LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI LAKI 59 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET

CAUSA HERNIA NUCLEUS PULPOSUS GRADE 4 VERTEBRA
LUMBAL IV-V DISERTAI SPONDYLOLISTHESIS GRADE 2
VERTEBRA LUMBAL IV-V

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Riski Novian Indra Saputra 22010116210052
Andreas Tigor Partomuan 22010116210069
Nur Azizah Intan Putri Ismail 22010116210057
Priscilla Jessica 22010116210066
Citra Hutami Saraswati 22010116210163
Sarah Dyaanggari Akip 22010115210086

Mentor Senior :
dr. Happy K. Brotoarianto, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Riski Novian Indra Saputra 22010116210052

Andreas Tigor Partomuan 22010116210069
Nur Azizah Intan Putri Ismail 22010116210057
Priscilla Jessica 22010116210117
Citra Hutami Saraswati 22010116210163
Sarah Dyaanggari Akip 22010115210086

Judul Laporan : Seorang laki laki 59 tahun dengan low back pain et causa hernia

nucleus pulposus grade 4 vertebra lumbal IV-V disertai

spondylolisthesis grade 2 vertebra lumbal IV-V

Mentor Residen : dr. M. Azwin Kamar

Pembimbing : dr. Happy K. Brotoarianto, Sp.BS

Semarang, 1 Juni 2017

Pembimbing

dr. Happy K. Brotoarianto, Sp.BS

 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kawin/tidak : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pasuruan Lor, Kudus
No CM : C631692
Diperiksa di ruang : Ruang Rajawali 2B
Tanggal masuk : 23 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2017

II. DAFTAR MASALAH

Masalah
No Masalah aktif Tanggal No Tanggal
Pasif
Nyeri pada punggung 30/5/2017
1.
bawah
2. Tidak kuat berjalan 30/5/2017
Fraktur kompersi 30/5/2017
3.
medulla spinalis L4-L5
III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien (Tn.S) pada tanggal 30 Mei 2017 pukul 15.30
WIB di Ruang Rajawali 5B
1. Keluhan Utama : nyeri punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : +5 tahun yang lalu
Lokasi : punggung bagian bawah
Kualitas : nyeri dirasakan mengganggu aktivitas
Kuantitas : hilang timbul
Faktor Memperberat: nyeri semakin bertambah saat bangun tidur di
pagi hari, berjalan, beraktivitas, dan memiringkan badan ke kanan dan
ke kiri
Faktor Memperingan: nyaeri dirasakan berkurang saat istirahat
Gejala penyerta dan kronologis:
+ 5 tahun yang lalu pasien nyeri pinggang akibat mengangkat lemari
saat bekerja. Nyeri dirasakan pada punggung bawah, hilang timbul,
dan mengganggu aktivitas. Nyeri semakin bertambah bila pasien
beraktivitas berjalan, dan memiringkan badan ke kanan dan kiri.
Nyeri dapat berkurang bila pasien meminum obat warung, dan
dipijat. Nyeri punggung berat dapat timbul 1 tahun sekali.
Kesemutan dirasakan dari punggung bawah sampai kedua kaki.
Kebas dirasakan di daerah paha depan, betis, hingga punggung kaki
kanan dan kiri. Kelemahan pada anggota gerak (-), BAB tidak ada
kelainan, BAK tidak ada kelainan.
+ 8 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Madrayu Kudus karena
nyeri punggung dirasakan tidak membaik dengan minum obat
warung dan dipijat. Selama 5 bulan pasien diberikan obat minum,
namun + 3 bulan yang lalu nyeri dirasakan tidak ada perubahan.
Kemudian pasien di rujuk ke RSDK.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat alergi obat (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit serupa

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pekerja mebel, memiliki 2 orang anak yang sudah
mandiri (Anak pertama berusia 34 tahun, anak kedua berusia 27 tahun). Istri
pasien sudah meninggal. Biaya pengobatan menggunakan JKN PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang.

IV. OBJEKTIF
Tanggal 30 Mei 2017 pukul 15.45 di ruang Rajawali 2A
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak baik
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit, regular, isi dan tegangan
cukup
RR : 18 x / menit, regular, kedalaman napas
cukup
Suhu : 36,6 oC
Nyeri : 3 (skala VAS)
BB : 55 kg
TB : 169 cm
BMI : 19,2 kg/m2
Kepala : Mesosefal, tidak terdapat jejas
Telinga : Discharge tidak ada
Leher : kaku kuduk tidak ada, pembesaran
limfonodi tidak ada
Dada : Sela iga tidak menyempit, jejas tidak ada
Ketiak : Pembesaran limfonodi (-)

Paru
Inspeksi : Statis : hemithoraks dextra sama dengan
hemithoraks sinistra
Dinamis : hemithoraks dextra sama
dengan hemithoraks sinistra
Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+ ), suara
tambahan tidak ada

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2 jari lateral
linea midklavikularis kiri, tidak kuat
angkat.
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea
parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea
parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea
midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising dan
gallop tidak ada

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris, massa (-),
jejas (-), tanda radang (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak
meningkat, pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-),
hepar tidak teraba, limpa tidak teraba

Genitalia : Laki-laki. normal

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Kesan Realistis
Perasaan hati : Kesan Eutimik
Ingatan : Kesan Baik
Kecerdasan : Kesan Cukup

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : +
Nyeri Tekan : -
Pulsasi : -

B. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kaku Kuduk : -
C. Pemeriksaan nervus cranialis
N I (OLFACTORIUS)
Kanan Kiri
Subjektif : + +
Objektif : + +

N II (OPTICUS)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan : 6/6 6/6
Lapangan pandang : N N
Melihat warna : + +
Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Sela mata : 2 cm 2 cm
Pergerakan bulbus : Bebas Bebas
Strabismus : - -
Nystagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Pupil diameter : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek terhadap : + +
sinar
Reflek konvergensi : + +
Reflek konsensual : + +
Melihat kembar : + +
N IV (TROCHLEARIS)
Kanan Kiri
Pergerakan mata : Bebas Bebas
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : + +

N V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Reflek kornea : + +
Sensibilitas muka : + +

N VI (ABDUSCEN)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke
: Bebas Bebas
lateral
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : + +

N VII (FACIALIS)
Kanan Kiri
Menutup mata : + +
Memperlihatkan : + +
gigi
Bersiul : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasaan lidah 2/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan:
N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan Kiri
Tes gesekan : + +
Detik arloji : + +
Suara berbisik : + +
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pharynx

N X (VAGUS)
Arcus pharynx : Simetris
Bicara : Jelas
Menelan : +
Okulokardiak : 80 74

N XI (ACCESSORIUS)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan : + +
kepala
 N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : Bebas
Tremor lidah : -
Artikulasi : Jelas
Deviasi : -

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Nyeri saat duduk tegak
Bentuk columna : Miring pada segmen lumbal
vertebralis
Pergerakan columna : Terbatas karena nyeri, nyeri dirasakan
vertebralis pada saat berdiri tegak dan laterofleksi

Reflek Kanan Kiri

Reflek kulit perut atas : - -
Reflek kulit perut tengah : - -
Reflek kulit perut bawah : - -
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dari ujung kaki hingga dermatom medula spinalis segmen thoracal 8

2. Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : Elbow flexor : 5 Elbow flexor : 5
Wrist extensor : 5 Wrist extensor : 5
Elbow extensor : 5 Elbow extensor : 5
Finger flexor : 5 Finger flexor : 5
Finger abductor : 5 Finger abductor : 5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek biceps : ++ ++
Reflek triceps : ++ ++
Reflek radius : ++ ++
Reflek ulna : ++ ++
Reflek Hoffman : - -
Reflek Tromner : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : Hip flexor : 5 Hip flexor : 5
Knee extensor : 5 Knee extensor : 5
Ankle dorsoflexor : 5 Ankle dorsoflexor : 5
Long toe extensor : 5 Long toe extensor : 5
Ankle platar flexor : 5 Ankle platar flexor : 5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Normotrofi Normotrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek Patella : ++ ++
Reflek Achilles : ++ ++
Reflek Babinsky : - -
Reflek Chaddock : - -
Reflek Schaefer : - -
Reflek Oppenheim : - -
Reflek Gordon : - -
Reflek Gonda : - -
Reflek Bing : - -
Reflek Mendel- : - -
Bechterew
Reflex Rossolimo : - -
Klonus Paha : - -
Klonus Kaki : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
 Termal : + +
Diskriminasi dua titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

E. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan
Test Romberg : Tidak dilakukan
Ataxia : -
Disdiadokinesia : -
Rebound Phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri : -

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor : -
Athetose : -
Myoclonic : -
Chorea : -

G. Alat Vegetatif
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan

H. Tes Tambahan
Tes Laseque : -
Tes Bragard : Tidak dilakukan
Tes Sicard : Tidak dilakukan
Tes Patrick : Tidak dilakukan
Tes Kontra Patrick : Tidak dilakukan
Tes Kernig : -
 I. STATUS LOKALIS
Inspeksi : Tidak terdapat jejas pada punggung pasien, tidak tampak
deformitas pada ruas tulang vertebra lumbal, warna kulit regio
lumbosakral sama dengan kulit sekitar.

Palpasi : perabaan hangat, nyeri tekan (-), teraba pergeseran pada

columna vertebra segmen lumbal IV-V kearah kanan.

ROM : lateral fleksi terbatas karena nyeri, ante fleksi baik, rotasi
sumbu tubuh baik, dorso fleksi terbatas karena nyeri.

V. DIAGNOSIS KERJA
Low back pain curiga HNP

VI. RENCANA AWAL

1. IP Diagnosa:
S :-
O : pemeriksaan X-Foto vertebra lumbosakral AP-Lat, pemeriksaan
CT-Scan vertebra lumbosakral AP-Lat.
IP Terapi:
- P.O Asam mefenamat 500mg/8 jam
- P.O ranitidin 150mg/8 jam
- Konsul bedah saraf
- Konsul rehab medik

IP Monitoring:
- Keadaan umum, tanda vital
- Lab darah rutin
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang
diagnosis sementara dan pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu
didampingi karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa
pasien harus dirawat untuk memantau keadaan pasien.
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada
pasien dan keluarga pasien.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG