ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Fecha de Nac. Edad y mes Sexo Cant. de hermanos Lugar de hermanos

Direccin Comuna

Telfono de Contacto Telfono Celular

Datos proporcionados por:

Nombre Parentesco

Fecha de Entrevista:

Motivo de Consulta:

II. ANTECEDENTES MRBIDOS

PRENATALES
Infecciones
Embarazo planificado Convulsiones
urinarias
Mtodos
Desnutricin materna Test Cardaco
anticonceptivos
Reposo en el
Intentos de aborto Pestes
embarazo
Infecciones de Embarazo con
Sntomas graves
Transmisin Sexual vigilancia mdica
Ingesta de Alcohol, Exposicin a Rayos
Anemia, diabetes
tabaco, otras drogas X
Ingesta de frmacos Hipertensin arterial Asfixias
Violencia intrafamiliar
Vmitos abundantes
(fsica o psicolgica) Depresin
Abortos o prdidas Gestacional
Cadas, traumatismos
previas

Observaciones____________________________________________________________________

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PERINATALES

PARTO
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
Post
De trmino Prematuro Rpido Lento Normal
maduro
Placenta.
Espontneo Inducido Cesrea Frceps Seco
Previa
Atendida oportunamente: Lugar de Parto:
Anestesia durante el parto Gemelos: Naci primero:

CONTROL DEL RECIN NACIDO

Cordn enredado Asfixia Llanto inmediato Uso de oxgeno
Apgar Peso Talla Incubadora
Fototerapia Enfermedades Malformaciones Atencin especial

Observaciones:

POST NATAL: Desarrollo del Nio

Duracin lactancia materna Uso de chupete
Mes en que afirma cabeza Dedo como chupete
Mes en que se da vuelta Mes en que gatea
Mes en que se sienta sin ayuda Mes en que se para solo
Mes en que camina solo Problemas para caminar:
Mes en que come solo Mes en que se viste solo
Mes en que controla esfnter: Diurno Nocturno
Mes en que comienza a hablar Mes en que se da a entender
Mes en que demuestra lateralidad Diestro Zurdo
mes que presenta hiper/hipoactividad Hiper Hipo

Observaciones:

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 SITUACIN ACTUAL
Pasa el da normalmente con:
Relacin con grupo de pares:
Nivel de actividad durante el da
Actividades normales en el da
Conducta del nio en la casa
Relacin del nio con la familia
Reaccin ante mal comportamiento
Reaccin ante buen comportamiento
Virtudes del nio
Defectos del nio
PERSONALIDAD S A N SE QUEJA O PRESENTA S A N
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala barra CONDUCTAS DE AUTOVALA S A N
Tiene miedos especficos Respeta turnos
Aptico Cuida y ordena sus cosas
Obsesivo Come solo
Olvidadizo Trabaja solo
Impaciente Obedece fcilmente
Melanclico Se viste solo
Porfiado Duerme solo
Interrumpe Resuelve sus problemas solo
Malos modales
Conducta frentica HBITOS S A N
Agresivo Terror nocturno
Vergonzoso Insomnio
Llorn Hipersomnia (duerme mucho)
Dependiente Sonambulismo
Se desanima fcilmente Sueo normal
Teme al castigo Sueo intranquilo
Nervioso Onicofagia (comer uas)
Excesivamente meticuloso Bruxismo (apretar mandbulas)
No quiere ir al colegio Enuresis diurna
Distrado Enuresis nocturna
Irresponsable Encopresis diurna
Poco sociable Encopresis nocturna
Tmido
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Acepta crticas
Destructivo
Observaciones:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

GRUPO FAMILIAR
Padres casados Padres convivientes
Padres separados Vive con otros familiares
El nio vive con:

Familiar Nombre Edad Estudios Ocupacin Telfono

Madre
Padre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano

IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS

PERSONALES
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Toz convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis
Epilepsia Ausencias Audicin anormal Problema.
Equilibrio
Otitis crnica Prob. Ojos Radiografas Hospitalizaciones
Cirugas TEC Otros:

FAMILIARES
FAMILIAR GRAVEDAD DURACIN
Epilepsia
Alcoholismo
Trastornos Neurolgicos
Trastornos Psiquitricos
Trastornos del Lenguaje
Trastornos del Aprendizaje
Trastornos Psicomotores
Tuberculosis
Otros:

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Observaciones:

V. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste sala cuna Prob. Adaptacin Jardn Infantil Prob. Adaptacin

E. Bsica Cambia escuela Motivos:
Problemas en lecto-escritura Cules:
Problemas en razonamiento matemtico Cules:
Problemas relacin con pares Cules:
Problemas relacin con profesores Cules:
Problemas de rendimiento Cules:
Problemas para asistir a la escuela Cules:
Edad de inicio de los problemas:

Evaluacin o Tratamiento con:

Psicopedagogo Psiclogo Neurlogo Psiquiatra
Fonoaudilogo Ter. Ocupacional Otro:
Motivo:
Actualmente en tratamiento con:
Motivo:

Actitud de la Familia ante el problema del Nio

Madre Padre Hermanos Otros
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Negacin
Normalidad

Actitud del nio frente a la Familia

Madre Padre Hermanos Otros
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Negacin
Normalidad

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Observaciones:

VI. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Juega en la casa Juega en la calle

Juega solo Juega con pares
Juega con hermanos Juega con adultos
Tipo de juego favorito
Cantidad de horas de TV diaria Mira programas de TV de adultos
Programa de TV favorito
Practica deportes Cules:
Tiene y cuida mascotas Cules

Observaciones:

VII. CONCLUSIONES GENERALES

Nombre y Firma del Entrevistador

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