PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGKENCANA
JL. Gunungkencana- Bojongmanik No. 16 TELP. (0252) 501174

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Suhenah

Nama suami : Tn. Rudi

Umur : 29 tahun

Alamat : Kp. Citaritih Rt/Rw : 002/003

Desa Bulakan, Kec. Gunungkencana. Lebak

Diagnose : G1POAO Hamil 24 Minggu

Taksiran persalinan : 6 Oktober 2016

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungkencana, 14 Juni 2016

Bidan Puskesmas

MIRA. RATNASARI
NIP. 198010282007012008