das derivaes precordiais.

O que fazer?
O ECG deve ser repetido para garantir um posicionamento adequado das derivaes
precordiais. Ecocardiograma e radiografia de trax so necessrios para verificar se
a insuficincia cardaca responsvel pela falta de ar e um ecocardiograma de es-
tresse ou imagem de perfuso so necessrios para investigar a dor no peito.

Resumo ww
Progresso de onda R pobre, sugerindo um infarto do miocrdio anterior
antigo.

Ver p. 130, 8E Ver p. 225, 6E

60
ECG 31
ECG 31
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido em uma unidade coronria de um paciente admitido 2 horas antes com infarto agudo do miocrdio
anterior. O paciente estava com sudorese fria, confuso e sua presso arterial no era mensurvel. O que o ECG mostra e o que
voc faria?

61
RESPOSTA 31
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo, frequncia de aproximadamente 215 bpm


Complexos QRS regulares
Durao do complexo QRS incerta: provavelmente 280ms
Eixo do QRS e configurao dos complexos indeterminados
Interpretao clnica
No contexto clnico de um infarto agudo do miocrdio, a presena de taquicardia
com QRS largo sugere origem ventricular, a menos que se saiba previamente que o
paciente, durante o ritmo sinusal, apresentava bloqueio de ramo. A regularidade no
ritmo, os complexos QRS muito largos e de configurao bizarra nos conduzem ao
diagnstico de taquicardia ventricular.

O que fazer?
Em casos de grave comprometimento hemodinmico, necessrio realizar cardio-
verso eltrica imediatamente.

Resumo www
Taquicardia ventricular.

Ver p. 73, 8E Ver p. 126, 6E

62
ECG 32
ECG 32

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 50 anos admitido no hospital como uma emergncia, com dor no peito por 4 horas. A dor caracterstica de
um infarto do miocrdio. Alm dos sinais secundrios da dor, o exame fsico normal. O que o ECG mostra e o que
poderamos fazer?

63
RESPOSTA 32
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 38 bpm


Eixo do QRS normal
Ondas Q pequenas em DII, DIII, VF e V4V6
Complexos QRS normais nas precordiais
Segmentos ST elevados em DII, DIII, aVF e, em menor magnitude, V4 e V5
Segmentos ST infradesnivelados nas derivaes aVL e V2
Interpretao clnica
Trata-se de infarto agudo do miocrdio inferior com elevao do segmento ST (IA-
MST). A rapidez do desenvolvimento da onda Q extremamente varivel, mas o
traado certamente consistente com um histrico de 4horas. O segmento ST com
padro infradescendente em V2 sugere o envolvimento da regio posterior do ven-
trculo esquerdo.

O que fazer?
O mais importante do tratamento o alvio da dor. Se no houver contraindicaes,
o paciente dever receber aspirina imediatamente e, em seguida, dever ser realiza-
da angioplastia coronria ou tromblise o mais rpido possvel.

Resumo w
IAMST inferior.

Ver pp. 91, 138, 8E Ver p. 215, 6E

64
ECG 33
ECG 33
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG anormal foi obtido de um homem de 80 anos que estava sendo observado na sala de recuperao aps uma
operao de desvio femoral-poplteo. O que ele mostra e o que voc faria?

65
RESPOSTA 33
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 68 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Depresso horizontal marcada do segmento ST (aproximadamente 8mm) de V2
V4 e depresso descendente do segmento ST nas derivaes laterais

Interpretao clnica
O paciente idoso, portador de doena vascular perifrica, ento doena arterial
coronria deve estar presente. O aspecto do ECG caracterstico de isquemia grave.
A ausncia de taquicardia surpreende.

O que fazer?
No fcil lidar com essa situao, pois a condio de ps-operatrio dita a con-
duta. Ele precisa de anticoagulante com aspirina e heparina, embora seu estado
ps-operatrio previna isso, e nitratos intravenosos devem ser administrados cuida-
dosamente.

Resumo ww
Isquemia anterolateral grave.

Ver p. 144, 8E Ver p. 243, 6E

66
ECG 34
ECG 34

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 75 anos que se queixava de falta de ar. No apresentou dor torcica ou vertigens. Alm
da bradicardia, no havia outra anormalidade no exame fsico. Quais so as trs anormalidades presentes neste traado e
como este paciente deve ser tratado?

67
RESPOSTA 34
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 45 bpm


Bloqueio AV (2:1) de segundo grau
Desvio do eixo para a esquerda
Pequena progresso da onda R nas precordiais
Ondas T normais
Interpretao clnica
O bloqueio AV de segundo grau apresenta frequncia ventricular de 45 bpm, que
poderia ser a causa da dispneia. O extremo desvio do eixo eltrico para a esquerda
consequncia de bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. A progresso pobre
da onda R (praticamente nenhuma onda R em V3, uma onda R pequena em V4 e
uma onda R normal em V5) sugere um infarto anterior antigo.

O que fazer?
O paciente necessita de implante de marca-passo definitivo.

Resumo www
Bloqueio AV de segundo grau (2 : 1), bloqueio divisional anterossuperior
esquerdo e um provvel infarto anterior antigo.

Ver p. 38, 8E Ver p. 89, 6E

68
ECG 35
ECG 35
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um aluno de medicina de 22 anos. Ele estava preocupado o que ele poderia ter?

69
RESPOSTA 35
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 44 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas R altas (23mm em V5) e ondas S profundas (41mm em V2)
Segmento ST e ondas T normais
Ondas U proeminentes de V2V5
Interpretao clnica
Este registro mostra que h sobrecarga ventricular por critrios de amplitude (on-
das R com mais de 25mm em V5 ou V6, ou a soma da onda R de V5 ou V6 mais a
onda S de V1, ou V2 com mais de 35mm). Porm no h mudanas na onda T. Os
critrios de amplitude no so confiveis. Esse jovem pode ter um padro varian-
te do normal. As ondas U so perfeitamente normais e esse padro comum em
atletas.

O que fazer?
Diga ao aluno para comprar um bom livro de interpretao de ECG, mas, se isso
no for suficiente, um ecocardiograma poder ser usado para avaliar a espessura
ventricular esquerda.

Resumo ww
Sobrecarga ventricular esquerda apenas pelo critrio de amplitude, mas,
provavelmente, dentro da normalidade.

Ver p. 90, 8E Ver p. 19, 6E

70
ECG 36
ECG 36
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos foi atendido ambulatorialmente com sintomas e


sinais de insuficincia cardaca. Seu problema comeou subitamente
poucas semanas antes, quando apresentou um desconforto precordial
contnuo. O que este ECG e a alterao da sua radiografia de trax
mostram? O que poderia ser feito?

71
RESPOSTA 36
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas Q em DI, AVL e V2V5
Segmentos ST com supradesnvel em DI, aVL e V2V6
A radiografia de trax mostra o desvio do fluxo sanguneo para zonas superio-
res dos pulmes, que so sinais radiolgicos de insuficincia cardaca crnica.

Interpretao clnica
A elevao do segmento ST sugere infarto agudo, porm as profundas ondas Q as-
sinalam que o infarto ocorreu h vrias horas. Pelo histrico do paciente, parece
claro que o infarto ocorreu h vrias semanas e no existe no histrico algo que
indique um episdio agudo. Essas mudanas do ECG provavelmente so antigas.
Assim, o padro do ECG associado clnica levanta a hiptese de aneurisma da
parede anterior do ventrculo esquerdo.

O que fazer?
Um ECG deve sempre ser interpretado luz dos fatos clnicos. Como o ECG com-
patvel com infarto antigo, deveramos assumir que o diagnstico correto e que o
paciente deveria ser tratado para a insuficincia cardaca de forma habitual, com
diurticos, inibidores da enzima de converso da angiotensina e betabloqueadores.
Uma vez que a insuficincia cardaca claramente devida isquemia miocrdica,
ele tambm necessita de aspirina e uma estatina.

Resumo w
Infarto anterolateral com tempo indeterminado.

Ver p. 91, 8E Ver p. 225, 6E

72
ECG 37
ECG 37

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos foi encaminhado ao ambulatrio devido a uma dor no peito induzida por exerccio. O ECG superior
seu registro em repouso e o inferior foi registrado durante o estgio 1 do protocolo de exerccio de Bruce (1,7 mph e
inclinao de 10% na esteira). O que estes traados mostram e o que poderia ser feito?

73
RESPOSTA 37
ECG superior
O ECG mostra:
Ritmo sinusal de 75 bpm
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Segmentos ST infradesnivelados em DII, aVF e V6
Inverso de onda T na derivao DIII
Interpretao clnica
As mudanas nos segmentos ST nas derivaes DII, aVF e V6 no so especficas, e
a inverso da onda T em DIII pode muito bem ser uma variante normal. Contudo,
com histrico de dor durante o exerccio, um diagnstico de angina provvel e o
teste ergomtrico o passo seguinte a ser dado.
ECG inferior
O ECG mostra:
Ritmo sinusal com frequncia cardaca de 140 bpm
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Depresso no segmento ST na maioria das derivaes, com at 4mm em V5
Interpretao clnica
O ECG em repouso mostra apenas alteraes inespecficas, mas o ECG durante
exerccio mostra as mudanas clssicas de isquemia aparecendo durante o primei-
ro estgio do protocolo de Bruce. Mesmo esse exerccio leve aumentou significati-
vamente a frequncia cardaca. Ambas as derivaes inferiores e precordiais ante-
riores mostram isquemia miocrdica em baixa carga, sendo provvel uma doena
coronria difusa, possivelmente incluindo o tronco da coronria esquerda.
O que fazer?
Esse paciente deve ser tratado imediatamente com nitratos de longa e curta ao,
betabloqueadores e antagonistas do clcio, mas ele tambm precisa de uma an-
giografia coronria urgente com provvel indicao de angioplastia coronria
ou cirurgia de revascularizao da artria coronria. Fatores de risco como sus-
Ver p. 144, 8E penso do tabagismo, sobrepeso e hipercolesterolemia devem sempre ser conside-
rados.

Resumo w
74 Ver p. 270, 6E
Alteraes inespecficas do ECG no repouso e teste ergomtrico fortemente positivo.
ECG 38
ECG 38

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 70 anos com presso arterial elevada h muito tempo tem apresentado episdios de tontura por vrias semanas.
Seu pulso estava irregular, mas no havia outros sinais anormais. Este o ECG dele. O que ele mostra e o que voc faria?

75
RESPOSTA 38
O ECG mostra:

Os primeiros nove batimentos com ritmo sinusal e frequncia ventricular de apro-


ximadamente 80 bpm
O intervalo PR nesses nove batimentos aumenta devagar, de 240ms para 360ms
H em sequncia uma onda P no conduzida, seguida por uma onda P conduzi-
da com um intervalo PR de 360ms
H em sequncia uma segunda onda P no conduzida, seguida por duas ondas P
conduzidas, novamente com um intervalo PR de 360ms
Eixo normal do QRS
Complexos QRS, segmentos ST e ondas T normais
Interpretao clnica
Esse traado mostra uma mistura de tipos diferentes de bloqueio AV. Os intervalos
PR, aumentando progressivamente e seguidos de uma onda P no conduzida, repre-
sentam um bloqueio de segundo grau do tipo Wenckebach (Mobitz tipo 1). A pr-
xima onda P no conduzida seguida por uma onda P conduzida com um intervalo
PR longo o bloqueio de segundo grau Mobitz tipo 2. O batimento final, com o
mesmo intervalo PR prolongado, mostra bloqueio de primeiro grau. O batimento
cardaco irregular possivelmente a causa de suas crises de lipotimia.

O que fazer?
Como esse homem no sente dor e no h evidncias de isquemia no ECG, pou-
co provvel que a doena coronria seja responsvel pelo problema de conduo.
Voc deve sempre pensar em miocardite e doenas infiltrativas que podem afetar o
feixe de His, mas, em um paciente hipertenso, a causa mais provvel desse tipo de
bloqueio o uso de medicao. O paciente pode estar tomando um betabloqueador
ou um antagonista de clcio; a primeira coisa a fazer seria descontinuar esses me-
dicamentos.

Resumo www
Bloqueio de segundo grau dos tipos Wenckebach e Mobitz tipo 2 e tambm
bloqueio de primeiro grau.

76 Ver p. 38, 8E Ver p. 179, 6E


ECG 39
ECG 39

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 70 anos admitida no hospital com insuficincia cardaca congestiva descompensada.
O que o ECG mostra e o que voc faria?

77
RESPOSTA 39
O ECG mostra:

Fibrilao atrial, frequncia cardaca de 110 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Segmentos ST normais
Interpretao clnica
O ritmo poderia ser interpretado como flutter atrial, particularmente em aVL. No
entanto, a conduo AV varivel e os complexos QRS esto completamente irre-
gulares, portanto trata-se de fibrilao arterial. Os segmentos ST so normais, sem
sugerir efeito digitlico, e a taxa de resposta ventricular no est controlada. Por-
tanto o paciente, provavelmente, no est tomando digoxina.

O que fazer?
A resposta ventricular neste caso elevada, e a falta de controle pode contribuir
para a descompensao. A funo da tireoide deveria ser conferida, e tambm de-
veria ser realizado um ecocardiograma para avaliar o tamanho das cmaras e a
funo ventricular. O controle da resposta ventricular deveria ser mantido com di-
goxina, que o primeiro frmaco a ser empregado. A insuficincia cardaca deve
ser tratada com um diurtico e provavelmente um inibidor da enzima conversora
da angiotensina e, em seguida, uma cardioverso deve ser considerada. pouco
provvel que ela tenha sucesso, a menos que uma causa subjacente curvel esteja
presente, como tireotoxicose. Nessa idade, a paciente precisar de um anticoagu-
lante para o resto da vida, como a varfarina, no importando o que seu ecocardio-
grama mostre.

Resumo w
Fibrilao atrial com alta resposta ventricular.

Ver p. 76, 8E Ver p. 290, 6E

78
ECG 40
ECG 40

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 30 anos que se queixava de palpitaes. Ele ajuda a fazer um diagnstico?

79
RESPOSTA 40
O ECG mostra:

Ritmo ectpico atrial, com ondas P invertidas em DII, DIII, aVF e V3V6; fre-
quncia ventricular de 69 bpm
Eixo normal do QRS
Complexos QRS e ondas normais
Interpretao clnica
Esse parece ser um ritmo estvel, originando-se no miocrdio atrial em vez de no
n SA o que explica a onda P anormal e o intervalo PR um pouco curto (130ms).
Esse ritmo no incomum e habitualmente de pouca significncia clnica. pou-
co provvel que isso seja a causa dos sintomas, a no ser que ela tenha, s vezes,
taquicardia atrial paroxstica.

O que fazer?
Faa um anamnese cuidadosa e tente determinar se os sintomas da paciente parecem
ser os de uma taquicardia paroxstica pergunte sobre qualquer incio ou final re-
pentino das palpitaes; sintomas associados como falta de ar; fatores desencade-
antes e finalizao; e assim por diante. Se estiver em dvida, algum tipo de registro
ambulatrio ser necessrio.

Resumo ww
Ritmo ectpico atrial

Ver p. 111, 8E Ver p. 7, 6E

80
ECG 41
ECG 41
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 25 anos durante um exame mdico de rotina. Algum comentrio?

81
RESPOSTA 41
O ECG mostra:

Aparncia muito estranha


Ritmo sinusal de 70 bpm
Ondas P invertidas em DI
Desvio do eixo para a direita
Ondas R dominantes na derivao aVR
No h desenvolvimento da onda R nas precordiais, com a derivao V6 ainda
mostrando um padro ventricular direito
Complexos QRS com durao normal
Interpretao clnica
Trata-se de dextrocardia. Um traado normal deveria ser realizado com as deriva-
es dos membros trocadas e as precordiais no espao intercostal habitual, porm
direita do trax.

O que fazer?
Assegure-se de que as derivaes estejam adequadamente posicionadas por exem-
plo, ondas P invertidas em DI sero vistas se as partes dos braos direito e esquer-
do estiverem invertidas. Certamente, isso no afetaria a aparncia do ECG nas pre-
cordiais.

Resumo www
Dextrocardia

Ver p. 19, 8E Ver p. 10, 6E

82
ECG 42
ECG 42

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 80 anos, tratada para insuficincia cardaca por anos, queixa-se de nusea e vmito. No temos um ECG
prvio. Este ECG pode ajudar no tratamento?

83
RESPOSTA 42
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com resposta ventricular de 80 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Depresso descendente no segmento ST, especialmente de V4V6
Ondas T provavelmente positivas
Ondas U proeminentes em V2V3
Interpretao clnica
O ECG mostra fibrilao atrial com resposta ventricular adequada. Nada existe no
ECG que sugira a causa da fibrilao atrial ou da insuficincia cardaca. O tpico
aspecto do segmento ST assinala efeito digitlico. O ECG no sugere intoxicao
digitlica, no entanto a causa mais provvel de nusea. As ondas U podem estar
normais, mas aumentam a possibilidade de hipocalemia.

O que fazer?
A terapia com digitlico deveria ser descontinuada temporariamente e os nveis de
potssio e digoxina sricos, verificados.

Resumo w
Fibrilao atrial e efeito digitlico.

Ver p. 101, 8E Ver p. 335, 6E

84
ECG 43
ECG 43
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos, com o corao e ECG ps-operatrio


normais, desenvolveu tosse com dor pleurtica alguns dias
aps uma colecistectomia. Estes so o ECG e a radiografia de
trax: o que eles mostram e qual poderia ser o diagnstico?

85
RESPOSTA 43
O ECG mostra:

Fibrilao atrial
Eixo normal do QRS
Padro RSR nas derivaes V1V3, indicando bloqueio do ramo direito (BRD)
A radiografia de trax mostra um grande derrame pleural no lado direito com
alguma atelectasia acima dele, alm de um pequeno derrame no lado esquerdo. O
padro circulatrio superior indica insuficincia cardaca.

Interpretao clnica
Neste ECG, a linha de base irregular caracterstica da fibrilao atrial no apa-
rente, porm os complexos QRS ocorrem de maneira aleatria e irregular. A altera-
o no ritmo, em conjunto com o desenvolvimento do BRD, pode ser devida a uma
afeco pulmonar, mas mais provvel que tenha sido causada por um mbolo
pulmonar. O derrame pleural direito poderia ser ocasionado por infeco pulmonar
ou embolia pulmonar aguda, mas o paciente, claramente, tem insuficincia cardaca
com derrame pleural bilateral (apesar de assimtrico) e h deslocamento do volume
de sangue para as regies superiores dos pulmes.

O que fazer?
Em um paciente no ps-operatrio, o anticoagulante sempre pode causar hemorra-
gia. Entretanto, o risco de morte por embolia pulmonar to alto que o paciente
deve ser imediatamente tratado com heparina enquanto outras medidas so tomadas
(contagem de clulas sanguneas brancas, cultura de escarro, tomografia) para dife-
renciar entre infeco e embolia pulmonar.

Resumo www
Fibrilao atrial com BRD.

Ver pp. 43, 76, 8E Ver p. 125, 6E

86
ECG 44
ECG 44

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e a radiografia de trax foram obtidos, no


pronto-socorro, de um homem de 50 anos com dor
retroesternal forte que irradiou para suas costas. A dor estava
presente por 6 horas. O que o ECG e a radiografia mostram e
o que voc faria?

87
RESPOSTA 44
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 88 bpm


Intervalo PR 320ms bloqueio AV de primeiro grau
Ondas Q em DII, DIII e aVF
Segmento ST elevado nas derivaes DII, DIII e aVF
Onda T invertida em DIII e aVF
A radiografia de trax mostra opacificao no lado esquerdo do trax com pro-
vvel deslocamento do mediastino para a direita.

Interpretao clnica
O ECG mostra IAM inferior, que frequentemente evolui com bloqueio AV de pri-
meiro grau. As ondas Q e os segmentos ST supradesnivelados so consistentes com
evoluo de 6horas de dor precordial e o bloqueio AV de primeiro grau no im-
portante.

O que fazer?
Dor precordial irradiada para as costas pode sugerir disseco aguda da aorta, que
pode ocluir o stio das artrias coronrias e, ento, causar infarto do miocrdio.
Contudo, esse fato relativamente raro em comparao com a dor nas costas as-
sociada ao infarto, que comum. Neste caso, a radiografia de trax sugere que o
sangue vazou para dentro da cavidade pleural devido a uma disseco da aorta.
Tromblise para o tratamento do infarto de miocrdio est, obviamente, contrain-
dicada, e o paciente necessita de imediata investigao, como uma tomografia com-
putadorizada torcica ou ressonncia magntica, com o intuito de avaliar se o tra-
tamento cirrgico da disseco ser possvel.

Resumo ww
Infarto do miocrdio inferior com bloqueio AV de primeiro grau ocasionado
por disseco da aorta.

Ver p. 91, 8E Ver p. 215, 6E

88
ECG 45
ECG 45

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher grvida de 23 anos que se queixava de palpitaes e que possui um sopro no corao. O
que ele demonstra e qual seria o diagnstico?

89
RESPOSTA 45
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 61 bpm


Extrassstoles atriais
Intervalo PR normal
Eixo normal do QRS
Complexo QRS alargado (160ms)
Padro RSR1 em V1
Onda S ampla e alargada em V6
Ondas T invertidas de V1V3
Interpretao clnica
O complexo QRS amplo com padro RSR1 na derivao V1 e uma onda S alargada
em V6, associados com as ondas T invertidas de V1V3, indicam bloqueio do ramo
direito (BRD). As extrassstoles so supraventriculares, pois tm o mesmo padro
(anormal) do QRS dos batimentos sinusais; elas so atriais em origem, pois cada
batimento precedido por uma onda P com morfologia discretamente diferente da
sinusal.

O que fazer?
As palpitaes podem ser causadas pelas extrassstoles; importante ter certeza de
que so concomitantes com os sintomas. O BRD em uma pessoa jovem pode indi-
car defeito do septo atrial, por isso a paciente precisa de um ecocardiograma. O
sopro poderia ser decorrente de um defeito septal, porm poderia ser um sopro de
fluxo sanguneo, ocasionado por aumento do volume sistlico associado ges-
tao.

Resumo w
BRD e extrassstoles atriais

Ver p. 43, 8E Ver p. 115, 6E

90
ECG 46
ECG 46
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma menina de 9 anos que estava assintomtica, mas que foi diagnosticada com um sopro no corao
em um exame realizado na escola. O que o ECG sugere sobre o sopro cardaco?

91
RESPOSTA 46
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 107 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais e estreitos, mas com ondas Q profundas em DI, DII e
V4V6
Ondas T invertidas em V1

Interpretao clnica
Taquicardia sinusal com complexos QRS normais, mostrando ondas Q septais
proeminentes, tpica de ECG peditrico. A onda T invertida em V1 normal em
qualquer idade. Um ECG normal ajuda a excluir causas mais srias de sopros car-
dacos, mas o traado no auxilia muito neste caso.

O que fazer?
Se estiver em dvida, um ecocardiograma mostrar se existe qualquer anormalida-
de estrutural importante no corao.

Resumo ww
ECG normal em criana de 9 anos.

Ver p. 53, 6E

92
ECG 47
ECG 47

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e a radiografia de trax foram obtidos de um


homem diabtico que foi admitido no hospital devido a um
quadro sbito de edema pulmonar. O que voc acha que
aconteceu?

93
RESPOSTA 47
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com alta resposta ventricular (prxima de 180 bpm)


Desvio do eixo do QRS para a esquerda
Ondas Q provveis de V2V4
Complexos QRS normais em durao e voltagem
Segmentos ST supradesnivelados em DI, aVL e V2V4
A radiografia de trax mostra edema pulmonar agudo com bordas cardacas
pouco ntidas.

Interpretao clnica
Este ECG mostra fibrilao atrial com alta resposta ventricular e bloqueio divisio-
nal anterossuperior esquerdo, alm de infarto do miocrdio agudo anterolateral com
supradesnvel do segmento ST (IAMST). A fibrilao atrial pode ter sido causa ou
consequncia do infarto do miocrdio, e a alta resposta ventricular, pelo menos em
parte, explica o edema agudo de pulmo. O BDAS , provavelmente, consequncia
do infarto. O infarto indolor provavelmente por causa da doena de base (diabe-
tes melito).

O que fazer?
O mais importante aliviar o estresse e o edema pulmonar. O paciente necessita de
opiceos, nitratos, diurticos e digoxina intravenosos, esta ltima para o controle
da resposta ventricular. A ateno pode ser focada no tratamento do infarto do
miocrdio. Ele precisar de anticoagulante com heparina.

Resumo ww
Fibrilao atrial, bloqueio divisional anterossuperior e IAMST anterolateral.

Ver pp. 49, 76, 91, 8E Ver p. 217, 6E

94
ECG 48
ECG 48
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem jovem atendido no ambulatrio de pacientes externos devido a uma dor precordial que
parecia ser inespecfica. Como voc poderia interpretar este ECG e que medida tomaria?

95
RESPOSTA 48
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia cardaca de 71 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Ondas T invertidas em DIII e aVF; ondas T bifsicas em V4; ondas T em V5V6
Ondas U nas derivaes V2V3 (normal)
Interpretao clnica
Essas alteraes da onda T, particularmente as da parede inferior, poderiam ser cau-
sadas por isquemia. As ondas T achatadas nas derivaes laterais podem ser consi-
deradas inespecficas.

O que fazer?
Quando nos confrontamos com um ECG que mostra essa variedade de anormali-
dades inespecficas da onda T, a conduta depende primariamente do diagnstico
clnico. Se o paciente for assintomtico, justo realizar o laudo descrevendo as al-
teraes inespecficas; se o paciente for sintomtico, como neste caso, provavel-
mente ser melhor realizar um teste ergomtrico. Nesse paciente, o teste ergomtri-
co foi normal e seus sintomas desapareceram sem nenhuma interveno. O ECG
realizado um ms depois mostrou alteraes semelhantes.

Resumo www
Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular (do segmento ST e da onda T).

Ver p. 123, 8E Ver p. 34, 6E

96
ECG 49
ECG 49

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher de 65 anos admitida na emergncia do hospital devido a uma forte dor no peito h 1 hora.
O que o ECG nos mostra e qual outra investigao deveria ser realizada?

97
RESPOSTA 49
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 111 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS possivelmente normais
Grande elevao dos segmentos ST nas derivaes das paredes anterior e lateral
Depresso dos segmentos ST nas derivaes da parede inferior (DIII e aVF)
Interpretao clnica
Infarto agudo do miocrdio anterolateral com elevao do segmento ST (IAMST).
Nas derivaes laterais DI, aVL e V4V6, difcil ver onde os complexos QRS ter-
minam e os segmentos ST comeam, mas em DII claro que o complexo QRS tem
durao normal.

O que fazer?
Se o paciente apresenta uma histria sugestiva de infarto agudo e tem este ECG,
no so necessrias mais investigaes na fase aguda da doena, e, em particular,
no h lugar para uma radiografia de trax. Rotina de tratamento para infarto do
miocrdio alvio de dor, aspirina e angioplastia coronria ou tromblise deve
ser iniciada imediatamente.

Resumo w
IAMST.

Ver p. 91, 8E Ver p. 217, 6E

98
ECG 50
ECG 50

I VR V1 V4

V5
II VL V2

III VF V3 V6

Uma mulher de 45 anos reclamava de crises de palpitaes por 20 anos. Eventualmente, esse ECG foi registrado durante uma
crise. As palpitaes so relacionadas com o qu e o que deveramos fazer?

99
RESPOSTA 50
O ECG mostra:

Taquicardia com complexo QRS estreito e 188 bpm


Ondas P no visveis
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais
Depresso do segmento ST em algumas derivaes
Interpretao clnica
Este ECG mostra taquicardia supraventricular. O ritmo habitualmente devido a
uma reentrada dentro ou prximo ao n atrioventricular, portanto adequadamen-
te chamado de taquicardia de reentrada nodal (TRN), embora o termo taquicardia
supraventricular seja usado com frequncia (inapropriadamente). A depresso no
segmento ST poderia indicar isquemia, mas os segmentos ST no apresentam padro
de depresso horizontal e a depresso no maior do que 2mm, portanto isso pro-
vavelmente tem pouca importncia.

O que fazer?
A primeira conduta a massagem do seio carotdeo, que pode interromper a crise.
Se ela falhar, certamente responder adenosina. Como qualquer taquicardia, a
cardioverso eltrica deve ser considerada se houver instabilidade hemodinmica.
Uma vez que o ritmo sinusal tenha sido restaurado, o paciente dever ser instrudo
sobre os vrios mtodos (p. ex., a manobra de Valsalva) com os quais ele pode ten-
tar interromper uma crise. Medicaes profilticas podem ser desnecessrias se as
crises forem infrequentes, mas a maioria dos pacientes com esse problema deveria
passar por um estudo eletrofisiolgico para tentar identificar a via de reentrada que
pode ser ablacionada.

Resumo w
Taquicardia de reentrada nodal (TRN).

Ver p. 81, 8E Ver p. 109, 6E

100
ECG 51
ECG 51

I VR V1 V4

II VL V2 V
5

III VF V3 V
6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 35 anos que se queixava de falta de ar, mas no de dor. Ela era ansiosa e seu exame
fsico era normal. Este ECG auxilia no diagnstico e no tratamento?

101
RESPOSTA 51
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 106 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais (ondas Q septais em DI e aVL)
Pequena depresso no segmento ST, especialmente em DII e V6
Onda T achatada em DII, DIII, aVF e V6
Inverso da onda T em DIII
Interpretao clnica
Uma frequncia sinusal com mais de 100 bpm seria compatvel com ansiedade, em-
bora outras causas de alta frequncia (p. ex., gravidez, tireotoxicose, anemia, per-
da de volume, reteno de CO2, beribri) devam ser consideradas. As alteraes
difusas do segmento ST e da onda T devem ser descritas como alteraes inespe-
cficas da repolarizao ventricular, e em pacientes ansiosos poderiam ser conse-
quncia da hiperventilao. O ECG no ajuda com o diagnstico e o tratamento.

O que fazer?
Se um histrico completo e o exame fsico no indicarem qualquer doena subja-
cente, futuras investigaes dificilmente podero ajudar.

Resumo ww
Alteraes inespecficas da repolarizao ventricular (do segmento ST e da onda T).

Ver p. 101, 8E Ver p. 35, 6E

102
ECG 52
ECG 52

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos atendido na clnica devido a dispneia desenvolvida ao longo de vrios anos. O
pulso jugular estava aumentado. Qual o diagnstico?

103
RESPOSTA 52
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 140 bpm


Uma extrassstole ventricular
Ondas P apiculadas (mais bem observadas em DII, DIII e aVF)
Intervalo PR normal
Desvio do eixo para a direita
Onda R dominante em V1
Onda S profunda em V6
Segmento ST e ondas T normais
Interpretao clnica
A taquicardia sinusal sugere um problema importante. As ondas P apiculadas indi-
cam sobrecarga de trio direito. Desvio no eixo para a direita e onda R dominante
em V1 sugerem uma sobrecarga ventricular direita. A onda S profunda em V6, sem
complexos ventriculares esquerdos nas precordiais, indica rotao no sentido
horrio do corao, com o ventrculo direito ocupando o precrdio. Tais alteraes
sugerem doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).

O que fazer?
Desde que o padro do ECG mostre predominncia direita, podemos assumir que
o problema causado por DPOC ou embolia pulmonar recorrente. A histria su-
gere mais um problema do pulmo. O aumento da presso venosa , provavelmen-
te, ocasionado por cor pulmonale. A taquicardia sinusal preocupante e sugere
insuficincia respiratria.

Resumo ww
Taquicardia sinusal e uma extrassstole ventricular; sobrecarga das cmaras
direitas e rotao horria sugerem DPOC.

Ver p. 19, 8E Ver p. 305, 6E

104
ECG 53
ECG 53
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos foi atendido no ambulatrio de


pacientes externos queixando-se de dispneia, que comeou
repentinamente 2 meses antes. No relatava dor torcica. O
exame fsico revelou aumento do pulso venoso jugular,
estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares e uma
terceira bulha na regio do ctus. Estes so seu ECG e
radiografia de trax. O que eles mostram e como se situam
no quadro clnico? O que deve ser feito?

105
RESPOSTA 53
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 72 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas Q profundas de V1V4 e ondas Q pequenas em DI e aVL
Segmentos ST supradesnivelados e ondas T invertidas de V2V5
Ondas T achatadas em DI e V6; ondas T invertidas em aVL
A radiografia de trax mostra um aneurisma do ventrculo esquerdo.

Interpretao clnica
Este ECG poderia ser compatvel com infarto do miocrdio agudo anterior, mas
isso no cabe no contexto do quadro clnico atual: parece que um evento ocorreu
h 2 meses. O padro de elevao do segmento ST nas derivaes anteriores pode
persistir aps um infarto extenso e, frequentemente, representa um aneurisma ven-
tricular, que foi confirmado pela radiografia de trax.

O que fazer?
Um ecocardiograma mostrar a extenso do aneurisma e se o restante da funo
ventricular est comprometido, o que quase certo. O paciente deveria ser tratado
com diurticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina; a resseco ci-
rrgica do aneurisma deveria ser considerada.

Resumo www
Infarto do miocrdio antigo com aneurisma do ventrculo esquerdo.

Ver p. 130, 8E Ver p. 225, 6E

106
ECG 54
ECG 54

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V V
3 6

O chefe de um pronto-socorro est confuso com este ECG


que registrou de um homem de 80 anos admitido
inconsciente com derrame. O que no foi percebido por ele?
Ser que ele no realizou um exame fsico adequado e no
observou a radiografia de trax?

107
RESPOSTA 54
O ECG mostra:

Ritmo regular de 60 bpm


Ondas P ocasionais, no relacionadas aos complexos QRS (p. ex., em DI)
Desvio do eixo para a esquerda
Complexos QRS precedidos por uma espcula de marca-passo
Complexos QRS largos (160ms)
Onda S profunda em V6
Ondas T invertidas em DI e aVL
A radiografia de trax mostra um marca-passo definitivo, com um nico cabo-
-eletrodo implantado no ventrculo direito.

Interpretao clnica
O complexo QRS largo assinala que pode tratar-se de um ritmo supraventricular
com bloqueio de ramo ou de um ritmo ventricular. Este ritmo ventricular. As es-
pculas que precedem cada complexo QRS so devidas ao marca-passo. As ondas
P, que podem ser ocasionalmente observadas, indicam que o ritmo subjacente de
um bloqueio AV de terceiro grau, presumivelmente o motivo pelo qual o marca-
-passo foi implantado.

O que fazer?
O chefe da ala no notou o fio do marca-passo, que normalmente est inserido
abaixo da clavcula. No h motivos especficos para relacionar o derrame com o
marca-passo, exceto pelo fato de que pacientes com doena vascular em um terri-
trio geralmente a tm em outros este homem tem ambas as doenas, coronria
e cerebrovascular.

Resumo w
Marca-passo definitivo e bloqueio AV total de base.

Ver p. 169, 8E Ver p. 187, 6E

108
ECG 55
ECG 55
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este o ECG de uma mulher de 70 anos que se queixava de vertigem rotatria na qual foi descoberto um pulso irregular.
H trs anormalidades. Que conselho deveramos dar paciente?

109
RESPOSTA 55
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


Intervalo PR normal e constante nos batimentos conduzidos
Ondas P no conduzidas ocasionais (mais bem visualizadas em DI)
Desvio do eixo para a esquerda
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Interpretao clnica
Este ECG mostra um bloqueio AV de segundo grau (Mobitz tipo 2) e um bloqueio
bifascicular desvio no eixo esquerdo (bloqueio divisional anterossuperior) e BRD.
Essa combinao de anormalidades de conduo indica uma doena no sistema de
conduo e , s vezes, chamada de bloqueio trifascicular.

O que fazer?
A vertigem rotatria pode sinalizar um bloqueio AV de terceiro grau ou comple-
to. O implante de marca-passo definitivo essencial.

Resumo ww
Bloqueio AV de segundo grau (Mobitz tipo 2) e bloqueio bifascicular.

Ver p. 39, 8E Ver p. 89, 6E

110
ECG 56
ECG 56

I (continuous record)

II (continuous record)

III (continuous record)

Um homem de 50 anos que foi ao pronto-socorro com dor no peito desmaiou enquanto seu ECG estava sendo registrado.
O que aconteceu e o que poderia ser feito?

111
RESPOSTA 56
O ECG mostra:

Ritmo sinusal inicialmente de 55 bpm, com extrassstoles ventriculares


A terceira extrassstole ocorreu sobre o pico da onda T do batimento precedente
Aps trs ou quatro batimentos, ocorreu um surto de taquicardia ventricular que
rapidamente degenerou para fibrilao ventricular (TV/FV)
Nos batimentos sinusais existe uma onda Q em DIII e h segmentos ST supra-
desnivelados em DII e DIII, alm de uma depresso no segmento ST e inverso
de onda T em DI

Interpretao clnica
Embora apenas as derivaes DI, DII e DIII estejam disponveis, parece que a dor
no peito foi devida a um infarto do miocrdio inferior. Esta foi, provavelmente, a
causa das extrassstoles ventriculares, e o fenmeno R sobre T da primeira ex-
trassstole ocasionou o surto de TV/FV. Poderia ser argumentado que, em DIII e,
talvez, em DI, uma TV do tipo torsade de pointes estivesse presente, mas esta no
aparente em DII.

O que fazer?
Soco precordial e desfibrilao imediata. Se voc no puder contar com o recurso
do desfibrilador, ento devero ser iniciadas as manobras de ressuscitao cardio-
pulmonar indicadas nos casos de parada cardaca.

Resumo w
Provvel infarto do miocrdio inferior, extrassstoles ventriculares com fenmeno R
sobre T e surto de TV/FV.

Ver p. 79, 8E Ver p. 115, 6E

112
ECG 57
ECG 57
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos queixou-se de forte dor retroesternal e alguns minutos depois ficou extremamente sem ar e desmaiou.
Ele foi levado para o pronto-socorro e verificou-se que sua frequncia cardaca estava em 165 bpm. No era possvel avaliar
sua presso sangunea e ele apresentava sinais de insuficincia cardaca esquerda. Este seu ECG. O que aconteceu e o que
poderamos fazer?

113
RESPOSTA 57
O ECG mostra:

Taquicardia de complexos QRS largos e frequncia de 165 bpm


Ondas P no visveis
Durao do complexo QRS de aproximadamente 200ms
Complexos QRS concordantes nas derivaes precordiais (i.e., todos positivos)
Interpretao clnica
Uma taquicardia de complexos QRS largos pode ser de origem ventricular ou pode
ser supraventricular com conduo aberrante (i.e., bloqueio de ramo). Aqui os com-
plexos QRS esto muito alargados e sua concordncia nas precordiais sugere origem
ventricular. Em um paciente que sofreu infarto, sempre seguro assumir que tal
ritmo ventricular. Da histria, supomos que este paciente teve um infarto do mio-
crdio e, ento, desenvolveu taquicardia ventricular, mas possvel que a dor tor-
cica seja devida arritmia.

O que fazer?
Esse paciente tem comprometimento hemodinmico queda de presso arterial e
insuficincia cardaca e necessita de cardioverso imediata. Enquanto as prepara-
es esto sendo feitas, seria aconselhvel realizar uma aplicao intravenosa de
lidocana ou amiodarona.

Resumo w
Taquicardia ventricular.

Ver p. 73, 8E Ver p. 126, 6E

114
ECG 58
ECG 58
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos de idade forneceu um histrico de muitos anos de dor no peito por esforo. Estes so seus traados
no repouso (superior) e durante o exerccio (inferior). O que eles mostram? 115
RESPOSTA 58
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal de 68 bpm


Desvio do eixo para a direita
Pequenas ondas Q nas derivaes DIII e aVF
Onda S persistente em V5V6
Ondas T invertidas em DII, DIII, aVF e V1V5
O registro inferior foi feito durante o estgio 2 do protocolo de Bruce. Ele mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


A inverso da onda T persiste em II, III e VF, mas agora as ondas T esto positi-
vas nas precordiais

Interpretao clnica
A inverso difusa da onda T sugere infarto do miocrdio sem elevao do segmen-
to ST, embora no exista algo no histrico que sugira quando isso ocorreu. A onda
S em V6 sugere a possibilidade de doena crnica no pulmo. As alteraes das on-
das T nas derivaes precordiais, de invertidas no repouso para normais durante o
esforo, so um exemplo de pseudonormalizao. O fenmeno indica isquemia.

O que fazer?
Pseudonormalizao deve ser considerada da mesma forma que a usual resposta
isqumica da depresso do segmento. O teste de esforo desse paciente foi positivo
(i.e., indica isquemia) com relativamente baixa carga assim, embora os sintomas
possam ser tratados com frmacos da maneira habitual, uma cinecoronariografia
est indicada visando a uma eventual necessidade de interveno. Os fatores de ris-
co para doena coronria devem ser identificados e tratados com tudo o que for
necessrio como escolha para melhorar a evoluo.

Resumo www
Isquemia com pseudonormalizao do ECG durante o exerccio.

Ver p. 275, 6E

116
ECG 59
ECG 59

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 70 anos que se queixava de batimentos cardacos irregulares. O que ele mostra e o que
voc faria?

117
RESPOSTA 59
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com frequncia cardaca de 110 bpm


Extrassstoles ventriculares polimrficas frequentes
Eixo normal do QRS
Diminuio de ondas R em V3V4
Depresso descendente do segmento ST em V6
Interpretao clnica
Este ECG mostra um infarto de miocrdio anterior; ento, isquemia provavelmen-
te (mas no certamente) a causa da fibrilao atrial e das extrassstoles. A resposta
ventricular no est bem controlada. A depresso do segmento ST sugere efeito di-
gitlico.

O que fazer?
Deveramos ser prudentes e verificar os nveis de potssio e de digoxina sricos pa-
ra confirmar que as extrassstoles no indicam intoxicao digitlica. Um ecocar-
diograma deve ser registrado para verificar o tamanho do corao e sua funo
ventricular esquerda; lembre-se de que a fibrilao atrial pode ser a nica indicao
de tireotoxicose em idosos. As palpitaes podem ser causadas pela fibrilao atrial,
pelas extrassstoles ou por ambas. As extrassstoles por si no so importantes, mas
a paciente deveria parar de fumar e de ingerir lcool e caf. Um betabloqueador
pode reduzir as extrassstoles, assim como controlar a taxa de resposta ventricular.
pouco provvel que a cardioverso tenha sucesso. A paciente necessita de trata-
mento de longo prazo com digoxina, possivelmente um betabloqueador, um inibidor
da enzima conversora da angiotensina e anticoagulantes do tipo cumarnicos.

Resumo ww
Fibrilao atrial, extrassstoles ventriculares polimrficas e infarto anterior
antigo.

Ver p. 64, 8E Ver p. 225, 6E

118
ECG 60
ECG 60
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos que estava sendo tratado no hospital queixou-se de palpitaes e este ECG foi registrado. O que voc
suspeita sobre a doena subjacente e qual o significado das palpitaes?

119
RESPOSTA 60
O ECG mostra:

Fibrilao atrial
Extrassstoles ventriculares com duas diferentes morfologias (mais bem observa-
das na derivao DII)
O quarto batimento origina um surto de taquicardia ventricular
Desvio do eixo para a direita
Complexos QRS de baixa amplitude
Nenhum progresso da onda R nas precordiais; em V6 h uma onda S dominante
Inverso de onda T em V5V6
Interpretao clnica
Este ECG sugere uma doena crnica no pulmo complexos de baixa amplitude,
eixo desviado para a direita e rotao no sentido horrio marcada, com V6 ainda
mostrando um padro ventricular direito (p. ex., um complexo com uma onda R
pequena e uma onda S mais profunda, como normalmente visto em V1). A fibrilao
atrial provavelmente secundria a DPOC, embora outras possibilidades devam
ser consideradas. A condio pulmonar do paciente provavelmente tratada com
beta-agonistas, como o salbutamol, o que poderia ser a causa das extrassstoles e
da taquicardia ventricular no sustentada.

O que fazer?
Parar com o beta-agonista, mas no administrar betabloqueador. Verificar os nveis
de eletrlitos e considerar a possibilidade de intoxicao digitlica.

Resumo www
Fibrilao atrial com extrassstoles ventriculares e taquicardia ventricular no
sustentada; alteraes sugestivas de DPOC.

Ver pp. 19, 73, 8E Ver p. 307, 6E

120
ECG 61
ECG 61

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 45 anos queixou-se de palpitaes, perda de peso e ansiedade. Sua presso arterial era de 180/110 mmHg e
seu corao parecia normal. Este seu ECG. As provas de funo da tireoide, aferidas vrias vezes, foram normais. O que
poderia estar acontecendo?

121
RESPOSTA 61
O ECG mostra:

Ritmo com QRS estreito em 110 bpm


Uma onda P para cada complexo QRS taquicardia sinusal
Intervalo PR normal
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Interpretao clnica
As causas mais comuns de uma taquicardia sinusal so exerccios e ansiedade, mas
esse paciente estava perdendo peso e, embora estivesse ansioso, necessrio pensar
em outros diagnsticos. Sua presso arterial diastlica estava alta, o que no deve-
ria acontecer com a ansiedade. Ele no estava tireotxico, mas deve haver alguma
outra causa fsica para seus problemas o resultado foi um feocromocitoma.

Resumo ww
Taquicardia sinusal.

Ver p. 57, 8E Ver p. 3, 6E

122
ECG 62
ECG 62

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos levado para a clnica devido a uma crise de tontura bastante vaga e que acontece aproximadamente
uma vez por semana. Fora isso, ele est bem e o exame fsico normal. Este ECG ajudaria no tratamento?

123
RESPOSTA 62
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 94 bpm


Intervalo PR no limite superior do normal (200ms)
Desvio do eixo para a esquerda
Durao do complexo QRS prolongada (160ms)
Padro RSR1 em V1V2; onda S ampla em V6
Ondas T invertidas em aVL, V1V4
Interpretao clnica
O desvio do SAQRS para esquerda tpico de um bloqueio divisional anterossupe-
rior esquerdo. Existe tambm um bloqueio do ramo direito (BRD), portanto dois
dos principais caminhos da conduo esto bloqueados, resultando em um blo-
queio bifascicular. O fato do intervalo PR encontrar-se no limite superior do nor-
mal aumenta a possibilidade de uma conduo atrasada no restante do sistema de
conduo; se o intervalo PR fosse realmente prolongado, isso indicaria um blo-
queio trifascicular.

O que fazer?
O bloqueio bifascicular no ser uma indicao de marca-passo se o paciente for
assintomtico. O problema aqui decidir se as crises de vertigens so relacionadas
a um bloqueio total transitrio. Idealmente, um ECG deveria ser registrado duran-
te uma crise como ela ocorre somente uma vez por semana, um Holter no deve
ser til, mas um monitor de eventos deve ser indicado. Se no houver uma prova
clara, a deciso de implantar ou no um marca-passo definitivo ser polmica, mas
em um paciente com essa histria e esse ECG, perfeitamente razovel indic-lo.

Resumo ww
Bloqueio divisional anterossuperior e BRD bloqueio bifascicular.

Ver p. 51, 8E Ver p. 89, 6E

124
ECG 63
ECG 63
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um jogador de futebol profissional negro de 25 anos. O que ele mostra e o que voc faria?

125
RESPOSTA 63
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 61 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Inverso difusa da onda T, particularmente de V2V5
Interpretao clnica
Anormalidades de repolarizao (onda T) so muito comuns em pessoas negras,
mas explicaes alternativas para essa alterao do ECG seriam infarto do miocr-
dio sem elevao do segmento ST ou cardiomiopatia.

O que fazer?
Esse atleta um jogador profissional de futebol americano, portanto, importante
excluir a hiptese de cardiomiopatia hipertrfica, o que pode ser feito mediante um
ecocardiograma. Como sua carreira depende da ausncia de doena coronria, foi
realizada uma cinecoronariografia, cujo resultado foi normal.

Resumo ww
Inverso difusa das ondas T, provavelmente normal em um homem negro.

Ver p. 124, 8E Ver p. 39, 6E

126
ECG 64
ECG 64
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

II

III

Estes traados foram documentados em um homem de 20 anos que teve crises de batimentos cardacos rpidos e irregulares
por muitos anos. O traado superior foi registrado quando ele estava assintomtico; o traado inferior (somente linhas de
ritmo) foi registrado durante um de seus ataques. Qual o diagnstico e o que voc faria agora? 127
RESPOSTA 64
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal de 51 bpm


Intervalo PR curto
Eixo normal do QRS
Complexos QRS bizarros e alargados com incio lento (onda delta), mais bem
visualizados em DI e V4V6
O traado inferior mostra:

Taquicardia muito irregular, com frequncia ventricular de at 200 bpm


Nenhuma onda P visvel
Alguns complexos normais, mas a maioria alargado e apresenta um atraso
inicial

Interpretao clnica
Trata-se de sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): a via acessria est no la-
do direito e algumas vezes chamada de tipo B. A taquicardia irregular devida
fibrilao atrial.

O que fazer?
A fibrilao atrial na sndrome de WPW pode levar morte sbita devido fibri-
lao ventricular, portanto necessria uma ablao da via acessria urgentemente.
O tratamento imediato de uma fibrilao atrial deve ser realizado por cardioverso
se houver comprometimento hemodinmico; caso contrrio, a flecainida dever ser
usada. Digoxina, verapamil e diltiazem devem ser evitados porque bloqueiam o n
atrioventricular e incentivam a conduo atravs da via acessria.

Resumo ww
Sndrome de WPW tipo B.

Ver p. 154, 8E Ver p. 69, 6E

128
ECG 65
ECG 65

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 60 anos foi vista no ambulatrio queixando-se de falta de ar. O resultado do exame fsico foi normal. O que
este ECG mostra e qual poderia ser a doena subjacente?

129
RESPOSTA 65
O ECG mostra:

Flutter atrial, mais bem visualizado em DIII


Bloqueio 4:1
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Depresso descendente do segmento ST, mais bem visualizada em V5V6
Interpretao clnica
Flutter atrial com o que parece ser um bloqueio 4:1 estvel. A depresso do seg-
mento ST sugere efeito da digoxina.

O que fazer?
O bloqueio 4:1 fixo causou um batimento cardaco regular, portanto a arritmia no
foi suspeitada no momento do exame clnico. No h nada neste ECG que indique
uma doena subjacente, que poderia ser isqumica, reumtica ou uma cardiomio-
patia: um ecocardiograma necessrio. O aspecto em colher do segmento ST
sugere efeito digitlico. A digoxina tende a manter o alto grau de bloqueio, porm
no afeta o ritmo subjacente. A flecainida intravenosa pode ocasionar converso no
ritmo sinusal, mas uma cardioverso eltrica pode ser necessria.

Resumo ww
Flutter atrial com bloqueio 4:1.

Ver p. 67, 8E Ver p. 117, 6E

130
ECG 66
ECG 66

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 30 anos em um exame mdico exigido por uma autoridade de Aviao Civil. Ele est
normal?

131
RESPOSTA 66
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 52 bpm


Ondas U proeminentes, em especial de V2V4
Interpretao clnica
A onda U pode indicar hipopotassemia, mas, se associada onda T normal (como
neste caso), indica um padro variante do normal.

O que fazer?
Certifique-se de que o paciente esteja apto para voar.

Resumo ww
ECG normal com ondas U proeminentes.

Ver p. 5, 8E Ver p. 47, 6E

132
ECG 67
ECG 67

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi registrado como parte de um exame de triagem de um jovem jogador de futebol profissional. Ele est normal?

133
RESPOSTA 67
O ECG mostra:

Ritmo regular com complexos QRS estreitos e frequncia cardaca de 35 bpm


Ondas P eventualmente visveis imediatamente antes dos complexos QRS
Intervalo PR, quando mensurvel, sempre curto, porm varivel
Amplitude da onda R em V4 mais a profundidade da onda S em V2 = 49mm
Complexos QRS e segmentos ST normais
Ondas T pontiagudas, especialmente em V4
Interpretao clnica
O intervalo PR curto aumenta a possibilidade de pr-excitao, mas o intervalo
varia e no primeiro complexo de V1V3 nenhuma onda P pode ser vista. Esse ritmo
lento de complexos QRS estreitos sugere escape nodal ou atrioventricular. Aqui
existe um pronunciado alentecimento do automatismo do n SA, presumivelmente
ocasionado por treinamento fsico. um ritmo idionodal acelerado. Esse padro
eletrocardiogrfico conhecido como marca-passo mutvel. As ondas R altas so
perfeitamente normais em pessoas jovens saudveis, assim como as ondas T.

O que fazer?
Trata-se de um padro variante do normal, prprio de atletas, e nada necessrio
fazer.

Resumo ww
Ritmo idionodal acelerado.

Ver p. 60, 8E Ver p. 102, 6E

134
ECG 68
ECG 68

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um paciente de 45 anos que estava sentindo dor retroesternal h 1 hora foi admitido no PS. No h sinal de insuficincia
cardaca, e este seu ECG. O que o exame mostra e o que voc faria?

135
RESPOSTA 68
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


Desvio do eixo para a esquerda
Ondas Q em derivaes V2V4
Segmentos ST supradesnivelados em DI, aVL e V2V5
Interpretao clnica
Este ECG mostra bloqueio divisional anterossuperior e infarto agudo do miocrdio
anterolateral com supra (IAMST).

O que fazer?
A no ser que haja quaisquer riscos potenciais de sangramento (derrame anterior,
lcera pptica, retinopatia diabtica etc.), esse paciente deve toma 300 mg de aspi-
rina mastigvel e deve ser realizada uma angioplastia transluminal coronria (ATC)
imediata, ou uma tromblise imediata se a ATC no estiver disponvel.

Resumo w
IAMST anterolateral e bloqueio divisional anterossuperior.

Ver p. 91, 8E Ver p. 85, 6E

136
ECG 69
ECG 69

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 30 anos que se queixava de palpitaes por muitos anos sem nada anormal ter sido encontrado foi at o PS
durante um ataque e seu ECG foi feito. Alm dos sinais de ansiedade, nada foi encontrado de diferente, exceto frequncia
cardaca de 140 bpm. O que o ECG mostra?

137
RESPOSTA 69
O ECG mostra:

Taquicardia de complexos estreitos e frequncia cardaca de 140 bpm


Ondas P negativas nas derivaes inferiores DII, DIII e aVF
Intervalo PR curto (aproximadamente 100ms)
Eixo normal do QRS
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais
Interpretao clnica
A histria de palpitaes poderia indicar episdios de taquicardia sinusal secund-
ria a ansiedade, mas a frequncia de 140 bpm sugere que o ritmo outro, diferen-
te do sinusal. Este ECG claramente mostra uma taquicardia supraventricular com
uma onda P para cada complexo QRS. Poderia tratar-se de taquicardia sinusal, e o
intervalo PR curto poderia indicar pr-excitao ventricular, mas as ondas P anor-
mais, de polaridade negativa nas derivaes inferiores, mostram que se trata de ta-
quicardia atrial.

O que fazer?
A massagem do seio carotdeo pode abortar o evento, mas, se fracassar, quase
certo que responder adenosina. Futuras crises podem ser evitadas com a admi-
nistrao de betabloqueador, porm o paciente deveria ser encaminhado a um es-
tudo eletrofisiolgico na esperana de que o circuito de reentrada seja identificado
e ablacionado.

Resumo ww
Taquicardia atrial

Ver p. 66, 8E Ver p. 107, 6E

138
ECG 70
ECG 70
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Uma mulher de 80 anos, desorientada, foi enviada para o hospital por uma casa de repouso devido a um desmaio. No havia
outros aspectos da histria clnica conhecidos, exceto que a paciente mencionou que estava sob tratamento de um problema
no corao. No havia algo significativo no exame fsico. O ECG na parte superior foi realizado na admisso, e o ECG na parte
inferior, pouco tempo depois. O que ocorreu?
139
RESPOSTA 70
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal de 60 bpm


Ondas Q estreitas em DII, DIII, aVF e V4V6
Aspecto das ondas T anormais na maioria das derivaes
Intervalo QT prolongado (aproximadamente 650ms)
O traado inferior mostra:

Ritmo sinusal com extrassstoles ventriculares polimrficas


Surto de taquicardia ventricular polimrfica (aspecto varivel)
Interpretao clnica
No ECG superior, as ondas Q da parede inferolateral poderiam representar um in-
farto antigo, mas elas so estreitas e provavelmente de origem septal. O intervalo
QT prolongado e as ondas T anormais sugerem distrbios eletrolticos ou so co-
muns em pacientes tratados com muitas drogas. Um colapso em um paciente com
ECG que mostra intervalo QT prolongado sugere episdios de torsade de pointes,
um tipo particular de taquicardia ventricular.

O que fazer?
Devem ser verificados os nveis de eletrlitos, incluindo o magnsio. essencial es-
tabelecer imediatamente quais medicamentos a paciente est tomando e, se essa
informao no estiver disponvel, seria indicado mant-la sem tratamento e moni-
tor-la para arritmias. Foi verificado que a paciente estava fazendo uso de sotalol
betabloqueador com atividade adicional antiarrtmica classe III que produz pro-
longamento do intervalo QT. Quando esse medicamento foi interrompido, seu ECG
voltou ao normal.

Resumo www
Prolongamento do intervalo QT secundrio utilizao de sotalol; taquicardia
ventricular polimrfica do tipo torsade de pointes.

Ver p. 157, 8E Ver p. 144, 6E

140
ECG 71
ECG 71

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido, como parte de um exame de rotina, de uma mulher de 50 anos que disse estar assintomtica. A nica
anormalidade detectada nos outros exames normais de rotina foi um nvel de colesterol srico de 7,2 mmol/L. O que voc faria?

141
RESPOSTA 71
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 45 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Ondas T difusamente achatadas e invertidas
Ondas U proeminentes, especialmente de V2V5
Interpretao clnica
Em geral, ondas T achatadas associadas a ondas U proeminentes so causadas por
hipopotassemia. O nvel de potssio srico normalmente verificado durante um
exame de sade, mas as mesmas mudanas no ECG podem resultar de hipomagne-
semia; a hipocalcemia causa um intervalo QT longo, mas no ondas U. Uma taxa
elevada de colesterol pode ser um marcador de doena coronria, mas a elevao
dos nveis de colesterol pode ser secundria a doena tireoidiana ou renal.

O que fazer?
Verificar a funo da tireoide. Essa paciente apresentava mixedema, e seu ECG fi-
cou normal quando foi tratada.

Resumo www
Ondas T difusamente achatadas com ondas U proeminentes classicamente
causadas por hipopotassemia, mas, neste caso, foram relacionadas a um
mixedema.

Ver p. 101, 8E Ver p. 335, 6E

142
ECG 72
ECG 72

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG, normal, foi obtido de um homem de 45 anos assintomtico em um exame mdico de rastreamento. Qual conselho
voc daria ao paciente?

143
RESPOSTA 72
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 64 bpm


Intervalo PR prolongado (360ms)
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais
Interpretao clnica
O ECG mostra bloqueio AV de primeiro grau e nada alm disso.

O que fazer?
Embora o limite superior do intervalo PR seja normalmente de 220ms, duraes
maiores (tecnicamente bloqueios de primeiro grau) so vistas com frequncia em
pessoas saudveis. Certificando-se de que esse paciente no tem sintomas e apresen-
ta um exame fsico normal, no h necessidade de investigao adicional. Algumas
pessoas que exercem profisses que exigem ECG totalmente normal devem ser sub-
metidas realizao de um Holter 24 horas com o intuito de comprovar a ausncia
de graus maiores de bloqueio AV.

Resumo w
Bloqueio AV de primeiro grau.

Ver p. 37, 8E Ver p. 49, 6E

144
ECG 73
ECG 73
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 80 anos encontrado em seu exame de rotina tendo uma frequncia cardaca baixa e um sopro sistlico
intenso. Este seu ECG. O que ele mostra e qual o diagnstico? necessrio um tratamento?

145
RESPOSTA 73
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia da onda P de 75 bpm


Bloqueio AV (2:1) de segundo grau
Desvio do eixo para a esquerda
Durao do complexo QRS de 140ms, com um padro RSR1 em V1, indicando
bloqueio do ramo direito (BRD)

Interpretao clnica
Trata-se de um bloqueio de segundo grau, e no de bloqueio completo (terceiro
grau), pois o intervalo PR nos batimentos conduzidos est normal: s vezes ele pa-
rece variar, mas essa variao , na verdade, devida s mudanas de derivao (mos-
trada pelas pequenas espculas). Desvio no eixo para a esquerda (bloqueio divisional
anterossuperior) e BRD constituem um bloqueio bifascicular, mas o bloqueio AV
2:1 mostra que tambm existe doena em seu ramo ou no fascculo posterior rema-
nescente. Essa combinao eventualmente denominada bloqueio trifascicular.

O que fazer?
A associao de sopro e bloqueio AV sugere estenose artica. A gravidade da val-
vopatia pode ser avaliada mediante um ecocardiograma, e uma bradicardia pode
acentuar o volume sistlico e, consequentemente, o gradiente transvalvar. A troca
valvar pode ou no ser necessria, mas o paciente certamente necessitar de um
marca-passo definitivo para prolongar sua sobrevida.

Resumo ww
Bloqueio AV (2:1) de segundo grau e bloqueio trifascicular.

Ver p. 38, 8E Ver p. 89, 6E

146
ECG 74
ECG 74

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 70 anos que estava com falta de ar por vrios meses foi admitida no hospital com dor no peito, e este seu
ECG. O que ele mostra e o que voc faria?

147
RESPOSTA 74
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com uma extrassstole ventricular


Resposta ventricular prxima de 110 bpm
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Depresso horizontal do segmento ST de 7mm em V2
Depresso descendente do segmento ST de V3V6
Ondas T invertidas em DI, aVL e V6; ondas T inespecficas nas outras derivaes
Interpretao clnica
A depresso horizontal do segmento ST anterior indica isquemia grave como pos-
svel causa da dor precordial. O segmento ST descendente em V6 pode ser devido
terapia com digoxina. A resposta ventricular no bastante rpida e, embora a fre-
quncia cardaca possa contribuir com a isquemia, parece pouco provvel que seja
o principal problema.

O que fazer?
A paciente deve ser tratada para uma sndrome coronria aguda com heparina, um
betabloqueador e nitratos. Se a dor no for resolvida, uma angiografia precoce com
visualizao para a revascularizao por meio de um enxerto de desvio na artria
coronria (RM) ou ATC devero ser consideradas.

Resumo ww
Fibrilao atrial e isquemia anterior.

Ver p. 76, 8E Ver p. 243, 6E

148
ECG 75
ECG 75

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher idosa foi admitida no hospital inconsciente e era evidente que havia sofrido um derrame. Ao exame fsico no se
observaram alteraes cardiolgicas, mas este seu ECG. O que no foi notado?

149
RESPOSTA 75
O ECG mostra:

No se identificam ondas P; a linha de base irregular sugere fibrilao atrial


Complexos QRS regulares; frequncia de 73 bpm
Desvio do eixo para a esquerda
Complexos QRS largos com padro indeterminado, com ondas T invertidas em
algumas derivaes
Cada complexo QRS est precedido por uma espcula estreita e profunda
Interpretao clnica
A espcula devida a um marca-passo, cuja bateria passou despercebida e prova-
velmente est situada abaixo da clavcula esquerda. O fio do marca-passo est es-
timulando o ventrculo direito, dando origem a um complexo QRS largo que lembra
um bloqueio de ramo. O ritmo subjacente de fibrilao atrial: a paciente pode ter
apresentado fibrilao atrial associada a bloqueio AV de terceiro grau ou completo,
ou pode simplesmente ter apresentado fibrilao atrial com baixa resposta ventri-
cular.

O que fazer?
O derrame pode ter sido causado por um mbolo originado no lado esquerdo do
corao devido fibrilao atrial. Pode ter ocorrido uma falha temporria do mar-
ca-passo, mas, provavelmente, o derrame no est relacionado ao marca-passo.

Resumo ww
Marca-passo ventricular e ritmo de fibrilao atrial.

Ver p. 167, 8E Ver p. 187, 6E

150
ECG 76
ECG 76

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 30 anos foi visto no PS com uma dor no peito do lado esquerdo que aparenta ter natureza pleurtica. O que
este ECG mostra?

151
RESPOSTA 76
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 63 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST supradesnivelados em DII e V3V6, em cada caso precedido por
uma onda S

Interpretao clnica
Quando um segmento ST elevado segue uma onda S como mostrado aqui, ele
chamado de ascenso rpida de um segmento ST. Esse um padro variante do
normal, que pode ser diferenciado das mudanas associadas ao infarto de miocrdio
agudo e da pericardite.

O que fazer?
Se o paciente apresenta dor precordial e de carter pleurtico, deveria ser conside-
rada uma causa pulmonar em vez de causas cardacas infeco, embolia pulmonar
e pneumotrax. O ECG em nada ajudar neste caso.

Resumo ww
ECG normal mostrando padro de repolarizao precoce.

Ver p. 122, 8E Ver p. 31, 6E

152
ECG 77
ECG 77

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 50 anos voltou das frias na Espanha dizendo que, enquanto estava l, teve problemas de m digesto, mas
que estava timo agora. Este o seu ECG; o que ele mostra e o que deveramos fazer?

153
RESPOSTA 77
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 72 bpm


Conduo AV normal
Eixo normal do QRS
Ondas Q em V2V3
Segmentos ST elevados de V2V4
Ondas T invertidas em aVL e V1V5
Interpretao clnica
Este ECG mostra um infarto antigo anterior com isquemia lateral. A elevao dos
segmentos ST pode sugerir um processo agudo se a dor tiver sido recente, mas nes-
te caso as mudanas so provavelmente antigas. A persistncia da elevao no seg-
mento ST nas derivaes anteriores pode ser devida a um aneurisma ventricular
esquerdo.

O que fazer?
Devemos assumir que a indigesto na verdade foi um infarto do miocrdio. Como
o paciente est bem agora, importante assegurar que ele siga as etapas apropria-
das para evitar um ataque futuro ele deve parar de fumar e reduzir o peso, se
necessrio, e ser tratado com aspirina, betabloqueador, inibidor de enzima de con-
verso de angiotensina e estatina. Devido sua idade, pode ser bom fazer um teste
de esforo para assegurar que no h evidncia de isquemia com carga leve se
houver, um angiograma seria indicado.

Resumo w
Infarto do miocrdio anterior antigo.

Ver p. 130, 8E Ver p. 225, 6E

154
ECG 78
ECG 78
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 30 anos, assintomtico, durante um exame de rotina. Ele est normal?

155
RESPOSTA 78
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 73 bpm


Desvio do eixo para a direita (onda S maior do que onda R em DI, onda R am-
pla em aVR, onda R muito pequena e onda S profunda em aVL)
Complexos QRS entalhados em DIII
Fora isso, complexos QRS e ondas T totalmente normais
Interpretao clnica
O desvio do eixo para a direita pode ser uma caracterstica de sobrercarga ventri-
cular direita, mas em pessoas altas e magras uma variante normal. Os complexos
QRS entalhados em DIII so normais, mas, se estivessem presentes em todas as de-
rivaes, poderiam ser ondas J da hipotermia.

O que fazer?
Examine o paciente e exclua a sobrecarga ventricular direita (voc deveria ter feito
isso antes de registrar o ECG!).

Resumo w
ECG normal com eixo eltrico do QRS desviado para a direita.

Ver p. 158, 8E Ver p. 15, 6E

156
ECG 79
ECG 79

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 70 anos que vinha se queixando de crises de tontura por aproximadamente um ano.
Qual o diagnstico, qual poderia ser a causa e como ela deveria ser tratada?

157
RESPOSTA 79
O ECG mostra:

Ritmo sinusal com bloqueio AV total (terceiro grau), frequncia de 55 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS e ondas normais
Interpretao clnica
Este ECG mostra um BAVT com frequncia relativamente baixa. As crises de ver-
tigem poderiam ser causadas por acentuao da bradicardia. Embora s vezes pa-
rea haver um bloqueio AV (2:1) de segundo grau, a fita de ritmo de DII mostra
que o que poderia ser o intervalo PR est continuamente mudando e que no exis-
te, de fato, relao entre as ondas P e os complexos QRS. O complexo QRS est
estreito e, portanto, deve se originar no feixe de His.

O que fazer?
Um Holter de 24horas pode revelar o ritmo associado com a tontura mas, inde-
pendentemente do que seja encontrado, o paciente precisar de um marca-passo
definitivo. Existem muitas causas para um bloqueio AV, incluindo isquemia, asso-
ciao com a calcificao da valva artica, doena de Lyme (Borrelia burgdorferi)
leso do ramo (devido a cirurgia, trauma, parasitas, tumores, abscessos, granulomas)
e frmacos (digoxina, betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio). Contudo,
a maioria dos bloqueios ocasionada por fibrose do feixe de His, na qual a hiper-
tenso o fator de risco. Um ecocardiograma necessrio para estudar a funo
ventricular esquerda e, se ela estiver acometida, a paciente precisar de um inibidor
da enzima conversora da angiotensina.

Resumo w
Bloqueio AV total.

Ver p. 41, 8E Ver p. 179, 6E

158
ECG 80
ECG 80
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos, no PS, que apresentava dor retroesternal intermitente h 24 horas. O que isso
mostra e como ele deve ser tratado?

159
RESPOSTA 80
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 81 bpm


Intervalo PR com conduo normal
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST normais, com depresso no segmento ST em V4
Inverso na onda T em aVL e V2V4
Interpretao clnica
Este ECG mostra um infarto do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST (IA-
MSST) de idade incerta.

O que fazer?
Esse paciente claramente tem uma sndrome coronria aguda. Ele deve ser admitido
no hospital e tratado com heparina de baixo peso molecular, nitrato e betabloque-
ador. Se a dor no melhorar rapidamente, o uso de um inibidor de glicoprotena
IIb/IIIa, como tirofiban ou abciximab, deve ser considerado antes da angioplastia
coronria.

Resumo w
IAMSST.

Ver p. 142, 8E Ver p. 241, 6E

160
ECG 81
ECG 81
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 25 anos, conhecido por ter um problema de


corao para o qual recusou cirurgia, foi admitido na
emergncia do hospital devido a palpitaes. Sua frequncia
cardaca era de 170 bpm, sua presso arterial era de 140/80
mmHg e ele no apresentava sinais de insuficincia cardaca.
Qual o ritmo cardaco e o que deveria ser feito?

161
RESPOSTA 81
O ECG mostra:

Taquicardia com complexos QRS largos e frequncia cardaca de 170 bpm


Ondas P no evidentes, mas possivelmente uma onda P visvel em aVR
Eixo normal do QRS
Padro de bloqueio do ramo direito (BRD)
Depresso horizontal no segmento ST, mais bem visualizada em V4
A radiografia de trax mostra um corao muito grande, com proeminncia do
ventrculo direito da via de sada e artrias pulmonares perifricas aumentadas in-
dicando um desvio da direita para a esquerda. Tais caractersticas so compatveis
com um defeito do septo atrial grande.

Interpretao clnica
A durao do complexo QRS de 120ms, o eixo normal e os complexos QRS
mostram o padro clssico do BRD. provvel que se trate de taquicardia supra-
ventricular com BRD, e esse diagnstico poder ser confirmado se estivermos certos
da existncia de ondas P em aVR. Trata-se de taquicardia de reeentrada nodal
(TRN). A depresso do segmento ST sugere isquemia.

O que fazer?
Se o paciente possui um defeito no septo atrial, ele provavelmente possui BRD, e
isso pode ser confirmado em histricos hospitalares preexistentes. O tratamento
inicial a massagem do seio carotdeo e, se ela falhar, a adenosina intravenosa est
indicada.

Resumo www
Taquicardia supraventricular (possivelmente atrial ou TRN) com BRD; defeito
do septo atrial.

Ver p. 81, 8E Ver p. 145, 6E

162
ECG 82
ECG 82

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 30 anos, que teve um beb 3 meses atrs, queixa-se de falta de ar e este o seu ECG. Qual o diagnstico?

163
RESPOSTA 82
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 64 bpm


Intervalo PR curto com 100ms
Eixo normal do QRS
Durao do complexo QRS normal
Entalhe na fase ascendente do complexo QRS (onda delta)
Onda R dominante na derivao V1
Segmento ST e ondas T normais
Interpretao clnica
Este ECG mostra a sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) tipo A, que ca-
racterizada por uma onda R dominante em V1.

O que fazer?
O problema aqui que a onda R dominante em V1 pode ser confundida com qua-
dro de sobrecarga ventricular direita. Em uma mulher jovem que se queixa de disp-
neia aps a gestao, a embolia pulmonar aguda obviamente uma possibilidade e
poderia ser a causa da suposta sobrecarga do ventrculo direito no ECG mas,
diante de WPW, poderia ser muito difcil diagnosticar a embolia a partir do ECG.
A nica coisa que poderia ajudar no diagnstico seria o aparecimento de um desvio
do eixo eltrico do QRS para a direita, o qual no faz parte da WPW nem est pre-
sente no caso. Ento, procure alguma outra causa de dispneia, como anemia.

Resumo ww
Sndrome WPW tipo A.

Ver p. 154, 8E Ver p. 69, 6E

164
ECG 83
ECG 83
I VR V1 V4

II VL V5

V2

III VF V6
V3

Um homem de 30 anos, que teve episdios curtos de palpitaes por pelo menos 10 anos, foi visto durante uma crise no PS e
este o seu ECG. Qual o ritmo e o que voc faria imediatamente e a longo prazo?

165
RESPOSTA 83
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo com aproximadamente 230 a 240 bpm


Ondas P no visveis
Desvio do eixo para a direita
Durao do complexo QRS de aproximadamente 180ms
Os complexos QRS apontam para cima em V1 e para baixo em V6 sem concor-
dncia
Configurao de complexo QRS caracterstica de bloqueio do ramo direito mas
em V1 o primeiro pico de onda R maior do que o segundo pico

Interpretao clnica
Existem essencialmente trs causas para uma taquicardia de QRS largo: taquicardia
ventricular, taquicardia supraventricular com bloqueio do ramo direito e a sndrome
de Wolff-Parkinson-White (WPW). O segredo do diagnstico est no ECG obtido
em ritmo sinusal, mas ele nem sempre est disponvel. Pacientes com taquicardia de
QRS largo no contexto de um infarto agudo do miocrdio devem ser considerados
portadores de taquicardia ventricular, mas esse caso no se aplica aqui. No caso, os
complexos QRS no so to largos e o eixo est desviado para a direita, tambm
no h concordncia dos QRS tudo indicando uma origem supraventricular. Em
favor da taquicardia ventricular est o fato de que a altura da onda R primria na
derivao V1 maior do que a da onda R secundria. Porm, considerando todo o
quadro e o contexto clnico, o ritmo provavelmente supraventricular.

O que fazer?
A primeira conduta a massagem do seio carotdeo. Se houver instabilidade hemo-
dinmica, o paciente precisar de uma cardioverso eltrica imediata, mas o uso de
flecainida tambm uma medida de primeira escolha. De fato, essa arritmia cedeu
espontaneamente, revelando um PR curto e uma onda delta. Assim, o paciente apre-
sentava sndrome WPW e necessitou de um estudo eletrofisiolgico com programa-
Ver p. 75, 8E o de ablao do trato acessrio.

Resumo www
Taquicardia de QRS largo (eventualmente sendo mostrada como
consequncia da sndrome WPW).
Ver p. 145, 6E

166
ECG 84
ECG 84
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 65 anos com cardiopatia reumtica, que teve insuficincia


cardaca grave por muitos anos, foi admitida no hospital com falta de ar
progressiva e edema no tornozelo. Apesar de ter sido tratada com
inibidores da enzima conversora da angiotensina e diurticos, havia
evidncias de insuficincia cardaca grave. Aps a avaliao do ECG e da
radiografia de trax, o que mais voc gostaria de saber?

167
RESPOSTA 84
O ECG mostra:

Ritmo indeterminado, sem ondas P, complexos QRS irregulares, mas sem sinal de
fibrilao
Desvio do eixo para a direita
Complexos QRS normais, exceto por uma onda Q pequena em V1 e uma onda S
profunda em V6
Ondas T apiculadas e simtricas
Onda T invertida em DIII e aVF
A radiografia de trax mostra a base pulmonar direita. H edema pulmonar in-
tersticial e linhas B de Kerley (fluido nos linfticos) podem ser vistas, indicando
insuficincia cardaca esquerda.

Interpretao clnica
A ausncia de atividade atrial e as ondas T apiculadas sugerem hiperpotassemia. O
desvio do eixo para a direita e as ondas S profundas em V6 poderiam indicar so-
brecarga ventricular direita e resultar em uma doena crnica no pulmo. As ondas
T invertidas em DIII e aVF sugerem isquemia.

O que fazer?
Pesquisar qual medicao o paciente est utilizando e verificar o nvel de eletrlitos
sricos. Essa mulher tinha sido tratada com uma combinao de captopril 25mg,
trs vezes ao dia (o que tende a aumentar o nvel de potssio srico), e trs compri-
dos de diurtico a cada 24 horas (furosemida 40 mg e amilorida 5 mg em cada
comprimido). A combinao de captopril e amilorida causa reteno significativa
de potssio e, neste caso, o nvel de potssio srico era de 7,4mmol/L.
Quando a hiperpotassemia foi corrigida, o ritmo sinusal com ondas P visveis foi
restaurado e as ondas T apiculadas se normalizaram. O eixo eltrico do QRS des-
viado para a direita, a rotao em sentido horrio e as ondas T invertidas nas de-
rivaes inferiores persistiram.

Resumo www
Hipercalemia.

168 Ver p. 101, 8E Ver p. 331, 6E


ECG 85
ECG 85

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este o ECG de um homem de 55 anos admitido na emergncia do hospital com dor retroesternal intensa que j estava
presente h 1 hora. Ele estava plido, com sudorese fria, sua presso arterial era de 100/80 mmHg, mas no havia sinais de
insuficincia cardaca. O que este ECG demonstra? H algo neste traado que o surpreenda?

169
RESPOSTA 85
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 50 bpm


Bloqueio AV de primeiro grau (intervalos PR de 350ms)
Eixo normal do QRS
Pequenas ondas Q em DII, DIII e aVF
Segmento ST supradesnivelado nas derivaes DII, DIII e aVF
Elevao do segmento ST e ondas T invertidas em DI e aVL
Discreta depresso do segmento ST nas precordiais
Interpretao clnica
Infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMST) com is-
quemia anterolateral e bloqueio AV de primeiro grau. Pacientes com dor durante a
evoluo de um infarto agudo do miocrdio geralmente apresentam taquicardia
sinusal, mas neste caso uma hipertonia vagal causou bradicardia.

O que fazer?
O bloqueio AV de primeiro grau no importante por si s, porm, com a evidn-
cia de hiperatividade vagal, a atropina deveria ser administrada. Caso contrrio,
esse paciente pode ser tratado da maneira normal com alvio de dor, aspirina e ATC
ou trombolticos.

Resumo w
IAMST inferior com bloqueio AV de primeiro grau.

Ver p. 91, 8E Ver p. 215, 6E

170
ECG 86
ECG 86

I VR V1 V4

V5
II VL V2

V6
III VF V3

Uma mulher de 35 anos, que teve crises do que parece ser taquicardia paroxstica por muitos anos, foi vista no PS e este ECG
foi realizado. Qual o diagnstico?

171
RESPOSTA 86
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS estreito com cerca de 170 bpm


Ondas P no visveis
Eixo normal do QRS
Durao do complexo QRS de 112ms
Ascenso lenta dos complexos QRS, mais bem visualizada em V3V6
Segmentos ST infradesnivelados de V3V6
Ondas T invertidas nas derivaes laterais
Interpretao clnica
Trata-se de taquicardia de QRS estreito, portanto supraventricular. O entalhe na
poro ascendente do complexo QRS sugere a presena da sndrome de Wolff-Pa-
rkinson-White (WPW); assim, trata-se de uma taquicardia reentrante, com a despo-
larizao descendo pela via acessria. A ausncia de uma onda R dominante em V1
indica que essa uma sndrome de WPW tipo B. Esse diagnstico consistente com
o histrico da paciente.

O que fazer?
A massagem do seio carotdeo sempre a primeira conduta a se experimentar em
pacientes com taquicardia supraventricular. Na maioria desses pacientes, a adeno-
sina a primeira droga a ser utilizada, mas em casos de sndrome WPW ela deve
ser usada com cuidado. Ela pode bloquear o n atrioventricular e aumentar a con-
duo pela via acessria, e, se houver fibrilao atrial, isso pode promover fibrilao
ventricular. Digoxina, verapamil e lidocana podem ter o mesmo efeito. As drogas
seguras nesta situao so os betabloqueadores, flecainida e amiodarona.

Resumo ww
Taquicardia supraventricular e sndrome WPW tipo B.

Ver p. 155, 8E Ver p. 69, 6E

172
ECG 87
ECG 87
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos queixa-se de dor precordial, a qual previsivelmente induzida por uma caminhada em subida, em
especial em clima frio. A dor, s vezes, era causada por emoes. Ele nunca havia apresentado dor sem alguma causa
precipitante. O ECG superior mostra um registro feito em repouso e o registro inferior provm do teste de esforo, depois de
5 min do protocolo de Bruce. O que os traados mostram?
173
RESPOSTA 87

ECG superior
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal de 75 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST normais
Onda T achatada em aVL; onda T achatada e possivelmente bifsica em V6
Interpretao clnica
As alteraes da onda T so muito inespecficas e o traado poderia ser normal.
Entretanto, como o histrico do paciente altamente sugestivo de angina, um teste
de esforo necessrio.

Teste de esforo
O traado inferior mostra:

Ritmo sinusal de 110 bpm


Depresso do segmento ST nas derivaes V2V4, maior na derivao V3
Elevao do segmento ST nas derivaes DII, DIII e aVF
Interpretao clnica
A depresso do segmento ST nas derivaes V2V4 ascendente, portanto no per-
mite um diagnstico confivel de isquemia. A elevao do segmento ST nas deriva-
es DII, DIII e aVF sugere infarto agudo do miocrdio inferior. Nesse caso, a ele-
vao do segmento ST melhorou imediatamente em repouso uma elevao como
esta manifestao ocasional de isquemia em vez de infarto.

O que fazer?
A angina do paciente pode ser tratada com medicamentos de forma convencional.
Ele precisa de um tratamento de longo prazo com aspirina e, provavelmente, de
uma estatina e de inibidores da enzima conversora da angiotensina; alm disso, os
Ver p. 144, 8E fatores de risco devem ser abordados. Como o resultado do teste de esforo foi po-
sitivo em baixa carga, uma coronariografia est indicada.

Resumo ww
174 Ver p. 275, 6E ECG normal em repouso; elevao do segmento ST no esforo.
ECG 88
ECG 88

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos, que apresentava dispneia bem discreta aos esforos, deu entrada no hospital com incio repentino de
edema pulmonar e este seu ECG. Ele no tinha dor. Qual o ritmo e como voc poderia trat-lo?

175
RESPOSTA 88
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo com 120 bpm


Ausncia de ondas P
Desvio do eixo para a esquerda
Durao do complexo QRS de 200ms
Os complexos QRS mostram uma configurao de bloqueio do ramo direito
(BRD)
Os complexos QRS nas derivaes anteriores no so concordantes
Interpretao clnica
Os complexos QRS muito alargados e o desvio do eixo para a esquerda sugerem
que se trata de taquicardia ventricular. Entretanto, a falta de concordncia (i. e., os
complexos QRS nas derivaes V1V3 so positivos e os das derivaes V5V6 so
predominantemente negativos) e o padro BRD, com o pico de onda R secundrio
maior do que o pico primrio, sugere que este um ritmo supraventricular com
bloqueio do ramo. A comparao com o ECG do paciente quando em ritmo sinusal
a nica forma de confirmar que o ritmo esse mesmo.

O que fazer?
Se o paciente tiver edema pulmonar, um preparo para uma cardioverso sincroni-
zada dever ser imediatamente considerado. Enquanto aguarda por isso, ele deve
ser tratado com morfina, diurtico intravenoso e lidocana ou amiodarona intrave-
nosa. O ECG aps a cardioverso mostrado no prximo caso (ECG 89).

Resumo www
Taquicardia de QRS largo de etiologia incerta.

Ver p. 75, 8E Ver p. 145, 6E

176
ECG 89
ECG 89

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este outro ECG do homem de 60 anos que deu entrada no hospital com taquicardia de QRS largo (ver o exemplo anterior
ECG 88). Este ECG foi obtido aps a cardioverso, quando o paciente estava bem. Seus nveis de troponina permaneceram
normais durante a internao, portanto ele no teve infarto agudo do miocrdio. Como voc descreveria este traado e qual
seria a sua suspeita para a cardiopatia subjacente?

177
RESPOSTA 89
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 63 bpm


Bloqueio AV de primeiro grau (intervalo PR 220ms)
Eixo normal do QRS
Complexos QRS largo (200ms)
Bloqueio do ramo esquerdo (BRE)
Interpretao clnica
Comparando com o traado prvio do paciente (ver ECG 88), observa-se que, quan-
do em taquicardia, o eixo e a morfologia do QRS mudaram. Assim, a origem dessa
taquicardia deve ser ventricular. Ele agora tem evidncia de doena do sistema de
conduo com bloqueio AV de primeiro grau e BRE. Como a dor torcica no fez
parte de seu quadro, parece tratar-se de cardiomiopatia dilatada.

O que fazer?
Se, aps o tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina e amio-
darona, o paciente recidivar a taquicardia ventricular, indica-se um cardiodesfibri-
lador implantvel.

Resumo ww
Bloqueio AV de primeiro grau e BRE.

Ver p. 43, 8E Ver p. 179, 6E

178
ECG 90
ECG 90

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 50 anos que deu entrada no hospital aps 2 horas de dor precordial. O resultado de seu
ECG foi normal 6 meses atrs. O que este traado mostra? O que voc faria?

179
RESPOSTA 90
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de aproximadamente 107 bpm


Extrassstoles ventriculares
Eixo normal do QRS
Complexos QRS largo, com padro M na derivao V6 e ondas T invertidas
nas derivaes DI, aVL e V5V6 indicando bloqueio do ramo esquerdo (BRE)
nos batimentos sinusais

Interpretao clnica
As extrassstoles ventriculares podem ser identificadas porque apresentam uma mor-
fologia diferente do padro BRE e porque no tm ondas P precedentes. O BRE
mascara quaisquer alteraes que possam definir infarto do miocrdio.

O que fazer?
O BRE evidentemente se desenvolveu nos ltimos 6 meses e o histrico sugere in-
farto do miocrdio. Desde que no haja contraindicaes, uma ATC ou um agente
tromboltico so indicados. As extrassstoles ventriculares no devem ser tratadas.

Resumo www
Ritmo sinusal com BRE e extrassstoles ventriculares.

Ver pp. 43, 64, 8E Ver p. 235, 6E

180
ECG 91
ECG 91

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos deu entrada na emergncia do hospital com dor precordial que j durava 1 hora. Quando ele foi
atendido no pronto-socorro, estava sem dor e no havia anormalidades no exame. Este seu ECG. O que ele mostra e o que
voc faria?

181
RESPOSTA 91
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia mdia de 75 bpm com uma extrassstole supraventri-


cular; parece haver uma onda P anormal na derivao V1, portanto, a extrasss-
tole de origem atrial
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Ondas T invertidas nas derivaes aVL e V1V6

Interpretao clnica
Existem muitas causas de ondas T invertidas, e os eletrocardiogramas devem ser
interpretados dentro de um contexto clnico. Nesse caso, o histrico sugere infarto
do miocrdio e o ECG caracterstico de um infarto agudo do miocrdio sem ele-
vao do segmento ST (IAMSSST).

O que fazer?
O risco imediato baixo e no h evidncia de benefcios para uma eventual trom-
blise. Embora o paciente esteja assintomtico, ele deveria permanecer no hospital
para observao e a concentrao plasmtica de troponina deveria ser verificada
12horas aps o incio da dor. O risco de novo infarto nos prximos 3 meses re-
lativamente alto em comparao com o risco aps um infarto do miocrdio com
supradesnvel do segmento ST, e uma angiografia coronria necessria.

Resumo w
IAMSSST

Ver p. 129, 8E Ver p. 241, 6E

182
ECG 92
ECG 92

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi realizado como parte da avaliao pr-operatria de rotina de um homem de 65 anos que no tinha sintoma
cardiovascular e cujo corao era clinicamente normal. O que ele mostra? Alguma conduta necessria?

183
RESPOSTA 92
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 50 bpm


Eixo normal do QRS
Durao do complexo QRS 110 ms, com um padro RSR1 nas derivaes V1 e
V2 bloqueio do ramo direito incompleto

Interpretao clnica
A durao do complexo QRS est no limite superior da normalidade, portanto, es-
se um BRD incompleto. Ele frequentemente desprovido de qualquer significn-
cia clnica.

O que fazer?
Na ausncia de sintomas ou sinais anormais, nenhuma ao necessria.

Resumo w
BRD incompleto.

Ver p. 44, 8E Ver p. 25, 6E

184
ECG 93
ECG 93

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 50 anos que teve dor forte no peito por 1 hora. O que ele mostra e o que voc faria?

185
RESPOSTA 93
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 70 bpm, com extrassstoles ventriculares


Eixo normal do QRS
Ondas Q nas derivaes V3V5; ondas Q pequenas nas derivaes aVL e V6
Segmentos ST supradesnivelados nas derivaes DI, aVL e V3V6
Depresso do segmento ST em DIII e aVF
Interpretao clnica
Extrassstoles ventriculares associadas a infarto do miocrdio agudo com elevao
do segmento ST (IAMSST) anterolateral.

O que fazer?
Devem-se administrar ao paciente morfina e aspirina imediatamente e realizar ATC
ou tromblise assim que possvel. As extrassstoles no devem ser tratadas.

Resumo w
IAMSST anterolateral com extrassstoles ventriculares.

Ver p. 91, 8E Ver p. 217, 6E

186
ECG 94
ECG 94

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 30 anos que se queixava de dor torcica: a dor no parecia ser de origem cardaca e o
exame fsico era normal. Este homem pode tirar uma carteira de habilitao?

187
RESPOSTA 94
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, 62 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas Q pequenas, especialmente nas derivaes DII, DIII, aVF e V4V6
Demais complexos QRS, segmentos ST e ondas T normais
Interpretao clnica
Estas ondas Q so relativamente profundas, mas tm apenas 40 ms de durao e
so mais proeminentes nas derivaes laterais. Elas representam a despolarizao
do septo, e no um infarto lateral.

O que fazer?
O ECG normal e, se o homem no possui outra evidncia de cardiopatia, ele po-
der obter a carteira de habilitao. Se ainda houver dvida, um teste de esforo
dever ser realizado.

Resumo w
ECG normal.

Ver p. 17, 8E Ver p. 29, 6E

188
ECG 95
ECG 95

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher de 80 anos encontrada inconsciente com sinais fsicos que sugeriam AVC. Algum
comentrio?

189
RESPOSTA 95
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com frequncia ventricular de aproximadamente 55 bpm


Durao do complexo QRS aumentada com 200ms
Ondas J proeminentes, mais bem visualizadas nas derivaes V3V6
Alteraes difusas mas inespecficas do segmento ST/onda T
Interpretao clnica
A fibrilao atrial pode ou no estar relacionada ao derrame ela pode ter apre-
sentado uma embolia cerebral, ou pode ter tanto uma doena cerebrovascular quan-
to coronariopatia. A baixa resposta ventricular e as ondas J indicam hipotermia, e
a temperatura central da paciente era de 25C. Os traados dos pacientes hipotr-
micos com frequncia no mostram ondas J to claramente como neste caso, pois
costumeiramente ocorrem tremores que produzem artefatos mas esta paciente
estava fria em demasia para tremer. Ela no sobreviveu.

Resumo www
Fibrilao atrial e hipotermia.

Ver p. 317, 6E

190
ECG 96
ECG 96

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 32 anos, com histria de gravidez com parto


normal 3 meses antes, foi atendida no ambulatrio com queixa
de dispneia intensa e vertigem ao esforo. Ela apresentava dor
torcica em ambos os lados que parecia de carter pleurtico.
Seu ECG ajuda no diagnstico e no tratamento? Uma angiografia
pulmonar foi indicada como parte do processo diagnstico.

191
RESPOSTA 96
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 79 bpm


Desvio do eixo para a direita
Complexos QRS normais, exceto por um padro RSR1 em V1 e ondas S profundas
na derivao V6
Ondas T invertidas nos eletrodos V1V4
A angiografia pulmonar mostra trombos dentro das artrias pulmonares princi-
pais. O tero mdio direita est perfundido, mas o restante dos campos pulmo-
nares apresenta perfuso ruim ou ausente devido a mltiplas embolias.

Interpretao clnica
O desvio do eixo para a direita, as ondas S profundas na derivao V6 (rotao
em sentido horrio) e as ondas T invertidas nas derivaes precordiais caracteri-
zam sobrecarga do ventrculo direito significativa: a nica caracterstica que est
faltando a ausncia de ondas R dominantes na derivao V1. Note como a inver-
so da onda T est no mximo em V1 e torna-se progressivamente menos marcada
de V2 a V4.

O que fazer?
No contexto de um parto recente h 3 meses, o padro do ECG mostrando sobre-
carga ventricular direita indica, quase com certeza, embolia pulmonar mltipla pro-
movendo hipertenso pulmonar. A angiografia pulmonar confirma o diagnstico.
Anticoagulantes e possivelmente tromblise so indicados imediatamente.

Resumo ww
Sobrecarga ventricular direita por embolia pulmonar.

Ver p. 89, 8E Ver p. 305, 6E

192
ECG 97
ECG 97
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos em boa forma fsica em um exame mdico de rotina. O que ele mostra e o que
voc recomendaria?

193
RESPOSTA 97
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 65 bpm


Intervalo PR normal
Desvio do eixo para a esquerda BDAS
Durao do complexo QRS acima de 120ms, com um complexo RSR1 na deri-
vao V1 bloqueio do ramo direito (BRD)

Interpretao clnica
A combinao de bloqueio divisional anterossuperior e BRD chamada de bloqueio
bifascicular. A conduo atrioventricular ocorre por meio do fascculo posterior do
ramo esquerdo.

O que fazer?
A progresso para bloqueio AV completo pode ocorrer, mas isso relativamente
raro. Na ausncia de sintomas, a prtica padro seria no inserir um marca-passo
definitivo; entretanto, qualquer sintoma sugestivo de bradicardia deve ser investi-
gado imediatamente.

Resumo ww
BDAS e BRD bloqueio bifascicular.

Ver p. 51, 8E Ver p. 89, 6E

194
ECG 98
ECG 98
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido como parte de um exame de rotina de um atleta profissional de 25 anos saudvel. No havia alteraes no
exame fsico. O que ele mostra e o que voc faria?

195
RESPOSTA 98
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia mdia de 44 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais apesar de uma onda Q rpida em aVL
Inverso da onda T acentuada nas derivaes aVL e V2V6
Interpretao clnica
Se este ECG tivesse sido obtido de um homem de meia-idade com dor torcica agu-
da, o diagnstico seria infarto do miocrdio anterior sem supradesnvel do segmen-
to ST. Os traados dos atletas podem mostrar alteraes do segmento ST e da onda
T por sobrecarga ventricular esquerda, mas uma inverso de onda T dessa magni-
tude em um jovem saudvel quase com certeza indica cardiomiopatia hipertrfica.

O que fazer?
O ecocardiograma poder confirmar o diagnstico. Um Holter mostrar se o pa-
ciente possui arritmias ventriculares. Ele no deve praticar esportes de competio
e seus parentes mais prximos devem passar por avaliao.

Resumo www
Provvel cardiomiopatia hipertrfica.

Ver p. 152, 8E Ver p. 68, 6E

196
ECG 99
ECG 99
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este o ECG de um homem de 45 anos, admitido no hospital em uma unidade coronria com infarto do miocrdio e estava se
recuperando bem. Qual o ritmo e o que voc faria?

197
RESPOSTA 99
O ECG mostra:
Ritmo com complexo QRS largo, frequncia de 90 bpm
Ausncia de ondas P
Desvio acentuado do eixo para a esquerda
Durao do complexo QRS de 160ms
Todas as precordiais mostram QRS negativo (concordncia)
Interpretao clnica
Se a frequncia cardaca fosse maior, seria um pouco difcil reconhecer uma taqui-
cardia ventricular neste caso, e este ritmo denominado TV lenta. Trata-se, contu-
do, de um ritmo idioventricular acelerado.

O que fazer?
Este ritmo frequentemente observado em pacientes com infarto agudo do miocr-
dio, no incomum nos registros de ECG ambulatorial de pessoas normais. Ele
nunca causa problemas e importante no trat-lo: suprimir qualquer ritmo de
escape pode promover uma bradicardia perigosa.

Resumo www
Ritmo idioventricular acelerado.

Ver p. 60, 8E Ver p. 29, 6E

198
ECG 100
ECG 100
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 40 anos que tinha hipertenso, mas que, por outro lado, estava bem e corria maratonas.
Apesar de quatro possveis anormalidades, este traado realmente normal?

199
RESPOSTA 100
O ECG mostra:
Ritmo sinusal, frequncia mdia de 39 bpm
Ondas P bfidas, mais bem visualizadas nos eletrodos precordiais
Eixo normal do QRS
Complexos QRS mostram sobrecarga ventricular pelos critrios de voltagem (on-
da R em V4 = 25mm)
Ondas T apiculadas
Interpretao clnica
A bradicardia sinusal pode estar relacionada com condicionamento fsico, hiperto-
nia vagal ou mixedema. Em paciente hipertenso, o tratamento com betabloqueador
uma explicao possvel. As ondas P bfidas podem indicar sobrecarga atrial es-
querda (onda P mitral), mas podem ser normais. Os critrios de voltagem para so-
brecarga ventricular esquerda no so confiveis quando no h outra evidncia
disso. As ondas T apiculadas podem estar relacionadas com hipercalemia, mas com
frequncia so variantes do normal.

O que fazer?
Todas essas anormalidades possveis so vistas em atletas normais, e a probabilida-
de de que elas no tenham significncia. Em um paciente com hipertenso, o tra-
tamento com betabloqueador poderia ser a causa da bradicardia.

Resumo ww
ECG normal para um atleta.

Ver p. 125, 8E Ver p. 48, 6E

200
ECG 101
ECG 101

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 48 anos foi atendido no PS com quadro de dor torcica intensa que comeou 24 horas antes, mas agora
cessou. Agora ele apresenta dispneia. O que este ECG mostra e qual o tratamento necessrio?

201
RESPOSTA 101
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 103 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST elevados nas derivaes DI, aVL e V1V6
Interpretao clnica
O ECG tem a aparncia clssica de um infarto agudo do miocrdio anterolateral
com supradesnvel do segmento ST (IAMST).

O que fazer?
Como a dor torcica desse paciente comeou h mais de 24horas, a ATC imediata
ou tromblise no so indicadas. A dispneia sugere que o paciente pode ter desen-
volvido uma disfuno ventricular esquerda e deve ser internado e tratado com
diurticos e, se necessrio, nitratos para induzir vasodilatao. Ele necessitar de
tratamento a longo prazo com inibidores da enzima conversora da angiotensina: o
melhor momento para comear o tratamento matria de debate, mas deve ser em
2 ou 3 dias depois do incio do infarto. Ele tambm necessitar de um tratamento
de longo prazo com aspirina para evitar um novo infarto.

Resumo w
IAMST anterior extenso.

Ver p. 91, 8E Ver p. 217, 6E

202
ECG 102
ECG 102

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 70 anos foi admitida no hospital devido a insuficincia cardaca aumentada de causa incerta, colapso, pulso
muito acelerado e presso baixa. Este seu ECG. Ela acordou espontaneamente. Qual o ritmo e o que voc faria?

203
RESPOSTA 102
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo com 188 bpm


Ondas P no visveis
Desvio do eixo para a esquerda
Durao do complexo QRS de 140ms
Quarto e quinto complexos QRS estreitos
Complexos QRS provavelmente concordantes (nas derivaes do trax, todos os
pontos para cima), embora seja difcil ter certeza

Interpretao clnica
Taquicardias de QRS largo podem ser ventriculares, supraventriculares com bloqueio
de ramo ou por sndrome de Wolff-Parkinson-White. No h ECG desse paciente re-
gistrado no ritmo sinusal, que sempre o aspecto mais til para decidir entre essas
possibilidades. Os complexos QRS no so to largos, o que pode ser consistente com
origem supraventricular com conduo aberrante, mas o desvio do eixo para a esquer-
da e a provvel concordncia apontam para origem ventricular. As chaves para o diag-
nstico so os complexos mais estreitos no incio do registro: eles so mais precoces e
so provavelmente batimentos de captura. Eles indicam que, com um batimento preco-
ce supraventricular, o sistema de conduo pode funcionar normalmente; por conse-
quncia, os complexos alargados devem ser devidos a uma taquicardia ventricular.

O que fazer?
Um paciente idoso com insuficincia cardaca provavelmente tem cardiopatia isqu-
mica, mas todas as outras causas possveis de insuficincia cardaca devem ser con-
sideradas. O incio sbito de uma arritmia pode ser relacionado com infarto do
miocrdio. Uma embolia pulmonar pode causar arritmias sbitas, embora elas sejam
mais supraventriculares. importante considerar se essa alterao de ritmo est
relacionada com o tratamento e em qual caso poderia ser devida ao desequilbrio
eletroltico ou ao efeito pr-arritmico de uma droga que o paciente esteja tomando.

Resumo www
Taquicardia ventricular.

204 Ver p. 73, 8E Ver p. 142, 6E


ECG 103
ECG 103
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este o ECG de um homem de 25 anos que se queixava de episdios de palpitaes rpidas, regulares, associadas a dispneia
e vertigem. No h anormalidades no exame, alm de um pulso lento e irregular. Qual o diagnstico e como este problema
pode ser tratado?

205
RESPOSTA 103
O ECG mostra:

Frequncia do complexo QRS varivel, mdia de 31 bpm


Ondas P normais nos primeiros trs batimentos; no quarto batimento, a onda P
imediatamente segue o complexo QRS
Complexos QRS e ondas normais
Interpretao clnica
Este um caso de disfuno do n sinusal. O registro mostra ritmo sinusal com
batimento de escape juncional, no qual o trio ativado de forma retrgrada. As
palpitaes descritas pelo paciente esto provavelmente relacionadas com taquicar-
dia paroxstica supraventricular, assim ele provavelmente tem uma variante deno-
minada sndrome bradicardia-taquicardia.

O que fazer?
Um Holter confirmar a causa das palpitaes do paciente. Mesmo que a bradicardia
do paciente seja assintomtica, ele precisar de um marca-passo definitivo, pois os
antiarrtmicos que sero necessrios para a taquicardia podero piorar a bradicardia.

Resumo www
Disfuno sinusal com escape juncional.

Ver p. 160, 8E Ver p. 171, 6E

206
ECG 104
ECG 104

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 80 anos durante uma avaliao pr-operatria de rotina. O que ele mostra? Quais so as
implicaes para a cirurgia?

207
RESPOSTA 104
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia de 77 bpm, com extrassstoles ventriculares


Extrassstoles ventriculares de dois tipos, mais bem visualizadas na derivao V3
Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais nos batimentos sinusais
Segmentos ST e ondas T normais nos batimentos sinusais
Interpretao clnica
Ritmo sinusal, com extrassstoles ventriculares multifocais, sem outras alteraes.

O que fazer?
Do ponto de vista populacional, extrassstoles ventriculares correlacionam-se com
cardiopatias de todos os tipos. Individualmente, entretanto, extrassstoles podem
ocorrer em coraes perfeitamente normais na realidade, praticamente qualquer
um tem extrassstoles s vezes. Extrassstoles ventriculares so mais frequentes com
o aumento da faixa etria, e esse paciente tem 80 anos. Na ausncia de sintomas
ou sinais clnicos indicativos de doena cardiovascular, as extrassstoles no tm
grande significado e no deveriam afetar significativamente a indicao da cirurgia.
Elas no devem ser tratadas.

Resumo w
Ritmo sinusal com extrassstoles ventriculares multifocais.

Ver p. 64, 8E Ver p. 56, 6E

208
ECG 105
ECG 105

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos foi admitido na emergncia do hospital com dor torcica, sem conscincia da rpida frequncia
cardaca. Ele havia apresentado vrios episdios de dor que pareciam ser devidos a isquemia, mas no tinham relao clara
com esforo. Logo aps o registro deste ECG, seu corao abruptamente reduziu a frequncia e seu ECG tornou-se normal. O
que este ECG mostra e o que voc faria?

209
RESPOSTA 105
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS estreito, frequncia de 230 bpm


Ausncia de ondas P
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Depresso horizontal do segmento ST, mais significativa nas derivaes V4V6
Interpretao clnica
Taquicardia de complexo estreito sem ondas P taquicardia por reentrada nodal
(TRN). Depresso isqumica do segmento ST, explicando sua dor.

O que fazer?
Nem todos os pacientes com taquicardia paroxstica relatam palpitaes; a recor-
rncia da dor torcica do paciente pode estar relacionada com arritmia. O paciente
deve ser orientado quanto s medidas de induo do tnus vagal, mas uma droga
profiltica ser necessria: um betabloqueador ou verapamil deveriam ser tentados
como primeira escolha. Um estudo eletrofisiolgico, com inteno de ablao, pode
ser indicado.

Resumo w
Taquicardia por reentrada nodal (TRN) ou juncional com isquemia.

Ver p. 81, 8E Ver p. 106, 6E

210
ECG 106
ECG 106
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 40 anos foi atendido no ambulatrio com um histrico que sugere um infarto do miocrdio 3 semanas antes.
No h alteraes no exame fsico e este seu ECG. Existem duas possveis explicaes para as alteraes demonstradas,
embora somente uma explique este caso. Qual o provvel diagnstico?

211
RESPOSTA 106
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 71 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas R dominantes na derivao V1
Depresso no segmento ST nas derivaes V2V3
Achatamento inespecfico da onda T em DI e aVL
Interpretao clnica
Ondas R dominantes na derivao V1 podem indicar sobrecarga ventricular direita, mas
no h nenhuma das outras caractersticas que estariam associadas a ela desvio do
eixo para a direita e inverso da onda T nas derivaes V1, V2 e possivelmente V3.
provvel que as alteraes estejam relacionadas com um infarto do miocrdio posterior,
que casaria com o histrico de dor torcica h 3 meses.

O que fazer?
importante no excluir o diagnstico de embolia pulmonar. O paciente deveria
ser reexaminado para garantir que no haja sinais de sobrecarga ventricular direita.
Uma radiografia de trax deveria ser realizada e um ecocardiograma poderia ser
til.

Resumo ww
Provvel infarto do miocrdio posterior.

Ver pp. 91, 140, 8E Ver p. 226, 6E

212
ECG 107
ECG 107

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos que no apresentava sintoma algum e queria tirar licena de piloto particular. O
ECG normal? O que voc relataria s autoridades?

213
RESPOSTA 107
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 88 bpm


Conduo AV normal
Eixo normal do QRS
Onda Q em DIII, mas no em aVF
Onda T invertida em DIII, mas no em aVF
Ondas U nas derivaes V2V3 (normal)
Interpretao clnica
Uma onda Q e/ou uma onda T invertida em DIII, mas no em aVF, um padro va-
riante do normal. Se a derivao DIII for registrada com o paciente inspirando profun-
damente, as alteraes se normalizaro como demonstrado no traado a seguir.

III Inspirao

Resumo ww
ECG normal com onda Q e onda T invertida em DIII.

Ver p. 120, 8E Ver p. 39, 6E

214
ECG 108
ECG 108
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher negra de 55 anos que se queixava de dor torcica por vrios anos e foi admitida no
hospital com dor persistente que no era caracterstica de isquemia. Como voc abordaria o caso dela?

215
RESPOSTA 108
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 60 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS normais; a variao nos complexos na derivao V6 provavel-
mente devida a um artefato
Inverso da onda T nas derivaes DI, aVL e V2V6

Interpretao clnica
Com este histrico, um infarto do miocrdio anterolateral sem supradesnvel do
segmento ST tem que ser o primeiro diagnstico, mas anormalidades na onda T
so comuns em pessoas negras e este ECG poderia ser normal.

O que fazer?
Nessa paciente, o diagnstico de infarto agudo foi excludo quando os nveis de
troponina se mostraram normais. Um teste de esforo foi realizado, mas interrom-
pido por falta de ar sem alteraes adicionais do ECG. Uma angiografia coronria
foi completamente normal. A dor torcica foi considerada de origem muscular, e as
alteraes da onda eram presumivelmente relacionadas com a sua etnia.

Resumo ww
Alteraes difusas da onda T em uma mulher negra normal.

Ver p. 124, 8E Ver p. 39, 6E

216
ECG 109
ECG 109
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos, que relatava crises de vertigem e


palpitaes por vrios anos, teve um colapso no trabalho e foi
levado ao pronto-socorro. Ele estava frio e plido. Sua
frequncia cardaca era rpida e sua presso arterial era
inaudvel. Havia sinais de disfuno ventricular. Estes so seu
ECG e radiografia de trax. O que eles mostram e o que voc
faria?

217
RESPOSTA 109
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS estreito de 300 bpm


Ondas P no visveis
Complexo QRS normal
Depresso do segmento ST nas derivaes V4V6
A radiografia de trax mostra congesto pulmonar.

Interpretao clnica
Uma taquicardia de complexo estreito regular com 300 bpm provavelmente repre-
senta flutter atrial com conduo 1:1 (i. e., cada ativao atrial causa ativao ven-
tricular).

O que fazer?
O colapso cardiovascular decorre de uma rpida frequncia, com prejuzo do en-
chimento ventricular. Uma massagem do seio carotdeo pode aumentar temporaria-
mente o grau do bloqueio e estabelecer o diagnstico, mas improvvel a converso
do flutter em ritmo sinusal. A adenosina intravenosa provavelmente determinar o
mesmo efeito que a massagem carotdea. Um paciente com instabilidade hemodin-
mica por taquicardia deveria ser tratado com cardioverso eltrica imediata.

Resumo ww
Provvel flutter atrial com conduo 1:1.

Ver p. 67, 8E Ver p. 117, 6E

218
ECG 110
ECG 110

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos, que teve angina por vrios anos, comeou a se queixar de crises de vertigem. Este seu ECG. O que
ele mostra e o que voc faria?

219
RESPOSTA 110
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 88 bpm, com extrassstoles ventriculares multifocais frequentes


Intervalo PR normal
Eixo normal do QRS
Ondas Q em DII, DIII e aVF
Ondas T achatadas ou invertidas nos batimentos sinusais nas derivaes DII, DIII
e V5V6

Interpretao clnica
Este ECG mostra um infarto inferior antigo que explica a angina. Extrassstoles
ventriculares em geral no so por si ss muito importantes, mas em um paciente
com queixa de ataques de vertigem, extrassstoles ventriculares frequentes e multi-
focais podem causar distrbio hemodinmico.

O que fazer?
Seria importante fazer um Holter para verificar se o paciente apresenta salvas de ta-
quicardia ventricular, mas provavelmente h necessidade de supresso das extrasss-
toles. Um betabloqueador seria a primeira droga a se tentar e, depois, amiodarona.

Resumo ww
Infarto do miocrdio inferior antigo e extrassstoles ventriculares frequentes
multifocais.

Ver p. 139, 8E Ver p. 152, 6E

220
ECG 111
ECG 111
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 50 anos que se queixou de dispneia e de palpitaes. Quais sinais voc procuraria no
exame fsico e qual seria o prximo passo neste caso?

221
RESPOSTA 111
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 52 bpm


Ondas P entalhadas largas, mais bem visualizadas nas derivaes V2 e V3
Eixo normal do QRS
Complexos QRS exibindo sobrecarga ventricular esquerda a onda S na deriva-
o V2 tem 20mm de profundidade e a onda R em V5 tem 30mm; ondas Q sep-
tais nas derivaes V4V6
Padro de BRD incompleto (RSR em V1)
Segmentos ST e ondas T normais, a despeito de segmentos ST com padro ascen-
dente rpido nas derivaes V4V5

Interpretao clnica
As ondas P alargadas sugerem sobrecarga atrial esquerda. No h outro critrio
alm da voltagem (que pouco confivel) para o diagnstico de sobrecarga ventri-
cular esquerda. Assim, estenose mitral deve ser considerada embora uma estenose
mitral significante usualmente determine sobrecarga ventricular direita. As palpita-
es podem ser devidas a fibrilao atrial se o paciente tiver estenose mitral.

O que fazer?
Busque palpar o ctus, a primeira bulha aumentada, o estalo de abertura e o sopro
mesodiastlico, que so caractersticos de estenose mitral. Um ecocardiograma seria
til para diferenciar entre valvopatia e sobrecarga ventricular esquerda como causa
do aumento do trio esquerdo. Um Holter ser necessrio para esclarecer a causa
das palpitaes. Tratamentos a serem considerados se a paciente tiver doena da
valva mitral e fibrilao atrial so digoxina ou um betabloqueador e cirurgia da
valva mitral. Se a dispneia estiver relacionada com disfuno ventricular, um inibi-
dor da enzima conversora da angiotensina ser necessrio.

Resumo ww
Ritmo sinusal com sobrecarga atrial esquerda.

Ver p. 86, 8E Ver p. 293, 6E

222
ECG 112
ECG 112
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 60 anos que se queixa de edema nos


tornozelos tem pulso irregular detectado, presso arterial de
115/70, corao aumentado e sinais de insuficincia cardaca
congestiva. Estes so seu ECG e radiografia de trax. O que
eles mostram? Ele est sem tratamento como voc trataria
o paciente?

223
RESPOSTA 112
O ECG mostra:

Fibrilao atrial com resposta ventricular de 100 bpm e uma extrassstole ventri-
cular
Eixo normal do QRS
Complexos QRS largos, com padro M nas derivaes laterais, indicando blo-
queio do ramo esquerdo (BRE); parte inferior das ondas S achatada de V1V3 por
artefatos
Ondas T invertidas nas derivaes laterais como esperado no BRE
A radiografia de trax mostra um corao muito grande, com todas as cmaras
afetadas, e h um desvio de sangue na parte superior, que indica insuficincia car-
daca precoce.

Interpretao clnica
Fibrilao atrial e BRE em um paciente com cardiomegalia.

O que fazer?
Esse paciente no apresentou dor torcica, mas desenvolveu cardiomegalia com fi-
brilao atrial; o ECG mostra um BRE, o que mascara outras interpretaes. Isque-
mia improvvel e o diagnstico , quase com certeza, cardiomiopatia dilatada de
causa desconhecida. Um ecocardiograma pode mostrar algum grau de insuficincia
mitral por dilatao ventricular esquerda, mas as valvas estaro provavelmente nor-
mais do ponto de vista estrutural. Provavelmente tambm haver funo ventricular
globalmente reduzida com baixa frao de ejeo. pouco provvel que uma cau-
sa primria seja encontrada, mas importante que o alcoolismo seja excludo. Uma
coronariografia deve ser indicada para excluir uma coronariopatia silente e uma
bipsia endomiocrdica pode ser considerada para excluir uma chance remota de
cardiomiopatia primria. O tratamento deve ser a combinao comum de diurticos,
inibidores da enzima conversora da angiotensina, digoxina, anticoagulantes e, por
ltimo, transplante cardaco.

Resumo ww
Fibrilao atrial e BRE em paciente com miocardiopatia dilatada.

224 Ver p. 43, 8E Ver p. 127, 6E


ECG 113
ECG 113
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 70 anos atendido no ambulatrio em razo de ataques de vertigem. Quais anormalidades este ECG mostra e
qual o tratamento necessrio?

225
RESPOSTA 113
Este ECG parece difcil de interpretar, pois h uma srie de nove batimentos de ta-
quicardia de QRS largo que ocupa integralmente as derivaes V1V3. O segredo
identificar o ritmo primeiro de uma tira de ritmo da derivao DII na parte inferior.
O ECG mostra:

O ritmo basicamente sinusal, com frequncia variando de 65 a 100 bpm


Uma extrassstole ventricular no incio do registro
Taquicardia com QRS largo com uma morfologia obviamente diferente dos bati-
mentos sinusais. A durao do complexo QRS 160ms, e na derivao V1 o pi-
co R maior do que o pico R1. Essas caractersticas tornam provvel que a ta-
quicardia seja de origem ventricular
Desvio do eixo para a esquerda em batimentos sinusais (BDAS)
Complexos QRS nos batimentos sinusais, por outro lado, parecem normais
Depresso do segmento ST discreta nas derivaes DII, DIII e V5V6
Inverso da onda T nas derivaes DII e DIII

Interpretao clnica
Este ECG mostra taquicardia ventricular paroxstica e provavelmente doena isqu-
mica subjacente.

O que fazer?
Os ataques de vertigem do paciente podem ser devidos a arritmia paroxstica, que
ameaa a vida. Os resultados de um Holter e um teste de esforo seriam interessan-
tes, mas o paciente necessita de tratamento imediato e a amiodarona provavelmen-
te seria a droga de escolha. Um cateterismo cardaco deve ser considerado, pois
pode haver uma ou mais estenoses crticas passveis de angioplastia.

Resumo www
Ritmo sinusal com taquicardia ventricular paroxstica e provvel isquemia.

Ver p. 73, 8E Ver p. 155, 6E

226
ECG 114
ECG 114

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher de 30 anos com artrite reumatoide grave que deu entrada no hospital com dor retroesternal.
Ela no fumava e no apresentava fatores de risco para doena arterial coronariana. O que voc acha que est acontecendo?

227
RESPOSTA 114
O ECG mostra:

Fibrilao atrial, frequncia mdia estimada de 100 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST elevados nas derivaes DI, DII, DIII, aVF e V2V6
Nas derivaes V3 e V4 os segmentos ST supradesnivelados parecem ser decorren-
tes de ascenso rpida

Interpretao clnica
Em uma mulher jovem com dor torcica, mas nenhum fator de risco para infarto
do miocrdio, um infarto com elevao do segmento ST obviamente possvel, mas
outras causas de segmentos ST elevados devem ser consideradas. Segmentos ST com
ascenso rpida nas derivaes V3V4 (segmento ST elevado aps uma onda S) so
variantes do normal. As outras reas com elevao do segmento ST difusas podem
estar relacionadas com pericardite.

O que fazer?
O paciente deve ser examinado deitado para a frente, pois favorece a ausculta de
um atrito pericrdico e isso foi encontrado neste caso. A pericardite pode ser se-
cundria ao infarto, mas traados seriados no mostraram um padro de infarto e
a elevao do segmento ST persistiu por vrios dias. Um ecocardiograma mostrou
efuso pericrdica. A pericardite e, presumivelmente, a fibrilao atrial associada
deviam-se artrite reumatoide.

Resumo ww
Fibrilao atrial; elevao do segmento ST, padro ascendente rpido, mas
principalmente devido pericardite.

Ver p. 96, 8E Ver p. 251, 6E

228
ECG 115
ECG 115

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma estudante de 18 anos queixa-se de ataques ocasionais de palpitaes. Elas ocorrem subitamente sem fator
desencadeante; o batimento parece regular e muito rpido para ser contado. Durante as crises, ela no sente tonturas ou
dispneia e as palpitaes cessam abruptamente aps poucos segundos. O exame fsico normal e este o seu ECG. Qual o
diagnstico e qual conselho voc lhe daria?

229
RESPOSTA 115
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 64 bpm, com extrassstoles ventriculares


Intervalo PR curto
Eixo normal do QRS
Complexos QRS e ondas T normais apesar de uma pequena onda Q e uma onda
T invertida em DIII

Interpretao clnica
Trata-se de sndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL). Diferentemente da sndrome
de Wolff-Parkinson-White (WPW), na qual h uma via acessria separada do n
atrioventricular e do feixe de His, na sndrome LGL h um trato, prximo ao n
atrioventricular, conectando o trio esquerdo e o feixe de His. Na sndrome WPW,
o complexo QRS mostra uma onda delta precoce, mas na sndrome LGL o comple-
xo QRS normal.

O que fazer?
O Holter pode confirmar o diagnstico se as crises forem suficientemente frequen-
tes. Crises pouco frequentes e curtas, como as descritas na paciente, no so peri-
gosas, mas ela deve ser orientada quanto s manobras vagais, como a manobra de
Valsalva e a massagem do seio carotdeo. Um estudo eletrofisiolgico e ablao do
trato anormal devem ser indicados. As extrassstoles ventriculares no so relevan-
tes, mas a paciente deve ser aconselhada a cessar o tabagismo e evitar lcool e ca-
fena.

Resumo www
Sndrome LGL.

Ver p. 152, 8E Ver p. 72, 6E

230
ECG 116
ECG 116

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 37 anos admitido no hospital para uma operao ortopdica de rotina. O anestesista
pediu sua opinio.

231
RESPOSTA 116
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, mdia de 45 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Depresso do segmento ST em aVF
Ondas T invertidas nas derivaes DIII, aVR e V1
Ondas T apiculadas nas derivaes da parede anterior
Interpretao clnica
Uma vez comprovado que o paciente no est sob uso de betabloqueador, a bradi-
cardia provavelmente reflete sua condio fsica. As ondas T invertidas nas deriva-
es DIII, aVR e V1, e os segmentos ST com infra na derivao aVF so provavel-
mente normais. Ondas T apiculadas so tpicas de hipercalemia e eventualmente so
vistas na fase hiperaguda da isquemia. Porm, quando nessa magnitude e parti-
cularmente quando o paciente assintomtico , ondas T apiculadas so quase
sempre perfeitamente normais.

O que fazer?
Garanta que o paciente no apresenta sintomas e confira os nveis de eletrlitos no
pr-operatrio.

Resumo www
ECG normal.

Ver p. 57, 8E Ver p. 45, 6E

232
ECG 117
ECG 117

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 30 anos que havia apresentado crises de palpitaes por vrios anos foi examinado durante um ataque e seu
ECG foi feito. Ele estava dispneico e sua presso arterial era inaudvel. O que mostra este ECG e como ele deve ser tratado?

233
RESPOSTA 117
O ECG mostra:

Taquicardia com QRS largo e 200 bpm


Ondas P no visveis
Desvio do eixo para a direita
Durao do complexo QRS de 200ms
Os complexos QRS no so concordantes
Bloqueio do ramo esquerdo (BRE) padres complexos QRS mostram padro
M, mais bem visualizado na derivao V4

Interpretao clnica
Uma taquicardia de QRS largo como esta provavelmente ventricular. Nesse caso,
caractersticas contra o ritmo ser de origem ventricular so o desvio do eixo para
a direita e a falta de concordncia nos complexos QRS (i. e., os complexos apontam
para baixo nas derivaes V1V2 e para cima nas outras derivaes precordiais). A
combinao de eixo para a direita e padro de BRE em uma taquicardia de QRS
largo sugere origem na via de sada do ventrculo direito.

O que fazer?
Qualquer paciente com uma arritmia e evidncia de instabilidade hemodinmica
(neste caso, dispneia e hipotenso) precisa de cardioverso imediata. Enquanto pre-
paraes esto sendo feitas, seria sensato tentar lidocana intravenosa ou amioda-
rona. Uma vez corrigida a arritmia, um estudo eletrofisiolgico necessrio, pois a
taquicardia do trato de sada do ventrculo direito uma variedade de taquicardia
ventricular que deve ser passvel de terapia de ablao.

Resumo www
Taquicardia ventricular de provvel origem na via de sada do ventrculo direito.

Ver p. 166, 8E Ver p. 144, 6E

234
ECG 118
ECG 118

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 75 anos com insuficincia cardaca que no relatava dor torcica. Existem trs alteraes
principais. Como ele deve ser tratado?

235
RESPOSTA 118
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 60 bpm, com uma extrassstole ventricular


Desvio do eixo para a esquerda
Ondas Q nas derivaes V1V5 nos batimentos sinusais
Elevao do segmento ST na parede anterior
Onda T invertida na derivao aVL; ondas T achatadas nas derivaes DI, V6
Interpretao clnica
Um infarto anterior silencioso de idade incerta causou bloqueio divisional ante-
rossuperior, o que explica o desvio do eixo para a esquerda. As alteraes da onda
T da parede lateral so provavelmente relacionadas com isquemia.

O que fazer?
As extrassstoles ventriculares no devem ser tratadas e o bloqueio divisional no
uma indicao para marca-passo. Na ausncia de dor, o infarto anterior no pode
ser considerado novo, portanto, ATC ou tromblise no devem ser feitas. Ele pre-
cisa de um inibidor da enzima conversora da angiotensina e de um diurtico.

Resumo ww
Bloqueio divisional anterossuperior e infarto anterior de tempo indeterminado;
extrassstole ventricular nica.

Ver p. 49, 8E Ver p. 85, 6E

236
ECG 119
ECG 119
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 35 anos, que relatava palpitaes por muitos anos sem qualquer diagnstico, foi finalmente atendida
no pronto-socorro durante um ataque. Ela parecia bem, no apresentava insuficincia cardaca e sua presso arterial era
120/70 mmHg. Este seu ECG. Qual o ritmo e o que voc faria?

237
RESPOSTA 119
O ECG mostra:

Taquicardia com QRS largo (durao de 200ms), frequncia aproximada de 200


bpm
Ondas P no visveis
Desvio do eixo para a direita
Em V1, o pico R1 mais alto do que o pico R
Padro de bloqueio do ramo direito (BRD)
Nenhuma concordncia de complexos QRS nas derivaes precordiais
Interpretao clnica
O problema aqui distinguir entre taquicardia supraventricular com bloqueio de
ramo prvio e taquicardia ventricular. O histrico clnico no til nem o fato de
que a paciente est hemodinamicamente estvel. A combinao do desvio do eixo
para a direita, BRD e o pico R1 mais alto do que o pico R na derivao V1 torna
mais provvel que seja taquicardia supraventricular com BRD prvio do que taqui-
cardia ventricular. Entretanto, o complexo QRS muito largo (>140ms) favoreceria
uma origem ventricular para a arritmia.

O que fazer?
Massagem do seio carotdeo. Se isso no surtir efeito, tentar adenosina intravenosa
e, se for ineficaz, tentar lidocana intravenosa.

Resumo www
Taquicardia com QRS largo, com padro de BRD, provavelmente de origem
supraventricular.

Ver p. 166, 8E Ver p. 126, 6E

238
ECG 120
ECG 120

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido como parte da investigao de rotina de um homem de 40 anos que foi atendido no hospital aps uma
primeira convulso. Ele estava inconsciente e apresentava pescoo endurecido e respostas do tipo extensora na face plantar
de ambos os ps. Seu corao estava clinicamente normal. O que voc acha que aconteceu?

239
RESPOSTA 120
Este ECG mostra:

Ritmo sinusal de 90 bpm


Intervalo PR e durao do QRS normais
Eixo normal do QRS
Ondas Q pequenas nas derivaes laterais, provavelmente de origem septal
Complexo QRS normal
Inverso da onda T nas derivaes DI, aVL, V4V6
Intervalo QT prolongado (QTc 529ms)
Interpretao clnica
As aparncias aqui so sugestivas de um infarto do miocrdio anterolateral sem
elevao do segmento ST, mas isso no corresponde ao quadro clnico e no expli-
caria o longo intervalo QT.

O que fazer?
possvel que esse paciente tenha sofrido infarto do miocrdio, que causou aciden-
te vascular cerebral (AVC) ou embolia cerebral, e que o AVC tenha causado con-
vulso. O coma e as respostas extensoras plantares podem ser simplesmente ps-
-ictais, porm essa sequncia no explicaria o pescoo endurecido, que poderia
apontar para hemorragia subarancidea ou meningite. Alteraes do ECG como
essas so comuns na hemorragia subaracnidea provavelmente devido a um grande
vasoespasmo coronrio por liberao catecolaminrgica. A avaliao dos nveis s-
ricos de troponina provavelmente ser pouco til no diferencial entre os eventos
cardacos e neurolgicos primrios. Esse paciente teve, de fato, uma hemorragia
subaracnidea e seu ECG posteriormente se normalizou.

Resumo www
Inverso da onda T anterolateral por hemorragia subaracnidea.

Ver p. 345, 6E

240
ECG 121
ECG 121

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos com cncer de pulmo deu entrada


no hospital com dor abdominal e edema nos tornozelos. Ele
apresentava aumento do pulso venoso jugular,
hepatomegalia dolorosa e edema perifrico importante. Este
ECG auxilia no diagnstico? O que voc faria? O que a
radiografia do trax mostra?

241
RESPOSTA 121
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 97 bpm


Eixo normal do QRS
Complexos QRS com durao normal, mas de baixa voltagem
Inverso da onda T nas derivaes DI, DII,D III, aVF e V5V6
Perda de sinal na derivao aVL artefato
A radiografia de trax mostra aumento da rea cardaca com formato triangular,
sugerindo derrame pericrdico.

Interpretao clnica
Complexos QRS de baixa voltagem so vistos no derrame pericrdico e em alguns
casos de doena pulmonar crnica. As alteraes difusas da onda T so consistentes
com pericardiopatia. Nada sugere pneumopatia.

O que fazer?
Os achados do exame fsico, o ECG e a radiografia de trax so consistentes com
um derrame pericrdico maligno. Voc deveria observar com cuidado o pulso ve-
noso jugular para notar se ele aumenta com a inspirao, um indicativo de tampo-
namento. O ecocardiograma fundamental, e, se houver evidncia de colapso dias-
tlico do ventrculo direito, uma puno pericrdica dever ser realizada. O
paciente apresentava um derrame pericrdico maligno.

Resumo www
Complexos QRS de baixa voltagem e alteraes difusas da onda T indicativos
de derrame pericrdico.

Ver p. 119, 8E Ver p. 329, 6E

242
ECG 122
ECG 122
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de uma mulher de 65 anos que havia passado por uma troca valvar mitral para tratar doena reumtica e
foi atendida no hospital com letargia generalizada, nuseas e vmito. O que o ECG mostra e o que voc faria? Infelizmente, o
laboratrio de patologia clnica pegou fogo na noite passada.

243
RESPOSTA 122
O ECG (nota: derivaes do trax com meia sensibilidade) mostra:

Fibrilao atrial
Desvio do eixo para a direita
Complexos QRS normais, exceto para uma onda R alta em V1
Depresso descendente do segmento ST, mais proeminente em DII, DIII e aVF
Ondas T achatadas difusas
Ondas U, mais proeminentes nas derivaes V4V5
Interpretao clnica
A fibrilao atrial, o desvio do eixo para a direita e ondas R em V1 (indicando so-
brecarga do ventrculo direito) provavelmente precedem a substituio valvar. As
ondas T achatadas e as ondas U evidentes sugerem hipocalemia. Os segmentos ST
infradesnivelados sugerem efeito da digoxina.

O que fazer?
O contexto clnico contempla hipocalemia e intoxicao digitlica. Como os nveis
de eletrlitos e digoxina no podem ser medidos, devem-se suspender a digoxina e
os diurticos que eliminam potssio e administrar potssio oralmente ao paciente.
A monitorizao das ondas T e U grosseira, mas efetiva para estimar os nveis
sricos de potssio.

Resumo www
Fibrilao atrial, hipocalemia e intoxicao digitlica.

Ver p. 101, 8E Ver p. 331, 6E

244
ECG 123
ECG 123

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 20 anos foi atendido na emergncia com um ferimento na cabea; h uma vaga histria de sncope. O que
mostra o ECG?

245
RESPOSTA 123
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 55 bpm ondas P mais bem visualizadas em V1


O primeiro complexo provavelmente uma sstole ventricular
Intervalo PR curto
Desvio do eixo para a esquerda
Complexos QRS largos (160 ms) com empastamento da fase ascendente (onda
delta), mais bem visualizado nas derivaes V2V4
Ondas T invertidas nas derivaes DI, DII e aVL; ondas T bifsicas nas derivaes
V5V6
Os pequenos segundo e terceiro complexos na derivao DII parecem ser devidos
a erros tcnicos

Interpretao clnica
O intervalo PR curto e a onda delta caracterizam a sndrome de Wolff-Parkinson-
-White (WPW). Superficialmente, as derivaes DI, aVL e V5V6 podem erronea-
mente ser interpretadas como sugestes de bloqueio do ramo esquerdo, mas im-
portante examinar todas as derivaes, pois o diagnstico aqui mais bem
visualizado em V2. Nesse caso, no h onda R dominante em V1, portanto, o trato
acessrio est do lado direito e trata-se da sndrome WPW tipo B.

O que fazer?
A sndrome WPW est associada a taquiarritmia paroxstica, que pode causar co-
lapso. Assintomticos no devem ser tratados, mas importante neste caso estabe-
lecer talvez por meio de um Holter e de um teste de esforo se o paciente apre-
senta taquicardia paroxstica ou no.
Se houver uma razo para supor que uma arritmia causou o desmaio e o trauma
craniano, o paciente precisar de ablao da via acessria.

Resumo www
Sndrome WPW tipo B.

Ver p. 154, 8E Ver p. 69, 6E

246
ECG 124
ECG 124
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 85 anos que sofria de hipertenso arterial por


muitos anos foi atendido em ambulatrio com angina tpica
e vertigem ocasional ao caminhar em subidas. Estes so seu
ECG e radiografia de trax. Qual o diagnstico e o que voc
faria?

247
RESPOSTA 124
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 71 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas R altas e ondas S profundas nas precordiais
Depresso do segmento ST nas derivaes V4V6
Ondas T invertidas nas derivaes DI, DII, aVL e V3V6
A radiografia de trax mostra aumento do corao por sobrecarga ventricular
esquerda.

Interpretao clnica
Trata-se de uma sobrecarga ventricular esquerda importante. Pode ser difcil distin-
guir entre inverso da onda T em razo de isquemia e inverso da onda T de so-
brecarga ventricular e, quando a onda T invertida nas derivaes septais (V3V4),
isquemia deve ser considerada. Contudo, aqui as alteraes so maiores nas deriva-
es laterais e associam-se a critrios de voltagem para sobrecarga ventricular es-
querda. Angina, tonturas e hipertrofia ventricular em um indivduo de 85 anos po-
dem decorrer de estenose artica crtica, embora a hipertenso seja uma
possibilidade.

O que fazer?
Pesquise sinais de estenose artica (pulso em plat, pulso de baixa amplitude, des-
locamento do ctus e sopro sistlico ejetivo) e confirme o gradiente transvalvar com
o ecocardiograma. Nesse paciente o gradiente transvalvar era de 20 mmHg, indi-
cando estenose discreta, portanto a sobrecarga ventricular deve ser devida a hiper-
tenso de longa durao. A angina pode melhorar com controle adequado da pres-
so arterial e a medicao antianginosa usual. A idade do paciente, 85 anos,
muito avanada para a realizao de angiografia coronria, ento a perspectiva
de ATC ou cirurgia de revascularizao miocrdica.

Resumo w
Sobrecarga ventricular esquerda.

Ver p. 118, 8E Ver p. 251, 6E


248
ECG 125
ECG 125

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um menino de 15 anos que teve um colapso enquanto jogava futebol, mas estava bem no momento
em que foi atendido. Quais so os possveis diagnsticos?

249
RESPOSTA 125
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 75 bpm


Intervalo PR e durao do QRS normais
Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Ondas T invertidas de V1V3
Intervalo QT longo (520ms)
Interpretao clnica
Um desmaio durante o esforo levanta a possibilidade de estenose artica, cardio-
miopatia hipertrfica ou arritmia induzida por esforo. Este ECG no mostra um
padro de sobrecarga ventricular esquerda, assim a estenose artica improvvel.
A inverso da onda T anterior caracterstica de miocardiopatia hipertrfica, mas
isso normalmente no causa um intervalo QT prolongado. Arritmias induzidas por
esforo so tpicas da sndrome do QT longo familiar. A irm desse paciente morreu
subitamente.

O que fazer?
O tratamento inicial feito com um betabloqueador, mas um cardioversor desfibri-
lador implantvel (CDI) deve ser considerado.

Resumo ww
Sndrome do QT longo congnita.

Ver p. 157, 8E Ver p. 76, 6E

250
ECG 126
ECG 126
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 70 anos que teve angina por 10 anos foi admitido no hospital com dor intensa na regio central do trax por
4 horas. Este seu ECG. O que ele mostra e o que voc faria?

251
RESPOSTA 126
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 70 bpm


Eixo normal do QRS
Ondas Q em DIII e aVF
Complexos QRS normais em todas as derivaes
Elevao do segmento ST em DII (aps uma pequena onda S), DIII e aVF
Ondas T bifsicas nas derivaes V2V3
Ondas T invertidas em V4V5
Interpretao clnica
As ondas Q na parede inferior sugerem um infarto antigo. Os segmentos T elevados
nas derivaes DIII e aVF seriam compatveis com infarto agudo, embora a elevao
do segmento ST em DII tenha padro ascendente rpido, pois segue uma onda S, o
que eleva a possibilidade de que as alteraes em DIII e aVF possam no ser signi-
ficativas. As alteraes anteriores sugerem infarto do miocrdio sem supradesnvel
do segmento ST (IAMSST).

O que fazer?
H evidncia suficiente aqui das derivaes DIII e aVF para justificar ATC a qual
deve, claro, ser combinada com analgsico e aspirina.

Resumo w
Possvel infarto do miocrdio antigo e/ou novo IAM inferior.

Ver pp. 91, 98, 8E Ver p. 231, 6E

252
ECG 127
ECG 127
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 50 anos foi admitido na emergncia do hospital com dor torcica que j durava 4 horas. A dor era
caracterstica de um infarto do miocrdio. Alm dos sinais secundrios dor, o exame fsico estava normal. O que o ECG
mostra e o que poderamos fazer?

253
RESPOSTA 127
O ECG mostra:

Ritmo sinusal
Eixo normal do QRS
Ondas Q em DII, DIII e aVF
Elevao do segmento ST em DII, DIII e aVF, com ondas T bifsicas
Segmento ST em colher na derivao aVL
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais nas derivaes precordiais
Interpretao clnica
Trata-se de infarto do miocrdio agudo inferior com elevao do segmento ST. A
rapidez do desenvolvimento da onda Q extremamente varivel, mas o traado
certamente consistente com um histrico de 4horas.

O que fazer?
O mais importante do tratamento o alvio da dor. Na ausncia de contraindica-
es, deveria ser administrada aspirina e, ento, tromblise ou angioplastia coron-
ria o mais rpido possvel.

Resumo w
IAM inferior com supradesnvel do segmento ST.

Ver p. 104, 8E Ver p. 215, 6E

254
ECG 128
ECG 128
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um homem de 60 anos admitido no hospital com insuficincia cardaca descompensada e sopro
cardaco. O que ele mostra e o que voc faria?

255
RESPOSTA 128
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 60 bpm


Onda P bfida (mais bem visualizada em V3) sugerindo sobrecarga do trio es-
querdo
Sobrecarga do ventrculo esquerdo (altura da onda R em V6 mais profundidade
da onda S em V2 = 50mm)
Inverso da onda T lateral
Interpretao clnica
Essas so alteraes clssicas de sobrecargas do trio esquerdo e do ventrculo es-
querdo. Em um paciente com insuficincia cardaca e sopro, o diagnstico provvel
doena grave da valva artica.

O que fazer?
A insuficincia cardaca deve ser tratada com diurticos, mas essencial estabelecer
a causa da sobrecarga ventricular esquerda antes de selecionar o tratamento de lon-
go prazo. Isso pode ser decorrente de estenose ou regurgitao artica, regurgitao
mitral ou hipertenso. Embora um inibidor da enzima conversora da angiotensina
seja apropriado para um hipertenso ou diante de insuficincia mitral, ele pode ser
potencialmente perigoso para o portador de estenose artica. Um ecocardiograma
o principal prximo passo. Esse paciente tinha estenose artica grave e necessita-
va de troca valvar.

Resumo w
Sobrecarga de cmaras esquerdas.

Ver pp. 86, 118, 8E Ver p. 293, 6E

256
ECG 129
ECG 129
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Um homem de 60 anos relatava episdios ocasionais de palpitaes por vrios anos. Entre as crises ele ficava bem; no h
alteraes no exame fsico e seu ECG era normal. Finalmente, este ECG foi obtido durante uma de suas crises. Qual a arritmia
e o que voc faria?

257
RESPOSTA 129
A tira de ritmo da derivao DII na parte inferior do registro mostra que o ritmo
muda no meio do caminho e isso torna a interpretao difcil. Entretanto, o ECG
mostra:

Taquicardia com QRS largo regular, frequncia de 160 bpm, seguida por ritmo
sinusal, frequncia de 120 bpm
Eixo normal do QRS durante a taquicardia
Complexos QRS largos, durao de 160ms
Complexos QRS normais durante o ritmo sinusal
Durante ritmo sinusal h depresso do segmento ST nas derivaes V4V5

Interpretao clnica
Sem um registro completo de 12 derivaes da taquicardia difcil ter certeza, mas
os complexos so muito largos e tm uma aparncia totalmente diferente daqueles
do ritmo sinusal, portanto, trata-se quase com certeza de taquicardia ventricular. A
depresso do segmento ST no ritmo sinusal leve e no insuficiente para produzir
um diagnstico confivel de isquemia, mas, como a depresso horizontal, isquemia
provvel.

O que fazer?
Pacientes que tm somente episdios ocasionais de arritmias e que no apresentam
outros sintomas so sempre difceis de abordar. Devem-se realizar um ecocardiogra-
ma nesse paciente, para excluir miocardiopatia, e um teste de esforo para investigar
a possibilidade de isquemia e arritmias induzidas pelo exerccio. Aos 60 anos, uma
coronariografia provavelmente indicada. Estudos eletrofisiolgicos podem ser re-
alizados para determinar qual agente antiarrtmico usar em casos individuais; en-
tretanto, na prtica, a amiodarona to efetiva quanto o agente selecionado por
meio desses estudos. Se os episdios estivessem causando sncope, um implante de
desfibrilador poderia ser considerado.

Resumo ww
Taquicardia ventricular paroxstica.

Ver p. 164, 8E Ver p. 131, 6E


258
ECG 130
ECG 130
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido durante uma crise de uma mulher de 25 anos que tinha tido episdios do que parecia uma taquicardia
paroxstica por 10 anos. Qual o ritmo e qual o problema subjacente?

259
RESPOSTA 130
O ECG mostra:

Taquicardia irregular com 200 bpm


Ondas P no visveis
Desvio do eixo para a esquerda
A durao do complexo QRS varia de 120 a 160ms
Complexos QRS mostram uma onda R dominante em V1 e uma onda S proemi-
nente em V6
Aps longas pausas, a fase ascendente do QRS parece entalhada
Interpretao clnica
A grande irregularidade do ritmo deve ser explicada por fibrilao atrial. Comple-
xos QRS largos podem ser devidos ao bloqueio do ramo direito, mas a onda R
dominante em V1, junto com o empastamento da fase ascendente do complexo QRS
em pelo menos algumas derivaes, indica a sndrome de Wolff-Parkinson-White
(WPW) tipo A.

O que fazer?
Uma combinao de sndrome WPW e fibrilao atrial muito perigosa, pois pode
degenerar para fibrilao ventricular. A arritmia precisa de tratamento emergencial,
qualquer que seja o estado clnico do paciente. importante que no se usem dro-
gas que possam bloquear o n atrioventricular e aumentar a conduo pela via
acessria, pois isso aumentar o risco de fibrilao ventricular. Portanto, adenosina,
digoxina, verapamil e lidocana so contraindicadas. As drogas que reduzem a con-
duo pela via acessria e que, portanto, so seguras so os betabloqueadores, fle-
cainida e amiodarona. Posteriormente, um estudo eletrofisolgico ser essencial
para identificar e realizar a ablao da via acessria.

Resumo www
Fibrilao atrial e sndrome WPW tipo A.

Ver pp. 79, 154, 8E Ver p. 147, 6E

260
ECG 131
ECG 131

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este o ECG de um homem branco de 35 anos que foi atendido no ambulatrio relatando dor torcica ao esforo, s vezes
com vertigem induzida pelo esforo. Qual o provvel diagnstico? Quais so os sinais do exame fsico que voc pesquisaria?

261
RESPOSTA 131
O ECG mostra:

Ritmo sinusal
Eixo do QRS normal
Complexo QRS normal
Inverso da onda T profunda nas derivaes DI, DII, aVL e V4V6
Interpretao clnica
Uma inverso da onda T anterolateral to profunda quanto esta pode ser devida a
infarto do miocrdio sem elevao do segmento ST ou mesmo a sobrecarga do ven-
trculo esquerdo. Contudo no existem outros critrios de sobrecarga ventricular
esquerda neste traado, que muito caracterstico de cardiomiopatia hipertrfica.
Infarto do miocrdio incomum em pessoas dessa idade.

O que fazer?
Os sinais do exame fsico da cardiomiopatia hipertrfica incluem um pulso fino,
um sopro artico que caracteristicamente mais alto aps a pausa que segue uma
extrassstole e insuficincia mitral. A cardiomiopatia hipertrfica mais bem diag-
nosticada pelo ecocardiograma, que mostrar uma hipertrofia septal assimtrica,
movimento anterior sistlico da vlvula mitral e, algumas vezes, fechamento preco-
ce da vlvula artica. O ecocardiograma desse paciente mostrou todas essas carac-
tersticas, confirmando o diagnstico de cardiomiopatia hipertrfica.

Resumo www
Inverso profunda da onda T anterolateral, sugerindo cardiomiopatia
hipertrfica.

Ver p. 153, 8E Ver p. 229, 6E

262
ECG 132
ECG 132
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de uma mulher de 30 anos admitida no hospital com cetoacidose diabtica. Algum comentrio?

263
RESPOSTA 132
Este no um registro tecnicamente bom e exibe artefatos considerveis. Entretan-
to o ECG mostra:

Ritmo provavelmente sinusal, com extrassstoles juncionais acopladas


Ondas P de difcil identificao, mas h provavelmente ondas P achatadas antes
do primeiro de cada par de complexos QRS na derivao aVR
Provavelmente, intervalo PR normal
Eixo normal do QRS
Complexos QRS estreitos, portanto ritmo supraventricular
Complexos QRS aparentemente em pares, que so idnticos
Durao do complexo QRS no limite superior da normalidade (120ms)
Segmento ST de difcil identificao
Ondas T pontiagudas em todas as derivaes

Interpretao clnica
Estas alteraes so tpicas da hipercalemia, o que certamente est presente na ce-
toacidose diabtica.

O que fazer?
Este ECG deve alert-lo para verificar imediatamente o nvel de potssio srico:
nessa paciente foi obtido o valor de 7,1mmol/L. Houve rpida melhora com o tra-
tamento do diabetes.

Resumo www
Hipercalemia.

Ver p. 101, 8E Ver p. 331, 6E

264
ECG 133
ECG 133
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi registrado como parte da avaliao de sade de um homem de 40 anos assintomtico. Como voc procederia?

265
RESPOSTA 133
A tira de ritmo da derivao DII na parte inferior do registro mostra que o ritmo
mudou durante o registro, portanto necessrio tentar identificar os complexos
normais (se houver) em cada derivao. H batimentos normais no segundo e ter-
ceiro complexos nas derivaes DI, DII e DIII; no primeiro complexo, nas derivaes
aVR, aVL e aVF; no ltimo complexo, nas derivaes V1V3; e no primeiro com-
plexo, nas derivaes V4V6. O ECG mostra:

Ritmo sinusal de aproximadamente 77 bpm, com extrassstoles ventriculares no


incio e no final do registro e uma srie de seis batimentos de um ritmo de QRS
largo no meio do registro
O primeiro complexo da srie de complexos QRS largos difere dos outros e
provavelmente um batimento de fuso (uma combinao de um batimento sinu-
sal e o ritmo ectpico)
Eixo normal quando no ritmo sinusal
Complexos QRS normais no ritmo sinusal
Ondas T invertidas em DIII, mas no em aVF

Interpretao clnica
A srie de complexos largos representa ritmo idioventricular acelerado. Essa ocor-
rncia relativamente comum aps infarto do miocrdio, mas em um indivduo
saudvel provavelmente de nenhuma significncia. A inverso da onda T na deri-
vao DIII no importante porque a onda T positiva em aVF.

O que fazer?
Se o indivduo no apresentar sintoma e o exame fsico for normal, nenhuma outra
ao ser necessria. O ritmo idioventricular acelerado no deve ser tratado.

Resumo www
Ritmos sinusal e idioventricular acelerados.

Ver p. 60, 8E Ver p. 102, 6E

266
ECG 134
ECG 134
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 60 anos com insuficincia cardaca de causa incerta relatou anorexia, perda de peso e letargia generalizadas.
Este ECG auxilia no diagnstico e no tratamento?

267
RESPOSTA 134
O ECG mostra:

Fibrilao atrial
Extrassstoles ventriculares em pares
Ondas Q em aVL (nos batimentos supraventriculares)
Depresso do segmento ST na derivao V6
Ondas T achatadas e ondas U proeminentes (mais bem visualizadas na derivao V4)
Interpretao clnica
Um paciente com insuficincia cardaca e fibrilao atrial provavelmente receber
digoxina e diurticos. O histrico de anorexia e emagrecimento sugere intoxicao
digitlica e a fraqueza sugere hipocalemia, o que confirmado pelo ECG. A deri-
vao V6 mostra o efeito da digoxina, e extrassstoles ventriculares acopladas so
uma caracterstica da toxicidade da digoxina. As ondas T achatadas e as ondas U
proeminentes sugerem hipocalemia.

O que fazer?
Lembre-se de que a hipocalemia potencializa o efeito digitlico, portanto, deve-se
parar a administrao de digoxina, verificar os eletrlitos e dar suplementos de po-
tssio oralmente. No d antiarrtmicos. Trate a insuficincia cardaca com vasodi-
latadores.
Essa mulher melhorou muito quando sua dose de digoxina foi reduzida e recebeu
potssio oral. Ento, ela recebeu inibidores da enzima conversora da angiotensina
e uma baixa dose de diurticos.

Resumo www
Fibrilao atrial com extrassstoles ventriculares, provvel intoxicao
digitlica e hipocalemia.

Ver p. 191, 8E Ver p. 335, 6E

268
ECG 135
ECG 135

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este o ECG de um homem de 50 anos que se queixa de angina tpica. Sua presso arterial de 150/90 mmHg, e ele tem um
sopro sistlico ejetivo artico. Qual a provvel causa da angina e o que voc faria?

269
RESPOSTA 135
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 77 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST supradesnivelados seguindo ondas S nas derivaes V4V5
Ondas T invertidas nas derivaes DI, aVL e V5V6
Interpretao clnica
Os segmentos ST elevados nas derivaes V4V5 so devidos ascenso rpida e
no so importantes. A inverso da onda T lateral poderia indicar sobrecarga ven-
tricular esquerda ou isquemia, e esse paciente poderia ter estenose artica ou coro-
nariopatia. Na ausncia de ondas R amplas, a isquemia lateral parece mais provvel
do que a sobrecarga ventricular esquerda, mas com frequncia difcil distinguir
entre essas entidades pelo ECG.

O que fazer?
Um ecocardiograma mostrar se o paciente possui uma valvopatia significativa.
Lembre-se de que a anemia pode causar sopro sistlico e angina, embora provavel-
mente no esse grau de inverso da onda T. O paciente apresentava coronariopatia.

Resumo www
Provvel isquemia lateral, mas possvel sobrecarga ventricular esquerda.

Ver p. 91, 8E Ver p. 256, 6E

270
ECG 136
ECG 136
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

O ECG superior foi obtido por paramdicos de uma mulher de 50 anos que havia apresentado episdios de dor torcica por
vrios anos e que chamou uma ambulncia por causa de uma crise intensa. Quando o ECG inferior foi registrado, j no
pronto-socorro, sua dor tinha passado. O que aconteceu? 271
RESPOSTA 136
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal, frequncia mdia de 111 bpm


Desvio do eixo para a esquerda
Complexos QRS provavelmente normais, mas em parte obscurecidos pelos seg-
mentos ST
Segmentos ST elevados nas derivaes DI, aVL e V1V5
Ondas T presumivelmente normais
O traado inferior mostra:

Ritmo sinusal de 97 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS, segmento ST e onda T normais
Interpretao clnica
O primeiro ECG parece indicar infarto agudo do miocrdio anterolateral. Outra
explicao, considerando as alteraes difusas, seria pericardite. O segundo ECG
normal. Como o ECG se normalizou quando a dor cedeu, parece mais provvel que
as alteraes do ECG inicial representem angina variante de Prinzmetal.

O que fazer?
A angina variante de Prinzmetal foi descrita inicialmente em 1959. Ela ocorre em
repouso e a elevao caracterstica do segmento ST vista no ECG no se reproduz
no exerccio. Foi demonstrado, por angiografia durante a dor, que h espasmo de
uma ou mais coronrias. Poucos pacientes com esse tipo de angina tm coronrias
totalmente normais, e o espasmo pode ocorrer no local de placas ateromatosas. Uma
coronariografia indicada. Nifedipina e nitratos podem ser teis, mas a condio
de difcil tratamento.

Resumo www
Angina variante de Prinzmetal.

Ver p. 247, 6E

272
ECG 137
ECG 137
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 45 anos foi admitido no hospital com um histrico de 2 horas de dor torcica isqumica. Sua presso arterial
era de 150/80 mmHg e no havia sinais de insuficincia cardaca. O que o ECG mostra e como voc o trataria?

273
RESPOSTA 137
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo com 180 bpm


Ausncia de ondas P
Desvio do eixo para a direita
Durao do complexo QRS estimada em 140ms
Padro de bloqueio do ramo direito (BRD), com o pico R mais alto do que o pi-
co R1 em V1 mais bem visualizado no quinto complexo
Complexos QRS no concordantes, com um padro negativo na derivao V6 (p.
ex., os complexos so positivos em V1, mas negativos em V6)

Interpretao clnica
Trata-se de taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular com BRD. Em
favor da primeira esto os complexos relativamente largos e o fato de que o pico
R maior do que o pico R1 na derivao V1 (i. e., este no o padro de BRD t-
pico). Contra a taquicardia ventricular esto o desvio do eixo para a direita e as
diferentes direes dos complexos QRS nas precordiais.

O que fazer?
O problema decidir se o paciente teve um infarto do miocrdio complicado com
taquicardia ventricular ou se a arritmia est causando a dor. Como ele est hemo-
dinamicamente estvel, necessita de analgsico, presso do seio carotdeo e lidoca-
na intravenosa, nesta ordem. Em caso de dvida, ou se a presso arterial cair ou
ele desenvolver insuficincia cardaca, a abordagem mais segura ser a cardioverso
eltrica.
Estse paciente necessitava de cardioverso e o ECG, ento, mostrou um infarto
anterior. O ritmo foi provavelmente de taquicardia ventricular.

Resumo www
Taquicardia de QRS larga de origem incerta.

Ver p. 166, 8E Ver p. 145, 6E

274
ECG 138
ECG 138

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 65 anos que relatava dispneia e mostrava sinais fsicos de insuficincia cardaca
moderada. O que mostra o ECG? Ele tem implicaes teraputicas?

275
RESPOSTA 138
O ECG mostra:

Ritmo sinusal, frequncia de 97 bpm


Extrassstoles ventriculares multifocais e uma extrassstole supraventricular
Ondas Q nos batimentos sinusais em DIII e aVF
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Interpretao clnica
A presena de ondas Q nas derivaes inferiores sugere um infarto antigo. Doena
isqumica , portanto, provavelmente a causa das extrassstoles e do BRD.

O que fazer?
Tratar a insuficincia cardaca determinar o desaparecimento das extrassstoles;
elas no devem ser tratadas com antiarrtmicos. A presena de extrassstoles multi-
focais deveria alert-lo para distrbios eletrolticos e intoxicao digitlica.

Resumo ww
Extrassstoles ventriculares multifocais, BRD e provvel infarto do miocrdio
inferior antigo.

Ver p. 43, 8E Ver p. 115, 6E

276
ECG 139
ECG 139

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido, na emergncia, de um homem de 25 anos com dor torcica intensa. No foram detectadas alteraes no
exame fsico, mas, vendo o ECG, o que voc pesquisaria e o que faria?

277
RESPOSTA 139
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 105 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Segmentos ST supradesnivelados nas derivaes DIDIII, aVF e V4V6
Interpretao clnica
Os segmentos ST elevados nas derivaes DI e V4 seguem ondas S e so, portanto,
de ascenso rpida e sem significncia alguma. A elevao do segmento ST em qual-
quer outro lugar poderia indicar um infarto agudo, mas, como a alterao to
difusa, pericardite parece mais provvel.

O que fazer?
Em um jovem de 25 anos, pericardite um diagnstico muito mais provvel do que
infarto, e a tromblise deve ser evitada. O diagnstico feito deitando-se o pacien-
te de frente, quando o atrito pericrdico fica mais audvel. O ecocardiograma mos-
trar derrame pericrdico, se presente.

Resumo www
Elevao difusa do segmento ST, sugerindo pericardite.

Ver p. 96, 8E Ver p. 251, 6E

278
ECG 140
ECG 140

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e a radiografia de trax foram obtidos de um


homem de 70 anos que reclamava de dispneia. Quais
alteraes eles mostram e qual o diagnstico mais provvel?

Radiografia reproduzida com permisso de Corne J & Pointon


K (eds), 100 Chest X-Ray Problems, Elsevier, 2007 279
RESPOSTA 140
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 102 bpm


Ondas P apiculadas, mais bem visualizadas nas derivaes V1V2
Desvio do eixo para a direita (ondas S profundas em DI)
Padro RSR1 com complexo QRS normal em V1 (bloqueio incompleto do ramo
direito
Ondas S profundas em V6, sem padro ventricular esquerdo
A radiografia de trax mostra um mediastino longo e fino, sem aumento da rea
cardaca, mas com provvel proeminncia das artrias pulmonares. Os campos pul-
monares parecem essencialmente escuros, tpicos do enfisema. Esse o cenrio da
doena pulmonar obstrutiva crnica.

Interpretao clnica
Ondas P apiculadas sugerem sobrecarga atrial direita. O padro incompleto de BRD
no significativo. Desvio do eixo para a direita pode ser visto em pessoas altas e
magras, mas, com as ondas S profundas em V6, sugere sobrecarga do ventrculo di-
reito. A falta de desenvolvimento de um padro ventricular esquerdo nas derivaes
precordiais (i. e., ondas S profundas persistindo em V6) resulta do ventrculo direi-
to ocupando a maior parte do precrdio. Isso se denomina rotao horria (ver o
corao de baixo) e tpica de doena pulmonar crnica.

O que fazer?
Provas de funo pulmonar sero mais teis do que o ecocardiograma.

Resumo ww
Sobrecarga atrial direita e doena pulmonar obstrutiva crnica.

Ver p. 137, 8E Ver p. 21, 6E

280
ECG 141
ECG 141

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Este ECG foi obtido de um rapaz de 15 anos que teve sncope enquanto jogava futebol. Seu irmo morreu subitamente. O que
o ECG mostra e quais so as possibilidades que devem ser consideradas?

281
RESPOSTA 141
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 91 bpm


Intervalo PR normal
Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Intervalo QT prolongado (QT = 492ms; QTc = 598ms)
Ondas T invertidas nas derivaes V2V5
Interpretao clnica
Este claramente um ECG muito normal, com um intervalo QT marcadamente
prolongado e ondas T anormais.

O que fazer?
O histrico familiar sugere que esta ocorrncia pode ser um exemplo de uma das
formas congnitas de intervalo QT prolongado: a sndrome de Jervell-Lange-Nielsen
ou Romano-Ward. Elas so caracterizadas por episdios de perda da conscincia
em crianas, em geral nos momentos de aumento do tnus simptico, e o uso de
betabloqueadores o tipo de tratamento mais imediato. A insero de um desfibri-
lador pode ser necessria. A sndrome de intervalo QT prolongado tambm asso-
ciada a drogas antiarrtmicas (quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona
e sotalol) e outras drogas, como antidepressivos tricclicos e eritromicina. Alteraes
eletrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia) tambm prolongam o
intervalo QT.

Resumo www
Prolongamento marcado do intervalo QT sndrome do QT longo.

Ver p. 157, 8E Ver p. 76, 6E

282
ECG 142
ECG 142

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

O interno da geriatria est intrigado com este ECG e solicita sua ajuda. Que perguntas voc faria a ele?

283
RESPOSTA 142
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 100 bpm


Ondas lentas e rtmicas, a linha de base em alguns momentos lembra um flutter
atrial, porm mais lento e grosseiro
Intervalo PR curto
Ascenso lenta do complexo QRS, particularmente em DI
Inverso da onda T nas derivaes anteriores
Interpretao clnica
A variao lenta e rtmica relacionada com tremor muscular e no tem origem no
corao. Os intervalos PR curtos, empastamento da fase ascendente dos complexos
QRS e ondas T invertidas so decorrentes de sndrome de Wolff-Parkinson-White
(WPW) as ondas R dominantes nas precordiais direitas indicam tipo A.

O que fazer?
Pergunte se o paciente tem doena de Parkinson: um tremor parkinsoniano poderia
explicar a variao da linha de base. O paciente tem histrico de palpitaes e sn-
cope? Este seria o nico problema que a sndrome de WPW poderia causar a um
idoso.

Resumo www
Artefatos musculares, possivelmente doena de Parkinson; sndrome WPW
tipo A.

Ver p. 27, 8E Ver p. 316, 6E

284
ECG 143
ECG 143

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 30 anos, que tinha sido tratada por depresso por vrios anos, foi admitida no hospital como emergncia aps
a ingesto deliberada de um pequeno nmero de comprimidos de aspirina. No havia alteraes no exame fsico, e este o
seu ECG. Ele o preocupa?

285
RESPOSTA 143
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 50 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS normal
Inverso da onda T nas derivaes DI, aVL e V4V6
Interpretao clnica
A inverso da onda T anterolateral mais comumente devida isquemia, mas pa-
rece pouco provvel em uma jovem mulher sem evidncia de cardiopatia. Uma car-
diomiopatia seria outra possibilidade, mas as alteraes da repolarizao (onda T)
podem ser causadas pelo uso de ltio.

O que fazer?
Sempre, quando o diagnstico no estiver claro, pesquise quais drogas o paciente
est tomando. Essa paciente estava em uso de ltio e o teste de esforo e o ecocar-
diograma no mostraram evidncias de cardiopatia.

Resumo www
Inverso da onda T anterolateral por uso de ltio.

Ver p. 341, 6E

286
ECG 144
ECG 144

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 40 anos admitido no hospital aps sncope em um supermercado. No momento em que
foi atendido, estava bem e no havia alteraes no exame fsico. Voc consideraria este ECG normal?

287
RESPOSTA 144
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 70 bpm


Intervalo PR e durao do QRS normais
Eixo normal do QRS
Complexos QRS nas derivaes V1V2 mostram um padro RSR1
Segmentos ST elevados e com inclinao inferior nas derivaes V1V2
Interpretao clnica
Este no um ECG normal. As aparncias nas derivaes V1V2 so caractersticas
de sndrome de Brugada.

O que fazer?
A sndrome de Brugada envolve uma anormalidade gentica que altera o transpor-
te de sdio no miocrdio e predispe a taquicardia e fibrilao ventricular. A sn-
cope do paciente pode explicar a arritmia. A sndrome em geral familiar. As alte-
raes do ECG no so constantes, e no dia da admisso o ECG do paciente
estava perfeitamente normal. As alteraes do ECG podem ser induzidas, e a taqui-
cardia ventricular pode ser provocada por antiarrtmicos. O nico tratamento o
cardiodesfibrilador implantvel.

Resumo www
Sndrome de Brugada.

Ver p. 81, 6E

288
ECG 145
ECG 145
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG foi obtido de um homem de 35 anos que no


apresentava sintomas, mas que foi diagnosticado, em um
exame de rotina, com presso arterial de 180/105 mmHg.
Uma parte aumentada da radiografia de trax tambm
mostrada. O que o ECG e a radiografia de trax mostram e
qual a conduta sugerida?

289
RESPOSTA 145
O ECG (nota: derivaes em meia sensibilidade) mostra:

Ritmo sinusal de 50 bpm


Intervalo PR curto
Eixo do QRS normal
Entalhe inicial do QRS onda delta
Durao do complexo QRS prolongada (200ms)
Complexo QRS de grande amplitude nas derivaes laterais
Ondas T invertidas nas derivaes DIDIII, aVF e V5V6

A radiografia de trax mostra chanfra-


dura nas costelas (seta) em razo de cola-
terais que se desenvolveram por causa de
uma coarctao da aorta.

Interpretao clnica
O ECG mostra um exemplo de sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) tipo B.
Em um paciente com presso arterial elevada, complexos QRS altos e ondas T in-
vertidas nas derivaes laterais aumentariam a possibilidade de sobrecarga do ven-
trculo esquerdo. Contudo as alteraes aqui so muito maiores e compatveis com
sndrome de pr-excitao ventricular. A costela entalhada mostra que a hipertenso
arterial causada por coartao da aorta, que no tem relao alguma com a sn-
drome WPW.

O que fazer?
Se o paciente no tiver sintomas que sugiram taquicardia paroxstica, nenhuma ou-
tra ao ser necessria muitos pacientes com ECG consistente de pr-excitao
nunca tm um episdio de taquicardia. O achado incidental de uma coarctao de
Ver p. 154, 8E aorta mais importante, e a correo cirrgica deve ser considerada.

Resumo www
Sndrome WPW tipo B e coarctao da aorta.
290 Ver p. 299, 6E
ECG 146
ECG 146

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 30 anos relatava episdios de palpitaes associadas a vertigem e dispneia, que iniciam e param
abruptamente. A paciente tem esse problema h muitos anos, mas as crises esto cada vez mais frequentes e intensas. O
traado superior foi obtido em repouso; o traado inferior parte de um Holter, durante o qual ela apresentou uma crise
tpica. O que estes ECGs mostram e o que poderia ser feito?

291
RESPOSTA 146
O traado superior mostra:

Ritmo sinusal de 64 bpm


Intervalo PR curto, mais bem visualizado nas derivaes V4V5
Eixo normal do QRS
Ondas R dominantes na derivao V1
Entalhe inicial (onda delta) no complexo QRS
O ECG inferior mostra:

Taquicardia de QRS largo


Frequncia de 230 bpm
Ritmo irregular
Fase inicial lenta e entalhada, sugerindo pr-excitao em alguns batimentos
Interpretao clnica
Trata-se da sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW),
que envolve um intervalo PR curto e um complexo QRS V4
alargado. Este padro, com uma onda T dominante na
derivao V1 e com a via acessria no lado esquerdo,
chamado tipo A. Esta sndrome pode ser facilmente
confundida com sobrecarga ventricular direita. As palpi-
taes do paciente so devidas a fibrilao atrial; uma
taquicardia com complexo largo irregular caracterstica V5
de fibrilao atrial na sndrome de WPW.

O que fazer?

A fibrilao atrial associada sndrome WPW extrema-


mente perigosa. A paciente necessita de estudo eletrofi-
siolgico imediato com uma vista para ablao da via V6
acessria. Um ECG foi registrado aps a ablao (ver
direita derivaes V4V6 mostradas): o intervalo PR
Ver p. 152, 8E
agora normal e no h alargamento do complexo QRS.

Resumo ww
Sndrome WPW tipo A com fibrilao atrial paroxstica.
Ver p. 149, 6E

292
ECG 147
ECG 147
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II (continuous record)

VF (continuous record)

V5 (continuous record)

VR (continuous record)

Um homem de 50 anos que havia apresentado dor torcica aos esforos por alguns meses foi atendido na emergncia com
dor retroesternal persistente que tinha comeado 1 hora antes. Estes so seus traados. O que mostra o traado superior e o
que voc faria? O ECG inferior mostra o que aconteceu quando um teste de esforo foi realizado. 293
RESPOSTA 147
O ECG superior mostra:

Ritmo sinusal de 65 bpm


Eixo normal do QRS
Complexo QRS entalhado nas derivaes DIIDIII, aVF e V6 nas demais,
complexos QRS normais, com durao de 100ms
Ondas T invertidas nas derivaes DIIDIII, aVF e V5V6

Interpretao clnica
O QRS entalhado na parede inferior provavelmente no tem significado. A inver-
so da onda T nas derivaes lateral e inferior sugere infarto do miocrdio sem
elevao do segmento ST (IMSST).
O que fazer?
Este paciente claramente tem uma sndrome coronria aguda. A tromblise no
indicada. Analgesia essencial. Ele precisar de aspirina e clopidogrel e de um ini-
bidor da glicoprotena IIb/IIIa se a angiografia for realizada. Ele tambm necessita
de betabloqueadores e nitratos (via intravenosa ou oral). O ECG deve ser registra-
do a cada meia hora para verificar se a elevao do segmento ST aparece. O nvel
de troponina plasmtica deve ser medido 12horas aps o incio da dor. O pacien-
te pode precisar de angiografia coronria, com perspectiva de ATC ou revasculari-
zao cirrgica do miocrdio. O teste de esforo usualmente realizado antes de o
paciente receber alta do hospital visando priorizar aqueles que necessitam de uma
coronariografia mais urgente.

Teste de esforo
O ECG inferior, registrado no estgio 2 do protocolo de Bruce, aps 4min e 41s,
mostra:

Fibrilao ventricular de incio sbito.


O que fazer?
Reanimao imediata e, assim que o paciente estiver estvel, uma coronariografia.
Acima de tudo, lembre-se de que o teste de esforo no totalmente isento de
Ver p. 144, 8E
riscos.

Resumo w
IMSST inferolateral; fibrilao ventricular durante teste de esforo.
294 Ver p. 282, 6E
ECG 148
ECG 148
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Um homem de 80 anos foi admitido no hospital por causa de


um incio repentino de palpitaes associadas a dispneia. Ele
tinha insuficincia cardaca congestiva e sopro cardaco
sugestivo de regurgitao artica. O que este ECG e a
radiografia de trax mostram e como voc trataria o
paciente?

295
RESPOSTA 148
O ECG mostra:

Taquicardia de QRS largo


Ritmo irregular, de 130 a 200 bpm
Ausncia de ondas P visveis, mas com linha de base irregular, mais bem visuali-
zadas em V1
Durao do complexo QRS de 160ms, com padro M na derivao V6, indi-
cando bloqueio do ramo esquerdo (BRE)

A radiografia de trax mostra au-


mento do ventrculo esquerdo com
dilatao da aorta ascendente. Nota-
-se calcificao na parede da aorta
(seta). Essas alteraes sugerem insu-
ficincia artica por aortite sifiltica.

Interpretao clnica
A irregularidade de ritmo marcada, junto com a referncia irregular vista em um
batimento na derivao aVL, mostra que se trata de fibrilao atrial com BRE.

O que fazer?
A doena valvar artica comumente associada a BRE. Um ecocardiograma ne-
cessrio para comprovar que no h estenose artica significativa caso no qual
vasodilatadores devem ser utilizados com extrema cautela. A insuficincia cardaca
pode ser tratada com diurticos e a digoxina controlar a resposta ventricular. Em-
Ver p. 176, 8E
bora o paciente j tenha 80 anos, uma troca valvar deve ser considerada.

Resumo www
Fibrilao atrial com BRE; regurgitao artica devida a aortite sifiltica.
296 Ver p. 127, 6E
ECG 149
ECG 149
I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Este ECG e a radiografia de trax foram obtidos de uma


garota de 17 anos que apresentava dispneia, edema evidente
nos tornozelos com sinais de insuficincia cardaca direita e
que foi diagnosticada com sopro cardaco j ao nascimento.
Ela estava aciantica. Que anormalidades do ECG voc pode
identificar? Voc pode sugerir um diagnstico?

297
RESPOSTA 149
O ECG mostra:

Ritmo sinusal de 81 bpm


Ondas P apiculadas proeminentes (mais bem visualizadas nas derivaes DII e V1)
Eixo normal do QRS
Onda R dominante na derivao V1

A radiografia de trax mostra um pi-


ce cardaco alto e proeminente, consisten-
te com sobrecarga do ventrculo direito,
e uma artria pulmonar proeminente (se-
ta) que se deve a uma dilatao ps-este-
ntica resultante de estenose pulmonar.

Interpretao clnica
O ECG mostra sobrecargas atrial e ventricular direitas.

O que fazer?
A sobrecarga atrial direita vista na hipertenso pulmonar de qualquer causa, es-
Ver pp. 86, 118,
tenose tricspide e anomalia de Ebstein. A sobrecarga ventricular direita vista na
8E estenose pulmonar e na hipertenso pulmonar. Tais condies podem ser diagnos-
ticadas pelo ecocardiograma. Essa paciente tinha estenose pulmonar.

Resumo ww
Sobrecarga de cmaras direitas.
Ver p. 305, 6E
298
ECG 150
ECG 150

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Uma mulher de 50 anos


foi emergncia por
causa de um incio
repentino de palpitaes
e dispneia intensa. Que
alteraes o ECG e a
radiografia de trax
mostram e quais seriam as
causas? A radiografia
direita, com alta
penetrncia, mostra
aumento da borda
cardaca direita.

299
RESPOSTA 150
O ECG mostra:

Fibrilao atrial
Eixo normal do QRS
Complexos QRS irregulares com resposta
ventricular de 200 bpm
Por outro lado, complexos QRS normais,
exceto por padro RSR na derivao aVF
Depresso do segmento ST nas derivaes
V4V6, sugerindo isquemia
Ondas T normais
A radiografia de trax mostra alargamen-
to do corao com uma borda reta relacio-
nada com aumento do trio esquerdo. Esse
aumento tambm causa uma dupla sombra
prxima borda do corao direito (seta).

Interpretao clnica
Trata-se de fibrilao atrial com alta resposta ventricular. As alteraes isqumicas
nas derivaes V4 e V5 so provavelmente relacionadas frequncia cardaca.

O que fazer?
A isquemia pode ser a causa da fibrilao atrial, ou a alta resposta ventricular por
si pode promover as alteraes isqumicas. A isquemia provavelmente no o diag-
nstico primrio em uma mulher de 50 anos, e as condies a serem consideradas
so cardiopatia reumtica (particularmente com estenose mitral), tireotoxicose, al-
coolismo e outras formas de cardiomiopatia. O tratamento imediato da insuficin-
cia cardaca pode ser necessrio, mas a resposta ventricular mais bem controlada
pela digoxina, que pode ser administrada de forma intravenosa, se necessrio. A
cardioverso eltrica pode ser necessria se a paciente apresentar insuficincia car-
daca grave. Lembre-se de que um paciente com fibrilao atrial provavelmente
precisar de anticoagulantes de uso contnuo. O ecocardiograma confirmou que
Ver p. 76, 8E essa paciente apresentava estenose mitral.

Resumo ww
Fibrilao atrial com alta resposta ventricular e alteraes isqumicas em uma
paciente com estenose mitral.
300 Ver p. 125, 6E
ndice
Nota: os nmeros referem-se a NMEROS DE PGINA, no nmeros do caso; os nmeros em negrito referem-se a traados de ECG

angiografia coronria 74, 115, 116, 224 ATC (angioplastia transluminal


A angiograma pulmonar, embolia pulmonar coronria) 14, 64, 98, 136, 186,
adenosina 12, 238, 274 55, 56, 191, 192 226
flutter atrial com bloqueio 2:1 26 anomalia de Ebstein 298 atletas
flutter atrial com conduo 1:1 218 anormalidade de transporte de sdio 288 ECG normal em pessoas negras 125,
taquicardia juncional (TRN) 12, 100, anormalidade eletroltica 126
162
hipercalemia 167, 168 sndrome do QT longo 281, 282
taquicardia supraventricular 162, 172, ver tambm atletas
hipocalemia ver hipocalemia
238 atletas 70
prolongamento do intervalo QT 140
alcoolismo 54, 224, 300 cardiomiopatia hipertrfica 195, 196
alteraes ST/T no especficas 73, 74, anormalidades de repolarizao (onda T),
ECG normal, ondas P bfidas e 199,
95, 96, 101, 102 pessoas negras 123, 124 200
amiodarona 176, 178, 220 ansiedade ritmo idionodal acelerado 133, 134
sndrome WPW e fibrilao atrial 260 taquicardia atrial 138 ver tambm homens esportistas
sndrome WPW e taquicardia taquicardia sinusal 102, 122 atrito pericrdico 242
supraventricular 172 antagonista da glicoprotena IIb/IIIa 160, aumento cardaco
taquicardia ventricular 114, 234 294 radiografia 17, 18
taquicardia ventricular paroxstica 226, anticoagulao, longo prazo, fibrilao ver tambm sobrecarga ventricular
258 atrial 78 esquerda
anemia 2, 164, 270 aorta aumento ventricular esquerdo, raios X
aneurisma ventricular esquerdo 71, 72, ascendente, dilatao 35, 36, 45, 46 45, 46, 47, 48, 295, 296
105, 106 calcificao 296 AVC 149, 150
angina coarctao 289, 290 fibrilao atrial e hipotermia aps 189,
elevao do segmento ST em esforo 190
dilatao ps-estentica 35, 36
173, 174 marca-passo permanente para bloqueio
disseco 87, 88
infarto do miocrdio inferior antigo 4, completo subjacente e 107, 108
219, 220 aortite sifiltica, com regurgitao artica,
instvel 13, 14 raios X 295, 296
sobrecarga ventricular esquerda 247, arritmia atrial, ictercia e esplenomegalia
com 54
B
248
teste de esforo 73, 74 arritmia sinusal 41, 42 batimento de fuso 265, 266
ver tambm dor torcica artefato muscular 284 batimentos de captura, taquicardia de
angina variante de Prinzmetal 271, 272 artrite reumatoide 227, 228 complexo largo 204
301
ndice
batimentos ectpicos ver extrassstoles Wenckebach (Mobitz tipo 1) 39, 40, 75, desvio do eixo para a esquerda com,
BDAS (bloqueio fascicular anterior 76 bloqueio bifascicular 109, 110, 123,
esquerdo) 45, 46, 123, 124, 193, bloqueio bifascicular 124, 145, 146, 193, 194
194 BDAS com BRD 123, 124, 145, 146, extrassstoles atriais com 89, 90
bloqueio de segundo grau (2:1) e 67, 68 193, 194 extrassstoles ventriculares multifocais
bloqueio de segundo grau (Mobitz tipo bloqueio Mobitz tipo 2 com 109, 110 com 275, 276
2) 109, 110 hemibloqueio posterior esquerdo com fibrilao atrial com 85, 86
BRD com 123, 124, 193, 194 BRE 15, 16 no bloqueio fascicular ver bloqueio
ver tambm bloqueio bifascicular ver tambm BDAS; bloqueio do ramo fascicular
fibrilao atrial com 93, 94 direito do feixe no bloqueio trifascicular 110, 124, 145,
fibrose/hipertenso causando 23, 24 bloqueio cardaco 146
IAMST anterolateral com 135, 136 parcial 31, 32, 183, 184, 279, 280
4:1, com flutter atrial 129, 130
infarto anterior de idade incerta 235, pico R1 alto com 237, 238
bifascicular ver bloqueio bifascicular
236 taquicardia de complexo QRS largo
causas 158
ver tambm desvio do eixo para a 175, 176, 273, 274
completo ver bloqueio cardaco
esquerda taquicardia supraventricular com 161,
completo (terceiro grau) 162
BDPI 15, 16, 51, 52 crnico 6
betabloqueadores ver tambm bloqueio bifascicular
primeiro grau ver bloqueio cardaco de bloqueio do ramo do feixe
agudo anterior 44 primeiro grau
associados a bloqueio cardaco 76 direito ver bloqueio do ramo direito do
segundo grau ver bloqueio cardaco de feixe
bradicardia sinusal devida a 200 segundo grau
contraindicao em doena pulmonar esquerdo ver bloqueio do ramo
terceiro grau ver bloqueio cardaco esquerdo do feixe (BRE)
crnica 120
completo (terceiro grau) bloqueio do ramo esquerdo do feixe 37,
fibrilao atrial 48, 148, 260
bloqueio cardaco completo (terceiro 38
fibrilao atrial e extrassstoles
grau) 5, 6, 15, 16, 16 bloqueio cardaco de primeiro grau
ventriculares 118
aps BDPI e BRD 15, 16, 16 com 177, 178
IMST 160
Doena de Lyme causando 157, 158 causas 20
infarto do miocrdio anterior antigo
marca-passo permanente e 107, 108 desvio do eixo para a direita com,
154
bloqueio cardaco de primeiro grau 31, origem no trato de sada ventricular
infarto do miocrdio anterior/ direito 233, 234
anterolateral 14, 72, 154, 160 32, 75, 76, 143, 144
BRE com 177, 178 em cardiomiopatia dilatada 223, 224
inferolateral 294 extrassstoles ventriculares com 179,
prolongamento do intervalo QT devido IAMST inferior 87, 88, 169, 170
IMSST anterior 57, 58 180
a 140 fibrilao atrial com 19, 20, 45, 46,
sndrome do QT longo 250 ritmo sinusal com 31, 32
bloqueio cardaco de primeiro grau ver 223, 224, 295, 296
taquicardia atrial 138 ritmo sinusal com 37, 38
taquicardia supraventricular 172 bloqueio cardaco completo
bloqueio Mobitz tipo 1 (segundo grau)
TRN 219 (terceiro grau)
(Wenckebach) 75, 76
bloqueadores de clcio, bloqueio cardaco bloqueio de segundo grau de Wenckebach
bloqueio Mobitz tipo 2 (segundo grau)
associado 76 (Mobitz tipo 1) 39, 40, 75, 76
75, 76
bloqueio 2:1 ver bloqueio cardaco de bloqueio divisional desvio do eixo para a esquerda com
segundo grau anterossuperior ver BDAS 109, 110
bloqueio atrioventricular de Wenckebach, BDPI 15, 16, 51, 52 bloqueio trifascicular 109, 110, 124, 145,
IAMST com 39, 40 bloqueio do ramo direito do feixe (BRD) 146
bloqueio atrioventricular ver bloqueio AV 15, 16, 51, 52, 145, 146 Borrelia burgdorferi, infeco 158
de segundo grau BDAS com 109, 110, 123, 124, 145, bradicardia
bloqueio AV de segundo grau 39, 40, 75, 146, 193, 194 IAMST inferior com bloqueio de
76 BDPI com 15, 16 primeiro grau 169, 170
bloqueio 2:1 67, 68, 145, 146 bloqueio Mobitz tipo 2 e desvio do seio 199, 200, 232
flutter atrial com 25, 26, 53, 54 eixo esquerdo com 109, 110 bradicardia sinusal 199, 200, 232
Mobitz tipo 2 ver bloqueio Mobitz complexos QRS em 175, 176 bulhas cardacas, segunda pulmonar
tipo 2 (segundo grau) defeito do septo atrial e 52, 90 desdobrada 51, 52
302
ndice
irregular, fibrilao atrial 85, 86 esquerda ver desvio do eixo para a
C largo esquerda
cardiomiopatia 20 bloqueio cardaco completo 5, 6 desvio do eixo para a direita 15, 16, 103,
dilatada 178, 223, 224 BRD 51, 52, 89, 90, 175, 176, 193, 104, 155, 156
hipertrfica 126, 195, 196 194 BRD com ritmo sinusal 51, 52
inverso da onda bruta T 195, 196, BRE 37, 38, 177, 178, 179, 180 BRD e pico R1, taquicardia
261, 262 com marca-passo 149, 150 supraventricular 237, 238
sinais fsicos 262 fibrilao atrial e BRE 45, 46, 223, com DRE na taquicardia do trato de
cardioverso 114 224 sada do ventrculo direito 233, 234
fibrilao atrial na sndrome WPW 128 fibrilao atrial e hipotermia 189, 190 dextrocardia 81, 82
taquicardia de complexo largo 176, ritmo ventricular, marca-passo e doena pulmonar crnica 119, 120,
bloqueio completo subjacente 107, 279, 280
177, 178
108 DPOC 279, 280
taquicardia de complexo largo de
sndrome WPW tipo A 259, 260, 291, ECG normal com 155, 156
origem incerta 274
292 fibrilao atrial e hipocalemia 243, 244
cardioverso DC
sndrome WPW tipo B 245, 246, 289, hipercalemia, ou sobrecarga ventricular
fibrilao atrial com frequncia
290 direita 167, 168
ventricular rpida 300
isquemia com pseudonormalizao
flutter atrial com bloqueio 2:1 25, 26 taquicardia de complexo largo com
do ECG no esforo 115, 116
cardioversor desfibrilador implantvel BRD 175, 176, 237, 238
sndrome WPW 166
(CDI) 250, 282, 288 taquicardia de complexo largo de
sobrecarga ventricular direita 17, 18,
carteira de habilitao 188 etiologia incerta 175, 176
191, 192
comercial, dor torcica 187, 188 taquicardia ventricular com BRD 273,
taquicardia de complexo largo de
sndrome WPW tipo B e 127, 128 274
origem incerta 273, 274
cetoacidose diabtica 264 taquicardia ventricular paroxstica desvio do eixo para a esquerda 19, 20,
coarctao da aorta 289, 290 257, 258 23, 24, 109, 110
complexo QRS ver tambm taquicardia de complexo angina variante de Prinzmetal 271, 272
alargamento largo BDAS e 23, 24, 54, 67, 68, 109, 110
BDAS com BRD 123, 124 no concordante 273, 274 bloqueio 2:1 com 146
infarto anterior silencioso causando normal 41, 42 bloqueio de Mobitz tipo 2 com 109,
BDAS 235, 236 padro RSR ver padro RSR 110
alto pequena, efuso pericrdica 241, 242 bloqueio trifascicular 145, 146
sndrome WPW tipo A 291, 292 sobrecarga ventricular esquerda em BRD com 123, 124, 193, 194
sndrome WPW tipo B 289, 290 critrios de voltagem 199, 200, 221, ver tambm bloqueio bifascicular
BRD 161, 162, 165, 166, 175, 176 222 BRE 37, 38
BRD parcial 183, 184 concordncia, complexo QRS ver fibrilao atrial com BRE 45, 46
concordncia complexo QRS IAMSST anterior 43, 44
taquicardia de complexo largo 113, cor pulmonale 104 IAMST anterolateral com BDAS 133,
114, 175, 176, 197, 198, 203, 204 crianas, ECG normal 91, 92 134
taquicardia ventricular 203, 204 crises de Stokes-Adams 6, 15, 16, 32 infarto anterior silencioso causando
empastamento da fase ascendente (onda critrios de voltagem 70 235, 236
delta) 29, 30, 163, 164, 171, 172, sobrecarga ventricular esquerda 69, 70, marca-passo e bloqueio completo 107,
283, 284 199, 200, 221, 222, 247, 248, 256 108
sndrome WPW tipo A 29, 30, 163, ritmo idioventricular acelerado 197,
164, 259, 260, 283, 284, 291, 292 198
sndrome WPW tipo B 127, 128, 245, D ritmo ventricular acelerado e fibrilao
246, 289, 290 atrial 149, 150
taquicardia supraventricular e defeito do septo atrial 51, 52, 89, 90, sndrome WPW tipo A e 259, 260
sndrome WPW tipo B 171, 172 161, 162 taquicardia ventricular 175, 176, 203,
entalhado 155, 156 desfibrilao 112, 288 204
espcula antes 107, 108, 149, 150 desvio direita-esquerda 161, 162 taquicardia ventricular paroxstica e
fragmentado 293, 294 desvio do eixo 225, 226
IAMST anterolateral 97, 98 direita ver desvio do eixo para a direita ver tambm BDAS
303
ndice
dextrocardia 81, 82 sobrecarga ventricular direita devida a
diabetes, fibrilao atrial, BDAS e IAMST embolia pulmonar 191, 192 E
anterolateral 93, 94 sobrecarga ventricular esquerda 35, 36 ECG ambulatorial
diferenas raciais, inverso da onda T diurticos, infarto do miocrdio anterior/ cardiomiopatia hipertrfica 195, 196
alargada 125, 126, 215, 216 anterolateral 72 ritmo sinusal com bloqueio de primeiro
digoxina doena cardaca reumtica 9 grau 32
controle da resposta ventricular 54 doena cardaca, hipertenso causando sndrome do seio doente 206
fibrilao atrial com 83, 84, 243, 244 23, 24 ECG normal 41, 42, 187, 188, 231, 232,
fibrilao atrial com extrassstoles doena de Parkinson 284 253
ventriculares 268 doena pulmonar crnica 103, 104, 120 crianas 91, 92
fibrilao atrial com extrassstoles DPOC 279, 280 desvio do eixo para a direita com 155,
ventriculares multifocais 117, 118 doena pulmonar obstrutiva crnica 280
156
fibrilao atrial com frequncia desvio do eixo para a direita 279, 280
inverso T, mulher negra 215, 216
ventricular no controlada 47, 48, doena pulmonar, crnica ver doena
no repouso 173, 174
78 pulmonar crnica
ondas Q e ondas T invertidas
flutter atrial com bloqueio 4:1 129, 130 doena sinoatrial 205, 206
(derivao III) 213, 214
hipocalemia e 243, 244 doena valvar artica 270
ondas Q pequenas 187, 188
segmento ST, depresso descendente 9, BRE com 296
ondas T apiculadas 199, 200, 231, 232
10, 148, 267, 268 dor pleurtica 151, 152
ondas U 131, 132, 253, 254
toxicidade 10 dor torcica 27, 188
pessoas negras 125, 126, 215, 216
dispneia angina variante de Prinzmetal 271, 272
segmento ST de sada alta 151, 152
aps gravidez 164, 191, 192 anormalidades disseminadas da onda T
bloqueio de segundo grau 67, 68 em pessoas negras 215, 216 sobrecarga do ventrculo esquerdo em
bloqueio divisional posteroinferior com BRE 37, 38, 45, 46 critrios de voltagem e 69, 70
BRE 15, 16 central 135 ecocardiograma
doena pulmonar crnica 103, 104 em esforo 73, 74, 115, 116 cardiomiopatia hipertrfica 262
fibrilao atrial e BRE 19, 20 fibrilao atrial com isquemia anterior estenose artica 36
flutter atrial com bloqueio 2:1 53, 54 147, 148 ritmo sinusal com sobrecarga atrial
flutter atrial com bloqueio 4:1 129, 130 IAMST anterolateral 97, 98, 185, 186, esquerda 221, 222
IAMST anterolateral 201, 202 201, 202 edema no tornozelo 223, 224, 241, 242
incio repentino, embolia pulmonar 55, 56 IAMST inferior 39, 40 edema pulmonar 167, 168, 176
progresso lenta da onda R e infarto IAMST inferolateral 293, 294 raios X 93, 94, 217, 218
anterior antigo 59, 60 IMSST 251, 252 efuso pericrdica 241, 242
sobrecarga atrial direita e DPOC 279, 280 IMST anterolateral 181, 182 radiografia 241, 242
sobrecarga atrial esquerda 221, 222 infarto agudo do miocrdio (IAMST) 7, efuso pleural, raios X 151, 152
sobrecarga ventricular direita 17, 18 8, 49, 50 embolia pulmonar 18, 55, 56, 104, 204
dispneia 15, 16, 225 infarto do miocrdio inferior 111, 112 fibrilao atrial com BRD 86
bloqueio bifascicular 123, 124 infarto inferior antigo 3, 4 sobrecarga ventricular direita devida a
bloqueio cardaco completo (terceiro isquemia anterolateral 13, 14 191, 192
grau) 157, 158 musculoesqueltico, IMST anterolateral escape nodal atrioventricular 133, 134
bloqueio completo intermitente 110 vs. 215, 216 espasmo da artria coronria 272
bloqueio de primeiro grau (ritmo pericardite 277, 278 estenose artica 20, 36, 37, 38, 46, 146
sinusal com) 31, 32 pleurtico, segmento ST de ascenso grave, sobrecarga atrial esquerda e
bloqueio de segundo grau 75, 76 rpida e 151, 152 ventricular esquerda 257, 258
doena sinoatrial 205, 206 radiao para reverter 87, 88 sinais 248
estenose artica (grave) 37, 38 sndrome coronria aguda 159, 160 estenose mitral 222, 299, 300
extrassstoles ventriculares multifocais taquicardia de complexo largo de estenose pulmonar 298
219, 220 origem incerta 273, 274 estenose tricspide 298
flutter atrial com conduo 1:1 217, taquicardia ventricular aps infarto do exerccio
218 miocrdio 113, 114 arritmia induzida por, sndrome de QT
induzida por esforo 261, 262 TRN 209, 210 longo congnita 249, 250
sndrome WPW 29, 30 ver tambm angina; infarto do colapso durante, sndrome de QT longo
sndrome WPW tipo A 291, 292 miocrdio congnita 249, 250
304
ndice
dispneia devida a, cardiomiopatia frequncia ventricular rpida 77, 78, hipocalcemia 142
hipertrfica 261, 262 299, 300 hipocalemia 142, 244, 268
dor torcica em 73, 74, 115, 116 hipocalemia e 244 fibrilao atrial e 243, 244
extrassstole atrial 21, 22, 79, 80 hipotermia e 189, 190 ondas U e 84
BRD com 89, 90 isquemia anterior com 147, 148 ondas U e ondas T 10
extrassstole supraventricular 89, 90 isquemia causando 117, 118 hipomagnesemia 142
extrassstoles paroxstica, sndrome WPW tipo A 291, hipotermia, fibrilao atrial 189, 190
atrial ver extrassstoles atriais 292
supraventricular 89, 90 ritmo ventricular acelerado e 149, 150
ventricular ver extrassstoles sndrome WPW e, tratamento de I
ventriculares emergncia 260
extrassstoles ventriculares 1, 2, 147, 148, sndrome WPW tipo A e 259, 260, 291, idoso, insuficincia cardaca, causas 204
208 292 IMSST (infarto do miocrdio sem
acoplada 267, 268 sndrome WPW tipo B e 127, 128 elevao do segmento ST) 182
BRE com 179, 180 fibrilao ventricular 111, 112 agudo 43, 44
doena pulmonar crnica e 103, 104 durante teste de esforo 293, 294 anormalidades da onda T em pessoas
fibrilao atrial com 117, 118, 119, flecainida 166, 172, 260 negras vs. 215, 216
120, 267, 268 flutter atrial 26, 54, 130 anterior 57, 58, 159, 160, 251, 252
IAMST anterolateral com 185, 186 flutter atrial 26, 54 anterolateral 181, 182, 239, 240
multifocal 117, 118, 207, 208, 219, bloqueio 2:1 com 25, 26, 53, 54 bloqueio de primeiro grau com 57, 58
220, 275, 276 bloqueio 4:1 com 129, 130 de idade incerta 159, 160
R em T 111, 112 conduo 1:1 com 217, 218 inferolateral 293, 294
ritmo sinusal com 207, 208 frequncia cardaca, arritmia sinusal 41, inverso da onda T e 115, 116
sndrome de Lown-Ganong-Levine 229, 42 IMST (infarto do miocrdio com elevao
230 frequncia ventricular rpida do segmento ST) 7, 8, 27, 28
sobrecarga atrial esquerda e 222 fibrilao atrial com 77, 78, 299, 300 agudo anterior 7, 8, 49, 50
taquicardia ventricular polimrfica 139, flutter atrial com bloqueio 2:1 53, 54 agudo anterolateral 33, 34, 93, 94, 98,
140 no controlada, fibrilao atrial com 201, 202
47, 48, 77, 78 agudo inferior 63, 64, 87, 88, 251,
rpida 93, 94 252
F sndrome WPW tipo B 127, 128 angina variante de Prinzmetal vs. 272
anterior 7, 8, 49, 50
feixe de His anterolateral, de idade incerta 71, 72
fibrose 158 antigo 153, 154
interrupo 158
G BDAS e 135, 136
fenmeno R em T 111, 112 gravidez bloqueio de primeiro grau com 87, 88,
fibrilao atrial 9, 10, 228 dispneia aps 164, 191, 192 169, 170
bloqueio divisional anterossuperior com palpitaes 89, 90 bloqueio de segundo grau com 39, 40
93, 94 extrassstoles ventriculares e 185, 186
BRD com 85, 86 idade incerta 235, 236
BRE com 19, 20, 45, 46, 223, 224, 295, H inferior 27, 28, 111, 112
296 infarto de onda no Q ver IMSST
causas 48, 300 hemorragia subaracnidea 239, 240 infarto do miocrdio
efeito txico da digoxina 9, 10, 83, 84, hipercalemia 167, 168, 232 agudo anterior 7, 8, 49, 50
244 onda T apiculada 263, 264 agudo inferior 27, 28, 126, 127
em cardiomiopatia dilatada 223, 224 ondas U e 132 agudo ver em IMST
em estenose mitral 299, 300 hipertenso 75, 76 agudo ver infarto do miocrdio agudo
extrassstoles ventriculares com 117, BDAS devido a 23, 24 anterior
118, 119, 120, 267, 268 bradicardia sinusal 199, 200 agudo ver infarto do miocrdio agudo
frequncia ventricular controlada 83, duradoura, sobrecarga ventricular inferior
84 esquerda 247, 248 aneurisma ventricular esquerdo aps
frequncia ventricular no controlada hipertenso pulmonar 18, 298 105, 106
com 47, 48, 77, 78, 300 hiperventilao 102 anterior 235, 236
305
ndice
anterolateral 71, 72 flutter atrial com bloqueio 2:1 25, 26 IAMST inferior com 169, 170
antigo anterior 153, 154 linhas Kerley B 167, 168 infarto do miocrdio anterior antigo
antigo inferior 3, 4, 251, 252, 275, raios X 71, 72 com 153, 154
276 sobrecargas atrial e ventricular esquerda intensa 65, 66
antigo ver adiante 255, 256 lateral 153, 154, 269, 270
antigo ver infarto do miocrdio antigo tratamento 20 pseudonormalizao no esforo 115,
inferior insuficincia cardaca congestiva, 116
bloqueio AV de segundo grau com 39, fibrilao atrial em 77, 78, 295, ritmo sinusal com taquicardia
40 296 ventricular paroxstica e 225, 226
bloqueio de primeiro grau com 87, 88, insuficincia cardaca esquerda 167, 168 TRN com 210
169, 170 insuficincia respiratria 104 isquemia do miocrdio ver isquemia
desenvolvimento de taquicardia insuficincia ventricular esquerda 167,
ventricular 61, 62, 114 168
extrassstole ventricular R em T e 111, flutter atrial com bloqueio 2:1 25, 26 L
112 intervalo PR
extrassstoles ventriculares com 185, alongamento progressivo, bloqueio AV levantamento paraesternal 18
186 de segundo grau 39, 40 lidocana, taquicardia ventricular 114
extrassstoles ventriculares multifocais e bloqueio AV de primeiro grau 32, 143, linhas Kerley B 167, 168
219, 220 144
IAMCST 7, 8, 49, 50 bloqueio de segundo grau 75, 76
IAMSST 43, 44 bloqueio trifascicular 123, 124 M
IAMSST anterolateral ver em IMST curto 79, 80
(infarto do miocrdio com elevao prolongado manobra de Valsalva 12, 100, 230
do segmento ST) ritmo idionodal acelerado 133, 134 marca-passo 20, 68
IAMST 7, 8, 49, 50, 63, 64, 87, 88, sndrome de Lown-Ganong-Levine alargamento do complexo QRS com
251, 252 230 149, 150
IAMST inferolateral 293, 294 sndrome WPW tipo A 163, 164, 283, bloqueio cardaco completo e 6, 107,
idade incerta 71, 72, 105, 106, 251, 284, 291, 292 108, 158
252 sndrome WPW tipo B 127, 128, 245, raios X 107, 108
IAMSSST com bloqueio de primeiro 246, 289, 290 sndrome do seio doente, batimento de
grau com 57, 58 taquicardia atrial 137, 138 escape juncional 206
IAMSST 43, 44, 159, 160, 181, 182, intervalo QT, prolongado 281, 282 marca-passo atrial mutvel 134
239, 240, 251, 252 causas 282 massagem/presso do seio carotdeo
IMST ver IM com supra familiar/congnita 249, 250, 281, 282 flutter atrial com bloqueio 2:1 26, 54
inferior 251, 252 hemorragia subaracnidea 239, 240 flutter atrial com conduo 1:1 218
posterior 211, 212 induzido por medicamentos 139, 140 taquicardia atrial 138
progresso lenta da onda R 59, 60, 67, torsades de pointes 140 taquicardia de complexo largo 166,
68, 117, 118 intervalo R-R, alteraes 41, 42 238
silencioso 235, 236 isquemia 258 taquicardia supraventricular com BRD
taquicardia ventricular aps 61, 62 anterior, fibrilao atrial com 147, 148 161, 162
infarto do miocrdio sem elevao do anterolateral 13, 14 taquicardia supraventricular com
segmento ST ver IMSST BDAS com, hipertenso associada 23, 24 sndrome WPW 172
inibidores da enzima conversora da depresso do segmento ST 174 TRN 100
angiotensina ver inibidores de ECA depresso horizontal do segmento ST e mediastino, deslocamento para a direita
insuficincia cardaca 147, 148 87, 88
BDAS e infarto anterior 235, 236 dor torcica 13, 14 miocardite 76
causas 20, 204 fibrilao atrial com frequncia mixedema 142
extrassstoles ventriculares multifocais e ventricular no controlada 47, 48 morfina 94
BRD 275, 276 fibrilao atrial com frequncia
fibrilao atrial com extrassstoles ventricular rpida e 299, 300
ventriculares 267, 268 fibrilao atrial e extrassstoles
fibrilao atrial e BRD 85, 86
N
ventriculares 117, 118
fibrilao atrial e BRE 19, 20 IAMST com 170 nvel de colesterol elevado 141, 142
306
ndice
sobrecarga atrial esquerda, ritmo angina 73, 74
O sinusal com 221, 222 anterolateral ver onda T, inverso
onda delta ver complexo QRS, onda R anterolateral
empastamento da fase ascendente alta associado a tratamento com ltio 286
(onda delta) em pessoa jovem em forma 133, 134 BDAS e infarto anterior 235, 236
onda P sobrecarga ventricular esquerda 69, bloqueio de primeiro grau com
anormais, extrassstoles atriais 21, 22 70, 247, 248 IMSST anterior 57, 58
apiculada 103, 104 dominante na derivao V1 17, 18, 103, BRD 51, 52
ausente, taquicardia complexa estreita 104 BRE 45, 46, 179, 180, 223, 224
infartos posteriores 211, 212 cardiomiopatia dilatada 223, 224
11, 12, 99, 100, 209, 210
sndrome WPW tipo A 163, 164, 259, cardiomiopatia hipertrfica 195, 196,
bfida 199, 200, 253, 254, 255, 256
260, 283, 284, 291, 292 261, 262
bloqueio cardaco completo 107, 108
sobrecargas atrial e ventricular direita ECG normal com 231, 232
dextrocardia 81, 82
297, 298 ECG normal de criana 91, 92
entalhada 222
perda (V3-V4) 117, 118 efuso pericrdica 241, 242
hipercalemia 167, 168
picos na taquicardia ventricular/ estenose artica e BRE 37, 38
invertida
supraventricular 166 extrassstoles supraventriculares 89,
larga, sobrecarga atrial esquerda 221,
progresso lenta 59, 60, 67, 68, 117, 90
222 118 fibrilao atrial com extrassstoles
no conduzida, depois conduzida 75, onda S ventriculares e taquicardia 119, 120
76 doena pulmonar 103, 104 fibrilao atrial e isquemia anterior
ritmo atrial ectpico 79, 80 ECG normal com segmento ST de 147, 148
sobrecarga atrial direita e DPOC 279, sada alta 151, 152 hemorragia subaracnidea 239, 240
280 larga empastada, BRD 51, 52, 89, 90 hipercalemia 167, 168
sobrecarga atrial e ventricular direita persistente (derivaes V5-V6) 115, 116 IAMSST anterior 43, 44
297, 298 profundo (derivao V6) IAMST inferior 27, 28
sobrecarga atrial esquerda 255, 256 sobrecarga atrial direita em DPOC 279, IMSST anterior 57, 58, 159, 160,
sobrecarga ventricular direita grave 17, 280 251, 252
18 sobrecarga ventricular direita 17, 18 IMSST anterolateral 181, 182
taquicardia atrial 21, 22, 137, 138 sobrecarga ventricular direita devida a IMSST inferolateral 293, 294
onda P bfida ver onda P, bfida embolia pulmonar 191, 192 IMST anterior 7, 8
onda Q sobrecarga ventricular esquerda 247, infarto do miocrdio anterior antigo e
BDAS e infarto anterior 235, 236 248 153, 154
com bloqueio de primeiro grau 87, 88, onda T isquemia com pseudonormalizao
169, 170 achatada/achatamento 95, 96, 142 do ECG no esforo 115, 116
desenvolvimento 27, 28 hipocalemia e 243, 244, 267, 268 isquemia lateral/sobrecarga
ECG normal com 187, 188 infarto do miocrdio posterior 211, ventricular esquerda 269, 270
em crianas 91, 92 212 na derivao III, variante normal 213,
em derivao III, variante normal 213, ondas U proeminente com 141, 142 214, 257, 258, 265, 266
214 taquicardia sinusal 101, 102 pessoas negras 125, 126, 215, 216
estreita 139, 140 alteraes inespecficas 73, 74, 95, 96, sndrome WPW tipo A 283, 284
IAMST anterolateral 33, 34, 185, 101, 102 sndrome WPW tipo B 245, 246, 283,
186 anormal 139, 140 284, 289, 290
IAMST inferior 63, 64 pessoas negras 123, 124 sobrecarga ventricular direita 17, 18
IMSST anterior 251, 252 apiculada 167, 168 sobrecarga ventricular direita devida a
IMST anterior 7, 8 hipercalemia 167, 168, 263, 264 embolia pulmonar 191, 192
infarto do miocrdio anterior antigo e normal 133, 134, 199, 200, 231, 232 sobrecarga ventricular esquerda 23,
105, 106 bifsica 173, 174 24, 35, 36, 247, 248
infarto do miocrdio anterolateral de IMSST anterior 251, 252 taquicardia sinusal na embolia
idade incerta 71, 72 sndrome WPW tipo B 245, 246 pulmonar 55, 56
infarto do miocrdio inferior antigo e taquicardia sinusal, na embolia taquicardia supraventricular e
3, 4, 49, 50, 275, 276 pulmonar 55, 56 sndrome WPW tipo B 171, 172
septal (pequeno) 3, 4, 101, 102 inverso 95, 96, 101, 102 inverso anterolateral 239, 240, 284
307
ndice
associada a tratamento com ltio 285 flutter atrial com conduo 1:1 217, cardiomiopatia dilatada, insuficincia
grosseira, cardiomiopatia hipertrfica 218 cardaca 223, 224
261, 262 ritmo atrial com sobrecarga atrial chanfradura das costelas, coarctao da
hemorragia subaracnidea 239, 240 esquerda 221, 222 aorta 289, 290
normal 41, 42 ritmo atrial ectpico 79, 80 defeito do septo atrial 161, 162
crianas 91, 92 ritmo sinusal com extrassstoles atriais desvio do mediastino 87, 88
inverso na derivao III, variante 21, 22 DPOC 279, 280
normal 213, 214, 231, 232, 257, sndrome de Lown-Ganong-Levine 229, edema pulmonar 93, 94, 217, 218
258, 265, 266 230 efuso pericrdica 241, 242
pessoas negras 125, 126, 215, 216 sndrome WPW tipo A 29, 30 efuso pleural 85, 86
onda U 132 taquicardia atrial 137, 138 insuficincia cardaca 71, 72
fibrilao atrial 9, 10, 83, 84 taquicardia sinusal 121, 122 linhas Kerley B 167, 168
hipocalemia e 141, 142, 243, 244, 253, taquicardia supraventricular 99, 100 marca-passo 107, 108
254, 267, 268 parada cardaca, fibrilao ventricular normal 1, 2
mixedema 141, 142 devida a extrassstole ventricular R regurgitao artica, aortite sifiltica
normal 95, 96, 131, 132, 213, 214 em T 111, 112 295, 296
proeminente 83, 84, 131, 132, 141, 142 pericardite, elevao do segmento ST 85, sobrecarga ventricular direita 17, 18,
ondas J 156, 189, 190 86 297, 298
sobrecarga ventricular esquerda 35, 36,
pessoas negras, inverso da onda T
45, 46, 247, 248
disseminada 125, 126, 215, 216
P potssio, nveis anormais ver
sobrecarga ventricular esquerda e atrial
esquerda 47, 48
hipercalemia; hipocalemia
P mitral 200 regurgitao artica, aortite sifiltica 295,
padro M pr-excitao 134, 138, 290
296
BRE com fibrilao atrial 45, 46, 223, presso arterial 75 regurgitao mitral, raios X 47, 48
224, 295, 296 controle, BDAS com sobrecarga revascularizao miocrdica 148, 294
BRE, ritmo sinusal com 37, 38, 179, ventricular esquerda 23, 24 ritmo acelerado, ventricular 149, 150
180 diastlica elevada 121, 122 ritmo atrial ectpico 79, 80
taquicardia ventricular 233, 234 ver tambm hipertenso ritmo de escape ventricular 5, 6
padro RSR 51, 52 presso venosa jugular, elevada 103, ritmo de escape juncional 205, 206
BDAS com BRD 123, 124, 193, 194 104 ritmo de escape, n atrioventricular 133,
bloqueio bifascicular 123, 124, 193, problemas de posicionamento da 134
194 derivao ritmo de QRS largo, idioventricular
bloqueio do primeiro grau 31, 32 dextrocardia e 81, 82 acelerado 197, 198
BRD 145, 146 progresso lenta da onda R e 59, 60 ritmo idionodal acelerado 133, 134
BRD com extrassstoles atriais 89, 90 prolongamento do intervalo QT induzido ritmo idioventricular acelerado 197, 198,
BRD parcial 183, 184 por drogas 139, 140 265, 266
fibrilao atrial com BRD 85, 86 protocolo de esforo de Bruce 73, 115, ritmo sinusal
fibrilao atrial com frequncia 116, 173, 174, 294 ritmo idioventricular acelerado com
ventricular rpida 299, 300 ver tambm teste de esforo 265, 266
sobrecarga atrial direita e DPOC 279, pseudonormalizao no exerccio 115, taquicardia atrial e extrassstole atrial
280 116 21, 22
sobrecarga ventricular direita devida a pulso venoso jugular, onda rpida A BRE com, e extrassstoles ventriculares
embolia pulmonar 191, 192 18 179, 180
palpitaes 11, 12, 29, 257 extrassstoles ventriculares com 1, 2
bradicardia-taquicardia variante de extrassstoles ventriculares multifocais
disfuno sinusal 205, 206 R com 207, 208
BRD e extrassstoles atriais 89, 90 ritmo ventricular acelerado 108, 149, 150
doena sinoatrial 205, 206 radiografia do trax rotao no sentido horrio 103, 104,
fibrilao atrial com BRE, regurgitao aneurisma ventricular esquerdo 105, 119, 120
artica 295, 296 106 doena pulmonar crnica 279, 280
fibrilao atrial e extrassstoles aorta ascendente dilatada 45, 46 sobrecarga ventricular direita devida a
ventriculares 117, 118 aumento do trio esquerdo 299, 300 embolia pulmonar 191, 192
308
ndice
sndrome da disfuno sinusal 205, 206 embolia pulmonar e 191, 192
S sndrome de Brugada 287, 288 infarto do miocrdio posterior vs. 212
segmento ST sndrome de Jervell-Lange-Nielsen 282 intenso 17, 18
alteraes inespecficas 73, 74, 95, 96, sndrome de Lown-Ganong-Levine 230 radiografia 297, 298
101, 102 sndrome do QT longo 249, 250, 281, sobrecarga atrial direita com 297, 298
depresso 59, 60, 74, 101, 102 282 sobrecarga ventricular esquerda 35, 36,
associado a digoxina ver digoxina congnita 249, 250, 281, 282 269, 270
infarto do miocrdio posterior 211, sndrome de Romano-Ward 282 BDAS com 23, 24
212 sndrome de taquicardia-bradicardia 205, critrios de voltagem 69, 70, 199, 200,
isquemia anterolateral 13, 14 206 222, 247, 248, 256
ritmo sinusal, taquicardia ventricular sndrome de Wolff-Parkinson-White 166, radiografia 247, 248
283, 284 regurgitao artica em aortite sifiltica
paroxstica e 257, 258
comparao da sndrome de Lown- 296
sobrecarga ventricular esquerda 247,
248
Ganong-Levine 230 sobrecarga atrial esquerda e 255, 256
fibrilao atrial com 259, 260, 291, ver tambm aumento ventricular
taquicardia reentrante nodal AV e 99,
292 esquerdo
100
taquicardia de complexo estreito e 171, sopro cardaco
taquicardia sinusal, na embolia
172 defeito do septo atrial 52
pulmonar 55, 56
taquicardia de complexo largo e 166 diastlico 52
depresso horizontal 65, 66, 257, 258
tipo A 29, 30, 163, 164, 283, 284 fluxo na gravidez 90
isquemia 47, 48, 147, 148, 173, 174, 210
fibrilao atrial e 259, 260 sistlico 52, 145, 146, 270
isquemia, fibrilao atrial com
fibrilao atrial paroxstica 291, 292 sistlico artico de ejeo 269, 270
frequncia ventricular rpida e 299, tipo B 127, 128, 245, 246, 289, 290 sistlico de ejeo 51, 52, 269, 270
300 taquicardia supraventricular e 171, sopro de fluxo, gravidez 90
taquicardia supraventricular com 172 sopro diastlico 52
BRD 161, 162 sobrecarga sopro sistlico de ejeo 51, 52, 269, 270
depresso inclinada para baixo 47, 48, atrial direita ver sobrecarga atrial sopros ver sopros cardacos
83, 84 direita sopros sistlicos 52, 145, 146, 270
IAMT inferior 63, 64 atrial esquerda ver sobrecarga atrial sotalol 220
isquemia anterolateral grave 65, 66 esquerda prolongamento do intervalo QT devido
sndrome de Brugada 287, 288 ventricular direita ver sobrecarga a 140
elevao 151, 152 ventricular direita
angina variante de Prinzmetal 271, ventricular esquerda ver sobrecarga
272 ventricular esquerda
infarto anterior antigo 153, 154
T
sobrecarga atrial
infarto anterior antigo e aneurisma direita ver sobrecarga atrial direita tamponamento pericrdico 227, 228,
ventricular esquerdo 105, 106 esquerda ver sobrecarga atrial esquerda 277, 278
infarto do miocrdio ver IMCSST sobrecarga atrial direita 103, 104, 298 taquicardia atrial 137, 138
(infarto do miocrdio com elevao DPOC com 279, 280 com extrassstole atrial 21, 22
do segmento ST) sobrecarga ventricular direita com 297, taquicardia atrial paroxstica 79, 80
no exerccio 173, 174 298 taquicardia de complexo estreito
pericardite 227, 228, 277, 278 sobrecarga atrial esquerda 221, 222, 255, flutter atrial com conduo 1:1 217,
sndrome de Brugada 287, 288 256 218
sada alta 227, 228, 251, 252, 269, sobrecarga ventricular esquerda e 255, sem ondas P 11, 12, 99, 100, 209, 210
270, 278 256 taquicardia atrial 133, 134
ECG normal com 151, 152 sobrecarga ventricular taquicardia de reentrada do n AV
sobrecarga atrial esquerda 221, 222 direita ver sobrecarga ventricular direita (juncional) 11, 12, 99, 100, 209,
tick reverso 83, 84 esquerda ver sobrecarga ventricular 210
sncope, no exerccio, estenose artica esquerda taquicardia supraventricular e sndrome
grave 37, 38 sobrecarga ventricular direita 103, 104, WPW tipo B 171, 172
sndrome coronria aguda 159, 160 164 taquicardia de complexo largo 166, 204
IAMSST inferolateral 293, 294 desvio do eixo para a direita 17, 18, alterao do eixo 177, 178
tratamento 148 191, 192 causas 114, 166, 204
309
ndice
fibrilao atrial com BRE, aortite ver tambm sndrome de Wolff- polimrfica 139, 140
sifiltica 295, 296 Parkinson-White taquicardia supraventricular vs. 166
origem incerta 176, 273, 274 taquicardia sinusal 101, 102, 121, 122 torsade de pointes 139, 140
origem supraventricular 238, 274 alteraes do segmento ST/onda T 55, taquicardia ver tipos individuais de
origem ventricular 234, 274 56 taquicardia
padro BRD com 237, 238 causas 122 terapia com ltio, inverso da onda T
paroxstica 225, 226, 257, 258 doena pulmonar crnica e 103, 104 anterolateral 285, 286
sndrome WPW 165, 166, 204 em crianas 91, 92 teste de esforo 73, 74, 115, 116
sndrome WPW tipo A 259, 260, 291, taquicardia supraventricular 11, 12, 99, elevao do segmento ST com 173,
292 100, 114, 171, 172 174
taquicardia supraventricular com BRD, BRD com 161, 162, 237, 238, 273, 274 fibrilao ventricular durante 293, 294
defeito do septo atrial 161, 162 paroxstica 11, 12, 209, 210 segmento ST no especfico e alteraes
taquicardia ventricular 61, 62, 113, sndrome WPW tipo B e 171, 172 da onda T 96
114, 203, 204 taquicardia atrial 137, 138 tireotoxicose, fibrilao atrial e 118
ver tambm complexo QRS, largo taquicardia ventricular vs. 166 torsade de pointes 112, 139, 140
taquicardia de reentrada nodal (TRN) 11, ver tambm taquicardia de reentrada do tromblise
12, 99, 100, 162 n atrioventricular (AV) contraindicao 88
isquemia com 209, 210 taquicardia ventricular 61, 62, 111, 112, critrios para 44, 58
taquicardia do trato de sada do 113, 114, 203, 204 IAMST anterolateral 33, 34
ventrculo direito 233, 234 BRD com 273, 274 IAMST inferior 64
taquicardia juncional 11, 12, 99, 100 desvio do eixo para a esquerda 175, IMSST anterolateral 182
isquemia com 209, 210 176 troponina 294
ver tambm taquicardia de reentrada doena pulmonar crnica 119, 120 isquemia anterolateral 13, 14
nodal (TRN) infarto do miocrdio e 113, 114
taquicardia nodal ver taquicardia de lenta 198
reentrada nodal (TRN) origem no trato de sada do ventrculo V
taquicardia paroxstica 12, 30, 80, 209, direito 233, 234
210 paroxstica 225, 226, 257, 258 verapamil 12

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