Patogenia y fisiopatologa

Absceso heptico amebiano

:
el ciclo evolutivo del parsito se
inicia con la ingestin de quistes maduros que al l
legar al leon,
rompen su cscara por accin de jugos digestivos y
liberan una
ameba metaqustica de 4 ncleos, que se dividen en 8
trofozoitos que pasan al intestino grueso donde si l
as
condiciones son favorables, como la tensin de oxg
eno bajo,
condiciones son favorables, como la tensin de oxg
eno bajo,
potencial de oxido reduccin abatido por la flora i
ntestinal,
colesterol disponible para la ameba, sta invade la
mucosa,
destruye el tejido, forma lceras en botn y de aqu
alcanza el
hgado a travs de la vena porta. La mayora de los
abscesos
hepticos se desarrollan en el lbulo heptico dere
cho, cerca
de la cpula. La mayor afeccin del lbulo derecho
se debe tal
vez al mayor tamao de ste y a que recibe un mayor
volumen
de sangre portal procedente del colon.

secundaria con un foco primario generalmente

demostrable, cuyas vas bsicas de infeccin son:
Va biliar
. La colangitis ascendente es la causa ms frecuente
de absceso heptico
pigeno; complicacin frecuente de las obstruccione
s biliares, especialmente las
parciales, tanto benignas como malignas (clculos y
malformaciones como la
enfermedad de Caroli). Es frecuente como consecuenc
ia de instrumentacin
endoscpica y en pacientes con anastomosis biliodig
estivas. (50%)
Vena porta
:
Muy rara desde la introduccin de los antibiticos.
Su causa principal era
la apendicitis aguda, pero tambin enfermedades sp
ticas de la pelvis, colecistitis
la apendicitis aguda, pero tambin enfermedades sp
ticas de la pelvis, colecistitis
pigeneas, diverticulitis, peritonitis por perforac
iones viscerales, lceras del colon,
dehiscencias anastomticas y hasta hemorroides infec
tadas. Curiosamente, los
abscesos hepticos son raros tanto en la enfermedad
de Crohn como en la colitis
ulcerativa. (10%)
Arteria heptica
:
Este vaso puede llevar al hgado una infeccin en p
acientes con
bacteremias (sepsis, endocarditis bacteriana), que s
on la segunda causa en frecuencia
de los abscesos solitarios. Sin embargo, apenas 10-
26% de los pacientes con este tipo
de absceso presentan hemocultivos positivos.
Extensin directa
:
Ocurre por contigidad de infecciones en rganos ad
yacentes,
tales como estmago o duodeno, o en los espacios su
bfrnicos.
Traumatismos
:
Lesiones penetrantes o contusas del hgado

Un absceso heptico es una masa llena de pus dentro o asociado al hgado. Las causas ms
comunes son las infecciones abdominales, tales como una apendicitis, diverticulitis, una
enfermedad inflamatoria intestinal, un intestino perforado, infecciones sistmicas como una
endocarditis bacteriana o la manipulacin del tracto biliar.1

El hgado es el rgano intraabdominal que con mayor frecuencia desarrolla abscesos. De

los abscesos intraabdominales, un 25% son viscerales y cerca de la mitad de ellos son
propias del hgado.2 Los abscesos hepticos pueden ser nicos o mltiples y se deben a
diseminacin hematgena o por extensin local a partir de una infeccin circunvecina al
hgado.

Con tratamiento, la tasa bruta de mortalidad por un absceso heptico est entre el 10-30 %
y la tasa es an mayor en pacientes con mltiples abscesos.3 El absceso heptico pigeno en
el perodo neonatal es poco habitual y de mal pronstico, por lo general como resultado de
una complicacin de un cateterismo venoso umbilical.4
Clasificacin
Existen tres tipos principales de abscesos hepticos, clasificados basndose en su etiologa:5

Absceso heptico purulento, el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma ms

frecuente en pases desarrollados.
Absceso heptico amebiano, causado por el parsito Entamoeba histolytica.
Absceso heptico fungico, principalmente causado por especies del hongo Candida

Absceso heptico purulento

Los abscesos hepticos purulentos se han conocido por ms de 100 aos y han sido una
causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con apendicitis y trombosis de la
vena porta. Se caracteriza por dolor en el cuadrante abdominal superior derecho
especialmente a la palpacin profunda del examinador y que puede referirse al hombro del
mismo lado, al epigastrio o al hipocondrio izquierdo.6 Suele acompaarse con fiebre de
38 C, sudoracin profusa, prdida de peso y, a menudo, un hgado palpable e ictericia.1
Aproximadamente un tercio de los pacientes con un absceso heptico no presentern un
punto de origen identificable de la infeccin.

Los abscesos hepticos son hallazgos en un 0,36% de todas las autopsias y en mayor
frecuencia en la sexta y sptima dcadas de la vida, sin que haya predileccin por uno de
los dos gneros. En un estudio, ms del 80% de los pacientes con un absceso heptico
piognico tenan cancer de hgado, de vesicula o de pncreas. La segunda causa ms
frecuente se relaciona con septicemia generalizada. La incidencia de absceso heptico
piognico asociada a una diverticulitis es tan alta como lo es para las appendicitis
perforada, es decir, aproximadamente 3% de los casos.1

Se observa leucocitosis, es decir, aumento en el conteo de los globules blancos circulantes

en la sangre, por lo general entre 18.000 y 20.000/ml. La mitad de los pacientes estn
anmicos. Tanto los valores de las enzimas hepaticas, como las transaminasas, as como la
hipoalbuminemia no tienen valor diagnstico pues siempre salen valores inconsistentes.

En el ultrasonido se mostrar una masa qustica en el hgado que tiende a ser septado o bien
con caractersticas homogneas. Si se hace una tomografa axial computarizada (TAC), se
apreciar una masa hipodensa (oscura) con bordes precisos.6 La aspiracin percutnea del
absceso y su cultivo microbiolgico es esencial para el tratamiento adecuado y el drenaje
del absceso. Con frecuencia se instala un catter de drenaje, en especial para pacientes con
abscesos complejos o que contengan fluido muy espeso. Los abscesos mltiples son
comunes en pacientes inmunosuprimidos y se debe considerar varios organismos
etiolgicos, incluyendo una candidiasis.

Algunas de las bacterias ms comunes que causan un absceso heptico purulento incluyen:5

Streptococcus milleri
Escherichia coli
 Streptococcus faecalis
Klebsiella
Proteus vulgaris
Patgenos oportunistas como el estafilococo.

Absceso heptico amebiano

Vase tambin: Hidatidosis

La E. histolytica es un parsito que se encuentra en todas las regions del mundo y causa
abscesos hepticos en adultos de edad media y predomina en hombres 9:1 sobre las
mujeres.1 El absceso heptico amebiano es una entidad muy rara en pases desarrollados
como Espaa. En pases en vas de desarrollo, como Vietnam, donde la infeccin por E.
histolytica es endmica, la incidencia anual del absceso heptico amebiano es de 21 casos
por 100.000 habitantes.7 Dos parsitos son capaces de producir un absceso heptico: el
Echinococcus granulosus y la Entamoeba histolytica. Los quistes por E. granulosus son
lesiones que pueden romperse e infectarse con otros microorganismos o infectar a otros
rganos adyacentes al hgado. El diagnstico es por lo general serolgico (ELISA),
ultrasonido o una TAC.6 Las serologas suelen volverse negativas en seis a 12 meses. El
tratamiento implica la administracin de antihelmnticos como el albendazol.

Por su parte, la E. histolytica atraviesa el colon e invade el sistema porta por donde logra
infectar al hgado. El diagnstico es radiolgico y con pruebas de serologa. Raramente se
requiere drenar un absceso amebiano,6 pues la mayora de los pacientes responden
favorable y rpidamente con metronidazol al cabo de una semana. Clnicamente, es muy
difcil distinguir un absceso heptico amebiano de un absceso heptico purulento.6 Por lo
general, constan de un solo absceso que contiene material licuado de color marrn rojizo
que se describe clsicamente como pasta de anchoas y predominan en el lbulo derecho
del hgado. Bajo el microscopio se aprecian una zona central necrtica bacteriolgicamente
estril con escasas o ninguna clula, una zona media con parnquima destruido y una
regin externa o cpsula del absceso en la que se aprecian clulas hepaticas relativamente
normales, y donde suelen visualizarse los parsitos. El principal sntoma es fiebre
acompaado casi siempre con dolor en la regin del hgado. Tres cuartos de los pacientes
tienen tambin escalofros y sudoracin. La ictericia no es frecuente. La complicacin ms
comn son infecciones secundarias, que aparecen en un 20% de los casos. La segunda
complicacin de ms frecuencia es la ruptura del absceso repartiendo la infeccin a las
pleuras, pericardio y la cavidad abdominal.1

La resolucin completa de un absceso heptico en seis meses puede anticiparse en dos

tercios de los pacientes, pero el 10% puede tener alteraciones persistentes hasta por un ao.2

Cuadro clnico
La fiebre es el signo inicial ms frecuente del absceso heptico. Otros sntomas comunes,
en especial en pacientes que tienen una afectacin activa de la vescula biliar, muestran
signos y sntomas circunscritos en el hipocondrio derecho, tales como dolor, defensa,
hipersensibilidad, escalofros, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos. Slo 50% de
los pacientes con abscesos hepticos tiene hepatomegalia o ictericia; de modo que la mitad
de los pacientes carecen de signos o sntomas que dirijan la atencin hacia el hgado. El
95% de los pacientes con un absceso amebiano tendrn sntomas en los primeros cinco
meses.2

La fiebre de origen desconocido puede ser la nica manifestacin inicial de un absceso

heptico, especialmente entre los ancianos. Un 70% de los pacientes tendrn una elevacin
de la concentracin en el suero sanguneo de la fosfatasa alcalina, 50% tendrn una
bilirrubina alta, anemia hipoalbuminemia y concentraciones elevadas de aspartato
aminotransferasa, mientras que las dems pruebas de laboratorio suelen estar normales. La
anemia de un paciente con un absceso heptico bacteriano tiende a ser normocrmica y
normoctica, es decir, no afecta la morfologa del glbulo rojo. Por su parte, la anemia en
pacientes con abscesos hepticos amebianos suele ser microctica e hipocrmica. En la
radiografa de trax, suele apreciarse una elevacin del hemidiafragma derecho cuando se
trata de abscesos amebianos, mientras que suele ser normal en los abscesos purulentos.

Diagnstico
La radiografa es la tcnica ms fidedigna para diagnosticar los abscesos hepticos: la
ecografa, la tomografa axial computarizada y, de encontrarse disponible, las
gammagrafas con leucocitos marcados con indio o con galio radioactivos y la resonancia
magntica.

Los aspirados de abscesos purulentos se caracterizan por tener varias especies de

microorganismos. Si la infeccin proviene de las vas biliares suelen hallarse bacilos
aerobios intestinales Gram negativos y enterococos, ms raramente se aslan anaerobios. En
cambio, si el absceso heptico se origina en la pelvis u otras partes de la cavidad peritoneal,
es frecuente la flora mixta constituida por especies tanto aerobias como anaerobias,
especialmente el B. fragilis. Si la infeccin es de origen hematgena, suele aislarse slo un
microorganismo: el S. aureus o una especie de estreptococo como el S. milleri. Los
abscesos hepticos pueden ser causados tambin por especies de Candida en particular en
los pacientes con neutropenia causada por quimioterapia para el cncer.

Las pruebas serolgicas amibianas tienen resultados positivos en ms de 95% de los casos,
por lo que un resultado negativo sugiere la exclusin de este diagnstico.2

Tratamiento
Los antibiticos utilizados en el tratamiento emprico de amplio espectro suelen
administrarse despus de efectuarse una aspiracin diagnstica del contenido del absceso.
El drenaje puede ser percutneo (utilizando un catter) o quirrgico (a cielo abierto) y sigue
siendo el pilar bsico del tratamiento de los abscesos hepticos purulentos, aunque hay un
inters creciente por el tratamiento mdico exclusivo de estos abscesos pigenos. Sin
embargo se ha demostrado que los pacientes tratados sin drenaje del absceso requeran
ciclos ms prolongados de tratamiento antibitico.2 El antibitico apropiado se elige en
funcin de los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos del absceso.

Se ha demostrado que el drenaje percutneo viene acompaado de una duracin doble de

estancias hospitalarias que los drenajes a cielo abierto, sin embargo, la tasa bruta de
mortalidad es muy similar entre ambos procedimientos: aproximadamente 15%.2 El drenaje
quirrgico est indicado en casos de abscesos voluminosos o numerosos, o si el contenido
del absceso es muy viscosolo que tiende a obstruir el catter subcutneo, si hay
enfermedades asociadas o si el drenaje percutneo no ha dado resultados de mejora.

Durante la aspiracin o tratamiento quirrgico de quistes de una hidatidosis, se debe ejercer

extremada cautela para evitar romper los quistes, con la consiguiente liberacin de
protoscolices a la cavidad peritoneal.

El tratamiento de los abscesos hepticos por Candida exige, por lo general, la

administracin prolongada de anfotericina B, pero se han descrito casos de tratamiento
satisfactorio con fluconazol tras un ciclo inicial de anfotericina.2

Absceso heptico amebiano

Es una acumulacin de pus en el hgado en respuesta a un parsito intestinal.

Causas
El absceso heptico amebiano es causado por la Entamoeba histolytica, el mismo parsito
que causa la amebiasis, una infeccin intestinal tambin llamada disentera amebiana.
Despus de que ha ocurrido una infeccin, el parsito puede ser transportado a travs de la
sangre desde los intestinos hasta el hgado.

La enfermedad se disemina por consumir agua o alimentos contaminados con materia fecal
(algunas veces debido al uso de excrementos humanos como fertilizantes) y a travs del
contacto directo entre personas.

La infeccin se presenta a nivel mundial, pero es ms comn en las reas tropicales donde
hay situaciones de hacinamiento y malas condiciones sanitarias. frica, Latinoamrica, el
sudeste asitico y la India tienen problemas de salud considerables a raz de esta
enfermedad.

Los factores de riesgo para el absceso heptico amebiano son, entre otros:

Alcoholismo
Cncer
Inmunodepresin
Desnutricin
Edad avanzada
 Embarazo
Viaje reciente a una regin tropical
Uso de esteroides

Sntomas
Generalmente, no hay sntomas de infeccin intestinal. Si se presentan, pueden ser:

Dolor abdominal
o particularmente en la regin superior derecha del abdomen
o puede ser intenso, continuo o punzante
Escalofros
Diarrea (slo en un tercio de los pacientes)
Fiebre
Malestar, incomodidad o indisposicin general (malestar)
Ictericia
Dolor articular
Inapetencia
Sudoracin
Prdida de peso

Pruebas y exmenes
Los exmenes que se pueden hacer abarcan:

Ecografa abdominal
Tomografa computarizada del abdomen
Conteo sanguneo completo
Aspirado del absceso heptico para buscar infeccin bacteriana en dicho absceso
Gammagrafa del hgado
Pruebas de la funcin heptica
Serologa para amebiasis
Exmenes coprolgicos para detectar amebiasis